ELABORAREA METODICĂ N 5

TEMA:Etapele tratamentului protetic pe implante în edentaţia totală.

Locul lucrării: sala de studiiși laboratorul de tehnică dentară.

Scopul lucrării: însuşirea etapelor tratamentului protetic pe implante.

Studenţilor se demonstrează etapele tratamentului protetic pe implante cu

construcții fixe și mobilizabile (cazuri clinice).

Lucrul practic al studenţilor: de sinestătător participă la unele etape ale

tratamentului implanto-protetic pe modelele fantom.

PLANUL LUCRĂRII
1. Discuţii la temă
2. Demonstrarea etapelor tratamentului protetic pe implante cu
construcţii fixe şi mobilizabile(cazuri clinice).
3. Studenții de sinestătător participă la unele etape ale tratamentului
implanto-protetic pe modelele fantom şi se familiarizează cu tipurile
de sisteme de menținere şi stabilizare ale diferitor construcţii
implanto-protetice.
4. Încheiere

ÎNTREBĂRI DE CONTROL

1, 3. Etapele clinico-tehnice de realizare a restaurării implanto-

protetice fixe. Particularități de realizare a restaurării implanto-
protetice fixe definitive.

Etapele de realizare:
Etapa clinica:
• ex. clinic si paraclinic pentru evaluarea starii generale a pacientului si a
statusului dento-parodontal in contextul diagnosticului complex ;
evaluare clinica si radiologica a ofertei de os
Etapa paraclinica:
• realizarea modelului de studiu si diagnostic
Etapa clinica:
• Diagnosticul final;
• -indicatia de tratament
• -stabilirea planului terapeutic
• -alternative protetice
• etapa prechirurgicala
• conditionarea structurilor dure si moi ale campului protetic
• confectionarea placii de orientare ocluzala
• etapa chirurgicala(monofazica la implantele de stadiul I)
• Faza I inserarea infrastructurii la nivelul ofertei osoase existente si a
minisuruburilor provizorii(pentru implantele de stadiul II)`
• amprentarea campului protetic pentru realizarea restaurarilor provizorii
Etapa paraclinica:
• confectionarea modelului pentru restaurarea provizorie si realizarea
acesteia in functie de particularitatile cazului
Etapa clinica:
• etapa chirurgicala
• faza a II-a descoperirea corpurilor implantelor si montarea dispozitivelor
permucozale(cele de stadiul II)
Etapa paraclinica:
• eventuale reoptimizari ale RP
Etapa clinica:
• inserarea stalpilor adevarati sau analogi eventual prepararea bonturilor
dentare pe care se va agrega viitoarea restaurare protetica definitiva.
• amprentarea campului protetic cu sau fara dispozitive de transfer
Etapa paraclinica:
• confectionarea modelului de lucru de obicei cu bonturi mobile
• confectionarea placii de contentie si inregistrare pe modelul de lucru
Etapa clinica:
• verificarea pozitiei placii de contentie si inregistrare in cavitatea bucala
pentru prevenirea posibilitatilor de modificare a pozitiei stalpilor
Etapa paraclinica:
• montarea modelului de lucru in articulatorpe baza datelor inregistrate cu
sabloanele de ocluzie sau arcul facial
• confectionarea machetei viitoarei suprastructuri (ceara, rasini, sau
materiale foto)
• ambalarea tiparul si turnarea componentei metalice

Etapa clinica:
• verificarea adaptarii scheletului metalic al suprastructurii in cavitatea
bucala
Etapa paraclinica:
• dezambalarea prelucrarea componentei metalice si conditionarea in
vederea aplicarii componentei fizionomice
• aplicarea placajelor fizionomice: ceramica, rasina diacrilica, compozita,
polisticla
• verificarea restaurarii pe model
• prelucrarea finala a restaurarii
Etapa clinica:
• verificarea adaptarii protezei pe campul protetic, a integrarii ei in
functionalitatea ADM;
• Fixarea provizorie nu este unanim acceptată;
• Fixarea nu are loc suprastructurile mobilizabile;
• Definitivarea agregării definitive prin unul din procedeele de fixare
• Controlul periodic al pacientului

Contraindicatii:
 Generale : diabet zaharat decompensat, lupus, leucemii,hemofilie, TM
regionale, boli metastatice, abuz de alcool sau tutun, tratament prelungit
cu imunosupresoare, tulb. psihice severe,graviditate, pacienţi nemotivaţi
 Locale: factori anatomici, bruxism, raporturi ocluzale nefavorabile

Radiografie panoramica:

 Examenul de bază ,indispensabil în implantologie

 Nu permite aprecierea precisă a calităţii osului spongios

 Mărirea dimensiunilor în plan vertical de aproximativ 1,3 ori

 Se folosesc şabloane radiologice cu bile metalice cu diametru cunoscut

Conditii de incarcare:
  Încărcarea graduală tardivă are cea mai mare rată de succes şi este
recomandată începătorilor

 Încărcarea imediată este rezervată cazurilor în care stabilitatea iniţială

primara a implantelor este excelenta (mai mare de 20 N:cm2)

2. Particularități ale restaurărilor implanto-protetice provizorii.

Restaurarea provizorie se poate fixa prin cimentare sau cu şurub. Retenţia prin
cimentare prezintă unele avantaje, cea mai importantă fiind uşurinţa fabricării.
Această metodă are, însă, o serie de dezavantaje. Posibilitatea decimentării,
necesitatea de a manipula bontul şi ţesuturile moi în cursul fazei de vindecare
precoce reprezintă o potenţială problemă. Totodată, posibilele complicaţii
biologice, precum reacţia de corp străin şi inflamaţia asociată retenţiei
cimentului în ţesuturile periimplantare moi se pot dovedi catastrofale. În cadrul
unor rapoarte de caz, Shapoff a demonstrat natura distructivă a cimentului
retenţionat, ce poate conduce la pierdere osoasă.
Utilizarea unei restaurări provizorii fixată cu şurub elimină dezavantajele
cimentării, dar fabricarea restaurării este mult mai dificilă. Angulaţia
implanturilor frontale, îndeosebi la implanturile maxilare frontale, impune
necesitatea unui acces către şurub situat vestibular sau vestibulo-incizal, ceea ce
necesită abilităţi anumite pentru a-l “ascunde” la nivelul restaurărilor temporare.
Alegerea materialului restaurator provizoriu adecvat pentru situaţia specifică
este esenţială pentru obţinerea succesului. Fabricarea corectă a restaurării
temporare fixate cu şurub poate minimiza complicaţiile precoce. Complicaţiile
precum fracturile necesită îndepărtarea acestor componente fixate cu şurub,
adesea înainte de apariţia osteointegrării. În primele studii legate de încărcarea
imediată, îndepărtarea prematură a restaurării era considerată un factor
contributiv la eşecul implantului.
Ocluzia este un factor important în protocoalele de încărcare imediată şi
precoce. Aplicarea unei restaurări temporare în ocluzie nu se poate considera o
contraindicaţie absolută. Degidi şi colab. au constatat că implanturile
posterioare multiple imobilizate şi restaurate cu şi fără contact ocluzal în
locaţiile mandibulare laterale s-au comportat în mod similar.8 Restaurările
frontale pe implant diferă de cele posterioare prin faptul că de obicei forţele
ocluzale nu sunt direcţionate axial, ci în direcţii oblice. Aceasta poate duce la
slăbirea şuruburilor din bonturi şi la fracturarea materialelor de faţetare acrilice
şi compozite. Menţinerea acestor restaurări în afara contactului ocluzal poate
minimiza frecvenţa acestor complicaţii.
În 2011, autorul (Dr. Levin) a publicat o serie de cazuri cu evaluarea
supravieţuirii implanturilor şi a nivelurilor osoase marginale la implanturile cu
inserare şi restaurare provizorie imediată în regiunile maxilare şi mandibulare
frontale.9 S-au monitorizat implanturi de titan modificate pe o perioadă medie
de încărcare cu restaurarea finală de 9 luni. S-au evaluat nivelurile osului
marginal, iar menţinerea osului, BM (bone maintenance) s-a definit ca fiind osul
prezent proximal la nivelul sau mai coronar de platforma implantului. Din cele
30 implanturi plasate consecutiv, 25 (83%) au demonstrat menţinerea osului.
Studiul de faţă evaluează implanturile situate în locaţii anatomice similare
respectând acelaşi protocol chirurgical (cu lambou). Singura diferenţă faţă de
studiul anterior a constat în tipul de implant utilizat: din titan de gradul 4, cu
suprafaţă sablată cu fluoruri. Aceste implanturi prezintă, de asemenea, şi o
porţiune coronară prevăzută cu microfileturi (0,185mm). Implanturile cu nivel
osos utilizate în studiul anterior nu conţineau acest segment cu microfileturi pe
corpul implantului. Este postulat faptul că microfiletul este responsabil de BM
crestal. De peste un deceniu, investigatorii au demonstrat BM excelentă cu acest
tip de macrotopografie pe corpul implantului. Printre ei se număra Norton, care
în 2001 a realizat acest lucru după încărcarea timp de 4-7 ani a acestui design de
implant în cazul substituţiilor unidentare.
Scopul acestui studiu prospectiv este acela de a demonstra supravieţuirea
implantului şi BM în cazul unor implanturi din titan de gradul 4, cu suprafaţa
sablată cu fluoruri, inserate imediat postextracţional şi restaurate provizoriu
imediat într-o manieră nefuncţională, în zona estetică, precum şi încărcate timp
de minim 1 an cu restaurarea definitivă.

4 . Etapele de realizare ale unei supraproteze pe implanturi.

După ce a fost măsurată dimensiunea verticală de ocluzie conform metodei

anatomo- fiziologică , următoarele preparaţii sunt făcute pentru amprentarea
finală a mandibulei şi înregistrării relaţiei centrice .

Pe baza unei amprentări preliminare, se realizeaza modelul de diagnostic al

mandibulei, conform cărea se confecţioneaza o lingură individuală cu forma
arcadei mandibulare, la care se va adapta şablonul de ocluzie pentru
înregistrarea relaţiei centrică . Pentru ghidarea materialului de înregistrare a
relaţiei intermaxilare, sunt create doua orificii corespunzatoare implanturilor şi
multiple retenţii pe suprafaţa ocluzală a lingurii situate posterior acestor orificii.
Apoi se înşurubeaza bonturile de transfer şi se efectueaza ampretarea finală
concomitent cu înregistrarea relaţiei centrice.

În laborator, sunt ataşate la bonturile de transfer implanturile analog, şi se

confecţioneaza un model de lucru din ghips. Pe baza relaţiei centrică
inregistrată, modelul mandibular se poziţioneaza în conjunt cu cel maxilar pe
braţul inferior şi respectiv superior al ocluzorului.

Modelul final mandibular se va repoziţiona în ocluzor, iar dinţii protezei

mandibulare sunt aşezaţi în macheta din ceară în funcţie de modelul antagonist
deja stabilit. Macheta din ceară este returnată la cabinet pentru proba intraorală,
unde sunt verificate: aşezarea pe câmp, ocluzia, estetica şi aprobarea pacientei .

In laborator, proteza este executată din răşină acrilică termopolimerizabilă după

protocolul standard. Suprafaţetele protezei sunt finisate şi lustruite.

În cabinet, sunt fixate bonturile retentive pe implanturi conform recomandărilor

producătorului şi proteza finală este inserată intraoral pentru ajustarea ei în
locurile unde presiunea pe ţesuturi era în exces, folosindu-se o pastă indicatoare
de presiune .

5. Particularități ale componentelor unui overdenture.

Supraprotezarea pe implante reprezintă o proteză mobilizabilă cu sprijin mixt,

ce are ca scop principal îmbunătăţirea stabilităţii protezelor şi a eficienţei
funcţionale.

Literatura de specialitate este clară în privinţa avantajelor supraprotezării pe

implanturi (îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului şi conservarea pe termen
lung a osului alveolar şi bazal). Pentru opţiunea protezelor cu sprijin pur
implantar, este nevoie de cel puţin 4 implanturi bine distribuite pe câmp şi de
protocoale sofisticate de execuţie, care se traduc în costul ridicat al
tratamentului . Iar în cazul supraprotezei cu sprijin mixt, retenţia şi stabilitatea
protezei dentare este asigurată de implanturile dentare, dar cel mai mare suport
este asigurat de creasta alveolară. În contrast cu alternativele în care proteza este
susţinută numai pe implanturi, supraprotezarea cu sprijin mixt, poate fi efectuată
cu un număr minim de implanturi, iar tehnica de execuţie este relativ
simplificată şi directă faţă de celelalte opţiuni. Protezele sprijinite pe două
implanturi pot fi concepute în dependenţă de opţiunea sistemului de ancorare
folosit (bara Dolders, bonturi speciale, telescoape, acorare prin magneţi). În
prima abordare, implanturile sunt solidarizate cu o bară conector rigidă
incorporată şi sistemul de ancorare pentru retenţia protezei , iar în a doua
abordare, implanturile nu sunt conectate între ele şi mecanismul de retenţie este
asigurat de bonturi speciale care au o formă anumită de mecanism retentiv.
Evaluarea clinică a acestor tipuri de proteze a fost efectuată în numeroase cazuri
clinice, iar literatura de specialitate relevă rezultate similare asupra longevităţii
implanturilor indiferent dacă sunt sau nu solidarizate.

O altă soluţie protetică extrem de performantă este restaurarea protetică

mobilizabilă telescopată, care poate fi realizată atât pe dinţi, cât şi pe implante.
Ele oferă pacienţilor unele avantaje faţă de restaurările mobilizabile tradiţionale
sau faţă de cele cu alte sisteme de ancorare, cum ar fi scoaterea stâlpilor de sub
o stare continuă de tensiune, solicitare parodontală minimă şi adeziunea
hidraulică. Cel mai performant sistem de telescopare este cel galvano, compus
din două elemente: capă primară, care se fixează pe bontul coronar şi capă
secundară care se realizează din aur prin galvanoformare şi necesită fixarea de
scheletul metalic al protezei mobilizabile (structura terţiară). Este de subliniat
faptul că mecanismul de retenţie al protezei pe dinţi sau implante nu este
fricţiunea (care se diminuează după o perioadă variabilă) ci adeziunea
hidraulică, mult mai protectivă şi stabilă în timp. Realizarea acestui tip de
restaurare protetică implică o multitudine de etape clinico-tehnice, timp de lucru
extins, utilizarea de materiale costisitoare şi tehnici pretenţioase. Cu toate că
ideea de „mobilizabil” sperie, în general pacienţii, restaurările protetice
telescopate, mai ales cele care folosesc cape secundare galvanoformate, reuşesc
sa ofere pacienţilor funcţionalitate, comfort şi estetică.

Soluţia cu sisteme magnetice în ancorarea supraprotezelor pe implante conferă o

menţinere bună, dar o stabilitate laterala mai slaba, deacea este mai puţin
folosită mai ales în creste foarte resorbate.

6. Avantajele protezei overdanture față de restaurarea implanto-

protetică fixă.
- echilibrul mai bun al protezelor cu creşterea eficienţei funcţionale,
- prevenirea unei rezorbţii accentuate a crestelor reziduale datorită utilizării
implantelor, care asigură stimularea osoasă, întârziind procesul de atrofie,
- prin creşterea stabilităţii şi sprijinului supraprotezei se reduce din mărimea
solicitărilor ocluzale asupra ţesuturilor subiacente, care se transmit vertical.
- forţele orizontale şi de torsiune sunt mult mai diminuate,
- eficienţa masticaţiei superioară protezelor totale convenţionale,
- sprijinul mixt asigură o asimilare psiho-corticală mai uşoară a protezelor,
- cu un aspect estetic mai bun şi mai ales fără teamă de desprindere a protezelor
în vorbire sau în masticaţie, aspecte nu tocmai plăcute mai ales în situaţiile în
care pacienţii sunt în compania altor persoane,
- costuri mai reduse, datorită necesităţii unui număr redus de implante pentru
susţinerea protezei, - igienizare facilitată prin posibilitatea înlăturării protezei.

- Salvarea si mentinerea radacinilor corect tratate sau plasarea implanturilor

dentare vor reduce cu mult resorbtia osului precum si deteriorarea progresiva a
oaselor maxilare.
- Supraprotezarea poate controla o parte din modificarile faciale care conduc la
riduri si imbatranirea prematura.
- Supraprotezele au un sprijin si o mentinere superioara protezelor clasice iar
masticatia si fonetica vor fi astfel mult imbunatatite.

7. Tipurile de sisteme de menținere ale unei overdenture.

- bara Dolders
- bonturi speciale
- telescoape
- acorare prin magneţi
- capse (ball attachment)
- culise