INTRODUCERE

I. Implanturi ednoosoase
1. Clasificarea implanturilor
2. Componentele implanturilor cilindrice

3. Indicatii si contraindicatii utilizarii sprijinului implanter

II. Materiale utilizate pentru obtinerea substructurilor restaurarilor protetice cu

sprijin implantar

III. Material BIOHPP

3.1. Utilizarea rasinilor ca material pentru realizarea fatetelor restaurarilor cu sprijin
implantar
3.2. Alte posibilitati de utilizare a PEEK in implantologia protetica

PARTE SPECIALA
INTRODUCERE
I. Etape clinico-tehnice
1. Model de studiu
2. Etapa prechirurgicala
3. Sablonul chirurgical
4. Montarea diagnostic

5. Etapa chirugicala

6. Amprentarea campului protetic

7. Modelul preliminar

8. Confectionarea lingurii individuale

9. Confectionarea modelului de lucru

1.10. Tipuri de masca gingivala

1.11. Determinarea relatiei intermaxilare
1.12. Restaurarea provizorie
1.13. Realizarea restaurarii protetice
1.14. Proba scheletului
1.15. Fixarea lucrarii protetice
II. Rezultate
III. Cazuri clinice
3.1. Materiale si metoda
3.2. Caz clinic numarul 1
 3.3. Caz clinic numarul 2
3.3. Caz clinic numarul 3

IV. Discutii
V. Concluzii
VI. Bibiliografie

2
Introducere

Principala ţintă a tratamentului cu sprijin implantar este restabilirea funcţiilor aparatului

dento-maxilar: a esteticii orale, obţinerea unui contur facial normal, a unui confort superior
pentru pacient, a masticaţiei şi asigurarea unei fonaţii cât mai corecte. Tot între scopurile
tratamentului prin implanturi dentare se numără şi stabilizarea osului peri-implantar, a cărui
rezorbţie este astfel stopată în momentul inserării implanturilor, ca şi a ţesuturilor moi peri-
implantare, care sunt susţinute de osul peri-implantar şi după a căror prăbusire, în
eventualitatea atrofiei osoase, apare un aspect dizgraţios al dinţilor şi al conturului mucoasei
gingivale.

Parametrii succesului în implantologie sunt legaţi de materialul din care sunt confecţionate
implanturile, de tipul de suprafaţă a implantului, geometria acestuia şi conexiunea dintre
bontul protetic şi implant, considerată foarte importantă în ultimul timp. Nu în ultimul rând
sunt importante acurateṭea tehnicilor chirurgicale, dar şi existenţa unor componente protetice
cât mai bine executate tehnologic şi care să asigure un grad de funcţionalitate şi de estetică
cât mai desăvârşit.

Implantologia a revoluţionat protetica deoarece i-a permis acesteia să dispună de stâlpi

suplimentari acolo unde este nevoie.

Înainte de a se hotărî inserţia unui implant pe arcadă trebuie să se analizeze posibilitatea

realizării unei restaurări protetice prin mijloace obişnuite.


3
 1.1.Clasificarea implanturilor endoosoase

Implanturile endoosoase pot fi:

• implanturi tolerate care au un comportament normal pe arcadă până la apariţia

dezechilibrelor metabolice locale, scăderea rezistenţei, proliferarea bacteriană
şi apariţia ţesutului fibros conjunctiv la nivelul interfeţei os-implant, cu
expulzia implantului;
• implanturi acceptate care sunt integrate în organism pe toată durata existenţei
pe arcadă.

În ceea ce priveşte integrarea tisulară, aceasta cuprinde două aspecte:

a. Integrarea osoasă care durează 5 – 6 luni la maxilar, 4 luni la mandibulă şi cuprinde:

• inserţia implantului;
• acoperirea completă cu fibromucoasa gingivală;.

b. Integrarea epitelială conjunctivă cu formarea inelului periimplantar şi a şanţului

gingival. Acestă fază presupune:

• descoperirea implantului;
• montarea bonturilor protetice;
• realizarea reconstrucţiilor protetice pe aceste bonturi.

4
 1.2 Componentele implanturilor cilindrice

1. Corpul implantului – este componenta implantului care se aplică în osul alveolar

sau bazal (maxilar, mandibular) în prima etapă chirurgicală. Are formă cilindrică cu sau
fără filet. Poate fi fabricat din :

• titan acoperit cu hidroxiapatită;

• titan acoperit cu oxizi de titan;
• titan acoperit cu plasmă;
• ceramică de zirconiu;
• ceramică de oxid de aluminiu.

Există controverse referitoare la forma optimă şi la modul de tratare a suprafeţei externe

a implanturilor, dar factorii cei mai semnificativi pentru reuşita implanturilor sunt: indicaţia
corectă, localizarea precisă, intervenţie chirurgicală netraumatică, aşteptarea osteointegrării
înainte de solicitarea implanturilor şi realizarea unor restaurări protetice care să asigure
integrarea restaurării protetice în funcţionalitatea ADM şi să permită controlul forţelor generate
la interfaţa os-implant.

Toate implanturile dentare moderne prezintă în interior un filet în care se va aplica un

şurub ce susţine stâlpul (în a doua fază chirurgicală).

De asemenea, implanturile moderne prezintă un sistem antirotaţional extern sau intern.

2. Şurubul de acoperire (de sigilare,operculul) – se aplică în porţiunea superioară a

implantului în timpul perioadei de vindecare care urmează după prima

5
etapă chirurgicală. De obicei acest şurub are un volum redus pentru a permite sutura
ţesuturilor moi deasupra implantului.

La unele sisteme poate fi puţin mai mare decât diametrul implantului pentru a împiedica
proliferarea osului peste marginea implantului.

Acest şurub de acoperire trebuie corect aplicat, lucru verificabil radiografic.

3. Capa de vindecare (extensia permucozală) – este componenta în formă de calotă care

se aplică după a doua etapă chirurgicală. Poate avea între 2 şi 10 mm.
Se poate aplica direct pe implant sau pe stâlpul implantului. Se confecţionează din răşină
(polioximetilenă) sau din titan.

În toate cavităţile orale în care primează refacerea fizionomiei, vindecarea ţesuturilor

moi în jurul capei trebuie să fie completă pentru a stabiliza poziţia marginii gingivale.

Se consideră că vindecarea este completă în 2 săptămâni acolo unde aspectul fizionomic

nu primează, iar în zonele fizionomice poate fi necesar un interval de 4-
6. săptămâni.

4. Stâlpul implantului – componentă a sistemelor de implant care se

înşurubează pe implant şi care va susţine restaurarea protetică.

Stâlpul implantului poate avea diverse forme.

Pereţii stâlpilor sunt de obicei netezi, lustruiţi şi cu laturi drepte. Lungimea poate fi
între 1-10mm. În zonele nefizionomice 1-2mm din stâlp rămân între ţesuturile moi şi
restaurarea protetică pentru a uşura igienizarea.

6
 În zonele unde primează fizionomia stâlpul trebuie ales încât să permită materialului
de placare să pătrundă subgingival pentru a crea un efect fizionomic optim.

Stâlpii prevăzuţi cu sisteme antirotaţionale prezintă două componente care acţionează

independent una de cealaltă – una fixează stâlpul, iar cealaltă sistemul antirotaţional.

Stâlpii angulaţi pot corecta înclinări ale implanturilor de până la 25 grade sau pot corecta
angulaţii ale crestelor edentate în mod special pentru zona vestibulară frontală (15 grade).

5. Şurub de acoperire (de fixare, de retenţie a lucrării protetice pe stâlpul

implantului).

6. Dispozitivul de transfer – (ştiftul de amprentă, pivotul de amprentă) –

permit transferul poziţiei intraorale a implantului sau a stâlpului într-o poziţie similară pe
modelul de laborator.

Sunt 2 tipuri de dispozitive de transfer:

a. Dispozitivul de transfer indirect.

Poate fi:

• dintr-o bucată înşurubat pe stâlp – se utilizează atunci când stâlpul nu trebuie schimbat pe
model;
• dintr-o bucată fixat direct pe implant – se utilizează atunci când stâlpul se schimbă pe
model;

7
 • din 2 bucăţi – folosit pentru poziţionarea dispozitivelor antirotaţionale sau pentru
amprenta unor implanturi foarte divergente.

b. Dispozitiv de transfer direct – utilizează o capă pătrată cu un pin lung de ghidaj şi de

obicei o portamprentă cu deschidere deasupra. Capa de amprentare are formă pătrată pentru a
preveni răsucirea în materialul de amprentă.

7.Stâlpul analog de laborator – redă pe model cu exactitate partea superioară a

implantului sau stâlpul.

Sunt : - analogi ai implanturilor;

- analogi ai stâlpilor.

Ambele tipuri de analogi se înşurubează în interiorul ştiftului de amprentă după

îndepărtarea acestuia din cavitatea orală. Cele două componente sunt repuse în amprentă
înainte de turnare.

Avantajul folosirii unui analog al corpului implantului este posibilitatea ca stâlpul să

fie schimbat în laborator.

8.Capa (macheta manşoanelor) – poate fi din plastic sau din metal preţios. Sunt ataşate
de stâlp prin intermediul unui şurub de legătură. În cele din urmă vor deveni parte a restaurării
protetice.

8
 [1]

Indicaţiile şi contraindicaţiile utilizării sprijinului implantar

3.1 Indicaţiile utilizării sprijinului implantar:

a. Edentaţia unidentară.

Acest tip de edentaţie poate beneficia de tratament prin:

• punte clasică;
• punte adezivă;

9
 • proteză mobilizabilă;
• implant cu o coroană.

b. Edentaţiile intercalate

Următoarele forme de edentaţie intercalate nu pot fi tratate decât prin inserţia

implanturilor:

• edentaţia de incisiv central, incisiv lateral, canin;

• edentaţia de incisiv lateral, canin, premolar 1;.
• edentaţia de canin, premolar 1, premolar 2.

Punţile pot fi cu sprijin pur implantar sau cu sprijin mixt.

Când se realizează punţi cu sprijin mixt se au în vedere:

• diferenţa de mobilitate a stâlpilor care impune realizarea punţilor fixe mobile ce dispun
de ruptori de forţă;
• diferenţa de sensibilitate prin lipsa receptorilor parodontali;
• suprafaţa de transmitere a forţelor ocluzale în os este mai mică la implanturi. Pericolul de
încărcare a implanturilor este mai mare şi din acest motiv

trebuie aplicate suficiente.

Avantajele punţilor cu sprijin mixt:

• scade numărul de implanturi;

• se păstrează o parte din sensibilitatea parodontală.

Dezavantajele punţilor cu sprijin mixt:

• punţile fixate prin cimentare se sprijină pe stâlpi cu mobilitate diferită;

10
• ruptorii de forţă care ar putea compensa acest neajuns sunt foarte scumpi. Avantajele

punţilor cu sprijin pur implantar:

• sacrificiul de ţesuturi dentare redus;

• la stâlpii cu aceeaşi mobilitate putându-se utiliza fixarea prin cimentare sau înşurubare,
care asigură posibilitatea de control a implanturilor.

Dezavantajele punţilor cu sprijin pur implantar:

• preţul de cost mare al implanturilor;

• lipsa receptorilor parodontali care determină o sensibilitate redusă.

c. Edentaţia terminală

Se pot adopta următoarele soluţii terapeutice:

• proteze mobilizabile;
• atitudine espectativă la pacienţii tineri cu edentaţie molară uniterminală;
• distalizarea premolarilor;
• punţi cu extensie distală;
• punţi cu sprijin pur implantar sau mixt.

d. Edentaţia totală

• pentru stabilizarea protezelor totale şi chiar pentru sprijin parţial când se inseră un număr
redus de implanturi (4);
• realizarea restaurărilor protetice fixe când se inseră un număr suficient de implanturi.

11
 • realizarea restaurărilor protetice fixe când se inseră un număr suficient de implanturi.

În stabilirea indicaţiei de aplicare a unui implant se au în vedere:

• starea generală;
• oferta osoasă : - înălţimea procesului alveolar - minim 12 mm;
- lăţimea procesului alveolar;

- lungimea breşei edentate - cel mult 13 mm pentru un

implant;
- structura osului alveolar (compactă sau spongioasă);
• starea ţesuturilor parodontale şi igiena bucală;
• în breşele unidentare coroana nu participă la ghidaj, dar realizează contact ocluzal cu
antagoniştii în IM şi RC. [2]

3.2. Contraindicaţiile tratamentului prin implant sunt:

• imposibilitatea de a purta o proteză mobilă parţială sau totală;

• necesitatea realizării unei punţi întinse cu prognostic îndoielnic;
• număr şi poziţie nefavorabilă a dinţilor existenţi pe arcadă;
• breşe unidentare.

Trebuie avut în vedere un plan de tratament combinat chirurgical şi protetic pentru

pacientul cu implant. Vor fi prezentate de asemenea variantele non-implant pentru ca pacientul
să poată hotărî în cunoştinţă de cauză.

În general, contraindicaţiile aplicării implanturilor sunt:

• afecţiuni acute;

12
• boli cronice în stadiu terminal;
• graviditatea;
• boli metabolice;
• iradierea unor tumori în zona implantului;
• dorinţe nerealiste ale pacientului;
• pacient nemotivat;
• igienă deficitară.

13
Capitolul II. Materiale utilizate pentru obţinerea substructurilor restaurărilor protetice
cu sprijin implantar

Aliajele Co-Cr sunt frecvent utilizate pentru realizarea scheletelor metalice ale
restaurărilor protetice cu sprijin implantar. Interesul crescut la nivel mondial în utilizarea
aliajelor Co-Cr pentru restaurările protetice pe implant este legat de costul lor scăzut și
proprietățile fizico-mecanice bune [3]. Totuşi, rigiditatea crescută a acestor aliaje prezintă
dezavantajul unei transmisii directe a forțelor ocluzale către osul alveolar. Proprietățile înalte
de elasticitate sunt, de asemenea, necesare pentru protezele fixe cu sprijin implantar pentru a
rezista la susceptibilitatea la eşecuri, cauzată de supraîncărcarea ocluzală.
Compozitele armate cu fibre (FRC) pentru protezele fixe sprijinite pe implanturi au fost
sugerate datorită esteticii lor superioare, durabilitate chimică, biocompatibilitate și avantajelor
biomecanice. Protezele FRC au un schelet format din fascicule de fibre preimpregnate cu o
răşină matrice şi sunt acoperite cu faţete din compozit [4].
PEEK (poli-eter-eter-ketona) este un polimer termoplastic de înaltă performanţă, semi-
cristalin, neomogen care oferă unul dintre cele mai mari rapoarte rezistenţă-greutate disponibil
la un compozit. Materialul are o rezistenţă mecanică şi fizică mare, dar şi un grad crescut de
stabilitate termică şi dimensională. Mai mult decât atât, PEEK are o rezistență puternică la
abraziune şi este rezistent din punct de vedere chimic. O altă caracteristică a PEEK este
inflamabilitatea scăzută, valorile fiind obţinute fără adăugarea de aditivi ignifugi.
Este important să menționăm că PEEK are un modul de elasticitate similar cu cel al
osului [5]. Prin urmare, PEEK poate să absoarbă o parte din forțele generate în timpul
masticației și poate limita disiparea acestora în zona cervicală a osului peri-implantar. Este
probabil ca această caracteristică să oprească pierderea marginală de os din jurul implantului
cauzată de supraîncărcarea ocluzală şi să evite un eventual eşec al restaurărilor protetice cu
sprijin implantar [6].
PEEK este unul dintre putinii polimeri utilizați ca înlocuitori ai metalelor în mai multe
sectoare industriale [6]. Polimerul termoplastic de înaltă performanță este un material de
implant utilizat ca o alternativă a metalului, din 1998, în multe domenii medicale, datorită
proprietăților sale mecanice asemănătoare osului. Chirurgii ortopezi au folosit clasa medicală

14
PEEK (numită "PEEK-OPTIMA") în loc de metal în peste 4 milioane de cazuri cu proteze
spinale [7].
Materialele compozite cu matrice de PEEK îşi păstrează proprietăţile mecanice la
temperaturi ridicate (mai mare de 248°C). Modulul de elasticitate la încovoiere şi proprietăţile
de rezistenţă la rupere sunt excelente, mai ales pentru răşini armate cu fibre [8].
Datorită acestor caracteristici izo-elastice ale PEEK, s-a ajuns la concluzia că este o
alternativă viabilă la materialele convenționale ce poate fi utilizată cu succes în medicina
dentară.
BioHPP (High Performance Polymer) este o variantă a PEEK care a fost optimizat
special de bredent (Selden, Germania) pentru domeniul stomatologic. BioHPP, aprobat ca un
dispozitiv medical clasa a II-a, are ca material de bază PEEK și conține circa 20% umplutură
ceramică. Prin adăugarea unor materiale de umplutură ceramice speciale, bioHPP are
proprietăți mecanice şi fiziologice optime pentru utilizarea în protetica dentară.
Cu un modul de elasticitate de aproximativ 4 GPa, în timp ce aliajele din metale
prețioase şi ceramica sunt de aproximativ 20 de ori mai rigide decât osul, iar aurul și titanul
sunt de 10 ori mai rigide decât osul, bioHPP este la fel de elastic ca osul [9], ceea ce ajută la
atenuarea oricărui stres care ar putea dezvolta si reduce "stresul de ecranare", un efect de bun
venit, în mod special pentru structurile cu deschidere largă. Acest lucru înseamnă că torsiunile
asociate osului pot fi, de asemenea, echilibrate într-o anumită măsură, ceea ce este important
pentru o lucrare protetică pe implant de dimensiuni mai mari [10]. Acest PEEK modificat este
un material rigid, biocompatibil, nonalergic, cu o flexibilitate asemănătoare osului, se
lustruieşte uşor, are proprietăți de absorbție scăzute, afinitate scăzută pentru placa bacteriană și
o bună rezistență la uzură. Structurile din bioHPP pot fi realizate prin frezare computerizată
CAD/CAM sau prin metoda clasică.
Studiile au evidenţiat o condiţie bună a ţesuturilor dure şi moi, după o putare
îndelungată a restaurării din bioHPP, chiar şi atunci când există o igienă orală medie. Acest
lucru s-ar datora elasticităţii scheletului, care este asemănătoare osului şi faptului că acesta nu
conţine metal [11].
Luând în cosiderare că are proprietăţi mecanice şi fizice asemănătoare osului, PEEK
poate fi folosit în multe domenii ale stomatologiei, însă îmbunătăţirea bioactivităţii

15
implanturilor dentare din PEEK fără a le compromite proprietăţile mecanice rămâne o
provocare majoră [12].

III. Indicatii BIOHPP

3.1 Utilizarea răşinilor ca material pentru realizarea faţetelor restaurărilor cu sprijin implantar

S-a speculat că restaurările protetice din portelan, având un modul ridicat de elasticitate
(70 GPa), ar concentra sarcina pe care o transferă osului, în timp ce coroanele acrilice, cu un
modul de elasticitate mai mic (2,26 GPa), ar putea distribui mai bine sarcina către os [13].
Conserva E. şi colaboratorii au folosit un robot masticator capabil să reproducă
mişcările mandibulei şi forţele exercitate în timpul masticaţiei pentru a analiza transmiterea
forţelor către osul peri-implantar simulat, utilizând patru materiale ocluzale diferite: trei răşini
compozite şi o ceramică sticloasă. Ei au descoperit că restaurarea ceramică transmite forțe
semnificativ mai mari, de până la + 63.06%, spre deosebire de coroanele compozite testate
[14].
Menini M. și colab. au folosit, de asemenea, un robot masticator și forțele transmise
osului peri-implantar simulat au fost înregistrate utilizând nouă materiale de restaurare diferite
pentru o coroană unidentară simulată: oxid de zirconiu, două ceramici sticloase, un aliaj de
aur, trei rășini compozite și două rășini acrilice. Compozitul și, în special, coroanele din răşini
acrilice au fost mai capabile să absoarbă șocul de la forțele ocluzale, spre deosebire de
coroanele din zirconiu, ceramică sau din aliaj de aur [15].
Tiossi R. și colab. au avut rezultate similare, care arată că faţetele mai puţin dure din
răşini acrilice ajută la disiparea mai uniformă a sarcinii dintre dinții de susţinere şi implanturi,
reducând astfel tensiunile în blocul osos simulat. Pe de altă parte, utilizarea faţetelor mai dure,
din porțelan, a dus la concentrarea sarcinii pe unul sau doi dinți / implanturi, ceea ce conduce
la valori mai mari ale tensiunii în blocul osos. În toate grupurile analizate în acest studiu,
valorile tensiometrice superioare au fost localizate în interiorul gulerului implantului, sub
creasta osoasă [16].

16
 Pe de altă parte, unele studii au demonstrat că nu există nicio diferentă semnificativă
între restaurările realizate din materiale ocluzale diferite (de exemplu, porțelan și rășină
acrilică) [17] . Încă din 1989, Ismail și colaboratorii au analizat influența materialelor ocluzale
(porțelan, aliaje nobile și nenobile, acrilat sau rășini compozite) asupra stresului în os şi
implant, şi au raportat rezultate similare pentru toate materialele investigate [18]. Observațiile
lor au fost susținute de alte studii care au afirmat acest lucru în cazul protezelor unidentare cu
sprijin implantar [19], dar şi în cazul unei punţi totale [20]. Materialele ocluzale nu au
influențat stresul osos, dar în cazul unei restaurări protetice a intregii arcade, au influenţat
stresul la nivelul şurubului de fixare.
Cu toate acestea, majoritatea acestor studii se referă la restaurări unidentare cu sprijin
implantar. În 2005, Juodzbalys și colab. au arătat că un material compozit de placare, cum ar fi
GC GRADIA reduce forța de impact sub acţiunea unei sacini dinamice de până la 6,5%.
Pentru o singură suprastructură pe implant, materialele de fațetare, porțelan și GRADIA, au
avut influențe minore asupra deplasărilor și tensiunilor în implantul sprijinit de os, cu o
variație de 1%. Unul dintre motivele pentru care a rezultat o contribuție minoră la reducerea
stresului a fost volumul relativ mic al fațetelor, comparativ cu volumul mult mai mare și
rigiditatea suprastructurilor şi implanturilor [21].
S-a demonstrat că materialele protetice cu o duritate mai mică reduc stresul generat la
nivelul osului maxilar (cortical şi spongios), absorb mai multă energie din sarcina aplicată și
transferă mai puțină energie pentru următoarele părți ale sistemului (implanturi, bonturi și
oase). Prin urmare, materialele protetice moi ar putea fi recomandate pentru pacienții care
prezintă o densitate osoasă mică sau un procent de calciu mai mic decât valorile normale [22].
Cu toate acestea, ar trebui avut în vedere faptul că rezistența scăzută la abraziune și
fractură sunt unele dintre dezavantaje atunci când se utilizează structuri protetice placate cu
rășini [23].

17
 3.2 . Alte posibilităţi de utilizare a PEEK în implantologia protetică

În prezent, implanturile dentare sunt de obicei realizate din titan sau aliajele sale, acesta
fiind primul material modern utilizat pentru implanturi dentare și este încă unul dintre cele
mai utilizate materiale în implantologia orală contemporană [24]. Cu toate acestea,
potențialele probleme asociate titanului sunt discutate în literatura de specialitate, cum ar fi
suprasolicitarea osului maxilar în timpul masticației, datorită diferenței semnificative dintre
modulul de elasticitate al titanului (110 GPa) și os (≈1-30 GPa). Prin urmare, PEEK ar putea
reprezenta o alternativă, fiind un biomaterial cu modulul elastic de 3-4 GPa.
Amestecul compozit din poli-eter-eter-ketonă și materiale inerte este folosit pe scară
largă în ortopedie, chirurgia coloanei vertebrale si chirurgie cranio-facială. Prin urmare, a
început să fie folosit, de asemenea, în implantologia dentară, datorită proprietăților sale
biologice și mecanice. Rezultatele studiilor experimentale realizate pe prototipuri de
implanturi bazale arată că PEEK, spre deosebire de titan, are o structură compusă care permite
optimizarea distribuției forțelor masticatorii în jurul implantului [25]. În plus, matricea PEEK
permite încorporarea fibrelor de carbon și sticlă pentru dezvoltarea materialelor compozite din
fibre termoplastice. Adăugarea de fibre de carbon crește în mod semnificativ stabilitatea
dimensională, rezistența, duritatea, rezistența la încovoiere și rezistența PEEK [26].
Există mai multe moduri în care PEEK poate fi modificat la un nivel de nanometri
pentru depășirea bioactivitatii sale limitate. Nanoparticulele precum TiO2, HAF și HAp pot fi
combinate cu PEEK prin procesul de amestecare în stare topită pentru a produce
nanocompozite bioactive. Mai mult decât atât, aceste materiale compozite prezintă proprietăți
de tracțiune semnificativ superioare în comparație cu PEEK pur. În plus, HAF are proprietati

18
antibacteriene, care ar putea preveni peri-implantita și eșecurile implantare timpurii. Cu toate
acestea, multe dintre studiile menționate mai sus au fost limitate la testarea in vitro.
Utilizarea implanturilor PEEK, care nu au fost supuse unor testări animale și umane
extinse, încă prezintă riscul unui eşec timpuriu. Prin urmare, mai multe studii in vivo sunt
necesare înainte ca implanturile PEEK nanomodificate să poată fi utilizate pe scară largă în
cadrul clinic [27].
Bonturile utilizate în protetica pe implant sunt, precum implanturile intraosoase,
fabricate în prezent din titan sau aliajele sale, întrucât studiile clinice pe termen lung au
demonstrat un rezultat previzibil [28]. Cu toate acestea, succesul estetic nu depinde numai de
proteza în sine, ci este determinată în mare măsură de apariția țesuturilor moi din jurul ei. Dar
gestionarea ţesuturilor moi în implantologia orală este complexă şi obiectivele estetice ale
tratamentelor pe implant sunt adesea dificil de realizat.
În prezent, o serie de tehnici pot facilita gestionarea de țesuturi moi, inclusiv plasarea de
bonturi estetice pentru a evita umbrele întunecate în marginea gingiei, care pot afecta
rezultatul restaurărilor cu sprijin implantar, la fel ca trauma care este cauzată de schimbarea
frecventă a diferitelor părți protetice până când restaurarea este integrată. Bonturile SKY
elegance (bredent, Selden, Germania) reprezintă un nou tip de bonturi în ceea ce privește
combinația de material, alcătuit dintr-un miez de titan și un manșon din bioHPP, polimer de
înaltă performanță armat cu ceramică [29].
Materialele polimerice au câştigat popularitate datorită elasticităţii mecanice mari și
proprietăţilor de absorbţie a şocurilor. De aceea, bonturile protetice înşurubate realizate din
materiale polimerice pot limita stresul de ecranare dintre implanturile dentare și osul alveolar
adiacent. Mai mult decât atât, datorită coeficientului de frecare redus al materialelor
polimerice, bonturile înşurubate realizate din aceste materiale pot avea o eficiență
îmbunătățită a cuplului și să fie mai ușor de îndepărtat în caz de fractură. Cu toate acestea, s-a
constatat că bonturile înşurubate din PEEK şi PEEK armat cu fibre de carbon 30% au o
rezistență la rupere mai mica, în comparaţie cu cele de titan.
Există o serie de explicații posibile pentru aceste rezultate. În primul rând, este posibil
ca bonturile înşurubate din PEEK să sufere o deformare plastică extensivă, urmată de fractură
atunci când sunt supuse unor sarcini de compresiune, datorită proprietăţilor elastice pe care le
posedă [30]. În al doilea rând, este posibil ca dimensiunile mici sau prelucrarea de fabricație a

19
bonturilor înşurubate din PEEK și PEEK armat cu fibre de carbon ar fi putut avea un efect
dăunător asupra proprietăților fizico-mecanice ale PEEK [31].
În concluzie, reducerea impactului forțelor ocluzale la stâlpul implantului reprezintă o
problemă actuală pentru protetica pe implant, în special în cazul protezelor totale fixe cu
sprijin implantar. Chiar și existența unui strat de ciment între restaurarea protetică și bontul
implantului poate avea un astfel de rol, însă în cazul unor restaurări protetice fixe cu sprijin
implantar de mare intindere, nivelul ridicat de stres, care poate fi dăunător pentru implant şi
osul înconjurător impun măsuri suplimentare [32].
Polimerii de înaltă performanţă (PEEK) pot fi utlizati cu succes în implantologia orală
pentru a reduce impactul forţelor ocluzale, datorită proprietăţilor sale fiziologice şi mecanice
deosebite.

20
 PARTE SPECIALA

INTRODUCERE

Restaurările protetice cu sprijin implantar reprezintă în prezent un tip de restaurări

protetice în continuă dezvoltare. Implanturile dentare sunt de obicei realizate din titan și
aliajele sale, deoarece acestea sunt bine cunoscute ca materiale care sunt bine tolerate de
țesuturile vii, capabile să se osteointegreze. [33]
Formarea de os pe suprafața de titan depinde de formarea peliculei de oxid, depunerea
de fosfat de calciu și depunerea proteinei. Cu toate acestea, osteointegrarea nu este o legătură
directă între os și suprafața de titan. Există un strat amorf ce include osteopontinul sau
osteocalcina pe care osteoblastele le folosesc ca o schelă [34]. De asemenea, există o proporție
directă între nivelul de pregătire a suprafeței titanului (prelucrare, sablare, gravare cu acid) și
viteza de vindecare a ţesutului osos înconjurător [35]
Spre deosebire de dintele natural, legăturii dintre implantul dentar şi os îi lipseşte
parodonţiul. Dintele natural este suspendat de ligamentul parodontal în timp ce implantul
dentar este în contact direct cu osul. Sub sarcină, ligamentul parodontal elastic oferă o
caracteristică de absorbție a șocurilor pentru dinți. Pe de altă parte, pentru implanturi, o mare
concentrație de stres se produce la nivelul osului crestal când este încărcat, din cauza lipsei
unui ligament parodontal. Valoarea medie pentru mobilitatea axială a dinților este de 25 până
la 100 µm, [36], iar deplasarea axială a implanturilor osteointegrate este de 3 până la 5 µm
[37].
Ocluzia oferă încărcare intermitentă în timpul funcțiilor orale și, prin urmare, asigură o
stimulare mecanică suficientă pentru osul maxilarului. Cu toate acestea, încărcarea excesivă
cu grad ridicat de stres / tensiune din utilizarea necorespunzătoare a implanturilor, precum şi o
lucrare protetică incorect realizată în laborator poate duce la resorbția osoasă [38]. S-a dovedit
că existența unui strat de ciment între restaurarea protetică și bontul implantului are rolul de a
atenua, absorbi și risipi impactul forțelor ocluzale asupra stâlpului de implant.[39]
În special în țara noastră, restaurările protetice sprijinite pe implant sunt frecvent
realizate din Aliaje Cr-Co placate cu ceramică. Ambele materiale au un grad crescut de
rigiditate, astfel că până şi un schelet mai rigid poate permite o mai bună distribuție a
stresului, faţetele ceramice făcând ca forţele ocluzale să fie transmise direct la osul alveolar

21
[40]. În căutarea unui material cu o mai bună absorbţie a forţelor ocluzale asupra protezelor, a
fost sugerată utilizarea răşinilor acrilice ca material ideal de placare.
Încă din 1988, autori ca Davis DM propun utilizarea răşinilor acrilice ca material pentru
faţetele restaurărilor protetice cu sprijin implantar, cu scopul de a atenua impactul forţelor
ocluzale [41]. Pe de altă parte, rășinile acrilice au prezentat uzură mai mare atunci când au
funcționat ca antagonist pentru smalţul dentar sau materiale ceramice. Din acest motiv, unii
autori nu recomanda utilizarea rășinilor acrilice ca material de fațetare [42].
Studiile au demonstrat că valorile stresului la nivelul osului depind atât de materialele
folosite pentru schelet, cât şi de cele utilizate pentru obţinerea faţetelor. [43,44]. Astăzi, noi
concepte sunt în curs de dezvoltare pentru a rezolva problema disipării forțelor ocluzale.
Utilizarea materialelor polimerice complexe, cum ar fi PEEK este tot mai frecvent sugerată,
de obicei, pentru realizarea substructurii restaurării protetice în locul aliajelor, dar şi pentru
bontul protetic sau chiar realizarea implantului [45, 46].

22
Capitolul 1. Etapele clinico-tehnice

1.1 Modelele de studiu

În amprentele de alginat dezinfectate se toarnă modelele care se montează într-un articulator

mediu în poziţia de intercuspidare. Pentru determinarea raporturilor dintre maxilarul superior
şi articulaţiile temporo-mandibulare poate fi utilizat un arc facial. La pacienţii cu rapoarte
ocluzale stabile, relaţia intermaxilară poate fi determinată printr-o amprentă interocluzală cu
material corespunzător sau cu ceară. Dacă este necesară o corectare a dimensiunii verticale de
ocluzie sau daca pacientul este edentat total, se recomandă folosirea şabloanelor de ocluzie cu
valuri din ceară.

Modelele montate în articulator oferă informaţii despre poziţiile statice şi dinamice ale
maxilarelor. Astfel este posibilă prefigurarea rezultatului prin realizarea unei simulări
diagnostice în ceară a poziţiei ideale a dinţilor artificiali. Prin proba în cavitatea bucală a
acesteia se poate verifica împreună cu pacientul funcţionalitatea şi estetica. O verificare
suplimentară poate fi realizată prin inserarea unei lucrări provizorii care se obţine pe baza
montării diagnostice. [47]

1.2. Etapa prechirurgicală.

Cuprinde asanarea cavităţii orale, realizarea unui plan de ocluzie corect şi stabilirea locului de
inserţie al implantului.

Pentru a avea şanse maxime de succes implantul trebuie să fie aplicat în întregime în structura
osoasă şi la distanţă de structuri anatomice importante. Ideal ar fi să existe o zonă de os de
10mm pe verticală şi 6 mm pe orizontală pentru aplicarea unui implant. [48]

23
Modelele de studiu montate în relaţii de ocluzie sunt esenţiale pentru planul de tratament. Ele
sunt necesare pentru studiul dinţilor restanţi, alinierea lor şi mărimea spaţiului interarcadic.

Pe modelul de studiu se va realiza din ceară macheta viitoarei restaurări protetice care ajută la
determinarea poziţiei optime a restaurării protetice din punct de vedere al refacerii funcţiilor.

Peste modelul de studiu cu macheta din ceară se ia o amprentă cu alginat folosind o lingură
standard. În această amprentă se toarnă din gips modelul duplicat. Aceasta va folosi în
continuare la realizarea plăcii de ghidaj chirurgical.

Se realizează în vid o matrice 1,5mm grosime, transparentă adaptată pe modelul duplicat

(aceasta este asemănătoare matricelor folosite la albirea dinţilor).
Se îndepărtează matricea de pe modelul duplicat şi se repune pe primul model după
îndepărtarea machetei de ceară. Zona edentată a matricei este umplută cu răşină
autopolimerizabilă transparentă. Prin această placă de ghidaj se forează tunele care vor ghida
chirurgical în timpul preparării locului pentru implant.

1.3. Ṣablonul chirurgical

Ṣablonul chirurgical facilitează inserarea corectă a implanturilor, fiind o etapă importantă a

tratamentului implanto-protetic. Realizarea lui este obligatorie atât în edentaṭiile parṭiale sau
totale, cât ṣi în edentaṭiile reduse, chiar unidentare.

Inserarea implanturilor în zonele şi la angulaţiile cele mai favorabile din punct de vedere
protetic de către medicul implantolog poate fi dificilă în condiţiile intraoperatorii. De aceea
ghidul chirurgical se dovedeṣte a fi un dispozitiv de mare ajutor în alegerea poziţiei şi
angulaţiei implanturilor. Prin studiul modelului preliminar, medicul, în colaborare cu

24
tehnicianul dentar pot stabili numărul de implanturi necesare ṣi poziṭia lor, în funcṭie de planul
de tratament.

Ghidul chirurgical se realizează din acrilat transparent pentru a permite medicului sa

poziţioneze şablonul pe câmp în timpul operaţiei. [2]

Şablonul diagnostic poate servi mai multor scopuri:

• la poziţionarea unei grefe osoase, pentru a ne asigura că inserţia implantului se va face

în poziţia ideală;

• la confirmarea poziţiei implantului, determinată pe baza criteriilor cunoscute şi care

respectă parametrii anatomici locali;
• la alegerea bontului protetic şi a poziţiei sale, precum şi pentru confirmarea
corectitudinii acestor determinări în interiorul capei protetice, pentru a permite realizarea
restaurării protetice planificate;

• ca orientare în cadrul intervenţiilor asupra ţesuturilor moi pentru obţinerea conturului

dorit. [49]

Condţiile pe care trebuie să le îndeplinească un şablon chirurgical sunt:

1. Să fie rigid ṣi cât mai stabil după inserarea pe câmp;

2. Să permită operatorului un acces cât mai facil în timpul intervenṭiei;

3. Să fie sterilizabil;

4. Să poata fi folosit la mai multe manopere (descoperirea implanturilor);

25
5. Să posede markeri radioopaci pentru a repera viitoarea poziṭie a implanturilor în
examenele imagistice. [2]

Şabloane chirurgicale bazate pe CT

Şabloanele pentru ghidajul frezelor pot fi planificate şi realizate prin utilizarea programelor
computerizate interactive bazate pe date CT.

Prin utilizarea unui program computerizat potrivit, clinicianul poate face alegerea exactă şi
determinarea angulaţiei poziţiei implantului. Limitările sunt impuse de exactitatea procedurii
tehnice. Poziţia dentară ideală trebuie de asemenea transferată şi vizualizată pe imaginea CT,
pentru a putea armoniza poziţia implantului cu poziţia dentară necesară. [50]

1.4 Montarea diagnostică

O montare diagnostică a unor dinţi de acrilat cu forma corectă, la nivelul unei plăci de bază, în
poziţia ideală din punct de vedere estetic şi funcţional, poate fi folosită pentru o simulare
diagnostică în cavitatea bucală a pacientului.

În asociere cu tehnicile potrivite de radiodiagnostic se poate alege metoda cea mai bună pentru
obţinerea unui contur ideal al crestei, prin elongare osoasă maxilară sau grefă osoasă
autogenă. Participarea pacientului la acest proces de evaluare reprezintă o componentă
esenţială a efortului de informare şi obţinere a acordului său pentru planul de tratament. O
metodă mai eficientă pentru obţinerea unei reacţii pozitive din partea pacientului este
aplicarea unei lucrări provizorii fixe, prin care se transferă informaţiile montării diagnostice în
cavitatea orală a acestuia.

Peste modelul de studiu cu macheta din ceară se ia o amprentă cu alginat folosind o lingură
standard. În această amprentă se toarnă din gips modelul duplicat. Aceasta va folosi în
continuare la realizarea plăcii de ghidaj chirurgical.

26
Se realizează în vid o matrice de 1,5mm grosime, transparentă, adaptată pe modelul duplicat.
(aceasta este asemănătoare matricelor folosite la albirea dinţilor).

Se îndepărtează matricea de pe modelul duplicat şi se repune pe primul model după

îndepărtarea machetei de ceară. Zona edentată a matricei este umplută cu răşină
autopolimerizabilă transparentă. Prin această placă de ghidaj se forează tunele care vor ghida
chirurgical în timpul preparării locului pentru implant. [51]

1.5 Etapa chirurgicală

Cuprinde două faze:

• inserarea corpului implantului;

• descoperirea implantului, îndepărtarea şurubului de acoperire, ataşarea capei de

cicatrizare şi ulterior a stâlpului.

1.6. Amprentarea câmpului protetic

Urmăreşte transferarea statusului clinic din cavitatea orală pe modelul de lucru.

Caracteristicile restaurării protetice determină tipul amprentelor.

După Bratu, amprenta se poate realiza in 3 moduri:

• amprentă convenţională – ca în tehnologia punţilor comune;

• amprentă prin tehnica directă (amprentă deschisă);

27
Presupune o amprentă preliminară cu realizarea pe modelul preliminar a unei linguri
individuale ce va fi decupată ocluzal în dreptul implanturilor.

Se utilizează un dispozitiv de transfer direct, prevăzut cu şurub lung care permite ataşarea la
stâlpul implantului. Materialele folosite pentru amprentare sunt siliconi sau polieteri.

• amprenta prin tehnica indirectă – necesită dispozitive de transfer indirect de tipul

capelor care se ataşază pe stâlpul implantelor. După amprentare capa rămâne fixată în
amprentă, la ea se ataşază stâlpul analog în laborator şi se toarnă modelul. [2]

1.7. Modelul preliminar

Amprenta preliminară în care se află poziṭionat ansamblul stâlp analog-dispozitiv de transfer

este aṣezată pe măsuṭa vibratorie; în ea se toarnă ghipsul de clasa a III-a (dur) sau clasa a IV-a
(extradur) vacuum-malaxat. Se recomandă marcarea unor repere pe amprentă în vederea
facilitării orientării. După priza completă a ghipsului, se demulează amprenta evidenṭiindu-se
astfel modelul preliminar.

1.8. Confecṭionarea lingurii individuale

După izolarea modelului, se trece la realizarea lingurii individuale în vederea amprentării

finale. Materialul de confecṭionare a lingurii poate fi o răṣină acrilică termopolimerizabilă. În
acest caz, se realizează macheta din ceară a lingurii astfel încât între ea ṣi dispozitivele de
transfer directe să existe un spaṭu de 3 mm, iar până la ṭesuturile moi ale câmpului protetic să
existe un spaṭiu de minim 1 mm. Se recomandă ajustarea înălṭimii lingurii astfel încât DTD să
depăṣească înălṭimea acesteia cu minim 3-5 mm. Ulterior ceara se înlocuieṣte cu răṣină
acrilică termopolimerizabilă prin tehnicile clasice.

Lingura individuală se mai poate realiza din acrilat autopolimerizabil, termo-baro

polimerizabil sau materiale compozite fotopolimerizabile. [2]

28
1.9. Confecṭionarea modelului de lucru

Înainte de a turna modelul, tehnicianul dentar trebuie să se asigure că ansamblul implant

analog – stâlp de amprentare este poziţionat corect în amprentă. Tehnica diferă în funcṭie de
tipul amprentării.

În cazul în care amprenta a fost luată folosind tehnica lingurii deschise,

stâlpul de amprentare (stâlp de transfer direct) este angrenat în materialul de
amprentă. Se poziţionează implantul analog astfel încât sistemul său antirotaṭional
să cupleze cu sistemul stâlpului de transfer direct. Odată verificată adaptarea
implantului la stâlpul de amprentare, se poate trece la fixarea ansamblului cu
ajutorul unui şurub lung. Pentru a evita miṣcarea stâlpului de amprentare faţă de
materialul de amprentă, în timpul fixării ṣurubului este recomandată imobilizarea
implantului analog cu o pensă Pean. Astfel, datorită sistemului antirotaţional,
stâlpul de transfer direct va fi imobil în timpul fixării ṣurubului.

Dacă amprentarea a fost realizată prin tehnica lingurii închise, fixarea stâlpului de amprentare
(stâlp de transfer indirect) de implantul analog se va face înainte de poziţionarea ansamblului
în amprentă. Astfel, tehnicianul, având contact vizual direct, se poate asigura că angrenarea
celor două componente este perfectă. Odată fixate cele două componente, ansamblul se
poziṭionează în amprentă, astfel încât sistemul de repoziṭionare de la nivelul stâlpului de
transfer indirect să corespundă cu negativul său din amprentă. Această tehnică, deṣi mai
simplă, reprezintă sursa unei erori de poziṭionare.

După ce ansamblul implant analog – stâlp de amprentare a fost fixat, se poate turna masca
gingivală. În cazul în care se optează pentru o mască gingivală elastică este indicat să se aplice

29
un strat izolator pe materialul de amprentă, deasupra zonei unde va exista viitoarea mască
gingivală.

Odată ce masca gingivală a făcut priză (5-7 min, în funcṭie de specificaṭiile producătorului), se
poate turna modelul din ghips de clasa a IV-a vaccum-malaxat. Pentru a evita miṣcările
ansamblului implant analog – stâlp de transfer, se evită utilizarea măsuṭei vibratoare.
Ansamblul astfel obţinut se poziţionează într-un soclator umplut în prealabil cu ghips.

După priza ghipsului, se îndepărtează şurubul de fixare ṣi abia apoi se demulează modelul.
Rezultă modelul cu implanturile analoage fixate în el şi cu masca gingivală în jurul
implanturilor.

Datorită multiplelor avantaje pe care le prezintă, sunt preferate modelele de lucru cu bont
mobil. Modelul de lucru pentru restaurările protetice pe implanturi agregate prin cimentare
diferă de cel al restaurărilor agregate prin înṣurubare.

Astfel, în cazul punţilor pe implanturi agregate prin cimentare este indicat să se utilizeze
gipsuri care în timpul prizei realizează expansiune deoarece este necesară menţinerea unui
spaṭiu de minimum 40 µm între stâlpul implantului şi elementul de agregare din componenṭa
suprastructurii. Acest spaţiu va fi ocupat de ciment.

În cazul punţilor agregate prin înṣurubare se impune utilizarea unui material de model foarte
dur.

Estetica finală a unei piese protetice depinde în mare măsură ṣi de relaṭiile armonioase ale
acesteia cu ṭesuturile moi adiacente ṣi subadiacente. Pentru a avea o reprezentare fidelă a
acestor formaṭiuni pe câmpul protetic, se recomandă (în cazul unor cerinţe estetice
excepṭionale) realizarea unui model duplicat pe care să fie redată limita cervicală; acest lucru
se poate obṭine prin injectarea unor materiale elastice de tipul polieterilor sau siliconilor în
jurul stâlpilor analogi de pe modelul de lucru. În final, modelul duplicat va avea o reprezentare
fidelă a ṭesuturilor moi adiacente ṣi subadiacente implantului. [52]

30
1.10. Tipuri de mască gingivală

În funcţie de gradul de elasticitate al materialului din care este realizată, masca gingivală este
de două tipuri: elastică şi rigidă. În implantologie, de obicei,
se foloseşte masca gingivală elastică. Aceasta este un silicon de adiṭie ce permite îndepărtarea
şi repoziţionarea corectă pe model.

Masca gingivală rigidă

Acest tip de mască gingivală este realizată, de obicei, dintr-un material acrilic. Faṭă de masca
gingivală elastică prezintă avantajul că repoziṭionarea se va face întotdeauna în aceeaşi poziţie
şi nu riscă să se deformeze în timpul îndepărtării sau repoziţionării pe model. Dezavantajul
principal îl reprezintă faptul că, fiind rigidă, îndepărtarea de pe model poate fi imposibilă în
cazul în care masca acoperă regiunea mai multor implanturi ale căror axe nu sunt paralele.

Masca gingivală elastică

După dezinfecţia ṣi uscarea amprentei, se poate trece la turnarea măştii gingivale elastice. Este
indicat să se folosească un izolator pentru a evita adeziunea măṣtii de materialul de amprentă
deoarece masca gingivală este realizată din silicon de adiṭie, iar amprenta este realizată dintr-
un material din aceeaṣi clasă. În general, materialul de mască gingivală elastică este compus
din două elemente, bază ṣi catalizator, care se aplică în amprentă prin injectarea cu un pistol
specific sistemului.

1.11. Determinarea relaţiilor intermaxilare

Determinarea relaţiilor intermaxilare în cazul reabilitărilor protetice pe implanturi (edentaţii

întinse sau totale) se face cu şabloane de ocluzie şi
cu plăci pentru înregistrare grafică. În şabloanele de ocluzie sau plăcile de

31
înregistrare se montează cel puţin cape sau cilindri prefabricaţi care vor fi ancoraţi cu şuruburi
pe implanturi în timpul înregistrării, oferind plăcilor stabilitatea necesară pentru manevrele de
înregistrare.

Primul pas după montarea modelelor în articulator, pe baza unor plăci sau şabloane de
înregistrare, este montarea dinţilor pe placa de înregistrare (baza acrilică în care sunt fixaţi
cilindri prefabricaţi). În articulator se verifică relaţiile ocluzale statice şi dinamice, după care
urmează verificarea în cavitatea bucală. Pentru aceasta se îndepărtează capele de vindecare şi
se montează macheta pe infrastructură. Se verifică adaptarea cilindrilor, după care se strâng
şuruburile. Sunt verificate contactele dentare în PIM şi în cursul diferitelor mişcări
funcţionale, aspectul fizionomic şi fonaţia. Dacă este necesar, se fac corecturile de rigoare,
totodată verificându-se şi spaţiul de sub baza punţii, care asigură accesul pentru igiena zonelor
periimplantare. Macheta retrimisă în laborator va fi definitivată. Se ia o cheie de pozitie
vestibulară şi dinţii artificiali vor fi îndepărtaţi. Macheta scheletului metalic se realizează pe o
bază acrilică. Se vor aplica retenţii pentru acrilatul care va avea rol de fixare a dinţilor
artificiali, după care urmează ambalarea şi turnarea scheletului metalic. Adaptarea scheletului
trebuie să fie pasivă.

Montarea modelelor în articulator se face pe baza unei înregistrări cu arc facial de transfer şi a
înregistrărilor grafice, sau cu şabloane de ocluzie.

În confecţionarea suprastructurilor protetice trebuie sa ţinem seama de:

• forţele pe care le dezvoltă muşchii ridicători ai mandibulei la cazul respectiv;

• diferenţele de mobilitate existente între dinţii naturali şi implante în cadrul agregărilor

mixte;
• cantitatea şi calitatea ofertei osoase.

32