Semiologia Aparatului Digestiv

Anamneza digestiva
Simptomele de prezentare: Durerea abdominala Durerea de cauza esofagiana Disfagia Modificarile de apetit. Inapetanta sau anorexia Greata si varsaturile Regurgitatia, ruminatia si sughitul Sangerarile gastrointestinale Tulburarile de tranzit intestinal Meteorismul abdominal Simptomele generale de insotire (febra, pruritul, astenia fizica si psihica)

Durerea abdominala
Simptomul dominant al patologiei digestive (etiologie diversa, simptom de alarma: urgente medico-chirurgicale, diagnostic diferential dificil, caractere semiologice adesea nespecifice). Mecanisme de producere (tipuri etiopatogenice de durere) - Durerea somatica (iritatia terminatiilor senzitive de la nivelul peretelui toracic, nervi intercostali, peritoneu parietal) prin stimuli mecanici, termici, chimici localizare precisa si intensitate mare

- Durerea viscerala (iritatia terminatiilor nervoase viscerale situate la nivelul organelor cavitare, capsulei organelor parenchimatoase, vaselor si peritoneului visceral) prin stimuli de distensie, tractiune pe mezouri, ischemie, inflamatie chimica localizare difuza (durere raportata), intensitate redusa, asocierea de simptome vegetative (greata, voma, transpiratia, paloarea, colaps). - Durerea reflectata iradiata in abdomen de la o suferinta extraabdominala (ex. IMA)

Caracterele semiologice ale durerii abdominale

Se urmaresc: Debutul, frecventa si durata Sediul si iradierea (vezi localizarea abdominala a principalelor viscere abdominale: hipocondrul drept, stang, epigastru, etc) Caracter (intensitate, evolutia in timp: colicativa sau continua) Factorii de agravare si de ameliorare ai durerii (alimentatia, medicatia)

Tipuri etiopatogenice de durere abdominala

Durerea abdominala propriu-zisa Durerea de cauza somatica (piele, tesut celular

subcutanat, muschi, fascii, peritoneu parietal)
Zona zoster Nevralgii Afectiuni musculare Hernii inghinale, crurale Hernii ale liniei albe (adesea fruste inaparente) Hernii ombilicale (adesea inaparente) Durerea peritoneala

Durerea peritoneala medico-chirurgicala

Urgenta

Determinata de iritatia sau inflamatia peritoneului parietal Intensitate mare Initial localizata apoi generalizata Accentuata de miscarile respiratorii (abdomen imobil) Semne asociate de iritatie peritoneala (aparare sau contractura musculara, Blumberg pozitiv, semnul Mandel) Cauze chirurgicale prin perforatie de organ cavitar (apendice, ulcer, colecistita acuta, genitale) sau medicale (PSB a ciroticului, TBC peritoneal)

Durerea de cauza viscerala

A. Durerea cu originea in tubul digestiv (durerea gastroduodenala) 1. Durerea ulceroasa
- localizare (epigastru, punctul duodenal) - aspect (torsiune, arsura epigastrica, foame dureroasa) - intensitate (variabila) - ritmicitatea (legatura cu mesele) mica periodicitate - periodicitatea (marea periodicitate a durerii ulceroase) perioade dureroase alternand cu perioade complet asimptomatice uneori in legatura cu anotimpul - calmarea dupa alimentatie, alcaline, varsaturi Obs. Exista nemeroase variante (ulcere fara durere, atipice; durere ulceroasa declansata de alte afectiuni: cancere gastrice, gastrite)

2. Durerea de cauza intestinala

Tipic colicativa Localizare dupa segmentul intestinal interesat (intestin subtire-periombilical, fosa iliaca si flancul drept pentru cecoascendent, fosa iliaca si flancul stang pentru descendent, suprapubian si posterior pentru sigmoid). Accentuate de palparea zonei de proiectie a segmentului afectat. Forma acuta apare in ocluzia intestinala totala sau partiala (sindrom subocluziv Konig) sau diverticulita acuta Forma cronica (SII, B. Crohn, RUH, sindroame aderentiale, Enterocolite acute si cronice) Tenesmul rectal Colica rectosigmoidiana Durerea la defecatie

B. Durerea cu originea in glandele anexe ale tubului digestiv

1. Durerea de cauza hepatica

- Mecanisme prin destinderea capsulei lui Glison - Cauze: staza cardiaca (pericardita, IC), staza biliara (angiocolite, icter mecanic), procese intrahepatice (abcese, hematoame, tumori). - Localizare: epigastru sau hipocondrul drept - Caracter: surd, difuz, accentuata de palparea sau percutia organului.

2. Durerea de cauza pancreatica

Localizare: supraombilical profund (epigastru afectare cefalica sau hipocondrul stang localizare caudala). Iradiere: in bara, in centura pe sub falsele coaste si in spate, rar flancuri sau in abdomenul inferior. Factori declansatori: exces alcool, grasimi sau fara legatura cu mesele. Intensitate variabila simpla greutate epigastrica pana la o veritabila criza solara (dureri atroce). Aspirina calmeaza durerea Etiologie: pancreatita acuta, pancreatita cronica si cancerul pancreatic.

3. Durerea de cauza splenica

Mecanism distensia capsulei si iritatia peritoneului parietal Caractere durere putin intensa, surda, localizata in hipocondrul stang Cauze: infarct splenic, abces splenic

C. Durere de cauza biliara

Durerea biliara cu debut acut paroxistic Colica biliara
- cauze contractia spastica, dizarmonica a veziculei biliare asociata cu cresterea presiunii intraveziculare - declansata de mese copioase bogate in alimente colecistochinetice (grasimi, oua, frisca, ciocolata) - debut la 4-5 ore dupa masa de seara (Hipocrat sub galli cantu) - caracter colicativ (crampa, sfasiere) fara pauze, cu durere de 3-4 ore, bolnav agitat care nu gaseste pozitia antalgica, cedeaza progresiv - localizare epigastru si hipocondrul drept si iradiere tipica in umarul drept sau posterior, rar hipocondrul stang cand sugereaza o participare pancreatica. Iradieri atipice: retrosternal, periombilical, umar stang. - fenomene asociate varsaturi lichidiene bilioase - nu calmeaza durerea

 Durerile biliare cu evolutie cronica

- jena dureroasa (plenitudine, greutate). - localizare epigastru si hipocondrul drept - iradiere la fel ca a colicii biliare - apar la 3-4 ore dupa masa si nu sunt calmate de alimentatie sau de ingestia de alcaline - frecvente la femei cu tulburari endocrine

D. Alte cauze de dureri abdominale de cauza viscerala

- Durere de cauza urinara (durerea reno-urinara, durerea vezicala, uretrala, funiculoscrotala, etc.). - Durerea abdominala cu originea in organele genitale la femeie (boli inflamatorii, sarcina extrauterina, torsiune de ovar, cancer genital, nastere sau menstruatie). - Durerile de cauza vasculara (cauza aortica disectia aortei sau hematoame disecant de aorta, tromboza sau embolia a mezenterice, tromboza v mezenterice, vasculite PAN, Siclemie) ignorata de medic - Dureri de origine nervoasa si metabolica (porfiria acuta intermitenta, tabes-lues tertiar, intoxicatia saturnina, cetoacidoza diabetica, boala Addison, hiperlipemie, uremia, crizele hemolitice) - Durerea reflectata (iradiata) (cardiace, pleuropulmonare, parietale)

Diagnosticul durerii abdominale

(debut, frecventa, durata, sediu, iradiere, caractere, factori de agravare si ameliorare)

Durere acuta (Abdomen acut)

Durere cronica

Chirurgical

Medical

Diagnostic etiologic

Interventie chirurgicala de urgenta

Tratament medical

Terapie medicala sau chirurgicala

Modificarile de apetit
Foamea nevoia imediata de a manca Apetit sau pofta de mancare dorinta si placerea de a manca Anorexia si inapetenta pierderea respectiv scaderea poftei de mancare. Nu este specifica pentru bolile digestive. Apare in boli digestive (neoplasme, gastrite cronice, hepatite cronice, ciroza hepatica), boli endocrine, infectioase, neoplazice extradigestive, anemii, IRC, IC, boli psihice. Polifagia cresterea ingestiei de alimente specifica diabetului zaharat. Hiperorexia cresterea apetitului fiziologic convalescenta, graviditate si patologic in hipertiroidie Bulimie alimentatie nestapanita patologie neuropsihica (leziuni lob frontal) Pica consum anormal de pamant, nisip, creta. Alotriofagia consum preferential de substante dezgustatoare (excremente).

Senzatia de sete

Polidipsie exagerarea senzatiei de sete in diabet zaharat, diabet insipid si deshidratarile severe Diminuarea senzatiei de sete - afectiuni psihice

Greata si varsaturile
Greata senzatia dezagreabila insotita de dorinta de a vomita. Apare in boli digestive (ulcer gastric, cancer gastric, gastrite acute si cronice, hepatite acute si cronice, ciroze hepatice) si extradigestive (IRA si IRC, boli neoplazice extradigestive, medicamente citostatice). Fiziologic: sarcina Varsatura (voma; emesis (gr): a varsa) act reflex de aparare caracterizat prin eliminarea fortata a continutului gastrointestinal pe gura insotit de greata si hipersalivatie. Caractere: frecventa, orarul, ritmicitatea, mirosul, continutul varsaturii (alimentar, bilios, apos, purulent, fecal, sange). Cauze: digestive (ulcer, cancer, stenoza pilorica, boli hepatice cronice), peritonite, neuropsihice (HIC, sindrom Meniere, migrena), endocrine, renale (IRA, IRC), cardiace (IC), sarcina, medicamente (chimioterapice)

Regurgitatia, ruminatia si sughitul

Regurgitatia se defineste ca eliminarea pe cale orala de alimente sau secretii digestive fara efort. Ruminatia consta in regurgitarea de alimente in cavitatea bucala, mestecarea si reinghitirea lor. Sughitul reprezinta o contractie spastica repetitiva a diafragmului determinata de excitatia vagului sau frenicului transmisa aferent centrului respirator, care provoaca o excitatie ritmica a nucleului frenic.

Sangerarile gastrointestinale
Hematemeza eliminarea pe gura prin varsatura a unei cantitati de sange de culoare rosu inchis pana la negricios (in zat de cafea) provenind din esofag, stomac sau duoden inainte de ligamentul Treitz. Diagnostic diferential de hemoptizie, epistaxis inghitit, gingivoragie Melena: scaun negru, lucios ca pacura moale, care reprezinta sange digerat. Intr-o HDS hematemeza poate lipsi pe cand melena este intotdeauna prezenta. Diferentierea de scaun negru de alte cauze dupa alimente (spanac, ficat, alune, afine) sau medicamente (fier, bismut). Hematochezia eliminarea anala de sange nedigerat fara alte precizari Rectoragia eliminarea pe cale anala de sange rosu, nedigerat provenind din intestinul teminal Enteroragie eliminare de sange rosu ametecat cu chim intestinal provenind din intestinul terminal zeama de carne Hemoragie oculta intestinala evidentierea de sange in scaun prin metode chimice HDS (esofag, stomac, unghi Treitz) si HDI (sub unghi Treitz). Important stabilirea cauzei.

Tulburarile de tranzit intestinal Diareea

Emisiune de scaune frecvente > 3scaune/24h, de consistenta scazuta, abundente >200g/24h cu resturi alimentare nedigerate. (Pseudodiaree: >3 scaune/24h dar cu volum total < 200g/24h + incontinenta anala: pierderi involuntare de materii fecale). Semiologic frecventa, consistenta, orarul scaunelor, cauzele declansatoare, simptome de acompaniament, caracter acut sau cronic Clasificare fiziopatologica: secretorie (infectii, parazitoze, boli endocrine), osmotica (intoleranta la lactoza, purgative saline), inflamatorie (infectii, boala Crohn, RUH), tulburari de motilitate (SII, hipertiroidie), cresterea presiunii hidrostatice si limfatice in peretele intestinal (HTP din ciroza hepatica)

Constipatia

Emisiune de mai putin de 2 scaune pe saptamana cu sau fara prezenta efortului de defecatie, scaune de consistenta dura si senzatia de evacuare incompleta Cauze: tulburari de motilitate, pierderea reflexului de defecare, retentie (megadolicocolon), obstructie (stenoze benigne sau maligne), deficit de reziduri. Atentie la cancerul de colon

Examenul clinic al tubului digestiv

 Conditii de examinare: decubit dorsal in pozitie de maxima relaxare (capul si trunchiul usor ridicat (10-20 grade) folosind de obicei o singura perna Metode de examinare: inspectie, palpare, percutie, auscultatie. Inspectia generala informatii: stare de nutritie, examenul tegumentelor si mucoaselor (icter, paloare, hiperpigmentari din hemocromatoza, porfirii, sindroame genetice Peutz Jeghers, acanthosis nigricans, telangiectazii, stelute vasculare), examenul mainilor (Hipocratism digital, contractura Dupuytren, eritem palmar, flapping-tremor), examenul ochilor (icter, inel Kayser-Fleischer, xantelasma).

Conditii de examinare

Inspectia generala

Sindromul Peutz-Jeghers

Sindromul Rendu Osler - Weber

Echimoze in ciroza hepatica

Stelute vasculare

Ginecomastie

Reducerea pilozitatii

Examenul mainilor - hipocratism digital

Examenul mainilor contractura Dupuytren

Flapping tremor hepatic - asterixis

Examenul ochilor inelul Kaiser Fleischer

Examenul ochilor - iridociclita

Examenul ochilor - Xantelasma

Examenul cavitatii bucale

Examenul cavitatii bucale

Se folosesc lumina frontala, spatula, manusa sterila chirurgicala (inspectie si palpare). Se examineaza: regiunea fetei, regiunea submandibulara si laterocervicala, cavitatea bucala urmarind urmatoarele regiuni: buzele, mucoasa bucala, bolta palatina, planseul bucal, dintii, gingiile, glandele salivare, faringele si amigdalele palatine. Examenul buzelor Volum (crescut mixedem, acromegalie, edem Quincke, scazut sclerodermie) Culoare (paloare: anemii, deshidratari, cianoza, rosu visiniu policitemia vera) Hidratare (deshidratare: uscate si crapate) Patologie (buza de iepure: cheiloschizis, eruptii: herpes, cheiloza angulara:ragade, sancrul sifilitic: ulceratie indurata, epiteliom de buza).

Buza de iepure (cheiloschisis)

Sindrom Peutz-Jeghers

Examenul mucoasei bucale

Examenul mucoasei bucale

Modificari de culoare (paloare, cianoza, eritem) Patologie: - Stomatitele (inflamatia mucoasei cavitatii bucale): eritematoase (catarale), eritematopultacee, cremoase (depozit alb cremos, candidozice), aftoase (Sd. Behcet, hipovitaminoza B), ulceromembranoasa (infectii fusospirilare, gangrenoase la tarati sau boli neoplazice). - Eruptii pe fata interna a obrajilor (rujeola, semnul Koplik), parotidita: inflamatia canalului Stenon - Hemoragii (purpure hemoragice) - Ulceratii: virale (herpes), sifilis, TBC - Leucoplazii : ingrosarea mucoasei bucale de culoare alba (leziuni premaligne, infectii) - Pete pigmentare maronii sau cenusii (boala Addison, melanom malign, nevi pigmentari).

Stomatita aftoasa

Stomatita aftoasa

Examenul gingiilor si dintilor

Examenul gingiilor
Normal: coloratie roz si aderenta la dinte Patologic paloare, eritem gingivitele (hiperemia mucoasei, tumefactie si desprinderea lor de pe dinte): eritematoasa sau catarala (iritative), hipertrofica (pubertate, sarcina, DZ, leucoze acute si cronice), hemoragica (scorbut, sindroame hemoragipare), ulceronecrotica (infectii fuzospirilare, leucemii, agronulocitoze), metalice (Pb lizereul lui Burton).

Examenul dintilor
Patologic: Anomalii de implantare (sifilis congenital, acromegalie) Anomalii de volum (macro, microdontie) si de forma (sifilis congenital: dintii lui Hutchinson incisivi superiori rariti cu marginea superioara excavata + surditate labirintica + afectare vizuala) Modificari de culoare: galben (tratament cu tetraciclina), verzui (prima dentitie in icterul neonatal sever). Modificari de aspect: striatii transversale (rahitism) si pete de aspect cretos (fluoroza). Patologia proprie: - Caria dentara - Granulomul radicular infectie de focar - Paradontopatia marginala cronica (parodontoza la diabetici)

Examenul limbii
Mobilitate, volum, aspect (culoare), umiditatea, leziuni localizate. Modificari de volum: macroglasie (acromegalie, mixedem, edem Quincke, tumori), microglasie (leziuni n.hipoglos, tabes) Modificari de culoare: limba rosie cu conservarea papilelor (ciroza, diabet, scarlatina), limba rosie cu atrofie papilara (anemia Biermer glosita Hunter), limba saburala sau incarcata (boli febrile, deshidratare), limba uscata sau prajita (deshidratare), limba fisurata, foliacee (ca o frunza congenitala), limba neagra, viloasa (tratament prelungit cu antibiotice) Ulceratii traumatice (epilepsie, dinti cariati) chimice infectioase neoplazice (neregulate, infiltrate) Leucoplazia ingrosarea mucoasei de culoare alba

Limba rosie (ciroza hepatica)

Limba zmeurie (scarlatina)

Limba geografica

Examenul planseului bucal

Se examineaza cu limba in cerul gurii Patologic: Frau lingual scurt Flegmonul planseului bucal angina Ludwig Eritemul orificiului canalului lui Wharton (sialadenite submandibulare) Litiaza salivara Tumori chistice salivare Hemangioame Ulceratii traumatice

Flegmonul spatiului submandibular angina lui Ludwig

Examenul boltii palatine Anomalii congenitale: - Gura de lup: palatoschizis - Palat inalt, ogival

Anomalii dobandite: - Perforatia dobandita (comunicarea intre cavitatea bucala si fosele nazale: abces, goma sifilitica, granulomatoza Wegener).

Examenul valului palatin, luetei, faringelui si amigdalelor

Examenul valului palatin si luetei

Patologic: - edemul Quincke - pulsul luetei (semnul Merklen): IA - paraliziile valului palatin (cauze neurologice)

Examenul faringelui si amigdalelor

Angina sau faringoamigdalita: inflamatia structurilor vizibile (amigdale, pilieri, val palatin, lueta, inel limfatic al lui Waldayer) cu prezenta disfagiei faringiene. Sunt primitive sau secundare altor boli (leucemii, mononucleoza infectioasa). Tipuri de angine: - Eritematoasa (catarala, simpla) virala, streptococ beta-hemolitic - Eritematopultacee infectii bacteriene - Flegmonoase flegmon periamigdalian (febra, dureri, trismus) - Pseudomembranoase difterie, scarlatina, lues - Ulceromembranoase virus Epstein-Barr, angina Plaut si Vincent - Ulceronecrotice (leucoze acute, agronulocitoza) Anginele cronice focar de infectie

Angina eritematoasa

Angina eritematopultacee

Angina eritematopultacee (flegmon periamigdalian)

Angina pseudomembranoasa

Examenul glandelor salivare

Se face prin inspectie si palpare Hipertrofia glandelor parotide, submandibulare si sublinguale apar in : sialadenite, sindrom Sjogren, LLC, sarcoidoza. Sialadenita virala in oreion (Parotidita epidemica). Perturbari secretorii: - Sialoree sau ptialism cresterea secretiei salivare (boli stomatologice, endocrine sau ginecologice) - Hiposialie asialie scaderea pana la abolirea secretiei salivare (ex. Sd. Sjogren xerostomie asocierea cu scaderea secretiei lacrimale)

Examinarea glandelor submandibulare si sublinguale

Examinarea glandei parotide

Examenul regiunii cervicale si toracale

Ganglionii limfatici cervicali (stanga- Virchow-Traisier cancer gastric) Angioame stelare Ginecomastie uni sau bilaterala (ciroza sau hepatita cronica, tratament cu spironolactona, paraneoplazie) Examenul esofagului dificil - inspectie (diverticul Zencker) - examinarea deglutiei (se invita bolnavul sa ia o inghititura de apa si se asculta zgomotele de deglutie)

Examinul regiunii cervicale (ggl submandibulari si laterocervicali)

Semnul Troisier

Examenul obiectiv al esofagului (diverticulul Zenker)

Auscultatia esofagului

Examenul clinic al abdomenului

Cutia cu mistere Topografia clinica a abdomenului folosita pentru a localiza durerea si semnele obiective observate: 9 cadrane (2 linii orizontale: tangente la rebordul costal si spinele iliace anterosuperioare si 2 linii verticale mediaclaviculare) hipocondrul drept, epigastru, hipocondrul stg., flanc drept, hipogastru, flancul stang, fosa iliaca dreapta, hipogastru, fosa iliaca stanga. Anatomic ce organe contin Inspectia aspectul general si forma abdomenului (bombari in totalitate sau partiale, obezitate, tumori, ascita, meteorism sau retractie)

Topografia clinica a abdomenului (9 cadrane)

Topografia clinica a abdomenului (4 cadrane)

Abdomen in obuz tumori abdominale

Abdomen in desaga - ascita

Abdomen de batracian - ascita

Bombarea regionala a abdomenului

Inspectia tegumentelor abdominale

Cicatrice postoperatorii Vergeturi (obezitate, sarcina, Cushing rosie violacee) Circulatie colaterala de tip porto-cav sau cavo-cav - tip porto-cav caracteristic pentru ciroza hepatica cap de meduza sindrom CruveillierBaumgarten

Ascita intr-o ciroza hepatica - tip cavo-cav pe flancuri

Circulatie colaterala abdominala

Determinarea fluxului de sange la nivelul circulatiei colaterale abdominale in ascita cirotica

Inspectia tegumentelor abdominale

Hiperpigmentatia liniei albe (sarcina, boala Addison) Eruptii cutanate din febrele eruptive (rujeola, rubeola, varicela) Leziuni echimotice periombilicale (semn Cullen) sau pe flancuri (semn Grey-Turner) in hemoragiile din pancreatita acuta Pilozitate tip android femeie (tumori ovariene suprarenale secretante)sau ginoid barbat (ciroza) Edemul peretelui abdominal Miscarile peristaltice intense Ocluzie intestinala Mobilitatea respiratorie a peretelui abdominal diminuata ascita sau abolita in iritatia peritoneala (peritonite indiferent de cauza)

Modificarile ombilicului hernii ombilicale

Palparea abdomenului
Principala metoda de examinare a abdomenului Se face in 3 pozitii decubit dorsal, decubit lateral si ortostatism mono si bimanual. Se foloseste palparea superficiala, profunda si penetranta. Se face progresiv pe zone topografice incepand din fosa iliaca stanga. Patologie Apararea musculara si Contractura musculara (iritatie peritoneala) rezistenta la palpare (ascita) Palparea ficat, splina, tumori abdominale (patologic semnul valului transabdominal, semnul bulgarelui de gheata) Palparea punctelor dureroase abdominale (palparea penetranta) Semnul Blumberg durere la decompresia brusca a abdomenului (iritatie peritoneala) Manevra Rowssing palpare antiperistaltica cu distensia ceculuiu care devine dureros in procese inflamatorii apendiculare.

Palparea monomanuala

Palparea bimanuala

Palparea bimanuala

Examinarea punctelor herniale

Palparea ficatului

Palparea prin balotare (semnul bulgarelui de gheata)

Semnul valului in ascita de volum mediu in decubit dorsal

Semnul valului in ascita de volum mediu in pozitie ortostatica

Palparea veziculei biliare

Palparea splinei in decubit dorsal

Palparea splinei in decubit lateral drept prin acrosare

Palparea rinichiului prin metoda Guyon

Palparea rinichiului prin metoda Glenard si Israel

Palparea punctului duodenal si manevra Lenoir

Examinarea pancreasului (semnul Mallet-Guy, semnul Mayo-Robson)

Palparea aortei abdominale

Palparea globului vezical

Semnul clapotajului

Palparea penetranta

Semnul Blumberg

Manevra Rowssing

Percutia abdomenului
Informatii privind: - dimensiunile organelor parenchimatoase (ficat, splina) - prezenta lichidului sau aerului in cavitatea abdominala - tehnica la ascita de volum mic, mediu, mare matitatea deplasabila in flancuri diagnosticul diferential cu tumorile

Percutia ficatului

Percutia splinei

Matitate decliva in ascita medie

Matitatea deplasabila cu pozitia bolnavului

Percutia ascitei de volum mare in pozitie culcat

Percutia ascitei de volum mare in pozitie ortostatica

Matitate deplasabila in flancuri in ascita de volum mic

Pozitia rugaciunii mahomedane - zona periombilicala devine mata in ascitele de volum mic

Auscultatia abdomenului

Putin utilizata Se pot auzi: - zgomote intestinale - sufluri vasculare (stenoze vasculare sau dilatatii anevrismale) - frecaturi - hipertensiunea portala - testul gratarii sau scratch test

Auscultatia arterei mezenterice

Auscultatia in sindromul CruveilhierBaumgarten

Tuseul rectal
Obligatoriu incheie examenul obiectiv al tubului digestiv Evidentiaza portiunea ano-rectala, prostata, organele genitale interne la femeie si modificarile lor patologice Dupa extragerea degetului se face inspectia manusii pentru prezenta melenei, sangelui rosu, mucus sau puroi

Tuseul rectal

Semiologia esofagului
Sindromul esofagian: 1. Disfagie perturbarea progresiei normale a bolului alimentar la nivelul esofagului (dificultatea la inghitire). Poate fi paradoxala (apare la lichide tulburari functionale esofagiene) sau progresiva organica (leziuni obstructive esofagiene in special neoplazice) 2. Durerea de cauza esofagiana de 3 tipuri: - Odinofagie durere la deglutie - Pirozis arsura retrosternala - Durere toracica permanenta de cauza esofagiana (diagnostic diferential cu durerea coronariana) 3. Regurgitatiile refluxul continutului gastric contracurent fara efort de varsatura 4. Manifestarile respiratorii secundare refluxului 5. Manifestarile datorate complicatiilor hemoragice (anemie)

Explorarea esofagului

Endoscopia digestiva superioara Examenul radiologic baritat pH-metria Manometria esofagiana Ecoendoscopia Explorarile scintigrafice esofagiene

Sindromul de reflux gastroesofagian (BRGE)

Reprezinta returul continutului gastric contracurent favorizat de factori exogeni (alcool, tutun, medicamente, alimente iritante) sau endogeni (HH, obezitate, DZ, sarcina) Clinic: - durere (pirozis, odinofagie, durere retrosternala permanenta) - regurgitatii - disfagie cand apare esofagita de reflux Paraclinic pH metrie, EDS (esofagita de reflux)

Esofagita de reflux sau peptica

Manifestari subiective si obiective endoscopice cauzate de inflamatia mucoasei esofagiene ca urmare a contactului cu continutul gastroduodenal sau intestinal Clinic: - Sd. Esofagian (durere, regurgitari si disfagie), manifestari ORL si respiratorii - Anemii feriprive prin sangerari mici si repetate Paraclinic EDS decisiva clasificarea Los Angeles imagini

Endoscopia digestiva superioara

Esofagita peptica grad A

Esofagita peptica grad B

Esofagita peptica gradul D

Hernie hiatala

Sindromul Barrett (esofagul Barrett)

Reprezinta metaplazia de tip intestinal la nivelul epiteliului esofagian cu potential malign pentru aparitia adenocarcinomului. BRGE reprezinta factorul de risc major pentru aparitia esofagului Barrett. Paraclinic diagnosticul se pune prin endoscopie cu biopsie. Importanta clinica necesita supraveghere endoscopica pentru prevenirea aparitiei cancerului esofagian.

Sindromul esofagian neoplazic

Prognostic sumbru fiind descoperit tardiv datorita latentei clinice Cancerul precoce (cancerul early) carcinom strict limitat la mucoasa si submucoasa (carcinom superficial) diagnostic numai endoscopic (MasimoTrespi Sei Guan). Cancerul tardiv Sindrom esofagian: - Disfagie progresiva la solide organica - Durerea - Regurgitatii, halena, hipersialoree Sindrom de impregnare neoplazica - Diagnostic endoscopic permite si biopsia

Cancer esofagian avansat (protruziv)

Ecoendoscopia, in diagnosticul cancerului esofagian

Tulburarile motilitatii esofagiene

A. Achalasia
Tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului cu diminuarea sau absenta undelor peristaltice primare in 2/3 inferioare ale sale asociat cu relaxarea incompleta a SEI in repaus si hipertonia acestuia in repaus Clinic Disfagie paradoxala Durere toracica si pirozis Regurgitatii Paraclinic: - Radiologic cu bariu esofag de aspect sigmoidian si terminat in cioc de pasare - Manometria esofagiana de electie

B. Spasmele esofagiene
Contractii simultane de amplitudine mare si durata variabila pe fondul undelor peristaltice normale Clinic Disfagie intermitenta uneori paradoxala Dureri retrosternale Labilitate neuropsihica asociata Paraclinic Ex. Radiologic si manometria esofagiana pun diagnosticul EDS diagnostic de excludere

Achalasie imagine radiologica

Semiologia leziunilor caustice esofagiene

Leziunile caustice dupa ingestia de acizi sau baze concentrate sunt localizate in primul rand in cavitatea bucala, zona faringoamigdaliana si apoi in esofag si stomac Urgente. Clinic: Faza 1. primele 2-6 ore
Disfagie totala Tulburari respiratorii Abdomen acut in perforatia gastrica

Se poate face EDS pentru inventarierea leziunilor (eritem, edem, ulceratii) Faza 2. 12-24 ore 4-5 zile Stadiul complicatiilor
Perforatii Infectii Hemoragii

Nu se face EDS risc de complicatii Faza 3. peste 6-8 zile Stadiul cicatricial
Leziuni stenozante complete sau incomplete

Esofagita postcaustica

Sindromul dispeptic ulceros

Clinic specifica este durerea ulceroasa (descrisa anterior) asociata adesea cu pirozis sau regurgitatii acide Este determinat de ulcerul gastric sau duodenal, dar si de cancerul gastric Obiectiv examen sarac sensibilitate epigastrica si la nivelul punctului duodenal (manevra Lenoir palparea profunda in ortostatism a punctului duodenal) Paraclinic EDS obligatoriu UG confirmare biopsica in UD sensibilitate mare Tranzit baritat sensibilitate de 90% in UG (nisa) dar mai redusa in UD Chimismul gastric hipersecretie cu hiperaciditate

Ulcer duodenal

Ulcer gastric

Ulcer gastric multiplu

Ulcer gastric hemoragic cheag aderent

Ulcer gastric pe mica curbura - imagine radiologica

Sindroamele gastritice
Gastrita inflamatie acuta sau cronica, difuza sau focala a mucoasei stomacului Notiune endoscopica Presupune dg. Endoscopic + anatomopatologic (clinic orientativ) Gastropatie leziune endoscopica a mucoasei gastrice epiteliale si/sau vasculare (ischemice sau de staza) care au o componenta inflamatorie minima sau absenta. Ex. GPH din ciroza hepatica Duodenita leziuni inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei duodenale, difuze sau localizate frecvent la nivelul bulbului

Sindromul gastritic acut

Clinic Dureri epigastrice, greturi, varsaturi, HDS, febra (gastrita flegmanoasa) Cauze: Gastritele erozive hemoragice (AINS, aspirina, postcaustice) sau gastrita flegmonoasa Diagnostic Anamneza + EDS

Gastrita acuta postmedicamentoasa (AINS)

Sindromul gastritic cronic

Clinic asimptomatice tablou dispeptic nespecific (inapetenta, greturi, pirozis, eructatii) sindrom dispeptic ulceros Clasificare Gastrita cr. atrofica autoimuna (tip A) din anemia Biermer Gastrita cr. microbiana produsa de Helicobacter pylori (tip B) Gastrita cr. chimica (tip C) determinata de refluxul biliar, AINS sau alcool Gastrite rare: Menetrier, limfocitara, granulomatoase specifice (TBC, sifilis, Crohn) Dg.(+) EDS+biopsie Obligatoriu confirmare anatomopatologica

Gastrita cronica postmedicamentoasa

Semiologia neoplasmului gastric

Cancerul gastric incipient sau precoce este
limitat la mucoasa si submucoasa si are prognostic bun daca este depistat precoce. Simptome adesea absente, nespecifice, depistat intamplator sau prin dispensarizarea afectiunilor cu risc crescut (stomac operat, gastrite atrofice din anemia Biermer, polipi) Dg. (+) EDS + Biopsie

Cancer gastric precoce

Cancerul gastric avansat

Simptome Sindrom dispeptic nesistematizat (dureri epigastrice, greturi, varsaturi, tulburari de apetit, scadere ponderala) Simptome dupa localizare (disfagie cancer subcardial, stenoza pilorica cancer antral) Simptome date de metastaze hepatomegalie, anemie Simptome paraneoplazice Obiectiv Adenopatie Virchow-Troisier Tumora palpabila in cazurile avansate Paraclinic EDS + confirmare histopatologica Tranzitul baritat pune dg.(+)

Cancer gastric avansat forma vegetanta

Cancer gastric avansat forma ulcerata

Limfom gastric

Cancer gastric vegetant imagine radiologica

Cancer gastric ulcerat imagine radiologica

Dispepsia functionala Simptomatologie dispeptica fara un substrat obiectiv endoscopic

Dispepsie functionala de tip
Ulceros Motilitate Reflux Nespecifica

Diagnostic de asteptare si asocierea cu labilitate neuroleptica

Sindromul de stenoza pilorica

Jena evacuatorie gastrica de cauza ulceroasa, maligna (cancer gastric) sau compresiune duodenala prin pancreatita cronica Clinic - Faza I Stenoza fara staza gastrica cu evacuare dificila: - Dureri epigastrice la 3-4h dupa masa - Varsaturi cu lichid gastric - Obiectiv fara semne spacifice - Faza II Faza de lupta - Dureri intense la 3-6h dupa masa + contractii peristaltice - Varsaturi cu aspect de staza - Clapotaj epigastric la 5-6h dupa masa - Carente nutritive si tulburari hidroelectrolitice

- Faza III Faza de atonie - Dureri absente - Distensie abdominala - Varsaturi cu continut fetid la 2-3 zile - Denutritie severa Paraclinic Tranzit baritat stomac in chiuveta EDS ajuta la stabilirea etiologiei mai ales maligne

Stenoza pilorica de cauza ulceroasa

Sindromul Zollinger-Ellison
Tumora maligna sau benigna a celulelor G insulare pancreatice secretoare de gastrina (gastrinoame) Clinic - Hiperaciditate masiva - Ulcere multiple (gastrice, duodenale si chiar pe jejunul proximal) - Diaree cu steatoree Paraclinic - EDS ulcere multiple atipice - Hipersecretie cu hiperaciditate masiva (DAB> 15 mEq/l) - Gastrina crescuta mult (RIA) - Ecografia abdominala si CT pun diagnosticul tumorilor pancreatice sau extrapancreatice

Ulcere multiple

Semiologia intestinului subtire, colonului si portiunii anorectale

Simptomatologia in bolile intestinului subtire

Durerea de cauza intestinala (tipic colicativa, forma acuta in ocluzia intestinala ischemica sau mecanica si diverticulita acuta, prin iritatie peritoneala in caz de perforatie intestinala) Tulburarile tranzitului intestinal Diareea si constipatia Sangerarile intestinale Meteorismul si flatulenta Manifestari in cadrul sindromului de maldigestie-malabsorbtie

Examenul clinic obiectiv al intestinului subtire Este sarac in informatii. Inspectia generala obiectiveaza manifestarile clinice ale sindromului de maldigestiemalabsorbtie. Palparea superficiala, profunda si penetranta a abdomenului poate arata sensibilitate la nivelul punctelor mezenterice.

Explorarea paraclinica a intestinului subtire

Capsula endoscopica explorarea imagistica cea mai eficienta si completa. Enteroscopia Explorari radiologice (radiografia abdominala simpla, tranzitul baritat esogastroduodenal, arteriografia mezenterica) Explorarea radioizotopica Manometria intestinului subtire Explorari functionale intestinale (examenul scaunului, absorbtia) Biopsia intestinala Laparoscopia diagnostica Consulturi interdisciplinare

Capsula endoscopica

Sindromul de maldigestie si malabsorbtie (SMM)

Sindrom de etiologie foarte diversa care se manifesta prin maldigestie si malabsorbtie Insuficienta intestinala reprezinta imposibilitatea intestinului (jejun - ileon) de a mentine o stare de nutritie adecvata

Etiologia SMM (maldigestie, malabsorbtie, deficiente de transport) Cauzele Maldigestiei: - Insuficienta digestiei intraluminale (insuficienta de digestie gastrica, pancreatica sau biliara cu deficit enzimatic) - Insuficienta digestiei mucosale (parietale) de la nivelul marginii in perie a mucoasei intestinale (Deficite congenitale si castigate ale echipamentului enzimatic Ex. Dizaharidaze: lactaza, sucraza, maltaza sau dipeptidaze, oligopeptidoze)

 Cauzele Malabsorbtiei (deficit de captare, transport si procesare intraenterocitara a produsilor finali de digestie) - Boli diareice scurtarea timpului de contact intre continutul intestinal si mucoasa absorbtiva - Micsorarea suprafetei de absorbtie (Rezectii intestinale, boli inflamatorii intestinale, B. Crohn, RUH, Sindrom de ischemie mezenterica cronica) Cauzele deficientelor de transport in circulatia sistemica - HTP si staza venoasa segmentara (AA, glucoza) -Staza limfatica (lipoproteinele)

Fiziopatologia SMM se refera la:

Malabsorbtia hidrocarbonatelor Malabsorbtia proteinelor Malabsorbtia lipidelor Malabsorbtia vitaminelor hidro si liposolubile Malabsorbtia unor metale bivalente (Fe-anemie, Ca, Mg, Zn) Acestea realizeaza manifestari clinice secundare carentelor consecutive

Simptomatologia clinica a SMM

1. Simptome digestive
Diaree osmotica (prin maldigestie) (scaune voluminoase si numeroase cu miros ranced caracteristic) Meteorism abdominal Inconstant dureri abdominale (pancreatite cronice) sau modificari ale scaunului (steatoree - pancreatite)

2. Simptome si semne generale nespecifice prin malabsorbtie

Denutritie Edeme periferice prin hipoalbuminemie Anemie Tulburari de crestere

3. Simptome si semne date de carente nutritionale (vitamine, minerale)

Anemie, sindrom hemoragipar Endocrine, neurologice, cutanate, musculo-osoase

Investigatia paraclinica in SMM

Teste screening

Steatoree standardul de aur> 6g acizi grasi/24h test diagnostic Alte teste screening: Albumina serica Colesterol seric Fier seric Acid folic si vitamina B12 seric Timpul de protrombina

Teste pentru localizarea leziunilor generatoare de SMM 1. Metode indirecte

- Testul absorbtiei D-xilozei (localizare in jejun) 25g 5h 5g urina Malabsorbtie - Testul Schilling evidentiaza localizarea leziunilor in ileon (vit. B12 marcata cu Co58 sau Co57) < 8% in urina Test pozitiv (TBC, B. Crohn)

2. Metode directe
- Radiologice - Endoscopice (enteroscopie, capsula endoscopica) - Histopatologice (biopsia enterala)

3. Specifice
- Testul de toleranta la lactoza

Enteropatia glutenica (Sprue celiac)

Boala cu transmitere genetica care asociaza intoleranta la anumite proteine (prolamine) din grau (gliadina), secara, orz, ovaz se pare modulata si imunologic (anticorpi antiprolamine). Clinic (copii sub 5 ani la introducerea cerealelor sau adulti in decada 3-4) - Diaree cronica - Meteorism si flatulenta - Manifestarile extraintestinale ale SMM - Afectiuni autoimune asociate (PR, AHAI)

Paraclinic
1. Dg SMM: - Steatoree - Testul la D-Xiloza 2. Enteroscopia cu biopsie intestinala (standardul de aur) biopsie cat mai departe de bulbul duodenal in cursul EDS. Criterii de Dg (+): atrofie vilozitara, infiltrat inflamator cronic, hiperplazia epiteliului glandular

Manifestarile clinice in bolile colonului

Durerea de cauza colonica: tipic colicativa (acutaocluzie intestinala sau cronica, colica rectosigmoidiana), durerea din perforatie intestinala (peritoneala), durerea de cauza apendiculara (inflamatorie-peritoneala), durerea de cauza vasculara (embolie, tromboza, obstructie cronica) Tulburarile tranzitului intestinal Sangerarile intestinale Meteorismul abdominal Intreruperea tranzitului intestinal fecal si gazos (ocluzia intestinala)

Examenul obiectiv al intestinului

Inspectia: bombarea (meteorism), retractia (intoxicatie cu Pb), miscari peristaltice vizibile (OI, SP). Palparea: - Superficiala Aparare si contractura musculara - Sensibilitate Blumberg peritonite cadrul colic SII puncte apendiculare puncte solar si mezenteric - Profunda impastare proces inflamator tumori plastron apendicular coarda colica, cec SII clapotaj SP, OI

 Percutia hipersonoritate meteorism matitate ascita, tumori Auscultatia Zgomote intestinale absente (ileus dinamic), accentuate (ileus mecanic) SS paramedian drept in Stenoza arterei mezenterice

Explorarea paraclinica a intestinului 1. Examenul scaunului

Macroscopic Volum 100-200g/24h, culoare, forma, consistenta, miros, aspect general Microscopic Examenul de digestie in scaun (fibre musculare-proteine-creatoree, grasimisteatoree, glucide amidon) Examenul coproparazitar Coprocultura (examenul bacteriologic)

2. Explorari imagistice intestinale

Endoscopia Rectosigmoidoscopia Colonoscopia Permit prelevarea de biopsii Capsula endoscopica Ecoendoscopia Examenul radiologic simpla pe gol Ex.: Pneumoperitoneu in ulcerul perforat, Nivele hidroaeriene in OI Irigografia (clisma baritala) se face cu substanta de contrast Explorarea radioizotopica

Colonoscopia

Irigografia

Radiografie abdominala (pe gol)

Afectiuni inflamatorii intestinale de etiologie nedeterminata

Rectocolita ulcerohemoragica (RUH) Boala Crohn

Rectocolita ulcerohemoragica (RUH)

Afectiune inflamatorie cronica idiopatica, care intereseaza numai colonul, limitata la mucoasa si se caracterizeaza prin ulceratii si hemoragii cu aspect continuu, fara mucoasa normala. Etiologie necunoscuta. Incidenta bimodala (15-25 ani si 55-65 ani)

Tabloul clinic al RUH

1. Diareea dominanta cu scaune de volum mic, numeroase (4-20/24h) Rectoragii: - sange rosu (formele rectale) - sange partial digerat (sos anchois) + formele extinse la intreg colonul Dureri abdominale colicative si tenesme rectale Manifestari extraintestinale - Articulare (ca in SA) - Cutanate (eritem nodos) - Oculare (irite, episclerite) - Hepatice, renale Risc de cancer colorectal la 10 ani de evolutie - Afectiune cu potential malign

2.
3. 4.

5.

Diagnosticul paraclinic Rectosigmoidoscopie sau Colonoscopie totala cu biopsie Macroscopie ulceratii superficiale limitate la mucoasa, polipi inflamatori, exudat mucopurulent leziuni dispuse continuu limitate la colon Microscopie leziuni limitate la mucoasa si submucoasa (infiltrat inflamator, limfoplasmocitar + afectare glandulara) Irigografia suspiciune de diagnostic

Rectocolita ulcerohemoragica in puseu inflamator

Rectocolita ulcerohemoragica forma pseudopolipoida

Boala Crohn
Afectiune inflamatorie cronica de etiologie necunoscuta care intereseaza intreg tubul digestiv superior sau inferior, are caracter transmural (penetreaza mucoasa, submucoasa, musculara si seroasa) avand tendinta de a produce perforatii sau fistule. Incidenta la fel ca RUH. Actual se constata o crestere a incidentei.

Tablou clinic asemanator RUH

1. Diareea 5-6 scaune voluminoase/zi (localizare intestin subtire) 5-20 scaune/zi cu volum mic (localizare colonica) 2. Dureri abdominale colicative si mase palpabile abdominale 3. Scadere ponderala (SMM) 4. Manifestari date de complicatii (abcese, fistule, stenoze, perforatii) 5. Risc de cancer colorectal (supraveghere endoscopica) Manifestari extraintestinale (articulare, cutanate, hepatice).

Diagnostic paraclinic
1. Colonoscopia totala cu prelevare de biopsii: Leziuni segmentare si asimetrice (nu continui ca in RUH) leziuni pe sarite (aspect de piatra de pavaj) Tipic ulceratiile aftoide si liniare profunde, penetrante Histologic aspect de granulom sarcoid cu caracter penetrant transmural. Poate evidentia extinderea leziunilor si riscul de malignizare. 2. Irigografia cu dublu contrast nu permite biopsia.

Ulcer penetrant in boala Crohn

Ulceratii multiple in boala Crohn

Cancerul colorectal (CC)

Una din primele cauze de deces prin cancer la barbat. Clasificare actuala: - Forme ereditare (5%) depistare genetica (gena APF) si monitorizare colonoscopica. - Forme dobandite depistare precoce la persoane cu risc crescut (predispozitie genetica, RUH, BC, polipi colonici) test Hemoccult, monitorizare endoscopica la 1-10ani.

Tablou clinic
CC precoce Asimptomatic CC avansat Manifest clinic 1. Cancerul de colon drept
Initial anemie prin hemoragii oculte HDI cu hematochezie Tumora palpabila Tardiv tulburari de tranzit (Sd. subocluziv Konig) Semne paraneoplazice si date de complicatii

2. Cancerul de colon stang

Initial tulburari de tranzit constipatie recenta, diaree sau alternanta constipatie diaree Dureri abdominale cu aspect colicativ care dispar dupa emisia de materii fecale si gaze Sindrom subocluziv Konig Rectoragii Frecvent tablou de ocluzie intestinala Semne paraneoplazice si date de complicatii

Paraclinic
1. Rectosigmoidoscopia si colonoscopia Evidentiaza tumora si permit prelevarea de biopsii cu examen anatomopatologic 2. Irigografia poate depista CC si se confirma endoscopic sau se intervine chirurgical de la inceput 3. Ecografia abdominala si 4. CT evidentiaza extinderea si eventual metastazele

Cancer de colon forma vegetanta

Cancer de colon drept - irigografie

Sindromul diareic infectios

Enterocolitele sunt afectiuni inflamatorii de cauza virala, bacteriana, fungica sau parazitara localizate de obicei la nivelul intestinului subtire sau colon Enterocolita acuta bacteriana este de 2 tipuri: - Cu bacterii de tip enterotoxigen (E coli, Vibrio cholerae) Diaree secretorie cu fecale apoase si voluminoase si deshidratari severe - Cu bacterii de tip enteroinvaziv (Salmonela, Shigella) Diaree de tip inflamator mai redusa cantitativ.

Tablou clinic
1. Diaree secretorie sau inflamatorie cu scaune cu mucus, puroi si sange (sputa rectala) 2. Dureri abdominale colicative 3. Febra 4. Manifestari date de complicatii (perforatii, determinari septice, artrite) Paraclinic Obligatoriu Coprocultura pentru identificarea germenilor patogeni

Sindromul de intestin iritabil (SII)

Cea mai frecventa tulburare functionala digestiva Definitia ROMA III: tulburari functionale digestive fara leziuni structurale la nivelul intestinului Diagnostic de excludere fata de alte afectiuni grave (CC, Boli inflamatorii intestinale, boli diareice grave).

Tablou clinic
Dureri abdominale ameliorate de defecatie Modificari ale scaunului ca frecventa, forma, eliminare de mucus Meteorism abdominal Sunt trei forme de SII si anume cu predominanta diareei, cu predominanta constipatiei si cu predominanta durerii sau meteorismului abdominal

Paraclinic
Colonoscopia este normala. Diagnostic de excludere

Leziunile ischemice intestinale I. Ischemia intestinala acuta Infarctul enteromezenteric Embolia sau tromboza a. mezenterice Clinic: - Durere vasculara acuta - Scaune cu sange rosu sau maron - Semne de peritonita acuta cu soc toxicoseptic Paraclinic Arteriografie mezenterica Dg. Sugerat pe criterii clinice (factori favorizanti emboligeni)

II. Ischemia intestinala cronica Colita ischemica (Angorul intestinal)

Determinat de obstructia partiala prin placa de aterom a arterelor mezenterice Clinic dureri abdominale recurente legate de mese (apar la 10-30 min dupa masa si cedeaza la 1-3 ore) si ameliorate la masajul abdominal sau pozitia ghemuit pe vine. Determina teama de alimentatie si scadere ponderala Paraclinic US Doppler si Arteriografie Teste specifice in caz de suspiciune de vasculite (PAN, purpura Henoch-Schonlein)

Sindromul anorectal
Cuprinde simptomele si semnele clinice specifice afectiunilor anorectale Tablou clinic - Durerea la defecatie - Tenesmele rectale - Scaune mucoase uneori sanguinolente de volum redus si rectoragiile Obiectiv: - Obligatoriu inspectia anala si tuseul rectal

Etiologia Sindromului anorectal

Hemoroizii interni, externi primitivi sau simptomatici (ciroze) dilatatii anevrismale ale venelor hemoroidale superioare sau inferioare Fistula anala pierdere de substanta la nivelul anusului Abcesul perianal si flegmonul ischiorectal afectiuni chirurgicale (colectii purulente bine delimitate sau difuze cu punct de plecare glandele, pilozitatea, fisurile anale) Determina: dureri intense, tenesme, febra

 Fistulele anorectale comunicare anormale intre colectiile purulente si zona perianala sau canalul anal. Clinic eliminare de sange, puroi si mucus izolata sau cu materii fecale. Fecalomul masa compacta de materii fecale care poate determina ocluzia intestinala

Hemoroizi interni

Fistula anorectala

 Diagnostic etiopatogenic la un bolnav cu scaune cu mucus, puroi si sange

1. Diaree infectioasa 2. Boli inflamatorii intestinale (RUH, B. Crohn) 3. Cancerul colorectal 4. Hemoroizi sangeranzi