Abcesele i flegmoanele ale lojilor superficiale ale regiunii OMF (etiologia, patogenie, topografia, tabloul clinic, diagnostic, tratament).

d.m. Mihail Radzichevici. Catedra Chir. OMF i implantologie oral Arsenie Guan

Spaiile faciale superficiale

Regiunea fronto - parietal

Regiunea periorbitar (pleoapelor)

Regiunea nazal

Regiunea temporal Regiunea zigomatic

Regiunea infraorbitar Regiunea mentonier Regiunea submentonier

Regiunea parotideo maseterin Regiunea bucal (obrazului)

Regiunea submandibular

Triunghiul carotidian

Triunghiul scapulo traheal

Muchiul sterno-cleido- mastoidian

Forme anatomo-patologice: Din punct de vedere anatomo-patologic, supuraiile pot fi clasificate n: celulit acut, celulit cronic, abces i flegmon. Celulita acuta
Este expresia clinic a unei inflamaii seroase, supurative i reversibile. Se caracterizeaz prin vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare, marginaie leucocitar i formarea unui exsudat proteic ce conine n etapele iniiale un numr redus de celule inflamatorii. Clinic apare o tumefacie dureroas n dreptul factorului cauzal dentar cu tendin extensiv. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, iar starea general este moderat alterat, cu febr i frison. Celulita acut se poate remite spontan sau dup suprimarea factorului cauzal i antibioterapie.

 Celulita cronica

Celulita cronic apare cnd organismul reuete s stagneze inflamaia acut i s neutralizeze noxele. Prin limitarea procesului inflamator, exsudatul se va mbogi cu numeroase leucocite i fibrinogen dispus n reea. Clinic se constat un infiltrat pstos, moderat dureros, legat de factorul cauzal dentar printr-un cordon fibros decelabil la palpare. Starea general nu este septic. Celulita cronic se remite dup suprimarea factorului causal dentar.

 Abcesul
Abcesul este o colecie supurat limitat. Necroza tisular apare ca urmare a microtrombozelor urmate de grave tulburri ale microcirculaiei sangvine dar i ca urmare a efectului direct al enzimelor bacteriene asupra esuturilor. Granulocitele sunt atrase n zona inflamat de leucotoxinele stafilococice i elibereaz enzime proteolitice care lizeaz esuturile necrotice formndu-se exsudatul purulent ce este delimitat de esuturile vecine printr-o barier piogen cu numeroase granulocite i macrofage. Clinic tumefacia deformeaz regiunea, palparea este dureroas i se deceleaz fluctuen. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase. Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie, tulburri ale diurezei. Tratamentul const n incizia i drenajul coleciei supurate, urmat de suprimarea factorului cauzal dentar. Abcesele netratate pot evolua spre fistulizare, moment n care simptomatologia se amelioreaz parial. Ele pot difuza n spaiile vecine.

 Flegmonul

Flegmonul este o supuraie difuz cu caracter extensiv, n care nu exist o colecie supurat. Se caracterizeaz prin tromboz septic vascular, necroz ntins cu apariia de sfacele i prezena bulelor gazoase. Flegmoanele feei (flegmonul planeului bucal i flegmonul difuz hemifacial) se remarc printr-o tumefacie masiv, dur ("lemnoas") cu crepitaii gazoase, iar tegumentele acoperitoare sunt destinse, ci anotice sau livide. Starea general este marcat de prezena sindromului toxico-septic. Sindromul toxico-septic se instaleaz atunci cnd la infecie se asociaz unul sau mai multe din urmtoarele semne:

 1. Generale
Temperatura mai mare de 38C sau mai mic de 36C Alterarea statusului mental Pulsul este mai mare de 90 sau peste de dou ori valoarea normal Tahipnee Edeme clinice Hiperglicemie n absena diabetului

2. Inflamatorii
Leucocitoz sau leucopenie sau forme imature peste 10% Proteina C reactiv sau procalcitonina depind de dou ori valoarea normal

3. Hemodinamice
Tensiunea arterial sistolic mai mic dect 90 mm HG sau sczut cu mai mult de 40% din valoarea normal

 4. Disfuncii de organ (insuficien pulmonar, hepatic,

renal, cerebral) Hipoxie arterial Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h) Creatinin mai mare de 2 mg/dl Trombocite mai putin de 100.000/mm3 5. Scderea perfuziei tisulare Tratamentul va urmri reechilibrarea strii generale a pacientului, incizia i drenajul tuturor spaiilor fasciale implicate n procesul supurativ difuz i ndeprtarea factorului cauzal dentar. Flegmoanele tratate necorespunztor au o evoluie letal, extinzndu-se rapid spre baza craniului sau mediastin.

 Principii generale de tratament n supuraiile oromaxilo-faciale:

1. Supuraia este o urgen medicochirurgical, iar tratamentul trebuie s fie precoce i complex (chirurgical, antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic). 2. Incizia se practic n zone declive pentru a permite drenajul gravitaional. Excepie fac cazurile n care necesitile estetice sunt mari, inciziile fiind practicate n zone estetice. 3.Incizia trebuie s faciliteze abordarea spaiilor fasciale afectate, dar i a spaiilor fasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraiei. 4. Inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului i drenajul coleciei purulente precum i evacuarea esuturilor necrozate. 5. Disecia practicat pentru drenaj este boant.

6. Drenajul supuraiei se practic preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoas. Drenajul trebuie s permit evacuarea coleciei purulente dar i splturile antiseptice. Tuburile de dren se menin 2472 de ore, pn cnd secreia purulent diminueaz semnificativ sau nu mai este prezent n plag. 7. Splturile antiseptice efectuate sunt unidirecionale. 8. Tratamentul cauzal poate fi conservator sau radical, n funcie de amploarea procesului supurativ, dar i de starea dintelui cauzal ce se apreciaz n urma examenului clinic i radiologic.Tratamentul conservator al dintelui causal const n chiuretajul periapical cu rezecie apical i sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii, el se aplic numai dup remiterea fenomenelor inflamatorii acute. Aceast procedur terapeutic este precedat de drenajul endodontic ce se efectueaz n timpul episodului acut. Tratamentul radical const n extracia dintelui cauzal i ndeprtarea prin chiuretaj a leziunii periapicale.

9. Tipul de anestezie pentru incizia supuraiilor se alege dup anumite criterii: Anestezia loco-regional este indicat n urmtoarele situaii: abcese periosoase fr implicarea spaiilor fasciale secundare; n cazul pacienilor care refuz anestezia general; n cazul supuraiilor la pacieni cu stare general alterat, cnd anestezia general este contraindicat, tratamentul chirurgical fiind o urgen; Anestezia general este indicat n urmtoarele situaii: abcese de spaii fasciale; n supuraii cu evoluie extensiv i rapid, cnd este necesar explorarea spaiilor fasciale nvecinate; 10. Antibioterapia de prim intenie utilizeaz antibiotice uzuale, de preferin n asociere eficace pe flora aerob i anaerob.

11. Antibioterapia intit conform antibiogramei se indic n urmtoarele condiii: tratamentul iniial antibiotic ineficient; evoluie rapid sever, dup antibioterapia de prim intenie i tratament chirurgical; supuraii care intereseaz spaiile fasciale secundare, profunde, multiple; pacieni cu alergie la antibioticele uzuale administrate empiric; pacienii n vrst, imunocompromii sau cu afeciuni sistemice; supuraii perimandibulare (risc de osteomielit); supuraii trenante, cu evoluie ndelungat, cu repetate tratamente antibiotice n antecedente; 12. Vindecarea plgilor chirurgicale se va realiza per secundam.

Anatomia topografic a spaiilor superficiale

Infeciile spaiilor fasciale, extinderea procesului supurativ dincolo de barierele anatomice ale spaiului vestibular (inseriile m. buccinator, m. milohioidian, m. orbicular al buzelor) duce la implicarea spaiilor fasciale. Acest proces se desfoar pe direcia minimei rezistene, adic de-a lungul esutului conjunctiv lax i al planurilor fasciale. Viscerele de la nivelul capului i gtului sunt nvelite de fascii. Fascia cuprinde dou mari poriuni - cea superficial i cea profund. Fascia superficial acoper m. platisma (la nivelul gtului), muchii mimicii (sistemul musculo-aponevrotic subcutanat - SMAS) i m.epicranian al scalpului (galea aponevrotic) .

Fascia cervical profund (FCP) se mparte ntr-o poriune anterioar, mijlocie i posterioar, nvelind muchi, vase, nervi i viscere la nivelul gtului, fiind situat profund de m. platisma ntinzndu-se de la baza craniului pn la nivelul bazei gtului. Inferior fascia cervical profund se continu cu structurile mediastinale ale torace lui prin apertura toracic superioar. Poriunea anterioar a fasciei cervical profunde este plasat suprahioidian i nvelete mandibula, muchii masticatori i glanda parotid (fascia parotideo-maseterin). Poriunea mijlocie a fasciei cervical profunde nconjoar muchii infrahioidieni, dar i traheea, laringele, esofagul, glanda tiroid, nazo-, oro- i laringo-faringele, lund denumirea de fascie visceral. Ea trece prin apertura toracic ramul marginal mandibular superioar i ajunge n mediastinul superior, unde continu adventicea esofagului i traheei.

Fascia visceral se prelungete la nivelul muchilor constrictori ai faringelui, cptnd denumirea de fascia bucofaringian. Partea posterioar a fasciei cervicale profunde nvelete artera carotid, vena jugular intern i nervul vag i formeaz teaca carotic. Ea se continu posterior, lund denumirea de fascie prevertebral i fascie alar. Fascia prevertebral nvelete n totalitate musculatura posterioar a gtului (cu excepia m. trapez) i partea cervical a coloanei vertebrale. Ea se ntinde de la baza craniului i pn la diafragm, unde comunic cu mediastinul posterior.

Fascia alar se ntinde de la baza craniului la nivelul lui C6 la T4 unde se unete cu fascia buco-faringian a poriunii mijlocii a F.C.P. Intre fascia alar i prevertebral se delimiteaz "spaiul de risc" dup Grodinsky i Holyoke. O supuraie de la nivelul capului i gtului poate difuza rapid n torace. Fisurile n fascia alar permit extinderea infeciilor de la spaiul laterofaringian la cel retrofaringian i de aici la spaiul prevertebral. Peterson clasific spaiile fasciale n trei grupe: spaii fasciale primare maxilare (bucal, canin, infratemporal); spaii fasciale primare mandibulare (bucal, submandibular, submentonier, sublingual); spaii fasciale secundare (maseterin, pterigomandibular, temporal superficial i profund, laterofaringian, prevertebral);

Spaiul bucal

Delimitare medial: m. buccinator ce se inser la nivelul maxilarului i mandibulei; lateral: tegumentul; superior: arcul zigomatic; inferior: spaiul corpului mandibulei i spaiul submandibular; anterior: m. zigomatic mare, m. cobortor al unghiului gurii, spaiul infraorbital; posterior: rafeul pterigomandibular i spaiul maseterin; Lund n considerare criteriile anatomoclinice, regiunea bucal este submprit n spaiul genian i spaiul paramandibular n poriunea inferioar a spaiului bucal). Spaiul genian Spaiul genian este mprit de m.buccinator, ce se comport ca o diafragm ntr-un compartiment lateral i unul medial. Compartimentul lateral (extern) este plasat ntre tegument i buccinator, iar compartimentul medial (intern) este situat ntre buccinator i mucoasa jugal.

Abces al spaiului bucal Muchiul milohioid Muchiul buccinator

Muchiul platissma

Abces al spaiului bucal ( caz clinic i schem)

 Etiologie Punctul de plecare pentru supuraiile spaiului bucal pot fi infeciile dentoparodontale ale molarilor maxilari i mandibulari, mai rar ale premolarilor. Aspecte clinice Examenul clinic obiectiveaz o tumefacie voluminoas a regiunii geniene care este iniial ferm apoi devine pstoas, iar pe msur ce se produce exteriorizarea procesului supurativ, se constat fluctuen; marginea bazilar rmne accesibil palprii. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, edemul de vecintate terge reliefurile faciale ntinzndu-se spre regiunea palpebral, temporal, parotideomaseterin i submandibular. Dac punctul de plecare este reprezentat de molarii mandibulari, trismusul este present. Mucoasa jugal este congestionat, edemaiat n dreptul dintelui cauzal, amprentele lsate de faa vestibular a dinilor laterali fiind prezente. Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie.

 Tratament Tratamentul chirurgical implic incizia i drenajul coleciei supurate precum i suprimarea factorului cauzal dentar, Drenajul optim se realizeaz pe cale cutanat submandibular, incizia este plasat sub rebordul mandibular cu dou limi de deget i paralel cu acesta, pentru a evita lezarea ramului marginal mandibular al nervului facial. Drenajul oral al coleciei suppurate are indicaii restrnse i poate fi efectuat plasnd incizii n vestibulul superior respective n cel inferior. Incizia plasat n vestibulul superior nu trebuie s lezeze canalul Stenon. Abordul oral nu permite un drenaj eficient al spaiului bucal. Indiferent de calea de abord aleas, drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate prin sutur i meninute 24 - 72 ore. Tratamentul implic de asemenea suprimarea factorului causal dentar, antibioterapie, analgezice.

Spaiul canin Delimitare medial: oasele nazale; lateral: spaiul bucal; superior: marginea infraorbital; inferior: m, ridictor al buzei superioare i al aripii nasului; anterior: tegument; posterior: os maxilar; Etiologie Supuraiile acestui spaiu sunt determinate de procese peria pica le ale caninilor maxilari, care prin evoluie extensiv erodeaz corticala osoas deasupra inseriei m, ridictor al unghiului gurii.

Abces fosa canin

Abcesul fosei canine aspect clinic

 Aspecte clinice Pacientul prezint o tumefacie ce terge anul nazo-genian extinzndu-se superior pn la nivelul marginii infraorbitale, iar posterior pn la nivelul limitei anterioare a spaiului bucal reprezentat de m. zigomatic mare i m. cobortor al unghiului gurii. La examenul clinic se constat o tumefacie n aria paranazal i genian anterioar, dureroas la palpare. Lipsa tratamentului duce la extinderea tumefaciei la nivelul buzei superioare i spre orbit, edemul inflamator determinnd nchiderea parial sau total a fantei palpebrale. n faza subperiostal, datorit periostului gros i aderent din aceast zon, durerile nu cedeaz la analgeticele uzuale. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, iar la examenul oral, n dreptul dintelui cauzal este prezent o tumefacie

 Tratament Drenajul spaiului canin se realizeaz prin plasarea unei incizii n vestibulul superior n dreptul dintelui cauzl. Disecia boant se va face n sens cranial, dezinsernd m. ridictor al unghiului gurii. Aceast manoper se va face cu grij, evitnd lezarea nervului infraorbital i a ramurilor sale nazale, orbita le i labiale. Pentru meninerea drenajului se fixeaz un tub de politen la mucoas. Antibioterapia este necesar din cauza riscului de diseminare orbital sau cerebral a infeciei. Incizia cutanat se practic n mod cu totul excepional, numai n cazul n care procesul supurativ a strbtut inseriile musculare, exteriorizndu-se subcutan cu iminen de fistulizare. n acest caz incizia se plaseaz pe locul de maxim bombare, avnd un traiect orizontal. Drenajul este asigurat prin tub (lama de dren) fixat prin sutur i meninut 24-72 de ore.

Spaiul submandibular Delimitare medial: m. milohioidian, m. hioglos, m. stiloglos; lateral: tegument i m. platisma; superior: mandibula, m. milohioidian, m. maseter; inferior: osul hioid; anterior: pntece le anterior al m. digastric, spaiul submental; posterior: pntecele posterior al m. digastric, m. stilohioidian; Poriunea posterioar a spaiului submandibular, cunoscut i sub denumirea de "recesus" este plasat distal de m. milohioidian i desprit de cavitatea oral doar prin mucoasa planeului bucal.

Abces submandibular (schem)

Abces submandibular, aspect clinic

Etiologie Punctul de plecare al abcesului de spaiu submandibular l constituie infeciile dentoparodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la rdcina mezial a molarului unu, aceasta fiind situat n general deasupra inseriei m. milohioidian). Supuraiile spaiilor vecine (sublingual, genian, parotidian, infratemporal) se pot extinde i ele la nivelul spaiului submandibular. Tratament Pentru supuraiile spaiului submandibular cu evoluie cutanat, incizia tegumentar este plasat decliv, la dou limi de deget sub marginea bazilar, pentru a evita astfel lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Dup deschiderea spaiului submandibular se plaseaz dou tuburi de dren fixate la tegument pentru 48-72 de ore, i se practic irigaii cu soluii antiseptice. Se asociaz tratamentul medicamentos reprezentat de antibiotice, analgezice.

Spaiul sublingual
Spaiul sublingual este plasat n partea anterioar a planeu lui cavitii orale, deasupra m. milohioidian. Delimitare superior: mucoasa sublingual; inferior: m. milohioidian; anterior: faa intern a arcu\ui mentonier; posterior: osul hioid; medial: muchii genioglos i geniohioidian; lateral: arcul mentonier;

Spaiul sublingual conine glanda sublingual, canalul Warthon, nervul i vasele linguale, nervul hipoglos i esut conjunctiv lax.

 Etiologie Factorii cauzali ai supuraiilor spaiului sublingual sunt: procesele patologice periapicale ale frontalilor, premolarilor i molarilor primi inferiori. Aspecte clinice Bolnavul acuz dureri spontane i provocate n timpul masticaiei, deglutiiei i fonaiei, iar trismusul este prezent doar dac procesul supurativ are ca punct de plecare molarii inferiori. Tumefacia submentonier este limitat, iar examenul oral relev o bombare a planeului anterior ce ridic plica sublingual. Mucoasa este congestionat, edemaiat i acoperit cu depozite de false membrane. Palparea bimanual deceleaz un planeu anterior mpstat difuz, cu o zon de fluctuen.

 Tratament Avnd n vedere c aceast supuraie reprezint punctul de plecare al flegmon ului de planeu, ea este n mod frecvent abordat pe cale cutanat. Incizia tegumentar este plasat la jumtatea distanei ntre marginea bazilar i hioid, urmrind conturul arcului mentonier de partea coleciei supurate. Dup secionarea planurilor superficiale i traversarea prin disociere a fibrelor m. milohioidian se ajunge la colecia supurat. Drenajul se realizeaz cu dou tuburi de politen fixate la tegument, pe care se efectueaz irigaii cu soluii antiseptice. Incizia oral se practic numai n cazul unorcolecii strict limitate, superficializate la mucoas. Ea este plasat ct mai aproape de faa intern a mandibulei n zona de reflexie mucozal. Dup evacuarea coleciei supurate, se plaseaz o lam de dren sau o me iodoformat lax.

Spaiul submentonier
Delimitare superior: m. milohioidian; inferior: fascia cervical superficial, platysma; posterior: osul hioid lateral: pntecele anterior al m. digastric

 Etiologie Abcesul de spaiu submentonier recunoate drept cauze infeciile dentoparodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile cutanate labio-mentoniere sau extinderea proceselor supurative din spaiile nvecinat. Aspecte clinice Tumefacia este cantonat submentonier, tegumentele acoperitoare fiind congestionate, destinse i lucioase . La palpare se deceleaz o zon central de f1uctuen.

 Principii de tratament Incizia cutanat este plasat submentonier decliv de colecia supurat urmrind conturul arcului mentonier. Dup evacuarea coleciei supurate, se dreneaz spaiul submentonier cu tuburi de dren pereche fixate la tegument pentru 24-48 de ore. Tratamentul chirurgical este asociat cu antibioterapie, analgezice.

Spaiul maseterin
Delimitare medial: faa extern a ramului mandibular; lateral: m. maseter; superior: spaiul infratemporal; inferior: chinga pterigomaseterin;

 Etiologie Supuraiile spaiului maseterin au ca punct de plecare patologia infecioas a molarilor inferiori. O alta etiologie o reprezint osteomielita sau tumorile chistice suprainfectate ale ramului mandibular. Aspecte clinice Procesele supurative pot rmne cantonate la nivelul spaiului maseterin sau se pot exterioriza disecnd fibrele m. maseter, localizndu-se superficial imediat sub tegument. Tumefacia este plasat de la nivelul unghiului mandibular pn la nivelul arcadei temporo-zigomatice, palparea decelnd fie o mpstare dureroas, fie fluctuen n cazul superficializrii procesului supurativ. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, iar edemul de vecintate se extinde temporal, genian, sub i retromandibular.

Diagnostic difereniat abcesul spaiului bucal, n care tumefacia este plasata anterior; adenita supurat pretragian, care debuteaza nodular, preauricular; abcesul parotidian, n care tumefacia manoneaza marginea posterioara a ramului mandibular; parotidita acut supurat, unde la presiunea exercitata pe glanda se evacueaza secreie purulenta pe orificiul de deschidere al canalului Stenon; osteomielita ramului mandibular, unde evoluia este ndelungata i examenul radiologic confirma diagnosticul; formaiuni chistice sau tumorale benigne sau maligne ale ramului mandibular care au erodat corticalele osoase;

 Tratament Incizia cutanata este indicata n cazul proceselor supurative, cu trismus intens, ce cuprind ntregul spaiu maseterin i au o tendina extensiva. Incizia va fi plasata subangulomandibular, la doua laimi de deget sub marginea bazilara pentru a evita lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Disecia planurilor superficiale este completata cu dezinseria m. maseter. Dupa evacuarea coleciei supurate se plaseaza tuburi de dren pereche fixate la tegument pentru 48-72 de ore. Incizia orala este indicata pentru coleciile supurate strict localizate n partea anterioara a spaiului maseterin, ce bombeaza la nivelul marginii anterioare a ramului mandibular. Ea se ntinde de la vrful apofizei coronoide pna n fundul de sac vestibular inferior. Se patrunde cu pensa ntre faa interna a m. maseter i faa externa a ramului mandibular, drenajul fiind meni nut cu tuburi de politen pereche fixate la mucoasa i meninute 24 - 72 de ore. Tratamentul medicamentos este reprezentat de antibiotice, analgezice i AINS. Dupa remiterea fenomenelor inflamatorii acute i a trismusului se practica extracia dinilor cauzali.

Spaiul temporal superficial i profund

Delimitarea spaiului temporal superficial medial: m. temporal; lateral: fascia temporal superficial; superior: periostul cranian; inferior: spaiul maseterin; Delimitarea spaiului temporal profund medial: osul temporal; lateral: m. temporal; superior: inseria m. temporal pe creasta temporal inferioar; inferior: spaiul infratemporal;

 Etiologie Abcesul spaiului temporal apare prin extinderea proceselor supurative ale spaiile vecine (n special de la nivelul spaiului infratemporal), posttraumatic i dup stafilococii cutanate localizate temporal. Aspecte clinice Tabloul clinic este asemntor supuraiilor celorlalte spaii, ce intr n alctuirea spaiului masticator. Trismusul este intens, iar tumefacia este plasat suprazigomatic i temporal n supuraiile spaiului temporal superficial. n supuraiile spaiului temporal profund se asociaz alturi de o discret tumefacie temporal, o tumefacie perituberozitar decelat n timpul examenului oral.

 Tratament Incizia cutanat este plasat suprazigomatic sau temporal paralel i anterior de vasele temporale superficiale. Dup disecia planurilor anatomice se ptrunde n spaiul temporal superficial prin traversarea fasciei temporale. Pentru a drena spaiul temporal profund este necesar depirea barierei reprezentat de m. temporal ajungnd astfel n contact direct cu osul temporal i sfenoid. Drenajul se realizeaz prin dou tuburi de dren fixate la tegument i meninute 48-72 de ore. Calea oral este indicat n supuraiile localizate ale spaiilor temporale superficiale i profunde. Incizia este plasat perituberozitar iar pensa ptrunde lateral de procesul coronoid pentru spaiul temporal superficial sau medial de coronoid pentru spaiul temporal profund. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen fixate la mucoas i mentinute 24-48 de ore. Frecvent cele dou ci se asociaz, tuburile de dren sunt plasate cu un capt la nivelul inciziei cutanate i cu unul oral, realiznd un "sifonaj". Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie, analgezice i AINS, iar dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute se ndeprteaz dintele cauzal.

Spaiul parotidian
Delimitare Postero-medial: pntecele posterior al m. digastric, muchii stilieni i fasciile lor de nveli, ligamentul stilohioidian i stilomandibular, ce formeaz buchetul lui Riolan. Anterior: marginea posterioar a ramului mandibular.

 Etiologie Abcesul spaiului parotidian recunoate drept cauze supuraiile glandei parotide de tipul parotiditelor supurate sau litiazelor parotidiene supurate ce pot efraciona parenchimul glandular, extinzndu-se n ntreg spaiul fascial. O alt cauz o reprezint adenitele intraparotidiene ce nsoesc stafilococii cutanate localizate n zona parieto-occipitaI. Supuraiile spaiilor maseterin, pterigomandibular, laterofaringian se pot extinde la nivelul spaiului parotidian ca i infeciile mastoidiene i ale conductului auditiv extern.

 Aspecte clinice Pacientul prezint o tumefacie plasat iniial ntre mastoid i marginea posterioar a ramului mandibular ce se extinde rapid spre obraz i regiunea submandibular. Tegumentele acoperitoare sunt destinse, lucioase i congestionate. La palpare se percepe iniial reniten apoi fluctuen. Bolnavii acuz limitarea antalgic a deschiderii gurii, torticolis i disfagie cu odinofagie. Secreia salivar ce se elimin prin ostiumul canalului Stenon la presiune pe glanda parotid este modificat doar dac abcesul spaiului parotidian are ca punct de plecare o parotidit supurat. Starea general este alterat cu febr, frison i tahicardie.

 Diagnostic diferenial parotidite acute supurate - prezint o secreie salivar modificat, iar tegumentele regiunii parotidiene nu sunt modificate inflamator; tumori parotidiene suprainfectate, n care deformarea loco-regional precede episodul supurativ; abcesul spaiului maseterin, ce are o evoluie mai anterioar i se asociaz cu trismus marcat. Tratament Tratamentul const n incizia i drenajul coleciei supurate asociat cu antibiotice, analgezice i AINS. Incizia cutanat este plasat subangulomandibular la dou limi de deget sub marginea bazilar menajnd astfel nervul facial. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i meninute 48-72 ore pn la 5-6 zile, perioad necesar eliminrii esutului glandular necrozat i sfacelizat. Irigaiile cu soluii antiseptice pe tuburile de dren favorizeaz acest proces.