REFERAT

TRAUMATISME
ABDOMINALE

BONACIU DELIA CARMEN

ANUL III, B

TRAUMATISME ABDOMINALE
In viata civila majoritatea traumatismelor abdominale sunt reprezentate de :
- contuzii abdominale - urmarea accidentelor de circulatie, accidentelor de munca
si a celor sportive.
Pentru intelegerea manifestarilor patologice si fundamentarea masurilor terapeutice
este necesara precizarea catorva notiuni de anatomie topografica ab-dominala cu
aplicabilitate directa la capitolul traumatismelor abdominale.
Se poate astfel considera ca abdomenul prezinta patru sectoare cu importanta
diferita pentru examenul clinic al traumatizatului. Incidenta leziunilor viscerale in
cursul traumatismelor abdominale.
Contuziile abdominale :
-accidentele rutiere produc 60% din leziuni;
- frecventa leziunilor splinei si ficatului este aproximativ egala - leziunile splinei
sunt mai frecvent evidente clinic si necesita tratament chirurgical. Leziunile
hepatice sunt mai frecvent sublinice descoperindu-se la ecografie sau CT;
- contuziile lezeaza mai frecvent organele parenchimatoase decat pe cele cavitare;
- tinerii tolereaza contuziile mai bine decat varstnicii din cauza diferentei de elas
ticitate a tesuturilor.
Plagile abdomenale penetrante:
- plagile toracice asociate celor abdominale apar la 25% din traumatizati;
- leziunile viscerale apar in 80% din plagile prin arme de foc si 20-30% din plagile
prin arme albe.
Primul ajutor in traumatismele abdominale:
-aplicarea unui pansament steril la nivelul plagilor;
-nu se vor extrage corpii straini vizibili la nivelul tegumentelor;
- in caz de evisceratie se va acoperi leziunea cu un pansament umed si se va mobi
liza cat mai putin pacientul;
- se asigura permeabilitatea cailor respiratorii;
- se canuleaza o vena periferica la membrul superior si se incepe administrarea de
lichide;

- se asigura transportul rapid la un centru specializat.

In triajul spitalului :
- pacientul comatos se intubeaza si se trece la ventilatia mecanica;
- se schimba cateterul venos periferic cu unul mai mare si se asigura resuscitarea
volemica;
- se poate trece la explorarea leziunilor abdomenului;
Diagnosticul traumatismelor abdominale

Anamneza:
- este in general dificila, chiar cu ajutorul apartinatorilor sau asistentei
- este important de cunoscut natura si caracteristicile agentului trauma tizant, a
armelor albe sau de foc cauzatoare de plagi
- in accidentele rutiere se va specifica daca pacientul purta sau nu centura de
siguranta
Examenul obiectiv

SCOPUL IMEDIAT
Identificarea pacientului care ne- Este inutila tendative de identificare cesita
laparotomia de urgenta viscerului lezat-e necesara stabilirea prezentei hemoragiei
interne sau perito nitei - explorarea intraoperatorie va com pleta diagnosticul.
Examinarea pacientului trebuie sa fie completa, cu notarea tuturor leziunilor
asociate.
La inspectie - trebuiesc identificate si cele mai mici leziuni tegumentare escoriatii, echimoze - care pot indica prezenta unei leziuni abdominale subiacente.
Sunt im-portante mai ales cele laterale sau posterioare care pot semnala o leziune
in retro-peritoneu. Orificiile plagilor pot fi marcate cu clipuri radioopace pentru a
usura identificarea leziunilor la examenul radiologic sau ecografic.
In absenta unor leziuni toracice evidente, disfunctia respiratorie poate indica o

leziune diafragmatica sau subdiafragmatica (hepatica-splenica).

La palpare -durerea abdominala intensa, apararea musculara, pozitivarea semnului
Blomberg indica de regula o leziune viscerala cu peritonita - indicatia operatorie
este absoluta. Durerea suprapubiana sau laterala poate semnala o fractura de bazin
cu hematom retroperitoneal.
Cateterizarea vezicii urinare si sondajul gastric pentru depistarea hemoragiei fac parte integranta din examenul obiectiv, la fel tuseul rectal pentru depistarea leziunilor sau sangerarii.
Examinari de laborator - nu sunt relevante in primele ore de la accident
- se determina uzual hematocritul, amilazemia, transaminazele, leucocitoza, glice
mia, ionograma serica, mai degraba pentru a obtine valori de referinta privind
monitorizarea ulterioara
- diagnosticul hemoragiei severe se face pe baza parametrilor hemodinamici si nu a
analizelor de laborator
- se vor investiga prezenta hematuriei microscopice, a prezentei sangelui in sucul
gastric
- hiperamilazemia serica persistenta trebuie sa atraga atentia asupra unor leziuni
pancreatice sau duodenale

Explorari paraclinice
Examenul radiologic - are o valoare globala limitata la traumatizatul abdominal.
Elementele esentiale obtinute la radiografia simpla pot fi reprezentate de fracturile
de bazin, fracturile scheletului toracic inferior, fracturi ale coloanei vertebrale. Mai
pot fi detectate prezenta de aer in peritoneu semnaland perforatii ale tubului
digestiv, sau stergerea umbrei psoasului - semn de hemoragie in retro-peritoneu.
Tomografia computerizata - este esentiala in evidentierea leziunilor orga-nelor
parenchimatoase si a hemoragiilor retroperitoneale. Este mult mai putin
performanta in depistarea leziunilor organelor cavitare.
Ecografia abdominala - este aproape la fel de performanta ca si CT in evi-dentierea
leziunilor organelor parenchimatoase, a prezentei aerului sau lichidului in
peritoneu, fiind indicata in special in explorarea contuziilor abdominale si mai
putin a plagilor penetrante. In plus, poate fi repetata frecvent, este neinvaziva si

ieftina.
Laparoscopia diagnostica - devine tot mai frecvent utilizata in contuziile
abdominale si ofera unele facilitati terapeutice.

Paracenteza si lavajul peritoneal diagnostic (LPD)

Paracenteza este indicata in cazurile critice cu mare probabilitate de he-moragie
abdominala, cand nu exista posibilitatea altor explorari de urgenta. Se executa in
cele patru cadrane periferice ale abdomenului, in plina ma-titate, cu un ac de
punctie spinala. Daca se extrag 0,5 ml de sange necoagulabil re-zultatul este
considerat pozitiv. Rezultatul negativ nu exclude hemoragia.
Lavajul peritoneal diagnostic se executa astfel :
- se goleste vezica urinara cu sonda Foley
- se pregateste peretele abdominal ca pentru interventia chirurgicala
- printr-o incizie subombilicala de 3 cm se introduce in peritoneu un cateter de
dializa - daca se extrag spontan 5-10 ml sange necoagulabil, rezultatul este pozi tiv.
- se instileaza rapid pe cateter 1000 ml ser fiziologic care se extrag prin sifonaj
- daca lichidul extras este sanghinolent, bilios sau fecaloid, proba este pozitiva
- daca lichidul extras contine microscopic peste 100.000 hematii/mmc = pozitiv
Indicatiile LPD :
- pacient inconstient cu suspiciunea de leziune abdominala
- pacient cu contuzie abdominala evidenta si examen obiectiv incert
- pacient cu leziuni multiple si stare de soc inexplicabil
- pacient cu traumatism toraco-abdominal
- pacient cu leziune de coloana vertebrala
- pacient intoxicat, cu suspiciunea de traumatism abdominal
- pacient cu diagnosticul de traumatism abdominal confirmat, dar care trebuie
operat pentru o alta leziune si nu poate fi monitorizat altfel
Contraindicatiile LPD:
- antecedente de interventii chirurgicale, peritonita difuza
- obezitate morbida
- uter gravid
- soc hemoragic

Indicatia operatorie absoluta in traumatismele abdominale se refera la :

- semne clinice de peritonita
- stare de soc aparent inexplicabila
- evisceratia
- hemoragie refractara la hemostatice
- alterarea starii generale in cursul observatiei clinice
- LPD care sugereaza hemoperitoneul
Masuri preoperatorii imediate :
- canularea unei vene mari - safena, subclavie, jugulara
- administrarea unui antibiotic performant - cefalosporina
- profilaxia tetanosului
Leziunile diafragmului:
- apar in 4% din traumatismele abdominale si toracice. Leziunile intereseaza
hemidiafragmul stang in 90% din cazuri
- sunt importante datorita posibilitatii hernierii intratoracice a viscerelor abdominale care ulterior se pot strangula
- diagnosticul va fi suspicionat la pacientul cu insuficienta respiratorie sau aspect
radiologic de revarsat pleural stang care nu se remit dupa toracostomia aspirativa
- plagile penetrante epigastrice pot interesa diafragmul, de aceea explorarea intraoperatorie a acestuia este obligatorie
- rezolvarea chirurgicala prin sutura se rezolva de regula in cursul laparotomiei.
Leziunile splinei
- splina este organul abdominal cel mai frecvent interesat in contuziile abdominale
- orice plaga penetranta a hipocondrului stang sau regiunii lombare stangi trebuie
suspicioata de leziune splenica
- semnele clinice pot fi greu interpretabile - mecanismul traumatismului poate fi un
element hotarator pentru diagnostic. Semnele clinice de hemoragie, durerea
spontana si la palpare in hipocondrul stang si mai ales durerea in umarul stang sunt
inalt evocatoare pentru o leziune splenica.
- datele de laborator - hiperleucocitoza si scaderea hematocritului nu sunt specifice
pentru leziunea splenica
- ecografia si CT sunt examinarile de electie pentru diagnosticul leziunilor splinei
- LPD confirma hemoperitoneul daca acesta este prezent
-morfopatologic, leziunile splinei pot merge de la hematomul intrasplenic fara

leziune capsulara si fara hemoperitoneu, pana la explozia splinei cu inundatie

peritoneala
- indicatia operatorie este absoluta chiar in absenta hemoperitoneului. La adulti
interventia indicata este de regula splenectomia - curativa in traumatismele cu
leziune capsulara, profilactica in traumatismele fara leziune capsulara, pentru
evitarea hemoragiei in doi timpi.
- la copii, daca sunt stabili hemodinamic, interventia poate fi temporizata sub ob
servatie clinica atenta si, daca este posibil, se trateaza conservativ. In caz de inter
ventie chirurgicala, in functie de morfopatologia leziunii se pot utiliza procedee
conservative - suturile hemostatice sau splenectomiile partiale
Leziunile ficatului
- datorita dimensiunilor sale importante, ficatul este cel mai adesea interesat in
traumatismele abdominale sau toraco-abdominale
- ficatul + splina ocupa ? 75% din totalul leziunilor viscerale
- datorita unor mecanisme de hemostaza spontane performante 85% din leziunile
ficatului nu mai sangereaza in momentul laparotomiei
- tabloul clinic poate fi estompat la un pacient cu leziune minora, stabil hemodina
mic
- la un pacient cu traumatism toraco-abdominal drept si stare de soc leziunea hepa
tica trebuie suspicionata in primul rand
- LPD, ecografia si CT sunt metodele de electie pentru descoperirea leziunilor hepa
tice
- in evolutie pot aparea semnele de peritonita datorita scurgerii de bila
- morfopatologic leziunile pot interesa parenchimul hepatic, elemente vasculare
importante, elemente biliare importante
- tratamentul chirurgical are de rezolvat mai multe probleme :
excizia zonelor de parenchim hepatic devitalizat
hemostaza
rezolvarea leziunilor biliare majore
drenajul eficient al cavitatii peritoneale
- leziunile superficiale se pot sutura hemostatic
- zonele de parenchim devitalizat se excizeaza periferic sau extensiv - segmentecto
mii, lobectomii
- leziunile vaselor mici se rezolva prin ligatura, cele ale vaselor mari (vena porta,

vene suprahepatice, vena cava inferioara) se repara prin tehnici de chirurgie

vasculara

Leziunile ficatului
- leziunile biliare se rezolva in functie de situatie - colecistul poate fi extirpat, CBP
trebuie anastomozata, canalele biliare intraparenchimatoase pot fi ligaturate
- hematoamele intraparenchimatoase fara corespondent clinic major pot fi igno rate
iar daca ulterior apare hemobilia (fistula bilio-vasculara tradusa clinic prin
hemoragie digestiva superioara) se va trata corespunzator la pacientul stabil si cu
controlul constantelor biologice
- drenajul trebuie sa fie corect si eficient deoarece exista posibilitatea unor com
plicatii postoperatorii - necroze hepatice si hemoragii in doi timpi, fistule biliare,
abcese subfrenice
Leziunile stomacului
- apar la 5-10% din pacientii cu plagi abdominale penetrante
- tabloul clinic de peritonita difuza aparut la un pacient cu plaga penetranta epi
gastrica poate fi atribuit in primul rand stomacului, mai ales daca pe sonda gas trica
se extrage sange. Absenta acestui semn nu exclude o leziune gastrica - indi catia
interventiei chirurgicale este dictata de prezenta peritonitei
- explorarea intraoperatorie a stomacului trebuie sa fie completa - ambele fete,
curburi, zona eso-gastrica - indiferent unde este localizata prima leziune descope
rita
- repararea leziunilor gastrice este facilitata de vascularizatia excelenta a peretelui
si materialul suficient executarii unei suturi in conditii bune
- leziunile stomacului in cursul unei contuzii abdominale apar atunci stomacul este
plin iar presiunea exercitata pe abdomen poate cauza explozia acestuia
Leziunile intestinului subtire:
- intestinul subtire ocupa cel mai mare volum in cavitatea peritoneala, de aceea el
este interesat cel mai frecvent in plagile abdominale penetrante
- tabloul clinic este cel al peritonitei difuze
- de regula pacientii cu plagi abdominale penetrante prin arme de foc se opereaza
- pacientii cu alte plagi abdominale penetrante si examen obiectiv incert pot fi ope

rati imediat sau pot fi tinuti sub observatie cu repetarea frecventa a examenului
obiectiv al abdomenului, a leucocitozei, ecografiei si LPD. Aparitia semnelor cer te
de peritonita impun interventia chirurgicala imediata
- intraoperator intestinul trebuie explorat in totalitate - leziunile pot prezenta o
mare varietate - de la simpla leziune a seroasei la transectia intestinului si leziu nile
mezenterice extinse.
- tratamentul chirurgical va fi efectuat dupa inventarierea completa a leziunilor,
cand se va lua decizia de rezectie sau conservare a segmentului intestinal afectat
- leziunile unice, fara afectare mezenterica se pot trata prin sutura-infundare
- leziunile multiple, cu interesare mezenterica sau circulare, se trateaza prin re
zectie
- leziunile intestinale multiple apar in ? 25% din contuziile abdominale. Aceste le
ziuni se produc mai ales pe prima portiune a jejunului si pe ultima portiune a
ileonului - segmentele cele mai putin mobile ale intestinului subtire.
- mecanismul de producere este mai ales avulsia mezenterului si devascularizarea
unui segment intestinal cu necroza secundara, perforatie si peritonita.
- diagnosticul clinic este adesea dificil si LPD este de mare utilitate
- tratamentul chirurgical consta deobicei in rezectie entero-mezenterica a zonei de
intestin compromise
Leziunile colonului si rectului:
- 95% din leziunile colonului se produc prin plagi penetrante abdominale
- marea majoritate a leziunilor rectului apar in cursul fracturilor bazinului
- tabloul clinic al peritonitei apare atunci cand leziunile intereseaza zonele intra
peritoneale ale acestor organe. In aceasta situatie LPD poate evidentia sange, aer,
continut fecaloid
- leziunile extraperitoneale ale colonului si rectului sunt dificil de diagnosticat pre
operator. Examenul radiologic si ecografia pot decela aer in cavitatea peritoneala
sau in retroperitoneu.
- rectoragia sau sange pe manusa la tuseul rectal sunt elemente diagnostice foarte
importante si trebuie sa conduca la indicatia endoscopiei digestive inferioare
- odata emisa supozitia de leziune colo-rectala trebuie inceput imediat tratamentul
cu antibiotice cu spectru larg
-leziunile colo-rectale pot fi tratate rareori prin sutura primara. Exista o serie de

contraindicatii, ignorarea carora creste semnificativ mortalitatea operatorie a

acestor pacienti :
hipotensiune preoperatorie persistenta
hemoperitoneu peste 1000 ml
mai mult de doua organe interesate in procesul lezional (leziunile asociate ale
ficatului, pancreasului si splinei produc cea mai mare mortalitate)
contaminarea fecala importanta a peritoneului
timpul scurs intre leziune si operatie mai mare de 6 ore
- in afara acestor factori de risc poate fi utilizata sutura primara a leziunii, in caz
contrar trebuiesc efectuate rezectia si colostomia proximala de protectie
- leziunile rectale pot fi rezolvate sub protectia sigmoidostomiei terminale
Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal
- se asociaza intr-o proportie semnificativa cu leziuni genito-urinare si abdominale
- numai 25% pot fi identificate prin examenul clinic
- potentialul hemoragic este impresionant, incercandu-se diverse clasificari
Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal:
Se remarca procentul impresionant de complicatii asociat tuturor tipuri lor de
fracturi pelvine.
Se considera ca fracturile arcului pelvin anterior se asociaza mai ales cu leziuni de
uretra sau vezica urinara, in timp ce fracturile arcului posterior se aso-ciaza cu
hemoragii majore.
Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal:
- hemoragia masiva este principala cauza de mortalitate la pacientul cu fracturi
pelvine
- prezenta unei fracturi pelvine majore, independent de alte leziuni, se insoteste in
10% din cazuri de leziuni intra-abdominale semnificative.
- de aceea LPD este indicata la toti pacientii cu fracturi pelvine majore - calea de
acces va fi insa supraombilicala, pentru a evita patrunderea cateterului intr-un
hematom disecant subombilical
- LPD pozitiv impune laparotomia de urgenta intrucat 90% din acesti pacienti
prezinta leziuni abdominale semnificative

Explorarea chirurgicala a unui hematom pelvin retroperitoneal este

contraindicata - hemostaza poate fi rareori efectuata iar decompresiunea hematomului duce la reluarea hemoragiei. Se inchide cavitatea abdominala, se efectueaza
angiografia pelvina si embolizarea vasului care sangereaza.
La pacientii cu LPD negativ si semne de hemoragie continua exista in
principiu trei modalitati de reducere a debitului hemoragiei :
- aplicarea dispozitivului compresiv extern pentru realizarea tamponadei venoase
- arteriografia pelvina si embolizarea arteriolelor sangerande
- plasarea unui fixator pelvin extern
Leziunile renale:
- constituie proportia cea mai ridicata dintre leziunile uro-genitale
- contuziile se manifesta de regula prin hematurie - hematuria microscopica este un
simptom insuficient pentru indicatia de explorare chirurgicala. Pielografia
intravenoasa nu ofera nici un avantaj diagnostic.
Indicatia operatorie pentru suspiciunea de leziune renala traumatica se sprijina pe
trei elemente, din care doua sunt obligatorii :
- stare de soc
- hematurie macroscopica
- leziuni majore asociate (fracturi pelvine, leziuni de coloana vertebrala, leziuni
abdominale)
- plagile renale pot produce sau nu hematurie, in functie de interesarea aparatului
pielo-calicial
- in aceste situatii pielografia intravenoasa este de un real folos, chiar in absenta
hematuriei
- CT este examinarea de electie pentru evidentierea unei leziuni renale - posibilita
tea efectuarii acesteia scuteste pacientul de efectuarea unei arteriografii selective
renale - cea mai specifica investigatie in acest context
Indicatia operatorie se va stabili pe baza datelor clinice si CT sau eco-grafie
doppler. Este important de subliniat ca ecografia doppler sau CT pot oferi mai
multe date morfopatologice decat explorarea intraoperatorie privind :
- extinderea hematomului perirenal
- configuratia leziunii aparatului pielo-calicial

Posibilitatea urmaririi ecografice sau CT a pacientului a scazut sem-nificativ

numarul interventiilor chirurgicale deoarece un numar de leziuni renale - contuzii
minore, sau chiar dilacerari ale parenchimului, precum si leziuni mai pu-tin
importante ale aparatului pielo-calicial pot fi tratate conservativ.
Scopul interventiei chirurgicale este oprirea hemoragiei si salvarea rinichiului daca este posibil prin suturi hemostatice, nefrectomii partiale, interven-tii
plastice pe aparatul pielo-calicial.