1

fl Universitatea ,,Dunarea de Jos"

w
Galati Facultatea de Medicina si
Farmacie Specializarea Medicina
n Dentara

Suport de curs
Gerontologie dentara
Anul VI

u
•Prof. Univ. Dr. Kamel Earar

U
An universitar 2019-2020

I
I
r
 Universitatea "Dunarea de Jos Galati”
5

CAPITOLULI
Geriatrie, gerontologie
gerontostomato/ogie
Si considerente demografice

Prof. Univ.Dr. Kamel Earar

 Capitolul I
Geriatrie, gerontologie, gerontostomatologie şi considerent demografice

l. Introducere în geriatrie şi gerontologie

Considerate vârste fragile, de involuţie, etapele de vârstă de după 60/65 de ani, au

generat conceptele despre bătrâneţe cu o largă răspândire interpretativă, având bază de pornire
fie veşnicia fatalismului, fie idealismul pragmatic, fie materialismul.

Această etapă de viaţă trebuie privită ca o perioadă a unui neîntrerupt urcuş pe scara
vârstelor, bătrâneţea fiind în acest context, o creştere a unei puternice spiritualizări, a unei
obiectivizări epuizante şi a unui real câştig pe plan cognitiv.

Ana Aslan consideră că: “profilaxia este metoda esenţială pentru a evita sau încetini
fenomenele morbide ale vârstei a IlI-a ”. Tot ea pune bazele primului Institut de Geriatrie
din România în 1952 şi chiar din Europa, creând cadrul instituţionalizat de studiu şi asistenţă
specializată geriatrică. în acest fel, şcoala românească de gerontologie, prin studiile şi
rezultatele recunoscute, a reuşit o concepţie optimistă, atât de necesară abordării problemelor
complexe, a procesului de îmbătrânire şi a reuşit, totodată, să se apropie de dorinţa tuturor de a
da viaţă anilor şi anii vieţii.

Aparatul dento-maxilar, ca sistem integrat, compus dintr-o mare varietate de structuri

tisulare, prezintă o patologie intra- şi extratisulară, care la vârstnici, deşi nu este specifică, are
o incidenţă crescută, cu forme clinice cartacteristice, determinate de scăderea proceselor
defensive şi epuizare a mecanismelor compensatorii.

1.2. Terminologie

îmbătrânirea, este un proces biologic al întregului organism ce urmează unei

perioade de dezvoltare, fiind ultima perioadă a biomorfozei.

Bătrâneţea reprezintă o măsură formală, cu un caracter mai mult admistrativ, cu

aspecte multiple şi dimensiuni diferite, reprezentate prin complexe interacţiuni greu de
concretizat într-o definiţie.
 Au existat mereu preocupări de lărgire a cadrului gnosologic al fenomenului de
îmbătrânire a organismului şi a aparatului dento-maxilar.
/V

In 1962, Bemard Strehler propune o descriere a procesului de îmbătrânire

bazată pe cinci criterii de bază:

-criteriul cumulativ, efectele îmbătrânirii cresc odată cu timpul

-criteriul universal: toţi membrii unei specii prezintă semne ale îmbătrânirii
-criteriul progresiv îmbătrânirea este un proces de schimbări graduale, lente şi
ireversibile

-criteriul intrinsec: schimbările care apar odată cu îmbătrânirea au loc chiar şi într-un
mediu înconjurător “perfect”. îmbătrânirea fiziologică se declanşează şi autoîntreţine în
structura organelor, din interiorul organismului de la nivel molecular, celular, tisular

-criteriul nociv: schimbările care apar prin îmbătrânire compromit funcţiile biologice
normale, fiind destructive pentru organismul uman. Are loc o scădere a performanţelor şi
rezervelor tuturor aparatelor şi sistemelor.

Autorul defineşte procesul de îmbătrânire ca o insuficienţă biologică a funcţiilor

normale, probabil ca rezultat a modificărilor ce au loc la nivelul componentelor structurale,
precum oase şi muşchi, dar şi la nivelul celulelor de tip mitotic, ca de exemplu fibroflastele,
sau al celulelor de tip post-mitotic, ca de exemplu neuronii. Aceste modificări au în consecinţă,
un impact direct asupra abilităţii funcţionale a organelor, precum inimă, rinichi, plămâni, a
sistemelor organismului, precum sistemul nervos, digestiv, reproductiv, şi nu în ultimul rând
asupra organismului ca întreg.

Procesul de îmbătrânire este de asemenea definit ca: suma tuturor alterărilor

morfologice şi funcţionale care au loc într-un organism şi care duc la reducerea funcţiilor, ceea
ce scade capacitatea de a rezista la stress.

Definiţia bătrâneţii cuprinde mai multe criterii, dar criteriul vârstei de 65 ani este cel
mai adesea retinut, in special de către OMS.

2L
 în ţările cele mai dezvoltate economic (articol OMS) este acceptată vârsta de 65 de ani
ca definiţie pentru persoanele vârstnice. Deşi această definiţie este oarecum arbitrară, de multe
ori, este asociată cu vârsta la care o persoană începe să primească pensia. în acest moment nu
există un criteriu numeric standardizat prin care O.N.U. să definească vârstnicii, dar
organizaţia agrează idea ca vârsta cronologică de peste 60 de ani să se refere la persoanele
vârstnice.

Cu toate că această definiţie este cea mai utilizată, în comunitatea ştiinţifică nu este
acceptată idea de a utiliza calendarul pentru a marca pragul de trecere de la adult la vârstnic,
deoarece vârsta cronologică, bazată pe calendar, nu corespunde totdeauna cu vârsta biologică.

Terminologia întâlnită în exprimarea procesului de îmbătrânire este variată şi uneori

interpretabilă. Apar două ramuri ştiinţifice apropiate: Gerontologia şi Geriatria.

Termenul de Gerontologie a fost introdus de Ilia Mecinikov în 1903 şi se defineşte ca

ştiinţa experimentală ce studiază procesul de involuţie a organismelor vii, cauzele care duc
la îmbătrânire, axându-se, în principal, pe procesele de involuţie normală, fiziologică.
Etimologic termenul provine din cuvintele gerontos = bătrân şi logos = studiu, ştiinţă.

Obiectul de cercetare al Ger ontologiei sunt oamenii vârstnici, dar şi indivizi mai
tineri la care întâlnim fenomene de îmbătrânire prematură.

Gerontologia reprezintă o bază teoretică pentru geriatrie.

Termenul de Geriatrie a fost lansat şi definit de medicul american Ignatius Nascher, în

1909. El consider Geriatria ca, o ramură a medicinii care cercetează aspectele patologice ale
îmbătrânirii (îmbătrânirea anormală).

Geriatria este astfel definită ca o disciplină de graniţă, integrativă, sintetică, o ştiinţă

medicală multidisciplinara care studiază, înregistrează şi ia atitudine, faţă de îmbătrânirea
anormală, patologică.

Geriatria este o ramură medicală ce se ocupă cu tratamentul omului vârstnic, abordând

sănătatea acestuia din toate punctele de vedere (prevenire, tratare, readaptare, dispensarizare).
Ea include numeroase discipline: Geriatria neurologică, Geriatria psihiatrică, Geriatria
dermatologică, Geriatria cardiologică, Geriatria stomatologică, etc.

Gerontologia şi Geriatria sunt ştiinţe ale căror obiect de studiu este bătrâneţea .

In literatura de specialitate dedicată procesului îmbătrânire se întâlnesc o multitudine

de termeni ce-1 exprimă sub diferitele sale aspecte:

GERITRE = exprimă patologia generală a unei populaţii vârstnice

GERISCENŢĂ = procesul de îmbătrânire a populaţiei

MATURISCENŢĂ = pentru modificările organismului în timp

SENESCENŢĂ (Cicero) = procesul de îmbătrânire normal

SENILITATEA = procesul de involuţie accelerată. îmbătrânirea prematură este o stare
degenerativă ireversibilă

ORTOGERIA (sau EUGERIA - după Aristotel)= bătrâneţea privită în perspectiva

desfăşurării sale normale.

Complexitatea fenomenelor a dus şi la introducerea termenilor:

GERODONTOLOGIE, 1977 - care exprimă procesul de îmbătrânire normală la

nivelul sistemului stomatognat.

GERONTOIATRIE (Marius Spilger) - este un termen de dată mai recentă ce se referă

la aspectele îmbătrânirii patologice ale sistemului stomatognat ca şi termenul de .
STOMATOLOGIE GERIATRICÂ.

GERONTOGNATOPROTETICA, termen introdus de V. Burlui, focalizează şi mai

mult obiectivele studiului îmbătrânirii sistemului stomatognat şi posibilităţile de restaurare
protetică cu particularităţile specifice vârstei.

1.3. Definiţie

Ca definiţie, Gerontostomatologia este o ramură a disciplinlor stomatologice care se

ocupă cu studiul fenomenelor de involuţie normală a elementelor sistemului stomatognat, cu
patologia acestora şi cu particularităţile terapeutice la persoanele vârstnice, ţinând seama de
multiplele probleme: biologice, sociale, economice ale acestora.

Gerontostomatologia are ca obiect de studiu pacienţii aflaţi la vârsta a IlI-a.

1.4. Clasificarea pe grupe de vârstă în geriatrie

Pentru AUDIER "senescenţa este ansamblul modificărilor morfologice, fiziologice şi

psihologice, consecutive acţiunii timpului asupra fiinţelor vii, fiind un fenomen normal şi nu
un fenomen patologic, aşa cum s-a considerat mult timp".

Omul este şi el o fiinţă care îmbătrâneşte, dar el nu este numai o fiinţă biologică, ci şi
o fiinţă socială, astfel încât îmbătrânirea se caracterizează prin modificări particulare, atât pe
plan corporal, morfologic şi fiziologic cât şi pe plan psihologic şi social, în sfera
comportamentului, a activităţii şi gândirii, a conduitei şi a atitudinilor, dar şi a activităţii şi
relaţiilor interpersonale.

Creşterea duratei medii de viaţă a impus o „periodizare” a vârstei a IlI-a. In decursul

timpului au existat numeroase preocupări şi propuneri de clasificare, încă din antichitate.
Criteriile de clasificare sunt variabile, însă majoritatea autorilor iau în considerare vârsta
calendaristică (cronologică), criteriu acceptat şi de O.M.S.

în unele scrieri egiptene, ce se refereau la viaţa deplin trăită (circa 60 de ani) se

menţionează că este nevoie de:

• 10 ani până începi să ştii ce este viaţa şi moartea;

• de alţi 10 ani pentru a te instrui;

• de alţi 10 ani pentru a învăţa să deosebeşti binele de rău. în filozofia veche chineză,

KUNG FU-TZE se spune că:

• până la 15 ani copilul învaţă;

• până la 30 de ani îşi face o situaţie;

• la 40 de ani începe să depăşească îndoielile;

• la 50 de ani înţelege voinţa cerului;

• la 70 de ani abia înţelege măsura.

2. 5
Se pare că după 40 de ani temperamentul omului se schimbă din decadă în decadă.

La Hipocrate întâlnim o împărţire a vieţii în 7 perioade de câte 7 ani:

• la 49 de ani omul atinge adevărata maturitate;

• la 56 de ani omul începe să devină bătrân.

în tradiţia arabă sunt importante următoarele etape:

• pubertatea este în jurul vârstei de 13 ani;
• "vârsta puterii" este între 18-30 de ani;
• începutul declinului-la 40 de ani;
Schopenhauer preconizează o schemă de viaţă relativ lungă, în care activitatea cuprinde 40 de
ani, iar următorii 30 de ani sunt dominaţi tot mai mult de viaţa contemplativă.

Pitagora interpreta viaţa omului ca o succesiune de 4 anotimpuri şi o împărţea în perioade de

câte 20 de ani:
I. primăvara (până la 20 de ani), identică cu perioada copilăriei, pubertăţii, adolescenţei;

II. vara = tinereţea (20 - 40 ani)

III. toamna = maturitatea (40 - 60 de ani)

IV. iama = bătrâneţea (60 - 80 de ani).

Clasificarea secolului IX a etapelor vieţii este următoarea:

-până la 9 ani prima copilărie

-între 10 - 19 ani a doua copilărie -

între 2 0 - 2 9 ani prima tinereţe -

între 30 - 39 ani a doua tinereţe -

între 40 - 69 ani maturitatea

-între 70 - 80 ani bătrâneţea
-peste 85 de ani longevitatea

Clasificarea americană a perioadelor vieţii este:

-pruncia -până la un an -prima copilărie: între

1 - 4 ani -a doua copilărie: între 5- 14 ani -

tinereţea: între 15-24 ani( munca timpurie)

-vârsta adultă: între 25-44 ani -vârsta medie:

45-65 ani

- retragerea din muncă: 65-74 ani

- bătrâneţea: peste 75 de ani

Creşterea duratei medii de viaţă a impus o periodizare schematică a vieţii, cea mai acceptabilă,
care ţine cont de clasificarea după momentele importante ale vieţii.
în cadrul unor seminarii tutelate de OMS (Kiev, Bucureşti), se propun clasificări pe criteriu
cronologic, ce domină clasificările ulterioare:

I.vârsta de tranziţie - 40 - 60 de ani (caracterizată printr-o fragilitate generală a individului,

regresie, dar cu posibilitatea de compensare).

II. vârstnicul - 65 - 74 de ani

III. bătrâneţea - 75 - 90 de ani

IV. longevitatea- peste 90 de ani

în alte clasificări se consideră longevivii peste vârsta de 85 de ani.

O sintetizare a grupelor de vârstă făcută de Hurjui (2002) indică:

I. 55-64 de ani: presenescenţa;

II. 65-74 de ani vârsta a IlI-a;

III. 65-85 de ani: vârsta a IV-a (bătrâneţea medie);

IV. peste 85 de ani vârstnic, „bătrân” (longeviv).

OMS face o clasificare a grupelor de vârstă astfel:

A. Grupa I-a până la 25 - 30 de ani când predomină creşterea şi dezvoltarea;

B. Grupa a Il-a (adult) cu 3 subperioade:

1. între 35 -45 ani;

2. între 45 - 55 ani;

3. între 55 -65 ani;

C. Grupa a IlI-a - peste 65 de ani;

D. Grupa a IV-a - perioada terminal.

Clasificarea funcţională a persoanelor în vârstă

a. Vârstnicul independent funcţional( corespunde la 70% din populaţia de peste 65 de

ani): este capabil să desfăşoare activităţi de bază de zi cu zi (ABVD) în mod normal, sau,
uneori, cu anumite limitări în unele sarcini foarte specifice

b. Vârstnicul ^ag-z/ţreprezintă 14% ): coincide cu definiţia de vârstă fragilă;

probabilitatea de a trece la o stare de dependenţă funcţională pentru agravarea bolilor acute sau
cronice sistemice este foarte mare

c. Vârstnicul dependent funcţional(vQpYQzintdi 5%): are nevoie de îngrijire permanentă

pentru a efectua activităţile de bază de zi cu zi(ABVD). în mod normal, sunt instituţionalizaţi
sau au nevoie de ajutorul personalului de stat, practic, toată ziua.

Vârsta a IlI-a exprimă sectorul populaţiei care a depăşit mijlocul vieţii. în viziune
antropologică omul are mai multe vârste:

1. Vârsta cronologică (calendaristică) este vârsta măsurată prin timpul calendaristic

scurs de la naştere (egală cu numărul anilor individului).

2. Vârsta biologică este dată de starea momentană a organismului, stabilită

după criterii biologice şi clinice (după modificările morfologice, funcţionale,
biochimice, hematologice).

3. Vârsta psihologică (vârsta psihică) este data de unele caracteristici ale etapelor
de viaţă.
4. Vârsta acturială defineşte vârsta biologic prin data probabilă de deces
(calculată pe baza unor tabele de vârstă).
5. Vârsta dentară este stabilită în funcţie de erupţia dentară si se ia în
consideraţie în stomatologia pediatrică.

1. 5 Consideraţii clinice privind îmbătrânirea demografică

Evoluţia demografică actuală a adus în prim plan fenomenul "îmbătrânirii

demografice", delimitat de creşterea numărului persoanelor vârstnice în structura generală a
populaţiei, fenomen mai accentuat în ţările dezvoltate şi caracteristic ţării noastre.

Sunt autori care afirmă că lumea actuală se geriatrizează (invazie de bătrâni) şi se

"feminizează".

Deşi persoanele vârstnice au constituit totdeauna o parte importantă a populaţiei, numai în

cursul ultimilor decenii Comunitatea Mondială şi-a îndreptat atenţia asupra problemelor de
ordin social, economic, ştiinţific, ridicate de fenomenul îmbătrânirii şi a caracterului său
universal. Astfel, ca o recunoaşţere a implicaţiilor acestui fenomen, anul 1982 a fost declarat
de OMS "An Internaţional al persoanelor vârstnice ".

OMS -ul (1988) a inclus problemele îmbătrânirii printre primele cinci probleme de sănătate ale
lumii, alături de bolile cardio- vasculare, cancer, SIDA, şi alcoolism.

Cauzele care explică fenomenul de îmbătrânire a populaţiei sunt: scăderea natalităţii,

progresele medicinii şi creşterea nivelului de trai, care măresc rata de creştere numerică a
populaţiei vârstnice, prin ameliorarea morbidităţii şi mortalităţii.

Prognozele demografice apreciază că şi în continuare populaţia vârstnică va creşte mai rapid

decât cea tânără ( nevârstnică); astfel populaţia activă ( de la 15 la 59 de ani) va
creşte cu 83 % în timp ce populaţia de peste 60 de ani va creşte cu 89% ( 54% în ţările
dezvoltate şi 12,3% în cele mai puţin dezvoltate sau în curs de dezvoltare).

1.5.1 Durata medie de viaţă

DMV reprezintă durata existenţei majorităţii unei populaţii sau a unei grupări a populaţiei. Nu
se referă la creşterea numărului anilor de viaţă, ci a numărului acelora care ating o vârstă mai
înaintată.

Modificările în structura demografică a populaţiei, prin creşterea duratei medii de viaţă,

reprezintă un progres al ştiinţei, prin programele de ameliorare a condiţiilor de viaţă, igienă
generală şi a activităţii profilactice mai intense.

Cauzele care au determinat creşterea DMV sunt:

-scăderea natalităţii, ca fenomen care a afectat direct alimentarea bazei piramidei vârstelor;

-progresul ştiinţei;

-gradul de industrializare;

-progresele medicinii;

1.5.2 Speranţa de viaţă (SV)

Speranţa de viaţă reprezintă speranţa pe care o are populaţia unei ţări sau un grup al unei
populaţii de a trăi o anumită perioadă de timp. SV variază în diferite ţări, fiind mai mare la
populaţia din munţii Anzi cu longevitate crescută si în ţările asiatice unde atinge 100 de ani în
China, Japonia - faţă de ţările europene, unde speranţa de viaţă este de 90 de ani.

Din punct de vedere stomatologic, prevenirea şi tratamentul afecţiunilor oro-dentare solicită o

cunoaştere complexă a tuturor variabilelor biologice ce le pot influenţa.

Creşterea demografică a populaţiei vârstnice şi implicit creşterea morbidităţii prin afecţiuni

stomatologice, a influenţat şi cercetările din acest deceniu, tot mai des confruntându- ne cu
problematica vârstnicului.

1.5.3 Caracteristicile generice ale îmbătrânirii

*-
A. Pluripatologia

Potrivit studiului Centrului Naţional de Sănătate din 2003, atunci când ne referim la pacienţii
de peste 65 de ani, au limitat activitatea lor din cauza bolii. Printre pacienţii de peste 65 de ani,
care au fost diagnosticaţi cu cel puţin o boală de un medic, 37,7% au avut hipertensiune
arterială, hiperlipidemie 22,3%, 16.8% boală de inimă , 10.3% probleme depresive şi 10%
astm sau bronşită cronică.

In cele din urmă, modul diferit de prezentare a unora dintre aceste boli şi ascunderea
de simptome importante sunt relativ frecvente şi forţate să acorde o atenţie deosebită
mai mare la medicamentele compromise.

B. Invaliditate şi dependenţă funcţională

Toate aceste boli au tendinţa de a provoca invaliditate şi a dependenţă

funcţională, prin urmare, forţat, din nou, să îşi adapteze procedurile odontologice
(dentare) de stat psihofîzice a pacientului. Repercusiunile sociosanitare implică
deteriorarea progresivă a pacienţilor geriatrici obligată să crească toate aceste
probleme din punctul de vedere al sănătăţii publice

C. Scăderea capacităţii de adaptare şi de recuperare

Capacitatea de adaptare şi de recuperare la vârstnici este mult mai mică decât

la cei mai tineri .Uneori, aceste capacităţi vor condiţiona cu indicaţia de tratament
dentar, cum ar fi fabricarea de proteze totale mobile. Cel mai bun tratament este unul
conceput pentru a păstra calitatea maximă a vieţii a pacienţilor, fie temporară,
permanentă, paliativă sau curativă.

D. Modificări în farmacocinetica şi farmacodinamica medicamentelor

Este important de înţeles schimbările care au loc atât în farmacocinetica şi

farmacodinamica de medicamente şi de a identifica riscul anesteziei şi riscurile
chirurgicale la fiecare pacient.

E. Tipologia pacienţilor vârstnici: sănătoşi, bolnavi, fragili şi geriatrici

Dintr-o perspectivă pur geriatrică şi gerontologică , care participă la nevoile
de sănătate, există diverse clasificări a persoanelor în vârstă care au relevanţă mare în
tratarea şi în planificarea odontologică.

Caracteristici ale pacienţilor care aparţin unor grupuri de risc sau grupuri fragile:
 peste 80 de ani;

care trăiesc în pace :

văduv mai puţin de un an în urmă ;

schimbarea adresei de mai puţin de un an ;

cronice, boala care afecteaza handicap funcţionale:

• accident vascular cerebral sechele
• acut infarct miocardic sau insuficienţă cardiacă, în ultimele 6 luni
• boala Parkinson
• ВРОС (boala pulmonara obstructiva cronica)
• patologie degenerativa osteoarticular
• scădere
• insuficienţă vizuală severă
• pierderea auzului
• boală terminală
• neoplazii avansate
• demenţă severă;
 Universitatea “Dunărea de Jos Galaţi” 5

CAPITOLUL II
Procese generale de
îmbătrânire ale organismului
uman

Prof. Univ. Dr. Kamel Earar

 Capitolul II
И. Procese generale de îmbătrânire ale organismului uman
îmbătrânirea este un proces biologic al întregului organism ce urmează unei perioade de
dezvoltare, fiind ultima etapă a biomorfozei, de aceea bătrâneţea, ca şi copilăria, nu trebuie
considerată o boală şi nu se tratează.

II. 1. Cauzele îmbătrânirii

Mecanismele complexe ale procesului biologic de îmbătrânire constituie obiectul unui mare
număr de teorii ce încearcă explicarea fenomenelor declanşatoare ale senescentei umane
Acestea, nu sunt pe deplin elucidate nici până în prezent, deşi complexitatea şi neuniformitatea
procesului de involuţie a materiei vii a generat numeroase studii şi cercetări care sâ-1
lămurească.

Fenomenele îmbătrânirii au fost studiate la nivelul întregului organism, la nivelul organelor,

ţesuturilor mergând până la nivel celular şi subcelular.

îmbătrânirea este un proces fiziologic lent şi progresiv, care duce la slăbirea organismului. Este
un proces ireversibil, consecutiv efectelor produse de factori intrinseci şi extrinseci, sub
influenţa cărora se desfăşoară:

1. Factorii intrinseci atribuie erorilor genetice şi speciilor radicalare inductoare de stres

oxidativ rolul determinant în procesul de îmbătrânire. La baza îmbătrânirii organismului uman
ar sta atingerea patrimoniului genetic celular.

O dată cu înaintarea în vârstă, se remarcă o creştere a producţiei de radicali liberi, rezultaţi în

timpul metabolismului oxigenului, ce pot altera ADN-ul şi acizii graşi ai membranelor
celulare. în acelaşi timp, sistemele de protejare a organismul de radicalii liberi (superoxid-
dismutazele, catalazele, glutation peroxidaza, vitaminele antioxidante: A, C ,E).

sistemele de protejare îşi pierd eficacitatea.

2. Factori extrinseci

în general nu a fost posibilă o documentare convenabilă a acţiunii oricărui factori de mediu

(extrinsec) asupra ratei de îmbătrânire. Cu toate acestea au fost considerate 4 categorii de
factori de mediu care ar influenţa rata de îmbătrânire:

1. Componentele fizice şi chimice ale mediului incluzând poluanţii (radiaţiile ionizante)

2
 ■
a

3
2. Factorii biologici, precum nutriţia (unele obiceiuri alimentare), ar fi o cauză posibilă a
îmbătrânirii;

3. Patogenii şi paraziţii ar influenţa rata de îmbătrânire la grupurile populaţionale din

ţările subdezvoltate;

4. Factorii economici, precum spaţiile insalubre, condiţiile de muncă precare, stresul.

A. Ipoteze privind procesul de îmbătrânire

De-a lungul timpului s-au elaborat numeroase ipoteze asupra procesului de îmbătrânire, dar
nici una nu a putut explica în ansamblu toate fenomenele care au loc la nivel celular, tisular,
global.

Dacă ar fi posibilă o teorie unificată a acestui proces complex, aceasta ar trebui să justifice
îmbătrânirea în celule în cadrul senescenţei programate genetic ca şi cea rezultată din efectele
negative al mediului. Multe dintre teoriile propuse sunt depăşite sau controversate altele însă,
ne oferă informaţii valoroase.

a. Ipoteza programării genetice

Teoria îmbătrânirii programate genetic nu se bazează pe evenimente determinate la

întâmplare, fiind considerată cea mai generală şi cea mai inteligibilă dintre teoriile genetice.
Este unanim acceptată astăzi, fiind susţinută de o serie de argumente

Durata maximă de viaţă (limita de vârstă este o caracteristică legată de specie (la om
este 120 ani);

Diferenţele între duratele de viaţă la gemenii univitelini sunt de două ori mai mici
decât între fraţi;

Longevitatea este ereditară. Persoanele a căror părinţi sunt longevivi au o speranţă de viaţă mai
mare decât aceia a căror părinţi au murit de tineri.

Durata medie de viaţă este mai mare la femei;

-Apariţia sindroamelor de îmbătrânire prematură;

-Agenţii gerotoxici modifică durata vieţii (radiaţiile);

-Longevitatea unor specii depinde deeficacitatea mecanismelor de reparare a ADN- ului;

4
Conform acestei teorii se afirmă că fenomenul îmbătrânirii este determinat de acidul
dezoxiribonucleic (ADN), purtător al caracterelor genetice, care se alterează şi prin urmare,
ritmul de îmbătrânire ar fi ereditar, programat genetic. Durata de viaţă este înscrisă în codul
său genetic, deci vârsta maximă e determinată genetic, numărul mitozelor fiind limitat.

Ipoteza a fost demonstrată de HAYFLICK (1961), arătând experimental că fibroblaştii

plămânului uman, extraşi dintr-un embrion şi menţinuţi în viaţă într-o cultură de ţesuturi, nu s-
au putut diviza decât de 50 de ori, după care şi-au pierdut această capacitate şi au murit.

Toate acestea ar explica, de ce vârsta maximă a vieţuitoarelor diferă, de ce unele vieţuitoare

trăiesc câteva ore (bacterii), altele câteva zile (insecte), unele plante trăiesc secole sau unele
organisme sunt nemuritoare. Se consideră că omul are durata de viaţă limitată genetic la 100 -
150 de ani,

Această teorie compară procesul de îmbătrânire cu procesele implicate în dezvoltarea

organismului, în unele cazuri, îmbătrânirea fiind considerată a fi extensia dezvoltării.

ADN-ul purtător al caracterelor genetice al fiecărui individ (persoană) poate fi comparat cu un

ceasornic biologic cu un arc întors pentru o anumită perioadă de timp (prin genele “ceasornic”
ale lui Heniki). Nu toate celulele organismului îmbătrânesc în acelaşi timp. Intr-un minut mor
18 milioane de celule şi tot atâtea se nasc astfel încât, în 3 ani şi 4 luni organismul apare
schimbat total.

b. O altă ipoteză consideră îmbătrânirea ca proces neprogramat, un proces auxiliar, conform

căruia celulele îmbătrânesc şi mor nu datorită unui program intern prestabilit de distrugere, ci
datorită altor cauze.

c. Teoria “catastrofelor prin acumulare de erori (teoria fotocopiilor) propusă de Leslie.

Orgel în 1963 pune accent pe erorile ce se produc în reproducerea celulară prin producerea şi
acumularea progresivă de proteine alterate. Este vorba de erori de “fabricaţie”, care duc la
încorporări greşite de aminoacizi în structurile polipeptidice şi care pot fi provocate de factori
agresivi din mediu (substanţe chimice, radiaţii) şi de erori endogene induse de procesul de
îmbătrânire în sine.

5 /5
d. Teoria erorilor metabolice - “teoria proteinelor degradate 99 derivată din modificarea
teoriei fotocopiilor, apare mai plauzibilă la ora actuală. Aceasta consideră bătrâneţea ca o
consecinţă a unui lanţ de erori în sinteza proteinelor ce apar alterate sau a altor substanţe cu
importanţă vitală (vitamine, enzime).

e. Teoria degradării şi reparării ADN-ului derivă din cea a erorilor. Conform acestei teorii
îmbătrânirea depinde de balanţa dintre fenomenele de degradare şi repararea ADN-ului cu
repercursiuni asupra sintezei proteinelor funcţionale şi structurale S-a constatat că în celulele
îmbătrânite, procesele de reparare sunt mai puţin eficiente datorită unei eficacităţi scăzute a
sintezei de ADN. Alterarea ADN-ului şi ARN-ului este produsă în general de factori exogeni si
endogeni celulari

/. Teoria acumulării radicalilor liberi

Astăzi, radicalii liberi (RL) sunt consideraţi ca fiind elementul cental al îmbătrânirii celulelor,
ţesuturilor.

îmbătrânirea s-ar datora unor radicali liberi supraoxigenaţi (rezultaţi din transformările chimice
de la nivel celular, din procesele metabolice), capabili să disponibilizeze un atom de oxigen
suplimentar şi care formează legături stabile, toxice cu lipidele din membrana celulară
(lipoproteine) , facând-o impermeabilă, celulele sufocându-se. Nemaiexistând schimb cu
exteriorul, aceşti radicali se acumulează şi blochează anumite molecule cu rol în metabolism
(vitamine, enzime, hormoni), blochează procesele metabolice, blochează formarea proteinelor,
acizilor nucleici, cu accelerarea procesului biologic al îmbătrânirii.

g. Ipoteza uzurii metabolice a celulelor organismului conform căreia organitele celulare au

un anumit echipament enzimatic care se uzează în timp şi nu se mai regenerează, fiind astfel
depăşită capacitatea reparatorie şi de regenerare a materiei vii.

h. Teoria sistemelor şi a fiabilităţii susţinută de Bălăceanu Stolnici (1988) afirmă că

organismul viu este un sistem format dintr-o multitudine de subsisteme, plecând de la molecule,
macromolecule structure subcelulare şi celulare şi terminând cu ţesuturi.

te
L Teorii care admit ca în procesul de îmbătrânire intervin unele organe si sisteme ca nişte
pace-makeri.

Rolul ficatului în procesul de îmbătrânire-se bazează pe modificări morfologice progresive

macroscopice (diminuarea volumului) şi microscopice (apariţia de macro si minihepatocite, de
lipofuscina în celule, de mitocondrii gigantice, reticul endoplasmatic si aparat Golgi redus) şi
modificări funcţionale globale. în acest context, procesele de reparare si regenerare sunt mai
lente, iar activitatea antitoxică şi de biotransformare se reduce semnificativ odată cu înaintarea
în vârstă.

j. Opusă acesteia ar fi teoria cibernetică a vârstei elaborată de medicul american JOSEPH

STILL care afirmă că : "organismul uman este nemuritor, celulele care-l alcătuiesc se
înmulţesc mereu prin diviziune, înlocuite fiind continuu de altele noi".

k. Ipoteza dereglării sistemului imunitar

Conform acestei ipoteze se crede că la baza procesului de îmbătrânire ar sta o

dereglare a sistemului imunitar, ca urmare a involuţiei timusului şi reducerii numărului de Lj
facându-1 mai puţin eficient

Reglarea sistemului imunitar este asigurată de un grup de gene, situate pe un singur

cromozom numit complex major de histocompatibilitateţCMR) care este deteriorat datorită
activităţii încetinite a timusului. El reprezintă grupul de gene care comandă îmbătrânirea.

I Ipoteza epuizării endocrine.

Glandele endocrine au un rol esenţial în metabolism şi prin epuizarea rezervelor

endocrine, odată cu înaintarea în vârstă, se produce o încetinire a activităţii organismului.

m. Teoria calciului sugerează defecte ale metabolismului calciului odată cu îmbătrânirea.

n. Teoria colagenului legat conform căreia, cu vârsta creşte masa colagenului modificat cu
aspect scurtat sau micşorat, ce implică "ştrangularea" ţesutului

7
parenchimatos şi asfixierea celulelor tisulare. Toate degradările colagenului influenţează
rigiditatea ţesutului conjuctiv (piele, tendoane).

o. Ipoteza radiaţiilor este şi ea reactualizată.

Iradierea cosmică sau cea artificială prelungită în scop terapeutic sau iradierea profesională
scurtează durata de existenţă a materiei vii. încărcarea cu radiaţii a organismului duce la uzura
metabolismului celular.

p. Teoria stress-ului postulează că stressul din viaţa zilnică are ca rezultat uzura şi
distrugerea celulelor şi ţesuturilor organismului. Pe măsură ce persoanele îmbătrânesc ele se
schimbă. Stresul zilnic şi stilul de viaţă afectează starea de sănătate. Factorii de stres fizic, cum
ar fi consumul de alcool sau abuzul de medicamente, fumatul, durerea, febra şi boala, precum
şi factorii psihici de stres, cum ar fi examenele, divorţul, mutarea şi decesul unor persoane
dragi, duc la apariţia unui răspuns din partea organismului. în elaborarea acestui răspuns
intervin sistemul nervos şi cel hormonal. Stresul prelungit poate duce la terminarea rezervelor
organismului, lăsându-1 slăbit, îmbătrânit şi vulnerabil pentru boli.

r. Teoria fagocitozei propusă de Mecinicov, presupune fagocitarea celulelor nervoase de către

celulele microgliale ce accelerează îmbătrânirea.

5. Teoria lizozomală conform căreia, în condiţiile îmbătrânirii celulare, enzimele

lizozomale atacă şi distrug celulele, determinând o deteriorare celulară şi în final o autoliză.

ş. Ipoteza care arată legătura dintre îmbătrânire şi funcţia de reproducere.

Conform acestei teorii, ar exista o legătură strânsă între procesul de îmbătrânire, durata de viaţă
şi timpul de reproducere.

La ora actuală fenomenul îmbătrânirii în sine nu este pe deplin elucidat, determinismul

proceselor de senescenţă putând implica coexsistenţa fenomenelor din mai multe teorii, de
aceea, în explicarea mecanismelor de îmbătrânire se apelează adesea, la teorii plurifactoriale.

8
9
Omul este şi el o fiinţă care îmbătrâneşte, dar el nu este numai o fiinţă biologică, ci şi o fiinţă
socială, astfel încât îmbătrânirea se concretizează prin modificări particulare:

pe plan corporal, morfologic şi fiziologic;

pe plan psihologic;

pe plan social, în sfera comportamentului, a afectivităţii şi a gândirii dar şi a activităţii

şi a relaţiilor interpersonale.
în prezentarea procesului general de involuţie este necesar să reamintim cele 2 procese
principale ale îmbătrânirii care se desfăşoară la nivelul organismului uman şi între care trebuie
făcută distincţie:

1. îmbătrânirea fiziologică sau senescenţa normală, ce survine ca urmare a uzurii în timp a

organismului.

2. îmbătrânirea patologică se produce atunci când peste fenomenele de îmbătrânire

fiziologică se suprapun fenomene patologice (boli cronice şi degenerative) care accelerează
procesul de îmbătrânire.

II. 2. îmbătrânirea fiziologică generală

Dishomeostazia care se instalează în cadrul procesului involutiv la toate nivele biosistemului

uman, se exprimă macroscopic şi microscopic, existând corelaţii clare, logice în explicarea
înlănţuirii fenomenelor. Bioreutica vârstnicului studiată de gerontologi sub aspectele sale
fiziologice permite astfel, precizări importante privind fenomenele de involuţie care predomină.

A.l îmbătrânirea celulară

Senescenţa nu se produce la toţi indivizii la fel, fiind specifică fiecărui individ. La nivel celular
procesului de îmbătrânire se obiectivează prin indicatori celulari, ce influenţează rata de
îmbătrânire (vârsta biologică), reprezentaţi fiind de: scăderea activităţii metabolice şi de
involuţia structurală.

• Scăderea activităţii metabolice are drept urmare:

8 scăderea în intensitate a metabolismului protidic cu instalarea unui bilanţ azotat

negativ;

-tulburarea metabolismului lipidic tisular şi umoral având ca efect creşterea lipidelor în sânge
cu îngroşarea pereţilor vasculari şi cu diminuarea schimburilor. La vârstnici, metabolismul
lipidic este dominat de o hiperlipoproteinemie (creşterea lipidelor celulare şi extracelulare)
determinată de o scădere a proceselor oxidative.

Involuţia structurală, un alt indicator important al îmbătrânirii, se caracterizează prin

modificări morfologice la diferite nivele structurale: molecular, celular, extracelular. Holm
Pederson (1996) este de părere că procesul de îmbătrânire a celulelor se caracterizează prin
modificări importante ale caracteristicilor organitelor celulare: condensarea cromatinei,
creşterea numărului de nucleoli, reducerea reticolului endoplasmatic concomitent cu
diminuarea activităţii de sinteză a celulelor ce îmbătrânesc şi cu invaginarea membranei
nucleare.

II.3 îmbătrânirea tisulară

Ca rezultat al modificărilor celulare, se produc modificări de senescenţă în toate

ţesuturile organismului dar nu totdeauna cu aceeaşi rată de îmbătrânire.

a. Ţesutul epitelial

-se deshidratează;

-scade numărul celulelor de apărare;

-scade numărul de tonofibrile;

-creşte cimentul intercelular;

-membrana bazală se îngroaşă, iar schimburile devin mai deficitare;

-se reduc procesele metabolice;

-se modifică keratinizarea (scade, ceea ce-1 face mai vulnerabil la agenţi fizico- chimici);

-diminuă capacitatea reparatorie şi de apărare (plăgile se vindecă mai greu).

9
 b. Ţesutul conjunctiv:

la nivelul celulelor:

scade numărul celulelor în favoarea componentei fibrilare

scade capacitatea de diferenţiere a celulelor conjunctive

Fibrocitul, element vital al ţesutului conjunctiv, după un număr de mitoze devine

mai puţin activ, îşi reduce funcţia. Apare pigmentul lipofuscinâ.

* la nivelul fibrelor:

cresc fibrele elastice —» ceea ce explică mobilitatea mucoasei

scade elasticitatea fibrelor care devin rigide, fragmentate, contorsionate, prezintă

nodozitâţi

- se modifică structura colagenului

apar îngroşări conjunctive în jurul vaselor ce împiedică schimburile cu lichidul

circulant şi mediul intern.

c. Ţesutul cartilaginos:

-scade metabolismul

-cresc depunerile de Calciu -cartilagiile devin

rigide şi se pot fractura.

d. Ţesutul reticulo-histocitar:
Acest ţesut este responsabil de declanşarea fenomenelor imunitare prin: regresia prin invazie de
ţesut conjunctiv scăderea numărului de elemente circulante

scăderea rezistenţei organismului la antigenele exogene (flora microbiană agresivă) şi endogene

(apariţia de boli autoimune).

e. Ţesutul nervos:

Modificările involutive constau în:

degradarea şi îmbătrânirea sistemului nervos este legată de reducerea

io
capacităţii de irigare a creierului;
 scăderea numărului neuronilor, sinapselor, prin invazia conjunctivă ce determină o
transmitere sinapticâ dificilă;

scăderea vitezei de propagare a influxului nervos;

modificări morfologice a celulelor nervoase (neuroni înlocuiţi cu celule gliale) -

acumularea pigmentului de uzură şi îmbătrânire-lipofuscina;

f. Ţesutul muscular

Cunoaşte modificări anatomice, funcţionale şi biofizice cu vârsta:

Modificările anatomice, constau în pierderea masei musculare cu scăderea rezistenţei la efort

scăderea aptitudinilor şi instalarea atrofiei musculare la care contribuie:

scăderea numărului de miofibrile(fibre active); micşorarea diametrului fibrelor muscular;

atrofierea fibrelor musculare şi înlocuirea lor cu ţesut conjunctiv sclerotic, grăsos

prin invazia acestuia;

apariţia pigmentului de lipofuscină în fibra musculară îmbătrânită h.

Ţesutul osteo-articular:

Este greu de desprins îmbătrânirea ţesutului articular de sistemul osteo-articular.

Sistemul osteo-articular pare să fie cel mai afectat şi cel cel mai precoce interesat de procesul
de îmbătrânire.

Imbătrînirea osoasă este de ordin cantitativ şi calitativ. Studiul cantitativ al involuţiei osoase a
arătat că, începînd din deceniul al 4-lea de viaţă volumul osos începe să diminue şi persoanele
care posedau mai puţin os la sfîrşitul perioadei de creştere vor pierde proporţional mai mult
decât ceilalţi în cursul îmbătrânirii, apărând osteopenie fiziologică (după 50 de ani).

Osteopenia fiziologică a persoanelor în vârstă este accentuată şi de carenţa proteică, calorică,

calcică, hipovitaminoza D, alcoolism, fumat, sedentarism.

Din punct de vedere calitativ, odată cu vârsta, la ambele sexe, se produce o scădere a
reziîfenţei osului. Astfel, între 35-70 de ani rezistenţa osului la compresiune, îndoire şi
tensionare se reduce după o curbă descendentă, cu aproximativ 15-20%. Aceste fenomene
determină modificarea densităţii osoase pe anumite zone, ce conduc la creşterea fragilităţii
osoase şi la creşterea riscului de fractură la cel mai mic stimul mecanic.

îmbătrânirea fiziologică generală la nivelul organelor şi aparatelor

Modificări ale tegumentelor şi părului

Modificările cutanate care survin în mod normal în cursul procesului de îmbătrânire, explică
într-o mare măsură şi patologia pielii senile.Nu trebuie trecută cu vederea implicarea factorilor
endocrine şi atmosferici în producerea acestor modificări. Modificările involutive din ţesutul
epitelial şi conjunctiv se traduc în modificările clinice ce au loc în tegument:

-dispare tenta roz catifelată şi tonicitatea cutanată;

-pielea devine treptat palidă şi ridată;

- pielea se subţiază şi se ofileşte.

Toate aceste modificări au loc în jurul vârstei de 60 de ani şi constituie tabloul banal al atrofiei
senile simple.

Modificările la nivelul părului apar încă de la vârsta de 35 de ani dar mai vizibil la 50- 55 de
ani când părul se albeşte (încărunţeşte), se răreşte (calviţie) sau poate cădea în totalitate; îşi
pierde strălucirea şi elasticitatea şin devine friabil.

Modificări senzoriale

în plan sensorial se constată discret atât periferic cât şi central modificări ce se manifestă ca o
dominantă periferică a sclerozei receptorilor. Modificările involutive apar progresiv (regresie)
cu diminuarea facultăţilor de percepţie: tactilă, termică, olfactivă, auditivă, vizuală ca şi
senzaţia de sete.

Sensibilitatea tactilă se degradează progresiv pentru excitanţi termici (la cald, la rece) şi
dureroşi.; se conservă sensibilitatea vibratilă.

12
Senzaţiile termice dureroase sunt mai slab percepute, fapt ce modifică aspectul clinic al unor
boli sistemice şi stomatologice, ce îngreunează diagnosticul. Apar tablouri clinice atipice, cu
simptome atipice, complicaţii medicamentoase (eficienţa medicamentoasă şi terapeutică
redusă).

Sensibilitatea vizuală

Diminuarea sau modificarea acuităţii vizuale se produce prin mecanisme neurologice, încă din
decada a V-a de viaţă şi constă în:

-scăderea acuităţii vizuale după 40 de ani cu sScăderea clarităţii imaginii;

-reducerea câmpului vizual (presbiopia) cu aproape 50% la 80 de ani - vederea stereoscopică;

-depuneri de grăsime în jurul scleroticii;

Sensibilitatea auditivă

Auzul prezintă modificări chiar din decada a IlI-a de vârstă, în diverse stadia. Apar uneori
fenomene de surditate psihică (de tip perceptiv), cu o creştere a intoleranţei faţă de agresiunile
auditive cu tonalităţi înalte. Hipoacuzia survine după 60 de ani prin deteriorarea structurilor
auditive periferice (scleroza urechii interne) sau atrofia centrilor acustici de pe scoarţa cerebral.

Sensibilitatea olfactivă.

Mirosul este simetric diminuat, însă la vârste mai înaintate poate scădea semnificativ, în special
pntru unele nuanţe olfactive.

Aparatul cardio-vascular.

Inima vârstnicului reprezintă noţiunea cea mai apropiată de substratul morfo- funcţional al
involuţiei normale şi necesită măsuri timpurii de profilaxie şi asistenţă medical a vârstnicilor.

Odată cu îmbătrânirea se produc modificări: anatomice, histologice, biochimice,

electrofiziologice ce pot conduce la:

13
14
-alterarea funcţiei cardio-vasculare diminuarea rezervei cardio-vasulare -

deteriorarea răspunsurilor farmacochinetice ale vârstnicilor Inima bătrână se

caracterizează prin:
-scăderea puterii de contracţie cu tendinţa la bradicardie (reducerea numărului de bătăi ce devin
mai slabe, mai neregulate);

-nu se mai poate adapta la efort şi apare frecvent dispneea la eforturi minime; scăderea
debitului cardiac;

-fenomene de afectare a coronarelor prin prezenţa ateroamelor ce le scad calibrul scăderea

vascularizaţiei inimii şi a muşchiului cardiac, riscuri mărite la tromboze, obstrucţii (infarct);

Aparatul respirator

Apar modificări ale funcţiei pulmonare din cauza expunerii în timp la iritanţi toxici: fumat,
mediu poluat. Creşte frecvenţa respiratorie în repaos, cu prelungirea expiraţiei ce devine mai
superficială. Se reduce forţa de contracţie prin reducerea elastinei din fibre ce determină
scleroză pulmonară şi în final emfizemul pulmonar ce se amplifică după decada a Vl-a de viaţă.

Scade C.V datorită modificărilor ţesutului alveolar се-şi pierde elasticitatea, pierde capacitatea
de a realiza schimburi gazoase, cu scăderea aportului de oxigen la ţesuturi şi scăderea
oxigenării celulelor nervoase.

Toracele se modifică, prin cifoză, scolioză, lărgire globală.

Aparatul renal

Modificările renale de involuţie reprezintă de asemeni un indicator de vârstă. Se constată:

-scăderea treptată a fluxului plasmatic renal, scăderea secreţiei renale; scade rata filtrării
glomerulare prin modificarea permeabilităţii;

15
16
Aparatul digestiv

Odată cu îmbătrânirea, se modifică activitatea aparatului digestiv ca urmare a involuţiei

sistemului gastro-intestinal şi a ţesuturilor:

se reduce suprafaţa de absorbţie; absorbţia devine: mai lentă, mai puţin selectivă; se reduce

motilitatea gastrică;

scade secreţia unor glande (ficat, pancreas, glande salivare);

scade toleranţa la glucoză —» ce determină prevalenţa diabetului. Se estimează că, după 65 de
ani, o persoană din 6 face diabet iar la 80 de ani, o persoană din 4.

Glandele endocrine

Mecanismul genetic al îmbătrânirii fiind confirmat, glandele endocrine ar putea fi implicate în

sintezele enzimatice sau în exercitarea rolului lor. Posibilitatea influenţei hormonale asupra
ritmului de îmbătrânire umană a fost sugerată de modelarea endocrină a reproducerii umane
Orice abatere se poate însoţi de o accelerare a senescenţei fiziologice şi transformarea ei în una
patologică. Trebuie să avem însă în vedere faptul ca sistemul endocrin deţine un rol major în
îmbătrânirea patologică şi în bolile importante ale bătrâneţii.

Sistemul imunitar

Scăderea activităţii sistemului imunitar odată cu înaintarea în vârstă este una din caracteristicile
vârstei a IlI-a, modificările apărînd atat la nivel celular cât şi umoral.

Funcţiile imunologice sunt însă şi secundar tulburate de numeroase alte modificări nervenite
atât în îmbătrânirea normală, cât şi în urma unei patologii cronice, malnutriţii, etc.

îmbătrânirea patologică generală

Schimbările biologice esenţiale care au loc cu vârsta duc la o creştere a vulnerabilităţii la boală.
Bolile ce pot conduce la moarte ar trebui separate de procesele fiziologice „normale” care au
loc odată cu înaintarea în vârstă.

15

г
Este foarte dificil de făcut o demarcaţie netă între procesele de îmbătrânire normală şi cele
cauzatoare de boală.
îmbătrânirea patologică este similară stării de boală şi presupune o degradare mai rapidă a
organismului ce antrenează un decalaj între vârsta cronologică şi vârsta biologică. Practica
medicală dovedeşte că îmbătrânirea fiziologică este o excepţie, cea patologică fiind regula şi
aceasta din cauza interferării procesului de involuţie cu fenomene patologice.

Caracteristici ale patologiei generale a vârstnicului

o Nu există o patologie specifică vârstnicului, dar întreaga patologie capătă o tentă

caracteristică

o Riscul/susceptibilitatea de a contacta o boală este mai mare ca la celelalte grupe de vârstă şi

îmbolnăvirile sunt mai complexe, cu frecvenţa maximă a unor boli: cardiovasculare (accidente
vasculare cu localizare cerebrală, miocard), articulare degenerative, respiratorii, psihice, boli de
nutriţie, boli canceroase, traumatisme prin căzături, etc.

o Patologia multiplă-polipatologia (80% boli cronice) cu existenţa concomitentă a mai multor

boli ceea ce motivează necesitatea diagnosticului multiplu complex. De aici rezultă şi
solicitările crescute în toate specialităţile medicale cu prestaţii medicale multiple (medicina
vârstei a III-a = geriatrizare a medicinii)

o îmbolnăvirile sunt mai complexe;

Bolile generale ale vârstnicului

Problemele principale ale vârstnicului sunt bolile cronice, care evoluează silenţios şi în fazele
timpurii oferă foarte puţine indicaţii despre existenţa lor, fiind descoperite tardiv când sunt deja
instalate şi în etapele incurabile.

Există puţine boli ce pot fi considerate exclusive pentru persoanele vârstnice dar unele tind să
aibă o semnificaţie mai mare la vârstnic

Bolile vârstnicului se încadrează în 3 categorii principale:

16
1. Boli comune cu vârstele anterioare, acăror evoluţie şi manifestări nu diferă.

2. Boli comune vârstelor anterioare dar cu evoluţie, manifestări şi prognostic cu

particularităţi ce diferă de a adultului.

3. Bolile specifice vârstnicului = GEROPATII, cele mai importante, asupra cărora trebuie
să insistăm, care pot influenţa tratamentul stomatologic, pot crea riscuri în momentul
manoperelor stomatologice, pot prezenta manifestări în cavitatea orală dar în acelaşi timp pot
modifica evoluţia şi severitatea bolilor sistemice.

Osteoporoza, cea mai frecventă boală metabolică a scheletului, reprezintă o cauză

importantă de morbiditate la vârstnic. Apare atunci procesele de rezorbţie şi de formare a
osului nu mai sunt coordonate şi distrugerea depăşeşte construcţia osului, când ţesutul osos
nu mai este regenerat.

Osteoporoza afectează atât bărbaţii cât şi femeile. Femeile sunt afectate mai precoce, mai
frecvent şi mai sever. Un factor etiologic important este şi cel hormonal (la femei scăderea
nivelului estrogenic postmenopauză, la bărbaţi scăderea funcţiei testiculare).

Fiind vorba de o atrofie osoasă, osteoporoza afectează egal, cele două componente ale osului
(substanţa organică şi cea minerală), şi se însoţeşte de o diminuare a corticalei osoase şi a
numărului şi dimensiunii trabeculelor osului spongios.

De interes particular sunt studiile care sugerează faptul că organismul compensează parţial
pierderea densităţii osoase prin creşterea rezistenţei osului, prin care se pot preveni fracturile
chiar la femeile cu osteoporoză.

Privind prin prisma ansamblului general al organismului, sistemul stomatognat se

încadrează în ansamblul interrelaţiilor pe care le realizează cu organismul ca un tot unitar.
Aşa se explică de ce, îmbătrânirea se va reflecta şi asupra componentelor sistemului
stomatognat

17
18
 Universitatea “Dunărea de Jos Galaţi”
5

CAPITOLUL III

Sănătatea orală si starea de sănătate

generală a pacientului vârstnic

Prof.Dr. Kamel Earar

 Capitolul III
Sănătatea orală şi starea de sănătate generală a pacientului
vârstnic

III. l. Sănătatea orală la pacientul vârstnic

III. 1.1. Programe de promovare a sănătăţii orale

Sănătatea orală are un efect marcant asupra stării generale de sănătate, nivelurile de activitate şi
bunăstarea persoanelor în vârstă. Pierderea dinţilor, durerea şi bacteriile din cavitatea bucală
sunt factori de risc pentru masticaţie şi dificultăţile de înghiţire, precum şi bolile legate de
disfagie cum ar fi pneumonie, malnutriţie şi deshidratare. Astfel, starea de sănătate orală,
inclusiv numărul de dinţi rămaşi şi degradaţi şi igiena orală, au fost preocuparea majoră a
numeroşi cercetători care au efectuat activităţi de promovare a sănătăţii orale pentru persoanele
în vârstă.

Starea de sănătate orală nu înseamnă doar numărul de dinţi prezenţi şi nivelul de igienă orală;
activităţile funcţionale, cum ar fi limba şi buzele, rata fluxului salivar şi senzaţia de gust sunt de
asemenea elemente importante. Insuficienţa funcţională orală reduce eficienţa masticaţiei,
influenţează deficienţele nutriţionale şi descurajează persoanele în vârstă din plăcerea de a
mânca şi de a comunica cu alte persoane, care poate duce în cele din urmă la izolarea socială.
Caracteristici superioare ale funcţiei orale împreună cu protezele dentare şi o igienă orală bună
au fost raportate a fi eficace în prevenirea dificultăţii de înghiţire.

Prin urmare instituţiile de sănătate publică derulează permanent programe de promovare a

sănătăţii orale pentru persoanele în vârstă şi evaluează schimbările stării de sănătate orală şi
funcţiei orale a pacienţilor vârstnici incluşi în astfel de programe.

III. 1.2. Revizuirea efecienţei activităţilor de promovare a sănătăţii orale la vârstnici

îmbătrânirea populaţiei este considerată de obicei ca o serie de modificări biologice progresive

şi ireversibile, care duc la abilităţi fizice şi cognitive reduse, depreciere care este influenţată de
comportament şi factorii socio-economici. îmbătrânirea populaţiei poate fi clasificată în funcţie
de criteriile biologice sau cronologice; cu toate că nu există un consens cu privire la stabilirea
perioadei de îmbătrânire vârsta de 60 de ani sau mai înaintată este frecvent utilizată pentru
aceasta.

III 1.3. Sănătatea orală şi starea generală de bine

îmbătrânirea poate fi clasificată în funcţie de criterii biologice sau cronologice. Afecţiunile
cavităţii orale sunt în mare măsură de origine comportamentală şi teoretic pot fi prevenite şi
astfel, activităţile corespunzătoare de promovare a sănătăţii orale sunt fundamentale pentru
orice strategie de sănătate orală. Promovarea sănătăţii este procesul prin care li se permite
persoanelor să aibe control asupra sănătăţii prin educaţie, prevenţie şi protejarea sănătăţii.

HI. 1.4 îngrijirea orală a pacienţilor vârstnici

Referitor la îngrijirea orală, metodele folosite cel mai des în ordinea frevenţei au fost spălatul
pe dinţi, curăţarea protezei, folosirea apei de gură, curăţarea limbii, umectarea protezei. între
obstacole care apar în aplicarea tehnicilor de îngrijire a cavităţii orale a vârstnicilor se numără
costul crescut al asistenţei dentare, lipsa cooperării a aparţinătorilor şi a vârstnicilor, deopotrivă
statusul general şi oral în timpul limitat al îngrijitorilor în aş îndeplinii sarcinile.

îngrijirea orală pentru vârstnici e înţeleasă în general ca un set de măsuri luate fie de iniţiative
individuale sau publice sau din practici adoptate de terţi (îngrijitori şi/sau profesionişti din
instituţii publice sau private). Aceste măsuri au ca scop conservarea igienei orale, prevenţia şi
tratamentul patologiilor şi reabilitarea pentru a promova un stil de viaţă sănătos vârstnicilor.

III.1.5. Alimentaţia pacienţilor vârstnici

Hrana şi nutriţia sunt cerinţele de bază necesare pentru promovarea şi protecţia sănătăţii, cerinţe
care permit afirmarea maximă a creşterii umane şi dezvoltării.

Obiceiurile alimentare pot fi atrase de factori socio economici şi culturali, de starea sănătăţii şi
de factorii legaţi de sănătatea orală.

în ceea ce priveşte sănătatea orală prezenţa dinţilor, număr de dinţi funcţionali precum şi
folosirea protezei pot afecta eficienţa şi abilitatea masticatorie influenţând astfel alegerea
alimentelor şi modul de gătire al acestora. Sănătatea orală deficitară poate afecta consumul de
nutrienţi contribuind la devierea dezvoltării şi conducând la o calitate a vieţii nesatisfacătoare
în special la persoanele în vârstă.

III. 1.6 Relaţia între îmbolnăvire şi îmbătrânire

Se afirmă că substratul vârstei biologice l-ar constitui polipatologia vârstnicilor, unii având
tendinţa de a atribui simptomele unor boli ca fiind secundare vârstei înaintate. Aici intervine
rolul medicinii geriatrice care se conduce după aforismul "Bătrâneţea nu este o boală şi boala
nu este bătrâneţe".

Particularităţiile de manifestare a bolilor la vârstnici:

 imobilitatea;

instabilitatea (predispune la căderi),

intelect alterat.

Abordarea şi evaluarea pacientului vârstnic

Anamneză este de obicei prelungită şi îngreunată de: pierderea auzului, tulburări de vedere,
neatenţie, fatigabilitate; se vor lua informaţii şi din alte surse: salvare, aparţinători.

examinările de laborator modificate nu vor fi atribuite vârstei, ele reflectă starea

patologică

există parametrii care nu se modifică odată cu vârsta (ex. trombocitele, Hb, hormonii
tiroidieni)

principalele datele paraclinice care se modifică sunt: reducerea toleranţei la

glucoza;

Probleme speciale în patologia vârstnicului:

Căderile:

• acestea reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, deoarece sunt adesea un

factor determinant al intrării vârstnicului în stare de dependenţă;

• studiile au arătat că într-un an 30% dintre vârstnicii de 65 de ani suferă căzături, 12%
din ei repetate.

Al
Cauzele căderilor:
• cauze cardio-vasculare;
hipotensiune ortostatică (insuficienţă venoasă, neadaptare la efort); cauze
cardiace (infarct miocard, tulburări de ritm sau de conducere);
• cauze metabolice dezechilibre hidro-electrolitice.
• cauze neurologice Confuzie;
Epilepsie;
AVC.
• cauze iatrogenice
Hipotensoare centrale, diuretice, antidiabetice, psihotrope.
Probleme dentare:
 incidenţa ridicată a problemelor dentare favorizează tulburări de masticaţie şi
deglutiţie;
cel mai frecvent se remarcă subţierea mucoasei bucale, resorbţia alveolară şi radiculară,
tulburări degenerative maxilare, precum şi reducerea tonicităţii muşchilor masticatori;
astfel apare creşterea pragului sensibilităţii la durere şi variaţii termice; vârstnicii
preferă o alimentaţie predominant lichidă sau semilichidă, care implicit va avea un conţinut
redus de vitamine şi minerale.

III. 1.7. Funcţia motorie şi suprafaţa limbii la vârstnici

Culoarea normală a limbii este roz uşor pre albă şi este foarte frecvent acoperită
cu un strat. Stratul de pe suprafaţa limbii este asemenea unui “muşchi” care se
formează pe suprafaţa acesteia şi cuprinde microorganisme, resturi alimentare şi epitelii
abrazive.
Se ştie că stratul de pe suprafaţa limbii se formează la pacienţii cu boli
parodontale unde leucocitele din pungile parodontale ajung în salivă şi astfel se
ataşează pe suprafaţa limbii. Stratul de pe suprafaţă este mai frecvent la vârstnici decât
la tineri datorită schimbărilor de dietă, eficacităţii scăzute a periajului, secreţiei salivare
şi datorită schimbării componentelor salivei.
III. 1.8. Caria dentară şi boala parodontală în etiologia edentaţiei la pacienţii vârstnici

Cariile dentare reprezintă una dintre cela mai comune boli ale cavităţii orale şi
constituie o problemă semnificativă pentru persoanele în vârstă, fiind asociate cu pierderea
dinţilor.S-au descoperit diferite bacterii în placa dentară , Streptococcus mutans (SM) şi
Streptococcus sobrinus reprezintă principalele cauze patologice ce duc la apariţia cariilor la
oameni.
Studiile au arătat că persoanele instituţionalizate au o igienă orală mai precară faţă de
cei care trăiesc în propriul cămin.
Placa bacteriană formată joacă un rol important, ea putând duce la apariţia cariilor, dar
şi a pneumoniei sau septicemiei.

Pierderea dinţilor permanenţi poate rezulta ca urmare a două evenimente: fie extracţia lui de
către un medic, sau dacă progresul bolii orale este de asemenea anvengură ca dintele este
pierdut spontan. în cazul cariilor dentare, dinţii pot fî distruşi prin exfolierea straturilor şi
infectarea canalelor radiculare, în timp ce dintele poate să-şi piardă toate ligaturile periodontale
în cazul bolii parodontale. Pierderea dinţilor permanenţi poate apărea şi la pacienţi tineri în
urma accidentelor sau îngrijirii precare.
Candidoza bucală

Potenţialul virulent al Candidei Albicans tulpină implicată în candidoza bucală este incert.
Celulele Candidei Albicans cu un nivel de suprafaţă hidrofobă crescut, aşa numitele hidrofobe
prezintă o aderenţă mai eficientă pe anumite ţesuturi decât celulele cu suprafeţe mici sau chiar
hidrofile.

Candidoza bucală are ca factori principali: hiposalivaţia, igiena orală precară, diabet şi folosirea
protezelor dentare. Cu privire la ultimul factor s-a demontrat că folosirea protezelor poate
creşte riscul dezvoltării candidei de până la 11,3 ori, iar o incidenţă crescută a stomatitelor
protetice poate fi corelată cu prezenţa fungilor unicelulari patogenici şi cu o mare deficienţă în
igienizarea protezelor.

III. 1.9 Reabilitarea orală pe implanturi a pacienţilor cu boala Parkinson

Boala Parkinson este o anomalie neurologică progresivă cauzată de către degenerarea

neuronilor dopaminergici din ganglionii bazali ai creierului, implicând zona cerebrală care
controlează mişcarea. Cu toate acestea, originea să rămână necunoscută.

Boala Parkinson se manifestă de obicei de la vârsta de 40 ani sau mai târziu. Aceasta afectează,
în egală măsură, bărbaţii şi femeile, declansându-se la o persoană din 100 după vârsta de 60
ani. Cele trei simptome fundamentale ale bolii Parkinson sunt dischinezia (mişcări involuntare),
bradichinezia (mişcări lente) şi achinezia (rigiditate musculară).

Probleme orale

Persoanele cu boala Parkinson trec printr-o serie de probleme legate de sănătatea orală. Acestea
includ accesul la serviciile de îngrijire a sănătăţii orale, senzaţia de gură uscată sau de arsuri
bucale (ambele fiind adesea asociate cu tratamentul medicamentos), igiena orală
necorespunzătoare ca urmare a dexterităţii manuale compromise ca rezultat al rigidităţii
musculare şi al mişcăriilor necontrolate, probleme ale danturii.

Gura uscată poate duce la carii, pierderea dinţilor şi la retenţie dentară slabă.

Universitatea “Dunărea de Jos Galaţi” 5

 CAPITOLUL IV

Caracteristici şi patologia sistemului

stomatognat la vârstnici

Prof.Univ.Dr. Kamel Earar

Capitolul IV
Caracteristici şi patologia sistemului stomatognat la vârstnici

IV. 1 Caracteristici ale involuţei sistemului stomatognat

Odată cu senescenţa întregului organism, sistemul stomatognat nu face excepţie, modificările

de la acest nivel influenţând în mod evident stilul de viaţă a vârstnicului precum şi orientarea sa
către o terapie care să refacă măcar parţial structurile şi funcţiile pierdute.

Conseciţele buco-faciale ale îmbătrânirii sunt adesea subestimate. Efectele asupra

diferitelor ţesuturi ale feţei se exprimă prin patologii foarte diverse şi care se întrepătrund, mai
mult sau mai puţin direct, cu patologia generală.

La cele mai multe persoane, îmbătrânirea sistemului stomatognat începe înaintea

îmbătrânirii celorlalte organe şi sisteme ale corpului.
 Involuţia la nivelul sistemului stomatognat interesează toate elementele sale
componente, ritmul este variabil astfel încât în acelaşi timp se pot întâlni structuri orale
sănătoase sau în diferite faze de alterare. îmbătrânirea interesează astfel: tegumentele feţei,
mucoasa orală, oasele maxilare, ATM, glandele salivare, muşchii oro-faciali, unităţile odontale
şi parodonţiul.

A. Modificări ale tegumentelor faciale

Se modifică coloraţia tegumentelor ce devine palidă, teroasă, pământie, cu dispariţia

tentei naturale roz, datorită irigării reduse, insuficiente a dermului subiacent, се-şi pierde
troficitatea prin deshidratare. La dentat îmbătrânirea facială se crede a fi total datorată
modificării ţesuturilor moi, cu preponderenţă a ţesuturilor dormice. Ţesutul celular subcutanat
se reduce, se reduc melanocitele şi celulele Langerhans Melanocitele îşi pierd abilitatea de a
răspândi regulat în epiderm, granulele lor de melanină..

îmbătrânirea cauzează o creştere aparentă a lungimii nasului în sens vertical şi o

coborâre a vârfului acestuia.
Se reduc secreţiile glandulare şi apar hiperplazii ale glandelor sebacee denumite
comedoane, cu localizare la nivelul obrajilor şi în jurul ochilor. Apar depuneri lipidice la
nivelul pleoapelor (xantelasma) şi la nivelul irisului, sub forma unui arc senil lipidic comeean
(gerontoxon). Toate aceste modificări influenţează funcţiile pielii, care se reduc cu înaintarea în
vârstă

Se consideră că pielea şi părul ar oferi cei mai clasici indicatori ai ritmului îmbătrânirii
ce pot fi diferenţiaţi pe etape de senescenţă (decade):

- în decada a V-a de viaţă:

- riduri; în decada a Vl-a de viaţă: - pete senile (lentigo);

-în decada a VII-а de viaţă: - uscarea şi pierderea elasticităţii tegumentelor.

IV. 2. Modificări involutive ale mucoasei orale

Mucoasa orală suferă modificări involutive la nivelul epiteliului şi corionului, cu unele
particularităţi specifice faţă de alte mucoase din organism. S-a sugerat faptul că vârsta poate
determina un dezechilibru al mecanismelor ce controlează homeostazia epitelială, ce se poate
însoţi de o variaţie a proprietăţilor ţesutului respectiv.

Epiteliul se deshidratează, se subţiază, scade numărul de celule de apărare, se pierd legăturile

tonofibrilare. Membrana bazală se îngroaşă, schimburile devin mai deficitare, se reduce
cheratinizarea, scad procesele metabolice, ceea ce fac mucoasa mai vulnerabilă şi sensibilă la
microtraumatismele unor proteze amovibile.

La nivelul mucoasei mobile, formaţiunile de la periferie (frenurile, plicile), se modifică în

lungime, se scurtează, cu reducerea distanţei faţă de muchia crestei. Mucoasa jugală în general
nekeratinizată, are tendinţe la cheratinizare crescută la vârstnic şi de creştere a numărului de
glande sebacee mai mici sau mai mari ce pot fi găsite la nivelul mucoasei labiale, în vestibul
sau la nivelul mucoasei jugale. Apar sub forma unor mici noduli gălbui, reliefaţi izolaţi sau
grupaţi-petele Fordice, considerate ca variaţii ale normalului

Mucoasa neutră, reprezentată de zona de reflexie între mucoasa fixă şi cea mobilă, se reduce
la edentatul total vârstnic în favoarea mucoasei mobile influenţând negativ menţinerea unei
proteze amovibile.
Mucoasa fixă, localizată la nivelul crestei edentate şi a bolţii palatine, nu suferă schimbări
importante la dentat atât timp cât dinţii sunt prezenţi pe arcadă. La vârstnicii edentaţi, mucoasa
suferă fenomene de involuţie, în funcţie de influenţele mecanice ale protezei mobile, de
masticaţia efectuată pe crestele edentate, de fumat şi de igiena orală.

Modificări linguale la vârstnic

Modificările involutive la nivelul limbii ne oferă unele aspecte particulare caracteristice, greu
de diferenţiat de aspectele patologice. Limba suferă un proces de involuţie tisulară şi muscular,
astfel că, fibrele musculare transversale se alungesc, determinând o pseudomacroglosie
favorizată de hipotonia acestora şi imbibiţia tisulară instalată.

Mucoasa limbii la vârstnic prezintă modificări importante.Mucoasa acoperitoare de pe faţa

dorsală a limbii tinde să devină subţire, atrofică, netedă, cu elasticitate scăzută, cu aspect lăcuit
prin depapilare, cu atrofia papilelor filiforme şi fungiforme (Mc Kenzie, Pedersen, Karring
1996). Papilele foliate apar in număr şi dimensiuni crescute. Uneori însă, poate apărea
hipertrofia papilelor filiforme excesiv keratinizate dând aspect de limbă păroasă.

Senescenţa oaselor maxilare

Senescenţa oaselor maxilare cuprinde fenomene involutive caracteristice scheletului în general,

dar cu particularităţi histologice, radiologice şi clinice ce interesează ambele oase maxilare, în
funcţie de prezenţa sau absenţa dinţilor.

Modificările histologice interesează oasele maxilare în egală măsură, atât în structura de fond
(trabeculaţia) cât şi în corticală.Trabeculaţia se rarefiază, este mai puţin organizată în direcţia
forţelor ce solicită osul şi se caracterizează prin existenţa unor cavităţi de rezorbţie lărgite
(geode), la nivelul sistemului Hawersian. Apariţia unor dezechilibre între procesele
osteoblastice şi osteoclazice în favoarea osteoclaziei, antrenează tulburări în metabolismul
calciului, cu pierderea ionilor de calciu ce determină o balanţă calcică negativă, cu
predominanţa fenomenului de rezorbţie faţă de apoziţie, cu demineralizare şi osteopenie
fiziologică, fenomene agravate de
suprapunerea fenomenelor patologice. Se reduce astfel volumul masei osoase, după vârsta de
50 de ani cu 0,2 % pe an la nivelul osului cortical şi a trabeculaţiilor. Studii antropometrice
arată că, osul cortical se reduce în înălţime mai mult la femei (40%), decât la bărbaţi (10%),
între vârsta de 25-75 de ani, în timp ce osul trabecular se reduce în volum cu 8% la femei şi 5%
la bărbaţi în decursul unei perioade de 10 ani. Osul compact din jurul dintelui pare să fie afectat
mai rapid decât osul spongios.

Modificările clinice involutive sunt evidente atât la maxilar cât şi la mandibulă, interesând
crestele edentate după pierderea dinţilor, când osteopenia fiziologică (prin diminuarea masei
osoase şi a volumului crestelor) se manifestă ca proces de rezorbţie şi atrofie.

Factorii generali ce influenţează rezorbţia şi atrofia sunt reprezentaţi de: boli neurologice,
dezechilibre nutriţionale, avitaminoze, tulburări în metabolismul fosfo- calcic, iradieri.

Factorii locali implicaţi în procesele de rezorbţie şi atrofie la vârstnic sunt reprezentaţi de:

• etiologia pierderii dinţilor;

• cronologia extracţiilor;

• tehnica extracţiilor sau alte tehnici chirurgicale traumatizante ce produc distrucţia

osului;

• tipul protezelor şi calitatea (instabilitate, rapoarte ocluzale, obiceiuri de purtare);

Factorii funcţionali intervin în rezorbţia osoasă prin prezenţa dinţilor pe arcadă ce reprezintă
un stimul fiziologic în echilibrul dintre rezorbţie şi apoziţie (forţele de presiune sunt
transformate în forţe de tracţiune) în timp ce masticaţia pe creste reprezintă o stimulare
neadecvată.

Absenţa dinţilor determină reorganizări şi restructurări la nivelul structurii crestei edentate, cu

atât mai intense cu cât metabolismul osos este mai aproape de normal (ceea ce la vârstnic nu
este) şi cu cât protezarea este mai precoce. Acest proces de reorganizare structurală şi
morfologică după extracţia dinţilor a fost definit şi clasificat de Atwood în 6 clase:

I. Creste preextracţionale, când dinţii sunt prezenţi pe arcadă

3
II. Creste postextracţionale cuplaga postextracţională

III. Creaste înalte rotunjite

IV. Creste înalte ascuţite (în lamă de cuţit)

V. Creastă mică ascuţită

VI. Creastă concavă

Clasele de rezorbţie la maxilar (Schroder):

Clasa I.

• Creste înalte rotunjite;

• Boltă adâncă;

• Tuberozităţi proeminente;

• Distanţă mare: sinus-creastă

Clasa II.

• Creste diminuate;

• Boltă medie;

• Tuberozităţi şterse;
• Distanţă redusă sinus-creastă
Clasa III.

• Creste atrofiate, desfiinţate ;

• Boltă plană;

• Tuberozităţi dispărute;
• Distanţă f.redusă sinus-creastă

Mandibulă: clasele de rezorbţie Kdller-Russov

I. Creastă înaltă, uniform atrofiată

II. Creastă proeminentă frontal, rezorbită lateral

III. Creastă proeminentă lateral, atrofiată frontal

IV. Creastă rezorbită

Aspectul rezorbţiei crestei edentate osoase după pierderea dinţilor, este diferit la cele două
maxilare. La maxilar, rezorbţia este concentrică, centripetă, producându-se în principal pe
seama versantului vestibular şi a muchiei, cu diminuarea maxilarului în toate sensurile, mai
ales transversal, cu aplatizarea importantă a bolţii palatine.

Modificări la nivelul muşchilor sistemului stomatognat

La nivelul muşchilor sistemului stomatognat apar o serie de modificări care însoţesc involuţia
generală a sistemului muscular cu 3 aspecte: modificări anatomice, funcţionale şi biochimice.

Modificările anatomice sunt reprezentate de reducerea generală a masei musculare, cu atrofia

progresivă şi reducerea numărului de fibre incapabile de regenerare, cu reducerea diametrului,
atenuarea striaţiilor transversal şi nudei picnotici alteraţi.

Modificări ale glandelor salivare

Diminuarea funcţiei glandelor salivare este în mod obişnuit asociată cu înaintarea în vârstă şi
cuprinde: modificări anatomice şi modificări secretorii salivare Pedersen:

-modificări anatomice:

* Modificări degenerative ale glandelor principale şi accesorii

* sclerozarea parenchimului (colagenă)

* atrofia celulelor secretorii, a canalelor excretorii cu efecte asupra fluxului salivar

* acumularea de ţesut limfoid şi grăsos cu modificări secretorii calitative şi cantitative;

* Alterări vasculare glandulare până la calcificare -

modificări secretorii salivare:

* Cantitative, cu scăderea debitului salivar (de la 0,72 ml/min până la 0,3 ml//min sau
mai mult), determinând apariţia xerostomiei, ce devine pregnantă odată cu îmbătrânirea şi-şi
exercită efectele nefaste ( prin reducerea retenţiei protezei, scăderea

C> ■*-
lubrefierii ţesutului, scăderea rezistenţei la carii). Deşi un vârstnic sănătos ar putea suferi o
pierdere a ţesutului acinar, este încă capabil de a menţine totuşi o secreţie salivară constantă
adecvată, prin capacitatea funcţională compensatorie de rezervă. Influenţa unor stimuli
stresanţi asupra glandelor salivare ar putea compromite însă, această capacitate compensatorie.

• Calitative: creşte vâscozitatea salivei prin reducerea secreţiei glandelor sublinguale, se

reduce numărul de electroliţi, se modifică raportul ionic, se reduce apărarea salivară prin:
lizozim, enzime, imunoglobuline (Pedersen).

Senescenţa organului dentar

Structura normală a dinţilor şi parodonţiului suferă modificări importante odată cu înaintarea

în vârstă

Modificările involutive ale smalţului:

La nivelul smalţului se produc modificări structurale, modificări de culoare şi modificări de

uzură. Principalele modificări structurale la nivelul smalţului sunt:

• scăderea cantităţii de apă, smalţul devenind mai dur, mai casant;

• modificări ale compoziţiei matricei organice, prin scăderea tramei proteice;

• tecile prismelor de smalţ se reduce;

• se modifică aspectul mineral al smalţului;

• dispare substanţa interprismatică;

Apar modificări de culoare - smalţul devine mat, se închide la culoare:din alb strălucitor
devine galben-brun cu o gamă cromatică foarte largă, fenomen explicat prin hipercalcificările
produse la nivelul dinţilor, prin absorbţia pigmenţilor din mediul bucal şi prin coloraţia
dentinei subiacente (nuanţă mai închisă prin depunerea dentinei secundare).
Modificările involutive ale dentinei
 Dentina este sediul unor importante modificări în cadrul procesului general involutiv, cu
modificări ce o fac mai susceptibilă la acţiunea factorilor iritativi. Modificările dentinei sunt
reprezentate de:
a. Sărăcirea în substanţe organice şi anorganice, ce-i conferă un aspect translucid şi o fac
mai vulnerabilă;
b. Creşterea fragilităţii dinţilor prin diminuarea substanţelor elastice (fracţiuni proteice);
c. Apariţia sclerozei dentinei - process fiziologic prin apoziţie continuă de dentină intra
şi peritubular cu obliterarea totală a canaliculelor dentinare din dentina primară, facând-o
mai puţin elastică;
d. Scăderea numărului de canalicule dentinare;
e. Apariţia modificărilor de culoare - dentina devine mai închisă;
Există astăzi posibilitatea determinării vârstei unui individ, după culoarea dentinei la dinţi
indemni de leziune prin măsurarea spectrofotometrică a acumulării de pigmenţi sanguini
în structurile dentinare astfel: (Solheim)
• alb deschis—> dinte recent erupt;
• alb închis: — *20-30 de ani;
• alb foarte închis: ->40-50 de ani;
• galben închis: —* 60-70 de ani;
• galben foarte închis: —* peste 80 de ani
Se pare că modificarea dentinei spre galben este aproape patognomonică după vârsta de
60 de ani.

Modificările involutive ale pulpei dentare

Pulpa dentară este o entitate structurală terminală de tip conjunctiv cu o fiziologie

proprie ce nu are continuitate cu restul organismului decât prin foramenul apical.
îmbătrânirea sa este comparabilă cu cea a ţesutului conjunctiv, cu fenomene de
degenerescenţă, cu atrofie şi scleroză conjunctivă difuză, ce o fac incapabilă de a
forma dentină.
Procesul de regresie senilă a pulpei este în concordanţă cu apoziţia dentinei şi se
manifestat prin:
a. Modificări involutive a tuturor elementelor celulare (atrofia odontoblaştilor şi picnoza
nucleilor), cu încetinirea funcţiilor lor, cu acumularea de produşi toxici, ce fac pulpa mai
vulnerabilă la acţiunea factorilor iritativi şi microbieni; odontoblaştii îşi pierd capacitatea de a
menţine vitalitatea dentinei;
b. Modificările nutriţionale şi de inervaţie fac dintele mai puţin sensibil la testele de
vitalitate, la excitanţii fizici sau chimici;
c. Scade capacitatea reparatorie ceea ce contraindică amputaţiile vitale;
d. Creşterea conţinutului fibrilar cu fibrozare difuză;
Modificări ale dentiţiei
Trăsătura cea mai des întîlnită la dentiţia care îmbătrîneşte este pierderea dinţilor şi apariţia
edentaţiei. Suferinţa arcadei se va manifestăprin scurtare, întrerupere sau dispariţie. Astăzi
procentajul celor care mai păstrează dinţi restanţi pe arcadă este în creştere, dar având în
vedere modificările în structura demografică, şi frecvenţa edentaţiilor este crescută.
Pierderea dinţilor are drept consecinţă uzura importantă, migrarea dinţilor cu modificări de
ocluzie importante cu supraîncărcarea ţesuturilor restante cu afectare parodontală şi cu
instalarea unor malrelaţii mandibulo-craniene şi alterări funcţionale majore.
Modificări funcţionale în senescenţa sistemului stomatognat
Modificările funcţionale interesează principalele funcţii ale sistemului stomatognat:
masticaţia, fonaţia, fizionomia.
Masticaţia se modifică la vârstnic din cauza modificărilor cu vârsta a tuturor elementelor ce
contribuie la procesul masticator (involuţia muşchilor, articulaţiei temporo- mandibulare,
mucoasei orale, unităţilor odonto-parodontale, secreţiei salivare).
Se reduce eficienţa masticatorie (scade la edentatul total la 33 % din totalitatea forţelor, fiind
atenuată de os şi mucoasă).
Funcţia flzionomică se modifică ca urmare a modificării arhitectonicii faciale prin senescenţa
elementelor stomatognate şi prin edentaţie, cu apariţia unei tipologii caracteristice.

2.
Fonaţia se modifică fie prin pierderea dinţilor ce-s implicaţi în producerea principalelor
foneme, fie prin protezarea amovibilă, prin acoperirea bolţii palatine, micşorarea spaţiului
pentru limbă). La vârstnic vorbirea este afectată de asemeni prin modificări neurologice.
Secreţia salivară diminuă cu vârsta mai ales la femei, la menopauză fiind pusă în principal,
pe seama glandelor salivare minore. Involuţia senilă afectează glandele salivare structural şi
funcţional. Deşi glandele salivare au în general o capacitate funcţională de rezervă ce le-ar
permite o păstrare constantă a secreţiei, asistăm totuşi la o reducere variabilă şi inconstantă a
fluxului salivar, ce poate fi asociată bolilor sistemice atât de frecvente la vârstnic,
radioterapiei sau consumului de medicamente. Senzaţia gustativă scade ca urmare a acţiunii
conjugate a mai multor factori:
reducerea numerică a receptorilor gustativi ( muguri gustativi)
diminuarea fluxului salivar cu 30-40% influenţa temperaturii şi
presiunii exercitate de alimente reducerii mirosului (olfacţiei)
fenomenelor degenerative din SNC.
Papilele gustative au în general o viaţă foarte scurtă. La adultul tânăr, ele sunt înlocuite
frecvent (la 10 zile) dar la vârstnic mult mai încet. Papilele filiforme (pentru sărat, dulce)
localizate în 2/3 anterioare ale limbii sunt primele afectate de procesul involutiv. Diminuarea
percepţiei gustului alimentelor pentru sărat, dulce determină un consum mai mare a acestora
cu consecinţe grave în diabet şi hipertensiune arterială. Senzaţia olfactivă diminuă de
asemenea după vârsta de 40 de ani şi scade intens după 70 de ani. Scăderea senzaţiei olfactive
la vârstnici se repercutează asupra igienei protezei. Vârstnicii cu deficienţe senzoriale (vedere
scăzută) nu văd depozitele tartrice, pelicula de mucus saponificat de pe proteze, ceea ce
conferă un miros puternic fetid pe care nu-1 percep, în diminuarea senzaţiei gustative apare
ipoteza alcătuirii căilor de transmisie nervoasă la vârstnic- "noţiunea pierderii memoriei
senzaţiei gustative".

Semne clinice ale edentaţiei parţiale la pacientul vârstnic

*55-
Edentaţia parţială reprezintă o afecţiune complexă a sistemului stomatognat, care alterează
atât integritatea arcadelor dento-alverolare, cât şi întreaga morfo- funcţionalitate a acestui
sistem. De aceea, edentaţia parţială constituie o boală cu simptomatologie subiectivă şi
obiectivă.
A. Simptomele subiective
Manifestările clinice subiective ale edentaţiei parţiale sunt reprezentate de totalitatea acuzelor
pe care le descrie pacientul în momentul prezentării în cabinetul de medicină dentară. Dintre
acestea, prezentăm cele mai importante simptome subiective.
A. 1 Durerea în edentaţia parţială se manifestă sub forma mai multor aspecte.
• Hiperestezia alveolară reprezintă tipul de durere cel mai des întâlnit. Apare la nivelul
crestelor edentate, în momentul contactului mucoasei câmpului protetic cu limba, cu
alimentele, cu protezele dentare sau la palparea de către medic. Se datorează existenţei unor
spiculi osoşi la nivelul crestei edentate şi a unei mucoase subţiri a câmpului protetic, care nu
oferă protecţie la suprasolicitările mecanice. Astfel, în momentul realizării unor presiuni
asupra crestei edentate de către limbă, alimente, proteze, mucoasa este prinsă între două
suprafeţe dure, spicului osos şi limbă, alimente sau proteze, realizâdu-se o presiune crescută
asupra terminaţiilor nervoase din mucoasă, ceea ce dă senzaţia de durere.
• Durerea fantomă constituie un tip de durere rezidual, restant la nivelul centrilor
nervoşi corticali sau subcorticali, fără să mai existe factorii declanşatori sau receptorii
periferici pentru aceşti factori. La nivelul crestei edentate pacientul are senzaţia de durere
dentară, deşi dintele nu mai există. Fenomenul se explică prin faptul că prezenţa unui dinte
afectat pe arcadă poate declanşa stimuli dureroşi, ce pot determina o stare de
hiperexcitabilitate a centrilor nervoşi subcorticali. Această stare de hiperexcitabilitate se poate
menţine şi după dispariţia dintelui de pe arcadă, centrii nervoşi subcorticali continuând să
trimită stimuli dureroşi către centrii corticali. Asfel, se declanşează senzaţia de durere pe care
o resimte pacientul.
• Durerea crestei edentate se datorează dezvoltării unor neurinoame în procesul de
vindecare al plăgii postextracţionale.Ea se manifestă în profunzimea crestei edentate. Odată
cu realizarea extracţiei dentare se efectuează şi o secţionare a fibrelor nervoase din
parodonţiul marginal şi din mănunchiul vasculo-nervos dentar. Există situaţii când în timpul
vindecării plăgii postextracţionale are loc o vindecare anormală a fibrelor nervoase secţionate,
prin hiperplazia şi organizarea acestora sub formă de neurinoame. Astfel se explică
sensibilitatea crescută şi apariţia durerii în zona crestei edentate.
• Durerea din cadrul sindromului algo-disfuncţional este o durere cronică şi permanentă.
Se explică prin faptul că apariţia edentaţiei parţiale conduce la tulburarea tuturor funcţiilor
sistemului stomatognat, instalându-se un sindrom disfuncţional complex. Apariţia algiei în
cadrul acestui sindrom poate oferi date despre localizarea manifestării sindromului
disfuncţional: la nivel dentarţ odontalgii), parodontal, muscularţspasme, dureri musculare),
nervos(nevralgii), osos şi la nivel A.T.M.(artralgii), la nivel sinusal, la nivel ocluzal, la nivel
mucozal, la nivelul glandelor salivare.
Complicaţii generale Tulburări
comportamentale
Mulţi pacienţi consideră starea de edentaţie ca o infirmitate gravă şi dezonorantă. Aceste
aprecieri depind de gradul de educaţie şi cultură a pacientului, dar şi de felul anturajului
acestuia.Tulburările comportamentale ale pacientului apar datorită neconcordanţei între
imaginea fizionomiei reale a pacientului după instalarea edentaţiei parţiale şi imaginea proprie
asupra schemei sale corporale înainte de apariţia edentaţiei parţiale. Medicul dentist poate
preveni alterările nervoase grave prin instituirea unui tratament protetic cât mai precoce, în
orice formă de edentaţie parţială, chiar atunci când lipsesc puţini dinţi.
Tulburări digestive
La pacienţii cu edentaţii parţiale, dar cu aparat digestiv sănătos, au loc o serie de modificări
adaptative. Triturarea insuficientă a alimentelor determină o prelungire a stagnării alimentelor
în stomac în scopul suplinirii deficienţei masticatorii. La nivel gastric au loc o serie adaptări
funcţionale la nivel mucozal, muscular, glandular.

Patologia sistemului stomatognat la vârstnic

Bolile structurilor orale şi maxilo-faciale reprezintă 12 % din totalul bolilor vârstnicului.

Există mai mulţi factori predispozanţi care contribuie la apariţia acestor boli şi anume:
a) Factori generali;
b) Factori locali;
c) Factori socio-economici.
a) Factorii generali ce influenţează apariţia patologiei sistemului stomatognat
 sunt reprezentaţi de:
• scăderea mobilităţii, agilităţii, scăderea reflexelor;
• scăderea acuităţii vizuale şi auditive;
• hipertensiunea posturală;
• demenţa senilă din sindromul Alzheimer;
• osteoporoza.
b) Factorii locali sunt reprezentaţi de:
• pierderea dinţilor naturali;
• purtarea de proteze deficitare, vechi;
• prezenţa structurilor dentare fragile;
• modificări structurale ale mucoaselor ;
• modificări structurale de la nivelul oaselor maxilare;

Patologia dentară

Odată cu înaintarea în vârstă, creşte prevalenţa a două fenomene patologice, incluzând caria
de suprafaţă radiculară şi uzura dentară. Acestea, nu sunt modificări datorate vârstei, ci
asociate vârstei.
1. Caria dentară
Caria dentară, este destul de frecventă la pacientul vârstnic, deşi suntem tentaţi să
credem că dinţii vârstnicului sunt mai puţin sensibili la carie datorită modificărilor
structurale involutive care au loc la nivelul ţesuturilor dure ale smalţului. Ca proces infecţios
cronic, cu evoluţie lentă şi cu anumite particularităţi, caria dentară progresează în ţesuturile
densificate şi hipermineralizate atât la nivel coronar dar prevalent la nivel radicular.
Caria coronară (caria de smalţ), poate fi întâlnită la vârstnici, dar specifică este caria de la
nivelul coletului, denumită şi caria de suprafaţă radiculară/caria de cement, pentru care
restaurarea este o problemă majoră.

Caria radiculară (caria gingivală/caria de cement/caria de colet /caria senilă) descrie leziuni
ale ţesuturilor dure radiculare:cement, dentină. Este cunoscută ca afecţiune multifactorială şi
adăugarea factorilor de risc (Ellen) este foarte semnificicativă în iniţierea bolii:

• expunerea suprafeţei radiculare în cavitatea orală, fie prin recesiune involutivă, fie
prin boala parodontală care determină creşterea zonelor retentive;

• scăderea secreţiilor salivare (hiposialie) datorată senscenţei, bolilor sistemice,

radiaţiilor sau medicamentelor administrate, afectează proprietăţile salivei, împiedică
autocurăţirea, face ineficientă capacitatea tampon a salivei, modifică echipamentul
enzimaticşi immunologic, creşte vâscozitatea, scade activitatea carioprotectoare, toate acestea
favorizând apariţia cariei;

• dieta cariogenă bogată în hidrocarbonate (cu greutate moleculară mică, mai uşor de
digerat, capabilă de fermentare) modifică pH-ul, favorizând demineralizarea cu
compromiterea dintelui;

• igiena orală deficitartă la vârstnic prin reducerea dexterităţii (deficite fizice sau boli
debilizante) cu lipsa sau ineficienţa periajului zilnic favorizează depunerea plăcii în zonele
vulnerabile;

Caria explozivă (policarii) apare la vârstnicii care au diabet zaharat. Dieta săracă în
hidrocarbonate ar trebui să determine o scădere considerabilă a numărului de carii, dar
prezenţa Ig intr-un număr deficitar, la care se adaugă şi scăderea mecanismului de apărare
favorizează apariţia policariilor.

Uzura dentară este un fenomen ireversibil de pierdere a ţesuturilor dentare, care se

accentuează odată cu vârsta şi care este mai mare la bărbaţi ca urmare a forţelor masticatorii

•г

137
mai mari. Atunci când gradul deteriorării nu este concordant cu vârststa, fiind într-un ritm mai
accelerat şi de intensitate mai mare, este considerată patologică. Vârstnicii cu parafuncţii de
tipul bruxismului (excentric în principal) prezintă cele mai avansate forme de uzură dentară
(abrazie).

Abraziunea (uzura patologică) afectează grupe de dinţi sau întrega arcadă. Prezintă gradele
cunoscute de afectare a structurilor dure dentare, cu orientări diferite ale suprafeţelor incizale şi
ocluzale, uneori ajungând la desfiinţarea coroanelor şi deschiderea camerei pulpare.

Uzura dentară apare frecvent la vârstnici, determinată fiind de suprasolicitarea dinţilor restanţi
în număr redus, sau prin iatrogenie la nivelul dinţilor antagonişti unor lucrări protetice, realizate
din aliaje metalice sau porţelan, materiale cu duritate mai mare decât a smalţului dentar.

Traumatologia dentară

Principalele leziunile traumatice sunt: fisurile, fracturile, luxaţiile, avulsia dentară. Fisurile de la

nivelul smalţului:

• se observă la dinţii frontali pe faţa vestibulară a incisivilor;

• au dispoziţie liniară;

• nu determină tulburării funcţionale decât din punct de vedere fizionomie;

• nu reprezintă un factor favorizant pentru caria dentară dar pot sta la originea unei
ffacture;

• nu determină tulburări funcţionale decât fizionomice;

Fracturile dentare:

• sunt frecvent întâlnite la vârstnic, in cadrul extracţiilor dentare, datorita fragilităţii dinţilor
hipercalcificaţi şi pseudoankilozei;

• pot apare spontan, datorită presiunilor masticatorii si variaţiilor termice la dinţi cu

reconstituri importante, care au efect de„pană”.

Luxaţiile dentare:
• sunt mai rare ca la adult chiar excepţionale la traumatisme masticatorii, accidente,
intervenţii, pentru că la traumatisme chiar minore are loc expulzia dintelui pe fondul unei
parodontopatii si mai puţin luxaţia;

• liza osului alveolar ar reprezenta un factor favorabil al luxaţiei, dar densificarea,

calcificarea şi osificarea ligamentară adăugate fragilităţii ţesutului dentar determină o fractură
dentară sau alveolară parţială.

Avulsia dentară

Este o situaţie frecvent întâlnită la vârstnici, datorită traumatismelor şi parodontopatiei şi

determină apariţia edentatiei.

Edentaţia la vârstnici este destul de frecvent intalnita sub toate formele sale clinice: redusă,
întinsă, extinsă, subtotală, totală.

Boala parodontală la vârstnic

Boala parodontală nu e specifică vârstnicului dar rezultă adeseori dintr-o parodontită cronică a
adultului (ca proces progresiv odată cu înaintarea în vârsta), pe care o continuă. Parte din bolile
parodontale evoluează progresiv cu vârsta, fiind prezente încă de la 45 - 60 de ani. Deoarece
boala parodontală este cumulativă şi progresivă, producând modificări semnificative în stadiile
primare, severitatea bolii nu devine evidentă decât târziu, când începe să afecteze funcţia
masticatorie, nutriţia şi uneori sănătatea organismului.

1. Gingivita

Apare ca proces inflamator cronic ce afectează ţesuturile moi din jurul dinţilor dar care nu se
extinde la osul alveolar, ligamente sau cement. Nu se deplasează inserţia epitelială, nu se
rezoarbe osul alveolar. Gingivita cauzată de placa bacteriana ca factor primar se manifestăclinic
prin : inflamatie, edem, sangerare la sondaj, sensibilitate gingivala Se cunosc însă şi factori
secundari asociaţi plăcii in apariţia gingivitei la vârstnic cum ar fi:

• deficienţele imunologice cu ce au ca rezultat reducerea treptată a reactivităţii imunologice în

special pe linia celulei T (Lj) ce modifică răspunsul clinic la vârstnic printr- o reactţie
inflamatorie mai pronunţată;

• tratamentul cu hormoni streroizi la femei postmenopauză;

• tratamentul cu fenitoină implicat în hipercresteri gingivale cu pungi false;

• ciclosporina utilizată în terapia imunosupresivă la pacienţii cu transplant renal;

• tratamentul cu nifedipin în tratamentul bolilor cardio-vasculare frecvente la vârstnici.

Leziunile de furcaţie
Sunt leziuni destul de frecvent întâlnite la vârstnic- sunt insoţite de o rezorbţie importantă a
osului şi a gingiei ducând la descoperirea spaţiului interradicular pe diferite profunzimi.

Tumorile parodontale

Sunt întâlnite la vârstnic atât în forme benigne ( epulis) cât şi forme maligne (carcinom
gingival).

Patologia oaselor maxilare la vârstnic

Ca forme clinice de afectare osoasă la vârstnic putem aminti osteopatii cu caracter general, cu
manifestări caracteristice la nivelul sistemului stomatognat.: osteopatiile, osteoporoza senilă,
boala Paget, osteitele, fracturile.

A. Osteopatiile care interesează tot scheletul, cu manifestări caracteristice la nivelul

sistemului stomatognat;

B. Osteoporoza senilă a maxilarelor- caracterizată prin creşterea porozităţii oaselor cu

scăderea masei osoase. Este legată frecvent de activitatea hormonală modificată cu vârsta
(deficienţele estrogenice), de carenţele în calciu ca şi de consecinţele nefavorabile pe care le are
asupra oaselor maxilare (fracturi patologice) şi asupra protezării amovibile (suport nefavorabil).

Pe fondul modificărilor structurale involutive ale scheletului în ansamblu şi ale oaselor maxilare
în particular, determinate de osteoporoza senilă asociată factorului „vârstă” , complicaţiile
osoase ale edentaţiei totale sunt dominate de 2 categorii importante de fenomene: pe de o parte,
apariţia de exostoze iar pe de altă parte, de fenomenul de rezorbţie şi atrofie (sindromul de
rezorbţie şi atrofie osoasă), ce antrenează probleme deosebite în terapia protetică a edentatului
total, compromiţând calitatea lor funcţională.

C. Boala Paget apare frecvent după vârsta de 65 de ani, cu modificări

caracteristice la nivelul oaselor craniene şi maxilare, cu mandibula alungită şi cu
modificări structurale ce creează probleme deosebite în protezare.
D. Osteitele- au aspecte particulare la bătrâni. Pot apare în jurul rădăcinilor
restante sau în cazul dezincluziei dinţilor, mai frecvent la mandibulă. Evoluţia este
cronică, cu stagnări şi pusee, cu semne funcţionale mai puţin mascate Stingerea
fenomenelor inflamatorii se realizează în timp îndelungat, chiar sub tratament.
Uneori osteita rămâne cantonată în zona unghiului unde se formează sechestrele pe
seama tăbliei interne. Focarele de supuraţie cu fistule apar succesiv cu formarea de
mici sechestre care se elimină spontan sau prin chiuretaj prudent.
E. Fracturile oaselor maxilare sunt întâlnite mai rar la vârstnici, aceştia fiind mai
puţin expuşi la traumatismul profesional sau accidente de circulaţie. Ele survin atunci
când apare un aspect particular datorită terenului şi modificărilor anatomice şi
structurale caracteristice vârstei.
Universitatea “Dunărea de Jos Galaţi”

CAPITOLUL V

Evaluarea pacientului vârstnic

Prof.Univ.Dr. Kamel Earar

 Capitolul V
Evaluarea pacientului vârstnic

Tulburările psihologice şi emoţionale frecvent observate de medic

1. Anxietatea : oricine este îngrijorat într-o oarecare măsură când i se întâmplă ceva nou.
Un anumit grad de nelinişte poate fi observat la majoritatea pacienţilor înainte de o intervenţie
chirurgicală dentară.

2. Depresie: aceasta este de multe ori ascunsă fiind exprimată ca o caracteristică somatică
cum ar fi durere, gust rău sau incapacitate de a se adapta la tratamentul stomatologic.

3. Convertirea isteriilor : prin acest mijloc, oamenii transformă anxietatea din anumite
conflicte emoţionale în simptome somatice ca: durerea, slăbiciunea musculară, tulburări
senzoriale sau reproduc un simptom avut cândva în trecut.

4. Tulburări referitoare la imagine : cavitatea bucală este zona cu cea mai mare încărcare
emoţională din organism şi prin urmare este de cele mai multe ori implicată în tulburări
referitoare la imagine. Orice tip de modificare ce vizează gura pacientului reprezintă o
schimbare la care trebuie să se adapteze. Până se adaptează anxietatea va exista.

Asigurarea unei sănătăţi orale de calitate la populaţia vârstnică, necesită utilizarea eficientă a
evaluării şi tehnicilor acesteia de către stomatologii profesionişti pentru descoperirea unei
game largi de informaţii utile diagnosticului şi luării deciziilor terapeutice optime.

Caracteristici ale pacienţilor care aparţin unor grupuri de risc sau grupuri fragile

Există o serie de grupe de risc acceptate, care trebuie cunoscute de către orice practician în
medicina dentară ce se ocupă de managementul pacientului vârstnic. Acestea includ vârstnicii:

peste 75 sau 80 de ani;

care trăiesc singuri;

2
 văduvi mai puţin de un an în urmă ; schimbarea adresei de mai puţin de un an ;

cu boli comice (polipatologii), care determină handicapuri funcţionale:

* sechele după accidente vasculare cerebrale; o infarct miocardic acut sau insuficienţă
cardiacă, în ultimele 6 luni;

* boala Parkinson;

* ВРОС ( boala pulmonară obstructivă cronică);

* patologie degenerativă osteoarticulară;

* problemă de mers (cade frecvent, teama de a cădea);

* scădere in greutate nejustificată ;

* insuficienţă vizuala severă ;

* pierderea auzului;

* boală terminală:

neoplazii avansate; demenţă severă.

cu prognostic vital mai puţin de 6 luni;

vârstnici având mai mult de trei medicamente cu efecte secundare semnificative
(polipragmazie);

prescripţia de bază medicală în ultima lună de antihipertensive, antidiabetice

sau sedative;

spitalizare în ultimele 12 luni;

cei cu nevoi de îngrijire la domiciliu o dată pe lună;

handicap funcţional din alte cauze ;

deprecierea cognitivă;

starea de depresie;

situaţia economică precară (nu au nici un sprijin/suport social adecvat).

3
Evaluarea mentală si socială a vârstnicului în geriatrie, în cadrul evaluării mentale, se explorează în principal două
elemente principale: domeniul cognitiv şi cel afectiv :
• Stadiul cognitiv : ne oferă informaţii asupra capacităţii de a exercita funcţii intelectuale ; tulburări în acest domeniu, îi
împiedică să se comporte în mod corespunzător în activităţile zilnice şi în relaţiile personale şi de lucru. Interviul cu
pacientul şi familia ne oferă elementele de bază ce trebuiesc completate cu teste mentale, ce pot detecta posibile simptome
de demenţă, stări confuzionale şi / sau alterarea memoriei, ce prezintă riscuri în menţinerea autonomiei.

• Domeniul afectiv, studiază practic simptomele de depresie şi anxietate frecvent întâlnite la vârstnic. Incidenţa crescută a
stărilor depresive este foarte importantă pentru riscurile majore, fiind o cauză frecventă de deteriorare inexplicabilă a stării
de sănătate.

Fără îndoială, în medicina dentară, aceste evaluări depăşesc în general, competenţele medicului stomatolog.

Evaluarea socială efectuată în cadrul VGI are ca obiectiv principal, identificarea situaţiilor socio-economice şi de mediu
care pot influenţa evoluţia clinică sau funcţională a pacientului. In funcţie de acestea, se va putea finaliza planificarea
tratamentului şi a serviciilor de sănătate în raport de fiecare caz in parte .

Din punctul de vedere al stomatologului, este de asemenea adevărat că un sprijin social adecvat ca suport de asistenţă
medicală (în familie, de la prieteni sau instituţionalizat), va îmbunătăţi succesul sau eşecul tratamentului stomatologic, mai
ales dacă se poate menţine igiena orală, fie in condiţiile unei supravegheri stricte sau în condiţii oferite direct de către
însoţitor.

Rolul medicului stomatolog

Medicul dentist intervine în evaluarea gerontologică prin:

• adaptarea unor aspecte ale acestei metode de evaluare multidimensională (clinice, funcţionale, mentale şi sociale), in
examenul clinic stomatologic ;

* 5~ £
4
• încorporarea unor echipe de evaluare stomatologică dintre cele mai complete pentru a
obţine o evaluare mai cuprinzătoare geriatrică, ce-i va permite în final stabilirea unui diagnostic
complex şi complet şi tratament individualizat vârstnicului

Luând în considerare subordonarea sistemului stomatognat organismului în general, medicului

dentist îi revine obligaţia unui examen fizic sumar în cadrul evaluării geriatrie generale
completat cu un examen stomatologic amănunţit:

• examen general, printr-o examinare fizică de bază: aspectul exterior (igiena personală,
vorbirea, coloraţiile tegumentare, integritatea ţesuturilor, semne de îmbătrânire generală si
elemente de patologie suprapuse.)

• semnele vitale: puls (dacă este ritmic sau nu), tensiunea arterială, frecvenţe respiratorii,
constante sanguine.

• examinarea orofacială: extraorală de faţă şi profil şi intraorală efectuată într-o

succesiune logică de etape , urmărind starea de integritate a dinţilor, parodonţiului,
mucoaselor,relaţiilor ocluzale, relaţiilor mandibulo-craniene şi starea funcţională a sistemului
stomatognat în funcţie de existenţa sau nu a restaurărilor dentare şi protetice şi a calităţii
acestora.

• stabilirea unei liste de probleme prioritare.

Calitatea vieţii vârstnicului

Medicul dentist poate evalua în mod direct calitatea vieţii pe baza informaţiilor obţinute
utilizând una dintre diferitele scale de măsurare disponibile, ceea ce îi permite să exploreze şi
analizeze consecinţele pierderii funcţiilor sistemului stomatognat.

Spre deosebire de cele mai multe scale, scalele de gradare utilizate de geriatrie privind
deteriorarea calităţii vieţii motivată de patologia generală şi patologia orală permite o estimare
subiectivă a senzaţiilor pe care le percepe pacientul. Acestea includ, printre altele, Indexul de
Evaluare a Sănătăţii Orale Geriatrice (Geriartric Oral Health Assessment Index) sau Oral
Health Impact Pro file (OMS).
Utilizarea sistematică a unui astfel de barem de măsurare oferă informaţii extrem de
relevante cu privire la diferite aspecte ale motivului real de îngrijorare la pacienţii în vârstă
în ceea ce priveşte sănătatea orală, în special în domeniul care-i afectează în limitările
funcţionale de masticaţie, deglutiţie, fonaţie, fizionomie.
 Examinarea geriatrică în medicina dentară

Procesul de evaluare gerontologică, a fost descris de Athena Papas ca fiind un punct cheie
sau „piatra de încercare” a practicii geriatrice.

Evaluarea geriatrică în stomatologie, se realizează pe baza examenului clinic şi a examenelor

paraclinice de specialitate, permiţând un bilanţ biologic care permite stabilirea vârstei
biologice a pacientului, utilă în stabilirea gradului de îmbătrânire (geroindex-ului).

Vârsta biologică reprezintă o însumare a principalilor indici clinici de funcţionalitate de la

nivelul organelor şi sistemelor, care permite stabilirea unor constante raportate la vârsta
cronologică reală.

Vârsta cronologică a pacientului se obţine din anamneză prin interogatoriu sau din
documentaţia pacientului.

Raportul dintre vârsta biologică (VB) şi vârsta cronologică (VC) ca şi existenţa concordanţei
sau neconcordanţei dintre acestea ne va permite stabilirea gradului de îmbătrânire, şi implicit,
stabilirea unui diagnostic gerontologie ce stă la baza tratamentului individualizat corespunzător
particularităţilor specifice etapei de vârstă.

Evaluarea pacientului începe din momentul când acesta intră în cabinet, prin observarea
acestuia, moment în care ne facem prima impresie legată de starea fizică, statusul nutriţional,
postură, mers, atitudine, gesturi, comportament;

b) Aceste observaţii pot furniza clinicianului elemente deosebit de utile în continuarea evaluării
şi în procesul diagnostic. Examenul clinic geriatrie va urmări în general, aceleaşi etape ca la
adult: examenul subiectiv şi obiectiv, cu unele particularităţi de etapă caracteristice vârstnicului
şi cu accent pe consultul interdisciplinar.
Examenul subiectiv

Ca în orice evaluare clinică, etapele algoritmului evaluării se succed într-o succesiune logică ca
şi la adultul tânăr : datele generale biografice, anamneza, examen fizic general şi al sistemului
stomatognat.

Este important de notat dacă pacientul a fost trimis la consult şi de către cine, pentru a putea
anticipa astfel rezultatele consultului şi colaborarea cu acesta.

Anamneză

Este o etapă cu valoare practică deosebită, pentru orice medic dentist care are în tratament
pacienţi vârstnici şi urmăreşte aceleaşi algoritm ca şi la adult, dar adaptat pacientului vârstnic,
din cauza dificultăţilor de comunicare existente (reducerea auzului, probleme de memorie).
Acestea ar putea conduce la abateri de la subiect, confuzii în descrierea sau interpretarea
simptomelor Este extrem de importantă stabilirea unei legături de comunicare între medic şi
pacient, ce să aibă la bază o relaţie de încredere. Pentru câştigarea acesteia, medicul trebuie să
fie un ascultător activ, ce se implică în conversaţie, având o atitudine interesată şi grijulie,
evitând graba, nerăbdarea şi atitudinea compătimitoare.

Abordarea bolnavului în vederea obţinerii unor informaţii eficiente în cadrul intervievării

pacientului, se face prin asigurarea tuturor privilegiilor vârstei, printr-o atitudine calmă, o
atmosferă relaxantă, într-un habitat prielnic confesiunilor. In acest sens, vârstnicul aşteaptă de
la medic înţelegere, răbdare, vorbă bună şi manopere uşoare, nedureroase.

Pe lângă faptul că, vârstnicii sunt afectaţi de boli comice, de regulă, prezintă multe probleme de
sănătate ale sistemului stomatognat, a căror rezolvare necesită eforturi conjugate de ambele
părţi. Totuşi, procentul vârstnicilor care necesită asistenţă stomatologică este mult mai redus
faţă de necesar, datorită alterării stării generale, a mobilităţii mai reduse şi accesibilităţii mai
scăzute puse pe seama şedinţelor numeroase de tratament, fricii de manoperele stomatologice,
orelor de aşteptare sau problemelor de ordin financiar.

7
Medicul trebuie să acorde un timp mai prelugit pentru consultaţia vârstnicului chiar din etapa
de interogare a acestuia.

Deşi culegerea de informaţii are o durată mai lungă în aceste împrejurări, buna documentare a
medicului şi cunoaşterea problemelor pe care le ridică un pacient vârstnic, uşurează examinarea
şi efectuarea tratamentului, printr-o cooperare eficientă.

Rezultatele discuţiilor purtate cu pacientul, se vor înregistra într-o fişă completă, evidenţiind
abilitatea limbajului,dexteritatea de a-şi întreţine igiena corporală, capacitatea de deplasare şi
autonomie.

Anamnezei, trebuie să i se asigure timp suficient, pentru ca informaţiile obţinutesă ne ofere

detalii importante. Dacă nu se obţin informaţiile dorite, se recurge la familie sau la anturaj. Este
important şi felul în care medicul participă la convorbirea cu bolnavul. Hipoacuzia fiind
frecventă, trebuie să se vorbească bolnavului mai tare, mai rar şi mai clar, neezitând repetarea
întrebării cu răbdare şi tact. Trebuie totdeauna să se programeze timp suficient pentru a-1
asculta pe îndelete, chiar dacă bolnavul devine incoerent sau amnezic Vârstnicul ar trebui
încurajat să vorbească nu numai despre acuzele principale ci şi despre alte simptome posibile.
De fapt există tendinţa de a prezenta o întreagă listă de simptome, din teama de a nu uita să
relateze motivele principale, fapt pentru care trebuie reorientât spre motivele consultului, cu
solicitarea unor clarificări, folosind limbajul chiar neprofesional al pacientului.Utilizarea
acestui limbaj îmbunătăţeşte mult calitatea şi cantitatea informaţiilor.

In cazul în care pacientul este ambiguu sau confuz ar fi necesar să se utilizeze un chestionar
adaptat ce să ne orienteze asupra statusului mintal al acestuia. Pacienţii senili sunt dezorientaţi
temporo-spaţial, cu debilităţi fizice, psihice (memorie) şi senzoriale, ceea ce necesită adaptarea
personalului medical şi luarea informaţiilor de la persoanele însoţitoare.

Asistenta trebuie să contribuie la crearea unei ambianţe ce să faciliteze procesul de comunicare,

aceasta înregistrând unele informaţii preliminare de rutină, fără însă a contribui activ la luarea
anamnezei

8
9
Trebuie să ne întrebăm care este principalul motiv pentru care a solicitat asistenţa
stomatologică şi să ne asigurăm că în urma dialogului efectuat medicul si-a câştigat încrederea
pacientului şi că există în continuare posibilitatea comunicării. Prin aceste prime informaţii se
poate obţine o idee asupra statusului cognitiv al vârstnicului, care va putea decide continuarea
sau nu a anamnezei, centrată fiind pe istoricul amănunţit al bolii.

Anamneză persoanelor in vârstă ,efectuată într-un cabinet stomatologic, prin interogarea

pacientului sau a însoţitorilor acestuia sau prin utilizarea de chestionare, are în vedere obţinerea
unor informaţii utile pe aparate, referitoare la problemele sistemice, pe baza unor simptome sau
semne pe care le prezintă vârstnicul.

Pot fi astfel utilizate chestionare care să scoată în evidenţă personalitatea complexă a

vârstnicului. Chestionarele trebuie să răspundă la următoarele problematici de interes:

1. un chestionar social privind originea bolnavului, zilele de spitalizare pentru diferitele

afecţiuni, modul de viaţă, încadrarea în familie, nivel educaţional, locuinţă, habitat;

2. evaluarea consumului de medicamente, prescripţie, automedicaţii, intoleranţe, alergii;

3. evaluarea simţurilor: văz, auz, durere, preferinţe alimentare cu referire la senzaţia

gustativă;

4. riscul la traumatisme, fracturi, căderi;

5. evaluarea autonomiei care apreciază activitatea cotidiană a vârstnicului, permite

stabilirea unui indice de independenţă în: a se deplasa, a utiliza telefonul sau mijloacele de
transport sau capacitatea de utilizare a hranei şi de a face menajul; informaţii foarte importante
pot fi obţinute şi în privinţa programării pacientului la tratament stomatologic în regim de
asistenţă ambulatorie sau la domiciliu, durata programelor şi numărul de şedinţe;

1
0
6. Evaluarea capacităţii intelectuale a vârstnicului. Există numeroase chestionare care
doresc să realizeze o bună informare asupra bolnavului vârstnic, în funcţie de obiectivele
urmărite, de zonele geografice, de patologia generală dominant şi dimensiunea asistenţei
stomatologice.

io

6/ z.
 Universitatea “Dunărea de Jos Galaţi”

CAPITOLUL VI

Particularităţi ale tratamentului

у

stomatologic şi reabilitarea pacientului

vârstnic

Prof.Univ.Dr. Kamel Earar

Capitolul VI
Particularităţi ale tratamentului stomatologic şi reabilitarea pacientului
vârstnic
Creşterea duratei medii de viaţă face să crească numărul pacienţilor cu probleme stomatologice
iar medicii stomatologi să fie mult mai solicitaţi în acordarea asistenţei de specialitate.

Particularităţi ale tratamentului la vârstnic :

- • să nu fie standardizat ci individualizat fiecărui caz în parte, flecare etapă să fie adaptată
geroindexului general şi local;

-să aibă la bază o concepţie integrativă, fiind privit în ansamblu pentru toate elementele
sistemului stomatognat;

• tratamentul reclamă un număr mai mare de tratamente: odontale, parodontale, protetice.

• necesită un număr sporit de şedinţe şi un efort sporit din partea medicului, datorită
numărului crescut de afecţiuni stomatologice ce s-au acumulat de-a lungul anilor.

• necesită un efort mai mare din partea laboratorului şi un consum mare de materiale şi
instrumentar, existând astăzi tehnici şi materiale adecvate ;

• colaborarea interdisciplinară şi tratamentul multidisciplinar sunt condiţii obligatorii, dar

este dificil de realizat în practică datorită cooperării dificile, handicapurilor psihice, fizice, etc.;

• există discrepanţe între necesar şi cerinţe;

• apare necesară pregătirea de cadre pentru îngrijirile de specialitate specifice

vârstnicului;

• se recomandă soluţii simple de tratament, nu manopere complexe, cu particularităţi ce

ţin seama de calitatea câmpului protetic şi de geroindex.

Planul de tratament si algoritmul acestuia la vârstnic este acelaşi, etapele nu diferă dar au în
vedere :

• motivul principal pentru care s-a adresat pacientul şi care l-a determinat să solicite

tratamentul;

• starea de igienă;
existenţa sau nu a dinţilor restanţi (nr., topografie, starea de sănătate);

• starea sănătăţii parodontale a dinţilor existenţi;

r • existenţa sau nu a tratamentelor anterioare (odontale, parodontale, protetice ) şi calitatea

acestora;

л
• atitudinea vârstnicului faţă de tratamentele stomatologice anterioare; r • posibilităţile de
deplasare (institutionalizat sau nu);

• particularităţile psihologice si posibilităţile de cooperare ce ar putea influenţa soluţiile

terapeutice indicate (cooperant, necooperant, total dependent-lipsit de personalitate);

• Starea generală de sănătate ( geroindex).

întrucât problemele de sănătate medicale pot pereclita prognosticul unor tratamente

stomatologice acesta va fi particularizat de unele situaţii întâlnite ce ţin de starea generală:

a. Vârstnic sănătos, la care tratamentul ţine cont de geroindex, în rest nu diferă de al

adultului, cu precauţii privind aspectul profilactic (păstrarea dinţilor pe arcadă) şi operativitatea
(numărul si durata şedinţelor reduse).

b. Vârstnic cu patologie generală compensată, la care există riscul de decompensare si la

care sunt necesare măsuri suplimentare de protecţie, ce să asigure calitatea actului stomatologic,
evitând unele riscuri prin dotarea cu truse de urgenţă (medicaţii pentru situaţii neprevăzute) ce
trebuie să conţină: analgezice şi sedative, antialergice, anticonvulsivante hemostatice,
medicamente cardiovasculare, antiasmatice, antidiabetice,etc.

c. Vârstnic cu patologie generală decompensată, sau iminentă de decompensare care,

tratamentul se temporizează până la normalizarea constantelor biologice: tensiunea arterială,
glicemia, EKG.

d. Vârstnic cu riscuri foarte mari, la care nu se pot efectua tratamente stomatologice, în caz
de tumori, decompensări grave cardio-vasculare, infarct, accidente vasculare cerebrale, ce
necesită investigaţii complete din cauza riscurilor.

«2 C3
 Tratamentul pacienţilor compromişi medical se va face obligatoriu în colaborare cu medicul
generalist/de familie care îl are în evidenţă, cu avizul acestuia şi cu măsuri suplimentare ce vor
avea în vedere:

• un plan de tratament cu mai multe alternative accesibile;

• se alege soluţia optimă impusă de modificările involutive şi de starea generală;

• prioritarar este tratamentul urgenţei cu calmarea durerii, tratarea infecţiei, igienizarea si

prevenirea complicaţiilor ;

• ordinea în planul de tratament depinde de necesităţile individuale fără reguli precise;

Tratamentul cariilor la vârstnic

Tratamentul are ca obiectiv principal păstrarea dentiţiei funcţionale cât mai mult pe arcadă si
urmăreşte cele 2 aspecte principale: profilactic şi curativ.
In cadrul tratamentului stomatologic un accent deosebit trebuie pus pe etapa de educaţie
sanitară, ce va ţine seama de particularităţile vârstnicului pe plan biologic, patologic, psihic si
social.
• Biologic: se are in vedere că vârsta de 65 de ani este vârsta fragilă, cu regresii biologice,
cu restructurări la nivelul ţesuturilor si organelor.
• Patologic: patologia generală este dominată de boli cronice, nutriţionale, senzoriale ce
afectează auzul,văzul, sensibilitatea tactilă, dureroasă, scăderea mobilităţii, scăderea
elasticităţii mişcărilor ce devin mai greoaie,.
• Psihologic: se modifică reactivitatea, se modifică comportamentul şi se constată un
temperament flegmatic.
• Social: vârstnicul este retras din muncă, dar încă capabil. Această dezangajare schimbă
statutul familial, scade situaţia materială cu apariţia unor crize de prestigiu astfel încât
prelucrarea informaţiilor de educaţie sanitară este dificilă.
Educaţia sanitară
Educaţia pentru sănătatea orodentară a vârstnicului constituie astăzi o problemă prioritară a
activităţii medicale, cu largi implicaţii economice sociale şi politice.
Practica stomatologică pune medicul în contact cu persoane având nivele intelectuale şi
culturale diferite, motiv pentru care stomatologul este nevoit să apeleze diferenţiat la una sau
mai multe metode de educaţie:
a. auditive;
 b. vizuale;
c. audio-vizuale;
d. mass media.
în contextul particularităţilor individuale existente la vârstnic apar o serie de dificultăţi:
1. Vârstnicii au comportament igienic format la vârste timpurii şi păstrat prin
automatism chiar dacă condiţiile din cavitatea bucală s-au schimbat (edentaţii,
protezări, recesiuni, spaţieri abraziuni). Ei şi-au însuşit o tehnică pentru dinţii naturali,
dar apare necesitatea unui nou comportament igienic ;
2. Lipsa familiarizării cu conceptul de sănătate preventivă, conservator;
3. Acceptarea pierderii dinţilor ca o parte naturală a procesului de îmbătrânire ce
nu trebuie prevenită;
4. Vârstnicul s-a adaptat la starea orală compromisă solicitând tratament doar în
urgenţă;
5. însuşirea măsurilor igienice este mai bună la cei cu îmbătrânire întârziată
deoarece cooperarea şi stocarea informaţiei sunt mai favorabile ;
6. La vârstnicii cu îmbătrânire accelerată apar dificultăţi în cooperare, în însuşirea
măsurilor de igienizare orală, a tratamentelor prescrise şi a capacitatăţii de stocare a
informaţiilor în educaţia sanitară;

Tratamentul profilactic

Placa bacteriana, recunoscută ca fiind determinantul etiologic primordial al principalelor

afecţiuni odonto-parodontale, trebuie menţinută în permanenţă sub control apelând la
principalele măsuri preventive, orientate spre stoparea şi reducerea depunerii ei pe suprafeţele
dure dentare sau pe suprafaţa protezelor. Aceste măsuri, pot fi aplicate la domiciliu, la cabinet
sau în mediu instituţionalizat.

Prevenirea cariilor la vârstnic implică 3 proceduri de bază : eliminarea factorului microbian

(1), creşterea rezistenţei gazdei (2) şi reducerea substratului nutritiv disponibil pentru agenţii
microbieni implicaţi în desfăşurarea proceselor carioase (3).
Ca metode principale de prevenire a cariei putem aminti : fluorizările, stimulenţii salivari
(combaterea xerostomiei), substitutele salivare, substituenţi ai zahărului, igienizarea mecanică şi
chimică, clătirea cu soluţii remineralizatoare.

Igienizarea mecanică

Mijloacele mecanice de igienizare deţin o pondere însemnată în ansamblul metodelor de

igienizare orală.

Periajul dentar şi folosirea firului de mătase pentru spaţiile interdentare, sunt cele mai frecvente
metode indicate pentru îndepărtarea plăcii bacteriene, dar ele sunt limitate în sensul că au o
acţiune doar temporară. Existenţa unor afecţiuni sistemice asociate vârstei (congestie cerebrală,
Parkinson, artrite, boala Alzheimer, etc), reduc mult eficacitatea acestor metode. Ca metode de
periaj se utilizează periajul mecanic manual (dentar si sulcular) şi periajul electric .

Periajul mecanic manual, va fî realizat la nivel dentar sau sulcular (metoda Bass rotatorie). Se
pot folosi periuţe de diferite dimensiuni, dispuse în smocuri, cu o suprafaţă de secţiune
uniformă sau crenelată.

Periajul electric este utilizat la pacienţii vârstnici cu dexteritate compromisă, în condiţiile

explicării amănunţite a tehnicii si sub supraveghere atentă pentru utilizarea corectă.

Metoda nu este indicată bolnavilor cu afecţiuni cardiace congenitale sau ale aparatului valvular,
existând riscul lezării mecanice a ţesuturilor moi orale si instalarea unei bacteriemii.

Mijloacele auxiliare de igienizare pentru feţele interproximale, sunt utilizate frecvent de

pacienţii vârstnici: firul de mătase, benzile dentare, vârfurile/conurile din cauciuc, penile din
lemn, scobitorile, etc.

Igienizarea chimică
Metodele chimice de îndepărtare a plăcii bacteriene sunt recomandate ca metode adjuvante
metodelor mecanice de igienizare, la îndepărtarea plăcii bacteriene, în situaţiile în care
vârstnicul nu este capabil să-si îngrijească singur cavitatea orală fiind dependent de membrii
familiei sau de personal ce-i asigură asistenţă medicală.

Clătirea utilizată, reduce, elimină si previne placa supragingivală, fără efecte sau cu efecte
minime asupra mediului bacterian subgingival. Este indicată cu predilecţie la cei cu handicap
motor dar cu unele precauţii. Se folosesc soluţii dezinfectante standardizate sau preparate.

Apele de gură utilizate, pot avea efect nefast în utilizarea de durată, prin conţinutul în alcool (6-
29%) care usucă, irită ţesuturile, exacerbează xerostomia indusă de alţi factori. Se recomandă
utilizarea de soluţii diluate (aproximativ 50% ) pentru ţesuturile sensibile.

Utilizarea clorhexidinei 0,12% care acţionează ca măsură profilactică în prevenirea cariilor,

intervine ca agent antimicrobian cu spectru larg, cu efect de lungă durată, care distruge
bacteriile plăcii în faza incipientă. Prezintă însă dezavantajul colorării temporare si modificării
uşoare în perceperea gustului.

Studii clinice ale eficacităţii agenţilor chimici în îndepărtarea plăcii bacteriene la vârstnici arată
o reducere cu 35% a plăcii supragingivale la persoanele care realizează clătiri orale cu
clorhexidină 0,12%, după 2 ani de utilizare.O reducere chiar mai mare a indicelui de placă s-a
constatat într-un studiu de 6 luni la persoanele vârstnice instituţionalizate prin clătiri orale cu
clorhexidină 0,2% .

Fluorizarea

în ceea ce priveşte factorii care ţin de gazdă, aceştia se referă în primul rând la creşterea
rezistenţei structurilor dentare mineralizate. După cum este bine cunoscut, aplicarea topică a
fluorului sau includerea sa în dietă creşte rezistenţa dintelui la carie.

Fluorul îsi exercită rolul său în prevenirea cariei prin trei mecanisme:

1. Inhibă dezvoltarea cariei, fiind incorporat în suprafaţa smalţului sub formă de fluorapatită ce
creşte rezistenţa acestuia la atacul acid (demineralizarea).

2. Inhibă demineralizarea.
3. Are acţiune antibacteriană (prin inhibarea glicolizei). Inhibă ataşamentul bacterian si
prin urmare formarea plăcii.

Administrarea fluorului se poate realiza pe cale topică, folosind diferite mijloace de aplicare:
bulete, clătiri (soluţii), paste de dinţi fluorurate, gutiere (geluri, soluţii), lacuri fluorurate.

Administrarea generală prin apa de băut fluorizată, în fluorizările pe termen lung, reduce
prevalenţa cariilor coronare si radiculare. Efectul benefic al habitatului într-un mediu cu un
nivel crescut de fluor asupra prevalenţei cariilor radiculare a fost demonstrat de Stamm (1990)
care a observat o rată scăzută a cariilor radiculare între persoanele rezidente în comunităţi
fluorizate natural comparativ cu cele din comunităţi în care nivelul fluorului este scăzut.

Tratamentul curativ al cariilor

Tratamentul cariilor dentare la vârstnic ca şi la adult, constă în îndepărtarea ţesuturilor dentare

afectate, modificarea cavităţii rezultate.

Tratamentul convenţional de restaurare a cariei la vârstnic:

Obturaţiile pot fi realizate ca la adult, dar cu particularităţi ce ne permit unele abateri de la

principiile generale:

• tratamentul cariilor va urmări aspectul profilactic,de prevenţie a

complicaţiilor;
• nu este obligatoriu a păstra forma clasică a cavităţii; nu sunt necesare
totdeauna extensii preventive excesive mutilante;
• poate rămâne dentina pigmenatată;
• în cavităţi mari trebuie aplicată obturaţia de bază;
• obturaţiile mai vechi,vor fi evaluate, înlocuite sau completate, cu
avantaj asupra evitării pierderilor importante a structurii dinţilor şi
slăbirii rezistenţei dinţilor;
• cavităţile superficiale radiculare pot fi curăţate profesional şi tratate
cu preparate pe bază de fluor pentru stabilizare şi oprire în evoluţie;
 • tratamentul cariilor radiculare este dificil datorită numărului de suprafeţe interesate.

Materialele pentru obturaţie sunt aceleaşi ca şi la adult dar sunt influenţate de o serie de
factori:

• Starea generală şi acordul specialistului;

• Estetică;
• Controlul umidităţii;
• Localizarea şi dimineasinea preparaţiei;
• Durabilitatea în timp;

Tratamentul endodontic

Atunci când este necesar, se va realiza cât mai puţin traumatizant şi în căt mai puţine şedinţe.

Prezintă dificultăţi din cauza :

• caracteristicilor involutive/ pulpare, dentinare ;

• depunerea de dentină secundară/scleroza ;
• ţesuturi dentare fragile şi puţin elastice ;
• camera pulpara diminuată ca volum ;
• canalul radicular ingustat/obliterat cu calcificări şi tratamentele pot fi incomplete sau se pot
realiza căi false;
• dintele nu reacţionează la stimuli electrici/termici chiar daca mai există resturi pulpare
(fibroza);

Tratamentul profilactic

Profilaxia afecţiunilor parodontale urmăreşte depistarea şi reducerea factorilor de risc încă de

la vârste tinere şi depinde de precocitatea instituirii măsurilor ce urmăresc să asigure o bună
întreţinere şi dezvoltare a parodonţiului.

Măsurile de profilaxie urmăresc:

1. profilaxia generală :

vitaminoterapie
 tratamentul bolilor generale cu implicaţii parodontale

2. profilaxia locală ce are în vedere:

- igienizarea, ce să împiedice depunerea plăcii

- masticaţia energică stimulativă pentru parodonţiu şi insalivarea corespunzătoare a bolului
alimentar;

protezări imediate după pierderea dinţilor, pentru a scădea solicitarea parodonţiului

profund, şi corect realizate pentru a nu deveni factori iritativi pentru parodonţiu ;

reechilibrarea ocluzală la dinţii restanţi (ocluzia considerată cofactor al parodontopatiei)

dispensarizarea pacienţilor (depistarea si corectarea oricăror dezechilibre).

Igiena orală deficitară este un factor de risc pentru boala parodontală la vârstnic Fiind o boală
mediată bacterian, controlul bacteriilor orale ar putea-o preveni.

Tratamentulparodontal curativ

Tratamentul parodontal este inclus în planul de tratament integrat, şi se aplică atunci când
boala este surprinsă în stadiul curabil şi distrucţia ţesutului osos şi desmodontal nu atinge 1/3
apicală.

Obiectivele tratamentului curativ au în vedere :

• ameliorarea profunzimii pungilor ;

• stabilizarea inserţiei epiteliale ;

• reducerea microorganismelor sulculare.

Tratamentul curativ parodontal include:

1. Tratamentul general: de remontare a stării generale prin vitaminoterapie (B,C,A) în
vederea încetinirii evoluţiei bolii parodontale.

2. Tratamentul local: conservator/nechirurgical şi chirurgical.

Particularităţi ale tratamentului protetic la vârstnic

Tratamentul protetic la vârstnicii sănătoşi nu diferă de cel al adultului tânăr, putând consta din
proteze fixe, proteze mobile sprijinite pe dinţi, mucoasă, implanturi. Vârsta prin ea insăsi nu
influenţează care este cea mai bună opţiune.

în alegerea unui tratament protetic la vârstnici, se vor avea în vedere următorii factori:

• numărul şi topografia dinţilor restanţi;

• valoarea fiecărui dinte în parte (în funcţie de integritatea dintelui şj parodonţiului);

• valoarea suportului muco-osos;

• boli generale ce pot temporiza tratamentul;

• posibilităţi financiare şi tehnice;

• provenienţa şi gradul de autonomie fizică (dacă trăieşte singur sau în case de bătrâni) şi
motorie (prezenţa de handicapuri ce limitează deplasarea la cabinet);

• comportamentul psihic;

• care este principalul motiv pentru care s-a prezentat la tratament si ce aşteaptă de la
stomatolog .

Proteza conjunctă

Protezarea fixă este tot mai frecvent utilizată la vârstnic datorită dinţilor restanţi în număr tot
mai mare, cu stare parodontală acceptabilă vârstei, ce permite menţinerea lor mai mulţi ani;
va putea fi indicată în funcţie de situaţiile clinice existente, ce dictează si prognosticul
tratamentului conjunct. Se indică la pacienţii mai exigenţi din punct de vedere al integrităţii
danturii si al aspectului fizionomie:

• cu stare generală bună;

• care se deplasează mai uşor;

• care cooperează si suportă mai uşor preparările dezagreabile;

• când există număr, suficient de dinţi restanţi, bine plasaţi si întreţinuţi;

• la pacienţi care au mai avut proteze conjuncte si au acordat atenţie îngrijirii acestora;

Particularităţi în realizarea algoritmului protezării totale la vârstnic: înainte chiar de începerea

tratamentului protetic trebuie evaluată motivaţia pacientului (doleanţele acestuia în privinţa
refacerii funcţiilor), pentru tratamentul protetic total amovibil ca si starea emoţională, atitudinea
faţă de acesta.
Amprentarea edentatului total se realizează cu materiale obişnuite, dictate de aspectul
suportului osos, retentivitate şi rezidenţa mucoasei.

Există posibilitatea transmiterii laboratorului prin amprentare a poziţiei planului de ocluzie si a

poziţiei buco-linguale a dinţilor artificiali, prin înregistrarea în amprentarea zonei neutrale.
Patologia generală sau locală existentă influenţează tratamentul protetic la vârstnic:
• diabetul: afectează sănătatea mucoasei, facând-o mai susuceptibilă la traumatisme si
• iradierile cancerelor oro-faringiene determină xerostomie şi uscăciunea mucoasei ce face
dificilă alunecarea ţesuturilor pe suprafaţa protezei si antrenează leziuni traumatice şi
mucozita;.
• pacienţii ce au suferit accidente cerebrale cu afectarea funcţiei fonetice necesită ajutorul
logopezilor; vechii protezaţi necesită reoptimizări;
• pacienţii cu teren alergic (sau alergii la componenta acrilică) necesită utilizarea
materialelor acrilice incolore si baze metalice;
• frecvenţa crescută a stomatopatiilor la vârstnici cu teren local influenţat de afecţiuni
sistemice, este favorizată şi de purtarea mult timp a unor proteze traumatizante şi igiena
deficitară a protezelor (nişe ecologice) ce pot provoca infecţii cu Candida albicans. La aceşti
pacienţi, înainte de realizarea noilor proteze, se indică reducerea edemului şi a inflamaţiei prin
tratament general şi local cu antifungice, antiinflamatorii şi recondiţionare tisulară.
Reabilitarea pacientului vârstnic
Edentaţia totală este una dintre cele mai severe stări patologice ale aparatului dento- maxilar.
Apariţia acesteia perturbă atât viaţa socială a omului cât şi fiziologia

2 г
normală a acestuia, deoarece favorizează apariţia sau amplificarea a numeroase boli de ordin
general. Edentaţia totală a ridicat probleme majore dintotdeauna, mai ales în situaţiile în care
atrofia crestelor reziduale este severă.
“ Istoricul pierderii dinţilor” şi apariţia edentaţiei totale în piaţa unui oraş din
Evul Mediu, un şarlatan îmbrăcat în straie strălucitoare se mândreşte că poate extrage dinţi fără
să provoace durere. Complicele său, neîncrezător, face un pas înainte. „Scoţătorul de dinţi44 se
preface că-i extrage un dinte. Apoi ridică dintele însângerat ca orice ochi să îl poată vedea. Cei
ce au dureri de dinţi sunt încurajaţi ca, în schimbul unei sume frumuşele de bani, să scape o
dată pentru totdeauna de durere. Tobele şi trompetele acoperă ţipetele, care ar putea descuraja
muşteriii. Peste câteva zile, când s-ar fi putut să apară cazuri grave de septicemie, şarlatanul
însă nu va mai fi de găsit.
Suferinţa nobilimii
Regina Angliei, Elisabeta I, nu a putut face nimic ca să scape de durerile dentare.
Deşi medicii i-au recomandat extracţiile dinţilor afectaţi, aceasta a refuzat, până când John
Aymler, un episcop din Londra a pus să-i fie extras un dinte chiar în faţa ei pentru a o
determina pe regină la acelaşi tratament. Un gest elegant din partea lui, dacă ne gândim că
bătrânul avea cu siguranţă o edentaţie subtotală.
La un deceniu după Elisabeta I, Ludovic al XlV-lea domnea în Franţa. Durerile dentare l-au
torturat toată viaţa, şi în cele din urmă a cerut să i se extragă toţi dinţii superiori, rămânând
astfel edentat total. Salvarea regelui a venit din partea lui Pierre Fauchard, care i-a confecţionat
o proteză totală mobilizabilă. Protezele dentare făcute de el erau din fildeş cioplit şi erau
prevăzute cu un arc ce susţinea proteza pe câmpul protetic.
La o sută de ani după Ludovic al XIY-lea, în America, George Washington era chinuit de
dureri de dinţi. în 1789, când a devenit primul preşedinte al Statelor Unite ale Americii, era
edentat total. Washington a avut proteze confecţionate din dinţi de om, din fildeş şi din plumb.
Stomatologii lui obţineau dinţii de om probabil de la jefuitorii de morminte. Cei ce făceau
comerţ cu dinţi mai aveau o metodă de a face rost de „materie primă44: mergeau în urma
armatelor şi le scoteau dinţii celor căzuţi pe câmpul de luptă sau celor ce trăgeau să moară.
Astfel doar cei bogaţi îşi permiteau luxul de a purta proteze. Acestea au ajuns pentru orice
buzunar doar prin anii 1850, când s-a descoperit cauciucul vulcanizat, folosit ulterior ca bază
pentru proteze. Aşadar istoria demonstrează că, omenirea s-a confruntat încă din vechi timpuri
cu această afecţiune numită de medicii dentişti edentaţia totală. “Părintele Stomatologiei
Modeme”, medicul Pierre Fauchard, a reuşit să inoveze tratamentul acestei afecţiuni, tratament
care continuă să cunoască îmbunătăţiri şi în timpurile noastre.

Planul de tratament în edentaţia totală maxilară la pacientul vârstnic

Protezele de tip overdenture folosite în tratamentul edentaţi ei totale maxilare acoperă

prin însăşi natura construcţiei ei ţesuturile moi care înconjoară implantul. Posibilitatea de
retenţie a plăcii la nivelul protezei este considerabilă, iar un regim de control al plăcii va fi
necesar pentru asigurarea unui prognostic favorabil atât pentru proteză cât şi pentru structurile
care o susţin.

Deoarece mulţi pacienţi vârstnici cu protezare tip overdenture pot să nu se fi bucurat de

un instructaj corect de întreţinere a ei, controlul plăcii, joacă un rol important în terapia iniţială.

Protezele de tip overdenture sunt sensibile la spaţiu. Este foarte important acest aspect
în construirea lor. Atât spaţiul intermaxilar cât şi mucoasa trebuie luate în considerare. Tocmai
spaţiul dintre planul ocluzal şi mucoasă determină dimensiunile maxime oricărei restaurări
plasate deasupra unui bont protetic. Iată de ce, examenul ocluziei este atât de valoros în
examinarea pacientului vârstnic, mai ales când ne confruntăm cu un spaţiu protetic micşorat.

Implanturile, la pacientul vârstnic, sunt deseori inserate într-un maxilar care deja s-a
resorbit semnificativ, de la extracţia dinţilor, şi locurile implanturilor vor fi cu până la 1 cm
înspre palatinal faţă de poziţia iniţială a dinţilor. Problema distorsionării bridelor laterale nu se
aplică în aceste cazuri, dar poate apare complicaţia procedurii de protezare. O mare cantitate de
informaţii poate fi obţinută printr-o examinare atentă a unei proteze totale deja existente.
Folosind proteza ca un ghid, uşurează vizualizarea spaţiului disponibil, luând în considerare
necesitatea unui bont transmucozal, şi suprastructura.
 Examinarea şi diagnosticul pacientului vârstnic

Următoarele idei sunt relevante în tratament, pentru a acoperi o serie de probleme

care uneori sunt trecute cu vederea.

1. Istoricul medical.

Medicul trebuie să se preocupe şi să se intereseze mai insistent de starea generală a

pacientului vârstnic care comparative cu pacientul adult se confruntă cu o varietate mai mare
de afecţiuni ale stării generale în diferite stadii de evoluţie, astfel că, terapia protetică se poate
realiza şi la unii pacienţi bolnavi, atent monitorizaţi.

2. Bolile de inimă.

Pacienţii vârstnici cu boli cardiace sunt probabil cea mai obişnuită grupă de risc. Cei
cu disfuncţii valvulare necesită protecţie cu antibiotice împotriva endocarditelor bacteriene,
alţii pot face tratament cu anticoagulante şi antihipertensive fiind necesar să existe o bună
colaborare cu medicul generalist.

3. Hepatita.

Dincolo de potenţialele riscuri ale pacienţilor vârstnici în timpul terapiei, medicul

dentist trebuie să fie conştient de riscurile posibile pentru el însuşi şi ceilalţi pacienţi.
Antigenul hepatitei В este prezent în saliva pacienţilor, şi virusul poate fi transmis de la
pacient la medic. Este posibil ca medicul să nu ştie că sângele lui este pozitiv şi să infecteze
pacienţii. Pentru a reduce riscul medicul trebuie să-şi interogheze pacienţii, referitor la
transfuzii, dialize etc.

4. Istoricul dentar.

Este important să stabilim un raport bun cu pacientul vârstnic. Printre aceste

informaţii se înscriu:

Cauza pierderii dinţilor;

Care a fost succesul sau eşecul protezării anterioare;

Ce aşteptări a avut de la proteza anterioară;

- Foloseşte sau nu pacientul vârstnic în prezent o proteză;

2,
 Există antecedente de tulburări cranio-mandibulare;

Există dificultăţi în îngrijirea de acasă.

Este clar că pacienţii care poartă deja proteze şi care demonstrează un nivel bun al
igienei, sunt mult mai uşor de tratat.

Examinarea pacientului vârstnic.

O examinare atentă trebuie efectuată asupra cavităţii orale, a dinţilor, părţilor moi, zona
edentată şi limbă.

Examinarea vizuală. Dincolo de anamneză, mulţi vor argumenta că examinarea

este cea mai importantă parte a investigaţiei. Se examinează: faciesul, simetria facială, buzele,
modificările de culoare a ţesuturilor moi, mărimea şi culoarea limbii, starea ţesuturilor
parodontale, starea dentiţiei existente , DVO, contururile marginii edentaţiei şi a suprafeţelor
acoperite de proteză.

Examinarea palpatorie. Include palparea tuturor ariilor împreună cu zonele

edentate şi cele protezate. Zonele edentate maxilare trebuie măsurate şi mobilitatea dinţilor
mandibulari trebuie controlată de asemenea. Dinţii vor trebui verificaţi de prezenţa proceselor
carioase şi marginile restaurărilor existente evaluate, în timp ce ATM trebuie palpată în
deschidere, închidere şi mişcările de lateralitate. Dacă există o anomalie se va recurge la o
proteză tranzitorie până când mişcările normale sunt reluate.

Examinarea radiologică. Tehnicile de radiografie extraorală şi panoramică cum

ar fi acelea obţinute cu un Panelipse şi OPT, sunt metode de investigare pentru toţi pacienţii
inclusiv a pacienţilor vârstnici în tratamentul implanto-protetic. Oricum ele nu sunt un
înlocuitor al unui set de tehnici paralele de RX panoramic intraorale, care vor oferi informaţii
precise legate de oferta osoasă şi raportul ei cu elementele de anatomie învecinate (sinus
maxilar şi fose nazale) pentru maxilar respectiv (gaura mentonieră, canal mandibular şi nerv
incisiv) pentru mandibulă.

Diagnosticul.

Informaţiile obţinute vor forma baza diagnosticului;

Parodontopatiile cronice marginale reprezintă de obicei, la vârstnici, cea mai comună
cauză pentru pierderea dinţilor. în plus pot există probleme congenitale, complicaţii ocluzale
sau chiar accidente, care necesită terapia overdenture.

Importanţa unui diagnostic corect este vitală.

 - Overdenture poate fi luată în considerare dacă există cel puţin 6 implanturi prezente
pe arcadă.

Protezele totale mobile sunt preferate în cazul pacienţilor vârstnici dezinteresaţi sau
necooperanţi.

Osul disponibil tratamentului implanto-protetic în edentaţia totală maxilară la

pacientul vârstnic

Oferta osoasă este reprezentată de osul disponibil inserţiei implanturilor, apreciat

cantitativ şi calitativ.

Osul disponibil inserţiei implanturilor poate fi evaluat prin examen clinic doar parţial,
evaluarea reală putându-se face tridimensional doar cu ajutorul metodelor imagistice ( OPG,
CT, RMN, teleradiografia de profil, radiografia retroalveolară).

Cu ajutorul acestor investigaţii imagistice se pot aprecia înălţimea osului disponibil,

lăţimea osului disponibil, lungimea osului disponibil, relaţiile crestei edentate cu dinţii vecini şi
antagonişti, structura osoasă, angulaţia osoasă, precum şi raportul crestei edentate cu structurile
anatomice învecinate.

Ortopantomografia (OPT) este cea mai folosită metodă de examinare imagistică a

ofertei osoase. Avantajele acestui tip de examinare sunt date de faptul ca este posibilă o
vizualizare concomitentă a ambelor arcade şi o estimare a înălţimii osului disponibil ţinându- se
cont de factorul de mărire. Totodată este o metodă ieftină.

Dezavantajele acestei metode constau deseori în deformări ale dimensiunilor ofertei

osoase, cât şi în imposibiblitatea localizării exacte a unor structuri anatomice. Un alt dezavantaj
este reprezentat de imposibilitatea aprecierii densităţii osoase. Dimensiunea verticală este
mărită, iar cea mezio-distală nu este concludentă. De asemenea OPT-ul nu oferă informaţii
asupra dimensiunii vestibulo-orale a osului.
Datorită acestor modificări volumetrice ale ОРТ-ului, se folosesc în practică bile marker ( de diametru cunoscut) care sunt
incluse în gutiere din acrilat confecţionate pe model şi inserate în cavitatea orală înaintea execuţiei radiografiei. Aceste bile
marker sunt poziţionate în cavitatea orală a pacientului la nivelul crestei edentate, în dreptul viitoarelor lăcaşuri de inserţie
ale implantelor. După realizarea ОРТ-ului, se va măsura diametrul real al bilelor marker cu cel al bilelor de pe radiografie şi
se determină gradul de mărire al acesteia. Prin această metodă se poate determina cu exactitate înălţimea osului disponibil.

Comnutertomografia (CT) este metoda care dă o maximă de acurateţe şi permite o evaluare tridimensională a
volumului osos, a densităţii osoase şi a formaţiunilor anatomice de vecinătate. în aprecierea ofertei osoase realizate cu
ajutorul CT-ului se folosesc atât imagini bidimensionale cât şi tridimensionale. Imaginile bidimensionale sunt fie
perpendiculare, fie paralele cu poziţia reala a maxilarelor. De regulă imaginile paralele ajută la localizarea imaginilor
perpendiculare.

Imaginile tridimensionale sunt obţinute prin procesarea unui set de imagini bidimensionale.

în momentul de faţă există programe computerizate specializate (SIMPLANT) care prelucrează datele obţinute cu
ajutorul CT-ului şi simulează rezultatul final al tratamentului implanto-protetic.

Rezonanta magnetică nucleară ( RMN ) este indicată atunci când se doreşte obţinerea unor date mai concludente
referitoare la oferta osoasă, date pe care CT-ul nu le poate oferi. Cu toate acestea, RMN-ul nu poate pune la dispoziţia
medicului informaţii legate gradul de mineralizare a osului şi nici informaţii legate de eventuale afecţiuni osoase sau
dentare.

Teleradiografia de profil este indicată când se urmăreşte inserarea implanturilor în zona frontală maxilară. Acest tip
de radiografie permite determinarea înălţimii osului disponibil şi a axului de inserţie a viitorului implant. Teleradiografla de
profil nu va putea fi folosită însă niciodată singură, deoarece ea nu poate oferi informaţii legate de grosimea crestei edentate
sau de densitatea osoasă.

2- ^ S ^
Variante terapeutice de tratament şi reabilitarea orală a pacientului vârstnic

Edentaţia totală este una dintre cele mai severe forme de îmbolnăvire a aparatului dento-maxilar. Dispariţia tuturor
dinţilor de pe arcadă afectează serios homeostazia aparatului dento-maxilar, iar refacerea morfo-funcţională prin tratament
protetic necesită corelarea a numeroşi factori, care în final vor asigura succesul acestui tratament.

Tratamentul edentaţiei totale descrie trei posibilităţi terapeutice:

1) Realizarea protezelor totale mobile menţinute, sprijinite şi stabilizate pe crestele edentate maxilare;

2) Realizarea unor supraproteze mobilizabile pe bonturile implantelor;

3) Tratamentul imaplnto-protetic prin restaurări protetice fixe.

 Restaurările implanto-protetice definitive se împart în două mari categorii:

1) restaurări fixe :

> agregate prin cimentare

> agregate prin înşurubare (detaşabile de către medic)

2) restaurări mobilizabile de către pacienţi: supraproteze destinate edentaţiilor totale.

Obiectivele tratamentului protetic în edentaţia totală sunt:

> restabilirea funcţiilor aparatului dento-maxilar perturbate prin edentaţie ( masticaţia, fizionomia, fonaţia)

> asigurarea stabilităţii şi menţinerii protezei în timpul desfăşurării funcţiilor aparatului dento-maxilar;
Universitatea “Dunărea de Jos Galaţi”

CAPITOLUL VII

Reabilitarea pacientului vârstnic şi

particularităţi în intervenţiile
chirurgicale
 Prof.Univ.Dr. Kamel Earar
Capitolul VII
Reabilitarea pacientului vârstnic
Estetica fiecăruia dintre noi este determinată şi condiţionată static şi dinamic de realitatea sistemului masticator individual.

Edentaţia înseamnă, o tulburare a acestui sistem, modificare ce poate să determine şi alte boli, respectiv stări patologice.

în trecut, după extracţia unui dinte, se proceda la introducerea unor proteze fixe sau mobile, care datorită aspectului şi
imperfecţiunii funcţionale, au dus la schimbarea comportamentului persoanei în cauză, nu numai în societate, ci şi în viaţa
particulară - fără partener, devenind o zonă tabu, pe care trebuia să o ascundă.

Aceste persoane se acomodau, astfel ajungând să râdă altfel, să se exprime şi să mănânce altfel, pentru că, nu aveau de ales,
dacă, doreau să nu fie stigmatizaţi şi marginalizaţi de societate, pentru că, atunci nu existau în stomatologie nici alternative
funcţionale, nici estetice.

Anatomia osului mandibular cu implicaţii în implantologia orală la pacientul vârstnic

Una din etapele esenţiale ale realizării tratamentului implanto-protetic o constituie efectuarea intervenţiei chirurgicale de
inserţie a implanturilor la nivelul osului maxilar sau mandibular. Această intervenţie are loc într-un teritoriu specific din
punct de vedere morfologic, structural, al rapoartelor anatomice, al vascularizaţiei şi inervaţiei.

Se impune cunoaşterea cu exactitate a anatomiei zonei pe care se intervine, pentru a se utiliza o tehnică chirurgicală corectă
şi adecvată situaţiei anatomice şi pentru a evita accidentele intraoperatorii şi complicaţiile postoperatorii.

A. Osul mandibular

Mandibula sau maxilarul inferior este un os nepereche, amplasat pe linia mediană şi este singurul os mobil al
viscerocraniului. I se descriu un corp (corpul mandibulei), amplasat orizontal şi câte un ram vertical sau ascendent (ram
mandibular), stâng şi drept, în regiunea superioară a fiecărei ramuri, mandibula prezintă două prelungiri osoase : cea plasată
anterior este reprezentată de apofîza coronoidă, iar posterior este condilul mandibular.

Canalul mandibular conţine mănunchiul vasculo-nervos alveolar inferior şi începe de la nivelul găurii mandibulare din
ramul ascendent mandibular, continuându-se la nivelul corpului mandibular până în dreptul PM2, unde se bifurcă în:

• canalul mentonier, canal care se deschide pe faţa externă a corpului mandibular la nivelul găurii mentoniere şi conţine
mănunchiul vasculo- nervos mentonier;

• canalul incisiv, canal ce are iniţial un lumen apreciabil şi continuă traiectul canalului mandibular, conţinând mănunchiul
vasculo-nervos incisiv şi îngustându-se apoi spre linia mediană. Iniţial ocupă partea centrală a spongioasei mandibulare,
apropiindu-se apoi de compactă vestibulară şi de marginea bazilară.
Mandibula este osul cu cel mai mare potenţial de atrofie (până la 70 % din volumul iniţial), pierzând în înălţime 1,2 mm în
primul an, iar apoi câte 0,4 mm/an.

Metode de investigare clinică şi paraclinică a ofertei osoase mandibulare

Examenul clinic şi par ac linie a ofertei osoase la pacienţii vârstnici

Are un rol deosebit de importat în vederea obţinerii datelor referitoare la ţesutul osos şi moale, de raportul acestora cu lojile
regiunii (submandibulară, sublinguală, submentală) precum şi cu elementele acestor loji în vederea inserţiei implanturilor.

Radiografia retroalveolară oferă informaţii precise in legătură cu rapoartele anatomice ale crestei cu gaura mentonieră si
canalul mandibular, precum şi informaţii fidele legate de structura osoasă.

Avantajele acestui tip de examinare radiologică sunt date defaptul că este posibilă o vizualizare concomitentă a ambelor
arcade şi o estimare a inalţimii osului disponibil ţinându-se cont defactorul de mărire. în acelaşi timp este o metodă relativ
ieftină.

Dezavantajele sunt reprezentate de anumite deformări ale dimensiunilor şi de imposibilitatea atât a aprecierii localizării unor
structuri anatomice, atât şi a precizării densităţii osoase.

Fig. 92 Aprecierea locului optim pentru inserţia implanturilor folosind progamele software
specializate (Colecţia Dr. Ni cola e V.)
in urma tuturor acestor investigaţii paraclinice se pot aprecia:

înălţimea osului disponibil; lăţimea osului disponibil; lungimea osului disponibil;

relaţiile crestei edentate cu dinţii vecini si antagonişti; structura osoasă; ngulaţia osoasă;

raportul crestei cu gaura mentonieră şi canalul mandibular.

Computertomografia este metoda ce dă o maximă acurateţe şi permite o evaluare
tridimensională a volumului osos, a unor formaţiuni anatomice, precum şi precizarea

densităţii osoase.

Ortopantomografîa (OPT) este tipul de examinare radiologie cel mai frecvent folosit. In urma tuturor acestor

investigaţii clinice se pot aprecia: înălţimea osului disponibil

> La mandibulă, anterior de gaura mentonieră înălţimea osului disponibil se măsoară de la coama crestei
 până la marginea bazilară.
> De multe ori, înălţimea osului disponibil este insuficientă inserţiei implanturilor, fiind necesare intervenţii
chirurgicale de augumentare ale crestei edentate ce vor fi mult mai greu suportate de către pacienul
vârstnic.

Lăţimea osului disponibil

> Acest parametru al osului disponibil nu poate fi apreciat radiologie, ci se apreciază cu ajutorul
examenului clinic sau al computertomografiei.
> Ea se calculează măsurând distanţa dintre corticala vestibulară şi cea orală, la nivelul coamei crestei
edentate.

> Există şi posibilităţi de îmbunătăţire a lăţimii osului disponibil, recurgându-se fie la osteoplastie, fie la
tehnici de augumentare a crestei edentate prin adiţie de grefe osoase.

> Angulaţia osoasă

o Angulaţia ososasă reprezintă unghiul pe care îl face procesul alveolar sau creasta edentată faţă de
axa verticală a craniului, o La o creastă alveolară edentată mandibulară cu lăţime suficientă, montarea
implanturilor se poate realiza cu o angulaţie de până la 30° faţă de dinţii vecini.

Soluţii de tratament ale edentaţiei totale mandibulare la pacienul vârstnic

Edentaţia totală este una dintre cele mai severe forme de îmbolnăvire a aparatului dento-maxilar. Dispariţia
tuturor dinţilor de pe arcadă afectează serios armonia aparatului dento-maxilar, iar refacerea morfo-funcţională
prin tratament protetic necesită corelarea a numeroşi factori, care în final vor asigura succesul acestui tratament.

Tratamentul edentaţiei totale la pacientul vârstnic descrie trei posibilităţi terapeutice: -realizarea protezelor totale

mobile clasice;
-realizarea unor supraproteze mobilizabile pe bonturile implantelor; -realizarea unor reconstrucţii implanto-
protetice fixe destul de greu de efectuat la pacienul vârstnic comparativ cu pacientul adult sau tânăr.

Restaurările implanto-protetice definitive se împart în două mari categorii:

A. Restaurări fixe :

-agregate prin cimentare

-agregate prin înşurubare (detaşabile de către medic)
B. Restaurări mobilizabile'. supraproteze (overdentures, destinate edentaţiilor totale, aşa cum am văzut şi
în cazul edentaţiei totale maxilare.

*• Rd *•

La fel ca şi în cazul edentaţiei totale maxilare, obiectivele tratamentului protetic în edentaţia totală mandibulară la
pacientul vârstnic sunt:

• restabilirea funcţiilor aparatului dento-maxilar perturbate prin edentaţie (masticaţia, fizionomia, fonaţia);

• asigurarea stabilităţii şi menţinerii protezei în timpul desfăşurării funcţiilor aparatului dento-maxilar;

• evitarea leziunilor de decubit şi stimularea troficităţii ţesuturilor de suport;

Tratamentul presupune realizarea unor arcade dentare artificiale cu ajutorul protezei mobile, inconvenientul este
că aceste arcade nu se pot realiza identic cu arcadele naturale, iar presiunile pe care le generează asupra
ţesuturilor de suport sunt diferite faţă de cele ale dinţilor naturali. Menţinerea şi stabilizarea orizontală a protezei,
precum şi transmiterea echilibrată a forţelor transmise in timpul masticaţiei sunt dependente de morfologia
câmpului protetic.

Frecvent edentaţia totală poate interesa numai mandibula. Antagoniştii viitoarei proteze totale mobilizabile pot fi
în acest caz fie o proteză totală mobilizabilă, o proteză parţială mobilizabilă, o arcadă integră sau una restaurată
prin lucrări protetice conjuncte. De cele mai multe ori impedimentul este reprezentat de existenţa unui plan de
ocluzie neconvenabil, rezultat prin modificarea poziţiei a dinţilor naturali antagonişti sau a unor tratamente
protetice necorespunzătoare, dar cu care pacientul s- a obişnuit, aşa cum a fost cazul şi în edentaţia totală
maxilară la pacientul vârstnic. Astfel tratamentul clasic al edentaţiei totale mandibulare poate deveni un tratament
extrem de laborios.

Particularităţi în intervenţiile chirurgicale la vârstnic

Tratamentele chirurgicale sunt în general identice cu ale adultului dar luăm în considerare starea vârstnicului,
dacă suportă sau nu intrervenţia chirurgicală, prin stabilirea unui bilanţ preoperator clinic si paraclinic prin
examene de laborator la zi, ce ar putea evalua riscurile la care este supus pacientul. Prin acesta se va putea evalua
deficitul funcţional, cu modificările involutive care se instalează odată cu înaintarea în vârstă, indiferent de
existenţa sau nu a unor tulburări patologice.
Nu trebuie neglijat deficitul nutriţional, ce ar putea compromite succesul operator şi vindecarea. Un istoric
preliminar obţinut de la pacient ar trebui să includă întrebări specifice asupra tipului de dietă pe care a avut-o
înainte. în acest mod pot fi făcute unele verificări asupra ingerării recente de proteine, lichide si electroliţi, toate
având semnificaţie în rata şi gradul de restabilire postoperatorie. Deshidratarea este prezentă la vârstnici
dezabilitaţi şi poate fi recunoscută clinic prin senzaţia de sete, uscăciune a limbii si suprafeţelor bucale ale
obrajilor.

Un nivel inadecvat de reînlocuire a nutrienţilor esenţiali va compromite mult succesul operator, cauzând
întârzierea vindecării, susceptibilitatea la infecţii, si pericolul mortalităţii postoperatorii.

O importanţă deosebită trebuie acordată cunoaşterii preoperatorii a istoricului terapeutic al vârstnicului, care
trebuie luat în consideraţie. Pacientul nu cunoaşte totdeauna semnificaţia medicamentelor pe care le utilizează
(ex: anticoagulante)

După stabilirea bilanţului preoperator urmează pregătirea pentru intervenţie ce cuprinde etapele: preoperatorie,
operatorie (intervenţia propriu zisă) şi postoperatorie.

Pregătirea preoperatorie

fizico-psihică este corelată cu importanţa legată de traumatismul activităţii operatorii. Ea este impusă de:
involuţia psihică, traumatismul operator şi existenţa durerii.

Pregătirea preoperatorie constă din:

Pregătirea psihică;

Controlul durerii (anestezie);

Pregătirea psihică se realizează prin psihoterapie:

• verbală;

• cu medicaţie sedativă (premedicaţie).

Controlul durerii se realizează prin anestezie, ce are o semnificaţie specială la vârstnic, pentru că durerea poate să
conducă la tahicardie, creşterea tensiunii arteriale, creşterea iritabilităţii miocardului cu risc considerabil de
aritmii, putând chiar să fie o cauză de stop cardiac.
Modificările fiziologice care sunt parte din procesul de îmbătrânire sunt mult mai responsabile pentru dificultăţile
implicate în managementul anesteziei vârstnicului. Modificările care se produc la nivelul unor aparate (cardio-
vascular, respirator, sistem nervos, ficat), sunt de importanţă deosebită , pentru anestezist

Scăderea sensibilităţii reflexelor proiective ale căilor respiratorii la vârstnic, pot avea implicaţii postoperatorii ce
permit aspirarea unor materiale străine din cavitatea bucală şi predispune la bronhopneumonii.

Mulţi vârstnici au probleme pulmonare preoperatorii, cu boli obstructive (astm, emfizem, bronşite comice), ce se
pot agrava în timpul anesteziei sau după aceasta.
Ficatul la vârstnici are semnificaţie proiectivă particulară în anestezie, prin funcţia sa de detoxifiere pentru unele
medicamente, anestezice. Procaina, barbituricele cu acţiune scurtă, tiobarbituricele nu sunt bine tolerate la cei cu
funcţia hepatică diminuată şi să fie evitate.

Anestezia la vârstnic este utilizată sub forma anesteziei generale si anesteziei locale.

Anestezia generală

Anestezia generală prezintă un coeficient de risc mai mare decât la tineri datorită modificărilor survenite în
timpul îmbătrânirii la nivelul inimii, vaselor, ficatului, plămânilor, rinichilor, ţesutului nervos, solicitând întregul
organism. Prognosticul anesteziei generale la vârstnici cu patologie coronariană recent, este sumbru.

Avantajele anesteziei generale trebuie confruntate cu riscurile sporite de aceea avizarea sa se va face numai după
consult general complet, şi este rezervată cazurilor extreme numai în cadru spitalicesc. Anestezia generală, ar fi
de preferat datorită avantajului unui tratament complet, complex ce se poate efectua într-o singură şedinţă evitând
stress-urile repetate ale mai multor anestezii locale, dar numai atunci când nu există contraindicaţii.

Anestezistul indică substanţa anestezică si calea de administrare. Se preferă la vârstnic calea inhalatorie întrucât
agenţii inhalatori nu-s metabolizaţi în organism si-s excretaţi, astfel că se evită cumulul de medicament.Atenţie
însă la utilizarea anestezicelor inhalatorii care sunt depresive respirator şi miocardic, putând conduce la
hipoventilaţie, dacă nu este controlată.

Tehnica intravenoasă va fi utilizată cu precauţie întrucât există o fază de metabolism şi detoxifiere în ficat iar
produşii lor se elimină renal, iar vârstnicii prezintă o diminuare a acestei funcţii.

Anestezia locală

Se prefera anestezia plexală si tronculară periferică, ce au avantajul revenirii mai rapide şi a riscului mai redus.
Dezavantajul anesteziei locale este acela că este mai stresantă prin modul de intervenţie injectabil, tolerat greu de
persoanele vârstnice de aceea este indicată premedicaţia şi cu recomandarea de a se evita stress-ul anestezic pe cât
posibil (ace atraumatice) şi anestezia de lungă durată.

Dozele de anestezic: folosesc xilină 2% care este bine tolerata chiar în doze mai mari. Doza maximă la vârstnici
este de 10-12 ml cu maxim de 250 mg. Substanţa activă în funcţie de starea ficatului.

La bătrâni sunt necesare doze mai reduse de anestezic datorită permeabilităţii sporite a ţesuturilor,vascularizaţia
scăzută a zonei datorită ingroşării senile a pereţilor arteriolari astfel încât anestezia locală nu se produce atât de
repede. Permeabilitatea vaselor este mai redusă datorită aterosclerozei.

Intervenţiile chirurgicale

Tehnicile chirurgicale în cadrul actului operator nu diferă de adult, la vârstnici însă ţin seama de modificările
psihologice caracteristice vârstei şi de modificările anatomice locale, de gradul de îmbătrânire fiziologică a
ţesuturilor (muşchi atrofiaţi, rezistenţa redusă a oaselor maxilare prin osteopenie, de pierderea de ţesut adipos).
Din aceste motive există riscuri mai mari de secţionare a muşchiului, de fracturare accidentală a osului alveolar
sau maxilar, de paralizie a nervului prin compresiune, lezarea mucoasei, de lezare a vaselor si tromboze venoase
postoperatorii. De aceea diferenţa la intervenţii la vârstnici, trebuie să fie privită totdeauna prin prisma
complicaţiilor şi, pentru a le evita, trebuie luate o serie de măsuri de precauţie.

Măsuri de precauţie în intervenţiile chirurgicale:

-Se vor evita pe cât posibil manoperele brutale, tehnica să fie efectuatăcu blândeţe, rapiditate
în execuţie pentru a nu apare accidente;
-Trebuie să existe totdeauna o atitudine conservatoare faţă de ţesuturile excizate, prin precauţii
în manevrarea lor, acestea fiind fragile, se rup uşor şi se vindecă greu. Să se evite tracţionarea
şi presarea ţesuturilor;

-Orice tratament chirurgical trebuie prevăzut prin prisma tratamentelor ulterioare pentru a
asigura condiţii optime menţinerii si stabilităţii unor proteze mobile;

Particularităţile şi dificultăţile în realizarea extracţiilor dentare la vârstnic

Dificultatea realizării unor extracţii dentare ţine de modificările anatomice şi de fragilitatea

şesuturilor dentare şi a ţesutului osos, ce apar odată cu înaintarea în vârstă:

Particularităţi şi dificultăţi datorate modificărilor:

-pot face extracţia uşoară, atunci când există o reducere a osului alveolar de susţinere (ex: în
cazul parodontopatiilor);

-pot face extracţia dificilă, atunci când există o osificare a ligamentelor alveolo dentare;

-relaţia rădăcinilor dinţilor sinusali cu sinusul maxilar;

-există o relaţie strânsă a dinţilor laterali superiori cu sinusul maxilar de care se desparte printr-
un strat subţire de os şi mucoasă, ceea ce favorizează comunicarea buco-sinusală.

- poate exista scleroza osului din jurul dintelui, ceea ce face dificilă extracţia unor resturi
radiculare de la maxilar. Dacă nu există simptome neplăcute, resturile radiculare recuperabile
pot fi conservate, pentru a menţine creasta edentată în scopul protezărilor ulterioare. Odată
efectuată extracţia se verifică rădăcina dintelui extras si plaga postextracţională (tăblia osoasă,
septul interadicular).

Fragilitatea ţesutului osos este datorată la vârstnici:

-osteopeniei şi osteoporozei scăderii elasticităţii osului

88
Fragilitatea osoasă prezintă un risc mai mare de fractură a osului la extracţia dinţilor izolaţi pe
arcadă, atunci când nu se dozează forţele.

Un risc mai mare la fracturarea osului în timpul manoperelor extracţionale poate apare la
vârstnicii ce urmează tratament prelungit cu corticosteroizi ce favorizează osteoporoza
(osteoporoza este mai rapidă după un tratament de 9 luni sau mai mult cu corticosteroizi).

Riscul mai mare al infecţiilor postextracţionate poate fi datorat:

-timpului lung de vindecare;

-reducerii fluxului sanguin în maxilare la vârstnic, prin irigarea mai săracă;

-stării nutriţionale deficitare;

-lipsei dispensarizării pacienţilor postextracţional.

Hemoragia postextracţională este frecventă la vârstnic datorită unor condiţii predispozante:

- modificării elementelor figurate ale sângelui,curentului sanguin

scăderea substanţelor heparinice produse de mastocite, când se prelungeşte timpul de

coagulare,la care se adaugă terenul hepatic cu fragilitate vasculară crescută scăderea timpului
de protrombină cu aproximativ 50% scăderea plachetelor, uneori sub 100.000 scăderea
fibrinogenului, ce creşte riscul hemoragiilor tardive Condiţiile sistemice deosebite
(ex:tratamentul cu anticoagulante), ar putea creşte riscul la hemoragii ca si unele afecţiuni
sistemice. Aspirina, paracetamolul ar putea scade efectul coagulant.

Pentru evitarea hemoragiilor postoperatorii sunt necesare unele precauţii:

extracţii alveoloplastice (utilizarea de ace atraumatice);

limitarea traumatismelor operatorii;

hemostaza corectă după intervenţii chirurgicale;

administrarea de antibiotice cu spectru larg de acţiune în scop profilactic cu 2 ore
înainte şi 4 zile după extracţie (diabetici, cardiovasculari). Constantele coagulării sunt mult
influenţate de diabet, boli sangvine.
corectarea tarelor organice înaintea oricărei intervenţii chirurgicale, pentru prevenirea
hemoragiilor.

întrucât nu există diferenţe majore în instituirea tratamentului stomatologic la vârstnic faţă de

adultul tânăr, măsurile de precauţie trebuie să aibă în vedere modificările involutive instalate şi
patologia sistemică instalată.
Având în vedere cele spuse putem concluziona:

-Tratamentul bolnavului la vârsta a IlI-a este dificil datorită implicării multiplelor cauze
generale care pot duce la eşecul acestuia.

-Medicaţia diversă de care beneficiază pacientul vârstnic poate determina şi provoca erori de
diagnostic şi tratament

-Se impune un examen clinic atent conjugat cu o anamneză corectă asupra afecţiunilor ce
urmează a fi tratate.

-Diagnosticul precis al patologiei orale stabilit pe baza unei evaluări geriatrice competente va
permite o reabilitare orală de calitate.

-Comunicarea cu pacientul şi îndeplinirea doleanţelor acestuia are o maximă importanţă pentru

reuşita tratamentului efectuat.
Bibliografie:

A. Gerontostomatologie, Suport de curs, Vasile Nicolae, Maria Ursache, Monica Scrieciu,

Ed.Universităţii Lucian Blaga, Sibiu, 2010

2. Bagchi K., Puri S. - Free radicals and antioxidants in health and disease. Eastem
Mediterranean Health Journal. 1998,Voi.4, ( 12): 350-360.

3. Bălăceanu - Stolnici C. - Geriatrie practică, Edit. Medicală Almaltea, Bucureşti, 1998

4. Berg R, Morganstern N.: Phisiologic changes in the elderly, in Clinics of North America
1997, voi 41, nr.4:651-668.

5. Berkey D, Ettinger R: - Assessment of the older adult preliminary investigation.

6. Eur JProsthodont Restor Dentl998(4): 145-147

7. Bhiku Jethalal: -Antioxidants cut free radical risk. Toronto Star, July 4, 1996.

8. Bodnar Cristina: Odontologie geriatrică, Editura Tehnoplast Company, Bucureşti

9. Bogdan C. - Elemente de geriatrie practică, Ed. Medicală, Bucureşti, 1992

10. Bohmer T., Mowe M: - The association between atrophic glossitis and protein- caloric
malnutrition in old age, 2000, Age and Ageing, voi.29:47-50

11. BoehmerU.. Kressin N.R Spiro A: - Preventive dental behaviors and their association with
Health Oral Status in older white men. 1999 JDentRes 78(4): 869- 877.

12. Boult C. Health care System. Hazzard’s Geriatrie Medicine and Gerontology. 2009; 185-
197

13. Boyer Luann - Dental care and older adults.- www.ext.colostate.edu. 07 febr.,

14. 2002.

15. Bratu D., Ieremia LUram-Ţuculescu S. : Bazele clinice şi tehnice ale edentaţiei total.,
Edit. Medicală, Timişoara, 2005.

16. Brown CJ, Peel C. Rehabilitation. Hazzard’s Geriatrie Medicine and Gerontology. 2009;
343-359

17. Bucur V. -“Probleme actuale ale vârstei a treia”. Editura Eurostampa, 2001
Timişoara
 18.
Budts-Jorgensen E.: - Prosthodontics for the Elderly, Quintessence Publiching,
Со., Inc. 1999.

19. Budtz-Jorgensen E.: Etiology, pathogenesis, therapy and prophylaxis of oral yeast
infections. Acta Odontol Scand. 1990; 48:61-69.

20. Budtz- Jorgensen E, Mojon E, Rentsch A, Deslauriers N. : Effects of oral health

program on the occurrence of oral candidiasis in a long-term care facility. Community
Dentistry Oral Epidemiology 2000;28(2): 141-9.

21. Cantuti-Castelvetri I., Stukitt-Hale B,Joseph J.A.: - aspects of antioxidants in aging. IntJ.
Neurosci., 2000, 18 (4-5):36-381

22. Carranza F.: Clinical Periodontology,8th edition, 1998; 58-61, 84-101, 121-130, 381-386

23. Chaitow L. - Antioxidants and aging. Health World Online.

http://www.healthv.net/library/books/chaitow/chap 8. htm-94 k.

24. Chun A, Morrison RS. Palliative Care. Hazzard’s Geriatrie Medicine and Gerontology.
2009;373-385

25. Claus J. : „ Dental student attitude towards the elderly and training in geriatrie dentistry”,
Int. Dent.J, 1982, 32:371-374

26. Coca I ., Spring D., Valentina Coca. - Protezarea dentară totală. Edit. Cerma,
Bucureşti, 1996.
27. Corbet EF, Tam JO, Zee KY., Wong MC, LO ЕС, Mombelli AW, Lang NP -
28. Therapeutic effects of supervised clorhexidine mouthrinses on untreated gingivitis. Oral
Dis. 1997 Mar.; 3(1): 9-18.
29. Cremasco M.M. — Dental histology: study of aging processes in root dentine. Boli. Soc.
Ital. Biol Sper. 1998. 74(3 - 4): 19 - 28.
30. Davies R., Bedi R., Scully C. - Oral health care for patiens with special needs, British
Medical Jounal; 2000. 19: 495-498,
31. Dumitriu H.T. Parodontologie. Edit. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1998.
32. Dumitru M.: Geriatrie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1982
33. Flaherty E, Hyer K, Fulmer T. Team care. Hazzard’s Geriatrie Medicine and
Gerontology. 2009; 309-317