Sunteți pe pagina 1din 342

Semiologia Aparatului

Digestiv
Anamneza digestiva
Simptomele de prezentare:
Durerea abdominala
Durerea de cauza esofagiana
Disfagia
Modificarile de apetit. Inapetanta sau anorexia
Greata si varsaturile
Regurgitatia, ruminatia si sughitul
Sangerarile gastrointestinale
Tulburarile de tranzit intestinal
Meteorismul abdominal
Simptomele generale de insotire (febra, pruritul, astenia fizica
si psihica)
Durerea abdominala

Simptomul dominant al patologiei digestive (etiologie


diversa, simptom de alarma: urgente medico-chirurgicale,
diagnostic diferential dificil, caractere semiologice adesea
nespecifice).
Mecanisme de producere (tipuri etiopatogenice de durere)
- Durerea somatica (iritatia terminatiilor senzitive de
la nivelul peretelui toracic, nervi intercostali, peritoneu
parietal) prin stimuli mecanici, termici, chimici
localizare precisa si intensitate mare
- Durerea viscerala (iritatia terminatiilor nervoase
viscerale situate la nivelul organelor cavitare, capsulei
organelor parenchimatoase, vaselor si peritoneului visceral)
prin stimuli de distensie, tractiune pe mezouri, ischemie,
inflamatie chimica localizare difuza (durere raportata),
intensitate redusa, asocierea de simptome vegetative
(greata, voma, transpiratia, paloarea, colaps).
- Durerea reflectata iradiata in abdomen de la o
suferinta extraabdominala (ex. IMA)
Caracterele semiologice ale
durerii abdominale

Se urmaresc:
Debutul, frecventa si durata
Sediul si iradierea (vezi localizarea abdominala a
principalelor viscere abdominale: hipocondrul drept,
stang, epigastru, etc)
Caracter (intensitate, evolutia in timp: colicativa sau
continua)
Factorii de agravare si de ameliorare ai durerii
(alimentatia, medicatia)
Tipuri etiopatogenice de durere
abdominala

Durerea abdominala propriu-zisa


Durerea de cauza somatica (piele, tesut celular
subcutanat, muschi, fascii, peritoneu parietal)
Zona zoster
Nevralgii
Afectiuni musculare
Hernii inghinale, crurale
Hernii ale liniei albe (adesea fruste inaparente)
Hernii ombilicale (adesea inaparente)
Durerea peritoneala
Durerea peritoneala Urgenta
medico-chirurgicala

Determinata de iritatia sau inflamatia peritoneului parietal


Intensitate mare
Initial localizata apoi generalizata
Accentuata de miscarile respiratorii (abdomen imobil)
Semne asociate de iritatie peritoneala (aparare sau
contractura musculara, Blumberg pozitiv, semnul
Mandel)
Cauze chirurgicale prin perforatie de organ cavitar
(apendice, ulcer, colecistita acuta, genitale) sau medicale
(PSB a ciroticului, TBC peritoneal)
Durerea de cauza viscerala
A. Durerea cu originea in tubul digestiv (durerea
gastroduodenala)
1. Durerea ulceroasa
- localizare (epigastru, punctul duodenal)
- aspect (torsiune, arsura epigastrica, foame dureroasa)
- intensitate (variabila)
- ritmicitatea (legatura cu mesele) mica periodicitate
- periodicitatea (marea periodicitate a durerii ulceroase)
perioade dureroase alternand cu perioade complet
asimptomatice uneori in legatura cu anotimpul
- calmarea dupa alimentatie, alcaline, varsaturi
Obs. Exista nemeroase variante (ulcere fara durere, atipice;
durere ulceroasa declansata de alte afectiuni: cancere
gastrice, gastrite)
2. Durerea de cauza intestinala
Tipic colicativa
Localizare dupa segmentul intestinal interesat (intestin
subtire-periombilical, fosa iliaca si flancul drept pentru
cecoascendent, fosa iliaca si flancul stang pentru
descendent, suprapubian si posterior pentru sigmoid).
Accentuate de palparea zonei de proiectie a segmentului
afectat.
Forma acuta apare in ocluzia intestinala totala sau
partiala (sindrom subocluziv Konig) sau diverticulita acuta
Forma cronica (SII, B. Crohn, RUH, sindroame
aderentiale, Enterocolite acute si cronice)
Tenesmul rectal
Colica rectosigmoidiana
Durerea la defecatie
B. Durerea cu originea in glandele anexe ale
tubului digestiv

1. Durerea de cauza hepatica


- Mecanisme prin destinderea capsulei lui Glison
- Cauze: staza cardiaca (pericardita, IC), staza biliara
(angiocolite, icter mecanic), procese intrahepatice
(abcese, hematoame, tumori).
- Localizare: epigastru sau hipocondrul drept
- Caracter: surd, difuz, accentuata de palparea sau
percutia organului.
2. Durerea de cauza pancreatica

Localizare: supraombilical profund (epigastru afectare


cefalica sau hipocondrul stang localizare caudala).
Iradiere: in bara, in centura pe sub falsele coaste si in
spate, rar flancuri sau in abdomenul inferior.
Factori declansatori: exces alcool, grasimi sau fara
legatura cu mesele.
Intensitate variabila simpla greutate epigastrica pana la
o veritabila criza solara (dureri atroce).
Aspirina calmeaza durerea
Etiologie: pancreatita acuta, pancreatita cronica si
cancerul pancreatic.
3. Durerea de cauza splenica

Mecanism distensia capsulei si iritatia peritoneului


parietal
Caractere durere putin intensa, surda, localizata in
hipocondrul stang
Cauze: infarct splenic, abces splenic
C. Durere de cauza biliara
Durerea biliara cu debut acut paroxistic
Colica biliara
- cauze contractia spastica, dizarmonica a veziculei
biliare asociata cu cresterea presiunii intraveziculare
- declansata de mese copioase bogate in alimente
colecistochinetice (grasimi, oua, frisca, ciocolata)
- debut la 4-5 ore dupa masa de seara (Hipocrat sub
galli cantu)
- caracter colicativ (crampa, sfasiere) fara pauze, cu
durere de 3-4 ore, bolnav agitat care nu gaseste pozitia
antalgica, cedeaza progresiv
- localizare epigastru si hipocondrul drept si iradiere
tipica in umarul drept sau posterior, rar hipocondrul stang
cand sugereaza o participare pancreatica. Iradieri atipice:
retrosternal, periombilical, umar stang.
- fenomene asociate varsaturi lichidiene bilioase - nu
calmeaza durerea
Durerile biliare cu evolutie cronica

- jena dureroasa (plenitudine, greutate).


- localizare epigastru si hipocondrul drept
- iradiere la fel ca a colicii biliare
- apar la 3-4 ore dupa masa si nu sunt calmate de
alimentatie sau de ingestia de alcaline
- frecvente la femei cu tulburari endocrine
D. Alte cauze de dureri abdominale de cauza
viscerala
- Durere de cauza urinara (durerea reno-urinara, durerea
vezicala, uretrala, funiculoscrotala, etc.).
- Durerea abdominala cu originea in organele genitale la
femeie (boli inflamatorii, sarcina extrauterina, torsiune de
ovar, cancer genital, nastere sau menstruatie).
- Durerile de cauza vasculara (cauza aortica disectia
aortei sau hematoame disecant de aorta, tromboza sau
embolia a mezenterice, tromboza v mezenterice, vasculite
PAN, Siclemie) ignorata de medic
- Dureri de origine nervoasa si metabolica (porfiria acuta
intermitenta, tabes-lues tertiar, intoxicatia saturnina,
cetoacidoza diabetica, boala Addison, hiperlipemie,
uremia, crizele hemolitice)
- Durerea reflectata (iradiata) (cardiace, pleuropulmonare,
parietale)
Diagnosticul durerii abdominale
(debut, frecventa, durata, sediu, iradiere, caractere,
factori de agravare si ameliorare)

Durere acuta Durere cronica


(Abdomen acut)

Chirurgical Medical Diagnostic etiologic

Interventie Tratament Terapie medicala


chirurgicala medical sau
de urgenta chirurgicala
Modificarile de apetit
Foamea nevoia imediata de a manca
Apetit sau pofta de mancare dorinta si placerea de a manca
Anorexia si inapetenta pierderea respectiv scaderea poftei de mancare.
Nu este specifica pentru bolile digestive. Apare in boli digestive
(neoplasme, gastrite cronice, hepatite cronice, ciroza hepatica), boli
endocrine, infectioase, neoplazice extradigestive, anemii, IRC, IC, boli
psihice.
Polifagia cresterea ingestiei de alimente specifica diabetului zaharat.
Hiperorexia cresterea apetitului fiziologic convalescenta, graviditate
si patologic in hipertiroidie
Bulimie alimentatie nestapanita patologie neuropsihica (leziuni lob
frontal)
Pica consum anormal de pamant, nisip, creta.
Alotriofagia consum preferential de substante dezgustatoare
(excremente).
Senzatia de sete
Polidipsie exagerarea senzatiei de sete in diabet zaharat, diabet insipid
si deshidratarile severe
Diminuarea senzatiei de sete - afectiuni psihice
Greata si varsaturile
Greata senzatia dezagreabila insotita de dorinta de a
vomita. Apare in boli digestive (ulcer gastric, cancer gastric,
gastrite acute si cronice, hepatite acute si cronice, ciroze
hepatice) si extradigestive (IRA si IRC, boli neoplazice
extradigestive, medicamente citostatice). Fiziologic: sarcina
Varsatura (voma; emesis (gr): a varsa) act reflex de
aparare caracterizat prin eliminarea fortata a continutului
gastrointestinal pe gura insotit de greata si hipersalivatie.
Caractere: frecventa, orarul, ritmicitatea, mirosul, continutul
varsaturii (alimentar, bilios, apos, purulent, fecal, sange).
Cauze: digestive
(ulcer, cancer, stenoza pilorica, boli hepatice cronice),
peritonite, neuropsihice (HIC, sindrom Meniere, migrena),
endocrine, renale (IRA, IRC), cardiace (IC), sarcina,
medicamente (chimioterapice)
Regurgitatia, ruminatia si sughitul

Regurgitatia se defineste ca eliminarea pe cale orala


de alimente sau secretii digestive fara efort.
Ruminatia consta in regurgitarea de alimente in
cavitatea bucala, mestecarea si reinghitirea lor.
Sughitul reprezinta o contractie spastica repetitiva a
diafragmului determinata de excitatia vagului sau
frenicului transmisa aferent centrului respirator, care
provoaca o excitatie ritmica a nucleului frenic.
Sangerarile gastrointestinale

Hematemeza eliminarea pe gura prin varsatura a unei cantitati de


sange de culoare rosu inchis pana la negricios (in zat de cafea)
provenind din esofag, stomac sau duoden inainte de ligamentul Treitz.
Diagnostic diferential de hemoptizie, epistaxis inghitit, gingivoragie
Melena: scaun negru, lucios ca pacura moale, care reprezinta sange
digerat. Intr-o HDS hematemeza poate lipsi pe cand melena este
intotdeauna prezenta. Diferentierea de scaun negru de alte cauze dupa
alimente (spanac, ficat, alune, afine) sau medicamente (fier, bismut).
Hematochezia eliminarea anala de sange nedigerat fara alte precizari
Rectoragia eliminarea pe cale anala de sange rosu, nedigerat
provenind din intestinul teminal
Enteroragie eliminare de sange rosu ametecat cu chim intestinal
provenind din intestinul terminal zeama de carne
Hemoragie oculta intestinala evidentierea de sange in scaun prin
metode chimice
HDS (esofag, stomac, unghi Treitz) si HDI (sub unghi Treitz). Important
stabilirea cauzei.
Tulburarile de tranzit intestinal
Diareea

Emisiune de scaune frecvente > 3scaune/24h, de


consistenta scazuta, abundente >200g/24h cu resturi
alimentare nedigerate. (Pseudodiaree: >3 scaune/24h dar
cu volum total < 200g/24h + incontinenta anala: pierderi
involuntare de materii fecale).
Semiologic frecventa, consistenta, orarul scaunelor,
cauzele declansatoare, simptome de acompaniament,
caracter acut sau cronic
Clasificare fiziopatologica: secretorie (infectii, parazitoze,
boli endocrine), osmotica (intoleranta la lactoza, purgative
saline), inflamatorie (infectii, boala Crohn, RUH), tulburari
de motilitate (SII, hipertiroidie), cresterea presiunii
hidrostatice si limfatice in peretele intestinal (HTP din
ciroza hepatica)
Constipatia

Emisiune de mai putin de 2 scaune pe saptamana cu


sau fara prezenta efortului de defecatie, scaune de
consistenta dura si senzatia de evacuare incompleta
Cauze: tulburari de motilitate, pierderea reflexului de
defecare, retentie (megadolicocolon), obstructie
(stenoze benigne sau maligne), deficit de reziduri.
Atentie la cancerul de colon
Examenul clinic al
tubului digestiv
Conditii de examinare: decubit dorsal in pozitie de
maxima relaxare (capul si trunchiul usor ridicat (10-20
grade) folosind de obicei o singura perna
Metode de examinare: inspectie, palpare, percutie,
auscultatie.
Inspectia generala informatii: stare de nutritie, examenul
tegumentelor si mucoaselor (icter, paloare,
hiperpigmentari din hemocromatoza, porfirii, sindroame
genetice Peutz Jeghers, acanthosis nigricans,
telangiectazii, stelute vasculare), examenul mainilor
(Hipocratism digital, contractura Dupuytren, eritem
palmar, flapping-tremor), examenul ochilor (icter, inel
Kayser-Fleischer, xantelasma).
Conditii de examinare
Inspectia generala
Sindromul Peutz-Jeghers
Sindromul Rendu Osler -
Weber
Echimoze in ciroza
hepatica
Stelute vasculare
Ginecomastie
Reducerea pilozitatii
Examenul mainilor - hipocratism
digital
Examenul mainilor contractura
Dupuytren
Flapping tremor hepatic -
asterixis
Examenul ochilor inelul Kaiser -
Fleischer
Examenul ochilor - iridociclita
Examenul ochilor -
Xantelasma
Examenul cavitatii bucale
Examenul cavitatii bucale
Se folosesc lumina frontala, spatula, manusa sterila
chirurgicala (inspectie si palpare).
Se examineaza: regiunea fetei, regiunea submandibulara
si laterocervicala, cavitatea bucala urmarind urmatoarele
regiuni: buzele, mucoasa bucala, bolta palatina, planseul
bucal, dintii, gingiile, glandele salivare, faringele si
amigdalele palatine.
Examenul buzelor Volum (crescut mixedem,
acromegalie, edem Quincke, scazut sclerodermie)
Culoare (paloare: anemii,
deshidratari, cianoza, rosu visiniu policitemia vera)
Hidratare (deshidratare: uscate si
crapate)
Patologie (buza de iepure:
cheiloschizis, eruptii: herpes, cheiloza angulara:ragade,
sancrul sifilitic: ulceratie indurata, epiteliom de buza).
Buza de iepure (cheiloschisis)
Sindrom Peutz-Jeghers
Examenul mucoasei bucale
Examenul mucoasei bucale
Modificari de culoare (paloare, cianoza, eritem)
Patologie: - Stomatitele (inflamatia mucoasei cavitatii
bucale): eritematoase (catarale), eritematopultacee,
cremoase (depozit alb cremos, candidozice), aftoase (Sd.
Behcet, hipovitaminoza B), ulceromembranoasa (infectii
fusospirilare, gangrenoase la tarati sau boli neoplazice).
- Eruptii pe fata interna a obrajilor (rujeola, semnul
Koplik), parotidita: inflamatia canalului Stenon
- Hemoragii (purpure hemoragice)
- Ulceratii: virale (herpes), sifilis, TBC
- Leucoplazii : ingrosarea mucoasei bucale de culoare alba
(leziuni premaligne, infectii)
- Pete pigmentare maronii sau cenusii (boala Addison,
melanom malign, nevi pigmentari).
Stomatita aftoasa
Stomatita aftoasa
Examenul gingiilor si dintilor
Examenul gingiilor

Normal: coloratie roz si aderenta la dinte


Patologic paloare, eritem
gingivitele (hiperemia mucoasei, tumefactie si
desprinderea lor de pe dinte): eritematoasa sau catarala
(iritative), hipertrofica (pubertate, sarcina, DZ, leucoze
acute si cronice), hemoragica (scorbut, sindroame
hemoragipare), ulceronecrotica (infectii fuzospirilare,
leucemii, agronulocitoze), metalice (Pb lizereul lui
Burton).
Examenul dintilor
Patologic:
Anomalii de implantare (sifilis congenital, acromegalie)
Anomalii de volum (macro, microdontie) si de forma (sifilis
congenital: dintii lui Hutchinson incisivi superiori rariti cu
marginea superioara excavata + surditate labirintica +
afectare vizuala)
Modificari de culoare: galben (tratament cu tetraciclina),
verzui (prima dentitie in icterul neonatal sever).
Modificari de aspect: striatii transversale (rahitism) si pete de
aspect cretos (fluoroza).
Patologia proprie:
- Caria dentara
- Granulomul radicular infectie de focar
- Paradontopatia marginala cronica (parodontoza la diabetici)
Examenul limbii

Mobilitate, volum, aspect (culoare), umiditatea, leziuni localizate.


Modificari de volum: macroglasie (acromegalie, mixedem, edem Quincke,
tumori), microglasie (leziuni n.hipoglos, tabes)
Modificari de culoare: limba rosie cu conservarea papilelor (ciroza, diabet,
scarlatina), limba rosie cu atrofie papilara (anemia Biermer glosita
Hunter), limba saburala sau incarcata (boli febrile, deshidratare), limba
uscata sau prajita (deshidratare), limba fisurata, foliacee (ca o frunza -
congenitala), limba neagra, viloasa (tratament prelungit cu antibiotice)
Ulceratii traumatice (epilepsie, dinti cariati)
chimice
infectioase
neoplazice (neregulate, infiltrate)
Leucoplazia ingrosarea mucoasei de culoare alba
Limba rosie (ciroza hepatica)
Limba zmeurie (scarlatina)
Limba geografica
Examenul planseului bucal

Se examineaza cu limba in cerul gurii


Patologic:
Frau lingual scurt
Flegmonul planseului bucal angina Ludwig
Eritemul orificiului canalului lui Wharton (sialadenite
submandibulare)
Litiaza salivara
Tumori chistice salivare
Hemangioame
Ulceratii traumatice
Flegmonul spatiului
submandibular angina lui
Ludwig
Examenul boltii palatine

Anomalii congenitale: - Gura de lup: palatoschizis


- Palat inalt, ogival

Anomalii dobandite: - Perforatia dobandita


(comunicarea intre cavitatea bucala si fosele
nazale: abces, goma sifilitica, granulomatoza
Wegener).
Examenul valului palatin,
luetei, faringelui si
amigdalelor
Examenul valului palatin si luetei

Patologic: - edemul Quincke


- pulsul luetei (semnul Merklen): IA
- paraliziile valului palatin (cauze
neurologice)
Examenul faringelui si amigdalelor

Angina sau faringoamigdalita: inflamatia structurilor vizibile (amigdale,


pilieri, val palatin, lueta, inel limfatic al lui Waldayer) cu prezenta
disfagiei faringiene. Sunt primitive sau secundare altor boli (leucemii,
mononucleoza infectioasa).
Tipuri de angine:
- Eritematoasa (catarala, simpla) virala, streptococ beta-hemolitic
- Eritematopultacee infectii bacteriene
- Flegmonoase flegmon periamigdalian (febra, dureri, trismus)
- Pseudomembranoase difterie, scarlatina, lues
- Ulceromembranoase virus Epstein-Barr, angina Plaut si Vincent
- Ulceronecrotice (leucoze acute, agronulocitoza)
Anginele cronice focar de infectie
Angina eritematoasa
Angina eritematopultacee
Angina eritematopultacee
(flegmon periamigdalian)
Angina pseudomembranoasa
Examenul glandelor salivare
Se face prin inspectie si palpare
Hipertrofia glandelor parotide, submandibulare si
sublinguale apar in : sialadenite, sindrom Sjogren, LLC,
sarcoidoza. Sialadenita virala in oreion (Parotidita
epidemica).
Perturbari secretorii: - Sialoree sau ptialism cresterea
secretiei salivare (boli stomatologice, endocrine sau
ginecologice)
- Hiposialie asialie scaderea pana
la abolirea secretiei salivare (ex. Sd. Sjogren xerostomie
asocierea cu scaderea secretiei lacrimale)
Examinarea glandelor
submandibulare si sublinguale
Examinarea glandei parotide
Examenul regiunii cervicale si
toracale

Ganglionii limfatici cervicali (stanga- Virchow-Traisier


cancer gastric)
Angioame stelare
Ginecomastie uni sau bilaterala (ciroza sau hepatita
cronica, tratament cu spironolactona, paraneoplazie)
Examenul esofagului dificil
- inspectie (diverticul Zencker)
- examinarea deglutiei (se invita bolnavul sa ia o
inghititura de apa si se asculta zgomotele de deglutie)
Examinul regiunii cervicale (ggl
submandibulari si laterocervicali)
Semnul Troisier
Examenul obiectiv al
esofagului (diverticulul
Zenker)
Auscultatia esofagului
Examenul clinic al abdomenului

Cutia cu mistere
Topografia clinica a abdomenului folosita pentru a
localiza durerea si semnele obiective observate: 9 cadrane
(2 linii orizontale: tangente la rebordul costal si spinele
iliace anterosuperioare si 2 linii verticale
mediaclaviculare) hipocondrul drept, epigastru,
hipocondrul stg., flanc drept, hipogastru, flancul stang, fosa
iliaca dreapta, hipogastru, fosa iliaca stanga. Anatomic
ce organe contin
Inspectia aspectul general si forma abdomenului
(bombari in totalitate sau partiale, obezitate, tumori, ascita,
meteorism sau retractie)
Topografia clinica a abdomenului
(9 cadrane)
Topografia clinica a abdomenului
(4 cadrane)
Abdomen in obuz tumori abdominale
Abdomen in desaga - ascita
Abdomen de batracian - ascita
Bombarea regionala a
abdomenului
Inspectia tegumentelor abdominale
Cicatrice postoperatorii
Vergeturi (obezitate, sarcina, Cushing rosie violacee)
Circulatie colaterala de tip porto-cav sau cavo-cav
- tip porto-cav caracteristic pentru ciroza hepatica
cap de meduza sindrom Cruveillier-Baumgarten

Ascita intr-o ciroza hepatica


- tip cavo-cav pe flancuri
Circulatie colaterala
abdominala
Determinarea fluxului de sange la
nivelul circulatiei colaterale
abdominale in ascita cirotica
Inspectia tegumentelor
abdominale
Hiperpigmentatia liniei albe (sarcina, boala Addison)
Eruptii cutanate din febrele eruptive (rujeola, rubeola,
varicela)
Leziuni echimotice periombilicale (semn Cullen) sau pe
flancuri (semn Grey-Turner) in hemoragiile din pancreatita
acuta
Pilozitate tip android femeie (tumori ovariene suprarenale
secretante)sau ginoid barbat (ciroza)
Edemul peretelui abdominal
Miscarile peristaltice intense Ocluzie intestinala
Mobilitatea respiratorie a peretelui abdominal diminuata
ascita sau abolita in iritatia peritoneala (peritonite
indiferent de cauza)
Modificarile ombilicului
hernii ombilicale
Palparea abdomenului
Principala metoda de examinare a abdomenului
Se face in 3 pozitii decubit dorsal, decubit lateral si ortostatism mono
si bimanual. Se foloseste palparea superficiala, profunda si penetranta.
Se face progresiv pe zone topografice incepand din fosa iliaca stanga.
Patologie Apararea musculara si Contractura musculara (iritatie
peritoneala)
rezistenta la palpare (ascita)
Palparea ficat, splina, tumori abdominale (patologic semnul valului
transabdominal, semnul bulgarelui de gheata)
Palparea punctelor dureroase abdominale (palparea penetranta)
Semnul Blumberg durere la decompresia brusca a abdomenului
(iritatie peritoneala)
Manevra Rowssing palpare antiperistaltica cu distensia ceculuiu care
devine dureros in procese inflamatorii apendiculare.
Palparea monomanuala
Palparea bimanuala
Palparea bimanuala
Examinarea punctelor herniale
Palparea ficatului
Palparea prin balotare
(semnul bulgarelui de gheata)
Semnul valului in ascita de
volum mediu in decubit dorsal
Semnul valului in ascita de volum
mediu in pozitie ortostatica
Palparea veziculei biliare
Palparea splinei in decubit dorsal
Palparea splinei in decubit lateral
drept prin acrosare
Palparea rinichiului prin metoda Guyon
Palparea rinichiului prin metoda
Glenard si Israel
Palparea punctului duodenal si manevra
Lenoir
Examinarea pancreasului (semnul Mallet-Guy,
semnul Mayo-Robson)
Palparea aortei abdominale
Palparea globului vezical
Semnul clapotajului
Palparea penetranta
Semnul Blumberg
Manevra Rowssing
Percutia abdomenului

Informatii privind:
- dimensiunile organelor parenchimatoase (ficat, splina)
- prezenta lichidului sau aerului in cavitatea abdominala
- tehnica la ascita de volum mic, mediu, mare
matitatea deplasabila in flancuri diagnosticul diferential
cu tumorile
Percutia ficatului
Percutia splinei
Matitate decliva in ascita medie
Matitatea deplasabila cu pozitia
bolnavului
Percutia ascitei de volum mare in pozitie
culcat
Percutia ascitei de volum mare in pozitie
ortostatica
Matitate deplasabila in flancuri in ascita de
volum mic
Pozi t ia rug a ciunii mahomedane - zona
periombilical a devine mat a i n ascitele
de volum mic
Auscultatia abdomenului

Putin utilizata
Se pot auzi: - zgomote intestinale
- sufluri vasculare (stenoze vasculare sau
dilatatii anevrismale)
- frecaturi
- hipertensiunea portala
- testul gratarii sau scratch test
Auscultatia arterei mezenterice
Auscultatia in sindromul
Cruveilhier-Baumgarten
Tuseul rectal

Obligatoriu incheie examenul obiectiv al tubului digestiv


Evidentiaza portiunea ano-rectala, prostata, organele
genitale interne la femeie si modificarile lor patologice
Dupa extragerea degetului se face inspectia manusii
pentru prezenta melenei, sangelui rosu, mucus sau puroi
Tuseul rectal
Semiologia esofagului

Sindromul esofagian:
1. Disfagie perturbarea progresiei normale a bolului
alimentar la nivelul esofagului (dificultatea la inghitire).
Poate fi paradoxala (apare la lichide tulburari functionale
esofagiene) sau progresiva organica (leziuni obstructive
esofagiene in special neoplazice)
2. Durerea de cauza esofagiana de 3 tipuri:
- Odinofagie durere la deglutie
- Pirozis arsura retrosternala
- Durere toracica permanenta de cauza esofagiana
(diagnostic diferential cu durerea coronariana)
3. Regurgitatiile refluxul continutului gastric contracurent
fara efort de varsatura
4. Manifestarile respiratorii secundare refluxului
5. Manifestarile datorate complicatiilor hemoragice (anemie)
Explorarea esofagului

Endoscopia digestiva superioara


Examenul radiologic baritat
pH-metria
Manometria esofagiana
Ecoendoscopia
Explorarile scintigrafice esofagiene
Sindromul de reflux gastroesofagian
(BRGE)

Reprezinta returul continutului gastric contracurent


favorizat de factori exogeni (alcool, tutun, medicamente,
alimente iritante) sau endogeni (HH, obezitate, DZ,
sarcina)
Clinic: - durere (pirozis, odinofagie, durere retrosternala
permanenta)
- regurgitatii
- disfagie cand apare esofagita de reflux
Paraclinic pH metrie, EDS (esofagita de reflux)
Esofagita de reflux sau peptica

Manifestari subiective si obiective endoscopice cauzate de


inflamatia mucoasei esofagiene ca urmare a contactului
cu continutul gastroduodenal sau intestinal
Clinic: - Sd. Esofagian (durere, regurgitari si disfagie),
manifestari ORL si respiratorii
- Anemii feriprive prin sangerari mici si repetate
Paraclinic EDS decisiva clasificarea Los Angeles
imagini
Endoscopia digestiva superioara
Esofagita peptica grad A
Esofagita peptica grad B
Esofagita peptica gradul D
Hernie hiatala
Sindromul Barrett (esofagul
Barrett)

Reprezinta metaplazia de tip intestinal la


nivelul epiteliului esofagian cu potential malign
pentru aparitia adenocarcinomului. BRGE
reprezinta factorul de risc major pentru aparitia
esofagului Barrett.
Paraclinic diagnosticul se pune prin
endoscopie cu biopsie.
Importanta clinica necesita supraveghere
endoscopica pentru prevenirea aparitiei
cancerului esofagian.
Sindromul esofagian neoplazic
Prognostic sumbru fiind descoperit tardiv datorita latentei
clinice
Cancerul precoce (cancerul early) carcinom strict limitat
la mucoasa si submucoasa (carcinom superficial)
diagnostic numai endoscopic (MasimoTrespi Sei Guan).
Cancerul tardiv Sindrom esofagian:
- Disfagie progresiva la solide organica
- Durerea
- Regurgitatii, halena, hipersialoree
Sindrom de impregnare neoplazica
- Diagnostic endoscopic permite si biopsia
Cancer esofagian avansat (protruziv)
Ecoendoscopia, in diagnosticul cancerului esofagian
Tulburarile motilitatii esofagiene
A. Achalasia
Tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului cu diminuarea sau
absenta undelor peristaltice primare in 2/3 inferioare ale sale asociat cu
relaxarea incompleta a SEI in repaus si hipertonia acestuia in repaus
Clinic Disfagie paradoxala
Durere toracica si pirozis
Regurgitatii
Paraclinic: - Radiologic cu bariu esofag de aspect sigmoidian si
terminat in cioc de pasare
- Manometria esofagiana de electie
B. Spasmele esofagiene
Contractii simultane de amplitudine mare si durata variabila pe fondul
undelor peristaltice normale
Clinic Disfagie intermitenta uneori paradoxala
Dureri retrosternale
Labilitate neuropsihica asociata
Paraclinic Ex. Radiologic si manometria esofagiana pun diagnosticul
EDS diagnostic de excludere
Achalasie imagine radiologica
Semiologia leziunilor caustice
esofagiene
Leziunile caustice dupa ingestia de acizi sau baze concentrate sunt
localizate in primul rand in cavitatea bucala, zona faringoamigdaliana si
apoi in esofag si stomac Urgente.
Clinic:
Faza 1. primele 2-6 ore
Disfagie totala
Tulburari respiratorii
Abdomen acut in perforatia gastrica
Se poate face EDS pentru inventarierea leziunilor (eritem, edem, ulceratii)
Faza 2. 12-24 ore 4-5 zile Stadiul complicatiilor
Perforatii
Infectii
Hemoragii
Nu se face EDS risc de complicatii
Faza 3. peste 6-8 zile Stadiul cicatricial
Leziuni stenozante complete sau incomplete
Esofagita postcaustica
Sindromul dispeptic ulceros
Clinic specifica este durerea ulceroasa (descrisa anterior)
asociata adesea cu pirozis sau regurgitatii acide
Este determinat de ulcerul gastric sau duodenal, dar si de
cancerul gastric
Obiectiv examen sarac
sensibilitate epigastrica si la nivelul punctului
duodenal (manevra Lenoir palparea profunda in
ortostatism a punctului duodenal)
Paraclinic EDS obligatoriu UG confirmare biopsica
in UD sensibilitate mare
Tranzit baritat sensibilitate de 90% in UG
(nisa) dar mai redusa in UD
Chimismul gastric hipersecretie cu
hiperaciditate
Ulcer duodenal
Ulcer gastric
Ulcer gastric multiplu
Ulcer gastric hemoragic cheag
aderent
Ulcer gastric pe mica curbura - imagine radiologica
Sindroamele gastritice

Gastrita inflamatie acuta sau cronica, difuza sau focala a


mucoasei stomacului Notiune endoscopica
Presupune dg. Endoscopic + anatomopatologic (clinic
orientativ)
Gastropatie leziune endoscopica a mucoasei gastrice
epiteliale si/sau vasculare (ischemice sau de staza) care au
o componenta inflamatorie minima sau absenta.
Ex. GPH din ciroza hepatica
Duodenita leziuni inflamatorii acute sau cronice ale
mucoasei duodenale, difuze sau localizate frecvent la
nivelul bulbului
Sindromul gastritic acut

Clinic Dureri epigastrice, greturi, varsaturi, HDS, febra


(gastrita flegmanoasa)
Cauze: Gastritele erozive hemoragice (AINS, aspirina,
postcaustice) sau gastrita flegmonoasa
Diagnostic Anamneza + EDS
Gastrita acuta
postmedicamentoasa (AINS)
Sindromul gastritic cronic
Clinic asimptomatice
tablou dispeptic nespecific (inapetenta, greturi, pirozis,
eructatii)
sindrom dispeptic ulceros
Clasificare Gastrita cr. atrofica autoimuna (tip A) din
anemia Biermer
Gastrita cr. microbiana produsa de Helicobacter
pylori (tip B)
Gastrita cr. chimica (tip C) determinata de refluxul
biliar, AINS sau alcool
Gastrite rare: Menetrier, limfocitara, granulomatoase
specifice (TBC, sifilis, Crohn)
Dg.(+) EDS+biopsie Obligatoriu confirmare
anatomopatologica
Gastrita cronica postmedicamentoasa
Semiologia neoplasmului gastric

Cancerul gastric incipient sau precoce


este limitat la mucoasa si submucoasa si are prognostic bun
daca este depistat precoce.
Simptome adesea absente, nespecifice, depistat
intamplator sau prin dispensarizarea afectiunilor cu risc
crescut (stomac operat, gastrite atrofice din anemia
Biermer, polipi)
Dg. (+) EDS + Biopsie
Cancer gastric precoce
Cancerul gastric avansat

Simptome Sindrom dispeptic nesistematizat (dureri


epigastrice, greturi, varsaturi, tulburari de apetit, scadere
ponderala)
Simptome dupa localizare (disfagie cancer
subcardial, stenoza pilorica cancer antral)
Simptome date de metastaze
hepatomegalie, anemie
Simptome paraneoplazice
Obiectiv Adenopatie Virchow-Troisier
Tumora palpabila in cazurile avansate
Paraclinic EDS + confirmare histopatologica
Tranzitul baritat pune dg.(+)
Cancer gastric avansat forma
vegetanta
Cancer gastric avansat forma ulcerata
Limfom gastric
Cancer gastric vegetant imagine
radiologica
Cancer gastric ulcerat imagine radiologica
Dispepsia functionala

Simptomatologie dispeptica fara un substrat


obiectiv endoscopic
Dispepsie functionala de tip
Ulceros
Motilitate
Reflux
Nespecifica
Diagnostic de asteptare si asocierea cu labilitate
neuroleptica
Sindromul de stenoza pilorica
Jena evacuatorie gastrica de cauza ulceroasa, maligna
(cancer gastric) sau compresiune duodenala prin
pancreatita cronica
Clinic
- Faza I Stenoza fara staza gastrica cu evacuare dificila:
- Dureri epigastrice la 3-4h dupa masa
- Varsaturi cu lichid gastric
- Obiectiv fara semne spacifice
- Faza II Faza de lupta
- Dureri intense la 3-6h dupa masa + contractii
peristaltice
- Varsaturi cu aspect de staza
- Clapotaj epigastric la 5-6h dupa masa
- Carente nutritive si tulburari hidroelectrolitice
- Faza III Faza de atonie
- Dureri absente
- Distensie abdominala
- Varsaturi cu continut fetid la 2-3 zile
- Denutritie severa
Paraclinic Tranzit baritat stomac in chiuveta
EDS ajuta la stabilirea etiologiei mai ales
maligne
Stenoza pilorica de cauza ulceroasa
Sindromul Zollinger-Ellison
Tumora maligna sau benigna a celulelor G insulare
pancreatice secretoare de gastrina (gastrinoame)
Clinic
- Hiperaciditate masiva
- Ulcere multiple (gastrice, duodenale si chiar pe
jejunul proximal)
- Diaree cu steatoree
Paraclinic
- EDS ulcere multiple atipice
- Hipersecretie cu hiperaciditate masiva (DAB> 15
mEq/l)
- Gastrina crescuta mult (RIA)
- Ecografia abdominala si CT pun diagnosticul
tumorilor pancreatice sau extrapancreatice
Ulcere multiple
Semiologia intestinului
subtire, colonului si
portiunii anorectale
Simptomatologia in bolile intestinului
subtire

Durerea de cauza intestinala (tipic colicativa, forma


acuta in ocluzia intestinala ischemica sau mecanica si
diverticulita acuta, prin iritatie peritoneala in caz de
perforatie intestinala)
Tulburarile tranzitului intestinal Diareea si
constipatia
Sangerarile intestinale
Meteorismul si flatulenta
Manifestari in cadrul sindromului de maldigestie-
malabsorbtie
Examenul clinic obiectiv al intestinului
subtire

Este sarac in informatii.


Inspectia generala obiectiveaza manifestarile
clinice ale sindromului de maldigestie-
malabsorbtie.
Palparea superficiala, profunda si penetranta a
abdomenului poate arata sensibilitate la nivelul
punctelor mezenterice.
Explorarea paraclinica a intestinului
subtire
Capsula endoscopica explorarea imagistica cea mai
eficienta si completa.
Enteroscopia
Explorari radiologice (radiografia abdominala simpla,
tranzitul baritat esogastroduodenal, arteriografia
mezenterica)
Explorarea radioizotopica
Manometria intestinului subtire
Explorari functionale intestinale (examenul scaunului,
absorbtia)
Biopsia intestinala
Laparoscopia diagnostica
Consulturi interdisciplinare
Capsula endoscopica
Sindromul de maldigestie si
malabsorbtie (SMM)

Sindrom de etiologie foarte diversa care se


manifesta prin maldigestie si malabsorbtie
Insuficienta intestinala reprezinta
imposibilitatea intestinului (jejun - ileon) de a
mentine o stare de nutritie adecvata
Etiologia SMM (maldigestie,
malabsorbtie, deficiente de transport)

Cauzele Maldigestiei:
- Insuficienta digestiei intraluminale (insuficienta
de digestie gastrica, pancreatica sau biliara cu
deficit enzimatic)
- Insuficienta digestiei mucosale (parietale) de la
nivelul marginii in perie a mucoasei intestinale
(Deficite congenitale si castigate ale
echipamentului enzimatic Ex. Dizaharidaze:
lactaza, sucraza, maltaza sau dipeptidaze,
oligopeptidoze)
Cauzele Malabsorbtiei (deficit de captare,
transport si procesare intraenterocitara a
produsilor finali de digestie)
- Boli diareice scurtarea timpului de contact intre
continutul intestinal si mucoasa absorbtiva
- Micsorarea suprafetei de absorbtie (Rezectii
intestinale, boli inflamatorii intestinale, B. Crohn,
RUH, Sindrom de ischemie mezenterica cronica)
Cauzele deficientelor de transport in circulatia
sistemica
- HTP si staza venoasa segmentara (AA, glucoza)
-Staza limfatica (lipoproteinele)
Fiziopatologia SMM se refera la:

Malabsorbtia hidrocarbonatelor
Malabsorbtia proteinelor
Malabsorbtia lipidelor
Malabsorbtia vitaminelor hidro si liposolubile
Malabsorbtia unor metale bivalente (Fe-anemie,
Ca, Mg, Zn)
Acestea realizeaza manifestari clinice secundare
carentelor consecutive
Simptomatologia clinica a SMM
1. Simptome digestive
Diaree osmotica (prin maldigestie) (scaune voluminoase si
numeroase cu miros ranced caracteristic)
Meteorism abdominal
Inconstant dureri abdominale (pancreatite cronice) sau modificari
ale scaunului (steatoree - pancreatite)
2. Simptome si semne generale nespecifice prin
malabsorbtie
Denutritie
Edeme periferice prin hipoalbuminemie
Anemie
Tulburari de crestere
3. Simptome si semne date de carente nutritionale
(vitamine, minerale)
Anemie, sindrom hemoragipar
Endocrine, neurologice, cutanate, musculo-osoase
Investigatia paraclinica in SMM
Teste screening

Steatoree standardul de aur> 6g acizi grasi/24h


test diagnostic
Alte teste screening:
Albumina serica
Colesterol seric
Fier seric
Acid folic si vitamina B12 seric
Timpul de protrombina
Teste pentru localizarea leziunilor
generatoare de SMM
1. Metode indirecte
- Testul absorbtiei D-xilozei (localizare in jejun) 25g
5h 5g urina Malabsorbtie
- Testul Schilling evidentiaza localizarea leziunilor in
ileon (vit. B12 marcata cu Co58 sau Co57) < 8% in urina
Test pozitiv (TBC, B. Crohn)
2. Metode directe
- Radiologice
- Endoscopice (enteroscopie, capsula endoscopica)
- Histopatologice (biopsia enterala)
3. Specifice
- Testul de toleranta la lactoza
Enteropatia glutenica (Sprue
celiac)
Boala cu transmitere genetica care asociaza
intoleranta la anumite proteine (prolamine) din grau
(gliadina), secara, orz, ovaz se pare modulata si
imunologic (anticorpi antiprolamine).
Clinic (copii sub 5 ani la introducerea cerealelor
sau adulti in decada 3-4)
- Diaree cronica
- Meteorism si flatulenta
- Manifestarile extraintestinale ale SMM
- Afectiuni autoimune asociate (PR, AHAI)
Paraclinic

1. Dg SMM:
- Steatoree
- Testul la D-Xiloza
2. Enteroscopia cu biopsie intestinala
(standardul de aur)
biopsie cat mai departe de bulbul duodenal
in cursul EDS.
Criterii de Dg (+): atrofie vilozitara, infiltrat
inflamator cronic, hiperplazia epiteliului glandular
Manifestarile clinice in bolile colonului

Durerea de cauza colonica: tipic colicativa (acuta-


ocluzie intestinala sau cronica, colica
rectosigmoidiana), durerea din perforatie intestinala
(peritoneala), durerea de cauza apendiculara
(inflamatorie-peritoneala), durerea de cauza vasculara
(embolie, tromboza, obstructie cronica)
Tulburarile tranzitului intestinal
Sangerarile intestinale
Meteorismul abdominal
Intreruperea tranzitului intestinal fecal si gazos (ocluzia
intestinala)
Examenul obiectiv al intestinului
Inspectia: bombarea (meteorism), retractia (intoxicatie cu
Pb), miscari peristaltice vizibile (OI, SP).
Palparea: - Superficiala Aparare si contractura
musculara
- Sensibilitate Blumberg peritonite
cadrul colic SII
puncte apendiculare
puncte solar si mezenteric
- Profunda impastare proces inflamator
tumori
plastron apendicular
coarda colica, cec SII
clapotaj SP, OI
Percutia hipersonoritate meteorism
matitate ascita, tumori
Auscultatia Zgomote intestinale
absente (ileus dinamic), accentuate (ileus
mecanic)
SS paramedian drept in
Stenoza arterei mezenterice
Explorarea paraclinica a
intestinului
1. Examenul scaunului
Macroscopic Volum 100-200g/24h, culoare,
forma, consistenta, miros, aspect general
Microscopic Examenul de digestie in scaun
(fibre musculare-proteine-creatoree, grasimi-
steatoree, glucide amidon)
Examenul coproparazitar
Coprocultura (examenul
bacteriologic)
2. Explorari imagistice intestinale
Endoscopia Rectosigmoidoscopia
Colonoscopia
Permit prelevarea de biopsii
Capsula endoscopica
Ecoendoscopia
Examenul radiologic
simpla pe gol Ex.: Pneumoperitoneu in
ulcerul perforat, Nivele hidroaeriene in OI
Irigografia (clisma baritala) se face cu
substanta de contrast
Explorarea radioizotopica
Colonoscopia
Irigografia
Radiografie abdominala (pe gol)
Afectiuni inflamatorii intestinale
de etiologie nedeterminata

Rectocolita ulcerohemoragica (RUH)


Boala Crohn
Rectocolita ulcerohemoragica
(RUH)

Afectiune inflamatorie cronica idiopatica, care


intereseaza numai colonul, limitata la mucoasa si
se caracterizeaza prin ulceratii si hemoragii cu
aspect continuu, fara mucoasa normala.
Etiologie necunoscuta.
Incidenta bimodala (15-25 ani si 55-65 ani)
Tabloul clinic al RUH
1. Diareea dominanta cu scaune de volum mic, numeroase
(4-20/24h)
2. Rectoragii: - sange rosu (formele rectale)
- sange partial digerat (sos anchois) +
formele extinse la intreg colonul
3. Dureri abdominale colicative si tenesme rectale
4. Manifestari extraintestinale
- Articulare (ca in SA)
- Cutanate (eritem nodos)
- Oculare (irite, episclerite)
- Hepatice, renale
5. Risc de cancer colorectal la 10 ani de evolutie
- Afectiune cu potential malign
Diagnosticul paraclinic
Rectosigmoidoscopie sau
Colonoscopie totala cu biopsie

Macroscopie ulceratii superficiale limitate la


mucoasa, polipi inflamatori, exudat mucopurulent
leziuni dispuse continuu limitate la
colon
Microscopie leziuni limitate la mucoasa si
submucoasa (infiltrat inflamator,
limfoplasmocitar + afectare glandulara)
Irigografia suspiciune de diagnostic
Rectocolita ulcerohemoragica in
puseu inflamator
Rectocolita ulcerohemoragica
forma pseudopolipoida
Boala Crohn

Afectiune inflamatorie cronica de etiologie


necunoscuta care intereseaza intreg tubul digestiv
superior sau inferior, are caracter transmural
(penetreaza mucoasa, submucoasa, musculara si
seroasa) avand tendinta de a produce perforatii sau
fistule.
Incidenta la fel ca RUH. Actual se constata o
crestere a incidentei.
Tablou clinic asemanator RUH
1. Diareea 5-6 scaune voluminoase/zi (localizare
intestin subtire)
5-20 scaune/zi cu volum mic (localizare
colonica)
2. Dureri abdominale colicative si mase palpabile
abdominale
3. Scadere ponderala (SMM)
4. Manifestari date de complicatii (abcese, fistule,
stenoze, perforatii)
5. Risc de cancer colorectal (supraveghere
endoscopica)
Manifestari extraintestinale (articulare, cutanate,
hepatice).
Diagnostic paraclinic

1. Colonoscopia totala cu prelevare de biopsii :


Leziuni segmentare si asimetrice (nu continui ca in
RUH) leziuni pe sarite (aspect de piatra de
pavaj)
Tipic ulceratiile aftoide si liniare profunde,
penetrante
Histologic aspect de granulom sarcoid cu caracter
penetrant transmural. Poate evidentia extinderea
leziunilor si riscul de malignizare.
2. Irigografia cu dublu contrast nu permite
biopsia.
Ulcer penetrant in boala Crohn
Ulceratii multiple in boala Crohn
Cancerul colorectal (CC)

Una din primele cauze de deces prin cancer la


barbat.
Clasificare actuala:
- Forme ereditare (5%) depistare genetica
(gena APF) si monitorizare colonoscopica.
- Forme dobandite depistare precoce la
persoane cu risc crescut (predispozitie genetica,
RUH, BC, polipi colonici) test Hemoccult,
monitorizare endoscopica la 1-10ani.
Tablou clinic

CC precoce Asimptomatic
CC avansat Manifest clinic
1. Cancerul de colon drept
Initial anemie prin hemoragii oculte
HDI cu hematochezie
Tumora palpabila
Tardiv tulburari de tranzit (Sd. subocluziv Konig)
Semne paraneoplazice si date de complicatii
2. Cancerul de colon stang
Initial tulburari de tranzit constipatie recenta,
diaree sau alternanta constipatie diaree
Dureri abdominale cu aspect colicativ care
dispar dupa emisia de materii fecale si gaze
Sindrom subocluziv Konig
Rectoragii
Frecvent tablou de ocluzie intestinala
Semne paraneoplazice si date de complicatii
Paraclinic

1. Rectosigmoidoscopia si colonoscopia
Evidentiaza tumora si permit prelevarea de
biopsii cu examen anatomopatologic
2. Irigografia poate depista CC si se confirma
endoscopic sau se intervine chirurgical de la
inceput
3. Ecografia abdominala si
4. CT evidentiaza extinderea si eventual
metastazele
Cancer de colon forma vegetanta
Cancer de colon drept - irigografie
Sindromul diareic infectios

Enterocolitele sunt afectiuni inflamatorii de cauza


virala, bacteriana, fungica sau parazitara
localizate de obicei la nivelul intestinului subtire
sau colon
Enterocolita acuta bacteriana este de 2 tipuri:
- Cu bacterii de tip enterotoxigen (E coli, Vibrio
cholerae) Diaree secretorie cu fecale apoase si
voluminoase si deshidratari severe
- Cu bacterii de tip enteroinvaziv (Salmonela,
Shigella) Diaree de tip inflamator mai redusa
cantitativ.
Tablou clinic

1. Diaree secretorie sau inflamatorie cu scaune


cu mucus, puroi si sange (sputa rectala)
2. Dureri abdominale colicative
3. Febra
4. Manifestari date de complicatii (perforatii,
determinari septice, artrite)
Paraclinic
Obligatoriu Coprocultura pentru identificarea
germenilor patogeni
Sindromul de intestin iritabil (SII)

Cea mai frecventa tulburare functionala


digestiva
Definitia ROMA III: tulburari functionale digestive
fara leziuni structurale la nivelul intestinului
Diagnostic de excludere fata de alte afectiuni
grave (CC, Boli inflamatorii intestinale, boli
diareice grave).
Tablou clinic
Dureri abdominale ameliorate de defecatie
Modificari ale scaunului ca frecventa, forma,
eliminare de mucus
Meteorism abdominal
Sunt trei forme de SII si anume cu predominanta
diareei, cu predominanta constipatiei si cu
predominanta durerii sau meteorismului abdominal
Paraclinic
Colonoscopia este normala. Diagnostic de excludere
Leziunile ischemice intestinale
I. Ischemia intestinala acuta
Infarctul enteromezenteric
Embolia sau tromboza a. mezenterice
Clinic: - Durere vasculara acuta
- Scaune cu sange rosu sau maron
- Semne de peritonita acuta cu soc toxico-
septic
Paraclinic Arteriografie mezenterica
Dg. Sugerat pe criterii clinice (factori favorizanti
emboligeni)
II. Ischemia intestinala cronica
Colita ischemica (Angorul intestinal)
Determinat de obstructia partiala prin placa de
aterom a arterelor mezenterice
Clinic dureri abdominale recurente legate de
mese (apar la 10-30 min dupa masa si cedeaza
la 1-3 ore) si ameliorate la masajul abdominal
sau pozitia ghemuit pe vine. Determina teama de
alimentatie si scadere ponderala
Paraclinic US Doppler si Arteriografie
Teste specifice in caz de suspiciune
de vasculite (PAN, purpura Henoch-Schonlein)
Sindromul anorectal

Cuprinde simptomele si semnele clinice specifice


afectiunilor anorectale
Tablou clinic
- Durerea la defecatie
- Tenesmele rectale
- Scaune mucoase uneori sanguinolente de
volum redus si rectoragiile
Obiectiv: - Obligatoriu inspectia anala si tuseul
rectal
Etiologia Sindromului anorectal
Hemoroizii interni, externi
primitivi sau simptomatici (ciroze)
dilatatii anevrismale ale venelor
hemoroidale superioare sau inferioare
Fistula anala pierdere de substanta la nivelul
anusului
Abcesul perianal si flegmonul ischiorectal
afectiuni chirurgicale (colectii purulente bine
delimitate sau difuze cu punct de plecare
glandele, pilozitatea, fisurile anale)
Determina: dureri intense, tenesme, febra
Fistulele anorectale comunicare anormale
intre colectiile purulente si zona perianala sau
canalul anal. Clinic eliminare de sange, puroi si
mucus izolata sau cu materii fecale.
Fecalomul masa compacta de materii fecale
care poate determina ocluzia intestinala
Hemoroizi interni
Fistula anorectala
Diagnostic etiopatogenic la un bolnav cu
scaune cu mucus, puroi si sange
1. Diaree infectioasa
2. Boli inflamatorii intestinale (RUH, B. Crohn)
3. Cancerul colorectal
4. Hemoroizi sangeranzi
Semiologia ficatului
Simptomele majore in bolile hepatice

1. Durerea hepatica hepatalgia prin


excitarea receptorilor din capsula lui Glisson.
Apare in: - HVA (jena)
- Staza cardiaca
- Staza biliara
- Ficat tumoral primitiv sau metastatic
- Formatiuni intrahepatice (hematom,
abces, tumori)
Atentie: Nu doare ficatul din HC si CH
2. Dispepsia hepatica
- Inapetenta
- Intoleranta selectiva fata de anumite alimente
(grasimi)
- Gust amar
- Meteorism abdominal vantul precede ploaia
- Flatulenta, diaree sau constipatie
3. Simptome generale
- Astenie fizica si psihica
- Prurit
- Atralgii
- Amenoree si tulburari de dinamica sexuala la
barbat
Examenul obiectiv general

Semne cutaneomucoase
- Subicter sau icter franc
- Paloare in sangerari
- Stelute vasculare Angioame stelare
- Eritem palmoplantar
- Modificari de pilozitate disparitia pilozitatii
axiale si pubiene si insertie de tip feminin la
barbati
- Ginecomastie si atrofie testiculara (habitusul
lui Chwosteck)
- Purpura vasculara si trombocitopenica
- Circulatie colaterala de tip porto-cav
Tesut celular subcutanat
- Edem alb, moale de aspect hipoproteic in
ciroza hepatica
- Ascita
Starea de nutritie deficitara in HC, CH sau
neoplasmul hepatic
Examenul obiectiv al ficatului
Inspectia ascita + circulatie colaterala de tip
porto-cav sau cavo-cav
bombarea hipocondrului drept
(hepatomegalii)
edem la nivelul hemitoracelui sau
hipocondrului drept (abces hepatic sau abces
subfrenic)
Palparea aduce cele mai multe informatii despre
aspectul ficatului
- Tehnici: - Palparea bimanuala
- Palparea monomanuala
- Palparea prin acrosare
- Palparea prin balotare in caz de
ascita (semnul bulgarelui de gheata) si semnul
valului
Informatii aduse de palparea
ficatului
Dimensiunea ficatului prin:
- Distanta fata de rebordul costal
- Diametrul anterior al ficatului pe linia medioclaviculara
(prehepatic) 9-11cm (prin combinarea cu percutia)
- Diametrul anterior pe linia mediosternala
(xifoombilicala) 4-6cm
Forma marginii inferioare (ascutita, rotunjita prin
examinarea in inspir profund)
Consistenta (moale, ferma, dura)
Sensibilitatea (dureros sau nu)
Regularitatea suprafetei (neteda sau neregulata)
Mobilitatea cu respiratia
Informatii aduse de percutia
matitatii hepatice
Deplasarea in jos a matitatii hepatice (deformari
toracice, pleurezie, pneumotorax, EP)
Reducerea ariei matitatii hepatice (ciroza atrofica,
IHA, meteorism abdominal, pneumoperitoneu,
interpozitia hepatodiafragmatica a colonului
sindrom Chilaiditi)
Cresterea ariei matitatii hepatice Hepatomegalia
(Diametru prehepatic > 12 cm)
Tipuri de hepatomegalii
Hepatomegalia de staza
Initial localizata la lobul stang apoi globala
Consistenta moale apoi ferma
Sensibilitate initial apoi insensibila datorita
fibrozei (ciroza cardiaca)
Suprafata anterioara neteda
Marginea anterioara rotunjita
Semne asociate Reflux hepatojugular
Cianoza, edem, turgescenta
jugularelor
Boala cardiaca asociata
Hepatomegalia din Hepatita virala
acuta (HVA)
Moderata, difuza
Consistenta moale, putin crescuta
Sensibilitatea jena, dureri vagi, disconfort in
hipocondrul drept
Suprafata neteda si marginea anterioara rotunjita
Semne asociate: - Anamnestic (infectii virale,
agresiuni toxice sau medicamentoase)
- Biologic domina citoliza
hepatica cu cresterea masiva a transaminazelor
(GPT, GOT) la valori de sute si mii de unitati
Hepatomegalia din hepatita cronica
(HC)
Moderata, difuza
Consistenta crescuta, ferma
Marginea anterioara ingrosata sau rotunjita
Suprafata anterioara neteda
Semne asociate:
- Anamnestic infectii virale sau consum de alcool
- Splenomegalie de diverse grade
- Modificari biologice: citoliza moderata +
hiperbilirubinemie + modificari imunologice
- PBH pune diagnosticul (infiltrat inflamator in spatiul
port sau periportal asociata sau nu cu fibroza)
Hepatomegalia din ciroza
hepatica
Globala ficat mare (hipertrofica) initial devine cvasinormal
sau mic (atrofica) in stadiul final
Consistenta dura
Sensibilitate insensibil, nedureros
Suprafata anterioara neregulata fin (micronodulara) sau
grosier granulara (macronodulara)
Marginea anterioara ascutita
Manifestari asociate:
- Etiologic (infectii virale, consum de alcool, anamneza de
HVA sau HC) virale sau alcoolice
- Biologic citoliza moderata, hiperbilirubinemie +
manifestari imunologice reduse
- Clinic, ECO si EDS Semne de HTP (dilatatii de VP >
15mm, VS > 10mm, Varice esofagiene)
- PBH specific semne de HC + Noduli de regenerare
Forme particulare de ciroza hepatica-
CIROZA BILIARA PRIMITIVA-Boala
Hanot
Boala autoimuna, frecventa la femei
Clinic Prurit + Icter colestatic + tulburari de metabolism
lipidic (xantoame, xantelasma)
Hepatomegalie cu caractere de ciroza cu splenomegalie
moderata
Biologic Specific semne de colestaza progresiva
Bilirubina crescuta
Colesterol crescut
Fosfataza alcalina crescuta
Imunologic
- AAM crescuti 1/40
- IgM seric crescut
- Crioglobuline crescute
Asocierea cu alte boli autoimune
Hemocromatoza ereditara
Boala ereditara care determina tulburari in
absorbtia si stocarea fierului cu depunerea sa
anormala in ficat, pancreas, cord si hipofiza
Hepatomegalie initial ferma apoi dura de tip cirotic
+ ascita si edeme
Asocieri : IC cu cardiomegalie + DZ +
hiperpigmentare cutanata + afectare endocrina
(gonadica si tiroidiana)
Biologic : - sideremia, feritina crescute mult
- PBH Fier tisular
- CT, RMN depozite tisulare si
hepatice de fier
Boala Wilson (Degenerescenta
hepatolenticulara)
Boala genetica cu afectarea metabolismului cuprului si
depunerea lui in tesuturi
Hepatomegalie initial moale apoi de aspect cirotic
Semne asociate : - Splenomegalie
- Tulb. neurologice extrapiramidale
- Tulb. oftalmologice (inel Kayser -
Fleischer) periferia corneei prin depunere de Cupru
- An. hemolitica, tulburari renale,
miocardice, musculare, articulare
Biologic: - Ceruloplasmina scazuta
- Cupremia si cupruria crescuta
Deficitul de Alfa1-antitripsina

Anomalie genetica autosomal recesiva care


determina afectare hepatica si pulmonara de
tip obstructiv la copil si tanar
Hepatomegalie de tip cirotic
Biologic: alfa1 antitripsina scazuta in plasma
Hepatomegalia tumorala
De obicei asimetrica
Consistenta dura in zona de interes
Sensibilitate dureri spontane si la palpare
Suprafata anterioara nodulara (metastatica) rar neteda
Marginea anterioara rotunjita
Crestere rapida
Se asociaza cu : - Semne de impregnare neoplazica
- Ciroza hepatica B sau C
- Fenomene paraneoplazice
Paraclinic: - Marcheri tumorali alfa1 fetoproteina
- CT, RMN, Biopsie hepatica ecoghidata
Auscultatia ficatului

Utilizare restransa.
Se pot auzi:
- Suflu sistolic localizat (fistule arterio-venoase,
neo primitiv hepatic)
- Sindrom Cruveilhier-Baumgarten
permeabilizarea venei ombilicale prin aplazia
congenitala a venei suprahepatice specifica
cirozei hepatice decompensate
Testul gratarii (scratch test) pentru determinarea
marginii inferioare a ficatului
Explorarea paraclinica a
ficatului
A. Explorarea biochimica a ficatului
1. Teste pentru explorarea functiilor
metabolice si de detoxifiere Sindromul
hepatopriv sau de insuficienta hepatocelulara
Albuminemia
- electroforeza proteinelor serice
- 3,7 5,5 g% (55-60%)
Colinesterazele Pseudocolinesteraza
Fibrinogenul
Ceruloplasmina
Indicele de protrombina (85-100%)
Colesterolul si colesterolul esterificat 200-230mg%
Dozarea amoniacului in sange si urina (functia de
detoxifiere)
Testul la BSP test global (Clearance la BSP: 12-18%,
T/2=5 minute)
2. Sindromul excreto-biliar - Colestaza

Bilirubina (BT: 0,5-1mg%, BD: 0,1-0,2mg%)


Gamaglutamiltranspeptidaza (40-60UI/l la barbati,
8-78UI/l la femei)
Fosfataza alcalina (14-48UI/l)
Leucinaminopeptidaza (LAP)
5-Nucleotidaza
3. Sindromul de hepatocitoliza

Transaminazele:
- ALAT GPT (2-16,5 UI/l)
- ASAT GOT (2-20 UI/l)
Cresteri sute mii UI HVA
zeci sute HC, CH
Glutamat dehidrogenaza (GLMD)
Lactat dehidrogenaza (LDH5)
Sideremia (70 150 gama%, 60 130 gama% )
4. Sindromul inflamator imun sau de
activare mezenchimala
Electroforeza proteinelor serice :Gama globulinele:
0,7-1,2% (18%)
Imunelectroforeza (IgA: 99-223 UI/ml, IgG: 70-250
UI/ml, IgM: 70-294 UI/ml)
Valoare clinica: - Gamaglobulinele cresc in bolile
hepatice active
- IgA creste in hepatitele alcoolice
- IgM, IgG cresc in formele postvirale
Determinari imunologice complementare (AAN, Atc
antifibra musculara neteda, AAM, Atc ANCA, test
Coomb, C3, C1, teste de imunitate celulara )
5. Determinari etiologice

- Atg HBS
- Atc AVHC
- Atg HBC
- Atc anti HBC
Antigene oncofetale sau carcinoembrionice
Alfa 1 fetoproteina (creste in neoplasmul hepatic)
Antigenul carcinoembrionar (creste in cancerul de
colon cu meta hepatice)
B. Explorarea imagistica hepatica

Neinvazive
Ecografia (dimensiuni, structura, sistem port,
biliar, pancreas, lichid de ascita)
Scintigrama hepatica
CT si RMN (tumori hepatice)
EDS pentru varice esofagiene
Invazive
PBH diagnosticul HC
Angiografia hepatica
Manometria portala
Diagnosticul HVA

Hepatomegalia specifica + hepatocitoliza (mii


sau sute de UI)
Diagnosticul HC

Hepatomegalie specifica
Dg. etiologic (alcool, virus B, C)
Gradul de activitate Sd inflamator imun +
citoliza si insuficienta hepatica moderata
ECO si CT hepatomegalie fara HTP
PBH diagnostic de siguranta
Diagnosticul CH

Hepatomegalie specifica
Semne clinice si paraclinice de HTP (ascita,
edeme, VP, VS dilatate, varice esofagiene)
eficiente (ECO, EDS, CT)
PBH nu e necesara, risc de hemoragie (noduli
de regenerare, fibroza difuza, infiltrat inflamator
redus)
Etiologia si gradul de activitate ca la HC
Neoplasmul hepatic

Hepatomegalia specifica
Antigene oncofetale Alfa fetoproteina
Decisive CT abdominal, RMN
Punctie biopsie ecoghidata
Sindromul icteric

Definitie
Pseudoicter (coloratie galbena a tegumentelor
si mucoaselor fara cresterea bilirubinei serice)
Metabolismul bilirubinei de cunoscut
Metabolismul
bilirubinei
Tipuri de ictere
A. Icterele prehepatice (hemolitice)
- vezi anemiile hemolitice
B. Icterele hepatocitare
1. Tulburarea captarii B Sd Gilbert
Medicamente
2. Alterarea Glucuronoconjugarii de cauza
- congenitala Sindromul Gilbert
Sindromul Criegler-Najjar
- dobandite Medicamente
Agresiuni toxice sau infectioase asupra hepatocitului (hepatite
acute, hepatite cronice sau ciroze hepatice virale sau alcoolice)
3. Alterarea excretiei hepatocitare a bilirubinei conjugate
- congenital Sindromul Dubin-Johnson
Sindromul Rottor
- dobandite Medicamente
hepatite acute, hepatite cronice, ciroze hepatice
Clinic Urini inchise la culoare, scaune cu tendinta la decolorare
C. Icterele posthepatocitare
(obstructive, colestatice, mecanice)
Mecanisme obstructia arborelui biliar
Etiologie litiaza biliara, tumori (pancreas, cai biliare),
compresiuni extrinseci, maladii fibrozante (CBP, CSP)
Clinic Icter intens
Prurit
Tulburari lipidice (xantoame cutanate)
Scaune decolorate
Paraclinic BCF crescut
Eco, RMN, ERCP stabilesc natura
obstacolului
Cauzele maligne
ale icterului
mecanic
Tabloul clinic in sindromul icteric

Febra
Durerea in hipocondrul drept (colecist - calcul) sau in
bara (pancreas)
Pruritul (colestaza)
Antecedentele heredocolaterale in caz de icter
congenital (sindromul Gilbert, Crigler-Najjar tip I si tip II,
sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor, icterele
hemolitice congenitale)
Obiectiv: icter sclerotegumentar, examenul ficatului,
splinei, vezicii biliare, modificarile scaunului si ale urinei
Explorarea paraclinica in sindromul
icteric

Explorarea biologica hepatica completa


Examenul sangelui periferic
Explorari imagistice (US, EUS, CPER, RMN,
CT, explorari radioizotopice)
PBH
Ascita
Acumularea patologica de lichid in cavitatea
abdominala (ascos = burduf)
Patogenie 2 elemente: HTP si
hipoalbuminemia
Clinic Sindrom ascitic + Semne etiologice
(CH, neo ovarian sau digestiv)
1. Ascita de volum mediu

Inspectia abdomen in desaga


abdomen de broasca (batracian)
abdomen in obuz
hernie ombilicala
circulatie colaterala de tip porto-cav
sau cavo-cav
Palparea Senzatie de tensiune elastica
Semnul valului transabdominal
Percutia
Matitatea decliva cu limita concava
Matitatea deplasabila in flancuri cu pozitia
semnul clinic cel mai important
TR sau TV lichid mobil, fluctuent in fundurile de
sac Douglas
Matitate decliva in ascita de
volum mediu
Matitate deplasabila cu pozitia
bolnavului
Ascita de volum mare cu
cantitate mare de lichid sub
presiune ridicata
Abdomen globulos, ovoid in obuz cu pielea
lucioasa, subtiata, vergeturi si circulatie colaterala
Semnul valului lipseste
Organele abdominale nu pot fi palpate si delimitate
Fenomenul bulgarelui de gheata prezent
Diagnostic dificil cu tumorile chistice sau solide
abdominale (necesare explorari paraclinice Echo,
CT)
Abdomen in intregime mat cu o minima sonoritate
epigastrica care se accentueaza in ortostatism.
Ascita de volum mic, cu lichid
putin
Diagnostic dificil deoarece inspectia si palparea
nu aduc informatii utile.
Percutia Manevre speciale
Matitatea deplasabila in flancuri
Pozitia Trendelemburg spatiul Traube
devine mat
Pozitia rugaciunii mahomedane
(matitate periombilicala)
TV la femeie uter mobil, flotant si funduri de
sac vaginale proeminente
Dg (+) ecografie sau punctie abdominala
Ascita cloazonata

Are o etiologie inflamatorie


Percutie alternanta de zone mate cu zone
sonore la un tuberculos
Lipsesc semnul fundamental matitatea
deplasabila in flancuri si semnul valului
Diagnosticul se pune ecografic sau laparoscopic
Diagnosticul etiologic al ascitei
A. Boli fara afectare peritoneala
Hipertensiunea portala (HTP)
CH
Ciroza cardiaca (ICD, Sd Budd-Chiari,
obstructia VCI, pericardita constrictiva)
Hipoalbuminemia (SN, malnutritie, CH)
Boli endocrine (mixedem, boli ovariene -
sindromul Demon-Meigs tumori benigne sau
maligne ovariene)
Ascita provenita din lichide viscerale (ascita
pancreatica, biliara, urinara si nefrogenica,
chiloasa acuta sau cronica)
B. Boli cu afectare peritoneala

Infectii (TBC peritoneal, peritonite bacteriene,


fungice sau parazitare)
Neoplasme (mezoteliom, neoplazii secundare)
Diverse (vasculite, peritonite sclerozante,
peritonite granulomatoase)
Diagnosticul paraclinic al ascitei

A. Explorari imagistice care evidentiaza


prezenta ascitei
Ecografie abdominala evidentiaza cantitati
mici de lichid intraabdominal
CT si RMN sensibilitate superioara si ajuta si la
stabilirea corecta a diagnosticului etiologic
Ascit a i n spa t iul Douglas
Anse intestinale i nconjurate de ascit a
(aspect de " corali")
Ascit a perihepatic a i ntr-un caz de
ciroz a hepatic a
Ascit a cirotic a (aspect TC )
Ascit a la un pacient cu sindrom Budd-
Chari (aspect TC )
Ascit a i ntr-o tumor a hepatic a (aspect
TC)
Examenul lichidului abdominal Tipuri
de lichid
Paracenteza fosa iliaca stanga pe linia
xifoombilicala la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie
cu bolnavul in decubit lateral stang
Macroscopic serocitrin, hemoragic, chilos,
purulent, mucinos.
Microscopic examen biochimic, bacteriologic
(Bk, flora banala), citologic ca la lichidul pleural
Tip transsudat (proteine < 3g%, LDH<200 UI/l) in
CH, SN, ICD, pericardita constrictiva obstructia
VCI
Tip exsudat: (proteine > 3g%, LDH > 200 UI/l) in
peritonite, neoplasme, TBC, pancreatite,
mixedem.
Sindromul de Hipertensiune portala
(HTP)

Definitie: Cresterea presiunii din sistemul


port peste 18 mm Hg sau aparitia unui
gradient presional porto-cav mai mare de
6 mm Hg ( de obicei > 10 mm Hg). Ca o
consecinta apar colaterale porto-sistemice.
Etiologia HTP
1. Cauze prehepatice
Anomalii congenitale ale VP si compresiune tumorala
Tromboza VP si VS (Sd mielo si limfoproliferative)
2. Cauze intrahepatice (pre-, sinusoidale, postsinusoidale)
Ciroza hepatica
CHC, boli limfo si mieloproliferative
Schistosamiaza
Boala veno-ocluziva
3. Cauze posthepatice
Pericardita constrictiva
Sd. Budd-Chiari
Tromboza VCI
Malformatii congenitale, cardiopatii congenitale
Tabloul clinic al HTP

1. Tabloul clinic al bolii de baza


2. Simptomatologia comuna:
Circulatia colaterala porto-cava:
intre VP si VCI venele hemoroidale
(hemoroizii simptomatici - rectoragii)
colateralele splenorenale
colateralele peretelui
abdominal si retroperitoneal
intre VP si VCS circulatia colaterala
abdominala Sd Cruveilhier-Baumgarten (VP ram
stg vena ombilicala vene iliace primitive - VCI)
Varicele esofagiene si gastrice (VCS vena
azigos - VP) 5 grade
HDS (varice esofagiene, GPH)
Gastropatia portal hipertensiva sangerari,
manifestari dispeptice
Splenomegalia de staza
Ascita
Encefalopatia hepatoportala cronica
Investigatiile paraclinice pentru Dg
HTP
1. Neinvazive:
Tranzit baritat esogastroduodenal varice
esofagiene
EDS varice esofagiene
Ecografie abdominala 2D (VP > 15 mm, VS > 10
mm) si Doppler inversarea fluxului portal
2. Invazive:
Cateterismul venei porte masurarea presiunii
portale si cateterismul venei intrahepatice
Masurarea presiunii intrasplenice cu ajutorul unui
ac introdus in splina
Varice esofagiene la un bolnav cu
ciroz a hepatic a cu ascit a (aspect
endoscopic )
Varice esofagiene rupte (aspect
endoscopic )
Dilatatie de vena splenica
(imagine ecografica)
Hipertrofie de lob caudat
(imagine ecografica)
Tromboza de vena porta (imagine
ecografica)
Insuficienta hepatica

Insuficienta hepatica acuta sau fulminanta


(IHA)
Insuficienta hepatica cronica (EHP)
Insuficienta hepatica acuta
(fulminanta) (IHA)

Se instaleaza brusc si survine pe un ficat


normal (necroza acuta a ficatului)
Etiologie Infectioasa (HVA, leptospiroza)
Toxice : CCl4
Intoxicatie cu ciuperci (Amanita
phaloides)
Medicamentoase: paracetamol,
halotan
Tabloul clinic al IHA
Debut acut fulminant cu encefalopatie hepatica si edem
cerebral care ajung rapid la coma (grata, varsaturi, icter
progresiv, ficat care isi reduce progresiv dimensiunile,
sindrom hemoragipar)
Perioada de stare se manifesta sever prin:
Encefalopatie hepatica (agitatie, confuzie, flapping
tremor, faetor hepatic halena de ficat crud)
Edemul cerebral (hipertonie, convulsii, extensia
picioarelor)
Infectii frecvente: urinare, respiratorii
Sindromul de insuficienta organica multipla (hipo
TA, IR, IRA, tulburari hemoragipare )
Pancreatita acuta necrotico hemoragica. Se
monitorizeaza biologic si paraclinic functiile vitale.
Insuficienta hepatica cronica
(EHP)
Survine la bolnavii cu ciroza hepatica
preexistenta, se instaleaza lent, cu o evolutie
ondulanta si se pot identifica factori endogeni si
exogeni care induc coma
Intoxicatie a SNC cu substante provenite din
intestin si care ajung la nivelul creierului prin
anastomozele porto-cave si astfel nu mai sunt
inactivate sau detoxifiate la nivelul ficatului (exces
de amoniac si AA aromatici)
Factori precipitanti: excesul proteic, constipatia
si infectiile.
Mecanismul
EHP
Tabloul clinic al EHP

1. Semne neurologice:
Asterixis (flapping tremor) miscari
neuroaritmice ale extremitatilor datorita
imposibilitatii pacientului de a mentine o pozitie
fixa (fixarea bratului si hiperflexia dorsala a mainii,
hiperflexia piciorului pe gamba, imposibilitatea de
a mentine buzele in pozitie de fluierat sau prin
imposibilitatea mentinerii achilor deschisi). Poate
apare si in IRC, I Resp
Rigiditate in lama de briceag, exagerarea ROT
2. Tulburari psihice (apatie, agitatie, dezorientare
temporo-spatiala, disartrie)
3. Faetorul hepatic halena fetida, urat mirositoare
(mercaptanii nemetabolizati in ficat trec in aerul
expirat) miros de mucegai, de ficat proaspat, de
cadavru proaspat, fructe putrede
4. Simptome generale nespecifice
Hiperpirexie
Hiperventilatie
Explorarea paraclinica in EHP

EEG- incetinirea activitatii cerebrale


Teste psihometrice tulburari intelectuale minore
Metode imagistice CT, RMN diagnostic
diferential cu afectiuni patologice intracerebrale
Parametrii biochimici Hiperamoniemie
Determinari biochimice
care sa ateste ciroza hepatica
Stadializarea EHP
Std 0 subclinic clinic normal, teste
psihometrice anormale
Std I tulb. psihice (atentie, concentrare), tulb.
neurologice (dizartrie, modificarea
scrisului)
Std II + Flapping tremor
Std II + Tulburari neurologice (incontinenta
sfincteriana, clonus, rigiditate musculara,
Babinski prezent)
Std IV Coma (nu raspunde la stimuli)
EEG unde delta
Semiologia colecistului
si a cailor biliare -
anatomie
Sindromul biliar
1. Durerea biliara (vezi curs introductiv)
Colica biliara (durerea biliara acuta)
Durerile biliare cu alura cronica
2. Dispepsia biliara cuprinde:
Balonarea epigastrica
Gust amar
Dispepsia gazoasa (inapetenta, greturi, eructatii rebele)
Varsaturi alimentare sau bilioase frecvente si
capricioase (fara un orar precis)
Tulburari de tranzit (diarei postprandiale consecutive
dereglarilor in evacuarea bilei)
Caracterele specifice ale
simptomatologiei biliare

Factorii declansatori sunt legati de ingestia


unor alimente colecistochinetice (oua, maioneze,
frisca), de perioade de stres psihic sau de factori
hormonali (sindrom premenstrual la femeie).
Perioadele dureroase scurte (ore, rar zile)
legate de anumiti factori declansatori sunt
semnificative pentru suferintele biliare si permit
diferentierea de dispepsia ulceroasa,
caracterizata prin mica si marea periodicitate
a durerilor
Explorarea paraclinica a colecistului
si cailor biliare

Ultrasonografia explorarea de electie a


vezicii biliare
EUS specifica in diagnosticul litiazei
coledociene
Colangiografia RMN cea mai utila in
diagnosticul colestazei intra si extrahepatice
ERCP specifica, dar invaziva
Explorarile radiologice cu substanta de
contrast folosite de obicei intraoperator
Litiaza biliara prezenta de calculi la
nivelul veziculei biliare si / sau cailor
biliare
Litiaza biliara (veziculara si
coledociana)
Etiologie: sexul feminin 3/1 (influente
hormonale), varsta (< 25 ani si > 40 ani maxim
70 ani), factori genetici, obezitatea, alimentatia
(hipercalorica, bogata in colesterol si cu lipsa
fibrelor vegetale)
Patogenie
Litiaza colesterolica (discolia adica
tulburarea echilibrului coloidal al colesterolului si
sarurilor biliare din bila prin cresterea sintezei de
colesterol hepatic si scaderea sintezei hepatice
de saruri biliare, staza biliara) 80%
Litiaza pigmentara (infectia biliara si
intestinala, hemoliza exagerata)
Tabloul clinic al litiazei veziculare
1. Forma latenta, asimptomatica 40-50%
2. Forma dispeptica Dispepsie biliara
3. Forma colicativa Colica biliara
4. Forma torpida dureroasa Durere biliara cu alura
cronica
Obiectiv : - Punct cistic dureros
- Manevra Murphy pozitiva (accentuarea
durerii la palparea punctului cistic in inspir profund
cu blocarea inspirului)
- Vezica biliara palpabila in obstructia litiazica
a cisticului (aspect ovoid, situat anterior, fara
contact lombar, cu mobilizarea simultana cu a
ficatului).
Tabloul clinic al litiazei coledociene
(Obstructia litiazica a coledocului) Icter
mecanic litiazic
Asimptomatica calculi coledocieni mici
Manifestarea clinica Colangita lenta Triada
Charcot: 1. Colica biliara de migrare
2. Frison si Febra de tip canalicular
sau in clopotnita descrisa de Charcot (39-40
grade C coboara rapid febra in clopotnita)
3. Icter care apare in primele 24 de
ore dupa colica intensificandu-se rapid cu aspect
de icter mecanic obstructiv insotit de prurit, urini
hipercrome, scaune decolorate.
Diagnosticul paraclinic al litiazei
biliare
Ecografia abdominala evidentiaza 95% din calculii
veziculari si numai 20-30% din calculii coledocieni (icter
mecanic litiazic)
Radiografia abdominala simpla (pe gol) evidentiaza calculii
radiopatici
Colecistografia cu substanta de contrast per os sau i-v
folosita rar pentru calculii veziculari, rar coledocieni
ERCP (Colangiografia endoscopica retrograda) rol
diagnostic si terapeutic in litiaza coledociana (extragerea
calculului)
RMN colangiografie RMN cea mai mare eficienta in
diagnosticul litiazei coledociene (lipsita de reactii adverse)
Scintigrama cu Tc 99m pentru litiaza coledociana
Ecografie de colecist in ciroza
hepatica
Litiaza veziculara imagine ecografica
Litiaza veziculara imagine ecografica
Litiaza coledociana - MRCP
Colecistita acuta (CA)

Inflamatia acuta a peretelui vezicular favorizata


de factori mecanici (ischemia mucoasei),
chimici si bacterieni.
Forme clinice:
- Colecistita acuta litiazica: 90-95% prin
obstructia litiazica a cisticului
- Colecistita acuta alitiazica: 5-10%
(obstructii nelitiazice, leziuni ischemice, boli de
sistem)
Tabloul clinic al CA

1. Durerea intensa cu caracter de colica biliara


rebela la tratament
2. Semne clinice de infectie: frison si febra.
3. Simptome dispeptice accentuate progresiv
(greturi, varsaturi)
4. Obiectiv: - Colecist palpabil dureros
- Murphy pozitiv
- Semne de iritatie peritoneala la
palparea hipocondrului drept
Explorari paraclinice in CA in urgenta

1. Leucocitoza 10-15000 leucocite/mm3


2. Examenul ecografic de urgenta arata:
- Marirea dimensiunilor colecistului ( > 10cm
ax lung)
- Modificari de perete (edem si chiar necroze)
- Calculi blocati la nivelul cisticului in formele
secundare litiazice
Colecistita acuta imagine ecografica
Tabloul clinic al Colecistitei
cronice
Inflamatia cronica persistenta a peretelui
colecistului cu obstructia persistenta a canalului
cistic si suprainfectia bilei stagnante
Poate fi litiazica sau alitiazica (dupa episoade
repetate de infectie veziculara)
Clinic: - Durere atenuata
- Sindrom dispeptic biliar
- Semne de infectie cronica (febra,
anemie, scadere in greutate).
Tabloul paraclinic al Colecistitei
cronice

1.Biologic Semne de infectie cronica (VSH crescut,


leucocitoza, anemie)
2. Bilicultura pozitiva la tubajul duodenal
3. Ecografie abdominala: litiaza biliara si modificari
de perete al colecistului
Disfunctiile biliare

Entitati controversate
Tulburari functionale ale diferitelor segmente ale
aparatului biliar fara modificari morfologice
evidente (adesea colecistite cronice
nediagnosticate corect)
Clinic Dispepsie de tip biliar +/- durere biliara
pana la colica
Paraclinic Diagnostic de excludere in special
ecografie sau colecistografie (anomalii ale
colecistului)
Semiologia pancreasului
Semiologia pancreasului

Greu accesibil examinarii clinice


Greu vizualizabil prin metode curente Eco 2D
sau CT fara substanta de contrast
Vizibil prin metode moderne Ecoendoscopie
(standardul de aur), CT, RMN cu substanta de
contrast
Biologic se evidentiaza insuficienta pancreatica
in formele cronice si distructia glandei in
formele acute
Sindromul clinic in bolile pancreatice
Durerea de cauza pancreatica caractere vezi cursul
introductiv
Afectarea starii generale
Formele acute (PA): - sindrom dispeptic (greturi,
varsaturi, meteorism
abdominal)
- Tulburari circulatorii pana la
starea de soc
Formele cronice Scaderea ponderala masiva prin
Sindromul de maldigestie malabsorbtie
semn revelator pentru PC sau cancerul pancreatic
Tulburarile scaunului Diaree cronica
Steatoree masiva + creatoree
semnificative pentru PC
Icterul progresiv intens, nedureros, insotit de
prurit, scaun decolorat, hepatomegalie,
colecist palpabil, in tensiune Icter
neoplazic in cancerul de cap de
pancreas.
mai putin intens, insoteste perioadele
dureroase, cu evolutie regresiva,
asemanator icterului din litiaza caledociana
in pancreatita cronica
HDS prin cauze asociate (ruptura de varice
esofagiene, ulcer, gastrite hemoragice)
Diabetul zaharat prin insuficienta pancreatica
endocrina.
Pancreatita acuta (PA)

Inflamatia acuta edematoasa sau necrotico-


hemoragica a pancreasului
Etiologie: litiaza biliara (50-70%), etilismul (20-
50%), obstructia nelitiazica a canalelor
pancreatice si ampulei lui Vater, manevre
endoscopice, traumatisme abdominale.
Patogenie Autodigestia glandei si a zonelor
peripancreatice prin activarea enzimelor
pancreatice (chimotripsinogenul, preelastaza,
profosfolipaza).
Tabloul clinic al PA

Durerea abdominala pancreatica de intensitate


foarte mare (atroce, brutala, sincopala) mai
accentuata in decubit dorsal pozitie antologica
bolnavi ridicati cu toracele flectat si picioarele
stranse sub ei.
Dispepsie pancreatica greturi, varsaturi,
meteorism abdominal
Tulburari circulatorii pana la Stare de soc
(febrili, agitati, hipoTA)
Icter prin compresiune sau litiaza biliara.
Semne obiective in PA

Necroze cutanate
Semne cutanate specifice:
- semnul Cullen pete albastrui datorate
hemoperitoneului periombilicale
- semnul Gray Turner pete violacei
datorate catabolismului tisular al Hb pe flancuri
(sugereaza o pancreatita necrotica)
Stare de tensiune abdominala la palpare (nu
contractura abdominala) prezenta numai in
peritonita. Semnele Mallet-Guy si Mayo-Robson
pozitive pledeaza pentru diagnosticul pozitiv
Explorari paraclinice in PA
De Urgenta Amilazemia si amilazuria (cresc
mult peste sute-mii UI)
Leucocitoza (15-20000 /mmcub - crescuta)
Mai putin specifice: hiperglicemia, hipocalcemia
cresterea LDH si trigliceridelor
Ecografie efectuata in urgenta poate
evidentia:
litiaza biliara
edemul pancreatic (aspect hipoecogen)
complicatii pseudochiste
CT ester explorarea obligatorie pentru bilantul
lezional
Pancreatita acuta complicata cu
pseudochist imagine CT
Pancreatitele cronice si
insuficienta pancreatica exocrina
(PC)
Distrugerea lenta a tesutului pancreatic exprimata
clinic printr-o insuficienta secretorie exocrina cu
sau fara afectarea secretiei endocrine.
Etiologie complexa:
- litiaza biliara si
- etilism cronic 80-90%
- malnutritia protein-calorica
- IRC
- hemocromatoza
Tabloul clinic al PC
Durerea pancreatica de intensitati diferite,
intermitenta, declansata de alcool, mese
copioase avand un ritm de aparitie postprandial
tardiv
Scadere ponderala masiva
Sindrom de malabsorbtie pancreatica Diaree
cu creatoree si steatoree
Icter intermitent la 1/3 din bolnavi care insoteste
perioadele dureroase
HDS uneori
Diabet zaharat
Examenul obiectiv in PC

Informatii foarte reduse in contrast cu


intensitatea mare a durerilor abdominale
care se accentueaza prin palpare
penetranta in zona pancreatico-duodenala
Diagnosticul paraclinic in PC

Explorari biologice
- Enzime pancreatice (amilaza, lipaza-
specifica) sunt normale sau cresc usor in
perioadele evolutive
- Testul la secretina pozitiv (arata insuficienta
pancreatica exocrina)
- Scaderea tolerantei la glucoza
- Examenul digestiei in scaun Steatoree cu
creatoree
Explorari imagistice
- Eco 2D si CT modificari morfologice,
calcificari glandulare, dilatatii ductulare
- EUS, RMN sunt explorarile specifice
Pancreatita cronica
pseudotumorala imagine CT
Cancerul pancreatic (CP)

A 5-a cauza de deces dupa 50 de ani


Etiologie necunoscuta. Implicate: abuzul de
alcool, pancreatita cronica, litiaza coledociana,
DZ.
Anatomoclinic 70% localizare cefalica
20% localizare la nivelul
corpului
10% localizare la nivelul cozii
pancreasului
Tabloul clinic in CP
Durere abdominala de tip pancreatic:
progresiva, chinuitoare, de tip visceral
Pierdere ponderala masiva
Icter mecanic de tip malign in localizarile
cefalice, nedureros, progresiv, cu colecist palpabil
Semn Courvoisier Terrier
Sindroame paraneoplazice:
- Tromboze venoase profunde
- Tromboflebitele migratorii
HDS prin invazia tumorala a tubului digestiv sau
prin HTP globala sau segmentara
Explorarea paraclinica in CP
Diagnosticul pozitiv paraclinic este imagistic
1. Ecografia fiabilitate medie
2. CT, RMN cu substanta de contrast rezultate
superioare
3. ERCP (Colangiografia endoscopica retrograda )
poate pune diagnosticul in formele
intracanaliculare
4. Ecoendoscopia este standardul de aur (gold
standard) al explorarilor pancreatice
5. Arteriografia se foloseste in caz de interventie
chirurgicala
Cancer de cap de pancreas
imagine CT
Tumori pancreatice endocrine

Gastrinomul Sindromul Zollinger-Ellison


hipersecretie cu hiperaciditate + ulceratii + diaree
Insulinomul tumora beta celulara secretanta
de insulina determina hipoglicemii spontane
pana la coma hipoglicemica
Sindromul Verner-Morrison VIP-omul (tumori
celulare non beta celulare) care determina diaree
apoasa, hipopotasemie, insuficienta renala
Tumori secretante de glucagon sau
somatostatina
Diabetul zaharat
Clasificarea Diabetului zaharat
A. DZ clinic manifest (poliurie, polidipsie, polifagie)
Tipul I sau insulinodependent sau cu debut juvenil
tratament cu insulina
Tipul II sau insulinoindependent sau cu debut la adult
(maturitate) care poate fi: obez (80-85%), nonobez (15-
20%), tip MODY (tineri cu diabet de maturitate) tratament
cu sulfamide
Formele secundare: boli pancreatice, endocrine
(Cushing, acromegalie, feocromocitom), medicamente
(corticoterapie, diuretice tiazidice), malnutritie, sindroame
genetice.
B. Toleranta alterata la glucoza (glicemie normala a jeun, dar
TTGO alterat). Poate fi: fara obezitate, cu obezitate,
asociate unor conditii sau sindroame.
Explorarea paraclinica a DZ
Glicemia a jeun
Profilul glicemic
Monitorizarea continua a glicemiei
Glicozuria
Corpii cetonici in urina
Hemoglobina glicozilata
Fructozamina
Lipidele sanguine
Explorarile pentru studiul complicatiilor cronice (FO,
EKG, oscilometrie, Rg pulmonara)
Explorarile pentru studiul complicatiilor acute (PH
sanguin, rezerva alcalina, ionograma sanguina)
Complicatiile DZ
A. Complicatiile metabolice acute
1. Cetoacidoza diabetica
2. Coma hiperosmolara fara cetoacidoza
3. Acidoza lactica
4. Hipoglicemia si coma hipoglicamica
B. Complicatiile cronice
1. Macroangiopatia diabetica
2. Microangiopatia diabetica
3. Neuropatia diabetica
4. Alte complicatii
1. Cetoacidoza diabetica
Cauze favorizante: greseli terapeutice, infectii,
abuzuri alimentare, efort.
Tablou clinic:
Coma uscata, deshidratata
Debut progresiv ore, zile cu anorexie,
greturi, varsaturi, poliurie.
Dureri abdominale Pseudoabdomen acut
chirurgical.
Dispnee acidotica Kussmaull cu halena de
acetona poame coapte
Deshidratare severa Coma uscata cu
hipo TA
Dg. paraclinic in cetoacidoza
diabetica

De urgenta Glicemie crescuta mult 300-400mg%


Glicozurie crescuta mult
Corpi cetonici prezenti in urina
Se monitorizeaza ionograma serica si urinara, pH
urinar. pH urinar foarte scazut - acidoza
2. Coma hiperosmolara fara
cetoacidoza
Apare la batrani cu DZ tip II care nu se pot hidrata
si sunt sub tratament diuretic
Clinic: - Deshidratare severa instalata progresiv
(zile, saptamani)
- Oligurie
- Insuficienta renala progresiva
Paraclinic Hiperglicemie > 600mg% prin
diureza osmotica indusa de glicozurie
Hiperosmolaritate severa > 320mOsm/l
Corpi cetonici absenti
Evolutie severa coma refractara la terapie
deces
3. Acidoza lactica
Apare la batrani cu DZ tip II sub tratament cu
anumite sulfamide antidiabetice biguanide
Clinic: - Debut progresiv cu astenie marcata,
crampe musculare, dureri difuze, fara semne de
deshidratare
- Dispnee acidotica fara miros de acetona
- Coma progresiva
Paraclinic: - Glicemia crescuta moderat 300-400
mg%
- Corpi cetonici absenti
- pH scazut < 7,25 mg%
- Acid lactic crescut
4. Coma hipoglicemica sau
hipoglicemiile severe
Etiologie Greseli terapeutice (exces de insulina),infectii,
efort excesiv
Tablou clinic Debut brusc minute
Poate fi precedata de semne premonitorii de hipoglicemie
(anxietate, iritabilitate, foame, cefalee, transpiratii profuze,
tulburari de comportament prin afectare cerebrala)
Evolutie rapida spre coma asociata cu tegumente
transpirate si convulsii tonico-clonice Coma umeda si
contractata
Coma se poate rezolva rapid in cateva minute prin
administrarea i.v. de Glucoza hipertona
Paraclinic Glicemia scazuta mult 30-40-50 mg%
Obs. Persistenta indelungata a hipoglicemiei duce la
leziuni cerebrale ireversibile
Complicatiile cronice ale DZ
1. Macroangiopatia diabetica
Afectarea vaselor mari cu diametrul > 1 mm
asociata cu afectarea vaselor mici si medii
(microangiopatia diabetica)
Factori favorizanti asociati: ateroscleroza,
obezitatea, HTA
Clinic: - Manifestari cardiace
- Cardiopatia ischemica dureroasa si
nedureroasa (predomina formele
nedureroase IMA nedureros)
- Manifestari cerebrale AVC frecvente
- Manifestari periferice: Arteriopatia
obliteranta a membrelor inferioare.
2. Microangiopatia diabetica
cuprinde
a. Nefropatia diabetica
Principala cauza de deces in tipul I de DZ, dar si
tipul II cu debut la varste tinere
Forme clinice:
Glomeruloscleroza diabetica (Kimmestiel -
Wilson) (afectiune in primul rand vasculara
microangiopatie diabetica si apoi glomerulara)
Clinic Proteinurie progresiva cu edeme
Insuficienta renala
Pielonefrita cronica cu frecventa crescuta
b. Retinopatia diabetica

Expresie a microangiopatiei diabetice


reprezinta principala cauza de cecitate la
persoanele peste 60 ani in tarile dezvoltate.
3. Neuropatia diabetica

Afecteaza toate structurile nervoase periferice


si centrale somatice si vegetative.
Clinic Manifestari somatice parestezii la
membrele inferioare si ROT diminuate
Fenomene vegetative (tulburari
digestive: diaree, tulburari de deglutie, pareza
gastrica, hipo TA, transpiratii)
Favorizeaza gangrena diabetica cu
micro si macroangiopatia
Gangrena diabetica
Determina leziuni trofice severe la nivelul
membrelor inferioare care se soldeaza cu
amputatii.
Etiologie: neuropatia diabetica (abolirea
sensibilitatii termoalgezice), micro si
macroangiopatia, infectiile.
Clinic: - Gangrena umeda progresiva favorizata
de infectii
- Gangrena uscata favorizata de ischemia
cronica. Forma particulara Ulcerul trofic
(mal perforant) cu localizare plantara pe
zonele de presiune sau in jumatatea
inferioara a gambei.
Gangrena diabetica