Semiologia chirurgicala a

afectiunilor cailor biliare

MEDICINA GENERALA
GRUPA 7 - SERIA 2
COLECISTITA ACUTA
=una dintre cele mai frecvente complicatii ale litiazei veziculare.
-in 10% din cazuri este alitiazica(forma particulara “CA
postoperatorie);

Anatamopatologic, se disting 3 etape evolutive:

-colecistita catarala(perete edematiat);
-colecistita flegmanoasa(perete mult mai ingrosat);
-colecistita gangrenoasa(viabilitatea peretelui e mult alterata, “frunza
vestejita”);

Tablou clinic:
-durere (2-3 zile), febra, cresterea leucocitozei si a VSH;
-prezenta blocului subhepatic usureaza diagnosticul;
 Diagnostic diferentiar:
-cu ulcerul duodenal perforat, apendicita acuta sub-hepatica,
abcesul hepatic, pancreatita acuta si IM de perete posterior;

Forme clinice:
-piocolecist(empiem vezicular);
-colecistopancreatita acuta;
-colecistita acuta emfizematoasa;
LITIAZA VEZICULARĂ
=stare patologică produsă de
prezența calculilor în
înteriorul colecistul
-mult mai frecventă la sexul
feminin
TABLOU CLINIC- 3 perioade evolutive
Perioadă latentă- asimptomatică
Perioadă manifestă: apare un sindrom dispeptic biliar și cel mai
important, colicile biliare (durere paroxistică).
!!E prezent semnul lui Murphy (durere la palparea în inspir la nivelul
punctului coledocian). Durerea are sediul în hipocondru sau mai adesea în
epigastru și iradiază interscapulohumeral, durata colicii este variabila, de la
30 minute până la câteva zile.
Perioada complicațiilor: 3 categorii
-complicații mecanice: hidrocolecist, migrarea calculilor în coledoc, fistule
biliare interne sau externe
-complicații inflamator-infecțioase: colecistită acută, colangită, peritonită
localizată sau generalizată, pancreatită acută, stare septică
-complicații degenerative: neoplasm vezicular
EXAMENUL OBIECTIV
 semnul lui Murphy
 palparea veziculei biliare în hidrocolecist sau piocolecist
 apariția icterului în obstrucția coledocului

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL se face cu:

Afecțiuni toracice: nevralgie, afecțiuni costale, pulmonare, pleurale
Afecțiuni abdominale:
Criza de penetrație ulceroasă
Colica renoureterală dreaptă
Colica apendiculară
Pancreatita acută
Afecțiuni hepatice
COMPLICAȚII EVOLUTIVE ALE LITIAZEI VEZICULARE

A.COMPLICAȚII MECANICE
1.Hidrocolecistul- cel mai frecvent
-produs de inclavarea calculilor mijlocii în infundibul, cu
excluderea colecistului din parcursul biliar
-bila e blocată și se decolorează, iar mucoasa veziculară
secretă mucus, rezultând ”bila albă”.
2. Migrarea calculilor în căile biliare principale
-calculii mici pot progresa cu dificultate prin cistic, dar
se pot inclava în papilă declanșând sindromul
coledocian.

3. Fistule biliare interne

 Fistule bilio-digestive: se produc între colecist și
duoden sau între colecist și colon
•Fistule bilio-biliare:aderențele se realizează între colul
vezicular și căile biliare principale, ducând la icter mecanic.
4. Pancreatita acută biliară: apare în urma unei
colecitite acute și în cazul microcalculilor.

5. Stenoza oddiană benignă: este o fibrozare a

sfincterului lui Oddi consecutivă litiazei biliare cu
pasaj oddian repetat.
B. COMPLICAȚII INFECȚIOASE
1. Colectistita acută
2. Colecistita cronică
3. Peritonita biliară
4. Abcesul subhepatic

C. COMPLICAȚII DEGENERATIVE
-la vechii litiazici se produce degenerarea malignă a peretelui
vezicular în 8-10% din cazuri
-80-90% din cancerele de colecist apar pe un teren litiazic.
Diagnosticul e pus adesea intraoperator.
 ANGIOCOLITA
Este un proces infecțios al arborelui biliar
Staza biliară produce angiocolită
Angiocolita poate fi:
1. Acută: infecția de la flora intestinală ajunge pe cale hematogenă în căile biliare
2. Cronică
 Tabloul clinic este cel din sindromul coledocian major
Complicațile angiocolitei:
1. Microabcese intrahepatice
2. Șoc toxico-septic
3. Angiocolita ictero-uremică a lui Caroli-se instaleaza insuficența renală si
hepatică acută
COLANGIOCARCINOM
 Colangiocarcinomul este o tumoră malignă localizată la nivelul arborelui biliar,
intrahepatic sau extrahepatic iar tratarea acestuia presupune intervenții dificile în
centre specializate. 
Simptomele în mod curent sunt:
durerea abdominală
hepatomegalia
icterul
Diagnosticul preoperator: ecografie şi tomografie computerizată.
Tratamentul se bazează pe rezecţia hepatica.
La bolnavii netrataţi supravieţuirea nu depăşeşte 4 luni. Cu tratament supravieţuirea
la 5 ani se situează între 27-44% cu o durată a supravieţuirii situată între 15-28 luni .
 Factorii care pot crește riscul de apariție al
colangiocarnicomului:
 Colangita sclerozantă primară. 
 Boală hepatică cronică.
 Probleme ale căilor biliare prezente la naștere
 Vârsta înaintată. Colangiocarcinomul apare cel mai
des la adulții cu vârsta de peste 50 de ani.
 Fumatul. Fumatul este asociat cu un risc crescut de
colangiocarcinom.
 Diabet. Persoanele care au diabet de tip 1 sau 2 pot
avea un risc crescut de colangiocarcinom.
 Afecțiuni genetice (afecțiuni care cresc riscul de
colangiocarcinom, printre acestea se află fibroza
chistică și sindromul Lynch)
 Semnele și simptomele colangiocarcinomului includ:

 - ingălbenirea pielii și a albului ochilor (icter);

 - Mâncărime intensă a pielii;
 - Scaune de culoare albă;
 - Oboseală;
 - Durere abdominală pe partea dreaptă, chiar sub
coaste;
 - Scăderea în greutate fără să vă străduiți;
 - Febră;
 - Transpirații nocturne;
 - Urină închisă la culoare;
 Diagnostic. Studii de laborator și imagistice.
 se va evidentia colestaza (bilirubina totala si directa crescute mult, FAL si GGT marite)
 citoliza hepatica (TGP si TGO mari),
 sindrom inflamator nespecific (VSH, fibrinogen foarte mari- caracteristice oricarui cancer),
 anemie (hemoglobina scazuta).
 In plus, markerul tumoral specific cailor biliare si pancreasului, CA 19-9, va fi marit, > 100
ui/ml.
 Ecografia poate demonstra dilatarea ductelor biliare si leziuni hilare largi.
 Tomografia computerizata poate evidentia dilatatiile ductale si leziunile mari.
 Tomografia cu emisie de pozitroni poate identifica leziuni sub 1 cm. Este indicata pentru a
evidentia carcinoamele nodulare.
 Ecografia endoscopica permite vizualizarea ambelor ducte biliare.
CANCERUL VEZICULEI BILIARE

Cancerul veziculei biliare este cel mai des întâlnit dintre

tumorile cailor biliare, fiind mai frecvent întâlnit peste vârsta
de 40 de ani
 80-90% dintre pacienții afectați prezintă asociere cu litiaza
veziculara, generând ipoteza cá litiaza ar putea avea un rol de
facilitare a aparitiei neoplas-mului vezicular.
 Tablou clinic
Simptomatologia cancerului
vezicular este nespecifică sau
împrumutată de la afecțiuni asociate
(litiaza veziculară) sau induse
(invazia locoregională)
În fazele mai avansate, apar: durere
continuă în zona colecistului,
greață, varsături, icter mecanic
insidios si instabil (1/2 din cazuri),
slăbire progresivă
Se poate palpa colecistul tumoral in
hipocondrul drept (tumora piriformă,
dură, neregulată, mobilă cu
respirația).
Diagnostic diferential

- Tumorile ficatului, tumorile stomacului si tumorile

pancreasului;
- Colecistita cronica litiazica sclero-hepatica;
TUMORI PERIAMPULARE
• Reprezinta un grup heterogen de tumori dezvoltate la nivelul ampulei lui
Vater.

• Pot sa provina din 4 tipuri de tesuturi: -ț. ampular propriu-zis

-mucoasa duodenala juxtaampulara
-segmentul ampular al coledocului
-pancreasul juxtaampular

• Toate aceste tumori au tablou clinic si paraclinic similare, dar se diferentiaza

prin prognostic.
Evolutia: -lenta;
-metastazeaza tardiv in limfonoduli peripancreatici,
mezenterici, celiaci, hepatici;
Clinic:
Prezinta perioada: -preicterica
-icterica
Se evidentiaza hepatomegalie moderata, posibil semnul
Courvoisier-Terrier.
Prezinta urini hipercrome si scaune decolorate punctate de
episoade melenice.
 ICTERUL MECANIC
= sindrom caracterizat clinic prin coloratia galbena a tegumentelor,
mucoaselor si sclerelor
= icter obstructiv/posthepatic/postmicrozomial/
chirurgical
= generat de prezenta unui obstacol pe traiectul cailor biliare, cu staza
biliara retrograda
-bilirubinemia peste 2,5 mg/dl
Tablou clinic:
-analiza oricarui sindrom icteric trebuie sa se bazeze pe o anamneza
completa si pe un examen clinic amanuntit,examinarile de laborator si
diversele investigatii complementare trebuind interpretate numai in
contextul clinic dat.
 Icterul benign (litiaza ,tumori
benigne de cai biliare) prezinta urmatoarele
caracteristici :
 -debut brusc prin colica +/- febra si frison
 -coloratie icterica (se remarca mai ales la nivelul
sclerelor si mai apoi tegumentar ) insotita de scaune
decolorate(hipocolice) si urini
hipocrome(pigmentate ca berea neagra)
 - prurit cutanat
 -bradicardie
 -fluctuenta
 Icterul se poate remite cand spasmul cedeaza sau
cand obstacolul ,prim mobilizare ,repermeabilizeaza
CBP,dar se accentueaza cand apare o noua colica.
Icterul neoplazic (tumor pancreatice sau de cale
biliara)
- indolor sau putin dureros
-apiretic si progresiv, reversibil
-coloratie forte intensa
-nu este precedat de colica
-debut insidios,
-prurit
 Clinic:
-se palpeazã vezicula biliara mult destinsa nedureroasã (semn Courvoisier-Térrier);
Semnul Courvoisier-Térrier
-reprezentat de palparea veziculei biliare destine si dureroase la un pacient icteric
-sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic.
-sindromul de im-pregnaneoplazica(alterare a stàrii generale, astenie, inapetenta) poate
preceda icterul
- exista neoplazi care sugereazà icterul litiazic:
In ampulomul vaterian, icterul are caracter on-dulant, intermitent (tumora sufera procese de
necroza ce duc la perioade pasagere de dezob-structie a CBP);
Icterul poate prezenta diferite nuante de galben cu important semiologica
orientativa pentru natura sa:
-icter flavinic (hemoliza: icterul asociazà paloare datorata anemiei),
-icter rubinic (afectiuni hepatocelulare, dar si obstacle litiazice:
asociaza nuanta hiperemica data de vasodilatatia din starile febrile),
-icter verdinic (neoplazii: icter intens cu degradare oxidativà în tesuturi
la biliverdina), -icter melanic (neoplazii: icter foarte intens cu acumulare de
biliverdina si stimulare melanocitara).

In diagnosticul icterului mecanic sunt importante douã etape:

1. Excluderea formelor prehepatice (icter hemolitic etc.) si intrahepatice
(hepatità viralã etc.) de icter
2. Diagnosticul etiologic al icterului mecanic
(laparotomia ramane un proces de diagnostic valabil)
MULTUMIM PENTRU ATENTIE!