Universitatea Ovidius Constana Fa c u l t a te a d e Me d i c i n Curs Semiologie Chirurgical Anul III

.L. Dr. Rzvan Popescu

Mna este expus frecvent traumatismelor i infeciilor, din cauza rolului su deosebit n activitatea uman. Structura sa complex determin o multitudine de forme ale infeciei si explic gravitatea sechelelor, cu limitarea funciei motorii i senzoriale.

n funcie de teritoriul afectat panariii: infecii acute ale degetelor infecii acute ale minii

Panariii a periunghial b subunghial c flictenular d antracoid e pulpar f subcutanat g n buton de cma h subperiostic i osos j articular

Clasificarea panariiilor se realizeaz dup topografie i profunzime:

Panariii superficiale (se dezvolt n grosimea tegumentului)

panariiul eritematos panariiul flictenular panariiul antracoid panariiul unghial

periunghial
subunghial

Panariii subcutanate se dezvolt n esutul subcutanat panariiul pulpar (al lojei falangei distale) panariiul lojei falangei mijlocii panariiul lojei falangei proximale

Panariii profunde afecteaz tendoane, oase, articulaii panariiul tenosinovial tenosinovit panariiul osos osteit panariiul osteoarticular - osteoartrit

Infeciile minii se clasific n: Infecii superficiale

limfangita reticular
flegmonul superficial palmar (flictenular) furunculul minii

Infecii profunde
flegmonul lojii tenare flegmonul lojii hipotenare flegmonul mediopalmar flegmonul dorsal al minii flegmonul tecilor sinoviale digito-palmo-carpiene

ETIOPATOGENIE
Factori determinani
1. Germenii microbieni
- flora cutanat obinuit - flora teluric (frecvent streptococi, stafilococi, E. Coli, B. Proteus sau germeni anaerobi Bacteroides)

2. Traumatismele degetelor i minii poart de intrare

- traumatisme minore, obinuite, neglijate - traumatisme distructive, contaminate de la nceput - arsuri - plgi nepate - retenie de corpi stini

Factori favorizani
- starea de igien precar a tegumentelor - tratamentul incomplet sau incorect al plgilor - deficite legate de teren (diabet)

Faze evolutive anatomo-clinice

faza congestiv, de invazie microbian a prilor moi i a

circulaiei limfatice loco-reginale faza de supuraie acumulare de puroi i detritusuri tisulare faza de fistulizare eliminarea puroiului i a detritusurilor celuale faza de reparaie i cicatrizare

Depinde de: localizare, faza evolutiv, virulena microbian, rezistena organismului i de msurile adoptate

Debut Insidios durere progresiv cu caracter de arsur, neptur, iniial provocat de digitopresiune, cu limitarea micrilor tumefacie local, eritem local Perioada de stare Durere intens, pulsatil, chinuitoare, accentuat de cldur i poziia decliv Se poate ameliora n momentul fistulizrii i evacurii spontane a puroiului Semne generale: febr, frisoane, alterarea strii generale

Explorri Examenul radiologic - corpi strini retenionai - leziuni traumatice osoase Examenul bacteriologic al exudatului purulent Explorri de laborator
Evoluie i complicaii Distrucii tendinoase i osteoarticulare Retracii tendinoase anchilozante Supuraii cronice fistulizate Extensia infeciei la antebra Septicemii

Este instituit imediat n faza de debut

Poate s rezolve singur infeciile uoare, superficiale,

n faza de celulit Antibioterapie cu spectru larg Imobilizarea minii n poziie fiziologic i procliv Medicaie simptomatic (antialgice, antitermice, antiinflamatorii) Pansament local revulsiv (umed, alcoolizat) Profilaxie antitetanic Fizioterapie i gimnastic recuperatorie

Indicat n faza de supuraie sau fistulizare

Obiective 1. Oprirea difuziunii infeciei 2. Evacuarea puroiului 3. Crearea de condiii pentru o vindecare fiziologic

Principiile tratamentului chirurgical

Incizii fiziologice evitarea cicatricilor vicioase Explorarea complet a plgilor, cu extragerea corpilor

strini, a sfacelurilor tisulare, etc. Excizia economic a esuturilor Hemostaz ngrijit Drenaj larg, eficient

INFECIILE DEGETELOR I MINII Diferite tipuri de incizii

a median longitudinal b lateral c cu evitarea plicii de flexie (infecii grave) d pentru fundul de sac proximal al sinovialei e pentru flegmon comisural f n flegmonul hipotenar g pentru spaiul palmar median h pentru flegmonul tecilor digitocarpiene i pentru spaiul tenar (cu evitarea ramurilor tenare ale medianului j)

Panariii a periunghial b subunghial c flictenular d antracoid e pulpar

f subcutanat g n buton de cma h subperiostic i osos j articular

PANARIIILE SUPERFICIALE
Panariiul eritematos (limfangita reticular):
Infecie acut localizat dezvoltat n grosimea

tegumentelor degetelor cu afectarea reelei limfatice locale; Zona hiperemic, dureroas spontan i la digitopresiune; Tratament pansament local revulsiv.

Panariiul flictenular:
Flictene seropurulente cu acumularea exsudatului ntre

epiderm i derm; Poate fi manifestarea superficial a unei colecii profunde, n buton de cma; Tratament excizia flictenei, lavaj antiseptic i pansament umed.

Panariiu flictenular

Panariiul periunghial (paronichia):

Se dezvolt n grosimea repliului unghial la baza unghiei,

de o singur parte sau n potcoav; Apare tumefacie eritematoas, dureroas, urmat de colectia seropurulent; Tratament anestezie local la baza degetului, decolarea repliului unghial, evacuarea coleciei, rezecia facultativ a bazei unghiei (n fuzeul subunghial), pansament umed facultativ.

Panaritiul subunghial:
Acumularea exsudatului purulent n spaiul subunghial; Apare durere intens, pulsatil, accentuat n poziie

decliv; Evolueaz spre fistulizare externa sau profund, cu osteita falangei distale; Se poate croniciza unghie ngroat, mobil, constituirea botriomicomului marginal (mugure crnos, friabil, sngernd); Tratament extirparea unghiei (anestezie local), pansament antiseptic.

Panariiul antracoid (furunculul degetelor):

Se dezvolt la nivelul unui sau mai multor foliculi

pilosebacei de pe faa dorsal a degetelor; Au caractere clinico-evolutive i tratament identic cu celelalte localizri ale furunculilor.

PANARIIILE SUBCUTANATE
Panariiul pulpar:
Este cel mai frecvent, prezint caracteristici legate de structura

anatomic a lojei falangei distale (cavitate nchis, puin extensibil, multi-compartimentat); Dureri atroce, pulsatile, pulpa degetului este renitent-ferm, uneori congestionat sau chiar livid; Limfangita i adenopatia pot fi prezente, afecteaz precoce falanga distala producnd osteit; Poate fistuliza abces n buton de cma; Tratament medical n primele 48 de ore (antibiotice i pansament revulsiv); Tratament chirurgical incizii laterale cu dilacerarea traveelor conjunctivale i drenaj transfixiant sau incizie n trunchi de con;

Incizia i drenajul panariiului pulpar

 Panaritiu pulpar

PANARIIILE PROFUNDE
Panariiul osos (osteita falangelor):
Se produc prin inocularea septica directa a osului sau

secundar unei infecii de vecintate; Focar supurativ, trenant, fistulizat, complic evoluia unui panariiu subcutanat neglijat sau refractar la tratament uzual; Examenul radiologic pune n eviden osteita (osul are structura tears, opacifiere redus), constituirea sechestrelor osoase; repetarea la 10-15 zile evideniaz regenerarea osoasa i vindecarea osteitei; Tratament evacuarea puroiului prin incizii adecvate, drenaj, imobilizare pe atel; antibioterapia este obligatorie, ghidat de antibiogram; Corect tratat, se vindec n aproximativ 2 luni.

Panariiul articular (artrita supurat a degetelor):

Aceleai ci de inoculare ca i panariiul osos; Clinic tumefacie articular, durere, limitarea micrilor

la nivelul su; Radiografia certific diagnosticul estomparea capetelor articulare i modificrile spaiului articular; Evoluie ndelungat, cu necroz epifizar, difuziune septic sinovial i anchiloz articular; Tratament:
n faza congestiv antibioterapie cu spectru larg i

imobilizare funcional; dup 48-72 ore artrotomie prin abord dorsolateral, rezecie articular i artrodez (n cazul leziunilor distructive, cu evoluie ctre anchiloz).

INFECIILE MINII
Sunt mai puin frecvente dect panariiile, dar

gravitatea lor este mai mare din cauza potenialului crescut de difuziune septic locoregional i sistemic i din cauza sechelelor majore;
Se clasifica n raport cu aponevroza palmar n: Infecii superficiale (supraaponevrotice); Infecii profunde (subaponevrotice).

INFECIILE SUPERFICIALE
Limfangita reticular a minii:
Prin inoculare septic direct; Semne celsiene la nivelul focarului de inoculare; Tratament medical antibioterapie, imobilizarea minii pe

atel, pansament revulsiv, eventual evacuarea pustulei (f r anestezie).

Flegmonul flictenular (flegmonul superficial palmar):

Consecina infectrii bursei seroase subiacent unui clavus

palmar; Durere localizat, flicten cu coninut seropurulent sub clavus, edem care se extinde pe faa dorsal a minii; Tratament anestezie local, incizia flictenei n zona de maxim fluctuent, excizia esuturilor n trunchi de con.

INFECIILE PROFUNDE (FLEGMOANELE MINII)

Flegmonul lojei tenare:
Colecie septic la nivelul lojei tenare; Tumefacie eritematoas a lojei tenare, dureri

spontane accentuate la mobilizarea policelui, edemul difuzeaz pe faa dorsal a minii, nu depete plica de opoziie palmar a policelui; Tratament sub anestezie general, incizie palmar larg, paralel cu plica de opoziie a policelui, centrat pe zona de maxim fluctuen, evacuarea puroiului i a necrozelor tisulare, drenaj transfixiant pe faa dorsal a minii n spaiul interosos I, imobilizare pe atel; Tratament antibiotic, antialgic.

Flegmonul mediopalmar:
Consecina unei inoculri directe mediopalmare sau

urmarea unei infecii superficiale neglijate; Tumefacie mediopalmar intens dureroas accentuat de extensia degetelor, edem dorsal al minii, degete n semiflexie; Poate evolua spre exterior (n buton de cma), poate difuza n loja tenar sau spre antebra; Tratament incizie palmar n zona de maxim fluctuen cu contraincizie dorsal n spaiul II-III interosos, imobilizarea minii n atel; Tratament antibotic obligatoriu;

Flegmonul lojei hipotenare:

Tumefacie eritematoas, dureroas, la nivelul marginii

cubitale a feei palmare a minii; Tratament incizii longitudinale sau transversale (paralele cu pliul de flexie al degetelor IV, V), evacuarea puroiului, toalet cu soluii antiseptice, imobilizare pe atel.

Flegmoanele comisurale:
Se constituie la nivelul

celor 3 spaii conjunctive interdigitale, consecina difuzrii infeciei de la btturi infectate, panariii sau tenosinovite; Tumefacia spaiilor comisurale cu deprtarea degetelor n V, difuziunea edemului pe faa dorsal a minii; Tratament incizie dorsal cu contraincizie palmar orientat longitudinal n spaiul comisural respectiv, lavaj antiseptic, imobilizare pe atel; Antibioterapie cu spectru larg obligatorie.

Flegmonul dorsal al minii:

Proces inflamator supurativ necrozant, nsoit de edem

masiv (datorit laxitii esutului conjunctiv de pe faa dorsal); Dureri intense accentuate la flexia degetelor, ulceraii i necroze tegumentare exinse dorsale; Tratament incizii transversale pentru a evita denudarea tendoanelor extensorilor, toalet abundent, excizii tisulare repetate, drenaj; Pierderile tegumentare importante necesit grefare precoce.

INFECIILE DEGETELOR I MINII Diferite tipuri de incizii

a median longitudinal b lateral c cu evitarea plicii de flexie (infecii grave) d pentru fundul de sac proximal al sinovialei e pentru flegmon comisural f n flegmonul hipotenar g pentru spaiul palmar median h pentru flegmonul tecilor digitocarpiene i pentru spaiul tenar (cu evitarea ramurilor tenare ale medianului j)