ULCERUL GASTRIC SI

DUODENAL
Def. una sau mai multe leziuni ale mucoasei
gastrice sau duodenale, caracterizate prin
pierdere de substanta, cu posibilitate evolutiva si
penetranta, putand sa intereseze si celelalte
straturi ale peretelui stomacului si duodenului,
inclusiv seroasa
Ulcerul duodenal frecvent la 35-40 ani, la barbati
(6/1), frecvent in Europa, apare in conditii de
stress, agresiunea clorhidropeptica este esentiala
Ulcerul gastric incidenta creste cu varsta, ceva
mai frecvent la barbati (2/1), in Japonia, conditii de
viata precare, rezistenta parietala deficitara
ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL
ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
Etiologie:
Dezechilibru intre factorii de agresiune ai mucoasei (secreia acid
gastric) i factorii de protecie (bariera
mucoasei)
Doi factori principali care favorizeaz secreia acid trebuie cunoscui
(i pot fi asociai):
infecia cu Helicobacter pylori, intalnit mai frecvent in ulcerele
duodenale
consumul de aspirin sau AINS.

Componenta ereditara masa crescuta de celule parietale

(oxintice) si fragilitate crescuta a mucoasei gastrice si duodenala
Igiena defectuoasa a alimentatiei mese neregulate, masticatie
incompleta
Alimente iritante
Dantura deficitara, infectii nazofaringiene
Teren neuroendocrin dezechilibrat
Stress
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
- PATOGENIE
Hiperaciditatea actiunea ac. clorhidric si a
pepsinei determina ulcer in orice tesut viu
Diminuarea rezistentei mucoasei (ulcerul este o
leziune unica frecvent, exista ulcere fara
hiperclorhidrie, exista hiperclorhidrie fara ulcer, o
biopsie a unui ulcer se vindeca) determinata de
microcirculatia din submucoasa si mucoasa,
starea epiteliului de protectie a mucoasei, calitatea
si cantitatea mucusului protector
Factorul psihic hipersecretia de acid clorhidric si
pepsina creste semnificativ in perioadele de furie,
suparare, enervare
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
- PATOGENIE
Ulcerul duodenal localizat predominant la nivelul
bulbului (agresiune clorhidropeptica)
Ulcer gastric la nivelul micii curburi (dispozitia
fibrelor musculare magenstrasse, hipoirigatie cu
absenta plexului submucos, reflux duodeno-
gastric)
Este localizat la nivelul jonctiunii dintre mucoasa
antrala si cea a fundului gastric
Johnson I localizare inalta, fundica a ulcerului
(aciditate scazuta)
Johnson II secundar unui ulcer duodenal ce determina
staza antrala si hiperaciditate secundara
Johnson III localizare antrala, prepilorica,
hipersecretie acida
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
- PATOGENIE
Teoria hiperaciditatii
Teoria stazei antrale detrmina secretia de
gastrina si cresterea aciditatii
Teoria refluxului biliar alterarea barierei
mucoasei gastrice, determina cresterea secretiei
de gastrina
Teoria unificatoare factorii de protectie (bariera
de mucus, regenerarea celulara, vascularizatia)
scad retrodifuziunea H+, prostaglandinele E1 si E2
scad secretia de HCl si cresc secretia de mucus
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
ANATOMIE PATOLOGICA

Eroziunea (exulceratio simplex Dieulafoy)

intereseaza mucoasa fara a depasi muscularis
mucosae
Ulcerul acut profund intereseaza progresiv toate
structurile peretelui, inconjurat de o zona de edem
Ulcerul cronic pierdere de substanta care
intereseaza structurile parietale inconjurata de
infiltrat inflamator cronic cicatrice alba, sidefie,
stelata, devine caloasa, aderente fata de organele
din jur, pot apare stenoze
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL-CLASIFICARE

Ulcerele jonctiunii cardioesfagiene:

Ulcer esofagian proximal ectopie de mucoasa gastrica
Ulcer esofagian distal sau esogastric (Barrett)
Ulcer esofagian prin esofagita de reflux
Ulcere liniare ale jonctiunii esogastrice (Mallory-Weiss)
Ulcerele gastrice:
Ulcer inalt juxtacardial
Ulcerul versantului vertical al micii curburi
Ulcerul versantului orizontal al micii curburi (diag. diferential cu cancerul
ulcerat)
Ulcerul prepiloric (seamana cu ulcerul duodenal)
Ulcerul gastric al fornixului, fetelor sau marii curburi gastrice
Ulcerul micii curburi gastrice secundar unui ulcer duodenal (Johnson II)
Ulcerele duodenale:
Ulcer bulbar anterior, posterior, ale micii curburi duodenale, juxta-pilorice
Ulcer postbulbar situat la dreapta aa. gastroduodenale
Ulcere multiple de stress sau sindromul Zollinger-Ellison
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL - CLINIC

Anamnez i examen clinic:

se va cuta intotdeauna un consum de
medicamente gastrotoxice;
se vor cuta argumente pentru un cancer:
alterarea strii generale, mas abdominal,
adenopatie, nodul carcinomatos la tueul
rectal;
examenul clinic este in general normal in
caz de ulcer necomplicat
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL - CLINIC
Durere (hiperperistaltica, hiperaciditate) caracter de arsura, in
epigastru, survine la 1-2 ore postprandial si noaptea, diminuata de
ingestia de alimente, antiacide. Durere ulceroas tipic (intalnit in
aproximativ 1/3 dintre cazuri): sediu epigastric, de tip cramp sau
foame dureroas, ritmat de mese (postprandial tardiv i ameliorat
de alimentaie);
dureri atipice (frecvente): sediu epigastric, dar celelalte criterii sunt in
general absente sau incomplete;
asimptomatic (frecvent): descoperire intampltoare la o endoscopie
efectuat pentru un alt motiv;
Varsaturi sporadice, hiperacide. Semn caracteristic al stenozelor
Hemoragii oculte (proba Adler pozitiva)
Eructatii acide
Arsuri retrosternale
Sialoree
Tulburari de apetit
Tulburari de tranzit frecvent constipatie
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
SEMNE CLINICE PARTICULARE
Ulcerul juxtacardial durere retrosternala, disfagie
Ulcer gastric durerea iradiaza spre stanga, nu se
calmeaza la alcaline
Ulcer duodenal durere cu caracter de arsura in
epigastru sau paraombilical drept, la 1-3 ore dupa
mese, dispare inaintea ingerarii alimentelor
Ulcer anastomotic durere la dreapta
(gastroduodenala), sau subombilical si spre
stanga (gastrojejunal)
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL - PARACLINIC

Endoscopia digestiv superioar este examenul cheie

pentru diagnostic:

permite diagnosticul pozitiv de ulcer, prin vizualizarea

uneia sau a mai multor pierderi de substan, crora le
precizeaz sediul;
permite realizarea biopsiilor:
biopsii antrale i fundice pentru identificarea Helicobacter
pylori, oricare ar fi localizarea ulcerului,
biopsii din ulcer, numai in caz de localizare gastric, cu
scopul de a exclude un cancer;
=>in cazul ulcerului cu localizare gastric, preocuparea
major a clinicianului trebuie s fie excluderea unui cancer,
nu atat pentru c ulcerul gastric se cancerizeaz, ci mai
degrab pentru c un cancer de stomac poate mima foarte
bine un ulcer.
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL -
PARACLINIC
Tranzit baritat esogastroduodenal semne directe (nisa ulceroasa
inafara conturului gastric) si semne indirecte (hipermotilitate, evacuare
rapida, convergenta pliurilor mucoasei, deformarea si rigiditatea
segmentara, deformarea in trefla a bulbului duodenal

Studiul secretiei gastrice:

Acidul clorhidric liber (secretia gastrica cu pH<3,5)
Dozarea aciditatii totale mai putin importanta
Dozarea secretiei de pepsina (creste paralel cu a ac. clorhidric in ulcerul
duodenal, creste mult mai mult in ulcerul gastric)
Testul la histamina testarea aciditatii stimulata endocrin
Testul la insulina testarea aciditatii neurogene, vagale
Studiul secretiei nocturne nestimulata (normal 18 mEq/12 ore, ulcer
duodenal 60-80 mEq, ulcer gastric 12 mEq, sindr. Zollinger 100 mEq)
Examenul citologic
 ULCERUL PERFORAT
Determina 65% din decesele prin ulcer
Perforatie in peritoneul liber (ulcere anterioare),
intr-o punga peritoneala (abces), perforatie inchisa
(oarba)
Clinic abdomen acut:
durere intensa, brusca, imobilizeaza bolnavul, initia in
epigastru care se generalizeaza
Varsaturi (inconstante), sangerare (unica)
Palid, transiratii reci, tahicardic, respiratii superficiale
Contractura abdominala, Blumberg pozitiv, disparitia
matitatii hepatice, TR tipatul Douglasului
Ulterior apare distensia abdominala si semne de soc
septic
Rx - pneumoperitoneul
 ULCERUL PERFORAT
Forme anatomo-clinice ale perforatiei ulceroase
Perforatia in peritoneul liber (ulcere anterioare)
Perforatia in peritoneu blocat perforatie intr-o
zona blocata de aderente abces. Semne de
abdomen acut, dar localizate, ulterior febra.
Perforatia acoperita acoperirea imediata a
perforatiei de catre organele din jur. Debut cu
semne de ulcer perforat care se amelioreaza.
Penetratia ulceroasa ulcere (posterioare)
perforate orb intr-un organ vecin (pancreas).
Simptomatologia se modifica durere permanenta,
iradiata posterior. Radiologic punga accesorie
 ULCERUL STENOZANT
Complicatie tardiva hiperplazia tesutului fibroconjunctiv cu ingustarea
lumenului, leziuni extraparietale cu retractia plastica peritoneala. Se
adauga elementul functional spasm si edem periulceros
Faza organofunctionala (stomac stenic) dureri colicative intermitente,
varsaturi, clapotaj intermitent. Radiologic modificari de forma a
stomacului, peristaltism energic, evacuare intarziata.
Faza da asistolie gastrica senzatie de plenitudine gastrica, distensia
stomacului, clapotaj permanent, varsaturi de staza. Casexie, semne de
deshidratare (sete, tegumente uscate, oligurie, tahicardie). Radiologic
stomac dilatat (stomac in chiuveta), lichid de staza, Ba cade ca
fulgii de zapada
Paraclinic hipoproteinemie, tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice
sindr. Darrow (alcaloza hipocloremica, hipopotasemie, hipocalcemie),
deshidratare initial extracelulara apoi globala.
Tratament
Decomprimarea stomacului
Reechilibrare hidroelectrolitica
Combaterea componentei functionale
Tratament chirurgical
 ULCERUL HEMORAGIC
25% din ulcere sangereaza (80% din HDS)
Mecanism:
Eritrodiapedeza periulceroasa
Gastrite erozive sau ulceratii de stress
Erodarea unui vas parietal din submucoasa
Eroziunea unui vas extraparietal
Clinic hematemeza (sange rosu sau zat de cafea)
si/sau melena (negru ca pacura)
Semne clinice pierdere pana la 500ml inaparenta clinic, 500-
1500ml semne de anemie acuta (paloare, neliniste, sete,
transpiratii reci, lipotimie), peste 1500ml soc hemoragic (tahicardie,
hipotensiune, hipotermie, sete de aer, tulburari de vedere)
Monitorizarea TA (scade, pensarea diferentialei), puls (creste)
Scaderea numarului de hematii sub 3 mil.,a Hb sub 10 mg% a Ht
sub 30%
Urmarirea diurezei orare
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL - TRATAMENT
Tratamentul difer in funcie de urmtoarele elemente:

Dac este vorba despre un ulcer gastric sau duodenal;

Dac o infecie cu Helicobacter pylori este identificat;
Dac un consum de medicamente gastrotoxice este cauza.

Global, sunt necesare intotdeauna:

eradicarea Helicobacter pylori, dac este prezent;
prescrierea unui tratament cu inhibitori de pomp de protoni (IPP) pe
durat variabil;
luarea in considerare a intreruperii unui tratament gastrotoxic.
Regim igieno-dietetic (evitarea iritantelor gastrice, orar fix al meselor)

Eradicarea Helicobacter pylori:

tripl terapie de prim intenie = IPP doz dubl + amoxicilin +
claritromicin timp de 7-10 zile.
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL - TRATAMENT
Tratament cu IPP:

in caz de ulcer duodenal necomplicat i fr risc i dac eventualele

simptome ulceroase au cedat, continuarea tratamentului cu IPP nu
este indicat (eradicarea H. pylori);
in caz de ulcer duodenal complicat sau cu risc (aspirin, AINS,
anticoagulante, varst > 65 ani, comorbiditi) sau in caz de dureri
persistente, tratamentul cu IPP trebuie continuat timp de 3 sptmani,
in doz standard;
in caz de ulcer gastric, tratamentul cu IPP trebuie urmat timp de 4-6
sptmani, in doz standard.

Se va lua in considerare intreruperea unui tratament gastrotoxic, de la

caz la caz. Se va avea in vedere inlocuirea unui tratament cu AINS cu
un tratament cu inhibitori selectivi-Cox 2.
Apoi, in caz de ulcer duodenal, controlul cicatrizrii nu este necesar,
dac ulcerul nu a fost complicat. Un control al eradicrii Helicobacter
pylori printr-un test respirator neinvaziv este suficient.
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL -
TRATAMENT

In caz de ulcer gastric, un control endoscopic

la 6 sptmani este indispensabil:
in principal, pentru a controla cicatrizarea
ulcerului i pentru a preleva noi biopsii (din
cicatrice) pentru excluderea unui cancer;
examinarea poate fi utilizat pentru a
controla eradicarea Helicobacter pylori, prin
practicarea unor biopsii antrale i fundice
multiple.
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL -
TRATAMENT

Indicatii operatorii absolute:

Ulcer perforat cu peritonita generalizata
Ulcer complicat cu stenoza stransa
Ulcer cu hemoragie mare, necompensata
Ulcer gastric suspect de malignizare
Indicatii operatorii majore ulcer tratat medical
corect care nu cedeaza dupa 3-6 sapt., ulcer cu
hemoragie medie care determina anemie severa,
ulcer perforat acoperit sau penetrant, ulcer
stenozant evolutiv, ulcer forma dureroasa cu
intens proces de periviscerita, ulcer postbulbar,
ulcer gastric calos, ulcere multiple
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL -
TRATAMENT
Principii:
Reducerea secretiei acide pana la normo- sau hipoaciditate (nu
anaciditate)
Ridicarea leziunii ulceroase, daca este posibil
Refacerea continuitatii digestive
Vagotomia tronculara bilaterala subdiafragmatica
(vagotomia selectiva se menajeaza n. hepatic si ramura
celiaca a vagului posterior, vagotomia ultraselectiva se
menajeaza ramurile motorii ale vagului)
Antrectomia
Operatii de drenaj gastric:
Piloroplastiile (Heineke-mikulitz, Judd, Finney)
Gastroduodenoanastomozele
Gastrojejunoanastomozele
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL -
TRATAMENT
Rezectii gastro-duodenale:
Bulb-antrectomia
Hemigastrectomia
Rezectie gastrica 2/3
Refacerea tranzitului digestiv:
Gastroduodenoanastomoza Pean Billroth I
Gastroenteroanastomoza Reichel Polya
Gastroenteroanastomoza Hofmeister Finsterer
Rezectie gastroduodenala cu excluderea
ulcerului si anastomoza gastrojejunala