Sunteți pe pagina 1din 14

Capitolul I

Prezentarea bolii

Hipotiroidismul şi mixedemul sunt sindroame clinice determinate de producţia


insuficientă sau de absenţa hormonilor tiroidieni. Cele două entităţi clinice diferă
între ele doar ca intensitate, mixedemul reprezentând forma cea mai severă de
insuficienţă tiroidiană.
Deficitul de hormoni tiroidieni poartă numele de hipotiroidie sau în cazuri
severe mixedem. Poate apare după leziuni ale tiroidei (excludere chirurgicală;
tratamen cu radioiod sau autoimunitate tiroidiană) în zonele cu deficit de iod sau
după tratamentul cu anume medicamente (amiodarona; interferon; lithiu).
Mixedemul adultului apare la indivizi de ambele sexe, între 40 şi 60 de ani.
Hipotiroidismul este o boală des întâlnită la noi în ţară, aproximativ 10% din
femeile cu vârsta peste 65 de ani prezentând simptomele acestei afecţiuni. Mai rar
apare şi la persoanele tinere. La copii această afecţiune se caracterizează printr-un
retard de creştere şi prin tulburări ale dezvoltării psihologice. Tiroida este o glandă
cu secreţie endocrină situată în partea anterioară a gâtului, imediat sub „mărul lui
Adam” cum este supranumit laringele. Glanda tiroidă secretă hormoni (T3 şi T4)
folosind ca „materie primă” iodul din alimentaţie.
Aceşti hormoni tiroidieni (triiodotiroxina şi tiroxina) intervin atât în
dezvoltarea sistemului nervos în copilărie cât şi echilibrul metabolismelor
organismului: glucidic, lipidic şi proteic.
Afectarea tiroidei va duce la manifestări multiple, la afectarea intelectului în
grade diferite în funcţie de momentul apariţiei precum şi la diverse alterări
metabolice.
Capitolul II

Formele clinice

Formele clinice ale insuficienţei tiroidiene sunt reprezentate ca un fenomen


gradual pornind de la stadiile foarte uşoare în care anomaliile clinice sunt abia
sesizabile, semnele deficitului hormonal tiroidian sunt greu descifrabile, se
confundă cu starea eutiroidiană în timp îndelungat. În dezvoltarea
hipotiroidismului primar, prima tranziţie de la starea eutiroidiană la starea
hipotiroidiană este detectată prima oară de un TSH seric uşor crescut, cauzat de
scăderea secreţiei tiroidiene de T4.
Boala cardiovasculară şi complicaţiile sale asociate sunt cele mai importante
efecte patologice ale insuficienţei tiroidiene. Sistemul cardiovascular este unul din
ţintele majore ale acţiunii hormonilor tiroidieni şi este un indicator însemnat al
deficienţei hormonale tiroidiene, suficient de sensibil ca săi detecteze efectele
hipotiroidismului până la nivelul ţesuturilor.
Hipotiroidismul este caracterizat de un spectru larg al manifestării sale clinice
de la hipotiroidismul subclinic, cel clinic până la mixedem. Modelul manifestărilor
cardiovascular este similar la hipotiroidismul subclinic şi cel clinic, ceea ce
sugerează că şi un grad mai mic al deficienţei hormonale tiroidiene ar putea afecta
de asemenea sistemul cardiovascular.
Mixedemul infantil
Mixedemul infantil: la copii, mixedemul îmbracă forme diferite de ale
adultului, fapt pentru care merită o descriere separată. Evoluţia şi manifestările
bolii sunt mai severe. Există două forme clinice distincte, după momentul instalării
hipotiroidismului: mixedemul infantil şi mixedemul juvenil.
Mixedemul infantil este una dintre cele mai frecvente boli endocrine ale
copilăriei. În forma cea mai severă, cu absenţa congenitală a tiroidei (mixedem
congenital), debutul se situează în viaţa intrauterină. Simptomele apar în primele
luni de viaţă. Tulburările sunt grave, afectând atât creşterea, cât şi dezvoltarea
somatică şi îndeosebi dezvoltarea sistemului nervos. Capul este mare, faţa
inexpresivă, cu aspect de imbecilitate. Pielea este îngroşată, palidă, abdomenul
balonat, cu hernie ombilicală. Dinţii cariaţi, prezintă numeroase malformaţi.
Dacă tratamentul tiroidian nu este instituit din timp, leziunile sistemului
nervos devin ireversibile. Copilul este cretin şi nu creşte în înălţime (nanism
tiroidian). Dezvoltarea sa este disarmonică, membrele fiind disproporţionat de
scurte în raport cu trunchiul şi apariţia târzie a nucleelor de osificare. Se mai
adaugă şi alte anomalii, ca disgenezia, epifizara, caracterizată prin calcifieri
multiple şi neregulate ale cartilajelor epifizare. Mixedemul infantil are drept cauze
lipsa de iod în alimentaţie, excesul de antitiroidiene luate de mamă în timpul
sarcinii sau absenţa congenitală a unor enzime care intervin în formarea
hormonilor tiroidieni.
Mixedemul juvenil, spre deosebire de cel infantil, apare ceva mai târziu, în
copilărie, întârzierea în creştere şi în dezvoltarea mintală este mai puţin accentuată.
Mai există o formă clinică de mixedem, în care punctul de plecare nu este în
tiroidă, ci în hipoliză, care secretă cantităţi insuficienţe de hormon tireotrop.
Simptomele sunt mai puţin manifestate decât în hipertiroidismul primar.
Coma mixedematoasă
Este o complicaţie a hipotiroidismului. Este o condiţie rară şi ameninţătoare
de viaţă care poată să apară dacă persoana a avut hipotiroidism pentru mulţi ani şi
condiţia s-a agravat serios. Întrucât cantitatea de triiodotironină (T3) şi de tiroxină
(T4) este insuficientă, metabolismul este încetinit.
Hipotiroidia primară a adultului
Consecinţele deficitului de hormoni tiroidieni asupra diverselor aparate şi
sisteme, metabolisme:
- tegumente şi fanere: infiltraţie mucoidă a tegumentelor, a mucoaselor,
carotenodermie (tentă galben - ceroasă), păr uscat şi rar, unghii striate,
casante;
- aparat cardiovascular: debit cardiac redus, viteză circulatorie redusă,
cord mare, bradicardie, insuficienţă cardiacă;
- aparat respirator: epanşament pleural, infiltrare mucoidă a muşchilor
respiratori, deprimare a centrilor respiratori;
- aparat digestiv: macroglosie, constipaţie, distensie colică;
- sistem nervos: încetinirea funcţiilor intelectuale, „găuri de memorie”,
sindroame depresive;
- sistem muscular: atrofie musculară sau infihner mucoidă a muşchilor,
lentoare a contracţiei şi relaxării musculare.
Tiroidita autoimună se poate asocia cu alte boli atoimune, realizând atingeri
primare multiple ale glandelor endocrine: suprarenalită, ooforită, pancreatită.
Hipotiroidia secundară şi terţiară a adultului
Reprezintă o stare în care tiroida este normală, dar funcţionează cu
încetinitorul din cauza lipsei de stimulare tireotropă.
Infiltraţia cutaneomucoasă este mai puţin marcată, tegumentele sunt
decolorate prin lipsa acţiunii melanotrope a ACTH. Concomitent se manifestă
semne ale deficitului altor axe: suprarenaliană, gonadică, scematotropă. Semnelor
de tip hipotiroidian li se pot adăuga manifestări centrale de tip sindrom tumoral
hipofizar.
Hipotiroidia copilului
Frecvenţa hipotiroidiei (mixedemului) congenitale este de 1/2700 – 1/5000
naşteri. Hipotiroidia copilului poate fi câştigată oricând în cursul copilăriei.
Hipotiroidia congenitală este boala endocrină pediatrică cea mai frecventă.
La naştere, tabloul clinic este variat, mergând de la un aspect absolut
caracteristic până la aparenţa normală, fiind necesare săptămâni sau luni până ce
diagnosticul clinic poate fi evocat.
Nou născutul hipotiroidian poate fi post – maturat (vârsta gestaţională peste
42 săptămâni), supraponderal (peste 4000g), hipoterm, cu piele rece, edeme
periferice, distensie abdominală, fontanelă posterioară peste 5mm în diametru,
fontanelă anterioară largă, nas trilobat, letargie, cianoză. Copilul este foarte păros.
Părul neonatal şi lanugo sunt abundenţi; perii sunt aspri, groşi. Pe măsură ce
copilul înaintează în vârstă, apar noi semne care traduc întârzierea în dezvoltarea
psihomoterie: nu ţine capul ridicat la 3 luni, apariţia dentiţiei este retardată, nu stă
şezut la 6 luni, nu face primii paşi. Dentiţia permanentă este de asemenea
întârziată. Dezvoltarea intelectuală este afectată de la aspect de cretinism
mixedematos.
Hipotiroidia la vârstnici
Manifestările de hipotiroidie la bătrâni sunt cel mai adesea atribuite unor boli
medicale cronice, folosirea diverselor medicamente sau altor factori. Din această
cauză, diagnosticul hipotiroidiei la bătrâni este de multe ori întârziat. Uneori,
hipotiroidia este „subclinică”, descoperită doar prin constatarea unor valori mari
ale TSH. Această stare se întâlneşte la 1,4 – 7,8% dintre bătrâni, fiind mai
frecventă la bărbaţi (7 – 17%).
Rata progresiei spre hipotiroidie patentă este de 2 – 5% anual, în special când
subiecţii prezintă anticorpi antitiroidieni. Există patru riscuri potenţiale ale
hipotiroidismului subclinic: progresia către un tablou clinic evident, efecte
cardiovasculare, efecte asupra nivelului lipidelor, efecte neurologice şi psihiatrice
(stări depresive, tulburări amnezice, polineuropatie).

Capitolul III

Etiologia mixedemului

Mixedemul apare cu predilecţie în regiunile cu guşa endemică, carenţa în iod


şi substanţele guşogene fiind factori favorizanţi pentru apariţia sa.
Îndepărtarea chirurgicală totală a glandei duce la instalarea rapidă a
mixedemului. Insuficienţa tiroidiană mai poate fi produsă de leziuni inflamatorii
ale tiroidei (tiroidite acute şi cronice). În aceste cazuri se pare că procesul
autoimun (prezenţa de anticorpi antitiroidieni care distrug ţesutul glandular) are o
deosebită importanţă în producerea sindromului.
În ultimii ani au apărut cazuri de insuficienţă tiroidiană după tratamente cu
doze mari de iod radioactiv, terapie aplicată în hipotiroidism şi, mai ales, în
cancerul tiroidian. Existenţa unor anticorpi produşi de propriu organism care atacă
tiroida: anticorpi antitiroidperoxidaza (ATPO) – aceştia ducând la tiroidita
autoimună sau tiroidita Hashimoto.
Mixedemul sau scăderea funcţiei tiroidiene poate avea drept cauze:
- distrugerea tiroidei după tratamente cu iod radioactiv;
- hipotiroidia post hipertiroide;
- afecţiuni ale glandei hipofize sau ale hipotalamusului;
- carenţa de iod din alimentaţie;
- traumatisme;
- malformaţii (afecţiuni congenitale).

Capitolul IV

Simptomatologia în mixedem

Simptomele se instalează lent, în decurs de ani, astfel încât afecţiunea este


sesizată târziu. Boala debutează brusc numai după intervenţia chirurgicală pe
tiroidă, cu extirparea completă a glandei. Bolnavul cu mixedem are o înfăţişare
caracteristică.
Datorită infiltraţiei tegumentelor cu lichid muco – proteic, faţa este împăstată,
cu pungi la ochi. Părul este uscat şi cade. Tegumentele sunt aspre, uscate, de
culoare palidă – gălbuie şi reci. Un semn constant întâlnit este sărirea sprâncenelor
la extremităţi.
La femei, vocea se îngroaşă. Temperatura corpului este de obicei scăzută
(hipotermie) şi bolnavă sunt foarte sensibili la frig. Cordul este mărit, iar bătăile
inimii sunt rare (bradicardie).
O altă particularitate a hipotiroidismului o constituie lentoarea psihică,
manifestată prin somnolenţă, torpoare, încetinire a proceselor mintale şi greutate în
vorbire (bradilalie).
Tabloul clinic este completat de dureri de cap, constipaţie, dureri musculare,
acestea din urmă fiind în mod greşit atribuite reumatismului. Tulburările în sfera
genitală constau în menoragii şi sterilitatea, la femei, şi pierderea potenţei şi
scăderea fertilităţii, la bărbaţi.
Tablou clinic:
a) Forma tipică: înmănunchează toate sau majoritatea manifestărilor
deschise anterior. În forma sa cea mai severă, realizează tabloul definit
impropriu prin termenul de „mixedem” sau, mai corect, „hipotiroidie
gravă cu visceralizări”. Tiroida este de obicei nepalpabilă. Uneori, în
carenţele iodate severe, tulburări ale hormonosintezei, unele forme
iatrogene, tiroidită autoimună, de tip Hashimoto, se notează guşă.
b) Forme fruste, debutante:
- Anomalii biologice fără semne clinice: forma infraclinică cu TSH
crescut şi FT3, FT4 normale sau uşor scăzute;
- Astenie cronică matinală;
- Scăderea memoriei („găuri de memorie”), scăderea
randamentului intelectual;
- Parastezii în extremităţi, crampe musculare;
- Digestie lentă, flatulenţă, constipaţie;
- Lipsă de îndemânare recentă a mişcărilor fine ale mâinilor;
- Căderea părului;
- Edeme palpebrale matinale, tegumente uscate;
- Hipoacuzie, scăderea timbrului vocii;
- Creştere în greutate neexplicată.
c) Forme paucisimptomatice şi atipice:
- Forme cardiace: tulburări de ritm (bradicardie sinusală),
manifestări cardiace: angor de efort, insuficienţă cardiacă globală
cu cord mare, debit cardiac foarte mic, epanşament pericardic;
- Forme neuropsihice: cu „încetinire intelectuală”, „găuri de
memorie”, stări depresive. În forma foarte gravă se ajunge la coma
mixedematoasă;
- Forme hematologice: anemie normo – sau hipocromă,
sideropenică, normo – sau macrocitară, pseudo – biermeriană;
- Forme digestive: cu constipaţie, megacolon, sindrom
edematoascitic, hepatomegalie, depilare, tulburări de
comportament, paloare;
- Forme zise „endocrine”: cu afectare suprarenaliană (deficit),
hipofizară (mărire de volum a hipofizei, balonizare selară,
hiperprolactinemie), gonadică/amenoree galactoree,
spaniomenoree, sterilitate, oligospermie, impotenţă, pancreatică
(diabet zaharat sau manifestări hipoglicemice).
Manifestările mixedemului:
- Stare de oboseală continuă;
- Stare de moleşeală, astenie;
- Îngroşarea pielii feţei, mâinilor şi gâtului;
- Pielea devine aspră, uscată şi rece;
- Persoana hipotiroidiană este sensibilă la frig;
- Constipaţie şi digestie grea;
- Unghii friabile, casante;
- Iritabilitate.

Capitolul V

Diagnosticul în mixedem

Pentru diagnosticul hipotiroidismului se utilizează testele specifice explorării


funcţiei tiroidiene. Metabolismul bazal (normal 10%) este mult scăzut în mixedem,
ajungând la valori de -20% sau chiar -45%. Valorile colesterolului sanguin sunt
semnificativ crescute, mergând până la 300mg şi chiar la 600mg% (normal =180 –
220 mg%).
Un alt semn distinctiv îl constituie apariţia în sânge de hematii contractate, cu
margini dinţate şi ondulate. Acestea dispar sub tratamentul tiroidian. Valorile
iodemiei scad până la 1g/100mll, iar cele iodocaptării sunt cu atât mai scăzute, cu
cât deficitul tiroidian este mai sever. Adesea este dificil de detectat hipotiroidismul
deoarece simptomele sale pot fi aceleiaşi cu cele ale îmbătrânirii, menopauzei sau
stress-ului.
Din fericire, chiar formele uşoare de hipotiroidism pot fi detectate prin ţesutul
TSH. Prin detectarea hipotiroidismului, în faze incipiente, medicul endocrinolog
poate să trateze pacientul astfel încât să nu ajungă la apariţia simptomelor
caracteristice.

Capitolul VI

Complicaţiile şi tratamentul în mixedem


Tratamentul mixedemului este simplu şi eficace. La adult se obţin rezultate
surprinzătoare. Sub tratamentul tiroidian, mixedematosul îşi schimbă complet
înfăţişarea, devine mai vioi şi îşi poate relua activitatea întreruptă.
Tratamentul constă în administrarea perorală de pulbere de glanda tiroidă sau
produse hormonale sintetice: tiroxina sau triiodotironina. Doza şi durata
tratamentului sunt apreciate de către medic de la caz la caz.
Tratamentul mixedematos este de substituţie a hormonilor tiroidieni. Pentru a
evita posibilele reacţii adverse ale tratamentului excesiv (palpitaţii, transpiraţii,
inscemnii), terapia se începe cu doze mici care se cresc treptat.
Eficacitatea tratamentului se monitorizează clinic şi prin dozări repetate ale
hormonilor tiroidieni. Substituţia este de obicei necesară toată viaţa. Tratamentul
nu se întrerupe în timpul sarcinii, uneori fiind chiar necesară creşterea dozei. În
mod similar tratamentul nu se opreşte în cazul unor boli intercurente (răceală,
toxiinfecţie alimentară) sau intervenţii chirurgicale minore. Mai nou înlocuirea
hormonilor tiroidieni se face cu hormoni de sinteză (Levotiroxina). Medicamentul
este administrat pe cale orală şi duce la reducerea simptomelor: pacienţii simţindu-
se mai puţin obosiţi, nivelul de colesterol din sânge scade, la fel ca şi greutatea
corporală.
Tratamentul cu levotiroxină trebuie urmat toată viaţa, însă doza necesară este
modificată la sfatul medicului.
Necesarul de hormoni substitutivi poate să varieze cu vârsta, greutatea, starea
aparatului cardiovascular sau din cauza altor boli sau tratamente medicamentoase.
Leviotiroxina poate provoca reacţii adverse atunci când este administrată în doze
prea mari; creşterea exagerată a apetitului, insomnii, palpitaţii şi tremurături. De
asemenea, la pacienţii cu boli cardiovasculare tratamentul va începe cu doze mici,
care vor creşte progresiv, pentru a permite inimii să se adapteze la un metabolism
crescut.
Pentru a lucra eficient tiroida are nevoie de iod, care se găseşte în peşte, fructe
de mare, alge marine sau în plantele care cresc într-un sol bogat în iod. Întrucât
producătorii de sare adaugă şi iod în preparat, această formă de hipotiroidism este
foarte rară, cu excepţia unor ţări în care alimentaţia prezintă un deficit de iod.
Tratamentul hipotiroidiei, indiferent de forma sa clinică, este substitutiv, prin
administrarea de hormoni tiroidieni. În formele iatrogene se poate vorbi de o
revenire la eutiroidie prin întreruperea administrării preparatelor ce blochează
homonosinteza.
Tratamentul trebuie să fie progresiv, mai ales la vârstnici şi în caz de
hipotiroidie severă. Se începe cu doze zilnice de 25μgLT4 şi se urcă treptat, la
interval de 7 – 14 zile, la doze de 50,75,100,125 μg – până ce se atinge starea de
eutiroidie. La subiecţii bătrâni şi coronarieni este recomandabilă administrarea

concomitentă de β - blocante coronaro – dilatatoare, blocante ale canalului de


calciu.
În hipotiroidia severă se face concomitent şi terapie cortizonică. În
hipotiroidia secundară şi terţiară se face concomitent substituţie cu glucocorticoizi,
estroprogestative sau androgeni, eventual GH.
Eficacitatea terapiei se apreciază după starea clinică, normalizarea statusului
hormonal şi a parametrilor indicând acţiunea hormonilor tiroidieni la nivelul
ţesuturilor receptoare. De obicei tratamentul durează toată viaţa. În hipotiroidia
neonatală, tratamentul substitutiv trebuie să fie prompt şi în doză adecvată.
Regula generală este de a da doze care să menţină T4 seric în jumătatea
superioară a limitelor normale. Se începe cu LT4 în doză de 10-15 μg 1kg/zi în
primele 6 luni, apoi se ajustează doza la intervale de 4-6 săptămâni în următoarele
6 luni şi la 2-3 luni ulterior.
Un tratament corect asigură o dezvoltare intelectuală normală.
Dacă substituţia se face cu alte preparate, se vor folosi doze echivalente.
Supravegherea tratamentului se face prin dozări periodice de TSH, T4, prin
urmărirea maturării osoase, a curbei de creştere şi mai ales a parametrilor
dezvoltării intelectuale.
Tratamentul comei mixedematoase – reprezintă o urgenţă:
- Se corectează tulburările respiratorii prin administrarea de oxigen pe
sondă nazală sau ventilaţie asistată;
- Reîncălzirea progresivă într-o încăpere la 220C;
- Administrarea de hormoni tiroidieni: T4 300-500μg i.v sau T3 20-40
μg i.v. la 6 ore, apoi T4 75-100 μg/zi
În lipsa preparatelor injectabile de hormoni tiroidieni, acestea pot fi preparate
de urgenţă la farmacia spitalului. Se pot administra şi preparate sub formă de
comprimate prin tub nazogastric.
- Se corectează tulburările hidroelectrolitice şi glicemie: administrare
cu prudenţă de soluţie de NaCl şi ser glucozat hipertonic;
- Corectarea tulburărilor cardiovasculare: se tratează o insuficienţă
cardiacă eventuală, se corectează un eventual colaps cardiovascular;
- Antibioterapie în caz de infecţii;
- Hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg i.v. urmat de 50 mg i.v. din 6
în 6 ore.
Dozele vor fi diminuate şi se trece la terapie per os, în funcţie de evoluţie.