TORACOCENTEZA

(Puncţia Pleurală)

PRELIMINARII
Toracocenteza este o metodă invazivă care se practică în sindroamele lichidiene pleurale,
atât în scop diagnostic, cât şi în scop terapeutic. Ea poate preciza etiologia revărsatului
pleural în 75% din cazuri şi permite analiza lichidului patologic.

TEHNICA TORACOCENTEZEI
Materiale necesare:
Antiseptic, anestezic local, parasimpatolitic, seringi, ac/trocar, tub de dren, recipient
colector, materiale pentru fixare la perete.
Pregătirea bolnavului
Cu pacientul în poziţie şezândă şi cu mâinile sprijinite pe un suport deasupra nivelului
capului sau a trunchiului flectat anterior şi coatele sprijinite pe genunchi (pentru a degaja
spaţiile intercostale) se efectuează asepsia zonei în care se va practica puncţia (cu betadină) şi
anestezie locală cu 10-15 ml xilină 1-2%, strat cu strat (tegument, muşchi, pleură parietală).
În cazul pneumotoraxului valvular (cu supapă, compresiv, în tensiune) sau colecţiilor
anterioare sau laterale închistate, bolnavul va fi aşezat în decubit dorsal sau lateral. Pentru
abolirea reflexelor vagale, se administrează parasimpatolitice (0,5-1 mg atropină SC).
Repere pentru puncţie:
 procesele spinoase ale vertebrelor
 vârful scapulei (în dreptul costei a VII-a)
 reliefuri musculare
 spatiile intercostale
Locul puncţiei
Puncţia pleurală se face pe linia axilară posterioară sau pe linia coborâtă din vârful scapulei,
la 3 cm sub linia superioară a matităţii percutorii (de obicei în spaţiul VIII IC). În cazul
colecţiilor închistate, puncţia se face în centrul matităţii, evitând structurile anatomice
adiacente. În cazul pneumotoraxului cu supapă, se va efectua puncţie pleurală de urgenţă în
spaţiul II IC pe LMC.
Se va evita puncţionarea în regiunea cardiacă, vârful axilei şi porţiunea toracală de sub
costa IX (existând risc de pătrundere în cavitatea peritoneală).
Descrierea tehnicii
Se reperează cu indexul marginea superioară a coastei inferioare din spaţiul intercostal ales
şi se introduce acul prin piele, muşchii intercostali, fascia endotoracică şi pleura parietală
(3-4 cm). Acul se introduce perpendicular, razant cu marginea superioară a coastei subiacente
din spaţiul intercostal respectiv (pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal:
vena, artera, nerv dinspre superior spre inferior, situate la marginea inferioară a coastei
supraiacente). Pe măsura pătrunderii acului se va aspira continuu, pentru a verifica
pătrunderea acului în spaţiul pleural.
După introducerea acului se va ataşa un tub de dren conectat la un recipient de colectare
(drenaj tip Béclère, cu capătul distal al tubului de dren plasat în recipientul de colectare sub
un nivel de lichid, pentru a preveni apariţia pneumotoraxului iatrogen). Se poate practica şi
drenaj aspirativ. După evacuarea cantităţii de lichid stabilite, se va retrage acul şi se va masa
zona puncţionată cu un tampon cu alcool (pentru a strica paralelismul planurilor) şi se va
pansa.
Pentru investigaţii diagnostice este suficientă prelevarea a 30 ml de lichid pleural. În scop
terapeutic este permisă evacuarea a maximum 1,5 L în 30 minute (existând riscul
hipotensiunii prin transferul lichidului din compartimentul intravascular). Evacuarea prea
rapidă a unor cantităţi mari de lichid este asociată cu un risc major de edem pulmonar acut,
prin modificarea bruscă a presiunii intrapleurale.

Trusă de toraconceteză*

Ecografie toracică practicată

pentru ghidarea
toracocentezei **
 Tehnica puncţiei: acul se introduce
perpendicular, razant la marginea
superioară a coastei subiacente din spaţiul
intercostal ales.***

INDICAŢIILE TORACOCENTEZEI
1. diagnostice: prezenţa unei colecţii lichidiene intrapleurale evidenţiată clinic şi
radiologic şi pentru care nu se poate evidenţia o cauză probabilă (insuficienţă cardiacă,
sindrom nefrotic, ciroză hepatică);
2. terapeutice: evacuarea unor colecţii lichidiene pleurale mari la pacienţii dispneici, a
unor colecţii cu tendinţă rapidă la închistare (chilotorax, hemotorax, piotorax) sau
introducerea intrapleurală de medicamente (substanţe sclerozante, antibiotice,
citostatice). Prezenţa unui revărsat pleural care în regiunea toracică anterioară ajunge
până la spaţiul II IC impune toracocenteza de necesitate, existând riscul de stop
cardiac).
CONTRAINDICAŢIILE TORACOCENTEZEI
1. colecţii închistate paramediastinale sau paravertebrale (când se impune diagnosticul
diferenţial cu un anevrism aortic şi un abces rece paravertebral)
INCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE TORACOCENTEZEI
1. lezare a mănunchiului vasculonervos intercostal, semnalată de scurgerea de sânge pe
ac. Se va retrage acul şi se va efectua compresie locală, după care se repetă puncţia în
alt loc.
2. lezare a parenchimului pulmonar (depăşire a pleurei viscerale), semnalată de scurgerea
de sânge aerat. Se va retrage acul şi se va repeta puncţia;
3. obliterare a acului de către membrane fibrinoase, cheaguri sangvine: se va tenta
minima mobilizare a acului sau dezobstrucţia cu mandren;
4. înţepare înţepare a coastei (puncţie albă): se va repeta puncţia sub ghidaj ecografic;
5. edem pulmonar acut (declanşat de evacuarea prea rapidă sau a unei cantităţi prea mari
de lichid): se va suspiciona EPA când pacientul devine dispneic, cianotic, tuşeşte şi
expectorează rozat, spumos şi are raluri subcrepitante care urcă progresiv dinspre baze
spre vârf. Se va interveni cu tonicardice, oxigenoterapie şi morfină.
6. sincopa (prin reflex vagal, atunci când nu se administrează atropină înaintea
procedurii): se va întrerupe puncţia şi se va practica resuscitarea cardiorespiratorie;
7. infectarea revărsatului pleural (prin nerespectarea tehnicilor de asepsie): se va practica
puncţie pleurală pentru evacuarea puroiului şi se va iniţia tratament antibiotic;
 8. embolie gazoasă (prin puncţionarea accidentală a unor vase superficiale sau a pleurei
viscerale): pentru evitarea pătrunderii aerului în circulaţia coronariană sau cerebrală
pacientul va fi aşezat cu membrele inferioare deasupra capului, culcat pe partea stângă.
EXAMENUL LICHIDULUI PLEURAL
1. macroscopic, lichidul pleural poate fi:
 serofibrinos (seros): frecvent sunt transsudate, apărute în contextul
insuficienţei cardiace, cirozei hepatice sau sindromului nefrotic;
 hemoragic: în neoplazii sau pleurezii tuberculoase;
 purulent: în pleurezii tuberculoase, parapneumonice;
 chiliform (lactescent): în traumatisme cu lezare a ductelor limfatice sau în
obstrucţii ale ductelor limfatice (canalul toracic – care drenează limfa
subdiafragmatică şi jumătatea stângă supradiafragmatică, trunchiul
bronhomediastinal drept şi ductul limfatic drept – care drenează limfa din
jumătatea dreaptă supradiafragmatică).
2. examenul chimic
Permite încadrarea lichidului pleural ca exsudat (rezultat prin creşterea
permeabilităţii capilare sau prin scăderea drenajului limfatic) sau transsudat (rezultat
prin modificarea presiunilor care determină schimbul lichidian la nivel pleural).
Clasic, se consideră a fi exsudat un lichid cu o concentraţie a proteinelor mai mare de
3g/100 ml (3g%), echivalent cu o densitate mai mare de 1016 (pentru fiecare gram
de proteine, densitatea creşte cu 3 unităţi, astfel la 4g% densitatea va fi 1019).
Aprecierea rapidă a conţinutului proteic al lichidului patologic se poate face prin
reacţia Rivalta: se iau într-o eprubetă 2-3 ml din lichidul pleural şi se adaugă câteva
picături de acid acetil glacial; dacă apare un precipitat în eprubetă, lichidul este
exsudat.
Actualmente există şi criterii de diferenţiere (criteriile Light), care au o acurateţe mai mare:
 raport proteine pleurale/proteine serice peste 0,5
 raport LDH pleural/LDH seric peste 0,6
 LDH pleural are o valoare mai mare de 2/3 din limita superioară a valorii normale de
LDH seric
Pentru diferenţierea unui exsudat de un transsudat (care în cazul unei insuficienţe cardiace
poate deveni exsudat după tratament diuretic), se mai aplică următoarele criterii:
 colesterol pleural mai mare de 45 mg/dl sau raport colesterol pleural/colesterol seric
mai mare de 0,3
 gradient albumină serică – albumină pluerală mai mic de 1,2 mg/dl
 raport bilirubină pleurală/bilirubină serică peste 0,6
Creşterea disproporţionată a LDH-ului pleural în raport cu proteinele pleurale sau prezenţa
izoenzimei LDH2 în lichidul pleural sunt sugestive pentru un exsudat de origine malignă.
Dimpotrivă, prezenţa izoenzimelor LDH4 şi LDH5 indică un exsudat benign. În revărsatele
hemoragice, creşterea LDH total cu creşterea izoenzimei LDH1 este un indicator de
hemoliză, astfel încât lichidul poate fi un transsudat şi nu neapărat un exsudat (aşa cum ne-ar
sugera nivelul crescut de LDH). Creşterea disproporţionată a proteinelor faţă de LDH (peste
6g%) ne orientează către un revărsat tuberculos sau parapneumonic.
Nivelul glucozei din lichidul pleural ar trebui să fie similar cu cel seric (datorită difuziunii
pasive a glucidului). O concentraţie scăzută a glucozei în lichidul pleural semnifică prezenţa
unei celurarităţi crescute, care consumă glucoza. Astfel de situaţii se întâlnesc în revărsatele
tuberculoase şi neoplazice (glucoza pleurală 40 mg/dl) sau în artrita reumatoidă (glucoza
pleurală 20 mg/dl).
Prezenţa amilazelor în revărsatul pleural ne orientează către o afecţiune pancreatică
(revărsatul lichidian pleural fiind uneori prima manifestare a bolii pancreatice), dar poate
apărea şi în cazul rupturilor de esofag (amilazele fiind de origine salivară) sau în pleureziile
neoplazice.
Determinarea pH-ului pleural este un indicator precoce al empiemului pleural (scăderea
pH-ului precedând scăderea glucozei pleurale sau identificarea agentului patogen). În cazul
pleureziilor parapneumonice, dacă pH-ul arterial este sub 7,35 şi cel pleural cu cel puţin 0,15
unităţi sub cel arterial, drenajul se va face cu ajutorul tubului de dren.
3. examenul bacteriologic
se vor efectua frotiuri colorate Gram, albastru de metil şi Zielh-Nielsen (pentru
BAAR – bacili acid-alcoolorezistenţi). Coloraţia Zielh-Nielsen este indicată în
special în cazurile în care celulele mezoteliale reprezintă sub 1% din totalitatea
celulelor lichidului patologic (atunci când procentul de celule mezoteliale este mare,
etiologia bacilară este improbabilă). Totodată se vor însămânţa culturi pentru bacterii
aerobe şi anaerobe, fungi şi micobacterii.
4. examenul citologic
 hematii: aspectul sangvinolent al lichidului pleural apare când numărul
hematiilor este de cel putin 5.000/mm3 , iar aspectul hemoragic de la 100.000
hematii/mm3 . Pentru a diferenţia un revărsat sangvinolent de un accident de
puncţie se va face coloraţia Wright a sedimentului pleural: în cazul în care
sângele a fost prezent în lichidul pleural înainte de a efectuarea puncţiei,
macrofagele vor prezenta incluziuni roz – dovadă a fagocitării hemoglobinei;
dacă sângele a apărut ca urmare a unui accident de puncţie, macrofagele nu
vor prezenta incluziuni roz.
 leucocite: predominanţa PMN indică un proces inflamator acut (revărsate
pleurale apărute în cadrul unei pneumonii, trombembolism pulmonar,
pancreatită şi în prima fază a unui revărsat tuberculos – ulterior neutrofilele
fiind înlocuite de limfocite). Numărul foarte mare de neutrofile este sugestiv
pentru empiem pleural. Predominanţa limfocitelor este, aşa cum am anticipat,
caracteristică pleureziei tuberculoase, dar şi pleureziei neoplazice. Un număr
mare de plasmocite în lichidul pleural este înalt sugestiv pentru mielom
multiplu. Prezenţa unui număr mare de eozinofile care în pleureziile
hemoragice şi în pleureziile parapneumonice în rezoluţie (eozinofilele sunt în
acest caz un marker prognositc favorabil deoarece exclude evoluţia spre
empiem pleural).
 celule neoplazice: pot fi uşor confundate cu celule mezoteliale, de aceea
confirmarea diagnosticului trebuie făcută de un patolog cu experienţă.
 5. examene suplimentare
 detectarea celulelor lupice: celulele lupice pot apărea în lichidul pleural chiar
înainte de a putea fi detectate în sânge şi sunt specifice lupusului eritematos
sistemic;
 determinarea complementului în lichidul pleural: un nivel scăzut al
complementului atât în lichidul pleural, cât şi în ser, este sugestiv pentru o
boală de colagen;
 factorul reumatoid: prezenţa sa în lichidul pleural poate apărea în artrita
reumatoidă;
 dozarea lipidelor: în cazul unui lichid lactescent, un nivel crescut al
trigliceridelor ne pune diagnosticul de chilotorax, iar prezenţa colesterolului
ne arată că revărsatul pleural este doar vechi – pseudochilotorax (revărsatele
cronice pot căpăta acest aspect lăptos, cremos).

Referinţe:
* - https://images.app.goo.gl/qTdWBufyD8wQnz3j6
** - https://images.app.goo.gl/RmoLycT9Kzw41pL18
*** - https://images.app.goo.gl/hZxhMscdFKLhBcbu8