FIA DE OBSERVAIE CLINICA

DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele
Anul,data nasterii
Profesiunea i specialitatea
Domiciliul

II.ACUZELE BOLNAVULUI
La momentul curatiei pacientul acuze nu prezinta,dar la internare au fost urmatoarele acuze
principale:dispnee,palpitatii,disconfort precordial periodic,astenie generala.
TA 140/80 mmHg;Ps 78 b/min.

III.ISTORICUL ACTUALEI BOLI(anamnesis morbi )

Starea pacientului sa agravat cu 3 saptamini in urma cind la pacient a aparut pentru prima data
acuzele sus numite.S-a adresat la medic,la ECG-fibrilatie atriala paroxistica(complexul QRS
normal,absenta undelor P,intervale R-R neregulate,prezenta oscilatiilor rapide si neregulate) primar
depistata 24.04 2013.
S-a indicat tratament ambulator:Tab.Digoxini 0,25 mg;Tab.Panangini 1 data/zi;Mildronat 0,5 x2
ori;Tab.Cordaron 10 mg 5 tablete odata,apoi cite 1x3 ori;Tab.Warfarin 0,3 mg 1x3 ori/zi.Starea cu
ameliorare,palpitatiile sau micsorat.Pacientul a fost indreptat in stationar.A fos internat pe
14.05.2013

IV.ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII

Pacientul originar din or.Ungheni,la moment locueste la Chisinau.Are o fiica,s-a alimentat
regulat.Conditiile de viata satisfacatoare.Fumatul-neaga,alcool foloseste periodic in cantitati
mici,practica sportul.
Tuberculoza pulmonata,boli venerice,hepatita virala-neaga.In 2009 suferind de cataracta,a suportat
interventie chirurgicala la ochi.In 2012 avind boala varicoasa tromboflebita acuta,i s-a facut
flebectomia m/inferior sting.
Antecedente eredo-colaterale-fara particularitati.
Alergii-neaga.
In ultimul an nu tratat folosind certificat de concediu medical.

V. EXAMENUL OBIECTIV
STAREA PREZENTA LA BOLNAVULUI(STATUS PRAESENS)
1.Inspecia general.
La moment starea generala a bolnavului e satisfacatoare .Pozitia bolnavului activa,constiinta clara
,facies obisnuita.Tipul constitutional este normostenic,tegumentele de culoare roz-pal
curate.Eruptii,depigmentatie,leziuni de grataj sunt absente.Umeditatea si turgorul pielii in
norma.Parul cu luciu pastrat,unghii curate cu luciu pastrat.Tesutul celulo-adipos subcutanat
dezvoltat normal,starea de nutritie satisfacatoare.Capul este proportional,puncte dureroase nu se
determina.Gitul este proportional fata de cap si cutia toracica.Edeme nu sunt prezente.Ganglionii
limfatici(occipitali,cervicali
anteriori
si
posteriori,sternocleidomastoidieni,suprasi
infraclaviculari,cubitali,axilari,inghinali, poplitei)palpator nu se determina.Oasele sunt
proportionale,fara deformatii,percutor puncte dureroase nu se etermina.
2.APARATUL RESPIRATOR
Acuze
Pacientul nu prezinta acuze din parte sistemului respirator.
Inspectia
Toracele nedeformat,ambele hemitorace participa in actul de respiratie.Fosele supra- si
infraclaviculare uniforme pe ambele torace,retractia sau proeminenta lor nu se determina.Tipul
respiratiei toraco-abdominal.Amplituda respiratiei la ambele hemitorace-uniforma,cifoza toracala
cu scolioza pe dreapta.Frecventa respiratiei 18r/min.
1

Palparea:elasticitatea hemitoracelor este pastrata.Vibratiile vocale se transmit nemodificate pe

intreaga arie pulmonara.
Percutia topografica:

1. Limitele pulmonare Dreapta

Stnga
apexiene
a) anterioare
3 cm superior de 3 cm superior
de
clavicul
clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig
4 cm
4 cm
Limitele
pulmonare Dreapta
Stnga
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
Spaiul intercostal 5
b) medioclavicular
Coasta 6
c) axilar anterioar
Coasta 7
Coasta 7
d) axilar medie
Coasta 8
Coasta 8
e) axilar posterioar
Coasta 9
Coasta 9
f) scapular
Coasta 10
Coasta 10
g) paravertebral
La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea
bazei 5 cm
4 cm
pulmonare
pe
linia
axilar medie
Sonoritatea pulmonara este nemodificata pe intreaga arie pulmonara.
Auscultaia
Pe toata aria pulmonara se determina murmur vezicular.Raluri nu sint prezente.
.3.APARATUL CARDIO-

VASCULAR

Acuzele
La moment pacientul nu prezinta acuze
Inspectia
La inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie patologica a arterelor carotide,turgescenta
venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspectia regiunii precordiale nu se determina bombarea
sau retractie.Socul apexian se determina pe linia medioclaviculara spatiul intercostal V cu 2 cm
medial.
Palpatia
La palpatie socul apexian situat in spatiul intercostal V,cu 2 cm medial de linia
medioclaviculara.Suprafata socului apexian aproximativ 1,5 cm,inaltimea,puterea si rezistenta in
norma.Socul cardiac nu de determina in epigastru.Freamat sistolic si diastolic la palpatie nu se
determina.
Percutia
Determinarea matitatii relative a cordului:limita dreapta se afla in spatiul intercostal 4 din dreapta
cu 1,5 cm lateral de margine sternului;limita stinga se afla in spatiul intercostal 5 sting cu 1,5 cm
medial de linia medioclaviculara;limita superioara se afla pe linia parasternala stinga,la nivelul
coastei 2.Dimensiunile pediculului vascular in spatiul intercostal 2 constituie 5 cm.Dimensiunea
transversala a cordului constituie 11cm.
Auscultatia
Zgomotele cardiace aritmice .FCC 78 min.Ps 78 b/min.
TAd 140/100 mmHg;TAs 130/70 mmHg.Valorile TA sunt normale.
2

4.APARATUL DIGESTIV
Acuze: pacientul nu prezinta.
Inspectie:
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.Proteze dentare nu are.
Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia zilnic, indolor.

Palparea
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,
ombilicale ) nu se determin,semnul Sciothin-Blumberg negativ.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil,fara garguimente. Stomacul curbura mare cu 2 degete
mai sus de ombilic. Clapototaj gastric nu se atest. La palparea profund a por iunii
pilorice este indolor.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat,
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6
cm.
Palpaia
Palpator splina nedureroas.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.

Percuia

Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4

10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proemin de sub rebordul costal cu 2
cm .

Palpaia
Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros

5.SISTEMUL URINAR
Acuze: pacientul nu prezinta.
Inspectia:semnede hiperemie in reg.lombara,edeme,tumefieri nu sunt la moment
prezente.Mictiuni libere indolora.
Palparea bimanuala a rinichilor nu se determina,senzatii dureroase lipsesc.
Percutia:semnul de tamponament(Giordano) negativ bilateral.
PLANUL DE INVESTIGATII DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

Pentru precizarea diagnosticului se recomanda efectuarea urmatoarelor

investigatii:
1.analiza generala a singelui
2.analiza biochimica a singelui
3.indicele protrombinic,troponina
4.hormonii gl.tiroide
5. analiza generala a urinei
6.ECG
7.Eco
8.Examenul radiologic

Rezultatele investigatiilor:in hemograma si biochimia singelui schimbari nu vor

fi;protrombina 87%;ECG-lipsa undei P,intervalul R-R neregulat;

PRONOSTICUL
Pronosticul este favorabil.Starea generala a pacientului are o dinamica pozitiva.