Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
(HD)
Pierderea de sange in lumenul tubului digestiv
(esofag anus) sau la nivelul glandelor anexe
(hemobilii sau wirsungoragii) si mai rar surse
extradigestive care se evacueaza la nivelul
tubului digestiv
In ciuda tuturor progreselor terapeutice si diagnostice, cresterea varstei pacientilor
(afectiuni cardiovasculare si pulmonare) fac ca mortalitatea sa ramana crescuta
150/100.000
Proportia pacientilor varstnici (peste
60 de ani) cu HD a crescut remarcabil
de la 33% in 1940 la 68% in 1990
80% din HD este dat de consumul de
AINS
HD au o morbiditate si mortalitate
crescuta (5-10%)
aproximativ 80 % se opresc spontan,
dar restul de 20 % pot pune serioase
1.Clasificare
A.Sediul hemoragiei
hemoragii digestive superioare - sursa
situata intre esofag unghiul Treitz
hemoragii digestive inferioare - sursa
situata intre unghiul Treitz anus
1.Clasificare
B.clinic
Hematemeza
Melena
Hematochezia
Hemoragiile oculte
Hematemeza
evacuarea sangelui din stomac in urma
efortului de varsatura - caracteristica
hemoragiilor digestive superioare
varstura se declanseaza prin:
distensie brusca gastroduodenala (500-1000
ml sange),
iritatia mucoasei de catre hematina (proteina
denaturata din sange),
reflexe viscerovagale
Hematemeza
Daca sangerarea este masiva si rapida, aspectul sangelui exteriozizat
prin varsatura este rosu aprins, frecvent asociat cu cheaguri
Daca sangerarea este mai mica si mai lenta (eventual sangerare oprita cu
sange stagnant in stomac), varsatura are aspect de "zat de cafea", aspect
datorat transformarii hemoglobinei in hematina sub actiunea acidului
clorhidric (se poate exterioriza pe sonda nazogastrica)
Indica o sursa hemoragica deasupra unghiului Treitz
Urmata dupa un timp variabil (de la cateva ore 24-48) de eliminarea prin
scaun - "melena"
Poate lipsi in sangerarile mici si tumorile cardiotuberozitare
Diagnosticul diferential cu hemoptizia (sange proaspat, aerat, spumos)
Melena
Scaunul cu sange digerat ("ca pacura"), de aspect negru, lucios cu
consistenta pastoasa sau semilichida, cu miros fetid de gudron
Manifestarea cea mai frcventa a HD
Sunt necesari minim 50-60 de ml de sange in tubul digestiv, pe o
perioada de minimum 8 ore
Sangerarile digestive acute dau nastere la scaune melenice care
pot persista pana la 7 zile cu teste pozitive pentru hemoragii oculte
pana la 3 saptamani dupa incetarea melenei macroscopice
Sursele melenei pot fi o leziune gastro-duodenala, dar si sangele
inghitit provenind dintr-un epistaxis sau gingivoragie
Leziunile distale de unghiul Treitz sunt de obicei exteriozizate prin
melena fara hematemeza
Hematochezia
Eliminarea pe cale rectala de sange proaspat
sau amestecat cu cheaguri
Rectoragia si Hemoragiile
oculte
Eliminarea de sange prin rect
Sangerari de intensitate mica
Nu dau modificari macroscopice ale
scaunului
Se manifesta clinic prin sindrom anemic
Evidentiate prin teste simple de laborator
intestine)
acelereaza tranzintul la pacientii neoperati, in schimb la cei
care au suferit intervetii chirurgicale recente, reluarea
tranzitului este incetinita in cazul hemoragiilor intestinale
pacientii aflati in coma, in special cei care sunt victime ale
traumatismelor si arsurilor si au risc crescut de sangerare
digestiva (sindromul Cushing); pot aspira sangele prezent in
tractul digestiv superior si dezvolta bronhoalveolite
secundare
la bolnavii cu ciroza hepatica poate apare sau se poate
agrava sindromul de encefalopatie portala
HD medie
Parametrii hemodinamici
Date de laborator
Ht>30%
-TA,AV-normale
Hb=10-12g/dl
Ht=25-30%
-TAS>100mmHg
Hb=8-10g/dl
-AV<100b/min
-Indice Algover(AV/TAS<1
HD mare
Ht<25%
Hb=5-8g/dl
-AV>100-120b/min
-Indice Algover>1 ,
HD
grava
lipotimie,transpiratii reci
HD
cataclismica
Hemoragia digestiva
superioara HDS
reprezinta HD cu sursa aflata intre regiunea
HDS
26%
din
urgentele
gastroenterologice, afectand 100 pacienti la
100.000
Etiologie:
A. Afectiuni digestive:
Esofagiene: varice esofagiene, esofagita acuta eroziva, ulcer peptic esofagian,
tumori benigne sau maligne, traumatisme (corpi straini, iatrogene- explorari
endoscopice, dilatatii instrumentare, biopsii), sindrom Mallory - Weiss,
diverticuli esofagieni
Gastroduodenale: ulcere gastrice/duodenale, ulcer peptic postoperator, gastrita
acuta/cronica hemoragica, duodenite, boala Menetrier, tumori benigne/maligne,
hernie gastrica transhiatala, prolaps de mucoasa gastrica/duodenala, diverticuli
gastrici/duodenali, traumatisme (prin corpi straini sau endoscopic), infectii
(sifilis, tbc, herpes, citomegalovirus), ampulom vaterian, boala Crohn, volvulus
gastric, gastrita de iradiere, anevrisme ale arterelor gastrice/duodenale
Alte afectiuni digestive: ciroza hepatica, splenomegalii, tromboze (vena porta,
artera splenica, vene hepatice - sidrom Budd Chiari), hemobilie de cauza
hepatobiliara - traumatisme, anevrisme de artera hepatica rupta, litiaza, tumori
de cale biliara sau de cauza pancreatica - pancreatita acuta/ciroza, tumori, tesut
pancreatic sau gastric ectopic
Etiologie:
B. Afectiuni extradigestive:
Hemopatii: purpura trombocitopenica idiopatica, hemofilia, purpura HenochSchonlein, purpura alergica, policitemia vera, leucemii, boala Hodgkin,
hipoprotrombinemii, hipofibrinogenemii, trombastenia Glanzmann, anemia
pernicioasa, boala von Willebrand
Vasculopatii: ateroscleroza, hipertensiunea arteriala, anevrism aortic disecant,
anevrisme de artere mezenterice/hepatice, teleangiectazia ereditara hemoragica
(boala Rendu Osler), varicozitati, malformatii vasculare intestinale, vasculite,
sarcomul Kaposi, fistula aortoenterica
Boli sistemice: poliarterita nodoasa, sarcoidoza, mielomul multiplu, amiloidoza
digestiva, lupusul eritematos sistemic, sindromul Ehler-Danlos, pseudoxantoma
elasticum,scorbut
Boli renale: uremia
Stress: traumatisme craniocerebrale, leziuni cerebrale, interventii neurochirurgicale
(ulcere Cushing), stari toxicoseptice (ulcer Billroth),arsuri intinse (ulcerul Curling)
Etiologie:
C.Medicamente
aspirina,
steroizi,
indometacin,
anticoagulante,
citostatice,
rezerpina,
fenilbutazona.
Etiopatogenie
o ruperea varicelor gastrice sau esofagiene - hemoragii extrem de
Diagnosticul HDS
evaluarea daca este sau nu o HDS
determinarea sursei de sangerare
apreciera gravitatii
a.Examenul clinic:
1. Anamneza:
antecedente personale patologice de boala
ulceroasa (inclusiv ulcerele operate pot da
resangerari, daca interventia nu a fost
executata cu viza radicala patogenica),
hepatite cronice, ciroze hepatice,
pancreatite, boli articulare (care necesita
tratament pe termen lung cu AINS sau
corticoizi), neoplasme(5fluorouracill
-medicament ulcerigen), bulimie
consumatori cronici de etanol
consumatori cronici de saruri de bismut, fier,
carbune medical, spanac, urzici, afine, dude
sau afectiuni din sfera ORL, deoarece toate
2. Examenul obiectiv:
semnele bolii de baza: stelute vasculare,
ascita, circulatie colaterala
tegumente si mucoase palide, tahicardie,
hipotensiune sau scaderea cu 4 unitati a TA
sistolice la hipertensivi
la pierderi mari sanguine putem observa si
semnele hipovolemiei acute: sete, dispnee,
vertij, astenie, lipotimie, puls accelerat,
filiform, extremitati reci, transpiratii profuze,
hipotensiune arteriala
OBLIGATORIU tuseu rectal si montarea
sondei nazogastrice (obiectizarea melenei si
respectiv hematemezei)
b. Examenul paraclinic:
1.Examene de laborator:
-hemoleucograma (se repeta zilnic fiind indicator al gravitatii
hemoragiei si al raspunsului la tratament)
Hematocritul: evalueaza extrem de precis anemia acuta hemoragica,
deoarece se modifica la circa 30 minute de la debutul hemoragiei
Numarul reticulocite: este un test care efectuat la oprirea hemoragiei,
apreciaza modalitatea de raspuns a maduvei osoase hematogene
Leucocitele si trombocitele sunt crescute la 2-5 ore in hemoragiile
mari, din cauza efectului catecolaminelor si corticoizilor
-teste de coagulare: timpul de protrombina, INR, etc.
-grupa sanguina
-investigarea functiei renale pentru a putea determina cu exactitate
ce doze de medicamente pot fi administrate, daca exista riscul
instalarii insuficientei renale acute prerenale
-investigatia functiei hepatice: pentru a putea determina daca exista
afectiuni preexistente care pot reprezenta chiar factor etiologic al
HDS
-ionograma si echilibrul acidobazic: markeri importanti ai starii
biologice a pacientului, dar si ai raspunsului la tratament
-EKG
2. Investigatii imagistice:
Endoscopia digestiva superioara:
cea mai valoroasa investigatie imagistica,
poate fi efectuata la orice interval de timp de
la debutul hemoragiei, chiar si in conditii de
instabilitate hemodinamica
metoda de tratament prin sclerozarea si
ligaturarea varicelor esofagiene, injectarea de
substante coagulante in cazul ulcerelor,
fitocoagulare, etc
poate vizualiza in plina sangerare - sangerare
"in panza" (leziuni punctiforme active)
stigmate de sangerare recenta: cheaguri,
aderente, petesii, vase vizibile, ulceratii
simple Dieulafoy
leziuni cu potential de sangerare
Clasificarea Forrest:
FIa - sangerare in jet, cu origine arteriala
FIb -scurgere lenta nepulsatila a
sangelui dintr-o leziune
FIIa -vase vizibile
FIIb -cheag aderent
FIIc -baza de culoare neagra a leziuni
FIII -stigmat de sangerare
Studiile au aratat ca in stadiile FI , FIIa , FIII
exista o posibilitate mai mare de resangerare.
Tratamentul HDS:
1. complex si se aplica de urgenta
2. sompensarea pierderilor sanguine
3. oprirea sursei de sangerare
4. sustinerea functiilor vitale
A. TRATAMENTUL MEDICAL:
Masuri de prima urgenta:
internare obligatorie
pozitionare bolnavului in decubit dorsal, cu
membrele inferioare usor ridicate
monitorizarea semnelor vitale
montarea unei linii venoase periferice, in functie de
situatie
recoltarea analizelor, precum si determinarea grupei
sanguine si a Rh-lui
monitorizarea PVC, oxigenoterapie
montarea sondei nazogastrice pentru aspiratia si
lavajul stomacului cu solutii reci ( ne ofera informati
despre continoarea sau nu a sangerarii si cantitatea
de sange care se pierde)
a nu fi obstruata de cheaguri
administrarea intravenoasa de metoclopramid poate ajuta la
golirea stomacului de cheaguri
cresterea PH-ului gastric (administrarea pe sonda nazogastrica
de antiacide cum ar fi solutii bicarbonate, compusi de aluminiu
sau hidroxid de magneziu, sau pe cale sistemica cum ar fi
antagonistii receptorilor H2 sau blocanti ai pompei de protoni)
montarea unei sonde urinare pentru monitorizarea diurezei
in caz de HDS prin varice esofagiene rupte: administrarea de
vasopresina pe injectomat, profilaxia encefalopatiei prin
clisme, antibiotice pentru stoparea formarii de amoniac in
cantitate crescuta
aplicarea sondelor Sengstaken - Blakemore (cu 2 balonase) sau
Linton (cu un balonas), in hemoragiile variceale acestea facand
hemostaza prin compresie (pot fi mentinute unflate maxim 24h
pentru a nu produce necroza parieto-ezofagiana; dupa golirea
balonaselor de mentine 12-18 ore pentru urmarirea efectului
hemostatic si o eventuala reunflare)
combaterea agitatiei bolnavului prin ameliorarea hipoxiei si
administrarea de diazepam
Tratamentul endoscopic
se aplica din ce in ce mai frcvent odata cu masurile de
Angiografia terapeutica
poate utiliza vasocostrictoare (vasopresina) sau
B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL