INTEGRAREA TISULARĂ A IMPLANTURILOR-INTEGRAREA

OSOASA – COMPONENTA ESENȚIALĂ ÎN REUȘITA PE

TERMEN LUNG A TRATAMENTULUI IMPLANTO-PROTETIC
• ACESTA ESTE UN MATERIAL INTERN AL UNIVERSITĂȚII
„DUNĂREA DE JOS” DIN GALAȚI, DISTRIBUIT PENTRU A FACILITA
PREGĂTIREA STUDENȚILOR ÎN CONTEXTUL EPIDEMIEI COVID-19.
• ORICE REPRODUCERE SAU UTILIZARE A ACESTUI MATERIAL,
INTEGRAL SAU PARȚIAL, ÎN ALT SCOP DECÂT CEL MENȚIONAT
ANTERIOR, FĂRĂ PERMISIUNEA SCRISĂ A AUTORILOR ESTE
INTERZISĂ.
• Integrarea tisulara are doua componente:
- integrarea osoasa
- integrarea gingivala
Pentru o integrare tisulara a implantului pe termen lung, trebuie sa obtinem si
sa pastram cele doua tipuri de integrare
• Integrarea tisulară a implanturilor ține foarte mult de procesele metabolice cu
componentele lor de bază definite de:
• Factori metabolici
• Factori biochimici
• În conceptul nostru privind integrarea tisulară a implanturilor vom avea:
• Implanturi acceptate = bine integrate tisular
• Implanturi tolerate = eșec de integrare tisulară
IMPLANTUL INTEGRAT TISULAR = IMPLANT ACCEPTAT

• Este un implant integrat în organism fără a

exercita vreo influență negativă asupra
țesuturilor de vecinătate pe toată durata de
funcționare
IMPLANT NEINTEGRAT TISULAR = IMPLANT TOLERAT

• Este implantul care aparent are un comportament tisular normal până la

apariția dezechilibrelor metabolice mai ales periimplantare cu:
• Mobilitatea implantului
• Proliferarea bacteriană periimplantară
• Liza osoasă periimplantară
• Țesut fibros avascular aderent de implant
• Expulzia implantului
• După tipul și locul de plasare implanturile pot fi:
• Intratisulare = implant de șold
• Intra-extra tisulare = implant dentar
• Noțiunea de implant intra-extra tisular definește un implant oral în integralitatea
lui funcțională
• Noi credem că cel mai corect este să utilizăm termenul de integrare tisulară a
implantului care cuprinde:
• Integrarea osoasă
• Integrarea epitelio-conjunctivă = integrarea gingivală
• Integrarea tisulară a implanturilor orale de generația a
doua se realizează:
• În doi timpi
• Cu două etape chirurgicale
• Vom avea:
• Integrare osoasă primară după prima etapă chirurgicală
• Integrare epitelio-conjunctivă și osoasă secundară după etapa
a doua chirurgicală
CUM SE FACE INTEGRAREA TISULARĂ A
IMPLANTULUI?
• Studiile privind integrarea tisulară a implanturilor orale au generat noțiuni
specifice ca:
• Inserarea implantului în os în prima etapă chirurgicală
• Descoperirea implantului și montarea bontului protetic în etapa a II a chirurgicală
• Încărcarea protetică graduală
• Încărcarea protetică definitivă
• Regenerarea osoasă ghidată
• Membrane biologice de acoperire a materialului de adiție
• Distracția osoasă
• Etc.
• Integrarea tisulară a implanturilor orale este esențială în reușita terapiei implanto-
protetice
• Ideal ar fi ca periimplantar să realizăm structuri tisulare asemănătoare dintelui:
• Parodonțiul superficial cu inel periimplantar de joncțiune
• Parodonțiul marginal cu ligamente parodontale
• Acest lucru nu este posibil → este posibilă o imitare parțială a structurilor
peridentare → restul este dorință
• Vom analiza integrarea osoasă a implanturilor din:
• Titan
• Ceramice de aluminiu și zirconiu
• Hidroxiapatită
 INTEGRAREA OSOASA A TITANULUI

• Un implant din titan integrat osos va avea la interfață

următoarele structuri:
• Suprafața oxizilor de titan în grosime de 20-50Ao
• Un strat proteoglicanic aderent de implant de 20-40 Ao
• Suprafața osului neoalveolar periimplantar aderentă de suprafața
membranei proteoglicanice
 INTEGRAREA OSOASĂ A CERAMICILOR DE ALUMINIU
ȘI ZIRCONIU

• La interfața cu osul la aceste ceramici vom avea:

• Suprafața implantului
• Un strat proteoglicanic de 20-40Ao
• Osul adiacent în contact cu proteoglicanii
• Dacă la titan, oxidul de suprafață atrage proteinele,
ceramicile sunt inerte
INTEGRAREA OSOASĂ A IMPLANTURILOR CU
SUPRAFAȚĂ DE HIDROXIAPATITĂ

• La interfața os-implant vom avea:

• Contact direct os-HA prin punți osoase în procent de până la 40-60%
• Proteoglicani în procent de 40-60%
• De reținut ca HA artificială are procesul de îmbătrânire accentuat → la 6 ani
îmbătrânește peste 50% → scade rezistența mecanică → se
dezlipește de pe implantul de titan → eșec
• Un implant integrat tisular are o durată de funcționare limitată determinată de:
• Forțe nefiziologice aplicate repetat pe implant
• Unor reacți inflamatori
• Apariția unor boli cu răsunet la nivelul cavității orale
• Placa bacteriană
• Produși de coroziune
• Toxine bacteriene
• Unor reacți de respingere
• Îmbătrânirea organismului și deci și a țesuturilor periimplantare cu afectarea fiziologiei tisulare
• Etc.
• Pentru a obține o bună integrare osoasă trebuie ținut cont și de:
• Timpul necesar de vindecare a osului periimplantar cu apariția osului primar nematurat și
organizat haversian pe direcția liniilor de forță
• În această perioadă se recomandă un repaus mecanic total
• Timpul de maturare și remodelare osoasă cu apariția osului matur organizat haversian pe
direcția liniilor de forță
• În această perioadă se recomandă încărcarea mecanică a implanturilor
• Deci integrarea osoasă a implantului are:
• O integrare osoasă primară
• O integrare secundară funcțională definitivă
• Integrarea osoasă a implantului mai ține și de:
• Etapizările corecte ale tratamentului
• Biomaterialele utilizate și suprafața implantului
• Aceasta impune:
• Porozitarea suprafeței implantului cât mai aproape de porozitatea osului înconjurător între 30 microni pentru os
D1 și 70 microni la D4
• Prezența oxidului de titan pe suprafața implantului în grosime de 30-50 A o
• Calitatea morfofuncțională a osului la osul D2 este cel mai bun pat receptor pentru implanturi cu:
• O bună densitate și vascularizație
• Cu cel mai favorabil modul de elasticitate
PRINCIPII GENERALE ALE INTEGRĂRII OSOASE A
IMPLANTURILOR ORALE

• Edentația este un deficit tisular cu neajunsuri:

• Funcționale
• Fizionomice
 VINDECAREA OSOASĂ PERIIMPLANTARĂ

• Începe cu formarea osului primar imatur

• Urmează maturarea osului primar cu remodelare și organizarea sistemului
harversian de direcția a liniilor de forță → este etapa de încărcare protetică
• Vindecarea osoasă periimplantară începe cu resorbția osului necrotic
de pe peretele osos neoalveolar pe o adâncime de 0,1-0,3mm
• La interfața implant țesut adiacent are loc un schimb activ de oxizi de
titan mai ales în procesul de vindecare
MORFOLOGIA OSULUI ȘI INTEGRAREA IMPLANTULUI

• Periostul
• Membrana vasculo-conjunctivă care este parte componentă a osului
• Este atașat de suprafața osului cortical pe care îl vascularizează în procent de peste 60%
• Are două straturi:
• Extern, vasculo-fibros, sărac în celule conjunctive dar cu fibre colagene în direcții diferite ce
participă la formarea inelului fibro-conjunctiv periimplantar împreună cu stratul bazal al
mucoasei gingivale
 • Stratul intern cu celule conjunctive
• Se mai numește strat cambial cu celule fibroblastice → celule preosteogenetice
• Mai conține fibre colagene grupate în benzi ce pătrund perpendicular în osul cortical unind
periostul de os → mănunchiurile de fibre Sharpey

• Periostul are o bună vascularizație având rol de:

• Aport vascular la nivelul osului cortical
• Regenerare osoasă prin celulele fibroblaste care se transformă în osteoblaste
• Decolarea periostului de pe os să se realizeze cât mai puțin posibil la inserarea
implanturilor
ENDOSTUL

• Sub forma unui strat de celule conjunctive dispus pe suprafața traveelor

osoase din osul spongios
• Are calități funcționale asemănătoare stratului cambial din periost
CAUZE DE EȘEC ALE INTEGRĂRII OSOASE

• Pentru o bună integrare osoasă a implanturilor se impune:

• Prezența celulelor osoase osteoformatoare și osteoremodelatoare
• O nutriție locală corespunzătoare
• Un stimul adecvat
ETAPELE DE VINDECARE A PERETELUI OSOS
NEOALVEOLAR

• Etapa de resorbție a osului necrotic de pe peretele neoalveolar pe o adâncime de 0,1-0,3mm, denumită

fază osteoblastică
• Etapa de repaus = de scurtă durată
• Etapa de neosteogeneză cu formarea osului primar imatur de minim 7 săptămâni
• Etapa de maturare a osului neoformat care durează luni de zile
• Etapa de maturare a osului este favorizată de încărcarea protetică cu remodelarea osoasă și organizarea
lamelelor osoase haversiene pe direcția liniilor de forță
• La final se obține o condensare a peretelui osos neoalveolar cu integrarea definitivă funcțională a
implantului în os
• De reținut următoarele:
• Formarea vaselor sanguine precede procesele de vindecare și le determină
• Vasele sanguine de neoformare se vor dezvolta cu până la 0,5mm pe zi în condiți de
liniște mecanică
• La început apare osul primar imatur și incomplet organizat haversian
• Acesta se organizează haversian după 7 săptămâni fără direcționarea lamelelor haversiene
pe direcția forțelor mecanice
• Ritmul neosteogenezei este de 25-50 microni/24ore
• Urmează remodelarea osoasă a osului neoformat pe peretele neoalveolar
• Titanul sau ceramicile nu cauzează o reacție tisulară adversă
• Favorizarea remodelării osoase poate fi făcută astfel:
• Prin stimuli hormonali
• Utilizând proteinele morfogenetice
• Cu ajutorul sistemului adeziv de fibrină
• Prin biocurenți și unde electromagnetice
• Integrarea osoasă a implanturilor poate fi afectată de suprapunerea unor
factori cum ar fi:
• Chirurgia traumatizantă
• Stabilitatea primară deficitară a implantului
• Aplicarea prematură a forțelor mecanice
• Aplicarea pe implanturi a forțelor nefiziologice
• Biocompatibilitatea necorespunzătoare a implanturilor
• Tehnicile chirurgicale vor urmări:
• Decolarea cât mai limitată a periostului de pe osul cortical
• Frezajul în os fără supraîncălzire
• Evitarea frezelor uzate și decalibrate
• Evitarea inciziilor frajurate
• Evitarea decolărilor delabrante
• Evitarea inserării prea compresive pe os a implanturilor
• Evitarea inserării prea lejere a implanturilor cu o stabilitate primară precară
• Evitarea încărcării protetice premature
• Evitarea protezărilor nefiziologice
• Evitarea materialelor noncompatibile
• Integrarea osoasă primară a implanturilor se poate obține cu materiale ca:
• Titanul
• Ceramicile de aluminiu și zirconiu
• Vitalium
• Tantal
• Niobium
• Etc.

• Osul primar se formează imprejurul acestor materiale

• Integrarea secundară funcțională se obține numai cu:
• Titan
• Ceramicile de aluminiu și zirconiu
• Hidroxiapatite
INTEGRAREA OSOASĂ ȘI TRANSMITEREA FORȚELOR
LA OSUL PERIIMPLANTAR

• La un implant integrat în os, osul răspunde diferit la agenții:

• Mecanici
• Chimici
• Microbieni
• Solicitările mecanice pe un implant este bine să înceapă după minim 6-7
săptămâni când osul primar format începe să se matureze
• Forțele transmise de la implant la os vor genera resorbție însoțită sau nu de apoziție
• Acestea sunt în funcție de:
• Momentul încărcării mecanice a implanturilor
• De intesitatea lor
• De durata lor

• Cele mai mari forțe aplicate pe implant sunt în jumătatea superioară a implantului la zona de
maturare a bontului protetic
• La implanturile filetate cele mai mari forțe sunt la vârful spirelor → muchiile spirelor să fie
ușor rotunjite → nu ascuțite
• Când forțele transmise la os sunt fiziologice, va avea loc:
• Resorbție osoasă
• Apoi apoziție
• O condensare osoasă periimplantară
• Este procesul de remodelare osoasă, parte componentă principală a
fiziologiei osului
• Etapele clinice și parametrii vindecării osoase periimplantare țin foarte mult
și de:
• Actul chirurgical
• Acoperirea implantului cu lamboul mucoperiostal
• Liniștea mecanică pe perioada neoosteogenezei
• Încărcarea protetică după formarea osului primar
• Integrarea epitelio-conjunctivă și menținerea acestei integrări după montarea bontului
protetic care o dată montat pe implant, nu se mai demontează
• O integrare osoasă bună este definită de următoarele componente:
• Suprafața implantului cu oxizii de titan de 20-50Ao grosime
• Stratul proteoglicanic de 20-40Ao grosime
• Osul înconjurător al peretelui neoalveolar
• Biointegrarea osoasă a implantului are loc la implanturile cămășuite cu H.A. cu
următoarele componente:
• Suprafața de H.A. a implantului
• Punți osoase de H.A. – os în procent de până la 60%
• Proteoglicanii de la 24% în sus
• Os în contact cu proteoglicanii de la 24% în sus
• H.A. are procesul de îmbătrânire de peste 50% în maxim 6ani după care se
dezlipește de pe implant
• Fibrointegrarea osoasă a implantului are următoarele componente:
• Suprafața implantului
• Țesut fibroconjunctiv aderent de implant
• Osul neoalveolar periimplantar în suferință
• Noi considerăm fibrointegrarea un eșec
• Forțele transmise de la implant la os au următoarele zone de concentrare:
• Cele mai mari la capul implantului până la jumătatea acestuia în D1, D2
• La capul implantului și la vârful implantului verticale și oblice în D3, D4
• Când forțele sunt efectiv verticale în axul central al implantului, acestea vor fi majoritare
la vârful implantului în D3-D4
• Încă nu s-a stabilit cu precizie pragul minimal și cel maximal al solicitărilor
mecanice pe implanturi în strânsă legătură cu densitatea osoasă și modulului
de elasticitate al osului
• Se știe însă cu precizie că:
• Solicitările fiziologice favorizează remodelarea osoasă cu creșterea densității osului pe
peretele neoalveolar
• Solicitările nefiziologice determină resorbția osoasă cu o apoziție insuficientă
 VĂ MULȚUMESC!

Menționăm că pozele folosite în această prezentare sunt folosite în scop didactic și au fost preluate din:
Contemporary Implant Dentistry de Carl E. Misch