STRUCTURA OSOASĂ.

OSTEOGENEZA ȘI VINDECAREA
PLĂGILOR OSOASE CU
INTEGRAREA IMPLANTURILOR
PROF. UNIV. DR. AUGUSTIN MIHAI
• ACESTA ESTE UN MATERIAL INTERN AL UNIVERSITĂȚII
„DUNĂREA DE JOS” DIN GALAȚI, DISTRIBUIT PENTRU A
FACILITA PREGĂTIREA STUDENȚILOR ÎN CONTEXTUL
EPIDEMIEI COVID-19.
• ORICE REPRODUCERE SAU UTILIZARE A ACESTUI MATERIAL,
INTEGRAL SAU PARȚIAL, ÎN ALT SCOP DECÂT CEL
MENȚIONAT ANTERIOR, FĂRĂ PERMISIUNEA SCRISĂ A
AUTORILOR ESTE INTERZISĂ.
• Osul poate fi analizat în trei forme:
• Ca un material
• Ca un organ
• Ca un țesut
• Firmele de implanturi tratează adesea osul ca material și concep
implanturile care să se insere cât mai bine în acest material fără
a ține cont de fiziologia osului → spire variate – presiune mare
pe os pentru o bună stabilitate a implantului → încărcare
protetică imediată, numai patru sau șase implanturi protezate
imediat etc.
• Noi tratăm osul ca țesut și organ
• Elementele structurale ale osului:
• Celulele osoase definite de:
• Osteoblaste → celule osteogenetice
• Osteoclaste → celule resorbtive
• Osteocite → celule osoase cu rol în fiziologia osului și cu o mare
stabilitate
• Substanța intercelulară cu rol în arhitectura osului care se
remodelează permanent în fiziologia osoasă
• Tipuri de os:
• Osul spongios
• Osul compact
COMPONENTELE STRUCTURALE ALE OSULUI SUNT DE
DOUĂ FELURI:

• Permanente - definite de:

• Osteocite – celule osoase mature
• Substanța intercelulară sub formă de:
• Fibre colagene
• Matrice calcificată sub formă de hidroxiapatită
• Tranzitorii - sub formă de:
• Osteoblaste – celule tinere osteoprogenitoare
• Osteoclaste – celule active osteoresorbtive
FORMAREA ȘI DEZVOLTAREA ȚESUTULUI OSOS

• Este procesul de bază și în vindecarea plăgilor osoase cu

următoarea cronologie:
• Formarea matricei organice
• Mineralizarea matricei organice
• Apariția osului primar imatur
• Creșterea zonelor de osificare și unirea lor în sisteme haversiene
• Apariția osului matur cu sisteme haversiene bine conturate
• Se formează osul spongios matur
• Urmează dezvoltarea și maturarea osului compact
• Începe remodelarea osoasă odată cu apariția sistemului haversian
• Se formează liniile de forță și rezistență
• În final osul este complet format
• În perioada de neoosteogeneză rolul de bază îl au osteoblastele
care secretă matricea organică, proteoglicanii și enzime cu rol în
atragerea mineralului osos
• După formarea osului, osteoblastele se transformă în cea mai
mare parte în osteocite → celule osoase specifice osului matur
• Osteocitele se localizează în lacune osoase legate între ele prin
canalicule bine definite
• Când începe remodelarea osoasă
osteocitele pot fi eliberate din
lacunele osoase și pot lua două
direcți:
• Să se distrugă prin fagocitare
• Să se transforme în osteoblaste
active dar într-un procent mic
• La baza structurii osului
matur stă sistemul haversian
care localizează inclusiv
lacunele osteocitelor precum
și sistemul canalicular care
unește lacunele și osteocitele
între ele
• În perioada de maturare a osului neoformat întâlnim:
• Osteocite tinere cu nuclei multiplii și activitate fiziologică mare
• Lacune osoase mari în care sunt localizate osteocitele
• Substanța intercelulară omogenă cu o vascularizație abundentă
• Toate acestea evidențiază o activitate fiziologică mare în procesele de
maturare osoasă
• Sistemele haversiene sunt și ele foarte active în procesele de
maturare
• Vascularizația abundentă aportează mineralul osos de formare a
lacunelor sistemului haversian
• De regulă până la maturarea completă a osului vom avea trei generații de sisteme
haversiene:
• Unul în formare
• Unul în maturare
• Unul matur
• În conceptul nostru încărcarea protetică se poate face la 3 – 6 luni când avem
majoritatea sistemelor haversiene maturate
• În acest moment sistemele haversiene vor avea bine structurate sistemele
lamelare
• Încărcarea protetică va remodela lamelele haversiene prin resorbția lor și
refacerea acestora pe direcția liniilor de forță

Canale haversiane

Lamele interstițiale
• Remodelarea osoasă va organiza osul ca să suporte forțele de
masticație în mod fiziologic cu formarea structurilor osoase
complete și fiziologice
• Vascularizația inițială foarte abundentă va reveni la normal prin
reducerea unor vase
• Vor apărea liniile cementare și liniile de resorbție urmate de
apoziție
• La nivelul interfeței os – implant osul se va condensa imitând
osul alveolar propriu - zis
• Lamelele sistemului haversian se vor organiza prin remodelare pe
direcția liniilor de forță
• Acesta are la bază orientarea fibrelor colagene din lamelele
haversiene pe direcția liniilor de forță și depunerea mineralului osos
• Sistemul haversian este la baza fiziologiei osului matur
• Acesta are nevoie de liniște mecanică petru a se forma și apoi
să fie încărcat cu forțe mecanice care să-i favorizeze
remodelarea
• Inserarea implantului să se facă numai în os bine vindecat și
matur cu o structură corticală și spongioasă bine constituite
• Periostul să fie și el bine definit știut fiind faptul ca minim 60%
din vascularizația osului cortical este dată de periost
• Presiunea implantului pe osul cortical să nu fie mare deoarece
acesta este cu un modul de elasticitate mic și o vascularizație
mai săracă
• Spirele mici pe implant la nivelul osului cortical creează spire
osoase mici avasculare care se vor necroza
• Osul primar imatur sau incomplet structurat haversian va fi afectat de inserarea
implantului mai ales când se încarcă protetic prea devreme

Os imatur Os matur lamelar

• Implantul are o mișcare în os generată de modulul de elasticitate
al osului
• Forțele mecanice premature sau prea mari vor genera:
• Afectarea vindecării osoase cu fibrointegrare
• Resorbția osului periimplantar
• La baza remodelării osoase cu translatarea dintelui stau
componentele spațiului periodontal de 0,18 – 0,25 mm cu:
• Vase sanguine
• Ligamente parodontale cu reziliență 20-108 microni

• Implantul este delimitat de os de un strat proteoglicanic de 20-

40Ao cu o mobilitate a acestuia de 6 – 12 microni deci implantul
nu poate fi translatat
• Osul are două origini de osificare:
• Membranoasă
• Cartilaginoasă
• Grefele bloc de o origine pe un pat osos de altă origine nu se vor
integra → cele tocate → își pierd memoria tisulară și sistemul
vascular
ORGANIZAREA LINIILOR DE FORȚĂ LA MANDIBULĂ

• Liniile de forță principale la mandibulă sunt definite de:

• Traiectoria temporală
• Traiectoria dentară
• Zona slabă în dreptul molarilor unde osul este geodic
• Liniile de forță generează elasticitatea mandibulei în plan
orizontal și vertical
• Protezarea totală pe implanturi din trei elemente:
• Unul interforaminal
• Două laterale
• Organizarea stâlpilor de rezistență la maxilar:
• Stâlpul canin
• Stâlpul zigomatic
• Stâlpul pterigoidian
• Maxilarul nu are elasticitate în plan vertical
• În plan orizontal elasticitatea este de până la 0,8 mm
• Ideal proteza totală fixă să se facă separat la incisivii centrali
Stalpul canin

Stalpul zigomatic

Stalpul pterigoid
• Cu cât înaintăm în vârstă osul spongios mandibular devine mai
geodic mai ales în dreptul molarilor
• Pot apărea probleme la inserarea și integrarea osoasă a
implanturilor
• Maxilarul suferă și el atrofii odată cu vârsta și purtarea protezelor mobile sau
a implanturilor subperiostale
• Purtarea protezelor mobile la mandibulă accentuează resorbția
crestei alveolare
• Uneori resorbția cuprinde și osul bazal
• Angulația dinților frontali maxilari face ca forțele aplicate să
producă resorbție și apoziție conform imaginii prezentate
• De multe ori pe peretele vestibular alveolar vom avea
dehiscențe
• Inserarea implanturilor va fi ușor palatinizată, iar ocluzia în zonă
superficială
• La mandibulă se va ține cont
de angulația în:
• Zonele glandelor
submandibulare și sublinguale
• În zona arcului mentonier când
zona bazilară poate fi prognată
• Există pacienți la care lipsește
osul cortical de pe creasta
alveolară inclusiv la mandibulă
• Acestea pun probleme
deosebite de integrare osoasă
a implanturilor
• Densitatea osoasă, forma
crestelor alveolare și
formațiunile anatomice de
vecinătate sunt elemente
importante de care vom ține
cont în implantologia orală
• Aceste aspecte sunt strâns legate
de:
• Timpul scurs de la extracție până la
terapia implanto-protetică
• De fiziologia osului în strânsă
legătură cu starea generală de
sănătate
• Nu vom insera implanturi fără o investigație detaliată a osului
care poate prezenta afecțiuni grave nemanifestate clinic
• Implantul inserat și bine integrat osos va avea în final:
• O membrană proteoglicanică de 20-40Ao la interfața os implant
• Un os periimplantar cu peretele neoalveolar corticalizat asemănător osului
alveolar propriu-zis
• Corticalizarea peretelui osos neoalveolar este mult superioară la D1
– D2
• La D3 corticalizarea lasă de dorit uneori chiar nu se realizează
• La D4 această corticalizare este adesea nerealizată sau ușor
simulată
• Încărcarea protetică imediată sau prematură duce la eșecul
integrării osoase cu zone mari de fibrointegrare

• Încărcarea protetică după formarea sistemelor haversiene în

procesul de maturare osoasă duce la o bună integrare a
implantului cu o bună condensare osoasă periimplantară
CONCLUZII
1. Vindecarea plăgilor osoase are o cronologie și o fiziologie bine
definită, la ora actuală, în urma cercetărilor fundamentale și
clinico - statistice
2. Fiziologia vindecării impune în principal:
• O sângerare normală în plagă
• Formarea cheagului sanguin
• Retracția și organizarea microfibrilară a cheagului
• Invazia neovasculară a cheagului cu formarea mugurilor vasculari
granulari de vindecare în număr mare
• Aportul pe cale vasculară a celulelor preosteoblastice sub formă
de fibroblaști din periost și endost și a celulelor medulare stem
• Multiplicarea celulelor preosteoformatoare și transformarea
acestora în osteoblaste
• Secretarea oseinei de către osteoblaste cu formarea matricei
osoase
• În paralel osteoblastele secretă și proteoglicani care se vor lipi
de implant
• Matricea osoasă se va mineraliza cu formarea osului în sistem
haversian imatur
• În final osul haversian se va matura cu sistemele lamelare
circumferențiale organizate pe direcții aleatoare
• Până la această fază plaga osoasă periimplantară are nevoie de
liniște mecanică
• Cercetările au arătat că micromișcările de peste 100 microni în
plaga osoasă favorizează fibrocitele cu dezvoltarea țesutului
fibros periimplantar
• Implantul imediat după inserarea poate avea mișcări verticale de
6 microni și orizontale de 12 microni
• Frezajul neoalveolei afectează osul pe peretele neoalveolei pe o
grosime de 0,1 – 0,3 mm
• Începând cu a treia zi acest os se resoarbe până în a
cincisprezecea zi
• Dacă resorbția este de 0,2 mm pe un perete vom avea o
resorbție de 0,4 mm pe ambii pereți neoalveolari opuși
• Diferena dintre diametrul implantului și cel al alveolei va fi de
0,4mm
• Mișcarea implantului în neoalveola va devenii milimetrică nu
micronică cu favorizarea fibrointegrării
• Această mișcare va destructura:
• Sistemul neovascular în formare
• Aportul celulelor preoesteoprogenitoare
• Aportul factorilor metabolici în plagă
• În final implantul se va fibrointegra sau va fi avulsionat
• Încărcarea protetică este recomandată după maturarea osului
primar cu formarea sistemelor haversiene
• Forțele transmise de la implant la osul periimplantar vor genera:
• Remodelarea lemelelor sistemului haversian cu orientarea acestora
pe direcția liniilor de forță
• Condensarea peretelui osos neoalveolar periimplantar
• Acestea vor defini o bună integrare osoasă a implantului care
completată și cu o bună integrare gingivală vor defini reușita
reabilitării orale implanto - protetice pe termen lung.
VĂ MULȚUMESC!