CURSUL NR.

4 semiologie

TULBURRILE DE RITM
Bradicardia sinusal
Tahicardia sinusal (TS)
Extrasistolele atriale
Fibrilaia atrial
Flutterul atrial (FlA)
Tahicardia paroxistic joncional
ARI TMI I VENTRI CULAR
Extrasistolele ventriculare
Tahicardia ventricular
Flutter ventricular
Fibrilaia ventricular
TULBURRI DE CONDUCERE
Blocurile atrioventriculare gr.I , I I , I I I
Blocurile intraventriculare BRS, BRD



TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE
TULBURRILE DE RITM
Definesc modificrile frecvenei cardiace, nsoite sau nu de
modificri aprute n succesiunea contraciilor atriale sau
ventriculare.
Din punct de vedere al abaterilor de la frecvena cardiac:
- rapid (tahiaritmii)
- lent (bradiaritmii)
Din punct de vedere al mecanismului de producere:
- anomalii ale formrii impulsului
- anomalii ale conducerii impulsului
- tulb asociate de generare i cond. ale impulsului
Dup nivelul la care au loc aceste anomalii:
- aritmii sinusale
- aritmii atriale
- aritmii joncionale
- aritmii ventriculare
ARI TMI I LE SI NUSALE
Tahicardia sinusal (TS)
este o tulb. de ritm caracter. prin frecv. sinusale > 100 bti/min
apare n 3 circumstane:
fiziologic la efort, emoii, stress, sarcin
boli extracardiace: stri febrile, anemii, oc, hipovolemie,
hipertiroidie, hipoxie, intoxicaie cu cafea, alcool, tutun
boli cardiace cu afectare miocardic: miocardit, IC, crize anginoase,
valvulopatii, oc de diferite cauze
Tablou clinic:
Simptomele sunt funcie de cauza subiacent:
unii bolnavi asimptomatici
alteori b. acuz:
cefalee, ameeli, palpitaii
anxietate
crize anginoase la cei cu afectare coronara

Semne
ritm cardiac regulat
frecvena 100-160/min
zgomote cardiace bine btute
caracteristic - nceputul i sfritul TS sunt treptate
EKG
complexe QRS de aspect normal precedate de unde P sinusale
intervalul PQ (PR) este normal
unde P de conformaie normal

Prognosticul
depinde de boala de fond care a generat-o
la cardiaci - repercusiuni hemodinamicepeste o animit
frecven debitul cardiac scade
Bradicardia sinusal
tulb. de ritm caracter. prin frecvenei sinusale < 60 -50 bti/min
Apare :
fiziologic: la tineri, sportivi supraantrenai
boli extracardiace: HT intracranian, icter, hipotiroidie, hipotermie,
boala Addison, stri de denutriie
boli cardiovasculare:
unele forme de HTA, IM inferior
boala de nod sinusal (SSS)
medic. cu efect bradicardizant (digital, betablocante,
morfin, clonidin)
Tablou clinic
Simptomatologia
asimptomatic sau
semne de debit periferic sczut:
lipotimie
sincope
angor
crize anginoase
agravarea IC
Simptomat. poate s apar doar la efort sau este accentuat de acesta
Semne
AV 60 bti/min
ortostatismul crete frecvena
bradicardia persistent care nu rspunde la testul cu atropin
(1-2mg iv), prin AV cu 20% este sugestiv pentru SSS
EKG
frecvena cardiac sub 60 bti/min
ritm sinusal regulat
complexele QRS cu durat i morfologie normal
intervalul P-Q este constant
Prognosticul este variabil n functie de boala de baz
ARI TMI I LE ATRI ALE
1. Extrasistolele atriale
contracii cardiace premature, care survin intermitent, declanate de
un pacemaker ectopic (altul dect NS)
b. le poate percepe ca bti n plus, goluri sau opriri n ritmicit.
btilor normale
Cauzele pot fi:
iatrogene supradozaj digitalic, antidepresive
cardiace CI, valvulopatii, IC
extracardiace - hipertiroidism, stress, ingestie de alcool,
cafea, mese abundente, fumat
Tablou clinic
Simptome
frecvent asimptomatice sau
palpitatii, ameeli
cefalee
senzaia de oprire a btilor cordului

Semne
se descriu EsA blocate care nu sunt urmate de contracie
ventricular i la auscultaie sunt urmate de o pauz
la examenul pulsului se percepe fie o contractie prematur fie
absena unei bti
EKG
complex QRS prematur, cu und P deformat ca morfologie fa de
undele P ale ritmului de baz
intervalul P-R diferit fa de ritmul de baz
complexul QRS de aspect normal de cele mai multe ori
pauza postextrasistolic poate fi: compensatorie sau necompensatorie
Fibrilaia atrial
aritmie complet, haotic i extrem de des ntlnit n patologia
cardiac
se caracterizeaz prin contracii atriale foarte frecvente 400-600/min,
dar ineficiente i inegale, care sunt transmise parial i neregulat
la ventriculi, unde pot realiza o AV de 60-200/min.
Poate fi ntlnit n:
- valvulopatii mitrale
- CI, HTA
- CPC
- hipertiroidie
Forme clinice:
- FiA paroxistic debut brusc, durat de minute, ore, zile
- FiA cr. considerat astfel la peste 3 sptmni de la debut
Clinic:
Forme cronice cu AV medie sub 100/min - asimptomatic
FiA paroxistic sau FiA cu AV foarte rapid - palpitaii, dispnee,
sincope, anxietate i dureri precordiale
Examenul fizic
- bti cardiace neregulate
- ZI variabil ca intensitate
- TA variabil
-deficit de puls diferen semnificativ ntre btile cordului
(AV) i puls.
EKG
- absena undelor P care sunt nlocuite cu unde f de fibrilaie cu
frecvena 400-600/min
- aceste unde sunt vizibile n DII, V1, V2
- complexul QRS de aspect normal sau modificat
- intervalele R-R inegale
- undele f sunt:
- foarte mici n FiA aprut n CI
- ample la bolnavii cu valvulopatii
Flutterul atrial (FlA)
aritmie caracterizat printr-un ritm atrial regulat i fix (250-350/min)
iar rspunsul ventricular este dat n maj. cazurilor de un BAV de
protecie.
peste 80 % din cazuri, n FlA frecvena este de 300/minut, iar gradul de
BAV este de 2/1, frecvena ventricular fiind de 150/min.
n blocul 3/1 frecvena ventricular va fi n jur de 100/min iar n cel 4/1,
75/min.
FlA o aritmie mai puin frecvent dect FiA
Formele paroxistice pot aprea extrem de rar la bolnavi fr boal
cardiac subiacent, n anumite condiii metabolice sau toxice:
alcoolism
tireotoxicoz
pneumonii
Formele cronice sunt asociate cu afeciuni cardiace diverse:
boal coronarian
cardit reumatismal
dilatarea atriului stng (stenoz mitral) - cardiopatie
hipertensiv
cauze iatrogene: intoxicaia digitalic
Tabloul clinic este dependent de :
boala subiacent
frecvena ventricular.
Cele mai frecvente simptome sunt:
palpitaii,
ameeli, fatigabilitate
lipotimii i sincope
Manevrele vagale, mai precis compresia de sinus carotidian, nu opresc
aritmia, ci doar o rresc, prin creterea gradului de BAV, cu revenirea
la frecvena iniial n scurt timp de la oprirea compresiei.
EKG
unde F cu aspect de dini de fierstru cu frecvena 250-
350/min
undele sunt negative n DI, DII, a VF i pozitive n V1
complexele QRS sunt de tip supraventricular cu durat
sub 0,12 secunde; ele pot fi prelungite dac exist blocuri de ramur
asociate
- conducerea AV este caracterizat printr-un grad de bloc, de
obicei 2/1, cu frecven ventricular regulat, fie cu blocaj neregulat,
realiznd o frecven ventricular neregulat
Tahicardia atrial
Se caracterizeaz printr-un ritm rapid (150-220/ min), regulat i fix,
neinfluenat de efort, cu debut i oprire brusc.
Cauze
- cardiace: boal ischemic coronarian, cardiopatie reumatismal,
valvulopatii mitrale i aortice, cardiomiopatii
- alte cauze organice: CPC, tromboembolism pulmonar
- cauze iatrogene: intoxicaia digitalic
Clinic
- palpitaii cu alur rapid
- dispnee
- crize de angor
- ischemie cerebral pn la sincop
- hipotensiune arterial
- pulsul rapid i regulat
- manevrele vagale reduc frevena ventricular, prin apariia de blocuri
atrioventriculare
EKG
- frecvena 150-220/min
- undele P sunt diferite de undele P sinusale
- complexele QRS sunt de aspect normal
- apar tulburri secundare de repolarizare
Tahicardia paroxistic joncional
Punctul de plecare al aritmiei este atrial sau joncional
Frecvena ventricular este cuprins ntre 150-220/min. regulat i
invariabil cu poziia i cu efortul.
Manevrele vagale rmn fr rezultat sau determin oprirea brusc i
definitiv a accesului.
Cauze:
- cardiace: CICD, valvulopatii mitrale i aortice, cardiomiopatii
- extracardiace: tireotoxicoza, CPC, TEP
- iatrogene: intoxicaia digitalic
- idiopatice: fr substrat organic frecvent la tineri (boala Bouveret)
Clinic
- crize de palpitaii sub form de bti cardiace rapide, percepute
uneori i la nivelul capului, urechii sau vaselor gtului
- debutul este brusc
- anxietate, ameeli, slbiciune
- dureri retrosternale
- dispnee pn la EPA
- greuri, vrsturi
- emisia de scaune diareice
- sfritul crizei este brusc cu o poliurie de scurt durat
Examenul obiectiv
alur ventricular 150-220/min
zgomote cardiace de intensitate egal
pulsul rapid, regulat
TA este de cele mai multe ori sczut
EKG
- tahicardie perfect regulat 150-220/min
- complexe QRS nguste
- undele P sunt negative n DII,DIII, aVF
undele P pot fi:
- absente (incluse n QRS)
- preced complexul QRS
- pot urma complexului QRS

La pacienii cu cardiopatie organic sau vrstnici, unda T se poate
negativa n timpul accesului
ARITMII VENTRICULARE
1. Extrasistolele ventriculare
sunt contracii premature cardiace determinate de prezena unuia
sau mai multor centri ectopici ventriculari sau
bti precoce ce rezult dintr-un focar electric anormal de la
nivelul ventriculilor
Cauze:
*cardiace CI, cardiomiopatiile, PVM, IC
*extracardiace hipertiroidia, hipoxia sever, adm. unor
med. digital, chinidin
Tablou clinic
- pot fi complet asimptomatice
- pot fi percepute de bolnavi ca bti puternice, cu senzaia de
oprire a inimii
- puls neregulat
- proba de efort n funcie de absena sau prezena leziunilor
miocardice determin dispariia i respectiv accentuarea
extrasistolelor
EKG
- complexe QRS deformate i lrgite
- absena undei P
- sunt urmate de o pauz compensatorie (intervalul care ncadreaz
extrasistola este egal cu dublul distanei R-R al ritmului de baz) R R`R = 2RR
- prezena tulburrilor secundare de repolarizare (subdenivelarea
segmentului ST i unda T de sens opus complexului QRS)
Tipuri de Ex V:
sporadice sau izolate
cuplate (survin cte dou)
n salve (trei sau mai multe EsVTV)
bigeminate (succesiune de o btaie normal urmat de o EsV)
trigeminate (succesiune de 2 bti normale urmate de o EsV)
cvadrigeminate (succesiune de 3 bti normale urmate de o EsV)
EsV cu fenomen R/T(R-ul EsV cade pe T-ul complexului QRS
anterior
extrasistole ventriculare pot fi:
- monofocale (pleac din acelai focar interval de cuplaj fix)
- polifocale (interval de cuplaj variabil)
- monomorfe
- polimorfe
2.Tahicardia ventricular
reprezint o succesiune de cel putin 3 EsV cu o frecven de peste
120/min
complexele ventriculare sunt determinate de depolarizri care iau
natere distal fa de bifurcaia fascicolului His, la nivelul esutului
excitoconductor sau a miocardului ventricular

Durata crizei foarte important:
*TV cu durat < 30 sec. TV nesusinut cu evoluie favorabil
* TV cu durat > 30 sec. TV susinut care evolueaz frecvent spre
fibrilaie ventricular sau moarte subit

Este o tulb. de ritm grav, care are ntotdeauna semnificaie patologic
Apare pe miocard lezat:
accidente coronariene majore
miocardite
cardiomiopatiile
insuf. cardiac
cauze iatrogene:
intoxicaia digitalic
medicaia antiaritmic
La copii i tineri se descriu dou etiologii specifice:
*sd. de QT lung care determin frecvent o form particular de TV
torsada vrfurilorcauz frecvent de moarte subit la tineri
*displazia aritmogen de VD
n IMA - TV are incidena maxim n primele ore 30-60% din bolnavii cu
IMA prezint cel puin un episode de TV n primele zile

Tablou clinic
Accesele de TV nesusinut pot fi f. frecvent asimptomatice
TV susinut poate determina:
palpitaii cu ritm rapid, anxietate, agitaie, spaim
dureri precordiale
poate precipita instal. unui IMA (la b. cu CI)
dispnee paroxistic pn la EPA
lipotimie, sincope, moarte subit
TAs
extremiti reci cianotice
oligurie
cel mai grav tablou clinic este cel al ocului cardiogen
TV susinut se asociaz frecvent cu tulburri severe hemodinamice i/sau
apariia ischemiei miocardice.
Majoritatea episoadelor de fibrilaie ventricular ncep cu TV

Examenul obiectiv
frecvena cardiac 150-200/min
tahicardie regulat

Manevrele vagale sunt ineficiente utile pt dg. dif. clinic cu TPSV

EKG
succesiune de cel putin trei complexe premature,
consecutive, de form bizar
complexe QRS largi > 0,13
complexe QRS unitare, uniforme, monomorfe sau
complexe QRS variate, polimorfe
frecvena ventricular 150-200/min
ritm regulat sau uor neregulat (variaie 0,01-0,03)
debut brusc n TV paroxistic i iniiat de o EsV

Prognosticul TV depinde de boala cardiac de fond
TV susinut n primele 6 sptmni de la
debutul unui IMA are un prog. severmortalitatea
la 1 an fiind de 75%
TV nesusinut aprut dup un IM au un risc de
deces de 3ori mai mare fat de un grup comparabil
de pacieni fr aceast aritmie

3. Flutter ventricular
aritmie ventricular f. rapid >250/min, monomorf, regulat
degenereaz rapid n fibrilaie ventricular
este o tulburare de ritm tranzitorie
precede de obicei fibrilaia ventricular sau
oprirea cordului
are aceeai semnificaie patologic, gravitate i manifestare
clinic ca i tahicardia paroxistic ventricular
este mai des nsoit de:
lipotimie sincop
EPA
oc cardiogen
moarte subit
EKG
unde electrocardiografice ample (sinusoidale), frecvente (180-250/min),
relativ regulate, monomorfe
fr linie izoelectric ntre ele
nu se mai disting elementele morfologice caract. complex. QRS i ale
undelor T
4. Fibrilaia ventricular (FV)
este o activitate ventricular haotic
cu o frecven rapid, n jur de 300/min, neregulat
contraciile ventriculare:
sunt superficiale i ineficiente
incapabile s asigure fluxul normal sistemic (creier,
coronare, rinichi)
incapabile s asigure pulsul periferic
FV este ntotdeauna patologic grav, deoarece dup 40-50 de secunde
de ritm fibrilator intervine moartea subit
n perioada post I M se deosebesc :
FV primar
apare nafara ocului sau IC
cordul dispune de resurse suficiente de activitate mecanic
contractil
FV secundar
consecina unei alterri severe a miocardului ventricular
survine la pacientii cu oc sau IC
are anse minime de resuscitare
EKG
traseu ondulatoriu
unde de dimensiuni diferite
unde de form i amplitudine total neregulate
frecven 250-400/min

Se disting dou forme de FV:
FV cu unde mari
FV cu unde mici cu amplitudine sub 5mm
TULBURRI DE CONDUCERE
Orice dificultate aprut n procesul de transmitere a unei excitaii de la
nodul sinoatrial pn la miocardul ventricular poart denumirea de
bloc.
Dup localizare se disting urmtoarele tipuri de blocuri :
blocuri sinoatriale
blocuri atrioventriculare
blocuri intraventriculare (de ramur)

Semnificaia clinic a blocurilor este totdeauna patologic
Cauze
- cardiopatie ischemica
- valvulopatii
- miocardite
- cardiomiopatii
Ele por fi induse medicamentos sau pot fi congenitale.
1. Blocurile sinoatriale
cuprind tulburri ale transmiterii undei de excitaie de la nodul
sinoatrial la miocardul atrial
Apar n:
- stri de vagotonie
- hiperexcitabilitate sinocarotidian
- intoxicaie cu digital sau chinidin
EKG
- se vd doar blocurile sinoatriale de gradul III

2. Blocurile atrioventriculare
Se caracterizeaz printr-o ntrziere sau o oprire la nivelul nodului
atrio-ventricular a transmiterii impulsului de la atrii la ventriculi.
Se descriu mai multe grade de bloc atrio-ventricular.
Bloc AV gr. I
comport o ntrziere a conducerii, fr suprimarea transmiterii
nu are expresie clinic
apare alungirea intervalului PQ (PR) > 0,20
Bloc AV gr.I I
exist o ntrerupere a conducerii influxului spre ventriculi dup un
numr de contracii atriale
Se poate prezenta sub 2 forme

Mobitz I
cretere progresiv a intervalului PQ cu blocarea la un moment dat
a transmiterii stimulului sinusal, dup care ciclul se reia
aceste perioade sunt numite perioade Luciani-Wenckebach
Clinic
survine periodic o pauz n succesiunea aparent regulat a btilor
cardiace

Mobitz I I
se distinge prin blocarea sistematizat a unui stimul atrial,
neprecedat, de ncetinirea progresiv a conducerii
EKG
unde P blocate n mod intermitent
intervalul PR (PQ) constant
Bloc AV gr. I I I (complet)
ntrerupere total a conducerii, ritmul atrial fiind comandat de
obicei de nodul sinusal iar cel ventricular de un pacemaker situat sub
nivelul blocului
Morfologia complexului QRS este diferit n funcie de originea
pacemakerului:
- dac localizarea este hisian forma lui este de tip descendent, deci
ngust, cu frecvena regulat de aproximativ 40-50/min
- dac localizarea este sub bifurcaia fasciculului His sau n
miocardul ventricular este lrgit, cu ngroare i neregulariti i cu
opoziia ST-T.
Clinic
sincop Adam-Stockes (respiraie stertoroas, cianoz, convulsii
generalizate)
la ascultaia cordului - zgomot de tun - care rezult din cuplarea
unei sistole atriale cu una ventricular
EKG
succesiune de unde P sinusale (cu frecven cuprins ntre 60-80-
min) fr nici o legtur cu succesiunea regulat, dar rar a
complexelor QRS, cu frecvena de 40-30/min
Blocurile intraventriculare

Blocul de ramur stng (BRS)
au totdeauna semnificaie de suferin cardiac
este asimptomatic
nu are simptomatologie proprie, ci doar pe cea a bolii n cadrul
creia evolueaz (CICD, HTA)
EKG
QRS largi > 0,12 cu unda R mare ,croetat n DI, a VL,
V5-V6
unda S mare, larg, adnc V1-V2
faza terminal (ST-T) opus complexului QRS
absena undei Q n D1, V5, V6

Blocul de ramur dreapt (BRD)
nu semnific totdeauna o suferin cardiac, el fiind ntlnit n
mod fiziologic la copii i tineri normali sau la logilini
patologic apare n: SM, CPC
EKG
QRS lrgit > 0,12 cu R mare cu aspect RR n V1, V2
faza terminal (ST-T) opus complexului QRS