ŞOCUL DISTRIBUTIV

DEFINIŢIE
 Varietate de şoc determinată de pierdera contolului vasomotor
(tonusului vascular), în urma căruia apare o vasodilataţie arteiolară şi
venulară şi o maldistribuţie a fluxului sanguin (coexistenţa de zone
hipoperfuzate şi zone hiperperfuzate).

FORME
 Şocul septic
 Şocul anafilactic
 Şocul neurogen
 Şocul endocrin
 Şocul din intoxicaţii
Mortalitatea în sepsis:

•Până în 2004 = 40-60%

•După 2004 (emiterea recomandărilor Surviving Sepsis Campain)
=15-30%
•Cea mai mare mortalitate în șoc
•Mai mare decât cea prin boli cardio-vasculare, traumă sau cancer

3
• 1991/1992 – primele definiții (Roger Bone) – apare termenul SEPSIS
• 2001 – definiții SEPSIS-2
• 2016 – definiții SEPSIS-3

4
DEFINIŢII
Infecţia – reacţie inflamatorie generată de pătrunderea
2001
microorganismelor într-un ţesut care în mod normal este steril;
SIRS (sindromul de răspuns inflamator sistemic) –
 Temperatura > 38º C sau < 36º C
 Frecvenţa cardiacă > 90 bătăi/minut
 Frecvenţa respiratorie > 20 respiraţii/minut sau PaCO < 32mmHg
2
 Leucograma >12.000/mm3 sau < 4000/mm3 sau >10% forme imature

Sepsis – SIRS determinat de o infecţie

Sepsis sever – sepsis asociat cu disfuncţie de organ sau acidoză
metabolică
Şocul septic – sepsis asociat cu hipotensiune arterială persistentă
în ciuda repleţiei volemice
Sindromul de disfuncţie multiplă de organe (MODS) –
alterarea acută a funcţiei mai multor organe
 ŞOCUL SEPTIC
Şocul septic reprezintă forma cea mai gravă a unei infecţii.

CONTINUUM DE GRAVITATE
2001

SRIS → sepsis → sepsis sever →şoc septic→SDMO

NOI DEFINITII 2016

 ŞOCUL SEPTIC
Şocul septic reprezintă forma cea mai gravă a unei infecţii.

CONTINUUM DE GRAVITATE
2016

Infecție → sepsis → șoc septic

disfuncție de organ
8
• Sepsis = disfuncție de organ amenințătoare de viață
cauzată de un răspuns inadecvat la o infecție

• Șoc septic = sepsis, care cauzează tulburări circulatorii

sau celulare/metabolice, care cresc substanțial mortalitatea.

9
• Sepsis = creștere a scorului SOFA ≥ 2 puncte (disfuncție de organ nou
apărută)
cauzată de o infecție suspectată/dovedită

• Șoc septic = necesitatea suportului vasopresor pentru TA medie ≥ 65mmHg

și lactat ≥ 2mmol/l.

10
• Măsoară severitatea disfuncției de organe
• Scor = suma punctelor acordate fiecărei funcții

11
• Infecția = agent patogen + răspunsul gazdei
• Răspuns imun adecvat:
• Inflamație predominent localizată în organul/țesutul afectat
• Fenomene sistemice de infecție (febră, tahicardie, tahipnee) fără disfuncție de
organ
• Răspuns imun inadecvat = SEPSIS
• Inflamație sistemică
• Disfuncție de organ

12
• Doar o parte dintre infecții generează sepsis.
• Doar o parte dintre sindroamele de inflamație sistemică sunt cauzate de o
infecție .

13
ŞOCUL SEPTIC
Infecţia duce la proliferarea germenilor şi eliberarea lor sau a
componentelor (endotoxină, acid tecoic,etc.) în circulaţie

Răspunsul organismului consta din:

 Răspuns celular (activarea macrofagelor, monocitelor, neutrofilelor,
celulelor endoteliale)
 Răspuns umoral (citokine: TNF, IL, FAP, PG, LTR, NO,RO,etc.)
 Activarea complementului şi coagulării

Consecințe:
 Macrocirculator: vasodilataţie periferică

alterarea funcţiei sistolice şi diastolice a cordului

 Microcirculator: inflamaţie endotelială difuză

tulburări de permeabilitate
status procoagulant/CID
 Metabolic: hipercatabolism
• Agenții patogeni – eliberare de molecule semnal (PAMPs)
• Injuria tisulară produsă de infecție – eliberare de molecule semnal (DAMPs)

Activarea INFLAMAȚIEI SISTEMICE

15
Răspuns imun:
•Umoral
•Celular
17
18
Disfuncția multiplă de organe

19
Evoluția în timp a răspunsului imun

Răspuns inadecvat = inflamație sistemică excesivă

Răspuns inadecvat = inflamație sistemică excesivă inițial
Dacă pacientul supraviețuiește fazei inițiale = fază de imunodepresie

Risc de infecții supraadăugate (altele decât infecția inițială cauzatoare de sepsis

22
Precoce – prin disfuncția multiplă de organe
Tardiv – prin infecții (inițială sau supraadăugate)

23
ŞOCUL
CLINIC
SEPTIC
 Febră sau hipotermie
 Tahicardie
ȘOC CALD
 Tahipnee

 Alterarea statusului mental (encefalopatia septică)

 Hipotensiune arterială

 Extremităţi calde

 Amplitudine mare a undei de puls

 Timp de umplere capilară normal

 Vene periferice pline

 Oligurie
25
SEPSIS = creșterea SOFA ≥ 2 puncte
SOFA – se calculază în Terapie Intensivă

Pentru pacientul spitalizat în afara TI -

Semne clinice identificate de personalul medical

alcătuiesc un scor qSOFA – quick SOFA

• Polipnee ≥22/min
• Alterarea statusului mintal
• Hipotensiune arterială sistolică ≤100mmHg
26
Suspicionarea sepsisului prin qSOFA = suspiciunea de infecție

Diagnostic provizoriu de sepsis

Managementul precoce al sepsisului

Investigații intensive de diagnostic a unei infecții

27
•Șoc septic = sepsis
+
suport vasopresor pentru TA medie ≥ 65mmHg
+
lactat ≥ 2mmol/l.

28
29
30
Parametrii hemodinamici în șocul septic

• Diagnosticul diferențial cu alte forme de şoc

FC TA DC PVC PCPB RVP Da-vO2 SvO2

Şocul ↑     ↑ ↑ 
hipovolemic

Şocul ↑   ↑ ↑ ↑ ↑ 
cardiogen

Şocul septic ↑  N ↑  N N   ↑
Inițiativă a
European Society of Intensive Care
și a
Society of Critical Care Medicine
de elaborare a unui
Ghid de management a sepsisului/șocului septic
pentru implementare în practică
cu scopul de a scadea mortalitatea

32
 Actualizare la fiecare 4 ani

• 2016/2017

33
34
 ŞOCUL SEPTIC
PRINCIPII DE TRATAMENT
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN – 2004
1. Resuscitarea iniţială (primele 6 ore): volum  noradrenalină  transfuzie
cu următoarele obiective:
 PVC 8-12mmHg
 TA medie >65mmHg
 SvO2> 70%
 Debit urinar >0,5ml/kg oră
2. Identificarea germenelui cauzal
 Hemoculturi
 Culturi din produsul patologic suspectat
3. Antibioterapia
 Precoce (în prima oră de la recunoaşterea şocului septic)
 Empirică (de primă intenţie) – spectru larg, activă pe germenii suspectaţi
 Asociere de antibiotice; doze mari; administrare intravenoasă, adaptată farmacocineticii
 La 48 ore – terapie de dezescaladare
4. Controlul sursei
 Intervenţie chirurgicală pentru îndepărtarea focarului
 ŞOCUL SEPTIC
PRINCIPII DE TRATAMENT
5. Terapia volemică (cristaloide sau coloide)
 Normalizarea volumului intravascular şi PVC
6. Terapia cu vasopresoare
 Normalizarea TA şi a perfuziei organelor
7. Terapia cu inotrope
 Normalizarea debitului cardiac
 Se preferă dobutamina (la nevoie, cu noradrenalină)
8. Terapia cu corticoizi
 HHC 50 mg/6 ore
9. Proteina C activată (drotrecogin α) Scos din uz (2008)
10. Administrarea de sânge
 Refacerea transportului de oxigen
 Hb 7-9g/l
ŞOCUL SEPTIC
PRINCIPII DE TRATAMENT
11. Suportul ventilator
 Ventilaţia protectivă a plămânului
12. Sedarea, analgezia şi relaxarea musculară
 Analgezie de calitate – întotdeauna
 Sedare la pacientul ventilat mecanic
 Relaxare musculară numai dacă e necesar
13. Controlul glicemiei
 Menţinerea glicemiei 150-180mg%
14. Epurarea extrarenală
 Hemofiltrare veno-venoasă continuă / hemodializă intermitentă
15. Terapia cu bicarbonat
 Combaterea acidozei metabolice la pH <7,15
16. Profilaxia trombozei venoase profunde
 Heparine cu greutate moleculară mică
17. Profilaxia ulcerului de stress
 omeprazol
18. Limitarea suportului vital
 De luat în consideraţie în cazurile fără şanse de supravieţuire – sedare, analgezie
şi hidratare
38
39
1. Oxigenoterapie
2. Hemoculturi
3. Antibiotice empiric
4. Măsurarea lactatului și hemoleucogramei
5. Fluide intravenos
6. Măsurarea debitului urinar

40
Resuscitarea volemică inițială:

•Urgență terapeutică

•Soluție cristaloidă 30ml/kg administrate în primele 3 ore

41
Antibioterapia:
•Urgență terapeutică
•Se inițiază după recoltarea hemoculturilor/altor culturi
•În prima oră de la disgnosticul de sepsis/șoc septic
•Fiecare oră de întârziere crește mortalitatea cu 8%
•Antibioterapie empirică

42
Antibioterapia empirică:
•Alegerea corectă a antibioticului/antibioticelor – the right drug
• Criterii de alegere a antibioticelor în terapia empirică:
• Active pe germenii implicați în infecția suspectată/dovedită
• Tipul de infecție:
• comunitară
• asociată asistenței medicale
• nosocomială
• Cu bună penetranță în țesutul infectat
•Prima doză după recoltarea produselor biologice pentru culturi (hemoculturi, obligatoriu)
•Cât mai precoce (în prima oră de la diagnostic)
•Administrare intravenoasă
•Doza corectă (pentru atingerea unei concentrații sanguine/tisulare eficace) – the right dose
•Particularități farmacocinetice/farmacodinamice (insuficiență renală, hepatică, etc.)
•Dezescaladarea – trecerea de la antibioterapie empirică la cea țintită,
după identificarea germenilor și a sesnsibilității la antibiotice - dezescaladare
cu alegerea antibioticelor eficiente cu spectrul cel mai îngust
•Durata corectă – the right duration

4 D’s
43
În urgență

• Drenajul colecțiilor
• Debridare (îndepărtarea țesuturilor devitalizate/infectate
• Îndepărtarea dispozitivelor medicale infectate (catetere, proteze, etc.)
• Control definitiv al sursei (rezecție chirurgicală)

4 D’s

44
45
46