ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

Def. una sau mai multe leziuni ale mucoasei

gastrice sau duodenale, caracterizate prin pierdere
de substanta, cu posibilitate evolutiva si
penetranta, putand sa intereseze si celelalte
straturi ale peretelui stomacului si duodenului,
inclusiv seroasa
Ulcerul duodenal frecvent la 35-40 ani, la barbati
(6/1), frecvent in Europa, apare in conditii de
stress, agresiunea clorhidropeptica este esentiala
Ulcerul gastric incidenta creste cu varsta, ceva
mai frecvent la barbati (2/1), in Japonia, conditii de
viata precare, rezistenta parietala deficitara
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
Etiologie:
Componenta ereditara masa crescuta de
celule parietale (oxintice) si fragilitate crescuta a
mucoasei gastrice si duodenala
Igiena defectuoasa a alimentatiei mese
neregulate, masticatie incompleta
Alimente iritante
Dantura deficitara, infectii nazofaringiene
Teren neuroendocrin dezechilibrat
Stress
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
- PATOGENIE
Hiperaciditatea actiunea ac. clorhidric si a
pepsinei determina ulcer in orice tesut viu
Diminuarea rezistentei mucoasei (ulcerul este o
leziune unica frecvent, exista ulcere fara
hiperclorhidrie, exista hiperclorhidrie fara ulcer, o
biopsie a unui ulcer se vindeca) determinata de
microcirculatia din submucoasa si mucoasa, starea
epiteliului de protectie a mucoasei, calitatea si
cantitatea mucusului protector
Factorul psihic hipersecretia de acid clorhidric si
pepsina creste semnificativ in perioadele de furie,
suparare, enervare
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
- PATOGENIE
Ulcerul duodenal localizat predominant la nivelul
bulbului (agresiune clorhidropeptica)
Ulcer gastric la nivelul micii curburi (dispozitia
fibrelor musculare magenstrasse, hipoirigatie cu
absenta plexului submucos, reflux duodeno-
gastric)
Este localizat la nivelul jonctiunii dintre mucoasa
antrala si cea a fundului gastric
Johnson I localizare inalta, fundica a ulcerului
(aciditate scazuta)
Johnson II secundar unui ulcer duodenal ce determina
staza antrala si hiperaciditate secundara
Johnson III localizare antrala, prepilorica,
hipersecretie acida
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
- PATOGENIE
Teoria hiperaciditatii
Teoria stazei antrale detrmina secretia de
gastrina si cresterea aciditatii
Teoria refluxului biliar alterarea barierei
mucoasei gastrice, determina cresterea secretiei
de gastrina
Teoria unificatoare factorii de protectie (bariera
de mucus, regenerarea celulara, vascularizatia)
scad retrodifuziunea H+, prostaglandinele E1 si E2
scad secretia de HCl si cresc secretia de mucus
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
ANATOMIE PATOLOGICA
Eroziunea (exulceratio simplex Dieulafoy)
intereseaza mucoasa fara a depasi muscularis
mucosae
Ulcerul acut profund intereseaza progresiv toate
structurile peretelui, inconjurat de o zona de edem
Ulcerul cronic pierdere de substanta care
intereseaza structurile parietale inconjurata de
infiltrat inflamator cronic cicatrice alba, sidefie,
stelata, devine caloasa, aderente fata de organele
din jur, pot apare stenoze
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
- CLASIFICARE
Ulcerele jonctiunii cardioesfagiene:
Ulcer esofagian proximal ectopie de mucoasa gastrica
Ulcer esofagian distal sau esogastric (Barrett)
Ulcer esofagian prin esofagita de reflux
Ulcere liniare ale jonctiunii esogastrice (Mallory-Weiss)
Ulcerele gastrice:
Ulcer inalt juxtacardial
Ulcerul versantului vertical al micii curburi
Ulcerul versantului orizontal al micii curburi (diag. diferential cu cancerul
ulcerat)
Ulcerul prepiloric (seamana cu ulcerul duodenal)
Ulcerul gastric al fornixului, fetelor sau marii curburi gastrice
Ulcerul micii curburi gastrice secundar unui ulcer duodenal (Johnson II)
Ulcerele duodenale:
Ulcer bulbar anterior, posterior, ale micii curburi duodenale, juxta-pilorice
Ulcer postbulbar situat la dreapta aa. gastroduodenale
Ulcere multiple de stress sau sindromul Zollinger-Ellison
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
- CLINIC
Durere (hiperperistaltica, hiperaciditate) caracter de
arsura, in epigastru, survine la 1-2 ore postprandial si
noaptea, diminuata de ingestia de alimente, antiacide
Varsaturi sporadice, hiperacide. Semn caracteristic al
stenozelor
Hemoragii oculte (proba Adler pozitiva)
Eructatii acide
Arsuri retrosternale
Sialoree
Tulburari de apetit
Tulburari de tranzit frecvent constipatie
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
SEMNE CLINICE PARTICULARE
Ulcerul juxtacardial durere retrosternala, disfagie
Ulcer gastric durerea iradiaza spre stanga, nu se
calmeaza la alcaline
Ulcer duodenal durere cu caracter de arsura in
epigastru sau paraombilical drept, la 1-3 ore dupa
mese, dispare inaintea ingerarii alimentelor
Ulcer anastomotic durere la dreapta
(gastroduodenala), sau subombilical si spre
stanga (gastrojejunal)
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL
- PARACLINIC
Tranzit baritat esogastroduodenal semne directe (nisa
ulceroasa inafara conturului gastric) si semne indirecte
(hipermotilitate, evacuare rapida, convergenta pliurilor
mucoasei, deformarea si rigiditatea segmentara,
deformarea in trefla a bulbului duodenal
Gastroscopia vizualizarea directa a leziunilor
Studiul secretiei gastrice:
Acidul clorhidric liber (secretia gastrica cu pH<3,5)
Dozarea aciditatii totale mai putin importanta
Dozarea secretiei de pepsina (creste paralel cu a ac. clorhidric in
ulcerul duodenal, creste mult mai mult in ulcerul gastric)
Testul la histamina testarea aciditatii stimulata endocrin
Testul la insulina testarea aciditatii neurogene, vagale
Studiul secretiei nocturne nestimulata (normal 18 mEq/12 ore,
ulcer duodenal 60-80 mEq, ulcer gastric 12 mEq, sindr. Zollinger
100 mEq)
Examenul citologic
 ULCERUL PERFORAT
Determina 65% din decesele prin ulcer
Perforatie in peritoneul liber (ulcere anterioare),
intr-o punga peritoneala (abces), perforatie inchisa
(oarba)
Clinic abdomen acut:
durere intensa, brusca, imobilizeaza bolnavul, initia in
epigastru care se generalizeaza
Varsaturi (inconstante), sangerare (unica)
Palid, transiratii reci, tahicardic, respiratii superficiale
Contractura abdominala, Blumberg pozitiv, disparitia
matitatii hepatice, TR tipatul Douglasului
Ulterior apare distensia abdominala si semne de soc
septic
Rx - pneumoperitoneul
 ULCERUL PERFORAT
Forme anatomo-clinice ale perforatiei ulceroase
Perforatia in peritoneul liber (ulcere anterioare)
Perforatia in peritoneu blocat perforatie intr-o
zona blocata de aderente abces. Semne de
abdomen acut, dar localizate, ulterior febra.
Perforatia acoperita acoperirea imediata a
perforatiei de catre organele din jur. Debut cu
semne de ulcer perforat care se amelioreaza.
Penetratia ulceroasa ulcere (posterioare)
perforate orb intr-un organ vecin (pancreas).
Simptomatologia se modifica durere permanenta,
iradiata posterior. Radiologic punga accesorie
 ULCERUL STENOZANT
Complicatie tardiva hiperplazia tesutului fibroconjunctiv cu ingustarea
lumenului, leziuni extraparietale cu retractia plastica peritoneala. Se
adauga elementul functional spasm si edem periulceros
Faza organofunctionala (stomac stenic) dureri colicative intermitente,
varsaturi, clapotaj intermitent. Radiologic modificari de forma a
stomacului, peristaltism energic, evacuare intarziata.
Faza da asistolie gastrica senzatie de plenitudine gastrica, distensia
stomacului, clapotaj permanent, varsaturi de staza. Casexie, semne de
deshidratare (sete, tegumente uscate, oligurie, tahicardie). Radiologic
stomac dilatat (stomac in chiuveta), lichid de staza, Ba cade ca
fulgii de zapada
Paraclinic hipoproteinemie, tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice
sindr. Darrow (alcaloza hipocloremica, hipopotasemie,
hipocalcemie), deshidratare initial extracelulara apoi globala.
Tratament
Decomprimarea stomacului
Reechilibrare hidroelectrolitica
Combaterea componentei functionale
Tratament chirurgical
 ULCERUL HEMORAGIC
25% din ulcere sangereaza (80% din HDS)
Mecanism:
Eritrodiapedeza periulceroasa
Gastrite erozive sau ulceratii de stress
Erodarea unui vas parietal din submucoasa
Eroziunea unui vas extraparietal
Clinic hematemeza (sange rosu sau zat de cafea)
si/sau melena (negru ca pacura)
Semne clinice pierdere pana la 500ml inaparenta clinic, 500-
1500ml semne de anemie acuta (paloare, neliniste, sete,
transpiratii reci, lipotimie), peste 1500ml soc hemoragic (tahicardie,
hipotensiune, hipotermie, sete de aer, tulburari de vedere)
Monitorizarea TA (scade, pensarea diferentialei), puls (creste)
Scaderea numarului de hematii sub 3 mil.,a Hb sub 10 mg% a Ht
sub 30%
Urmarirea diurezei orare
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL -
TRATAMENT
Tratament medical:
Regim igieno-dietetic (evitarea iritantelor gastrice, orar fix al
meselor)
Medicatie antiacida, pansamente gastrice, antisecretorie (blocanti
H2, inhibitori ai pompei de protoni)
Indicatii operatorii absolute:
Ulcer perforat cu peritonita generalizata
Ulcer complicat cu stenoza stransa
Ulcer cu hemoragie mare, necompensata
Ulcer gastric suspect de malignizare
Indicatii operatorii majore ulcer tratat medical corect care
nu cedeaza dupa 3-6 sapt., ulcer cu hemoragie medie care
determina anemie severa, ulcer perforat acoperit sau
penetrant, ulcer stenozant evolutiv, ulcer forma dureroasa
cu intens proces de periviscerita, ulcer postbulbar, ulcer
gastric calos, ulcere multiple
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL -
TRATAMENT
Principii:
Reducerea secretiei acide pana la normo- sau hipoaciditate (nu
anaciditate)
Ridicarea leziunii ulceroase, daca este posibil
Refacerea continuitatii digestive
Vagotomia tronculara bilaterala subdiafragmatica
(vagotomia selectiva se menajeaza n. hepatic si ramura
celiaca a vagului posterior, vagotomia ultraselectiva se
menajeaza ramurile motorii ale vagului)
Antrectomia
Operatii de drenaj gastric:
Piloroplastiile (Heineke-mikulitz, Judd, Finney)
Gastroduodenoanastomozele
Gastrojejunoanastomozele
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL -
TRATAMENT
Rezectii gastro-duodenale:
Bulb-antrectomia
Hemigastrectomia
Rezectie gastrica 2/3
Refacerea tranzitului digestiv:
Gastroduodenoanastomoza Pean Billroth I
Gastroenteroanastomoza Reichel Polya
Gastroenteroanastomoza Hofmeister Finsterer
Rezectie gastroduodenala cu excluderea
ulcerului si anastomoza gastrojejunala
 CANCERUL GASTRIC
Cuprinde tumorile maligne dezvoltate la
nivelul peretilor stomacului sau langa
orificiile acestuia cardia si pilorul
Epitelioame 96%, reprezinta din
cancere, locul I la barbati (in Japonia 60%
din cancere, in Europa 15-35%)
Frecvent intre 50-60 ani, la barbati (raport
2/1 fata de femei)
Se dezvolta pe un teren de gastrita cronica
atrofica
 CANCERUL GASTRIC
Stari precanceroase: inflamatie cronica a
mucoasei + atrofia celulelor ce se reinnoiesc lent
(gl. Gastrice) + displazia celulelor cu reinnoire
rapida (epiteliul de acoperire) +/- metaplazie
intestinala
Ulcer gastric - displazie epiteliala
Polipi adenomatosi polipi izolati, polipoza gastrica,
poliadenomatoza polipoasa (Menetrier)
Gastrita atrofica - displazia
Anemia pernicioasa Biermer anemie megalocitara cu
aclorhidrie gastrica
Gastrita hipertrofica inflamatie cronica a mucoasei
Hernia hiatala metaplazie epiteliala
 CANCERUL GASTRIC
Displazia epiteliala se defineste prin stadii
crescande de atipie si de nediferentiere cu
pierderea capacitatii mucosecretorii si
cresterea frecventei mitozelor.

Std. I mucoasa normala cu displazie benigna

Std. II si III displazie marcata, dar benigna
Std. IV o adevarata stare precanceroasa
Std. V cancer verificat
 CANCERUL GASTRIC
Macroscopic:
Sediu antru (50-60%), mica si marea curbura, fetele
stomacului, fornix, rar totalitatea stomacului
Endogastric cancer difuz sau cancer circumscris
Forme: vegetanta, ulcero-vegetanta, ulcerata,
infiltrativa, schiroasa (orificii), coloida (moale, gelatinos),
telangiectazi sau hematoid (retea vasculara complexa
Microscopic:
Epiteliom cilindric (tipic) dispunere celulara glandulara,
cilindrica
Carcinoame atipice carcinoame sau cancere difuze
Cancere mixte epitlio-carcinoame
 CANCERUL GASTRIC
Extensie:
De-a lungul tubului digestiv cardie si pilor
La organele vecine prin contact direct (aderente)
Pe cala vasculara
Pe cale limfatica
Cancerul superficial al stomacului limitat la
mucoasa (cancer in situ) si submucoasa (cancer
precoce), fara invadare ganglionara
Tip I exofitic (malignizarea adenomului gastric)
Tip II superficial (mucoeroziv)
Tip III - ulcerat
 CANCERUL GASTRIC
Clasificare TNM:
T1 tumora situata intramucos
T2 tumora atinge submucoasa
T3 tumora patrunde in musculara
T4 tumora atinge seroasa (sau este o linita plastica)
N1 invazia ganglionilor din vecinatate
N2 N3 invazie regionala in crestere
N4 invazia ganglionilor inafara regiunii
M1 metastaze la distanta
Stadializare:
Std. I T1N0M0 (intramucos)
Std. II T1-4N0M0, T1-4N1M0
Std. III T1-4N2M0
Std. IV TNM1
 CANCERUL GASTRIC - CLINIC
Evolutiv:
Debut tulburari dispeptice
Perioada de stare tumora palpabila +/- semne
particulare
Stadiu terminal casexie, complicatii
Clinic:
Tulburari dispeptice scaderea apetitului, greutatii,
greata, eructatii, regurgitatii
Anorexie progresiva
Dureri epigastrice
Varsaturi
Tulburari de tranzit diaree, constipatie
Semne generale astenie, tegumente teroase
Ex. clinic sensibilitate epigastrica sau tumora palpabila
CANCERUL GASTRIC - PARACLINIC
Gastroscopia vizualizare + biopsie
Citologie gastrica periaj, lavaj
Tranzit baritat eso-gastro-duodenal lacuna (forma
vegetanta), diminuarea supletii stomacului (forma
infiltrativa), nisa (forma ulcerativa)
Testarea aciditatii gastrice aclorhidrie (sondaj)
Antigen carcinoembrionar
Anemie
Hemoragii oculte in scaun (Adler)
Hipoproteinemie
VSH crescut
 CANCERUL GASTRIC
Complicatii:
Perforatia
Hemoragii masive
Stenoza neoplazica
Complicatii infectioase
Metastaze insuficienta de organ
 CANCERUL GASTRIC
TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratament de necesitate in perforatii, hemoragii masive
Operatii paleative:
Gastroenteroanastomoza (in stenoze antropilorice)
Gastrostomia de alimentatie (in stenoze inalte)
Gastrectomia paleativa
Derivatii biliare asociate
Operatii radicale se rezeca stomacul in limitele oncologice cu
marele epiploon (decolare coloepiploica), micul epiploon, cu
statiile ganglionare de la aceste niveluri :
Cancerul antropiloric gastrectomie subtotala cu GJA
Cancerul cardiei si fornixului gastrectomie polara superioara cu
esogastroanastomoza
Cancerul corpului gastric gastrectomie totala cu esojejunoanastomoza
Gastrectomia totala largita rezectia stomacului + splina + coada, corp
pancreas + colon transvers + epiploon
 CANCERUL GASTRIC -
TRATAMENT
Tratament chimioterapic se asociaza
tratamentului chirurgical. Administrare orala
(xeloda), iv (5-fluorouracil), intraperitoneal,
prin v. porta
Radioterapie rezultate slabe (in
epiteliomul gastric)
Imunoterapia imunostimulante : BCG,
levamisol