S1

TORACOCENTEUA
(Punc{ia Pleurrll)
PRELIMINARII
Toracocenteza este o manevrd invazivd care se practicd in sindroamele
lichidiene
pleurale, atdt in scop diagnostic, cdt
9i
in scop terapeutic- Ea
poate preciza etiologia revdrsatului pleuralinTloh din cazuri gi permite
analiza lichidului patologic.
TEHNICA TORACOCENTEZNI
Materiale necesare:
Antiseptic, anestezic local, parasimpatolitic, seringi, acltrocar, tub de
dren, recipient colector, materiale pentru fixare la perete.
Pregitirea bolnavului
Cu pacientul in pozilie gezdndd qi cu mdinile sprijite pe un suport
deasupra nivelului capului sau cu trunchiul flectat anterior qi coatele
sprinjinite pe genunchi (pentru a degaja spaliile intercostale) se
efectueazd asepsia zonei in care se va practica punclia (cu betadind) qi
anestezia locald cu 5-10 ml xilind I-zyo, strat cu strat (tegument, muqchi,
pleura parietalS). in canil pneumotoraxului valvular (cu supapS,
compresiv, ?n tensiune) sau colecliilor anterioare sau laterale inchistate,
bolnavul va fi aqezat in decubit dorsal sau lateral. Pentru abolirea
reflexelor vagale, se administreazd parasimpatolitice (0,5-1 mg atropina
SC).
Repere pentru puncfi e:
.
procesele spinoase ale vertebrelor
o
vdrful scapulei (in dreptul coastei a VII-a)
.
reliefuri musculare
o
spaliileintercostale
Locul puncfiei
Punclia pleuralS se face pe linia axilard posterioard sau pe linia cobordti
din vdrful scapulei, la 3 cm sub limita superioarb a matitdlii percutorii (de
obicei in spafiul VIU IC). in cazul colecliilor inchistate, punclia se face in
centrul matitelii, evitdnd structurile anatomice adiacente. In cazlul
pneumotoraxului cu supapd, se va efectua punclie pleurald de urgen!6 in
spatiul II IC pe LMC.
Se va evita punclionarea in regiunea cardiacd, vdrful axilei
9i
porfiunea
toracala de sub coasta IX (existdnd risc de pAtundere in cavitatea
peritonealS).
Descrierea tehnicii
Se repere azd cu indexul marginea superioard a coastei inferioare
din spaliul intercostal
ales qi se introduce acul prin piele, muqchii
interctsiali, fascia endotoracicd
9i
pleura parietald (3-4 cm). Acul se
introduce
perpendicular,
razant cu marginea superioari a coastei
subiacente
din spaliul intercostal respectiv
(pentru a evita lezatea
pachetului vasculonervos
intercostal: vena, artera, nerv dinspre superior
spre inferior, situate la marginea inferioarS a coastei supraiacente).
Pe
-eruru
pdtrunderii acului se va aspira continuu,
pentru a verifica
pitrunderea in sPaliul
Pleural.
Dupa introducerea acului se va ataga un tub de dren conectat la un
recipient
^de
colectare
(drenaj tip B6cldre, cu cap6tu1 distal al tubului de
dren plasat in recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a
pr"u..ri aparilia
pneumotoraxului iatrogen). Se poate practica qi drenaj
aspirativ. Dupa
",ru".rur"u
cantitdlii de lichid stabilite, se va retrage acul
9i
se va masa zona punclionatd cu un tampon cu alcool (pentru a strica
paralelismul planurilor)
qi se va pansa.
'
pentru
investigalii diagnostice este suficientd
prelevarea a 30 ml de
lichid pleural. in s.op terapeutic este permisa evacuarea a maxim 1,5 I in
30 minute
(existdnd riscul hipotensiunii
prin transferul lichidului din
compartimentul
intravascular).
Evacuarea
prea rapidd a unor cantiteti
*uri de lichid este asociatd cu un risc major de edem pulmonar acut, prin
modificarea brusci a presiunii intrapleurale'
t f , r i * ' * @a
trusd de toracentezd
l"--.*"-* l
t
ecografie toracicd practicatd petru ghidarea
toracocentezei
tehnica puncfiei: acul se introduce
perpendicular, razant cu marginea superioard
a coastei subiacente din spaliul intercostal
ales
INDICATIILE TORACOCENTEZEI
i) diagnostice: prezen\a unei colectii lichidiene intrapleurale evidenliatd
clinic
Ai
radiologic
qi pentru care nu se poate identifica o cauzd probabild
(insufi c ienla c ardi ac 6, s indrom ne froti c, cit ozd hepati ci).
ii) terapeutice: evacuarea unor coleclii lichidiene pleurale mari la
pacienli dispneici, a unor coleclii cu tendinld rapidd la inchistare
(chiltorax, hemotorax,
piotorax) sau introducerea intrapleurald de
medicamente
(substanfe sclerozante, antibiotice, citostatice). Prezenla
unui revarsat pleural care in regiunea toracicd anterioard ajunge pdnd la
spaliul II IC impune toracocenteza de necesitate, existdnd riscul de stop
cardiac.
CONTRAINDICATIILE
TORACOCENTEZEI
r
colectii inchistate
paramediastinale sau paravertebrale (cAnd se
impune diagnostic diferenlial cu un anevrism aortic qi un abces
rece paravertebral)
INCIDENTE
$I
COMPLICATII
ALE TORACOCENTEZEI
.
lezare a mdnunchiului vasculonervos intercostal, semnalatd de
squrgerea de sdnge pe ac. Se va retrage acul qi se va efectua
compresie locald, dupd care se repetd punclia in alt loc.
o
\ezare a parenchimului pulmonar (depdgire a pleurei viscerale),
semnalatS de scurgerea de sdnge aerat. Se va retrage acul qi Se va
repeta
Puncfia.
o
obliterare a acului de cdtre membrane fibrinoase, cheaguri
sangvine: se va tenta minima mobilizare a acului sau dezobstruclia
cu mandren.
o
inlepare a coastei
(puncfie "alb["):
se va repeta punclia sub ghidaj
ecografic.
r
edem pulmonar acut (declangat de evacuarea prea rapidd sau a unei
cantit6li
prea mari de lichid): se va suspiciona EPA cdnd pacientul
devine dispneic, cianotic, tuqeqte
qi expectoreazd tozat, spumos,
qi
are raluri subcrepitante care urcd progresiv dinspre baze spre v6rf.
se va interveni cu tonicardiace, oxigenoterapie
qi morfina.
o
sincopa
(prin reflex vagal, atunci cAnd nu se administreazd attopind
inainiea
procedurii): se va intrerupe punclia qi se va practica
resuscitarea cardiorespiratorie.
o
infectarea revdrsatului
pleural (prin nerespectarea tehnicilor de
asepsie): se va practica punclie pleurali pentru evacuarea puroiului
qi se va inilia tratament antibiotic.
r
embolie
gazoasd (prin punclionarea accidentald a unor vase
superficiale
sau a pleurei viscerale):
pentru evitarea p6trunderii
aerului in circulalia coronariand sau cerebralS pacientul va ft aqezat
cu membrele inferioare deasupra capului, culcat pe partea stdnga.
EXAMENUL LICHIDULUI
PLEURAL
1. macroscopic,
lichidul pleural poate fi:
insuficienlei cadiace, cirozei hepatice sau sindromului nefrotic
) hemoragic: in neoplazii sau pleurezii tuberculoase
) purulent: in pleurezii tuberculoase,
parapneumonice
> .tritiform
(lactescent): in traumatisme cu lezare a ductelor limfatice
sau in obstruclii ale ductelor limfatice
(canalului toracic
-
care
dreneaza limfa subdiafragmaticd
9i
jumatatea stdngd
supradiafragmaticS,
trunchiul bronhomediastinal
drept
qi ductul
limfatic drept
-
care dreneazd limfa din
jumatatea dreaptd
supradiafragmaticd).
2. examenul chi mi c
permite
incadrarea
lichidului
pleural ca exsudat
(rezultat prin
cregterea
permeabilitalii capilare sau prin scdderea drenajului limfatic)
sau transiudat
(rezultat prin modificarea
presiunilor care determind
schimbul lichidian la nivel pleural). Clasic, se considetd a fi exsudat un
lichid cu o concentrafie
a proteinelor mai mare de de 3gl100 ml (3g%),
echivalent cu o densitate mai mare de 1016 (pentru fiecare gram de
proteine, densitatea
creqte cu 3 unit6{i, astfel la 4go/o densitatea va fi
/
1019). Aprecierea rapidd a conlinutului proteic al lichidului patologic se
poate face prin reaclia Rivalta: se iau intr-o eprubeta 2-3 mL din lichidul
pleural gi se adaugd c6teva picaturi de acid acetil glacial; dacd apare un
precipitat in eprubetd, lichidul este exsudat.
Actualmente existd
qi alte criterii de diferenliere (criteriile Light), care au
o acuratele mai mare:
o
raport proteine pleurale/proteine serice peste 0,5
o
raport LDH pleural/LDH seric peste 0,6
o
LDH pleural are o valoare mai mare de 213 din limita superioard a
valorii normale de LDH seric
Pentru diferenlierea unui exsudat de un transsudat (care in cazul unei
insuficienle cardiace poate deveni exsudat dupa tratament diuretic), se
mai aplica urmdtoarele criterii:
o
colesterol
pleural mai mare de 45 mg/dl sau raport colesterol
pleural/colesterol seric mai mare de 0,3
r gradient albumind sericd
-
albumin6 pleurald mai mic de 1,2 mg/dl
.
raport bilirubind pleurald/bilrubind sericd peste 0,6
Creqterea disproporlionatd a LDH-ului pleural in raport cu proteinele
pleurale sau prezenla izoenzimei LDH2 in lichidul pleural sunt sugestive
pentru un exsudat de origine malignd. Dimpotrivd, prezenla izoetuimelor
LDH4 qi LDH 5 indicd un exsudat benign. In revarsatele hemoragice,
creqterea LDH total cu creqterea izoenzimei LDH1 este un indicator de
hemolizS, astfel incAt lichidul poate fi un transsudat qi nu neaparat un
exsudat (a$a cum ne-ar sugera nivelul crescut de LDH). Creqterea
disporporlionatd a proteinelor fa!6 de LDH (peste 6g%) ne orienteazd
catre un revarsat tuberculos sau parapneumonic.
Nivelul glucozei din lichidul pleural ar trebui s6 fie similar cu cel
seric (datoritd difuziunii pasive a glucidului). O concentralie scdzutd a
glucozei in lichidul pleural semnificd
prezen\a unei celularitali crescute,
care consumd glucoza. Astfel de situalii se intdlnesc in revarsatele
tuberculoase
qi neoplazice
(glucoza pleurald 40 mg/dl) sau in artrita
reumatoidd (glucoza pleurald 20 mg/dl).
Prezenla amilazelor in revarsatul pleural ne orienteazd catre o
afecliune pancreaticd
(revdrsatul lichidian pleural fiind uneori prima
manifestare a bolii pancreatice), dar poate aparea gi in cazul rupturilor de
esofag (amilazele fiind de origine salivard) sau in pleureziile neoplazice.
Determinarea
pH-ului pleural este un indicator precoce al
empiemului
pleural (scdderea pH-ului preceddnd scdderea glucozei
pleurale sau identificarea agentului patogen). in cazul pleureziilor
purupn.,r-onice, dacd pH-ul arterial este sub 7,35 qi cel pleural cu cel
pulin 0,15 unitdli sub cel arterial, drenajul se va face cu ajutorul tubului
de dren.
3. examenul bacteri ol ogi c
Se vor efectua frotiuri colorate Gram, albastru de metil si Zielh-
Nielsen (pentru BAAR
-
bacili acid-alcoolorezistenti). Coloralia Zielh-
Nielsen este indicatE in special in cazurile in care celulele mezoteliale
reprezintd sub lo/o din totalitatea celulelor lichidului patologic (atunci
cdnd procentul de celule mezoteliale este mare, etiologia bacilard este
improbabil6). Totodatd,, se vor insdmdnla culturi pentru bacterii aerobe qi
anaerobe, fungi qi micobacterii.
4. examenul ci tol ogi c
o
hematii: aspectul sangvinolent al lichidului pleural apare cdnd
numdrul hematiilor este de cel pulin 5.000/mm3, iar aspectul
hemoragic de la 100.000 hematii/mm3. Pentru a diferenlia un
revdrsat sangviolent de un accident de punclie se face coloralia
Wright a sedimentului pleural: in cazul in care sdngele a fost
prezent in lichidul pleural inainte de efectuarea puncfiei,
macrofagele vor prezenta incluziuni roz
-
dovadd a fagocitirii
hemoglobinei; dacd sdngele a apdrut ca urrnare a unui accident de
punclie, macrofagele nu vor prezenta incluziuni roz.
lettcocite: Predominenla PMN indicd un proces inflamator acut
(revdrsate pleurale aparute in cadrul unei pneumonii,
tromboembolism pulmonar, pancreatita qi in prima fazd a unui
revbrsat tuberculos
-
ulterior neutrofilele fiind inlocuite de
limfocite). Numdrul foarte mare de neutrofile este sugestiv pentru
empiem pleural. Predominenla limfocitelor este, a$a cum am
anticipat, caracteristicd pleureziei tuberculoase, dar gi pleureziei
neoplazice. Un numdr mare de plasmocite in lichidul pleural este
inalt sugestiv pentru mielom multiplu. Prezenla unui numdr crescut
de eozinofile apare in pleureziile hemoragice gi in pleureziile
parapneumonice in rezolulie (eozinofilele sunt in acest caz vn
marker de prognostic favorabil deoarece exclude evolulia spre
empiem pleural).
celule neoplqzice: pot fi ugor confundate cu celulele mezoteliale,
de aceea confirmarea diagnosticului trebuie facutd de cdtre un
patolog cu experien!6.
5. examene supl i mentare
.
detectarea celltlelor lupice: celulele lupice pot apdrea in lichidul
pleural chiar inainte de a putea fi detectate in sdnge qi sunt
specifice lupusului eritematos sistemic.
6
t
f,
7
determinarea
complementului
in lichidul pleural: un nivel scazut al
complementului
utat ttt lichidul
pleural, cdt qi in ser, este sugestiv
pentru o boal6 de colagen.
factorul
reumatoicl:
prezenla sa in lichidul
pleural poate aparea in
artnta reumatoidd.
dozarea lipidelor:
in cazul unui lichid lactescent, un nivel crescut
al trigliceiid"lot
ne pune diagnosticul de chilotorax, iar prezenla
colesterolului
ne aratd cd revdrsatul
pleural este doar vechi
pseudochilotorax
(revdrsatele cronice
pot cdpita acest aspect
laptos, cremos).