1

Abcesele i flegmoanele regiunii perimaxilare ale lojilor superficiale i profunde ale regiunii OMF (etiologia, patogenie, topografia, tabloul clinic, diagnostic, tratament).
Procesul supurativ cantonat iniial periapical erodeaz corticala osoas cea mai subire i ajunge la nivelul prilor moi periosoase. Evoluia spre o supuraie peri osoas sau spre o supuraie a spaiilor fasciale este influenat de relaia topografic dintre locul ncare procesul supurativ a erodat corticala osoas i inseriile musculare de la nivelul maxilarului sau mandibulei. Spaiile fasciale care pot fi afectate direct de procesul supurativ dup difuziunea sa transosoas i erodarea corticalei, se numesc spaii fasciale primare. Ele sunt vecine cu zona proceselor alveolare ale maxilarului i ale mandibulei. n lipsa tratamentului adecvat, supuraia se extinde de la spaiile fasciale primare la spaiile fasciale secundare. n cazul afectrii acestora infecia devine sever, iar complicaiile i morbiditatea se amplific. Amploarea proceselor supurative depinde i de tipul i virulena agentului patogen, de poarta de intrare, intervalul scurs de la apariia primelor simptome, starea loco-regional a prilor moi dar i de statusul general i capacitatea de aprare a organismului. Forme anatomo-patologice: Din punct de vedere anatomo-patologic, supuraiile pot fi clasificate n: celulit acut, celulit cronic, abces i flegmon. Celulita acuta Celulita acut este expresia clinic a unei inflamaii seroase, supurative i reversibile. Se caracterizeaz prin vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare, marginaie leucocitar i formarea unui exsudat proteic ce conine n etapele iniiale un numr redus de celule inflamatorii. Clinic apare o tumefacie dureroas n dreptul factorului cauzal dentar cu tendin extensiv. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, iar starea general este moderat alterat, cu febr i frison. Celulita acut se poate remite spontan sau dup suprimarea factorului cauzal i antibioterapie. Celulita cronica Celulita cronic apare cnd organismul reuete s stagneze inflamaia acut i s neutralizeze noxele. Prin limitarea procesului inflamator, exsudatul se va mbogi cu numeroase leucocite i fibrinogen dispus n reea. Clinic se constat un infiltrat pstos, moderat dureros, legat de factorul cauzal dentar printr-un cordon fibros decelabil la palpare. Starea general nu este septic. Celulita cronic se remite dup suprimarea factorului causal dentar. Abcesul Abcesul este o colecie supurat limitat. Necroza tisular apare ca urmare a microtrombozelor urmate de grave tulburri ale microcirculaiei sangvine dar i ca urmare a efectului direct al enzimelor bacteriene asupra esuturilor. Granulocitele

sunt atrase n zona inflamat de leucotoxinele stafilococice i elibereaz enzime proteolitice care lizeaz esuturile necrotice formndu-se exsudatul purulent ce este delimitat de esuturile vecine printr-o barier piogen cu numeroase granulocite i macrofage. Clinic tumefacia deformeaz regiunea, palparea este dureroas i se deceleaz fluctuen. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase. Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie, tulburri ale diurezei. Tratamentul const n incizia i drenajul coleciei supurate, urmat de suprimarea factorului cauzal dentar. Abcesele netratate pot evolua spre fistulizare, moment n care simptomatologia se amelioreaz parial. Ele pot difuza n spaiile vecine sau pot determina infecii osoase nespecifice (osteit, osteomielit). Flegmonul Flegmonul este o supuraie difuz cu caracter extensiv, n care nu exist o colecie supurat. Se caracterizeaz prin tromboz septic vascular, necroz ntins cu apariia de sfacele i prezena bulelor gazoase. Flegmoanele feei (flegmonul planeului bucal i flegmonul difuz hemifacial) se remarc printr-o tumefacie masiv, dur ("lemnoas") cu crepitaii gazoase, iar tegumentele acoperitoare sunt destinse, ci anotice sau livide. Starea general este marcat de prezena sindromului toxico-septic. Sindromul toxico-septic se instaleaz atunci cnd la infecie se asociaz unul sau mai multe din urmtoarele semne: 1. Generale Temperatura mai mare de 38C sau mai mic de 36C Alterarea statusului mental Pulsul este mai mare de 90 sau peste de dou ori valoarea normal Tahipnee Edeme clinice Hiperglicemie n absena diabetului 2. Inflamatorii Leucocitoz sau leucopenie sau forme imature peste 10% Proteina C reactiv sau procalcitonina depind de dou ori valoarea normal 3. Hemodinamice Tensiunea arterial sistolic mai mic dect 90 mm HG sau sczut cu mai mult de 40% din valoarea normal 4. Disfuncii de organ (insuficien pulmonar, hepatic, renal, cerebral) Hipoxie arterial Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h) Creatinin mai mare de 2 mg/dl Trombocite mai putin de 100.000/mm3 5. Scderea perfuziei tisulare Tratamentul va urmri reechilibrarea strii generale a pacientului, incizia i drenajul tuturor spaiilor fasciale implicate n procesul supurativ difuz i ndeprtarea factorului cauzal dentar.

Flegmoanele tratate necorespunztor au o evoluie letal, extinzndu-se rapid spre baza craniului sau mediastin. Principii generale de tratament n supuraiile oro-maxilo-faciale: 1. Supuraia este o urgen medicochirurgical, iar tratamentul trebuie s fie precoce i complex (chirurgical, antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic). 2. Incizia se practic n zone declive pentru a permite drenajul gravitaional. Excepie fac cazurile n care necesitile estetice sunt mari, inciziile fiind practicate n zone estetice. 3. Incizia nu se practic n zonele central ale tumefaciei slab vascularizate. 4. Alegerea locului de incizie trebuie s in cont de spaiile anatomice afectate, de o eventual evoluie n spaiile fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii. 5.Incizia trebuie s faciliteze abordarea spaiilor fasciale afectate, dar i a spaiilor fasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraiei. 6. Inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului i drenajul coleciei purulente precum i evacuarea esuturilor necrozate. 7. Disecia practicat pentru drenaj este boant. 8. Drenajul supuraiei se practic preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoas. Drenajul trebuie s permit evacuarea coleciei purulente dar i splturile antiseptice. Tuburile de dren se menin 24-72 de ore, pn cnd secreia purulent diminueaz semnificativ sau nu mai este prezent n plag. 9. Splturile antiseptice efectuate sunt unidirecionale. 10. Tratamentul cauzal poate fi conservator sau radical, n funcie de amploarea procesului supurativ, dar i de starea dintelui cauzal ce se apreciaz n urma examenului clinic i radiologic. Tratamentul conservator al dintelui causal const n chiuretajul periapical cu rezecie apical i sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii, el se aplic numai dup remiterea fenomenelor inflamatorii acute. Aceast procedur terapeutic este precedat de drenajul endodontic ce se efectueaz n timpul episodului acut. Tratamentul radical const n extracia dintelui cauzal i ndeprtarea prin chiuretaj a leziunii periapicale. 11. Tipul de anestezie pentru incizia supuraiilor se alege dup anumite criterii: Anestezia loco-regional este indicat n urmtoarele situaii: abcese periosoase fr implicarea spaiilor fasciale secundare; n cazul pacienilor care refuz anestezia general; n cazul supuraiilor la pacieni cu stare general alterat, cnd anestezia general este contraindicat, tratamentul chirurgical fiind o urgen; Anestezia general este indicat n urmtoarele situaii: abcese de spaii fasciale; n supuraii cu evoluie extensiv i rapid, cnd este necesar explorarea spaiilor fasciale nvecinate; 12. Antibioterapia se asociaz tratamentului chirurgical n urmtoarele situaii: pacieni imunocompromii;

pacieni n vrst; supuraii cu evoluie extensiv i rapid; supuraii n spaiile fasciale secundare, profunde, multiple; supuraii perimandibulare cu evoluie ndelungat; stare general alterat, cu febr peste 38, tulburri de respiraie; 13. Antibioterapia de prim intenie utilizeaz antibiotice uzuale, de preferin n asociere eficace pe flora aerob i anaerob. 14. Antibioterapia intit conform antibiogramei se indic n urmtoarele condiii: tratamentul iniial antibiotic ineficient; evoluie rapid sever, dup antibioterapia de prim intenie i tratament chirurgical; supuraii care intereseaz spaiile fasciale secundare, profunde, multiple; pacieni cu alergie la antibioticele uzuale administrate empiric; pacienii n vrst, imunocompromii sau cu afeciuni sistemice; supuraii perimandibulare (risc de osteomielit); supuraii trenante, cu evoluie ndelungat, cu repetate tratamente antibiotice n antecedente; 15. Vindecarea plgilor chirurgicale se va realiza per secundam. Clasificarea infeciilor oro-maxilo-faciale A. Infecii nespecifice 1. Infecii periosoase spaiul vestibular spaiul palatinal spaiul corpului mandibular 2. Infeciile spaiilor fasciale a) primare maxilare bucal canin infratem poral b) primare mandibulare bucal submandibular submentonier sublingual c) secundare maseterin pterigomandibular temporal superficial i profund laterofarigian prevertebral parotidian d) localizri particulare abcesul limbii abcesul orbitei

3. Supuraii difuze f1egmonul planeului bucal f1egmonul difuz hemifacial 4. Fasciite necrozante 5. Limfadenite acute cronice 6. Infecii osoase osteoperiostit osteit osteomielit - supurat acut - supurat cronic - nesupurat osteonecroz B. Infecii specifice 1. Actinomicoz 2. Sifilis 3.Infecii periosoase Infeciile periosoase pot fi cantonate n urmtoarele spaii: spaiul vestibular; spaiul corpului mandibulei; spaiul palatinal; Spaiul vestibular Delimitare medial: mandibul sau maxilar mpreun cu periostul acoperitor; lateral: mucoasa vestibular; superior: m. buccinator; anterior: muchii intrinseci ai buzelor; posterior: spaiul maseterin i laterofaringian; Etiologie Supuraiile spaiului vestibular sunt consecina exteriorizrii infeciilor periapicale. Erodarea corticalei osoase vestibulare poate fi localizat: deasupra inseriei m. buccinator la mandibul n zona posterioar; deasupra inseriei m. mental la mandibul n zona anterioar; sub inseria m. buccinator la maxilar n zona posterioar; sub inseria m. ridictor al buzei i aripii nasului la maxilar n zona frontal; Aspecte clinice Din punct de vedere evolutiv, putem surprinde dou faze: subperiostal i submucoas. Faza subperiostal este dominat de dureri intense, continue, date de distensia periostului. Fibromucoasa corespunztoare dintelui cauzal este

congestionat i edemaiat, decelndu-se o tumefacie fr limite precise, dureroas la palpare. n faza submucoas durerile scad n intensitate, tumefacia capt un caracter localizat decelndu-se la palpare o zon de fluctuen. De exemplu aspectul de "buz de tapir" apare cnd punctul de plecare al supuraiei este reprezentat de dinii frontali maxilari. n abcesele vestibulare care au ca punct de plecare molarii mandibulari pacienii prezint trismus. Starea general este discret alterat cu febr moderat i agitaie. Diagnostic diferenial chistul de maxilar n faza de exteriorizare chistul de maxilar suprainfectat, n care deformarea osoas precede semnele inflamatorii, iar examenul radiologic precizeaz diagnosticul; Tratament Tratamentul const n incizia i drenajul pe cale oral a coleciei supurate, urmat dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute de tratamentul dintelui cauzal (extracie sau tratament chirurgical conservator). Incizia va fi plasat longitudinal n vestibulul bucal, decliv de colecia supurat. Astfel, inciziile din vestibulul superior sunt localizate ct mai aproape de fibromucoasa fix, n timp ce inciziile din vestibulul inferior sunt cantonate ct mai aproape de fundul anului vestibular. Dup evacuarea coleciei supurate se va plasa o lam de dren pentru 2448 de ore.lnciziile plasate incorect pot leza structuri anatomice din vecintatea apexurilor dinilor cauza li. Astfel poate fi lezat sau secionat nervul infraorbital cnd abcesul vestibular a avut ca punct de plecare caninul maxilar. Nervul mentonier poate fi interesat n timpul inciziei unui abces vestibular al crui dinte cauzal este unul din premolarii mandibulari. Tratamentului chirurgical i se asociaz analgezice. Antibioterapia se va administra doar n cazul n care starea general a pacientului sau afeciunile asociate o impun. Spaiul palatinal Procesele supurative palatinale pot fi localizate mai frecvent la nivelul palatului dur i mai rar n vlul palatin. Delimitare Abcesele palatinale sunt delimitate cranial de palatul dur i caudal de periost. Evoluia supuraiilor este limitat de prezena arcadelor dentare plasate anterior i lateral, iar rafeul median mpiedic extinderea infeciei contra lateral. Etiologie Supuraiile spaiului palatinal au ca punct de plecare incisivul lateral maxilar, rdcinile palatinale ale premolarilor i molarilor maxilari. Aspecte clinice La nivelul palatului se observ o tumefacie hemisferic, elastic, extrem de dureroas, cu fluctuen la palpare n zona central. Fenomenele dureroase sunt asemntoare ca amploare cu cele din faza subperiostal a abcesului vestibular,

Evoluia nefavorabil a abcesului palatinal este marcat de extinderea supuraiei spre vlul palatin, cnd pacientul va prezenta disfagie, disfonie, dispnee i alterarea strii generale. Diagnostic diferenial chistul maxilar suprainfectat, n caresimptomatologia acut se supraadaug unei deformri care a evoluat timp ndelungat, iar imaginea radiologic evideniaz o radiotransparen bine delimitat; formaiuni tumorale ale fibromucoaseipalatinale sau ale osului maxilar - nu prezint semne inflamatorii; goma luetic - se ncadreaz n simptomatologia general a afeciunii de baz, examenele serologice confirmnd diagnosticul; Tratament Incizia i drenajul abceselor palatinale sunt grevate de riscullezrii arterei palatine i arterei incisive, traiectul inciziei va menaja vasele menionate, exist mai multe variante de plasare a inciziei n funcie de locul unde este cantonat colecia supurat. Astfel, incizia va fi plasat marginalIa nivelul festonului gingival, dac colecia supurat evolueaz spre marginea liber a mucoasei. Dup incizie se va ptrunde cu decolatorul pn la nivelul coleciei suppurate. Evoluia supuraiei spre linia median va necesita o incizie cu excizia unei poriuni din mucoasa palatinal "n felie de portocal", ea va fi plasat spre linia median evitnd lezarea pachetului vasculo-nervos palatinal mare, dup incizie colecia se dreneaz cu o me iodoformat pentru a evita acolarea prematur a marginilor inciziei. O atenie deosebit se va acorda supuraiilor palatinale produse de chisturi radiculare sau foliculare suprainfectate de dimensiuni mari, n aceste cazuri o incizie median "n felie de portocal" complic tratamentul definitiv al formaiunii chistice, favoriznd apariia unei comunicri buco-nazale sau buco-sinusale. Un drenaj eficient al coleciei supurate nu necesit antibioterapie. Tratamentul va cuprinde de asemenea suprimarea factorului cauzal dentar. Spaiul corpului mandibular (abces peribazilar, perimandibular extern, "semilunar") Delimitare Spaiul corpului mandibular este un spaiu virtual plasat ntre marginea bazilar i periostul acoperitor. Etiologie Aceast supuraie recunoate drept etiologie parodontitelor apicale acute. Aspecte clinice Examenul cervico-facial relev o tumefacie ce face corp comun cu marginea bazilar i nu permite palparea acesteia spre deosebire de abcesul paramandibular. Tegumentele sunt congestionate, destinse i lucioase, decelnduse fluctuen la palpare. Examenul oral dificil de realizat din cauza trismusului, evideniaz congestia, edemaierea i mpstarea mucoasei n dreptul dintelui cauzal. Starea general este alterat cu febr i tahicardie. Diagnostic diferenial

abcesul de spaiu submandibular, adenita supurat submandibular, n care debutul este nodular; tumori suprainfectate ale corpuluimandibular, n care examenul radiologie este caracteristic; Tratament Tratamentul este chirurgical i medicamentos. Incizia cutanat cu lungimea de 3-5 cm este plasat submandibular, decliv de colecia supurat la dou limi de deget sub marginea bazilar evitnd astfel lezarea ramului marginal al nervului facial. Incizia intereseaz tegumentul i esutul celular subcutanat, apoi se secioneaz platisma i fascia cervieal superficial permind astfel accesul la colecia supurat. Palparea instrumental deceleaz zonele rugoase. Se va plasa dou tuburi de politen fixate la tegument ce se vor menine 24 - 48 de ore, pe care se vor efectua irigaii cu soluii cu antiseptic. Infeciile spaiilor fasciale extinderea procesului supurativ dincolo de barierele anatomice ale spaiului vestibular (inseriile m. buccinator, m. milohioidian, m. orbicular al buzelor) duce la implicarea spaiilor fasciale. Acest proces se desfoar pe direcia minimei rezistene, adic de-a lungul esutului conjunctiv lax i al planurilor fasciale. Viscere le de la nivelul capului i gtului suntnvelite de fascii. Fascia cuprinde dou mari poriuni cea superficial i cea profund. Fascia superficial acoper m. platisma (la nivelul gtului), muchii mimicii (sistemul musculo-aponevrotic subcutanat - SMAS) i m.epicranian al scalpului (galea aponevrotic) . Fascia cervical profund (FCP) se mparte ntr-o poriune anterioar, mijlocie i posterioar, nvelind muchi, vase, nervi i viscere la nivelul gtului, fiind situat profund de m. platisma ntinzndu-se de la baza craniului pn la nivelul bazei gtului. Inferior fascia cervical profund se continu cu structurile mediastinale ale torace lui prin apertura toracic superioar. Poriunea anterioar a fasciei cervical profunde este plasat suprahioidian i nvelete mandibula, muchii masticatori i glanda parotid (fascia parotideomaseterin). Poriunea mijlocie a fasciei cervical profunde nconjoar muchii infrahioidieni, dar i traheea, laringele, esofagul, glanda tiroid, nazo-, oro- i laringo-faringele, lund denumirea de fascie visceral. Ea trece prin apertura toracic ramul marginal mandibular superioar i ajunge n mediastinul superior, unde continu adventicea esofagului i traheei. Fascia visceral se prelungete la nivelul muchilor constrictori ai faringelui, cptnd denumirea de fascia bucofaringian. Partea posterioar a fasciei cervical profunde nvelete artera carotid, vena jugular intern i nervul vag i formeaz teaca carotic. Ea se continu posterior, lund denumirea de fascie prevertebral i fascie alar.

Fascia prevertebral nvelete n totalitate musculatura posterioar a gtului (cu excepia m. trapez) i partea cervical a coloanei vertebrale. Ea se ntinde de la baza craniului i pn la diafragm, unde comunic cu mediastinul posterior. Fascia alar se ntinde de la baza craniului la nivelul lui C6 la T4 unde se unete cu fascia buco-faringian a poriunii mijlocii a F.C.P. Intre fascia alar i prevertebral se delimiteaz "spaiul de risc" dup Grodinsky i Holyoke. O supuraie de la nivelul capului i gtului poate difuza rapid n torace. Fisuri n fascia alar permit extinderea infeciilor de la spaiul laterofaringian la cel retrofaringian i de aici la spaiul prevertebral. Peterson clasific spaiile fasciale n trei grupe: spaii fasciale primare maxilare (bucal, canin, infratemporal); spaii fasciale primare mandibulare (bucal, submandibular, submentonier, sublingual); spaii fasciale secundare (maseterin, pterigomandibular, temporal superficial i profund, laterofaringian, prevertebral); Spaiul bucal Delimitare medial: m. buccinator ce se inser la nivelul maxilarului i mandibulei; lateral: tegumentul; superior: arcul zigomatic; inferior: spaiul corpului mandibulei i spaiul submandibular; anterior: m. zigomatic mare, m. cobortor al unghiului gurii, spaiul infraorbital; posterior: rafeul pterigomandibular i spaiul maseterin; Lund n considerare criteriile anatomoclinice, regiunea bucal este submprit n spaiul genian i spaiul paramandibular n poriunea inferioar a spaiului bucal). Spaiul genian Spaiul genian este mprit de m.buccinator, ce se comport ca o diafragm ntr-un compartiment lateral i unul medial. Compartimentul lateral (extern) este plasat ntre tegument i buccinator, iar compartimentul medial (intern) este situat ntre buccinator i mucoasa jugal. Etiologie Punctul de plecare pentru supuraiile spaiului bucal pot fi infeciile dentoparodontale ale molarilor maxilari i mandibulari, mai rar ale premolarilor. Aspecte clinice Examenul clinic obiectiveaz o tumefacie voluminoas a regiunii geniene care este iniial ferm apoi devine pstoas, iar pe msur ce se produce exteriorizarea procesului supurativ, se constat fluctuen; marginea bazilar rmne accesibil palprii. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, edemul de vecintate terge reliefurile faciale ntinzndu-se spre regiunea palpebral, temporal, parotideomaseterin i submandibular. Dac punctul de plecare este reprezentat de molarii mandibulari, trismusul este present. Mucoasa jugal este

10

congestionat, edemaiat n dreptul dintelui cauzal, amprentele lsate de faa vestibular a dinilor laterali fiind prezente. Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie. Tratament Tratamentul chirurgical implic incizia i drenajul coleciei supurate precum i suprimarea factorului cauzal dentar, Drenajul optim se realizeaz pe cale cutanat submandibular, incizia este plasat sub rebordul mandibular cu dou limi de deget i paralel cu acesta, pentru a evita lezarea ramului marginal mandibular al nervului facial. Drenajul oral al coleciei suppurate are indicaii restrnse i poate fi efectuat plasnd incizii n vestibulul superior respective n cel inferior. Incizia plasat n vestibulul superior nu trebuie s lezeze canalul Stenon, Abordul oral nu permite un drenaj eficient al spaiului bucal. Indiferent de calea de abord aleas, drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate prin sutur i meninute 24 - 72 ore. Tratamentul implic de asemenea suprimarea factorului causal dentar, antibioterapie, analgezice. Spaiul paramandibular Abcesulspaiului paramandibular se mai numete i abces buccinato-maxilar sau abces migrator al obrazului i este o supuraie a poriunii inferioare a spaiului bucal. Etiologie Cauza cea mai frecvent a abceselor spaiului paramandibular este reprezentat de pericoronaritele supurate ale molarului de minte inferior. Aspecte clinice Dup un episod de pericoronarit supurat a molarilor de minte inferiori apare o colecie supurat bine delimitat, care poate fi localizat n funcie de evoluie la nivelul mucoasei din dreptul premolarilor inferiori sau genian inferior. La palpare n grosimea obrazului se deceleaz un cordon ce leag tumefacia din obraz de capuonul de mucoas ce acoper molarul de minte, iar la presiune pe colecia supurat se evacueaz o secreie purulent pe sub capuonul dintelui ca uzal. Examenul oral este dificil datorit trismusului. Tratament Abordul se alege n funcie de evoluia oral sau cutanat a procesului supurativ. Incizia cutanat de 2-3 cm este plasat submandibular decliv de colecia supurat, interesnd strict tegumentul i esutul cellular subcutanat. Dup evacuarea secreiei purulente se fixeaz dou tuburi de dren la tegument. Incizia oral este plasat orizontal n vestibulul inferiorn dreptul premolarilor. Dup evacuarea secreiei purulente se plaseaz o lam de dren. Tratamentul chirurgical este asociat cu cel medicamentos (antibiotice, antiinflamatoare). Remisia fenomenelor inflamatorii acute este urmat de extracia molarului de minte causal. Spaiul canin Delimitare medial: oasele nazale; lateral: spaiul bucal; superior: marginea infraorbital;

11

inferior: m, ridictor al buzei superioare i al aripii nasului; anterior: tegument; posterior: os maxilar; Etiologie Supuraiile acestui spaiu sunt determinate de procese peria pica le ale caninilor maxilari, care prin evoluie extensiv erodeaz corticala osoas deasupra inseriei m, ridictor al unghiului gurii. Aspecte clinice Pacientul prezint o tumefacie ce terge anul nazo-genian extinzndu-se superior pn la nivelul marginii infraorbitale, iar posterior pn la nivelul limitei anterioare a spaiului bucal reprezentat de m. zigomatic mare i m. cobortor al unghiului gurii. La examenul clinic se constat o tumefacie n aria paranazal i genian anterioar, dureroas la palpare. Lipsa tratamentului duce la extinderea tumefaciei la nivelul buzei superioare i spre orbit, edemul inflamator determinnd nchiderea parial sau total a fantei palpebrale. n faza subperiostal, datorit periostului gros i aderent din aceast zon, durerile nu cedeaz la analgeticele uzuale. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, iar la examenul oral, n dreptul dintelui cauzal este prezent o tumefacie situat n fundul de sac vestibular acoperit de o mucoas congestionat. Complicaii Procesul infecios se poate extinde spre regiunile vecine, dup traversarea m. buccinators i a musculaturii mimicii sau spre sinusul maxilar prin perforarea peretelui antero-lateral al acestuia. Supuraiile spaiului canin pot duce la apariia unor trombi septici n vena angular, care urmnd traiectul venelor oftalmice superioare i inferioare pot ajunge la nivelul sinusului cavernos. Afectarea secundar a venei angulare este sugerat clinic de o congestie a tegumentului n unghiul intern al ochiului, iar la palpare se deceleaz un cordon ferm n profunzime (vasul trombozat). Aceast complicaie rar, dar posibil, tromboflebita sinusului cavernos poate avea o evoluie letal. Diagnosticul se pune pe seama anamnezei i a examenului clinic, iar evidenierea factorului cauzal dentar se face n urma examenului radiologic. Tratament Drenajul spaiului canin se realizeaz prin plasarea unei incizii n vestibulul superior n dreptul dintelui cauzl. Disecia boant se va face n sens cranial, dezinsernd m. ridictor al unghiului gurii. Aceast manoper se va face cu grij, evitnd lezarea nervului infraorbital i a ramurilor sale nazale, orbita le i labiale. Pentru meninerea drenajului se fixeaz un tub de politen la mucoas. Antibioterapia este necesar din cauza riscului de diseminare orbital sau cerebral a infeciei. Incizia cutanat se practic n mod cu totul excepional, numai n cazul n care procesul supurativ a strbtut inseriile musculare, exteriorizndu-se subcutan cu iminen de fistulizare. n acest caz incizia se plaseaz pe locul de maxim bombare, avnd un traiect orizontal. Drenajul este asigurat prin tub (lama de dren) fixat prin sutur i meninut 24-72 de ore.

12

Spaiul infratemporal Delimitare superior: baza craniului; lateral: ramul mandibulei, tendonul m. temporal; medial: muchii pterigoidieni; inferior: inseria inferioar a m. pterigoidianlateral; anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului); Etiologie Supuraiile spaiului infratemporal recunosc drept cauz: puncii anestezice la tuberozitate (a nervilor alveolari superiori i posteriori), ce nu respect condiiile de asepsie i antisepsie, puncii sinusale greit efectuate, infecii dentoparodontale ale molarilor superiori i difuzarea infeciilor din spaiile vecine. Aspecte clinice Debutul este marcat de alterarea strii generale asociat cu trismus, reacie acut ganglionar loco-regionaI, ascensiune termic i hemicranii de intensitate medie. Procesul supurativ fiind plasat profund este mult timp mascat de structurile anatomice nvecinate. n stadii avansate se deceleaz un edem colateral, plasat n regiunea temporal, care duce la dispariia reliefului ridicat de arcada temporo-zigomatic, ce apare nfundat. Extinderea edemului inflamator periorbital duce la nchiderea total sau parial a fantei palpebrale. Examenul oral relev o bombare n fundul de sac vestibular superior, posterior de creasta zigomatico-alveolar, mucoasa acoperitoare fiind congestionat. Palparea regiunii perituberozitare este extrem de dureroas, uneori ns aceast manevr este imposibil de efectuat, datorit trismusului intens i a tumefaciei prilor moi geniene. Difuzarea procesului supurativ spre caudal prin bombarea peretelui lateral al faringelui se manifest prin disfagie, iar trismusul persistent semnaleaz interesarea i a spaiului pterigomandibular.( Diagnostic difereniat tumorile de fos infratemporal, care au o evoluie lent i nu prezint fenomene inflamatorii acute; nevralgii de trigemen, n care caracterul durerii este specific; Tratament Incizia oral este indicat n supuraii limitate i va fi plasat perituberozitar, ptrunzndu-se cu decolatorul sau pensa n profunzime n contact permanent cu osul pn la nivelul coleciei supurate. Manevrele vor fi blnde, evitnd prin explorri repetate lezarea plexului venos pterigoidian sau a arterei maxilare interne. Drenajul se va realiza cu tuburi de dren sau lam de cauciuc fixate la mucoas i meninute 24-72 de ore. Abordul cutanat este indicat n cazul supuraiilor cu caracter extensiv i cu trismus persistent sau cnd evoluia dup abordul oral este nefavorabil. Incizia va fi plasat att cranial ct i caudal fa de procesul supurativ, permind drenajul coleciei supurate, dar i explorarea spaiilor vecine. Drenajul se realizeaz cu ajutorul tuburilor de cauciuc fixate cu o extremitate la nivelul inciziei temporal i cu cealalt extremitate la nivelul inciziei din vestibulul superior, realiznd un "sifonaj".

13

Spaiul submandibular Delimitare medial: m. milohioidian, m. hioglos, m. stiloglos; lateral: tegument i m. platisma; superior: mandibula, m. milohioidian, m. maseter; inferior: osul hioid; anterior: pntece le anterior al m. digastric, spaiul submental; posterior: pntecele posterior al m. digastric, m. stilohioidian; Poriunea posterioar a spaiului submandibular, cunoscut i sub denumirea de "recesus" este plasat distal de m. milohioidian i desprit de cavitatea oral doar prin mucoasa planeu lui bucal. Etiologie Punctul de plecare al abcesului de spaiu submandibular l constituie infeciile dentoparodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la rdcina mezial a molarului unu, aceasta fiind situat n general deasupra inseriei m. milohioidian). Supuraiile spaiilor vecine (sublingual, genian, parotidian, infratemporal) se pot extinde i ele la nivelul spaiului submandibular. Aspecte clinice Pacientul prezint o tumefacie plasat submandibular, ce se extinde anterior submentonier i posterior pn la nivelul marginii anterioare am. sterno-cleidomastoidian, mascnd marginea bazilar a mandibulei n treimea sa posterioar. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, decelnduse fluctuen la palpare. Mucoasa hemiplaneului bucal este congestionat i edemaiat, procesul inflamator extinzndu-se i n pilierul amigdalian anterior. n "recesus", situaie n care colecia bombeaz strict la nivelul anului mandibulo-lingual. Pacientul acuz dureri spontane i la palpare, disfagie cu odinofagie precum i limitarea deschiderii gurii. Starea general este alterat cu febr, frison i tah icardie. Tratament Pentru supuraiile spaiului submandibular cu evoluie cutanat, incizia tegumentar este plasat decliv, la dou limi de deget sub marginea bazilar, pentru a evita astfel lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Dup deschiderea spaiului submandibular se plaseaz dou tuburi de dren fixate la tegument pentru 48-72 de ore, i se practic irigaii cu soluii antiseptice. Incizia oral se face numai n cazul abcesului submandibular cu evoluie n "recesus". Ea este plasat n anul mandibulo-lingual la nivelul bombrii maxime n dreptul molarilor inferiori. Dup evacuarea secreiei purulente se plaseaz o lam de dren pentru 24-48 de ore. Se asociaz tratamentul medicamentos reprezentat de antibiotice, analgezice.

Spaiul sublingual
Spaiul sublingual este plasat n partea anterioar a planeu lui cavitii orale, deasupra m. milohioidian. Delimitare

14

superior: mucoasa sublingual; inferior: m. milohioidian; anterior: faa intern a arcu\ui mentonier; posterior: osul hioid; medial: muchii genioglos i geniohioidian; lateral: arcul mentonier; Spaiul sublingual conine glanda sublingual, canalul Warthon, nervul i vasele linguale, nervul hipoglos i esut conjunctiv lax. Etiologie Factorii cauzali ai supuraiilor spaiului sublingual sunt: procesele patologice periapicale ale frontalilor, premolarilor i molarilor primi inferiori. Aspecte clinice Bolnavul acuz dureri spontane i provocate n timpul masticaiei, deglutiiei i fonaiei, iar trismusul este prezent doar dac procesul supurativ are ca punct de plecare molarii inferiori. Tumefacia submentonier este limitat, iar examenul oral relev o bombare a planeului anterior ce ridic plica sublingual. Mucoasa este congestionat, edemaiat i acoperit cu depozite de false membrane. Palparea bimanual deceleaz un planeu anterior mpstat difuz, cu o zon de fluctuen. Tratament Avnd n vedere c aceast supuraie reprezint punctul de plecare al flegmon ului de planeu, ea este n mod frecvent abordat pe cale cutanat. Incizia tegumentar este plasat la jumtatea distanei ntre marginea bazilar i hioid, urmrind conturul arcului mentonier de partea coleciei supurate. Dup secionarea planurilor superficiale i traversarea prin disociere a fibrelor m. milohioidian se ajunge la colecia supurat. Drenajul se realizeaz cu dou tuburi de politen fixate la tegument, pe care se efectueaz irigaii cu soluii antiseptice. Incizia oral se practic numai n cazul unor colecii strict limitate, superficializate la mucoas. Ea este plasat ct mai aproape de faa intern a mandibulei n zona de reflexie mucozal. Dup evacuarea coleciei supurate, se plaseaz o lam de dren sau o me iodoformat lax.

Spaiul submentonier
Delimitare superior: m. milohioidian; inferior: fascia cervical superficial, platysma; posterior: osul hioid lateral: pntecele anterior al m. digastric Etiologie Abcesul de spaiu submentonier recunoate drept cauze infeciile dentoparodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile cutanate labio-mentoniere sau extinderea proceselor supurative din spaiile nvecinat. Aspecte clinice

15

Tumefacia este cantonat submentonier, tegumentele acoperitoare fiind congestionate, destinse i lucioase . La palpare se deceleaz o zon central de f1uctuen. Principii de tratament Incizia cutanat este plasat submentonier decliv de colecia supurat urmrind conturul arcului mentonier. Dup evacuarea coleciei supurate, se dreneaz spaiul submentonier cu tuburi de dren pereche fixate la tegument pentru 24-48 de ore. Tratamentul chirurgical este asociat cu antibioterapie, analgezice.

to ne nadoSpaiul masticator
Spaiul masticator este format din spaiul maseterin, spaiul pterigomandibular i spaiul temporal. Aceste spaii conin muchii masti catori, ramul mandibular i elementele neuro-vasculare asociate. Partea anterioar a fasciei cervical profunde se divide la nivelul mandibulei, nvelind componentele spaiului masticator. Lama superficial a prii anterioare are un traiect ascendent de la nivelul bazilarei mandibulei, este n contact intim cu m. maseter i se inser superior pe arcada temporozigomatic. Superior de arcad ea se continu cu fascia temporal ce se inser pe creasta osoas cu acelai nume. Fascia ce acoper m. maseter particip la formarea fasciei parotideo-maseterine, iar fascia ce acoper m. temporal mai este cunoscut i sub denumirea de lam superficial a fasciei temporale profunde. Lama profund a prii anterioare a fasciei cervicale profunde nvelete muchii pterigoidieni inserndu-se la nivelul proceselor pterigoidiene. Spaiile maseterin, pterigomandibular i temporal superficial comunic ntre ele profund de arcada zigomatic de-a lungul tendonului m. temporal, ce se inser pe procesul coronoid. Spaiul maseterin i pterigomandibular comunic de-a lungul marginii anterioare i posterioare a ram ului mandibular.

Spaiul maseterin
Delimitare medial: faa extern a ramului mandibular; lateral: m. maseter; superior: spaiul infratemporal; inferior: chinga pterigomaseterin; Etiologie Supuraiile spaiului maseterin au ca punct de plecare patologia infecioas a molarilor inferiori. O alta etiologie o reprezint osteomielita sau tumorile chistice suprainfectate ale ramului mandibular. Aspecte clinice Procesele supurative pot rmne cantonate la nivelul spaiului maseterin sau se pot exterioriza disecnd fibrele m. maseter, localizndu-se superficial imediat sub tegument. Tumefacia este plasat de la nivelul unghiului mandibular pn la nivelul arcadei temporo-zigomatice, palparea decelnd fie o mpstare dureroas,

16

fie fluctuen n cazul superficializrii procesului supurativ. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, iar edemul de vecintate se extinde temporal, genian, sub i retromandibular. Diagnostic difereniat abcesul spaiului bucal, n care tumefacia este plasata anterior; adenita supurat pretragian, care debuteaza nodular, preauricular; abcesul parotidian, n care tumefacia manoneaza marginea posterioara a ramului mandibular; parotidita acut supurat, unde la presiunea exercitata pe glanda se evacueaza secreie purulenta pe orificiul de deschidere al canalului Stenon; osteomielita ramului mandibular, unde evoluia este ndelungata i examenul radiologic confirma diagnosticul; formaiuni chistice sau tumorale benigne sau maligne ale ramului mandibular care au erodat corticalele osoase; Tratament Incizia cutanata este indicata n cazul proceselor supurative, cu trismus intens, ce cuprind ntregul spaiu maseterin i au o tendina extensiva. Incizia va fi plasata subangulomandibular, la doua laimi de deget sub marginea bazilara pentru a evita lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Disecia planurilor superficiale este completata cu dezinseria m. maseter. Dupa evacuarea coleciei supurate se plaseaza tuburi de dren pereche fixate la tegument pentru 48-72 de ore. Incizia orala este indicata pentru coleciile supurate strict localizate n partea anterioara a spaiului maseterin, ce bombeaza la nivelul marginii anterioare a ramului mandibular. Ea se ntinde de la vrful apofizei coronoide pna n fundul de sac vestibular inferior. Se patrunde cu pensa ntre faa interna a m. maseter i faa externa a ramului mandibular, drenajul fiind meni nut cu tuburi de politen pereche fixate la mucoasa i meninute 24 - 72 de ore. Tratamentul medicamentos este reprezentat de antibiotice, analgezice i AINS. Dupa remiterea fenomenelor inflamatorii acute i a trismusului se practica extracia dinilor cauzali. Spaiul pterigomandibular Delimitare medial: m. pterigoidian medial; lateral: faa intern a ram ului mandibular; inferior: chinga pterigomaseterin; anterior: rafeul pterigomandibular; posterior: glanda parotid; Etiologie Abcesul de spaiu pterigomandibular este dat de procesele infecioase ale molarilor inferiori, ce erodeaz corticala intern deasupra inseriei m. milohiodian dar i de puneii anestezice "septice" (injectite) la spina Spix. Aspecte clinice Trismusul intens este caracteristic i pentru procesele supurative cantonate la nivelul spaiului pterigomandibular. Deschiderea forat a gurii determin deviaia

17

mentonului de partea sntoas, spre deosebire de supuraia de spaiu maseterin, unde aceeai manevr duce la deviaia mentonului de partea bolnav. Medial de plica pterigomandibular se constat o tumefacie fluctuent la palpare, acoperit de o mucoas congestionat. Diagnostic diferenial supuraii ale spaiului laterofaringian (compartimentul anterior), n care exist o ngustare marcat a ismului faringian, pacientul acuznd un torticolis dureros; osteomielita de ram mandibular, unde evoluia bolii este ndelungat, semnul Vincent d'Alger pozitiv, iar examenul radiologic confirm diagnosticul; formaiuni tumorale de spaiu pterigomandibular, unde simptomatologia inflamatorie este absent; Tratament Incizia cutanat este asemntoare cu cea practicat pentru deschiderea supuraiilor de spaiu maseterin. Dup disecia planurilor superficiale se secioneaz chinga pterigomaseterin, ptrunznd cu pensa ntre m. pterigoidian medial i faa intern a ramului mandibular. Drenajul este realizat cu dou tuburi de dren fixate la tegument. Supuraiile strict limitate n poriunea anterioar a spaiului i care bombeaz de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular, se pot drena i pe cale oral. Incizia este plasat vertical ntre marginea anterioar a ramului mandibular si rafeul pterigomandibular. Se ptrunde apoi cu pensa ntre m. pterigoidian medial i faa intern a ramului mandibular, drenajul fiind asigurat de dou tuburi de politen fixate la mucoas pentru 24 -48 de ore. Evoluia nefavorabil a supuraiilor spaiului pterigomandibular abordate pe cale oral necesit completarea drenajului pe cale extern tegumentar. Tratamentul medicamentos este similar celorlalte supuraii ale spaiilor descries anterior. ndeprtarea cauzei dentare este obligatorie dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute.

Spaiul temporal superficial i profund

Delimitarea spaiului temporal superficial medial: m. temporal; lateral: fascia temporal superficial; superior: periostul cranian; inferior: spaiul maseterin; Delimitarea spaiului temporal profund medial: osul temporal; lateral: m. temporal; superior: inseria m. temporal pe creasta temporal inferioar; inferior: spaiul infratemporal; Etiologie Abcesul spaiului temporal apare prin extinderea proceselor supurative ale spaiile vecine (n special de la nivelul spaiului infratemporal), posttraumatic i dup stafilococii cutanate localizate temporal. Aspecte clinice

18

Tabloul clinic este asemntor supuraiilor celorlalte spaii, ce intr n alctuirea spaiului masticator. Trismusul este intens, iar tumefacia este plasat suprazigomatic i temporal n supuraiile spaiului temporal superficial. n supuraiile spaiului temporal profund se asociaz alturi de o discret tumefacie temporal, o tumefacie perituberozitar decelat n timpul examenului oral. Tratament Incizia cutanat este plasat suprazigomatic sau temporal paralel i anterior de vasele temporale superficiale. Dup disecia planurilor anatomice se ptrunde n spaiul temporal superficial prin traversarea fasciei temporale. Pentru a drena spaiul temporal profund este necesar depirea barierei reprezentat de m. temporal ajungnd astfel n contact direct cu osul temporal i sfenoid. Drenajul se realizeaz prin dou tuburi de dren fixate la tegument i meninute 4872 de ore. Calea oral este indicat n supuraiile localizate ale spaiilor temporale superficiale i profunde. Incizia este plasat perituberozitar iar pensa ptrunde lateral de procesul coronoid pentru spaiul temporal superficial sau medial de coronoid pentru spaiul temporal profund. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen fixate la mucoas i mentinute 24-48 de ore. Frecvent cele dou ci se asociaz, tuburile de dren sunt plasate cu un capt la nivelul inciziei cutanate i cu unul oral, realiznd un "sifonaj". Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie, analgezice i AINS, iar dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute se ndeprteaz dintele cauzal. Spaiul parafaringian Spaiul parafaringian este submpritn: spaiullaterofaringian; spaiul retrofaringian; spaiul prevertebral Spaiul laterofaringian Delimitare i coninut medial: muchii constrictori superior i mijlociu al faringelui; lateral: m. pteriogoidian medial i capsula parotidian; superior: baza craniului; inferior: osul hioid; anterior: rafeul pterigomandibular, spaiul sublingual i submandibular; posterior: spaiul retrofaringian. Buchetul RiolanHaller segmenteaz spaiul laterofaringian ntr-un compartiment anterior n care este plasat prelungirea faringian a glandei parotide i un compartiment posteriorn care se afl artera carotid intern, vena jugular intern, ganglionul cervical simpatic superior, nervii cranieni IX, X, XI, XII. Etiologie Cauzele supuraiilor laterofaringiene sunt reprezentate de pericoronaritele supurate ale molarilor de minte, amigdalite, otite medii, parotidite supurate ce au efracionat capsula, cuprinznd ntregul spaiu parotidian . Aspecte clinice

19

Supuraiile compartimentului anterior (prestilian) duc la bombarea peretelui lateral al faringelui spre linia median, deviind uvula de partea controlateral. Tumefacia localizat subangulomandibular semnific extinderea procesului infecios spre regiunea inferioar a compartimentului anterior. Trismusul este uneori accentuat ca urmare a interesrii m. pterigoidian medial. Dispneea apare prin pensarea cilor aeriene superioare existnd cazuri clinice cnd se poate constata i devierea traheei. Sunt prezente de asemenea febra i frisonul. Disfagia i odinofagia sunt consecutive ngustrii istmului faringian. Implicarea compartimentului posterior este semnalat prin prezena tumefaciei peretelui postero-lateral al faringelui i a pilierului amigdalian posterior. Trismusul este discret (neexistnd muchi masticatori cu traiect n compartimentul posterior), dar apare torticolis dureros prin implicarea nervului accesor. Sindromul Horner reprezentat de ptoz palpebral (datorit enoftalmiei), mioz i anhidroz (dat de tulburrile vasomotorii) este semnul implicrii ganglion ului cervical superior. Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie i cefalee accentuat. Diagnostic diferenial flegmonul amigdalian, n care amigdala este n totalitate mrit i prezint cripte purulente; abcesul de spaiu submandibular cu evoluie n recessus, n care peretele lateral al faringelui nu este afectat; tumori laterofaringiene, care au o evoluie mult mai lent i nu prezint semne inflamatorii. Tratament Supuraiile compartimentului anterior sunt deschise prin incizii orale. Incizia va fi plasat vertical, paralel cu rafeul pterigomandibular Gonciunea dintre m.constrictor superior al faringelui i m. buccinator). Se ptrunde cu pensa n spaiul dintre m. pterigoidian medial i m. constrictor superior al faringelui. n acest compartiment este prezent artera faringian ascendent, ram din carotida extern, lezarea ei ducnd la hemoragii cu risc vital. Cele dou compartimente sunt separate de aponevroza Zukerkandl-Testut format din confluarea fasciilor ala re, bucofaringiene i stilomandibulare. Ea reprezint o barier n calea extinderii supuraiilor din compartimentul anterior n cel posterior. Din acest motiv, supuraiile localizate n compartimentul posterior sunt drenate pe cale cutanat, incizia fiind plasat submandibular. Ori de cte ori se impune completarea inciziei orale cu o incizie cutanat, dup drenajul compartimentului anterior, pensa va fi orientat spre unghiul mandibulei printre m. constrictor superior al faringelui i m. pterigoidian medial. Vrful pensei va fi reperat prin palpare la nivel cutanat, fiind plasat ntre unghiul mandibulei i marginea anterioar a m.sternocleidomastoidian. Dup incizia submandibular prin disecie boant, se deschide regiunea inferioar a compartimentului posterior, urmnd traiectul creat n prealabil de pens i se identific m. digastric i procesul stiloid. Explorarea acestui spaiu se va face innd cont de prezena nervilor cranieni

20

IX,X,XI,XII, artera carotid intern i vena jugular intern. Drenajul se realizeaz cu dou tuburi de politen fixate la tegument pentru 24-72 de ore, pe care se fac irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul medicamentos va include antibiotice, analgezice si AINS. Suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie. Spaiul retrofaringian Delimitare medial: spai ullaterofaringian; lateral: spaiullaterofaringian de partea contra lateral; superior: baza craniului; inferior: vertebrele C6-T4 i mediastinul; anterior: peretele posterior al faringelui; posterior: fascia alar (buco - faringian) i spaiul prevertebral. Etiologie Supuraiile spaiului retrofaringian nu sunt de cauz odontogen, ci apar doar prin difuzarea procesului infecios din spaiile vecine. Aspecte clinice n ordinea descendent a frecvenei, simptomele sunt reprezentate de febr i frison, odinofagie, dureri cervicale, redoarea cefei, grea i vrsturi. Examenul clinic evideniaz tumefacia gtului cu bombarea peretelui posterior al faringelui, sialoree i dispnee. Prin regiunea inferioar a spaiului retrofaringian, locul unde fascia buco-faringian se unete cu fascia alar (la nivelul bifurcaiei traheale), supuraiile pot difuza direct n mediastinul superior. Supuraiile spaiului retrofaringian pot determina prin evoluia lor apariia a trei situaii clinice de o gravitate deosebit: 1. insuficien respiratorie acut de cauz obstructiv prin bombarea marcat a peretelui posterior al faringelui. 2. fistulizarea supuraiei la nivelul peretelui faringian cu aspiraia secreiei purulente n arborele traheo-bronic i riscul apariiei unei bronhopneumonii de aspiraie. 3. difuzarea infeciei n spaiul prevertebral i apoi descendent spre mediastin. Tratament Drenaiul se obine printr-o incizie cervical de-a lungul marginii anterioare a m.sternocleido-mastoidian. Se ptrunde cu pensa pean curb i boant spre faa lateral a cartilajului tiroid, medial de teaca carotic. Supuraiile strict localizate vor fi drenate prin incizii orale. Incizia va fi plasat pe linia median n peretele posterior al faringelui, deschiznd spaiul prin secionarea m. constrictor superior. Riscul aspirrii exsudatului purulent este mare att n timpul interveniei chirurgicale ct i n perioada postoperatorie. Spaiul prevertebral (spaiul de risc) Etiologie

21

Supuraiile spaiului prevertebral nu sunt de cauz odontogen, ci apar doar prin difuzarea procesului infecios din spaiile vecine. Aspecte clinice Semnele i simptomele supuraiilor de spaiu prevertebral sunt similare celor de spaiu retrofaringian la care se adaug disfonia. Examenul clinic va evidenia bombarea unilateral a peretelui posterior al faringelui, rafeul median mpiedicnd extinderea bilateral a infeciepo. Aceste supuraii pot evolua n sens descendent spre mediastin, complicaie ce are prognostic rezervat. Tratament Drenajul chirurgical este asemntor cu cel al supuraiilor retrofaringiene. Dup deschiderea spaiului retrofaringian, se ptrunde cu pensa n spaiul prevertebral traversnd fascia alar.

Spaiul parotidian
Delimitare Postero-medial: pntecele posterior al m. digastric, muchii stilieni i fasciile lor de nveli, ligamentul stilohioidian i stilomandibular, ce formeaz buchetul lui Riolan. Anterior: marginea posterioar a ramului mandibular. Etiologie Abcesul spaiului parotidian recunoate drept cauze supuraiile glandei parotide de tipul parotiditelor supurate sau litiazelor parotidiene supurate ce pot efraciona parenchimul glandular, extinzndu-se n ntreg spaiul fascial. O alt cauz o reprezint adenitele intraparotidiene ce nsoesc stafilococii cutanate localizate n zona parieto-occipitaI. Supuraiile spaiilor maseterin, pterigomandibular, laterofaringian se pot extinde la nivelul spaiului parotidian ca i infeciile mastoidiene i ale conductului auditiv extern. Aspecte clinice Pacientul prezint o tumefacie plasat iniial ntre mastoid i marginea posterioar a ramului mandibular ce se extinde rapid spre obraz i regiunea submandibular. Tegumentele acoperitoare sunt destinse, lucioase i congestionate. La palpare se percepe iniial reniten apoi fluctuen. Bolnavii acuz limitarea antalgic a deschiderii gurii, torticolis i disfagie cu odinofagie. Secreia salivar ce se elimin prin ostiumul canalului Stenon la presiune pe glanda parotid este modificat doar dac abcesul spaiului parotidian are ca punct de plecare o parotidit supurat. Starea general este alterat cu febr, frison i tahicardie. Diagnostic diferenial parotidite acute supurate - prezint o secreie salivar modificat, iar tegumentele regiunii parotidiene nu sunt modificate inflamator; tumori parotidiene suprainfectate, n care deformarea loco-regional precede episodul supurativ; abcesul spaiului maseterin, ce are o evoluie mai anterioar i se asociaz cu trismus marcat.

22

Tratament Tratamentul const n incizia i drenajul coleciei supurate asociat cu antibiotice, analgezice i AINS. Incizia cutanat este plasat subangulomandibular la dou limi de deget sub marginea bazilar menajnd astfel nervul facial. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i meninute 48-72 ore pn la 5-6 zile, perioad necesar eliminrii esutului glandular necrozat i sfacelizat. Irigaiile cu soluii antiseptice pe tuburile de dren favorizeaz acest proces. Abcesul limbii Etiologie Supuraiile limbii pot fi cauzate de leziuni traumatice cu sau fr retenie de corp strin, suprainfectarea unui hematom sau formaiuni tumorale i difuzarea unor procese septice din spaiile fasciale vecine. Aspecte clinice Supuraia poate fi cantonat la nivelul celor dou treimi anterioare (partea mobil) ale limbii sau n treimea posterioar a acesteia, fiind plasat superficial sau profund n plin parenchim lingual. Uneori, supuraia poate avea un character limitat, cu prezena semnelor de supuraie pe o zon relativ bine delimitat. De cele mai multe ori ns, supuraia intereseaz difuz parenchimul lingual. La examenul clinic limba este tumefiat n totalitate pe marginile ei se deceleaz amprentele dinilor laterali. Central sau periferic se poate decela o zon de maxim bombare n funcie de sediul abcesului. n cazul abceselor profunde ale limbii nu se poate decela o zon de bombare maxim, limba fiind mrit n totalitate, infiltratul inflamator extinzndu-se i la nivelul planeu lui cavitii orale. Datorit macroglosiei bolnavii in gura ntredeschis. Orice micare a limbii este extreme de dureroas, deglutiia i fonaia fiind extrem de dificile. Bolnavii sunt agitai datorit tulburrilor funcionale iar starea lor general este alterat. Insuficiena respiratorie obstructiv periferic poate evolua n cazuri grave pn la asfixie. Diagnostic difereniat chisturi dermoide ale bazei limbii suprainfectate; tumori maligne ale limbii suprainfectate. Tratament Incizia va fi plasat oral sau cutanat n funcie de localizarea coleciei supurate. Incizia oral este indicat n supuraiile celor dou treimi anterioare ale limbii (partea mobil). Ea va fi precedat de o puncie care va dirija o incizie corect a coleciei. Inciziile orale sunt longitudinale, paralele cu linia median respectiv cu marginea limbii plasate la locul de bombare maxim. Drenajul va fi asigurat prin lame de cauciuc sau tuburi de politen fixate la mucoas. Incizia cutanat este folosit n cazul abceselor bazei limbii. Incizia arcuat paralel cu marginea bazilar va fi plasat ntre menton i hyoid. Cu pensa Pean se traverseaz muchii planeului cavitii orale pn se deschide colecia supurat. Drenajul se face cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i meninute 48-72 ore.

23

Tratamentului chirurgical i se asociaz o terapie medicamentoas (antibiotice, analgezice, AINS). Abcesul orbitei Etiologie Supuraiile orbitei recunosc drept cause procese infecioase ale regiunilor vecine i anume ale spaiului infratemporal i ale spaiului bucal, la care se asociaz sinuzitele acute supurate etmoidale, frontale i maxilare. Este de reinut faptul c esutul adipos periocular prezint o capacitate redus de aprare. Aspecte clinice Bolnavii prezint un edem palpebral intens localizat la nivelul pleoapei superioare sau inferioare interesnd unghiul intern sau extern n funcie de cauza care a determinat apariia procesului supurativ. Edemul se accentueaz progresiv nchiznd n totalitate fanta palpebral. Pacienii prezint dureri pulsatile localizate la nivelul orbitei. Tegumentele pleoapelor sunt congestionate i luci oase. Tabloul clinic este ntregit de chemozis i exoftalmie moderat. Presiunea pe globul ocular este dureroas. Se nregistreaz o mobilitate diminuat a globului ocular dar reflexul fotomotor i vederea sunt pstrate. Abolirea reflexului fotomotor reprezint un semn de gravitate. Starea general se altereaz precoce cu febr, frison, tahicardie. Diagnostic diferenial abcesul spaiului infratemporal, care poate fi nsoit de celulit orbitar, dar tergerea reliefului arcadei temporozigomatice, trismusul intens precum i tumefacia perituberozitar sunt caracteristice; trombo{lebita sinusului cavernos, unde tabloul clinic este dominat de semnele neurologice i oftalmologice; abcesul palpebral, unde supuraia este localizat ntr-un anumit sector al pleoapei, iar interesarea globului ocular i a esutului grsos periorbitar este absent Tratament Tratamentul chirurgical va consta n incizia i drenajul coleciei supurate. Astfel supuraiile cu punct de plecare etmoidal vor fi incizate n unghiul orbital intern. Cele cu punct de plecare n sinusul frontal vor fi incizate la nivelul marginii superioare a orbitei. Infeciile orbitale cu punct de plecare sinusul maxilar i spaiul infratemporal vor fi incizate de-a lungul marginii inferioare i unghiului extern al orbitei. Tratamentul chirurgical va fi nsoit de terapie medicamentoas (antibiotice, analgezice i AINS). Supuraii difuze n supuraiile difuze procesul infecios are o tendin extensiv i se asociaz cu o necroz tisular marcat, fiind absent o colecie supurat bine delimitat, flora cauzal este polimorf, fiind reprezentat de o asociaie de germeni aerobi i anaerobi, care se poteneaz reciproc crescndui virulena i producnd toxine de tipul neurotoxine, miotoxine, neurolizine. Factorii favorizani ai apariiei supuraiilor difuze sunt reprezentai de scderea rezistenei organismului (boli

24

caectizante, surmenaj, diabet, chimioterapie, corticoterapie etc), virulena crescut a florei microbiene, precum i antibioterapia incorect condus, clinic se remarc fenomene toxico-septice generale, cu discordan ntre puls i temperatur, precum i in suficiene multiple de organ. Flegmonul planeu lui bucal Flegmonul planeului bucal se mai numete i "angina Ludwig", procesul supurativ cuprinde toate structurile planeului bucal: spaiile submandibulare, spaiile sublinguale i spaiul submentonier , supuraia difuz se poate extinde spre spaiul laterofaringian, spaiul infratemporal, limb, regiunea cervical anterioar, dar i descendent spre torace, focarul hipertoxic gangrenos principal este localizat cel mai frecvent la nivelul spaiului sublingual. Etiologie "Angina Ludwig" are ca punct de plecare procese septice dentoparodontale sau pericoronaritele supurate ale molarilor de minte inferior. Aspecte clinice Flegmonul de planeu debuteaz cel mai frecvent sub forma unei supuraii a spaiului sublingual. Clinic se deceleaz o tumefacie plasat sublingual ce se extinde rapid de partea opus, fuzeaz apoi submandibular bilateral i submentonier. Tumefacia este masiv i se ntinde de la un gonion la cellalt, cuprinznd toate spaiile fasciale ale planeu lui. La palpare tumefacia are o duritate "lemnoas" (flegmon "lemnos"), fr zone de fluctuen, dar prezentnd crepitaii gazoase n fazele avansate. Tegumentele acoperitoare sunt marmorate putnd apare flictene i sfacele. La periferie apare un edem difuz de nsoire, ce se extinde genian, supraclavicular i presternal (edem "n pelerin"). La inspecie planeul anterior bombeaz depind marginea incizal a frontalilor inferiori sub forma unei "creste de coco". Mucoasa sublingual este congestionat, n tensiune, acoperit cu depozite fibrinoleucocitare (false membrane). Limba este mpins spre posterior, pe marginile ei observndu-se amprentele dentare ca urmare a macroglosiei. Tulburrile funcionale sunt reprezentate de: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie, dispnee. Dispneea este iniial de cauz obstructiv i apoi prin agravarea fenomenelor toxico-septice de cauz central (intoxicaia centrilor respiratori bulbo-pontini). n stadiul de debut procesul septic mimeaz o supuraie de spaiu sublingual, pacientul prezentnd o stare septic cu febr (39-40 C), ceea ce indic reactivitatea organismului. Agravarea strii toxico-septice este marcat de discordana ntre puls i temperatur. Probele biologice evideniaz leucocitoz cu neutrofilie i devierea formulei Arneth spre stnga. Diagnostic difereniat supuraiile spaiilor fasciale ale planeului bucal; adenopatii metastatice . Tratament Tratamentul chirurgical este obligatoriu, neputnd fi nlocuit de cel medicamentos.

25

Incizia cutanat are form de "potcoav" i se ntinde de la un unghi mandibular la cellalt. Ea este plasat decliv de tumefacie cu dou limi de deget sub marginea bazilar. Se secioneaz tegumentul, esutul celular subcutanat, platisma i fascia cervical. Pentru deschiderea i drenarea tuturor spaiilor implicate este necesar secionarea muchiilor milohioidieni bilateral i a ambelor pntece anterioare ale muchilor digastrici. Nu se evacueaz o secreie purulent ci doar o serozitate murdar i fetid, esuturile avnd un aspect aton, siderat. Se dreneaz larg spaiile planeului bucal i se exploreaz spaiul laterofaringian i parenchimul lingual. n timpul interveniei se ndeprteaz sfacelele necrotice deja delimitate (necrectomie). Drenajul este asigurat de tuburi de politen pereche fixate la tegument pentru fiecare spaiu implicat. EI va fi meninut timp de 5-7 zile, iar irigaiile cu soluii antiseptice se realizeaz de 4-6 ori/zi, frecvent fiind asociate cu necrectomii superficial succesive. Suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie. Tratamentul medicamentos va cuprinde alturi de reechilibrarea hidro-electrolitic, antibioterapie (iniial cu spectru larg i apoi conform antibiogramei), tonicardiace, vitaminoterapie i imunoterapie. Evoluia este favorabil cnd dispar fenomenele toxico-septice, cnd apare secreie purulent la nivelul plgii i cnd se nregistreaz o ascensiune termic (febr). Flegmonul difuz hemifacial F1egmonul difuz hemifacial intereseaz n evoluia sa urmtoarele spaii: spaiul bucal, spaiul maseterin, temporal, infratemporal, submandibular i se poate extinde la nivelul sinusului maxilar i orbitei. Etiologie F1egmonul difuz hemifacial are ca punct de plecare leziuni dento-parodontale, traumatisme cranio-faciale, precum i stafilococii cutanate faciale. Aspecte clinice Debutul mimeaz o supuraie a spaiului bucal sau mai rar a spaiului submandibular. Tumefacia are ns o tendin extensiv, cuprinznd progresiv regiunea parotideomaseterin, temporal, palpebral i cervical. Tumefacia este dur la palpare, fr zone de f1uctuen, prezentnd n stadii avansate crepitaii gazoase. La periferie apare un edem de nsoire localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale i buzelor, ducnd la dispariia reliefului zonei afectate. Tegumentele sunt cianotice i n tensiune fr o delimitare net fa de esuturile sntoase. La inspecie se observ o mucoas jugal tumefiat cu amprente dentare i acoperite de "false mebrane", ntreaga regiune fiind inextensibil. Pacientul prezint trismus i halen fetid. Starea toxico-septic, discordana pulstemperatur i modificrile probelor biologice sunt, de asemenea, caracteristice. Flegmonul hemifacial se poate complica cu osteomielite ale maxilarului i mandibulei, tromboflebite de sinus cavernos sau meningite. La distan pot apare supuraii pleuropulmonare sau hepato-renale. Diagnostic diferenial

26

abcese ale spaiului bucal, unde procesul supurativ este limitat iar starea general nu prezint fenomene toxico-septice. tumori jugale suprainfectate, n care prezena formaiunii tumorale precede episodul supurativ acut supraadugat. Tratament Tratamentul chirurgical urmrete drenarea tuturor spaiilor afectate prin incizii cutanate i orale, fr a respecta considerentele fizionomice cervicofaciale.lnciziile cutanate vor fi plasate submandibular, suprazigomatic, temporal i periorbital, deschiznd spaiile submandibular, maseterin, infratemporal, temporal, periorbital. Inciziile orale sunt plasate n vestibulul superior prelungite perituberozitar i n vestibulul inferior prelungite de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular. Prin debridare instrumental sau manual se realizeaz o comunicare ntre inciziile cutanate i cele orale. Drenajul este asigurat pentru 5-7 zile cu cte dou tuburi de dren fixate la tegument sau mucoas pentru fiecare spaiu implicat n procesul supurativ, pe care se realizeaz irigaii cu soluii antiseptice de 4-6 ori pe zi. ndeprtarea factorului ca uzal dentar este obligatorie. Tratamentului chirurgical i se asociaz o terapie medicamentoas ce vizeaz att procesul infecios ct i sindromul toxicoseptic ca i n cazul flegmon ului difuz al planeu lui bucal. Fasciite necrozante Etiopatogenie Termenul de fasciite necrozante a fost introdus de Wilson n 1952 i se refer la o supuraie grav a prilor moi determinat de o flor aerob i facultativ anaerob care acioneaz sinergie. Un rol deosebit pare a avea streptococul betahemolitic, la care se adaug stafilococul auriu, germeni aerobi, ct i numeroase bacteria gram negative. Factorii generali favorizani sunt reprezentai de afeciuni ce determin tulburri vasculare periferice cu modificri ale pereilor vaselor de calibru mic de tipul: diabet, ateroscleroz, obezitate, malnutriie, etilism cronie. Tromboza septic a vaselor terminale duce la necroza sistemului musculoaponevrotic, ce se poate extinde i la nivelul fasciei cervicale profunde. Lipsa de vascularizaie a sistemului fascial favorizeaz extensia rapid a procesului supurativ de-a lungul acestuia. Iniial infecia este cantonat subcutan. Poarta de intrare nu poate fi decelat ntotdeauna cu uurin, ea poate fi reprezentat de Iezi uni traumatice, cu soluii de continuitate sau de afeciuni dento-parodontale supurative. Fasciita necrozant poate reprezenta ns i o complicaie post-operatorie dup incizia i drenajul unei supuraii de spaiu fascial primar sau secundar. Aspecte clinice Fasciita debuteaz nespecific, cu tegumente acoperitoare hiperemice congestive. Apoi afeciunea evolueaz exploziv, cu dureri locale atroce, tumefacia se extinde progresiv prezentnd un edem periferic, iar starea general este marcat de fenomene toxicosepflce. Tegumentele ce acoper fascia necrozat i modific

27

aspectul din congestiv n brunviolaceu ca urmare a trombozei vasculare. Pe acest fond pot apare manifestri buloase pe msur ce se instaleaz procesul de necroz i lichefacie a tegumentelor acoperitoare. n final procesul gangrenos duce la apariia sfacelelor tegumentare expunnd astfel fascia i esutul cellular subcutanat Diagnostic difereniat supuraii difuze; tumori maligne suprainfectate; adenopatii cervicale suprainfectate. Tratament Tratamentul chirurgical va fi nsoit de un tratament medicamentos.lntervenia chirurgical vizeaz deschiderea i drenajul tuturor zonelor afectate, precum i ndeprtarea esuturilor necrozate (necrectomie), nsoite de irigaii cu soluii antiseptice. Zonele expuse rmase sub lambourile tegumentare nc vitale vor fi meate cu substane antiseptice. ndeprtarea esuturilor necrozate va continua i dup intervenia chirurgical, mpreun cu toaleta plgii. ndeprtarea factorului ca uzal dentar este obligatorie. Concomitent se ncepe o antibioterapie parenteral viznd flora ce cuprinde streptococi hemolitici, stafilococi, bacterii gram negative i anaerobi. Dup remiterea complet a fenomenelor supurative, este necesar o plastie a defectului rezultat n urma tratamentului chirurgical amplu de la nivel cervical.