Caria dentară este o afecţiune infecţioasă microbiană care duce la distrucţia locală a

ţesuturilor calcinate. Caria a evoluat lent până în secolul XX, când s-a produs un salt, atingând în
prezent o răspândire largă în diferite ţări şi regiuni. Conform nomenclaturii Organizaţiei
Mondiale a Sănătăţii (OMS), pentru aprecierea gradului de afectare a dinţilor prin carie se
folosesc trei indici principali: gradul de răspândire a afecţiunii, intensitatea leziunii dinţilor prin
carie şi sporirea intensităţii sau morbiditatea. După datele recente ale OMS, gradul de
morbiditate în diferite regiuni ale globului variază de la 2% până la 95%-100%. Gradul de
morbiditate depinde de mai mulţi factori, în primul rând de igiena bucală. Caria dentară este un
proces patologic multicauzal, deşi în mecanismul de evoluţie a ei nu există un factor etiologic
unic. În dezvoltarea ei intervin simultan următorii factori, care sunt integraţi în trei grupe mari –
„triada patogenică a lui KEYES”: .
• terenul favorabil, reprezentat prin calitatea smalţului şi a lichidului bucal;
• microflora bucală cariogenă;
• substratul alimentar favorabil;
• timpul.
Dat fiind faptul că adamantina şi dentina nu posedă capacităţi de regenerare, odată apărut
defectul în ţesuturile dure este necesar de a substitui ţesutul afectat cu material de obturaţie.
Evoluţia cariei poate fi lentă sau rapidă, însă caria netratată la timp provoacă complicaţii severe
ca pulpita, periodontita, osteomielita. De aceea, printre problemele actuale ale stomatologiei
ştiinţifico-practice caria dentară şi complicaţiile ei constituie o problemă majoră nu numai pe
plan mondial, ci şi pentru Republica Moldova, în care afecţiunile odontale în prezent alcătuiesc
60–70% din cota afecţiunilor stomatologice. În R. Moldova au fost efectuate studii (Spinei A.,
Spinei I.), privind gradul de morbiditate prin carie, tratamentul unor forme incipiente la copii. Cu
toate acestea, tratamentul formei avansate a maladiei, precum este caria profundă şi pulpita acută
de focar drept consecinţă a ei, rămâne neelucidat. Problema constă în selectarea unor remedii
curative mai eficiente care ar stopa procesul carios şi ar preveni evoluţia pulpitelor. Una dintre
direcţiile prioritare în acest sens este aplicarea în tratamentul cariei profunde şi al pulpitei acute
de focar, prin coafajul indirect şi cel direct, a remediilor medicamentoase cu acţiune antiseptică,
antiinflamatoare şi plasticostimulatoare. În acelaşi timp, ele trebuie să fie lipsite de aşa
caracteristici negative ca instabilitatea la contactul cu ţesuturile dentare şi cu lichidul dentinar,
toxicitatea, însuşiri antigene şi de iritare a pulpei. În tratamentul hiperesteziei dentinare şi
pulpitei acute de focar preponderent se utilizează paste şi remedii curative pe bază de hidroxid de
calciu. Aceste preparate au acţiune bactericidă scăzută şi, totodată, contribuie la apariţia
fenomenelor de sclerozare în pulpa dentară (Овруцкий Г. Д., Леонтьев В. К.). Remediile
curative pe bază de hidroxid de calciu au un pH = 12. Compoziţia dată are proprietăţi
histomorfologice, asemănătoare cu ţesuturile dure ale dintelui şi cu osul. După datele
cercetărilor, compatibilitatea biologică înaltă a acestui material, se datorează transportului activ
de ioni pe suprafaţa compoziţiei colagen-apatit ca ţesut viu. Mecanismul de osteogeneză, de
regenerare reparatorie se intensifică datorită cooperării celulelor din zonele apropiate de
materialul biocompatibil. Actualmente se acreditează din ce în ce mai mult ideea unor tratamente
care să conserve vitalitatea pulpei în totalitate, chiar şi în cazuri în care evoluţia procesului carios
a ajuns până în faza unor inflamaţii pulpare incipiente.
În urma analizei rezultatelor obţinute în urma studiilor, în tratamentul cu preparatul
hidroxid de calciu Life în diferite perioade de timp, s-a constatat că după 3 luni de la terapie
simptomele leziunii se atenuează, ceea ce denotă o normalizare a proceselor biologice din pulpă,
iar după 6 luni ele dispar, demonstrând tendinţa de însănătoşire. Însă cercetările efectuate au
permis să se aprecieze coafajul indirect cu utilizarea preparatului pe bază de hidroxid de calciu
Life ca insuficient, deoarece electroodontodiagnostica s-a apropiat de limitele fiziologice doar
după 6 luni de tratament.
Obiectivul principal al coafajului indirect al pulpei este menținerea vitalitatea dinților cu
leziune reversibilă a pulpei. Traditional, acest tratament utilizează două strategii pentru
eliminarea bacteriilor din dentina carioasă rămasă după cariile parțiale.
Conform studiilor realizate de Burrow MF., Tyas MJ., caria dentara a carei morbiditate
atinge astazi cote de 55-95% din populatie, reprezintă un important teren de studiu în terapia
stomatologică, deoarece tratamentul bolii carioase simple, bine efectuat, pe baza unui diagnostic
cat mai real, asigură menținerea dintelui pe arcadă, respectiv integritatea arcadelor dentare,
oprirea extinderii edentațiilor. În prezent se acrediteaza din ce în ce mai mult ideea unor
tratamente care sa conserve vitalitatea pulpei în totalitate, chiar și în cazuri în care evoluția
procesului carios a ajuns până în faza unor inflamații pulpare incipiente. Metoda terapeutică la
care se apeleaza în acest sens este coafajul indirect, de aceea credem ca este necesar un studiu
mai aprofundat asupra efectelor pe care le generează acest tip de tratament.
 Revista Americană de Stomatologie, Vol. 19, nr. 6, decembrie 2016 presupune aplicarea
unui agent bacteriostatic / bactericid pe bază de hidroxid de Ca și restaurarea cavității cu un
material care asigură un sigiliu marginal bun.
Diagnosticul atent al stării preoperatorii a pulpei este esențial pentru succesul oricărui
tratament conservator al pulpei.
Indicația pentru proteția cu hidroxid de calciu este limitată la dinții care nu au semne de
patologie ireversibilă a pulpei bazată pe o clinică aprofundată și examen radiografic.
Deși nu există metode precise pentru a determina câtă cantitate de dentină carioasă
trebuie îndepărtată, clinic și studiile microbiologice sugerează îndepărtarea dentinei care este
evident necrotică și amorfă.
Stratul superficial al dentinei infectate (care conține majoritatea microorganisme și
produsele lor toxice) trebuie îndepărtate la permit vindecarea pulpei dentare. Conform studiilor
de specialitate, dentina carioasă îndepărtată, protecția dentinei hidroxid de calciu și etanșarea cu
un material de restaurare adeziv a produs modificări clinice în culoarea și duritatea restului de
țesut infectat și scăderea numărului de bacterii. Țesutul dentinar cariat inițial în principal cu o
colorație galbenă și consistență moale, în cea mai mare parte prezintă o transformare a culorii
spre maro închis.
Caria dentară este cunoscută ca infecțioasă bacteriologică boală, transmisibilă la om.
Tratamentul său, în conformitate la conceptele de promovare a sănătății, este de a restabili
pacientului reechilibrul prin controlul factorilor etiologici cu proceduri neinvazive, cum ar fi
instrucțiunile dietetice și de igienă și/sau aplicarea profesională a fluorului.
Aceste situații necesită o intervenție invazivă cu îndepărtarea țesutului cariat și etanșarea
cavității, oferind pacientului condiții pentru a-și îmbunătăți sănătatea orală. Majoritatea
clinicienilor folosesc examene vizuale și tactile pentru a diagnostica și îndepărta leziunile
carioase, bazate pe duritatea dentinei. Cu toate acestea, această metodă nu garantează
îndepărtarea completă a bacteriilor din canaliculele dentinare.
Studii de specialitate privind îndepărtărtatea parțială a dentinei carioase a demonstrat o
reducere a numărului de microorganisme cariogene și absența progresiei ulterioare a leziunii.
Îndepărtarea completă a bacteriilor în leziunile carioase poate duce la expunerea pulpei.
În astfel de cazuri, un strat de carie țesutul este lăsat peste pulpă. Această procedură se numește
coafaj indirect. Proteția cu hidroxid de calciu (Ca(OH)2) este de obicei materialul ales, deoarece
este alcalin, biocompatibil, induce remineralizarea pulpei-dentinei și scade flora bacteriană. Cu
toate acestea, nu este clar dacă rata mare de succes a acestui tratament și inactivarea restului de
dentină afectată (dentina este mai dură, cu o reducere substanțială a culturilor microiene) se
datorează etanșării dentinei carioase (izolare din cavitatea bucală).
Biomaterialele de protecție pulpară sunt plasate ca strat peste pulpa vitală expusă pe
podeaua cavităților profunde după îndepărtarea leziunilor carioase profunde sau după expunerea
traumatică. Aceste biomateriale de protecție ar trebui să posede bioproprietăți specifice, cum ar fi
biocompatibilitatea, biointeractivitatea (eliberarea ionilor - adică eliberarea ionilor relevanți
biologic) și bioactivitatea (capacitatea de formare a apatitei) pentru a promova activitatea
celulelor pulpare și formarea unei noi dentine reparatoare.
Biodisponibilitatea ionilor de calciu (Ca) joacă un rol cheie în diversele evenimente
biologice dintre celulele implicate în noua formare a țesuturilor dure mineralizate. Ionii de calciu
stimulează expresia proteinelor, iar cantitățile mai mari de ioni de calciu, ar putea activa
adenozin-trifosfatul (ATP), care joacă un rol semnificativ în procesul de mineralizare.
Hidroxidul de calciu a fost introdus în profesia stomatologică în 1921 și a fost considerat
„standardul de aur” al materialelor în coafajul direct al pulpei de câteva decenii. Există o serie de
avantaje bine cunoscute pentru hidroxidul de calciu care au determinat-o să primească această
recunoaștere. Hidroxidul de calciu are proprietăți antibacteriene excelente. Un studiu a constatat
o reducere de 100% a microorganismelor asociate cu infecțiile pulpare după contactul de o oră cu
hidroxid de calciu. Cel mai important, hidroxidul de calciu are o experiență pe termen lung a
succesului clinic ca agent direct de acoperire a pulpei în perioade de până la 10 ani, deși s-au
constatat rate reduse de succes în studii în care studenții la stomatologie au fost operatorii.
Hidroxidul de calciu are și unele dezavantaje, este extrem de solubil și supus dizolvării în
timp, deși s-a observat că, până la dispariția hidroxidului de calciu din cauza dizolvării, a avut
loc depunerea dentinei. Hidroxidul de calciu nu are calități adezive inerente și asigură o etanșare
slabă. O altă critică a hidroxidului de calciu este apariția așa-numitelor „defecte ale tunelului” în
dentina reparativă formată sub capacele pulpei de hidroxid de calciu. Un defect de tunel a fost
descris ca o permeabilitate de la locul expunerii prin dentina reparativă la pulpă, uneori cu
fibroblaste și capilare prezente în interiorul defectului. Cu toate acestea, alți cercetători au
descoperit că calitatea dentinei reparatoare se îmbunătățește pe măsură ce puntea devine mai
groasă și că, de multe ori, defectele tunelului nu sunt patentate de pulpă.
 În urma unor studii comaprative cu tratamente efectuate cu MTA, pe baza rezultatelor
studiului clinic și radiografic de către Boston D.W., pe termen scurt, au fost trase următoarele
concluzii: din punct de vedere clinic, atât MTA, cât și Dycal prezintă rezultate favorabile în cazul
dinților primari. Radiografic, MTA este superior Dycal ca medicament în coafajul indirect la
dinții temporari. Depunerea de dentină este mai mare atunci când se utilizează MTA decât Dycal
după 3 și 6 luni. Cu toate acestea, sunt necesare cercetări suplimentare cu probe mai mari și o
urmărire mai lungă. Sunt necesare investigații histologice suplimentare pentru a susține aceste
descoperiri
Se crede că hidroxidul de calciu poate prezenta un succes în protecția pulpei printr-unul
sau mai multe mecanisme de acțiune. Hidroxidul de calciu posedă proprietăți antibacteriene și
acest lucru poate minimiza sau elimina penetrarea florei bacteriene în pulpă. În mod tradițional,
s-a crezut că pH-ul ridicat al hidroxidului de calciu provoacă iritarea țesutului pulpar, ceea ce
stimulează repararea prin intermediul unui mecanism necunoscut. În ultimii ani, acest
„mecanism necunoscut” poate fi explicat prin eliberarea de molecule bioactive. Se știe că sunt
prezente o serie proteine încorporate în matricea dentinei în timpul dentinogenezei. O importanță
deosebită este că cel puțin două dintre aceste proteine: proteina morfogenă osoasă (PMO) și
TBF-β1, au demonstrat capacitatea de a stimula repararea pulpei.
În plus, hidroxidul de calciu este cunoscut pentru rolul de a solubiliza aceste proteine din
dentină, dând credință eliberării acestor molecule bioactive ca un mediator semnificativ în
repararea pulpei după acoperirea pulpei.
O analiză a 14 studii clinice, incluzând peste 2.300 de cazuri de protecție a pulpei de
hidroxid de calciu, a remarcat rate de succes de până la 90% atunci când au fost efectuate de
medici cu experiență. Acest articol de recenzie a evidențiat două chei ale succesului de coafaj
direct a pulpei cu hidroxid de calciu: restrângerea capacului de pulpă la dinții asimptomatici și
asigurarea unei restaurări bine sigilate după capacul pulpei. În plus, hidroxidul de calciu a
demonstrat succesul clinic chiar și atunci când este realizat în circumstanțe mai puțin decât
ideale. Un studiu pe o perioadă de trei ani pe 44 de pulpe expuse la carie, beneficiind de coafaj
indirect cu hidroxid de calciu, a dus la o rată de succes de 80%. Treizeci și patru de dinți expuși
traumatic, au prezentat un succes de 97%, în urma terapiei prin coafaj indirect, chiar și la
aproximativ 7 ani de la tratament. Pentru a elucida mai bine beneficiile relative ale hidroxidului
de calciu față de MTA pentru coafaj, este nevoie de un studiu clinic prospectiv la scară largă care
să compare MTA cu hidroxidul de calciu ca material direct al protecției pulpare.
Hidroxidul de calciu, propus inițial în 1930 ca „agent remineralizant” în acoperirea
directă a pulpei, joacă un rol cheie în evenimentele biologice ale dentinogenezei reparatorii
atunci când se află în imediata apropiere a țesuturilor pulpare, datorită eliberării de calciu (Ca) și
ioni hidroxil (OH). Un aflux de acești ioni din material către pulpă are loc chiar și prin dentina
rămasă. Acest gradient de Ca declanșează recrutarea și proliferarea celulelor nediferențiate din
pulpă și activează celulele stem. PH-ul alcalin creează condiții nefavorabile pentru organismele
rămase și exercită o acțiune antibacteriană / bacteriostatică, crescând expresia fosfatazei alcaline
și a proteinei morfogenetice osoase-2 (BMP-2) și promovând formarea de noduli calcificați.
Timp de mulți ani, hidroxidul de calciu convențional sau modificat cu rășini / materiale
cum ar fi Dycal® pe bază de oxid (din 1962), Life® (din 1979) și Calxyl® (din 1988) au fost
utilizate în practica clinică. Alte biomateriale precum Lime-Lite® au fost propuse ca agenți de
protecție a pulpei datorită capacității lor de a elibera ioni de Ca și OH.
Hidroxidul de calciu - constituie esențialul, cu deluție redusă în apă. La disociere
formează o cantitate de ioni de calciu și hidroxid. Au un (pH12) alcalin, care asigură efectele de
bază biologice și curative ale acestui preparat. Aplicat pe suprafața dentinei parapulpare
hidroxidul de calciu difundează prin canaliculele dentinare și pătrunde în pulpă. Asigură acțiune
îndelungată, odontotropă și antimicrobiană. Se prezintă sub următoarele forme:
1. suspensie apoasă de hidroxid de calciu (Calcicur, Calasept, Calcipulpe, etc.);
 se prezintă sub forma unei pulbere de hidroxid de calciu, amestecat cu apă
distilată sau soluție fiziologică.
 pH alcalin apropiat de cel al pulpei dentare asigură efectul terapeutic și biologic:
 acțiune bactericidă puternică (microorganismele se distrug la (pH11);
 coagularea și lizarea țesuturilor necrotizate;
 stimularea formării dentinei secundare în cazul coafajului direct și
indirect;
 compatibilitate biologică, lipsa acțiunii cancerogene, teratogene și toxice.
Indicații de utilizare în următoarele cazuri clinice:
  coafajul indirect în tratamentul cariei profunde și pulpitei acute de focar. Timpul
de menținere a materialului curativ 1-1,5 luni, perioadă în care au efect terapeutic
pronunțat.
 coafajul direct în pulpita acută de focar și traumatică.
 În tratamentul acestor forme materialul se aplică nemijlocit pe cornul pulpar
deschis. Se schimbă materialul curativ cu o periodicitate de 1-1,5 luni, cu un
control concomitent a stării pulpei (examenul obiectiv, termodiagnostica, EOD).
După închiderea orificiului perforator cu dentină secundară se efectuează
obturarea permanentă a dintelui
2. lacuri ce au la bază hidroxid de calciu (Contrasil): lacuri pe bază de hidroxid de calciu
prezintă o compoziție cu priză rapidă în componența cărora, de regulă, intră
hidroxidul de calciu, oxidul de zinc, rășină și dizolvant cu o evaporare intensă.
Lacurile protejează cu siguranță pulpa de la acțiunea radicalilor acizi a obturațiilor din
ciment. Însă ele nu-s comode în utilizare și au un efect odontotrop și antiseptic redus.
3. cimenturi calciu – salicilate autopolimerizabile (Calcimol, Dycal): dispun de o
acțiune odontotropă, sunt suficient de stabile și se dizolvă în lichidul dentinar. Este o
grupă de materiale preponderent răspândită. Sunt utilizate în calitate de material
curativ sub obturațiile de durată. De regulă, sunt prezentate prin sistem dual
pastă/pastă și fac priză după malaxarea componentelor.
4. materiale pe bază de hidroxid de calciu fotopolimerizabile (Calcimol LC, calcesil
LC): sunt compuse din hidroxid de calciu, umplutură radiocontrastă și rășină
fotopolimerizabilă. Rezistență mecanică înaltă, simplu în utilizare și acțiune curativă
redusă.
COAFAJUL INDIRECT
Tratamentul indirect al pulpei (TIP) în cadrul dentiției temporare, a câștigat popularitate
crescută la nivel mondial în ultimii ani și s-a dovedit a avea un cost mai redus, un succes mai
mare pe termen lung, menținerea perioadei de exfoliere și un succes mai bun în tratarea pulpitei
reversibile decât pulpotomia.
Coafajul indirect al pulpei implică îndepărtarea dentinei infectate, lăsând în urmă un strat intact
de dentină dură, sănătoasă, urmată de aplicarea agentului indirect de protecție a pulpei și ulterior
a materialului de restaurare. Edwina AM Kidd a declarat într-un articol că, dacă biofilmul de la
suprafața dintelui conduce leziunea cariei, tot ceea ce trebuie eliminat pentru a opri leziunea este
biofilmul. Presupunând că un clinician nu este de acord cu această interpretare și dorește să
îndepărteze toată dentina infectată, se poate realiza acest lucru? Răspunsul la această întrebare
este că nu e posibil. Analiza lui Shovelton din 1968 a arătat că unele microorganisme patogene
vor rămâne chiar dacă toată dentina de consistență moale este îndepărtată.
În timpul pregătirii cavității, toată dentina de consistență moale a fost îndepărtată până la
atingerea unei baze solide dure. Printr-o inspecție vizuală atentă împreună cu senzația tactilă au
ajutat la îndepărtarea dentinei moi. În cadrul acestui studiu, clinicienii nu au fost folosit coloranți
pentru detectarea cariilor. Este clar stabilit că acești coloranți nu colorează bacteriile, ci în
schimb colorează matricea organică a dentinei mai puțin mineralizate.

Tratarea indirectă a pulpei (IPT) este o procedură veche și, în mod istoric, hidroxidul de calciu
(Dycal) a fost un considerat materialul de aur pentru acoperirea pulpei după publicarea inițială a
lui Zander în 1939. Efectele nefavorabile ale Dycal, cum ar fi resorbția internă, degradarea peste
timp, defecte ale tunelului prin punțile dentinale sub acesta și proprietăți de etanșare slabe a dus
la eșecuri ale tratamentului. Deci, favoarea pentru această abordare conservatoare a tratamentului
a scăzut de-a lungul timpului. Alternativ, pulpotomia care avea o abordare mult mai agresivă a
intrat în practica obișnuită. 
Aeinehchi și colab, au raportat că Dycal este asociat cu necroză tisulară și inflamație în perioada
inițială de plasare. În urma tratamentului cu hidroxid de calciu, el a raportat o depunere de
dentină cu grosimea de 0,28 mm la 2 luni de monitorizare, care a crescut la 0,43 mm, la 6 luni.
COAFAJUL DIRECT
Pulpa unui dinte poate fi expusă din mai multe cauze: carie, traume sau motive mecanice,
acestea din urmă fiind reprezentate de acțiuni terapeutice fără racire adecvată. Coafajul direct al
pulpei, în care un material este plasat direct peste țesutul pulpar expus, a fost sugerat ca o
modalitate de a promova vindecarea pulpei și de a genera dentină reparatoare. Dacă are succes,
această procedură exclude necesitatea unui tratament mai invaziv, mai extins și mai scump. S-a
demonstrat că o serie de factori au un impact asupra succesului coafajului direct. Scopul acestei
secțiuni este de a revizui acești factori, cu un accent deosebit pe materialele care au fost utilizate
sau sugerate pentru utilizare, în acoperirea directă a pulpei.
 Unele studii au arătat că un dinte este mai probabil să supraviețuiască coafajului direct a
pulpei dacă expunerea inițială a pulpei se datorează mai mult din motive mecanice decât prin
procese carioase. Pătrunderea florei microbiene la nivelulpulpei dentare va duce la invazia
bacteriană a pulpei, rezultând inflamația pulpară. Acest lucru lasă pulpa mai puțin capabilă să
răspundă și să se vindece, comparativ cu o expunere mecanică în care inflamația preexistentă nu
este prezentă. O extensie logică a acestui fapt este că dinții care sunt asimptomatici și nu prezintă
semne clinice sau radiologice de patologie în momentul, tind să se descurce mai bine decât acei
dinți cu astfel de factori prezenți.

1)Andreescu C., Popa M.B. – Odontoterapie restauratoare, Ed. Univ. Carol 10 Davila, Bucuresti,
2002;
2) Iliescu A., Gafar M. – Cariologie si odontoterapie restauratoare. Ed. Medicala, Bucuresti,
2002;
3) Burrow MF., Tyas MJ. – Clinical evaluation of a resin-modified glass-ionomer adhesive
system, Oper. Dent., 1998; 23:3-290;
4) C.A. de Souza Costa, Hebling J., Hanks C.T. – Current status of pulp capping with dentin
adhesive systems: a review, Dent. Mater., 2000, 16:188-197;
5) Cox C.F., Suzuki S. – Re-evaluating pulp protection: calcium hydroxide liners vs. cohesive
hybridization, J. Am. Dent. Ass., 1994; 125:31-823;
6) Hebling J., Giro EMA, Costa CAS – Human pulp response after an adhesive system
application in deep cavities, J. Dent, 1999; 27:64-557;
7) Murray PE., About I., Lumley PJ., Smith G., Franquin J-C., Smith AJ. – Postoperative pulpal
and repair responses, J. Am. Dent. Ass., 2000; 131:9-321.