Ministerul Sanatatii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si

FarmacieN.Testemitanu

Catedra de Medicin Intern Nr. 3

ef Catedr: prof. Universitar d.h..m. - brn

I.V.

Conductor: profesoara Buturov Valentina

Studentul: Grigori Vasile

Grupa: 3304

Facultatea Stomatologie
 Chisinu 2014

Foaie de observatie clinica

Date generale
Numele , prenumele : Buga Lilia
Vrsta: 45 ani
sex :feminen
Profesia: casnica
Diagnostic de ndreptare: Hipertensiunea arterial gradu II
Diagnosticul clinic: Hipertensiunea arterial gradu II

Acuzele bolnavului

ANAMNEZA

2. AnamnezaMotivele adresarii(acuzele):
Pacientul acuza,dispnee lainspire la efort fizic,
minim,slabiciunegeneral,ameteli,fatigabilitate,cefalee,acufene,vertijuri

Secundare:
-dureri in membrele inferioare(articulatii)-dureri ale coloanei
vertebrale,oboseste repede-disconfort in hipocondrul sting,balonare
periodic,constipatii periodic.-reducerea miscarilor in articulatii

Acuzele bolnavei la momentul internarii:

Principale:
Febra
Cefalee
vertij
palpitaii
Generale:slabiciune ,ameteli,fatigabilitate,
Acuzele bolnavului la momentul curatiei: cefalee de intensitate
slaba, dureri in regiunea lombara , dureri de articulatie

Istoricul actualei boli

: Pacientul se socoate bolnav de aproximativ 5 ani cnd au aprut cefalee,

vertij, palpitaii. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector i n urma
unuiexamen minuios a fost pus diagnosticul de "Hipertensiune arterial
esenial".Pacientul a folosit tab. Berlipril cte un comprimat la accese de
hipertensiune.Pacientul recunotea drept nceputul accesului o cefalee
occipital pronunat,apariia acufenelor. Ultimii 4-3 ani accesele de
hipertensiune au devenit maidese, aproape zilnice. S-au adugat vertije la
schimbarea poziiei corpului dinorizontal n vertical, la ridicarea brusc a
capului, cea n faa ochilor. Durerile de cap sunt mai pronunate. Ultima
acutizare a avut loc pe data 19 aprilie anului curent.Au aprut dureri
pronunate de cap n regiunea occipital, "zgomot deghioc", palpitaii,
senzaie c inima "sare din piept", vertij, fatigabilitate pronunat, urina a
cptat culoarea ntunecat cu nuan roietic.

Anamneza vietii
1.Date biografice succinte: S-a nascut in orasul chisinau .In familie de trei
copii.A crescut si s-a dezvoltat normal.Conditiile de trai au fost si sunt
bune.Alimentatia este normala,bogata in toate substantele necesare
organismului.Vaccinurile necesare au fost primite la timp.Pacientul poseda
studii medii-liceu si studii superioare-universitate.

2.Conditii de munca: Si-a inceput activitatea de lucrator la inaltime la ,,

Topaztimp de 2 de ani ,a activat in conditii nefavorabile de munca, dupa
aceasta timp de 3 ani a activat ca menajera la gradinita de copii. La
momentul actual pacientul nu lucreaza.

3.Antecedentale personale fiziologice:S-a dezvoltat sexual normal. Este

casatorita ,are 3 copii.

4.Deprinderi nocive:Pacientul neaga prezenta deprinderilor nocive. Afirma

ca consuma rar alcool,cafea,nu fumeaza.

5.Antecedenta personale patologice: nu este

6.Anamneza alergologica: Pacientul suport bine medicamentele,vaccinele,

serurile, produsele alimentare. Urticarie sau alte apariii pe piele, prurit
cutanat, acces de astm- nu a avut. Contactul cu diferite substane chimice,
nepturi de insecte pacienta le suport bine. n perioada de nflorire a
anumitor tipuri de plante starea bolnavului nu se schimb.

7.Anamneza de asigurare sociala: Dispune de polita de asigurare

medicala.
8.Antecedentele eredocolaterale: In familia pacientului nu s-au gasit
depistat antecedente patologice.

Starea prezenta
1. Inspecia general
Starea general : satisfacatoare (a venit singur la spital,indeplineste
comenzile medicului)
Contiina: clar.(Nu prezinta stari de
stopor,stupor,halucinatii,coma.Raspunde la intrebarile medicului,se
orienteaza in spatiu si timp)
Poziia: activ.(efectueaza miscari de sinestatator)
Expresia feei : suferind.(expresia fetei este trista,ochii inlacrimati,)
Tipul constituional : normostenic.(unghiul epigastral =90 grade)
Greutatea: 70kg
Inaltimea:1.72 m
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Coloraia palide cefaleie
Umiditatea normal
Turgorul pielei normal
esutul adipos subcutanat : normal
Edeme: nu prezint.
Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub-
i supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpeaz,sunt
indolori.
Capul : este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin
apsare .
Gtul : este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu
pulseaz patologic. Glanda tiroida nu se palpeaza.
Muschii: grad normal de dezvoltare.Prezenta activitatii fizice.
Articulatiile: configuratie neschimbata ,dezvoltarea normal.La miscare se
depisteaza dureri,mobilitarea e slaba .
Oasele: nu sunt prezente deformatii.La palpare prezinta durere.
 2.Aparatul respirator
Acuze: Nu se depisteaza dureri la radacina nasului,la nivelul sinusului
maxilar. Secretiile nazale-lipsesc.

Inspectia: respiratia normala prin nas fara participarea gurii; ritmica,

frecventa 15 respiratii pe minut.

La respiratie nu participa aripile nazale.Vocea nu este ragusita.Cutia toracica

are forma conica,fosetele supra si subclaviculare nu sunt pronuntate.Ambii
hemitorace participa uniform in actul de respiratie.
Palpatia: Cutia toracica este rezistenta,elastic.Nu sunt depistate locuri
dureroase. Vibratia vocala este pastrata pe regiuni simetrice ale cutiei
toracice.
Percutia:
Comparative: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.
Percuia topografic:
nlimea apexelor plmnilor din partea dreapta stnga
Anterior 3cm 3cm
Posterior 3cm 3cm
Limea benzilor Kroning 5cm 5cm
Limita inferioar a plmnilor
lin. parasternal Sp.5.i/c ---
lin. Medioclavicular Coasta6 ---
lin. axilar anterioar Coasta7 Coasta7
lin. axilar medie Coasta8 Coasta 8
lin. axilar posterioar Coasta9 Coasta 9
lin. Scapular Coasta10 Coasta10
lin. Paravertebral VertebraT11 Vertabra
T11
Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului
Pe linia axilar medie 6-8 6-8
Limea hilului pulmonar 2,5cm 2,5cm

Auscultatia: Murmur vesicular si suflul laringotraheal nemodificat. Nu

prezinta zgomote respiratorii supraadaugate.Bronhofonia in regiunile
simetrice se propaga uniform.
 3.Aparatul cardiovascular
Acuze: Prezinta tensiune arteriala ridicata(160-179/100-109),insotita de
slabiciune.
Inspectie: Nu este prezent dansul carotidelor,venele nu sunt dilatate.Pulsul
venos negative.Nu este depistata bombarea regiunii precordiale.Socul
apexian nu este vizibil.
Palpatie: Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian este situat n spaiul
intercostal 5 din stnga, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular.Puterea,
amplituda, rezistena ocului apexian snt moderate. Limea aproximativ1,5
cm. freamt sistolic n sp. 2-3 i/c.
Percutia:
Limitele matitatii relative: din dreapta(marginea dreapta a sternului);din
stinga(sp. V i-c pe linia medioclaviculara;superior(coastaIII)
Limitele matitatii absolute:din dreapta(marginea stinga a sternului); din
stinga(cu un cm mai medial le limita din stinga a matitatii relative);
superior(coasta IV)
Limitele pediculului vascular:sp II i-c de la pinctul aortei pina la punctul
arterei pulmonare:6cm.
Auscultatia: Sunt prezente suflurile i zgomotele suplimentare:
suflu sistolic de asupra cordului, care se transmite n spaiul
interscapular;
accentul zgomotului II pe aort.
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic
sau turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin
segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de
tromboflebit sau flebotromboz.
Tensiunea arterial: TA este 160-179/100-109 mm.Hg. Ps=105 b/min.

4.Sistemul digestiv
Acuze: Acuze Dureri in regiunea epigastrica cit si in alte regiuni ale
abdomenului nu prezinta. . Apetitul este bun, cantitatea de lichide
consumata nictimeral normala, deglutitia libera. . Scaunul este in
 mediu o data in 24 ore, masele fecale de culoare cafenie, consistenta
obisnuita.
Inspectia: Cavitatea bucala fara miros fetid, mucoasa de culoare roz,
fara ulceratii. Limba de culoare roz, umeda, fara ulceratii. Gingiile de
culoare roza, fara ulceratii sau portiuni necrotizate, hemoragii. Valul
palatin de culoare roz, fara ulceratii, tonsilele palatine roz, nu sint
hiperemiate fara adipozitati. . Forma abdomenului obisnuita,
abdomenul este simetric, participa in actul de respiratie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) si cicatrici nu se determina.
Palpatia:palpatia superficial a abdomenului-indolora. Hernii ( ale
liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determina. Palpatia profunda
dupa Obraztov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale,
mobil, cu suprafata neteda, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu
suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Percutia. La percutie
se determina sunet timpanic in toate regiunile abdomenului. in
cavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau incapsulat.
Auscultatia: La auscultatie se determina garguimentul intestinal.
Frotatie peritoneala nu se ausculta.
Pancreasul palpator nu se determina. Splina .Inspectia. La inspectie
nu se determina proeminenta in hipocondrul sting. Palpatia. Splina nu
se palpeaza. Ficatul si vezica biliara Acuze nu prezinta. Inspectia.
Proeminenta sau pulsatie in rebordul costal drept si hipocondrul drept
nu se determina. Percutia .Dimensiunile ficatului dupa Curlov: intre
punctul 1 si 2 9 cm; intre punctul 3 si 4 8 cm; intre punctul 3 si 5 7
cm. Palpatia .Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafata
neteda, consistenta moale, putin dureros. Auscultatia .La auscultatie
suflu nu se detrmina.

5.Sistemul uro-genital
Acuze: Dureri in regiunea lombara sunt prezente Edeme ale fetei si
pleoapelor lipsesc. Senzatii de mictiune dureroasa si dizurie.
Inspectia: Edeme ale fetei si pleoapelor nu sint. La inspectia regiunii
lombare se determina eritem si tumefiere.
Palpatia: La palpatia bimanuala rinichii se determina, senzatii
dureroase sunt prezente.
Percutia: Simptomul Giordani pozitiv bilateral.
Auscultatia :Suflu nu se determina.

6.Sistemul hematopoietic
Acuze:nu prezinta
astenie,fatigabilitate,dispnee,palpitatii,vertije,transparenta,inapetenta,p
ierdere in greutate.
Nu sunt prezente hemoragii cutanate si pe mucoasele
vizibile,hemoragii nazale,gastrointestinale,pulmonare.Nu prezinta
dureri in oase,in git,la deglutitie,arsura pe virvul limbii,senzatie de
greutate si durere in hipocondrul drept si sting.Inspectia:Nu sunt
prezente modificari ale tegumentelor si mucoaselor vizibile.Nu sunt
prezente umflaturile pe git ,in regiunile axilare,subclaviculare si
inghinale. Palparea:dimensiunile,consistenta,mobilitatea,sensibilitatea
la durere-nu prezinta.Splina-
dimensiunile,doloritatea,consistenta,forma,mobilitatea-in norma.
Percutia:Nu sunt prezente semne de durere la percutarea oaselor.
Auscultatia:nu se evidentiaza frotatia splenica.

7.Sistemul endocrin
Acuze:Nu sunt prezente semne de sete,prurit cutanat,apetit
exagerat,pierdere ponderala. Inspectia:Tesutul celulo-adipos
subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentatii, hipertrihoza sau
caderea parului nu se determina. Inspectia glandei tiroide la inspectie
nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera.
Palpatia: Palpator glanda tiroida nu se determina.
Auscultatia: Deasupra tiroidei sufluri nu se determina. Hipofiza nu
prezinta modificari patologice .Glanda tiroida la palpare nu prezinta
modificari patologice Glandele suprarenale nu prezinta
simptomatologie clinica Glanda pancreatica prezinta modificari
functionale, cu tablou clinic de pancreatita cronica recidivanta.

8.Sistemul nervos
Starea psihica este normala, dispozitia buna. Pacienta este bine
orientata spatiotemporal. Raspunde adecvat la intrebari. Reactia
fotomotorie directa si reciproca normala. Dureri pe parcursul nervilor,
spasme, parestezii nu se determina. in pozitia Romberg reactia
motorie normala, tremorul miinilor nu se determina. Diagnosticul
prezumtiv Din datele obtinute din acuzele bolnavei avem: xerostomie,
scaderea acuitatii vizuale, cefalee de intensitate moderata, astenie
generala, dureri in muschii membrelor inferioare, parestezii in
membrele inferioare, periodic dureri in regiunea hipocondrului drept
si meteorism.
La inspectie s-a determinat: pulsatia vasculara pe membrele inferioare
este scazuta, talpile picioarelor sunt reci. Se determina rubeoza
faciala- ce denota neuropatia vegetativa sau microangiopatia vaselor
subcutanate.

Diagnosticul preliminar
Luind in consideratie datele,privind acuzele pacientei:febra inalta de
tip neregulat,frisoane,dureri in regiunea lombara,deasemenea istoricul
actualii boli:la radiografie s-a determinat modificari ale
rinichilor,deasemenea factorii de risc ce au favorizat aparitia
bolii:expunerea pacientii la frig,deasemenea,luind in consideratie
datele din examenul clinic medical pot afirma ca la pacienta este
prezent un proces patologic de caracter infectios-pielonefrita cronica
in acutizare .Planul examinarii
ulterioare a bolnavului: Se cere efectuarea urmatoarelor investigatii:
 1.Analiza generala a sangelui- Hemoglobina 130-160 g/l154
Eritrocite4,0 - 5,0 *10**12 /l5,31 Indice cromatic 0,85-1,050,87
Leucocite 4,0 - 9,0 *10**9 /l5,0 Neutrofile nesegmentate1-6%6
Neutrofile segmentate47-72%63 Eosinofile0,5-5%1 Limfocite19-
37%26 Monocite3-11%4 VSH 2-10 mm/h10 Hematocritul0,40-0,48
2.Analiza generala a urinei: Cantitatea 200 ml culoarea
paiului.Densitatea1015-10301020 Transparenta Reactia Acida
Proteine 0-0,002 0/000 Glucoza 00 Celule epiteliale -plate -renale 0-
3 / camp nu se depisteaza 1-2/ camp Leucocite 0-3 /camp 0
Eritrocite0-2 /camp 0-1 4.
3. Analiza biochimica a sangelui: Proteina generale 64 83 g/l
Bilirubina totala 8,5-20,5 mcmol/l10,8 Bilirubina conjugata 2,52
Bilirubina libera7,56 AlAT0,1-0,68 mmol/l/h0,23 AsAT0,1-0,45
mmol/l/h0,20 Triglicereide sangvine1,6 mmol/l Norma (SI) 13.09.05
14.09.05 16.09.05 Glicemia 3,3-5,5 mmol/l6,7 mmol/l (14:00- 4,4
mmol/l)6,6 mmol/l 6,2 mmol/l (14:00-6,8 mmol/l).
4. ECG Voltajul pastrat, ritm sinusal. FCC 75/min PQ 0,16 s. QRS
0,06 s. QT 0,41 s. Axul electric al cordului - orizontal.
5. USG organelor cavitatii abdominale: Concluzie: Parenchimului
ficatului omogen. Steatoza hepatica nu se determina. Schimbari difuze
in parenchimul pancreasului nu sint. Deformarea si dilatarea
sistemului calice- bazinet a ambilor rinichi se determina moderat
6.Microradiografia cutiei toracice: Plamanii sunt transparenti. Cordul
ventricolul stang este dilatat. Aorta e alungita
7. Reovazografia membrelor inferioare: Se determina debit pulsativ
scazut, pronuntat la ambele membre inferioare. IR a membrului
inferior drept 0,25 ; IR a membrului inferior stang 0,25