UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA BUCURETI

FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

TEZ DE DOCTORAT

CONCEPTE ACTUALE PRIVIND PLASTIA RECONSTRUCTIV A

DEFECTELOR POSTEXCIZONALE ALE BUZEI

REZUMAT

Conductor tiinific:
Prof.univ. Dr. Alexandru Bucur

Doctorand:
Dr. Mariana Negureanu

Bucureti
2011

Partea general

1. Motivaia alegerii temei

Regiunea labial reprezint mai mult dect o simpl zon anatomic, modificarea reliefului buzei
alternd grav calitatea vieii i echilibrul psihic al pacienilor cu tumori maligne.
n tratamentul tumorilor maligne n general, i al cancerului de buz n mod special, se urmresc
dou mari deziderate: primul este supravieuirea i al doilea este controlul local al leziunii.
Conservarea calitii vieii pacientului reprezint la ora actual un obiectiv de prim importan n cadrul
terapiei multimodale, acesta fiind ndeplinit printr-un rezultat funcional i fizionomic satisfctor,
obinut prin reconstrucia chirurgical a defectelor buzei.
Aflndu-ne n faa unei regiuni anatomo-chirurgicale cu deosebit impact asupra calitii vieii,
respectarea caracterului dual al terapiei chirurgicale exerez-reconstrucie constituie un deziderat, cele
dou aspecte contradictorii fiind n fapt indivizibile.
Varietatea mare de situaii clinice genereaz o multitudine de posibiliti de reconstrucie i de
aceea, am ncercat redefinirea algoritmului terapeutic n tumorile maligne ale buzei, concentrndu-m
asupra identificrii celor mai adecvate soluii de reconstrucie adaptate i celor mai dificile situaii clinice
cu care ne confruntm n practic, deoarece trebuie s existe o corelaie ntre radicalitatea tratamentului i
reabilitarea funcional a regiunii labiale care s permit reintegrarea social a pacientului.

2. Aspecte clinico-patologice relevante pentru stabilirea conduitei teraputice n tumorile maligne ale
buzelor
Tumorile maligne de buz pot mbrca o multitudine de forme histopatologice, fiecare cu rsunet
clinic propriu. Carcinomul spinocelular este de departe cel mai frecvent tip de cancer al buzelor.
Uneori este imposibil o difereniere clinic ntre un carcinom spinocelular incipient i o cheilit
actinic, dac aceasta se asociaz cu zone ulcerative, deoarece majoritatea formelor de cheilit actinic se
localizeaz aproape de jonciunea cutaneo-mucoas.
Evoluia cancerului buzelor este n general lent, dar odat depit etapa local, apar adenopatia
metastatic loco-regional, afectarea osoas de vecintate i metastazele la distan. Avnd n vedere
evoluia rapid, potenialul agresiv de invazie local i metastazare, identificarea i diagnosticul precoce
al tumorilor maligne oro-maxilo-faciale este de maxim importan.
Identificarea precoce a leziunilor cu potenial de malignizare este relativ facil, avnd n vedere
posibilitatea examinrii directe (i chiar a autoexaminrii) tegumentelor cervico-faciale i mucoasei
cavitii orale.

Cu toate acestea, lipsa unei sensibilizri i orientri a medicului n ceea ce privete examenul
oncologic preventiv n teritoriul oro-maxilo-facial face de multe ori ca aceste tumori s fie identificate
tardiv, atunci cnd prognosticul este rezervat.
3. Analiza comparativ a metodelor contemporane de reconstrucie a buzei
De regul, tumorile maligne ale buzelor n stadii incipiente necesit margini libere negative de cel
puin 5 mm fa de tumora decelabil clinic. n perioada de stare, marginile libere vor fi situate la minim
10 mm.
Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai adesea se opteaz pentru lambouri locale, folosind
diferite tehnici de reconstrucie, cu rezultate bune, care au devenit oarecum standardizate n plastia
reconstructiv a defectelor de buz.
Lambourile de la distan sunt mai rar folosite n plastia reconstructiv a buzei, de obicei pentru
defecte de mare amploare.
De-a lungul anilor, au fost descrise diverse metode de extirpare i plastie reconstructiv a buzei.
O serie de specialiti n domeniu au modificat tehnicile de baz, ceea ce a permis lrgirea ariilor
de indicaii, alturi de o refacere funcional i fizionomic superioar.
nc din 1920, principiile plastiei reconstructive a defectelor postexcizionale ale buzelor au fost
formulate de Sir Harold Delf Gillies: Reconstrucia se realizeaz dinuntru n afar, primul fir de sutur
fiind trecut la linia cutaneo-mucoas. Se refac apoi structurile din profunzime i ulterior tegumentul.
Reconstrucia defectului va urmri: refacerea fantei labiale, acoperirea arcadelor dentare,
deschiderea n limite funcionale a cavitii orale, buz flexibil, ampl ca dimensiune, dinamic, care s
permit fonaia, alimentaia, micrile de expresie i cu caracteristici morfologice asemntoare buzei
indemne.
EXCIZIA I RECONSTRUCIA ROULUI DE BUZ
n cazul unei tumori maligne n stadiu de debut la nivelul roului de buz, sau pentru leziuni cu
potenial de malignizare, fr extindere n profunzime (cheilit actinic), se folosete n mod curent
vermilionectomia, urmat de reconstrucie prin translarea mucoasei labiale spre n afar, pentru a acoperi
defectul.
DEFECTE DE PN LA 1/3 DIN BUZ
Sunt de obicei rezultatul unei excizii simple n V sau W, fr a rezulta un defect major din
punct de vedere estetic sau funcional.
DEFECTE NTRE 1/3 I 1/2 DIN BUZ
Plastia reconstructiv a acestor defecte se realizeaz utiliznd esuturi de vecintate (tehnicile lip
sharing). Rezultatele sunt bune att fizionomic ct i funcional.

DEFECTE MAI MARI DE 1/2 DE BUZ

n majoritatea acestor cazuri, esuturile locale sunt insuficiente pentru reconstrucia defectului. Se
utilizeaz n aceste cazuri esuturi din regiuni nvecinate sau de la distan. Indiferent de tehnica aleas,
rezultatele fizionomice i funcionale sunt relativ bune.
Reconstrucia defectelor postexcizionale ale buzei cu ajutorul lambourilor liber vascularizate nu
este o tehnic de prim alegere, deoarece rezultatele funcionale i fizionomice sunt relativ modeste.
4. Conceptul de calitatea vieii - aspecte generale
Calitatea vieii reprezint un concept evaluativ, fiind consecina raportrii condiiilor de via i a
activitilor care compun viaa uman, la necesitile, valorile i aspiraiile individului.
Conceptul de calitatea vieii a devenit operaional la mijlocul secolului trecut. Exist numeroase
aspecte neclarificate legate de obiectul msurrii integritii morfo-funcionale, respectiv a calitii vieii,
care nu sunt noiuni identice, aa cum s-ar putea crede. Odat cu avansarea tehnicilor de msurare social,
s-au fcut diverse ncercri de a msura calitatea vieii ca ntreg, prin agregarea unei mari varieti de
msuri obiective, tendin care a debutat odat cu anii 70 ai secolului XX. Aceast perspectiv holistic n
chestiunea nivelului de trai i calitii vieii este definit n literatur sub numele de cercetare a calitii
vieii.
Dei statistica medical se preocup de ani de zile de aspectele legate de problematica calitii
vieii, se contureaz aceast problematic ca fiind una esenial n nelegerea ipostazei bolnavului, nu
doar din perspectiv holist, ci i n abordare individualist-uman.
Indicatorii calitii vieii sunt elementele operaionale, care ofer tabloul nivelului de trai real al
indivizilor. Cercetrile din domeniu se focalizeaz pe dou mari direcii:
-

analiza indicatorilor socio-economici n ceea ce privete semnificaia i deci utilizabilitatea lor

pentru analiza calitii vieii;

identificarea unor indicatori specifici ai calitii vieii.

Al doilea obiectiv major al analizei calitii vieii este reprezentat de stabilirea cilor prin care se

poate realiza mbuntirea acesteia; acest obiectiv necesit:

-

perfecionarea condiiilor obiective de via n perspectiva necesitilor bolnavului;

perfecionarea stilului de via, pentru a maximiza calitatea vieii n condiiile existente la un

moment dat.

Partea special
5. Evaluarea metodelor de plastie reconstructiv n tratamentul tumorilor aprute pe fond de
cheilit actinic
Cheilita actinic

prezint un tablou simptomatic i prognostic foarte diferit, fiind ns

caracterizat prin procese diskeratozice de diferite grade, de multe ori reprezentnd n esen un carcinom
in situ. Importana instituirii tratamentului chirurgical n cazul acestor leziuni este plenar justificat,
innd cont de faptul c astfel este posibil s surprindem boala neoplazic n faza sa pur reversibil.
MATERIAL I METOD
Pe baza cazuisticii Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial a U.M.F. Carol Davila din
Bucureti din perioada 2000 - 2008, am identificat un numr de 43 de pacieni cu formaiuni tumorale de
buz inferioar, aprute pe fond de cheilit actinic, pentru care metoda de plastie utilizat a fost fie
excizia/plastia n W, fie metoda Johanson.
Am

nregistrat datele legate de istoricul afeciunii curente, examenul clinic cervico-facial,

rezultatele examinrii histopatologice a pieselor de rezecie, tipul de procedeu reconstructiv folosit i

durata interveniei. n acelai timp, am luat n consideraie complicaiile postoperatorii imediate i cele
tardive.
REZULTATE
Nu exist o relaie semnificativ statistic ntre vrst i tipul de plastie utilizat (plastie n W,
respectiv metoda Johanson).
Evaluarea funcional n relaie cu aspectul sursului i micarea de succiune nu a pus n eviden
modificri semnificative statistic.
Am constatat predominena retraciei moderate spre severe n cazul pacienilor care au fost supui
plastiei n W, n timp ce, pentru cei la care s-a utilizat metoda Johanson, retracia a fost de mai mic
amploare .
Asocierea dintre absena retraciei cicatricei i tehnica Johanson a avut semnificaie statistic (p =
0,002). Pe de alt parte, asocierea dintre gradul de retracie a cicatricei i plastia n W prezint
semnificaie statistic (p = 0,001).
Exceptnd prezena paresteziei, care a reprezentat complicaia cu cea mai lung persisten n
timp, att dup plastia n W, ct i dup realizarea tehnicii Johanson, toate celelalte complicaii s-au
remis n totalitate.
DISCUII
Clasic, plastia n W a fost considerat tratamentul de elecie al tumorilor de buz aprute pe
fondul cheilitei actinice, datorit faptului c este o metod rapid, cu recuperare postoperatorie precoce,
rat redus a complicaiilor i o metod eficient de prevenire a dezvoltrii pe acest fond a altor leziuni
tumorale maligne.
5

Principalul rezultat al studiului meu este acela al prezenei retraciei cicatriceale n perioada
postotoperatorie (mai mult de trei luni de la intervenia chirurgical reconstructiv).
n cazul de fa, nici unul dintre pacienii inclui n lot nu a prezentat limitri ale mobilitii n
cursul sursului sau al succiunii, dei retracia a fost constant observat n cazul reconstruciei prin plastie
n W.
Nu am constatat existena unei corelaii semnificative statistic ntre apariia complicaiilor
postoperatorii i tehnica de plastie.
Studiul desfurat asupra celor dou metode de plastie arat c plastia prin metoda Johanson ofer
rezultate estetice superioare plastiei n W.
CONCLUZII
Exist o asociere semnificativ statistic ntre tehnica de plastie utilizat i apariia retraciei
cicatriceale, asocierea fiind pozitiv n cazul metodei de reconstrucie n W.
Nu exist semnificaie statistic n ceea ce privete asocierea dintre apariia complicaiilor
postoperatorii cu tehnica utilizat.
Metoda Johanson ofer rezultate superioare din punct de vedere fizionomic, comparativ cu tehnica
de plastie n W, avnd dificultate tehnic i rate de complicaii asemntoare.
Nu se observ modificri funcionale importante n nici una dintre cele dou procedee de plastie
utilizate.
6. Consideraii asupra procedeului Camille Bernard modificat n plastia defectelor postexcizionale
ntinse ale buzei
Camille Bernard a imaginat metoda original de reconstrucie a defectelor buzei n 1852, iar
ulterior, von Burow descrie un procedeu care utilizeaz acelai principiu de excizie a patru triunghiuri la
baza lambourilor, pentru a facilita mobilizarea acestora pentru nchiderea defectului tisular restant.
Webster, Grimm, Freeman, Urtil, Fries i alii au realizat modificri ale tehnicii originale, ce au
permis lrgirea ariei de indicaie a metodei.
Pornind de la tehnica Camille Bernard i innd cont de

modificrile propuse de autorii

menionai mai sus, Prof.Dr. Alexandru Bucur propune o tehnic personal de plastie reconstructiv a
defectelor ntinse ale buzei inferioare. Pezint n continuare pe larg aceste modificri de tehnic
chirurgical.
a. Unghiul superior al triunghiului de excizie (A2): este plasat n anul nazogenian, la 1,5-2 cm sub
intersecia anurilor nazo-genian i nazo-lacrimal.
b. Limita inferioar a triunghiului de excizie (A-A1): este egal cu din limea defectului
postoperator = (D-D1).
c.Triunghiul de excizie AA1A2: este strict cutanat, iar defectul postexcizonal are form de V sau W.
d.Segmentul A1B: este o incizie paracomisural, egal cu din latura AA1 decalat n plan mucozal.
e. Triunghiul AB1B: reprezint zona de reflexie a mucoasei jugale ce reface roul de buz.
6

f. Triunghiul AB1C: reprezint surplusul de mucoas ce trebuie excizat.

Aceste modificri aduse tehnicii Camille Bernard permit extinderea indicaiilor metodei n
urmtoarele situaii:
1. defectele subtotale/totale ale buzei inferioare;
2. defecte postexcizonale care intereseaz i comisura labial (marginile libere fiind localizate la
nivelul buzei superioare).
Procedeul Camille Bernard modificat respect parametrii normali morfologici i funcionali ai
buzei:
a. distana intercomisural;
b. deschiderea maxim a gurii (msurat la nivelul prilor moi);
c. adncimea anului vestibular;
d. sensibilitatea buzei;
e. tonicitatea musculaturii periorale.

Evaluarea calitii vieii dup plastia reconstructiv

prin metoda Camille-Bernard modificat

Am dorit s m orientez spre o faet mai puin investigat a problematicii terapiei tumorilor
maligne ale buzelor: calitatea vieii pacienilor supui interveniei chirurgicale de exerez i plastie
reconstructiv a defectului postoperator.
Exist o serie de parametrii bine stabilii pentru evaluarea calitii vieii, care

implic

determinarea discordanelor dintre caracteristicile considerate normale (pentru un individ sntos) i cele
identificate la pacient, att n domeniul morfologic, n cel funcional, ct i n cel social.
OBIECTIVUL STUDIULUI
Ipoteza pe care am dorit s o verific n studiu a fost aceea c tehnica de reconstrucie CamilleBernard modificat reprezint att o metod de plastie eficient a defectelor ntinse ale buzei, ct i un
factor esenial n asigurarea calitii vieii n chirurgia de exerez a tumorilor maligne de buz.
MATERIAL I METOD
Lotul de studiu a fost constituit dint pacienii consecutivi din cazuistica Clincii de Chirurgie OroMaxilo-Facial din U.M.F. Carol Davila din Bucureti, cuprins n perioada ianuarie 2006 - ianuarie
2008, care au avut diagnosticul de tumor malign de buz i pentru care s-a realizat, n cadrul etapei
chirurgicale a tratamentului multimodal, extirparea leziunii cu margini libere negative i plastia
reconstructiv a defectului postexcizional rezultat cu ajutorul metodei Camille-Bernard modificat.

Evaluarea a fost realizat cu ajutorul unui set de ntrebri, inspirat de Chestionarul asupra calitii vieii,
v.4, elaborat de University of Washington.
REZULTATE
Nu s-au nregistrat diferene semnificative statistic ntre scorurile legate de calitatea vieii,
conform chestionarului de evaluare a calitii vieii, stabilite preoperator, la pacienii cu complicaii
postoperatorii, comparativ cu pacienii la care evoluia plgilor chirurgicale a fost lipsit de incidente.
n cazul pacienilor cu vrste naintate s-a nregistrat o reducere semnificativ statistic a
activitilor socio-culturale, comparativ cu pacienii tineri, att la 6 sptmni de la intervenia
chirurgical ( p < 0,01), ct i la 6 luni postoperator ( p < 0,05).
n cazul subiecilor care nu au consumat sau au ingerat cantiti moderate de alcool, rata de
supravieuire a fost mai mare, comparativ cu marii consumatori de etanol, diferena fiind semnificativ
statistic (p < 0,05).
Pacienii care nu aveau un loc de munc au prezentat o rat de supravieuire mai redus,
comparativ cu cei angajai i cei pensionai; diferena ntre aceste categorii a fost semnificativ statistic (
p < 0,05).
DISCUII
Scorurile pentru o serie de criterii funcionale tulburrile estetice, masticaia i fonaia au
prezentat o reducere semnificativ sau nalt semnificativ
de la nivelurile preoperatorii pe parcursul periodei de dispensarizare.
omajul i consumul de alcool n cantitate mare au reprezentat cei mai importani factori de
prognostic ai supravieuirii.
Rezultatele sugereaz c nivelul educaional redus i lipsa locului de munc ar putea avea o
influen nefavorabil asupra calitii vieii.
CONCLUZII
n ciuda faptului c procedeul Camille-Bernard ofer cele mai bune rezultate din punct de vedere
chirurgical, n ceea ce privete calitatea vieii, rezultatele nu sunt ntotdeauna cele la care ne-am atepta.
Pacienii cu grad redus de educaie i cei inactivi, alturi de consumatorii cronici de alcool sau
tutun prezint cele mai reduse scoruri vis--vis de calitatea vieii.
Am stabilit de asemenea, existena unei asocieri certe ntre variabilele socio-demografice ale
pacienilor i calitatea vieii acestora, pe de o parte, precum i tiparul evolutiv i rata de supravieuire pe
de alta.
7. Analiza metodelor de plastie reconstructiv a defectelor subtotale ale buzei inferioare
Defectele majore rezultate dup extirparea tumorilor maligne ale buzei, cu sau fr interesarea
comisurii labiale, au, pe lng efectul psihologic asupra pacientului (din punct de vedere fizionomic), un
impact negativ n ceea ce privete funcionalitatea i fizionomia, care influeneaz n mod esenial
calitatea vieii.
8

Opiunile principale n cazul reconstruciei defectelor de mari dimensiuni care intereseaz

comisura labial sunt reprezentate de procedeul Camille Bernard, urmat de lambourile transferate liber
microchirurgical sau de lambourile pediculate de la distan.
OBIECTIVUL STUDIULUI
Scopul studiului este elaborarea unei concepii de utilizare a procedeului Camille Bernard pentru
ameliorarea rezultatelor tratamentului chirurgical i reconstrucia defectelor tisulare subtotale de buz
inferioar.
Evaluarea statistic i analiza clinic vizeaz argumentarea tiinific a strategiilor de studiere n
continuare a posibilitilor de acoperire a defectelor cu
interesarea comisurilor labiale i ameliorarea esenial a rezultatelor tratamentului chirurgical.
Scopul final al demersului de cercetare este acela de a perfecta indicaiile i contraindicaiile
procedeului Camille Bernard, axndu-se pe coeficienii de utilizare, adaptare senzitiv postoperatorie i a
morbiditii.
MATERIAL I METOD
Am identificat n cazuistica Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial a U.M.F. Carol Davila din
Bucureti din perioada 2003 - 2005 un numr de 10 pacieni consecutivi cu tumori maligne de buz
inferioar care au interesat aproape n totalitate buza inferioar, pentru care s-a realizat extirparea
formaiunii tumorale i plastia reconstructiv a defectului postexcizional.
Urmtorii parametrii obiectivi au fost luai n consideraie:
a. Elasticitatea buzei;
b. Deschiderea maxim a cavitii orale msurat la nivelul prilor moi;
c. Simetria poziiei comisurilor labiale;
d. Sensibilitatea tactil a buzelor;
e. Tonicitatea musculaturii periorale.
REZULTATE
Toi pacienii inclui n lotul de studiu au prezentat valori care s-au ncadrat n plaja normal de
msurtori pentru indicele de elasticitate.
Jumtate dintre pacienii inclui n studiu au prezentat o deschidere a cavitii orale, care se nscria
n limitele normale.
n poziia de repaus, toi pacienii din lotul de studiu au prezentat simetria comisurilor, n
condiiile unor diferene de cel mult 0,3 cm ntre distanele comisur-helix auricular, msurate
dreapta/stnga.
Jumtate dintre pacienii inclui n cercetarea de fa au avut o sensibilitate tactil similar la
nivelul comisurii labiale reconstruite, comparativ cu partea contralateral, indemn.
Toi subiecii integrai n lotul studiat au prezentat valori n interiorul sau deasupra plajei normale
pentru muchiul orbicular al gurii.
9

DISCUII
Faptul c poziia comisurilor este simetric n repaus la toi pacienii, dar nu se pstreaz la
deschiderea larg a cavitii bucale, semnific o mobilitate necorespunztoare a comisurii datorit
cicatrizrii i nu unui deficit de tehnic.
Stabilirea orientativ a poziionrii comisurii nainte de realizarea reconstruciei se realizeaz n
poziia de repaus. Dac defectul nu intereseaz una dintre comisuri, msurtorile se realizeaz de la linia
median spre partea indemn, transpunndu-se apoi de partea comisurii afectate.
Dei nici unul dintre pacieni nu a acuzat tulburri senzoriale subiective la nivelul buzelor, pentru
50% dintre subieci am stabilit n mod obiectiv o capacitate tactil discriminativ n dou puncte uor mai
redus i valori prag ale presiunii mai mari.
n concluzie, studiul meu confirm obinerea unor rezultate satisfctoare i de lung durat n
defectele postexcizionale subtotale cu ajutorul metodei Camille Bernard modificat.
8.Particulariti ale tehnicilor de reconstrucie microchirurgical n tumorile maligne ale buzei
Privit iniial cu rezerve, metoda de transfer a lambourilor liber-vascularizate este considerat la
ora actual o achiziie valoroas, de ctre partizanii procedeului.
Obiectivul acestui studiu este de a evidenia avantajele i dezavantajele acestui tip de reconstrucie
a buzei, precum i indicaiile diferitelor tipuri de lambouri liber vascularizate n funcie de dimensiunea i
localizarea defectului postoperator, pe baza experienei Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial din
U.M.F. Carol Davila din Bucureti.
n concepia noastr, alegerea metodei de plastie reconstructiv a buzelor depinde n primul rnd
de dimensiunea defectului postexcizonal, dup intervenia radical asupra tumorii primare.
Se poate lua n consideraie soluia transferului liber vascularizat, n condiiile n care echipa
chirurgical posed o baz tehnico-material adecvat i o experien suficient n acest domeniu.
Acest tip de reconstrucie permite refacerea fizionomic i funcional n aceeai etap operatorie,
ceea ce va permite o reintegrare social rapid a pacientului i i va reda ncrederea n sine, asigurndu-se
astfel calitatea vieii postoperatorii.
9. Posibiliti i limite n plastia reconstructiv a defectelor postexcizonale la pacienii supui
radioterapiei
Metodele de plastie reconstructiv utilizate n tratamentul defectelor postexcizionale ale buzei sunt
standardizate la ora actual, n situaiile n care terapia chirurgical constituie prima etap a algoritmului
multimodal n tumorile maligne labiale.
n practic, ne confruntm destul de frecvent cu pacieni supui radioterapiei pentru tratamentul
leziunilor maligne de buz, care se prezint cu complicaii consecutive iradierii.

10

La aceast categorie de pacieni, intervenia chirurgical n general, i plastia reconstructiv n

mod special, presupun o serie de dificulti majore, induse de modificrile pe care radiaiile ionizante le
determin asupra esutului supus radioterapiei.
Principiile tratamentului chirurgical n radiodistrofii
Dac n situaia leziunilor tumorale supuse primar interveniei chirurgicale, plastia reconstructiv
este standardizat, pentru cele tratate iniial cu ajutorul radioterapiei, trebuie urmrite cteva deziderate:
1. identificarea celei mai simple soluii de reconstrucie (cu riscul cel mai mic);
2. asocierea unor metode diferite de plastie;
3. adaptarea soluiei reconstructive n funcie de evoluia (cel mai frecvent imprevizibil) a
lambourilor aplicate pe terenul distrofic.
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial din U.M.F. Carol Davila din Bucureti opteaz pentru
realizarea plastiei reconstructive ct mai precoce, ori de cte ori este posibil, punnd accent pe conceptul
unanim acceptat de asigurare a calitii vieii.
Aa cum subliniam n alt parte, preferm utilizarea celei mai simple metode de plastie
reconstructiv, ntruct n general, pacienii crora ne adresm sunt vrstnici, cu afeciuni sistemice
multiple care contraindic interveniile chirurgicale laborioase, pretenioase.
Afectarea funcionalitii este important, n condiiile n care se suprapun fenomene de sclerozare
a esuturilor peritumorale, care determin retracia marcat a buzei, care se asociaz cu apariia unor
dificulti majore n alimentaie, fonaie i incontinen salivar.
Accentuez asupra faptului c atingerea obiectivului funcional sau a celui fizionomic nu trebuie s
reprezinte un compromis la principiul extirprii n limite de siguran a esutului radiodistrofic malignizat.
n aceast situaie, oportunitatea unei reintervenii de excizie i plastie trebuie atent stabilit, lund
n calcul toi factorii care pot contribui la stabilirea atitudinii terapeutice adecvate.
CONCLUZII
Comportamentul esuturilor labiale iradiate este cu totul diferit n ceea ce privete evoluia
postoperatorie, comparativ cu formaiunile tumorale maligne care nu au fost expuse radioterapiei.
Conduita terapeutic n leziunile radiodistrofice ale buzei variaz n funcie de profunzimea,
localizarea i ntinderea zonei afectate.
Lambourile locale sunt cele mai indicate pentru acoperirea defectelor mici i mijlocii. n general,
vascularizaia bogat a zonei labiale asigur de cele mai multe ori viabilitatea acestor lambouri.
10. Consideraii asupra evalurii psihologice a pacienilor dup exereza tumorilor maligne de buz
i plastia reconstructiv
Disconfortul somatic, efectele secundare ale tratamentului chirurgical precum i perspectiva letal
constituie surse de stres psihic major la pacienii cu tumori maligne de buz.

11

De regul, pacienii cu tumori maligne de buz prezint un complex simptomatic definit ca

sindrom neuroasteniform, anxietatea sau depresia instalndu-se pe msur ce boala are un grad mai
avansat de evoluie.
Pe lng efectele secundare oricrui tip de intervenie chirurgical, reconstrucia defectelor
postexcizionale ale buzei incumb riscuri specifice de ordin funcional i fizionomic.
Intervenia chirurgical reprezint un eveniment stresant, cu un cert potenial de inducere a unor
modificri psihologice ale pacientului.
Plastia reconstructiv a defectelor de buz este o experien cu impact psihologic major, ntruct,
pe lng teama fa de intervenia chirurgical n sine, se adaug ateptrile pacienilor de a beneficia de o
imagine optim, de aici decurgnd riscul de anxietate sau depresie.
Intervenia reconstructiv pentru tumorile de buz nu se limiteaz la restabilirea morfologic, ci i
la o mbuntire a strii de sntate psihice.
Dei n majoritatea cazurilor pacienii beneficiaz de rezultate pozitive funcionale i fizionomice,
exist situaii dificile n care refacerea defectului postoperator este problematic sau cnd apar complicaii
greu de manageriat.
Graie background-ului educativ al medicului chirurg oro-maxilo-facial, este posibil ca acesta s
acorde competent i responsabil nu doar asisten chirurgical, ci i pe plan psihologic.
Astfel, chirurgul oro-maxilo-facial trebuie s ia n consideraie n toat perioada perioperatorie
trsturile specifice pacienilor supui interveniei de exerez i reconstrucie.
Un obiectiv important al chirurgului este reprezentat, pe lng efortul de asigurare a succesului
interveniei operatorii, de stimularea capacitii pacienilor de a-i utiliza eficient propriile resurse
personale.
Medicului i revine dificila sarcin de a stabili un echilibru ntre nivelul ateptrilor pacientului i
posibilitile realiste de reconstrucie, n condiiile n care obiectivul predominant fizionomic al
pacientului difer de cel al specialistului, rezultatul fiind invariabil suboptimal sau chiar nesatisfctor.
n aceste condiii, evaluarea psihologic preoperatorie a pacientului care urmeaz s fie supus
interveniei de extirpare a tumorii i reconstrucia defectului pot reprezenta o surs de adaptare a
ateptrilor nerealiste ale pacienilor fa de actul operator, identificarea indivizilor cu tulburri psihice,
care impun compensarea nainte de tratamentul chirurgical.
Aportul chirurgului oro-maxilo-facial n evaluarea psihologic al pacientului care urmeaz s fie
supus extirprii tumorii maligne de buz i de reconstrucie plastic sunt urmtoarele:
1. identificarea potenialilor pacieni cu dificulti virtuale de adaptare la rezulatul interveniei
chirurgicale, n perioada postoperatorie;
2. identificarea factorilor care pot influena negativ acceptarea rezultatului interveniei
reconstructive;
3. identificarea pacienilor cu risc, care necesit, n msura posibilului, evaluare de specialitate
psihologic/psihiatric preoperatorie.
12

11. CONCLUZII
1. Eforturile chirurgilor oro-maxilo-faciali n tratamentul tumorilor maligne de buz inferioar
sunt canalizate la ora actual

n stabilirea unui echilibru ntre respectarea criteriului de siguran

oncologic n extirparea leziunilor i identificarea metodelor de plastie reconstructiv cele mai adecvate
pentru reabilitarea funcional i ameliorarea fizionomic a rezultatului postoperator.
2. Conceptului contemporan de meninere i mbuntire a calitii vieii, bazat pe refacerea
integritii morfologice i a funciilor alterate prin exereza tumorii, i se sumeaz necesitatea terapeutic de
iniiere n timp util a tratamentului asociat oncologic, etap fundamental n cadrul algoritmului
multimodal de tratament al tumorilor maligne de buz.
3. Plastia reconstructiv a defectelor postexcizionale depinde de o serie de factori care se
ntreptrund i se influeneaz reciproc: amploarea deficitului tisular, particularitile anatomice locale,
calitatea structurilor utilizate n reconstrucie, terenul pacientului i astfel de oportunitatea indicaiei
chirurgicale.
4. Raportul dintre anvergura sacrificiului tisular impus de asigurarea marginilor libere negative i
posibilitile practice de corectare a defectului postexcizional trebuie luat n consideraie naintea stabilirii
metodei de plastie, innd cont de faptul c, de multe ori, situaia intraoperatorie impune extinderea
exerezei i, n consecin, alegerea unei alte metode reconstructive, adaptate noii condiii.
5. Alegerea tehnicii de plastie i a momentului interveniei reconstructive depind n mod deosebit
de particularitile anatomice ale defectului postexcizional, extirparea tumorii putndu-se limita la nivelul
prilor moi labiale n unele cazuri sau se poate extinde n structurile tisulare adiacente i a prezenei
adenopatiei cervicale.
6. Stabilirea momentului optim pentru efectuarea interveniei de reconstrucie depinde n cea mai
mare msur de anvergura extirprii n limite de siguran i , ca urmare, de metoda de plastie pentru care
se opteaz. Reconstrucia imediat reprezint un deziderat.
7. Ideal, plastia defectelor postexcizionale ale buzelor trebuie realizat cu ajutorul unor esuturi ct
mai apropiate histologic de structurile de nlocuit. Este foarte dificil identificarea unei singure structuri
anatomice care s permit reconstrucia n ntregime a buzei, mai ales n situaiile n care defectul implic
mai mult de din buz.
8. Cele mai redutabile probleme rmn n acest context refacerea comisurii labiale, structur cu rol
funcional primordial, respectiv defectele subtotale de buz. Pe lng alternativa reprezentat de grefele
libere sau pediculate, grevate de inconveniente majore, metoda Camille-Bernard modificat corespunde
acestei necesiti, aa cum o demonstreaz studiile clinice prezentate n cadrul lucrrii.
9. Nu n ultimul rnd, un obiectiv esenial l constituie, alturi de reabilitarea morfo-funcional,
asigurarea confortului psihologic al pacientului, ceea ce creeaz premisele pentru o reinserie sociofamilial rapid. Reechilibrarea psihologic a acestor bolnavi este un demers extrem de dificil, care
trebuie realizat cu tact i perseveren.
13

11. Plastia reconstructiv nu trebuie niciodat s rmn un act n sine, un mijloc de exprimare a
abilitilor tehnice ale chirurgului, ci n primul rnd trebuie s constituie un act eficient i oportun pentru
pacient; astfel, decizia operatorie se cere dublat de responsabilitate profesional i moral.

14

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Czerninski R, Zini A, Sgan-Cohen HD.Lip cancer: incidence, trends, histology and survival: 19702006.Br J Dermatol.162(5):1103-9, 2010
2. Bilkay U, Kerem H, Ozek C, Gundogan H, Guner U, Gurler T, Akin Y.
Management of lower lip cancer: a retrospective analysis of 118 patients and review of the literature. Ann
Plast Surg. 50(1):43-50, 2003
3. Burke RH.Squamous-cell carcinoma of the lower lip. Ear Nose Throat J. 66(3):123, 1987
4. Main JH, Pavone M.Actinic cheilitis and carcinoma of the lip. J Can Dent Assoc. 60(2):113-6, 1994
5. Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates
in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. Implications for treatment modality selection. J Am
Acad Dermatol. 26(6):976-90, 1992
6. Popa E, Urtil E. Cancerul buzelor. Editura Facla, Timioara, 1979.
7. Greco JM, Darsonval V, Simons G, Ballon G. Personal experience with lower lip reconstruction using
the Camille Bernard and R.C. Webster flap. Apropos of 35 cases.Ann Chir Plast Esthet.30(3):221-8, 1985
8.McGregor IA. Reconstruction of the lower lip. Br J Plast Surg.36(1):40-7, 1983
9.Fonseca JL. Aesthetic reduction of the upper lip. Ann Plast Surg. 19(5):400-5, 1987
10.Gnu N, Bucur A - Chirurgie Maxilo-Facial - Curs, Editura National, 2003
11.Satorres Nieto M, Gargallo Albiol J, Gay Escoda C. Surgical management of actinic cheilitis. Med
Oral. 6(3):205-17, 2001
12.Fries R. Advantages of a basic concept in lip reconstruction after tumour resection. J Maxillofac Surg.
1(1):13-8, 1973
13.Schipper H. Quality of life: Principles of the clinical paradigm. J Psychosocial Oncology.8, 23, s. 171185, 1990
14.Santamaria E, Granados M, Barrera-Franco JL. Radial forearm free tissue transfer for head and neck
reconstruction: versatility and reliability of a single donor site. Microsurgery. 20(4):195-201, 2000
15.Furuta S, Sakaguchi Y, Iwasawa M, Kurita H, Minemura T. Reconstruction of the lips, oral
commissure, and full-thickness cheek with a composite radial forearm palmaris longus free flap. Ann
Plast Surg.33(5):544-7, 1994
16.Langstein HN, Robb GL. Lip and perioral reconstruction. Clin Plast Surg. 32(3):431-45, viii, 2005
17.Lagrot F, Greco J, Micheau P, Costagliola M. A series of 104 operated cases of radiodermatitis of the
hand (179 hands). Ann Chir Plast.18(3):233-7, 1973

15