SUPRARENALA

Conf. Dr. Diana Păun

 ANATOMIE
 glandă endocrină pereche,
situată retroperitoneal profund,
aproximativ simetric faţă de coloana
vertebrală,
într-o lojă delimitată de
 Superior: diafragm
 Dorsal: masa musculară a
trunchiului
 Medial: coloana vertebrală şi vasele
mari abdominale
 Caudal de ligamentul interglandular,
care le desparte de rinichi
 Ventral de peritoneul posterior.
 CLASIFICARE

 Suprarenala este alcatuita din:

 Corticosuprarenala – cu 3 zone:
 Glomerulara – secreta
mineralocorticoizi (aldosteron)
 Fasciculata – secreta glucocorticoizi
(cortizol)
 Reticulata – secreta androgeni adrenali
(dehidroepiandrosteron,
androstendion)
 Medulosuprarenala – secreta
catecolamine (epinefrina,
norepinefrina)
 REGLAREA SECRETIEI
 Mineralocorticoizi – sistemul
renina-angiotensina-aldosteron
 Glucocorticoizi si androgeni –
CRH-ACTH
 Mecanismul de feedback
negativ
 Bioritm circadian
 Medulosuprarenala – reglare
neurogena
Bioritmul circadian
Biosinteza corticosteroizilor
 Transport si metabolizare

 Eliberaţi în plasmã, glucocorticoizii circulã legaţi de

proteine şi numai în cantitate foarte micã sub formã liberã
şi în parte asociaţi eritrocitelor.
 Legarea hormonilor se face de albuminele plasmatice şi mai ales
de o globulinã (CBG - corticosteroid binding globulin sau
transcortina).
 Cortizolul poate fi transformat reversibil în cortizon
(forma 11 ceto), produs cu activitate biologicã micã.
Reacţia are rol în ficat şi ţesuturile periferice sub acţiunea
unei 11  dehidrogenaze a cãrei activitate poate fi crescutã
de hormonii tiroidieni
 ACTIUNI
 MINERALOCORTICOIZII: cresc reabsorbtia
sodiului si apei la nivelul TCD si cresc eliminarea K
 GLUCOCORTICOIZII: actiuni metabolice:
 hiperglicemie prin stimularea gluconeogenezei pe
seama proteinelor şi prin scãderea utilizãrii glucozei
la periferie
 mobilizarea grasimilor din depozite şi redistribuţie
adipoasã în anumite zone cu topografie specificã
(faciotroncularã)
 metabolismul proteic, glucocorticoizii au efecte
catabolice, inhibând sinteza de ADN , ARN şi
proteine la nivelul muşchilor, oaselor, ţesutului
conjunctiv şi limfatic
 ANDROGENII ADRENALI: anabolici si induc
dezvoltarea pilozitatii axilo-pubiene
 ALTE ACTIUNI ALE GLUCOCORTICOIZILOR
 efect antiinflamator
 efect anticicatrizant şi antisclerogen
 efect imunosupresor si antiproliferativ
 efect antialergic
 asupra sângelui produc policitemie, leucocitozã cu
neutrofilie dar cu limfopenie şi eozinopenie, precum şi
hiperplachetozã.
 glucocorticoizii cresc apetitul precum şi secreţia
clorhidropeptidicã a stomacului, favorizând apariţia
ulcerului.
 cortizolul este inhibitor specific al secreţiei de ACTH
(prin feedback negativ specific), iar în doze mari este
inhibitor şi al secreţiei celorlalţi tropi hipofizari (TSH,
FSH, LH).
BOALA ADDISON
 DEFINITIE

 Insuficienta corticosuprarenala cronica primara

– afectiune descrisa de Addison in 1855
 Este consecinta carentei primitive, globale,
cronice si progresive de hormoni
corticosuprarenali, consecutiv distructiei
organice a adrenalelor
 Etiologie (1):
 tuberculoza fibrocazeoasă secundară, precedată cu ani de procese
primare pulmonare, intestinale, genitale, etc. (suprarenalita TBC cu
distrucţie adrenală);
 hipotrofia până la atrofie adrenală de cauza imunologică (cu
apariţia de anticorpi anticorticosuprarenali); boala Addison
autoimună se poate asocia cu o boală cu patogenie autoimună
 endocrină:

 insuficienţa tiroidiană
 boala Graves - Basedow

 hipoparatiroidism

 insuficienţa gonadică

 diabet zaharat

 neendocrină: boli colagene, miastenia gravis, anemie

pernicioasă, vitiligo, alopecie autoimună, etc.
 Etiologie (2):
Cu frecvenţă mai scăzută :
 iatrogenă (suprarenalectomie bilaterală pentru
hiperplazii prin exces de ACTH);
 hemoragii şi infarcte adrenale;
 hemocromatoza, amiloidoza, neurofibromatoza,
sarcoidoza şi micoze;
 metastaze neoplazice;
 agenţi citotoxici sau inhibitori enzimatici, în cure de
durată;
 defecte enzimatice congenitale – deficienţă familială de
glucocorticoizi, hipoplazia congenitală, etc.
 Sindroamele poliglandulare
autoimune
 Insuficienţa suprarenală cronică autoimună poate apare
izolat sau în cadrul sindroamelor poliglandulare
autoimune de tip I sau II
 Există o predispoziţie genetică pentru dezvoltarea bolii
Addison, legată de genotipul HLA.
 Genotipul de risc DR3/4, DQ2/DQ8 a fost
identificat la 30% din pacienţi, iar riscul maxim a fost
evidenţiat la pacienţii cu subtipul DRB1*04G4 DR4.
 Sindromul poliglandular autoimun
tip I (SPA I)
 sindromul poliendocrinopatiilor autoimune, candidoză şi
distrofie ectodermală (APECED) - sindrom autozomal recesiv,
determinat de mutaţii la nivelul genei AIRE (Autoimune
Regulator) de la nivelul cromozomului 21.
 Pentru a pune diagnosticul de SPA I este necesară prezenţa a:
 2 manifestari majore (candidoză cutanată,
hipoparatiroidism sau ICSR) sau
 1 manifestare majoră la o rudă de gradul I a unui pacient
cunoscut.
 Sindromul poliglandular
autoimun tip I (SPA I)
Alte manifestări frecvente:
hepatita autoimună
insuficienţa tiroidiană primară
vitiligo
anemia megaloblastică
insuficienţa gonadică primară
diabetul zaharat tip 1
malabsorbţia, diaree/constipaţie prin distrucţia celulelor
enterocromafine.

Unii indivizi afectaţi au asplenism și un status de imunodeficienţă

care poate pune în pericol viaţa pacientului.
Distrofia ectodermală este o altă componentă non-endocrină a
sindromului, ce include: unghii pătate, keratopatie, hipoplazia
smalţului dentar.
 Sindromul poliglandular autoimun
tip II
 descris de Schmidt in 1926 este caracterizat de
asocierea dintre
 diabet zaharat tip I +
 boala tiroidiană autoimună +

 insuficiență suprarenală cronică autoimună

 transmiterea genetică este legată de HLA-DR3 şi

HLA-DR4, cel mai frecvent HLA-DRB1*0404,
cu moştenire autozomal dominantă şi penetranţă
variabilă.
 Sindromul poliglandular autoimun tip II
 Frecvența componentelor sindromului:
 Frecvente:

 boala Addison,

 boala autoimună tiroidiană (tiroidita autoimună, boala

Graves-Basedow, mixedem atrofic autoimun),
 diabet zaharat tip 1,

 boala celiacă, vitiligo,

 anemie pernicioasă,

 dermatita herpetiformă;

 Frecvenţă intermediară: alopecie, miastenia gravis,

hipogonadism autoimun, trombocitopenie idopatică;
 Rare: hipofizita autoimună
 Tablou clinic:
Debutul - insidios şi necaracteristic, acoperind o perioadă
lungă (10 - 15 ani) de la un proces tuberculos primar
visceral.
Perioada de stare:
 pigmentarea tegumentelor (melanodermie) şi a
mucoaselor;
 astenie neuromusculară;
 hipotonie cardiovasculară;
 tulburări gastrointestinale;
 scăderea ponderală.
 Tablou clinic:

Pigmentarea tegumentelor pe:

 părţile expuse
 pe zonele de fricţiune fiziologică (coate, genunchi,
interlinii palmare şi plici de flexie)
 pe cicatrici
 accentuat pe zonele normal pigmentate (areole,
mamelon, perineu, labii, scrot, penis).
Uneori apar pete alternând cu vitiligo sau
pigmentaţie generalizată.
Apariţia petelor pigmentare pe mucoase - bucală,
conjuctivală, vulvo - vaginală, anorectală, în asociere
cu pigmentarea tegumentelor este patognomonică.
 Tablou clinic:
- Astenia este globală (fizică, psihică, sexuală); iniţial este vesperală,
dar poate deveni continuăşi se însoţeşte de adinamie.
- Hipotensiunea arterială este constantă şi duce la ameţeli, palpitaţii,
tulburări de vedere şi de echilibru
- Tulburările digestive : inapetenţa, greaţa, vărsături şi diaree, cu
steatoree, pseudoabdomen acut; asocierea ulcerului gastro -
duodenal este frecventă.
Se descrie uneori dorinţa imperioasă pentru ingestia de sare sau
alimente acide.
- Scăderea în greutate este frecventă, rapidă şi importantă.

- Lipsa androgenilor determină diminuarea până la dispariţia pilozităţii

axilopubiene.
- Hipoglicemie.
 Tablou clinic:
Alte tulburări:
 tulburări respiratorii – în etiologia TBC
 tulburări cardiovasculare
– puls mic, depresibil, tahicardic;
- matitate cardiacă micşorată, zgomote cardiace asurzite
 tulburări gastrointestinale: inapetenţă (lipsa setei,
dorinţă pentru alimente acide sau sare), greaţă, varsături,
diaree, pseudoabdomen acut, ulcer, steatoree;
 renale (oliguria)
 neuropsihice (psihosindrom mergând de la astenie la
depresie)
 musculare (durere lombară tenace în unghiul
costovertebral - semnul Rogoff).
 Tablou clinic:
Tulburări endocrine asociate:

 hipofizare: insuficienţa CSR iatrogenă (după suprarenalectomie

bilaterală pentru boala Cushing) asociată cu un adenom reactiv
hipersecretant de ACTH defineşte sindromul Nelson;
 tiroidiene: formă cu etiopatogenie autoimună şi dublă leziune –
adrenală şi tiroidiană- sindromul Schmidt;
 paratiroidiene: asocierea cu hipoparatiroidism autoimun;
 pancreatice: hipoglicemie şi sensibilitate marcată la insulină;
 gonadice:
 la bărbat tulburări de dinamică sexuală şi oligoastenospermie;
 la femeie: tulburări de ciclu menstrual, scăderea libidoului,
scăderea fertilităţii.
 Investigaţii paraclinice:
Confirmă deficitul hormonilor glucocorticoizi,
mineralcorticoizi şi androgenilor adrenali.

Dozări hormonale bazale – arată valori scăzute ale:

 cortizolului plasmatic si cortizolului liber urinar;
 DHEA, androstendionului;
 aldosteronului plasmatic
 ACTH - ul plasmatic este crescut.
 Investigaţii paraclinice:
Explorări dinamice:
1. Proba de stimulare cu ACTH (Cortrosyn sau Synacten) cu
dozare a cortizolului plasmatic şi liber urinar înainte şi
la 24 ore după administrarea ACTH (1 mg i.m.).
 Normal, valorile bazale normale trebuie să crească de 3
- 4 ori.
 În boala Addison răspunsul este scăzut, inexistent sau
sub valori de pornire iar în formele severe se pot
declanşa manifestări acute.
 Este posibil şi un răspuns fals - pozitiv la 24 de ore cu
cădere la 48 - 72 ore în formele cu rezerve minime.
 Investigaţii paraclinice:
2. Testul scurt cu ACTH – Stimularea suprarenală cu
ACTH in doză mică (1 µg Cosyntropin injectat
intramuscular sau intravenos) sau în doza standard (250
µg Cosyntropin):
 Lipsa creşterii nivelului de cortizol este sugestivă pentru
insuficienţa corticosuprarenală, dar nu permite stabilirea
etiologiei primare sau secundare a deficitului.
 La pacienţii fără insuficienţă CSR valoarea cortizolului creşte
peste 500 nmoli/l sau cu peste 200 nmoli faţă de valoarea iniţială,
după 30 sau 60 minute de la injectarea de ACTH
 Investigaţii paraclinice:
Investigaţii uzuale:

 hematocritul creşte prin hemoconcentraţie;

 eozinofilele şi limfocitele sunt crescute;
 ionograma serică şi urinară: Na+ scade în ser şi creşte
în urină, iar K+ creşte în ser şi scade în urină;
 azotemie prerenală;
 glicemia scăzută;
 EKG – evidenţiază semne de hiperpotasemie (PQ lung,
QT scurt, QRS mic, ST normal, T simetric, ascuţit);
 Investigaţii paraclinice:
Investigaţii imagistice:

 Radiografia pulmonară- în caz de etiologie bacilară;

 Radiografia lombară - evidenţiază calcificări suprarenale (15%)
în cazul etiologiei tuberculoase;
 Tomografia computerizată sau RMN de suprarenale
evidenţiază:
- suprarenale atrofice în boala Addison autoimună;
- hipertrofice (cu calcificări) în cazul etiologiei
tuberculoase
 DIAGNOSTIC
 Diagnosticul pozitiv al bolii Addison sugerat de semnele
clinice, este confirmat de dozările hormonale şi testul de
stimulare la ACTH negativ.

• Diagnosticul diferenţial :
insuficienţa corticosuprarenală secundară (datorată
deficitului de ACTH hipofizar)
aceasta nu prezintă hiperpigmentare, ACTH-ul
plasmatic este scăzut, iar testul de stimulare cu ACTH este
pozitiv.
 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

 Evoluţia bolii Addison este lentă şi

progresivă;
 Complicaţii: orice factor stresant poate
declanşa criza acută.
 TRATAMENT
Tratamentul bolii Addison include:
 tratamentul preventiv ce urmăreşte prevenirea distrugerii
glandelor adrenale sau limitarea afectării lor;
 tratamentul etiologic (al tuberculozei);
 tratamentul patogenic şi fiziopatologic prin corectarea
insuficienţei hormonilor corticoadrenali cu:
 substituţie glucocorticoidă
 dacă este necesar şi mineralocorticoidă.
 Sexoizii sunt administraţi ca medicaţie adjuvantă pentru
efectul lor anabolizant.

Substituirea glucocorticoidă asigură şi supresia hipotalamo-

hipofizară, cu normalizarea sau blocarea sereţiei de ACTH.
 TRATAMENT
Se folosesc ca:
- glucocorticoizi: - Prednison 5 mg/tabletă- 2- 3 tb/zi
- Hidrocortizon 25 mg/zi.
Administrarea dozelor substitutive respectă ritmul circadian al
secreţiei adrenalei, cu două treimi dimineaţa şi o treime dupa
amiază, cu creşterea dozei în stress

- mineralocorticoizi:
- derivaţi cu activitate mineralocorticoidă şi glucocorticoidă: 9 
Fluorcortizol (Fludrocortizon , Astonin, Florinef) 0,1 mg/tabletă
0,5 - 1 tb/zi dimineaţa;

- hormoni steroizi anabolizanţi derivaţi ai hormonilor androgeni

(Decanofort, Decadurabolin, Naposim, Madiol, etc) sau DHEAS
 TRATAMENT
 Tratamentul de substituţie este administrat
 toată viaţa,
 în doze care corespund menţinerii echilibrului clinic ,
 administrate conform ritmului circadian al cortizolului);
 în condiţii de stress (infecţii, traumatisme, operaţii, efort fizic)
dozele se cresc de patru-cinci ori.

 Regimul alimentar trebuie să fie normosodat,

echilibrat, hiperproteic, hiperglucidic , cu evitarea
alcoolului şi alimentelor conservate, iar regimul de viaţă
trebuie să aibă în vedere evitarea eforturilor fizice şi a
stressurilor de orice fel.
 Prognostic:

 quod ad vitam: bun sub tratament

 quod ad functionem: limitat
 quod ad integrum: leziuni ireversibile.
CRIZA ADDISONIANÃ (insuficienţa
corticosuprarenalã acutã)
Poate apare pe parcursul evoluţiei insuficienţei corticosuprarenale
cronice şi mai rar ca modalitate de debut a ei.
Criza poate fi provocatã de:
 - suprasolicitãri fizice şi psiho-intelectuale;
 - boli intercurente;
 - tulburãri digestive;
 - modificãri termice bruşte;
 - traumatisme accidentale sau chirurgicale;
 - tratamente intempestive (laxative, diuretice);
 - întreruperea terapiei substitutive.
 TABLOU CLINIC
Tablou clinic: episodul acut este
precedat de accentuarea bruscã
şi intensã pânã la paroxism a
semnelor preexistente: agravarea
 melanodermiei
 asteniei, adinamie,
 prãbuşire tensionalã,
 scãdere ponderalã rapidã.
 Semnele crizei addisoniene
 tegumentare: melanodermie excesivã cu tegumente livide, reci,
deshidratate, extremitãţi transpirate, îngheţate, cianotice;
 musculare: crampe musculare, dureri lombare;
 pulmonare: dispnee, uneori respiraţie Küsmaul;
 cardiace (cele mai severe): hipotensiune severã, pânã la colaps
vascular, puls rapid, filiform, depresibil, insuficienţã circulatorie
acutã cu exitus;
 digestive: greaţã, vãrsãturi, diaree, dureri abdominale cu caracter
acut;
 urinare: oligurie, anurie în absenţa setei;
 nervoase: encefalopatie addisonianã cu cefalee, fotofobie, midriazã,
reflexe pupilare diminuate, convulsii, mioclonii, anxietate, agitaţie
uneori agresivitate, delir, obnubilare.
Apar şi tulburãri de termoreglare cu hipotermie.
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Investigațiile de laborator aratã perturbãri
majore ale echilibrului hidroelectrolitic cu:
 hemoconcentraţie,

 hiponatremie severã,

 hiperkalemie

 hipoglicemie,

 hiperazotermie,

 acidozã

 Cortizolul plasmatic este prãbuşit.

 Diagnosticul pozitiv sugerat de anamnezã şi examenul
clinic este confirmat de laborator.

 Aplicarea tratamentului este precedatã de mãsurarea

cortizolului plasmatic şi a constantelor biochimice, dar nu
este condiţionatã de aflarea rezultatelor, deoarece în
lipsa unui tratament prompt şi eficient evoluţia este spre
comã profundã şi moarte în câteva ore.
 TRATAMENT
 Tratamentul crizei addisoniene reprezintã o urgenţã
majorã și de promptitudinea tratamentului depinde
viaţa bolnavului.

 Obiective:
 corectarea colapsului şi a dezechilibrului
hidroelectrolitic
 combaterea hipoglicemiei
 substituţia steroidã (în principal glucocorticoidã)
 combaterea factorilor cauzali
 TRATAMENT
Obiectivele terapiei se realizeazã prin:

 administrarea intravenoasã în perfuzie lentã de soluţie de

glucozã 5 - 10% şi normosalinã, pentru a restabili
volemia, echilibrul electrolitic şi a creşte glicemia.

 Cantitatea de soluţie salinã şi glucozatã este de 120 ml/kg

c la nou-nãscut şi sugar şi 50 ml/kg c la adult (în total 2 -
3 litri/24 ore, din care 25 - 30% în primele 2 ore).
 Administrarea de hidrocortizon hemisuccinat sau
sodium fosfat pentru suplinirea corticosteroidã în
dozã totalã de 300-400 mg/zi - prima dozã de 100 mg
în bolus la începutul terapiei urmatã de 100 mg la
fiecare 8 ore în prefuzie continuã lentã.

 Doza de supleere glucocorticoidã se reduce zilnic

(după reechilibrarea accidentului acut ) cu 1/3 din
doza zilei precedente ajungându-se în 5-6 zile la doza
substitutivã bazalã cronicã.
 TRATAMENT
 doza substitutivã de atac de 300-400 mg HHC suplineşte şi
activitatea mineralcorticoizilor astfel cã administrarea lor
iniţialã nu este necesarã.
 Derivaţii de mineralcorticoizi se introduc când doza de HHC ajunge la
mai puţin de 100 mg/zi.

 Doar în cazuri extreme se folosesc vasopresoare (pentru

combaterea colapsului) sau soluţii bicarbonatate (pentru
combaterea acidozei).

 Administrarea de antibiotice cu spectru larg este necesară doar

în cazul în care febra nu cedează după supleerea cortizonică.
 Tratamentul factorilor determinanţi este obligatoriu.

Bolnavul trebuie încãlzit prin orice mijloace şi supravegheat pânã la

ieşirea din crizã.
 CORTICOTERAPIA
 Utilizarea cortizolului şi derivatelor sale ca agenţi
farmacologici, într-o serie de afecţiuni în care sunt eficace
datoritã proprietãţilor antiinflamatorii şi antialergice,
anabolizante, de refacere a rezervelor energodinamice şi de
stenizare psihicã.

 Dozele necesare sunt în general mai mari decât cele

corespunzãtoare secreţiei fiziologice.
 Beneficiul terapeutic are caracter simptomatic şi paleativ.
 Când inflamaţia acutã intereseazã organe vitale sau are
caracter general, aceastã medicaţie poate salva viaţa.
 Indicaţiile terapeutice neendocrine ale cortizolicelor:
1. Boli reumatice severe şi colagenoze
2. Boli respiratorii
3. Boli gastrointestinale şi hepatice
4. Boli renale
5. Boli de sânge
6. Boli neoplazice
7. Infecţii (cazuri selecţionate)
8. Reacţii alergice grave:
- şocul anafilactic;
- dermatoze alergice grave de tip boala semnului (sindrom Steven-Johnson, necroliza
epidermicã);
- rinita alergicã şi astmul bronşic alergic;
- reacţii alergice la medicamente.
9. Boli oftalmologice - cu componentã inflamtorie sau alergicã.
10. Boli de piele
11. Şoc cardiogen, septic, hemoragic (în administrare i.v. cât mai precoce şi în doze mari).
12. Diverse:
- hipercalcemie;
- transplant de organe;
- edem cerebral.
 DEZAVANTAJE
 Folosirea corticoterapiei în doze mari timp
îndelungat poate induce un sindrom Cushing iatrogen.
 Cortizonii utilizaţi ca medicament pe cale
sistemicã au acţiune inhibitorie hipotalamo-
hipofizarã în primul rând pe ACTH dar şi pe alţi
tropi hipofizari (gonadotropi, TSH).
 Inhibiţia hipofizarã prin feed-back negativ specific sau
nespecific depinde de doza şi durata tratamentului și de
preparatul folosit
 Întreruperea bruscã a medicaţiei cortizonice sau
diversele agresiuni (infecţii, traumatisme, anestezie,
intervenţii chirurgicale) pot produce decompensãri.
 REACTII ADVERSE
- inducerea unui diabet cortizolic sau activarea unui diabet latent în
condiţiile unei predispoziţii genetice;
- obezitatea cortizolicã
- catabolismul proteic indus de cortizonice poate interesa:
# tegumentele (striuri atrofice roz-violacee);
# vasele (friabilitate vascularã cu sindrom hemoragipar);
# oasele (osteoporozã);
# muşchii (“miopatie cortizonicã” cu atrofie muscularã).
- retenţie hidrosalinã se manifestã prin edeme şi hipertensiune;
- ulcer gastric sau duodenal iar rar ulceraţii şi perforaţii intestinale sau
pancreatitã acutã;
- tulburãri psihice prin stimularea sistemului nervos central,
- la femei poate apare acneea şi virilismul pilar;
- la copii, cortizonicele pot întârzia creşterea,
- la nivelul ochiului pot apare glaucom sau cataractã subcapsularã
posterioarã;
 CONTRAINDICATII

 infecţii bacteriene, micotice, necontrolate prin

tratament specific,
 unele viroze (herpes, zona zoster îndeosebi cu
manifestãri oculare );
 boala ulceroasã;
 diabet zaharat;
 caz de antecedente psihotice;
 boala hipertensivã şi insuficienţa cardiacã.
 Reguli generale de corticoterapie
- alegerea produsului cel mai eficace, în funcţie de scopul
urmãrit;
- folosirea dozei minime eficiente;
- folosirea cãii de administrare adecvatã scopului;
- instituirea tratamentului cãt timp este necesar;
- dozele se administreazã discontinuu, într-o singurã
prizã la ora 800;
- suspendarea tratamentului cu doze mari şi îndelung
administrate nu se face brusc ci prin scãderea
progresivã a dozelor şi administrarea lor discontinuã).
 SINDROMUL
ADRENOGENITAL
 DEFINIŢIE

 Este expresia tulburărilor

calitative şi cantitative ale
biosintezei hormonilor
androgeni având origine în
zona reticulată adrenală.
 Vârsta de debut şi tipul de
leziune conturează formele
clinice de sindrom
adrenogenital:
 congenital – prin hiperplazie
suprarenală
 dobândit – în special prin
tumoră rareori prin hiperplazia
zonei reticulate.
 Sindromul adrenogenital congenital
(hiperplazia congenitală virilizantă)

Sindromul adrenogenital congenital

(hiperplazia congenitală virilizantă) recunoaşte
etiologic un deficit enzimatic, genetic, care
determină modificări în biosinteza hormonilor
corticosuprarenali.
 Sindromul adrenogenital congenital
(hiperplazia congenitală virilizantă)

 Un blocaj enzimatic survenit pe calea gluco-

şi/sau mineralocorticoizilor drenează întreaga
biosinteză pe calea rămasă liberă – cea a
androgenilor.
 Anularea sau diminuarea sintezei de cortizol va
duce la hipersecreţia hormonului corticotrop,
având ca urmare hiperplazia bilaterală a
reticulatei adrenale şi activarea sintezei pe calea
androgenilor.
 Sindromul adrenogenital congenital
(hiperplazia congenitală virilizantă)
 Gradul de virilizare este direct proporţional
cu:
 cantitatea de androgeni livraţi
 momentul în care excesul de androgeni începe să
acţioneze asupra structurilor sexualizabile.
 Această acţiune începe după diferenţierea
organelor genitale interne, interesând
diferenţierea organelor genitale externe – între
luna a III-a şi a V-a de viaţă embrionară.
 Tablou clinic
 Fiecare deficit enzimatic conturează o formă clinică de sine
stătătoare, dar toate au ca numitor comun sindromul de
androgenizare sau de virilizare.
La sexul feminin excesul de androgeni apărut în viaţa
intrauterină perturbă procesul de sexualizare, fetiţa
prezentând la naştere un pseudohermafroditism feminin.
 Malformarea OGE este direct proporţională cu excesul de sexoizi şi
momentul apariţiei lor conturând tipurile de intersexualitate clasificate
de Prader.
 Integritatea feminină a organelor genitale interne şi gonadei.
La sexul masculin la naştere se constată:
 hiperpigmentarea zonei genitale,
 penis de dimensiuni ceva mai mari şi care în jurul vârstei de
2-3 ani ia aspect dizarmonic faţă de testicule care rămân
mici, hipotrofice.
 Clasificarea PRADER
 Tipul I: clitoris hipertrofic, vulvă
normal conformată;
 Tipul II: clitoris hipertrofic, labii
separate dar uşor ridicate transversal,
dublu orificiu perineal;
 Tipul III:
 clitoris voluminos, cu un şanţ pe
faţa ventrală, mărginit de falduri
de mucoasă şi mulând labiile mici;
 labii mari cu aspect de scrot,
parţial sudate, orificiu perineal
unic, în profunzimea căruia se
deschid vaginul şi uretra;
 Tipul IV: clitoris peniform, la
baza căruia se deschide un orificiu
uretral. Uretra are însă semnificaţie
sinusală, deoarece primeşte şi
deschiderea vaginului;
 Tipul V: masculinizarea aproape
perfectă.
 Forme etiopatogenice:
În raport cu deficitul enzimatic se descriu:
 Forma virilizantă pură – prin deficit parţial de 21-
hidroxilază;
 Forma cu virilism şi pierdere de sare, prin:
 Deficit masiv de 21-hidroxilază;
 Deficit de 3-ol-dehidrogenază;
 Forma cu virilism şi hipertensiune arterială –
prin deficit de 11 beta hidroxilază si 17 alfa
hidroxilaza
 Deficitul total de 21-hidroxilază:
 Enzimă care catalizează conversia:
 17-hidroxiprogesteronului în 11-deoxicortizol (calea
sintezei cortizolice)
 progesteronului în 11-deoxicorticosteron (calea biosintezei
aldosteronice)

- este cea mai frecventă anomalie enzimatică a biosintezei

steroidale (85-90/) , frecvenţa sa fiind de 1/5000-1/15000
nou-născuţi vii.

 Deficitul de 21-hidroxilază se transmite autozomal recesiv, legat

de complexul major de histocompatibilitate.
 Există o predispoziţie în ceea ce priveşte apariţia dezechilibrului
de linkaj în condiţiile unui HLA B 14 , B 35, BW 47 , B 51 şi BW
60.
Deficitul total de 21-hidroxilază:

 Stimularea excesivă a adrenalelor prin ACTH

în condiţiile deficitului 21-hidroxilazei este
urmată de sinteza în exces a unor precursori –
printre care 17 -hidroxiprogesteron – care
vor fi deviaţi pe calea sintezei de androgeni.
 Ca urmare se sintetizează cantităţi excesive
de DHEA, androstendion şi testosteron.
 Absenţa cortizolului determină hipersecreţie
compensatoare de ACTH, care explică
hiperplazia adrenalelor.
 TABLOU CLINIC
 În aproximativ 2/3 din cazuri secreţia de aldosteron
este menţinută şi ca urmare nu există pierderi aparente
de sodiu.
 În aceste cazuri, sindromul deficitului de sare este discret sau
chiar latent – putând fi evidenţiat doar prin probe dinamice sau
accidental cu ocazia unor deshidratări acute, infecţii, intervenţii
chirurgicale sau ca urmare a tratamentului cu ACTH.

 La aproximativ 1/3 din pacienţi deficitul enzimatic

afectează şi zona glomerulară şi ca urmare se produce şi
un deficit al secreţiei de aldosteron, care are ca rezultat
un sindrom de depleţie de sare, cu hiponatremie,
hiperkalemie, deshidratare, hipotensiune, tahicardie şi
hiperreninemie compensatoare.
 TABLOU CLINIC
 Debutul semnelor clinice se face la 2-3
săptămâni după naştere prin crize paroxistice
datorate pierderii de sare, cu:
 vărsături, diaree,
 deshidratare acută,
 pierdere în greutate,
 colaps.
 Mortalitatea prin crize de insuficienţă
corticosuprarenală acută este foarte mare în
prima lună.
 Crizele se răresc după vârsta de 2-3 ani, fiind
prezente doar cu ocazia stressurilor.
 TABLOU CLINIC
 La fetiţe are loc o virilizare activă permanentă, cu:
-dezvoltare staturală iniţială dar prin închiderea precoce a
cartilajelor de creştere, în final rezultă o hipotrofie staturală.
-scheletul şi masa musculară prezintă o dezvoltare de tip android
- acnee, virilism pilar
- îngroşarea vocii,
- aspect dizarmonic asociat cu tulburări majore psihice şi de
adaptare.
Pubertatea este lipsită de modificările caracteristice sexului, sânii
nu se dezvoltă şi menarha nu apare.
 TABLOU CLINIC
 La băieţi – sindromul de virilizare se
manifestă prin
 pseudopubertate precoce cu pilozitate pubiană
timpurie,
 macrogenitosomie,
 hiperpigmentarea organelor genitale externe
dar cu testicule de dimensiuni subnormale.

Deficitul parţial de 21-hidroxilază – în care se

sintetizează cantităţi mici sau moderate de
gluco- şi mineralocorticoizi se manifestă
clinic doar prin virilizare.
 Deficitul de 11-hidroxilază
 Enzima care catalizează conversia 11-deoxicortizolului
în cortizol şi a 11-deoxicorticosteronului în
corticosteron - 5% din hiperplaziile adrenale
congenitale.
 Deficitul de 11 -hidroxilază este transmis autozomal
recesiv, gena implicată fiind situată pe cromozomul 8.
 Blocajul enzimatic are ca urmare scăderea producţiei
de cortizol, cu creşterea compensatoare a secreţiei de
ACTH şi stimularea sintezei de 11-deoxicortizol, DOC
şi androgeni.
 Sinteza şi concentraţia plasmatică a aldosteronului
sunt reduse din cauza supresiei reninei de către
excesul de DOC - precursor cu activitate
mineralocorticoidă.
 Manifestările clinice
Ale deficitului 11-hidroxilazei constau în: virilizare
consecutivă hiperproducţiei de androgeni -
manifestată
 la fetiţă prin pseudohermafroditism şi la
pubertate prin hipoplazie mamară şi amenoree
iar
 la băieţi prin hipertrofia penisului, creştere
rapidă dar insuficientă – asociată cu
hipertensiune arterială stabilă, de obicei
moderată, uneori excesivă, datorată
hiperproducţiei de DOC.
 Deficitul de 3-hidroxisteroid
dehidrogenază
 Enzimă care catalizează dehidrogenarea grupului 3-
hidroxil al 5 – steroizilor facilitând acţiunea izomerazei
prin care legătura 5 este mutată în poziţia 4 – a fost
descris de Bongiovani în 1962.
 Deficitul acestei enzime este transmis autozomal recesiv
 Deficitul enzimei blochează conversia:
 5 – pregnenolonului în progesteron,
 a 17-hidroxipregnenolonului în 17-hidroxiprogesteron şi a
 DHEA în androstendion,
ceea ce va avea ca urmare absenţa mineralo- şi glucocorticoizilor.
 Deoarece deficitul enzimatic este prezent atât în celulele
adrenale cât şi în gonade, nu se sintetizează nici
testosteron
 Creşte producţia precursorilor 5-en – pregnenolon, 17-
hidroxipregnenolon şi DHEA.
 Manifestările clinice
 insuficienţă gluco- şi mineralocorticoidă - lipsa
glucocorticoizilor şi mineralocorticoizilor provoacă
pierderi severe de sare şi de aceea copii cu acest deficit
enzimatic mor adeseori în primul an de viaţă prin
insuficienţă corticosuprarenală acută.
asociate la naştere cu
 ambiguitatea organelor genitale externe,
 la noii-născuţi de sex masculin pseudohermafroditismul
masculin fiind consecinţa incapacităţii gonadei de a
produce androgeni fetali
 la fetiţe virilizarea parţială a OGE fiind atribuită
hipersecreţiei de androgeni adrenali slabi (DHEA).
 Sindromul adrenogenital
dobândit

Este produs de hiperplazia zonei reticulate

sau de tumori androgenizante de
suprarenală şi se manifestă clinic diferit, în
funcţie de momentul invaziei androgene
asupra organismului.
 1.Sindromul adrenogenital prepuberal
Se caracterizeată prin manifestări clinice asemănătoare cu
cele din forma congenitală, manifestări ce sunt rezultatul
sindromului de virilizare.
La sexul feminin – pseudopubertate precoce heterosexuală

-creştere staturală iniţial exagerată dar - prin închiderea

precoce a cartilajelor de creştere – în final cu nanism
hiperandrogenic.
- androgenizarea scheletului şi musculaturii
- tegumentele sunt îngroşate, seboreice, prezentând acnee
- pilozitatea îmbracă aspect android ca topografie şi
calitate
Fenomenelor de masculinizare li se asociază sistarea sau
anularea apariţiei fenomenelor de sexualizare feminină
normale – dezvoltarea sânilor, apariţia menstrei.
 1.Sindromul adrenogenital prepuberal
La sexul masculin, pe lângă elementele de sexualizare
precoce şi intensă ale
-scheletului, musculaturii, pilozităţii, vocii şi
- tulburările de creştere cu nanism hiperandrogenic se mai
produc
- creşterea dimensiunilor penisului şi scrotului – cu
hiperpigmentarea zonei genitale.

Testiculele sunt mici, cu consistenţă şi sensibilitate

diminuată iar procesul de spermatogeneză nu apare.
Se conturează o pseudopubertate precoce izosexuală.
 2.Sindromul adrenogenital
postpuberal
Este consecinţa tumorilor zonei reticulate a
corticosuprarenalei şi mai rar a hiperplaziei
acestei zone apărute după ce s-a definitivat
sexualizarea pubertară.
La sexul feminin sindromul este mai frecvent şi
poate apare oricând de la pubertate la
menopauză.

Semiologia clinică: este rezultanta a două procese

caracteristice: defeminizarea elementelor
câştigate prin sexualizarea pubertară şi apariţia
fenomenelor de masculinizare .
 Elementele de defeminizare
Sunt reprezentate de:
- neregularităţi ale ciclului menstrual,
spaniomenoree, amenoree secundară;
- sterilitate primară sau secundară (în funcţie de
debutul bolii);
- dispariţia adipozităţii din jurul centurilor (în
special pelvină);
- hipoplazia labiilor şi organelor genitale interne;
- diminuarea volumului glandelor mamare cu
topirea ţesutului adipos şi dispariţia ţesutului
glandular - în final aspect atrofic.
 Elementele de masculinizare
(de virilizare)
Sunt:
- dezvoltarea musculaturii şi scheletului;
- tegumente seboreice, acnee pe faţă, spate şi torace,
alopecie
- apariţia pilozităţii pe zone topografice masculine (faţă,
gât, presternal, linia albă), accentuarea pilozităţii sexuale
şi modificarea calităţii firului de păr ce devine gros,
lucios, ondulat, închis la culoare;
- îngroşarea vocii;
- hipertrofie clitoridiană şi pigmentarea labiilor care iau
aspect scrotal;
- tulburări neurocomportamentale: agresivitate, iniţiativă
sexuală şi tulburări depresive.
 Investigaţii paraclinice:

In sindromul adrenogenital relevă

- Excesul androgenilor adrenali (DHEA, DHEA
sulfat şi androstendionului)
- Cortizolul plasmatic are valori scăzute.
- Aldosteronul este scăzut în formele cu pierdere
de sare.
- Nivelul ACTH-ului plasmatic este foarte crescut.
 Investigaţii paraclinice:
Dozarea precursorilor hormonali permite în
sindromul adrenogenital congenital precizarea
tipului de deficit enzimatic:
 Deficitul de 21-hidroxilază – cresc progesteronul
şi 17-hidroxiprogesteronul în plasmă şi
pregnandiolul şi pregnantriolul în urină.
 Deficitul de 11 hidroxilază cresc DOC şi
deoxicortizolul plasmatic şi tetraderivatul DOC şi
S în urină.
 Deficitul de 3-ol dehidrogenază cresc DHEA şi
17 hidroxipregnenolonul în plasmă.
 Investigaţii paraclinice:
 Stimularea cu ACTH (Cortrosyn) cu dozarea înainte şi
după stimulare a cortizolului plasmatic arată creşterea
cortizolului fără modificarea androgenilor (care deja
bazal sunt excesivi) în formele tumorale şi creşterea
androgenilor fără modificarea cortizolului plasmatic în
formele hiperplazice.
 Inhibiţia de Dexametazonă (DXM) cu dozarea
androgenilor înainte şi după inhibiţie evidenţiază lipsa de
răspuns în formele tumorale şi scăderea cu peste 50% în
formele hiperplazice.
 Tumora de reticulată poate fi vizualizată prin
mijloace imagistice (tomografie computerizată, RMN sau
scintigrama suprarenală ci I 131 - colesterol).
 Investigaţii paraclinice:
Investigaţiile biochimice permit precizarea
statusului metabolic:
 Glicemia –la limita inferioară în formele
hiperplazice
 Natremia – scăzută, cu creşterea sodiului în
urină – în formele hiperplazice cu pierdere de
sare, valorile fiind inverse în formele cu
hipertensiune arterială
 Potasiul urmează variaţii inverse sodiului
 Diagnostic pozitiv:
Sindrom adrenogenital congenital – nou-născut cu organe
genitale externe ambigue dar cu:
Test Barr pozitiv şi cariotip 46 XX
Androgeni crescuţi supresibili după proba de supresie cu
DXM 2 mgx 2 zile
tipul deficitului enzimatic se precizează dozând hormonii din
amontele defectului enzimatic.
Sindrom adrenogenital congenital cu debut tardiv – nivelul
metaboliţilor urinari creşte patologic doar după stimulare
cu ACTH
Sindrom adrenogenital dobândit: sindrom de virilizare+
androgeni crescuţi nesupresibili la proba de supresie cu
DXM 2mgx2 + examen CT care evidenţiază tumora
adrenală.

Diagnostic etiologic – deficit enzimatic sau tumoră de

reticulată.
 Diagnostic diferenţial
Al:
1.Intersexualităţii:
 hermafroditism adevărat
 pseudohermafroditism feminin (androgeni din alte surse)
2. Hirsutism:
 idiopatic
 iatrogen – steroizi anabolizanţi, Danazol
 ovarian: tumori ovariene sau sindrom al ovarului
polichistic
3. Puberatate precoce vera masculină sau pseudopuberate
precoce prin tumori testiculare
 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
Evoluţie – spre virilizare.

Complicaţii:
 hipotrofie staturală
 infertilitate
 probleme psihologice legate de
ambigiutatea OGE
 TRATAMENT
Tratamentul sindromul adrenogenital este
individualizat în funcţie de forma clinică.
A. Tratamentul hiperplaziei adrenale
congenitale are drept scop:
 substituţia deficitului de gluco- şi
mineralocorticoizi;
 supresia excesului de ACTH;
 corectarea organelor genitale externe;
 ameliorarea creşterii staturale.
 TRATAMENT
a, În deficitul de 21-hidroxilază,
-substituţia de elecţie se face cu Hidrocortizon, în doze de
atac – 10-15 zile – de 30 mg/mp suprafaţă corporală şi
zi şi de întreţinere de 18-25 mg/mp/zi, administrat în
trei prize.
-folosirea Dexametazonei are avantajul frenării importante a
secreţiei de ACTH dar datorită efectului ei de inhibare a
creşterii, utilizarea sa este limitată.
Dexametazona poate reprezenta un tratament eficient
în deficitul parţial de 21-hidroxilază cu expresie tardivă.
În formele severe cu pierdere de sare,
tratamentului cortizolic i se adaugă şi substituţia cu
mineralocorticoizi – Astonin în doze de 0,25-2 mg.
când pierderile de sare sunt masive devine necesară
suplimentarea regimului normosodat cu 2-4 g de sare
pe zi.
 TRATAMENT
În caz de accident acut de carenţă cortizolică se
administrează i.v. – în perfuzie normosalină cu glucoză
5-10% aproximativ 120 ml/kgc/zi – 100 mg de
Hemisuccinat de hidrocortizon iniţial, doză repetată la
fiecare 8-10 ore.
Tratamentul substitutiv adrenal şi supresiv hipofizar poate
fi însoţit şi de tratament cu antiandrogeni- Cyproteronul
acetat în doze variabile, între 10 şi 50 mg/zi.

Tratamentul medical este aproape întotdeauna însoţit de

tratament chirurgical care urmăreşte reabilitarea
morfofuncţională a organelor genitale externe, în
consens cu sexul genetic, gonadal şi al organelor
genitale interne. Stabilirea statutului socio-sexual trebuie
făcută până la vârsta de 2 ani.
 TRATAMENT
b. În deficitul de 11-hidroxilază – supleerea
cu corticoizi, care induc şi supresia ACTH-
ului şi ca urmare scăderea sintezei după
androgeni şi de mineralocorticoizi duce la
scăderea valorilor tensiunii arteriale.
Rareori este necesară asocierea terapiei cu
hipotensoare sau antiandrogene.
 TRATAMENT
B. Tratamentul sindromului adrenogenital dobândit
urmăreşte
- excluderea factorului etiologic (a tumorii
adrenale) prin ablaţie chirurgicală
- anularea efectelor intoxicaţiei androgene la
nivelul receptorilor folosind terapia cu
antiandrogeni - Cyproteronului, Flutamidei sau
Spironolactonei.
În tumorile adrenale feminizante se impune
tratamentul adjuvant cu antiestrogeni de tipul
Tamoxifen (30-40 mg/zi).
 Bibliografie
1. Betterle C, Morlin L. Autoimmune Addison’s disease.
Endocrine Rev. 2011; 20: 161-72
2. Dumitrache C. Endocrinologie Clinică. Editura Național.
2012; 529-532
3.Gardner DG, Shoback D. Greenspan’s Basic and Clinical
Enddocrinology, 9th Edition 2011
4.Dumitrache C. Endocrinologie, mică enciclopedie. Editura
Național. 1998; 171-173
5. Poiană C. Adrenala. Editura Ars Docendi 2013; 87-121
6. Poiană C, Fica S. Endocrinologie pentru studenți și rezidenți.
Editura Universitară Carol Davila București 2015;
235-236, 399