Sunteți pe pagina 1din 37

Examenul clinic i studiul teritoriului de implante. Pregatirea bolnavului ctre operaie.

nainte de a decide efectuarea unei refaceri protetice pe implante trebuie efectuat o evaluare
corect a condiiei pacientului cu cele dou laturi ale sale: condiia general i condiia local.
Contraindicaiile sistemice se refer la:
- deficite imunitare majore;
- cardiopatii majore, HTA severe , endocardite, diabeticii insulinodependeni;
- ciroze hepatice;
- afeciuni pulmonare cronice obstructive;
- mbolnviri frecvente cu utilizare periodic sau ritmic de steroizi;
- bolnavi cu neoplasme care au fcut, fac sau vor face chimioterapie;
- maladii endocrine necontrolabile;
- afeciuni psihotice;
- abuzul de droguri.
Implantologia oral presupune derularea unor procedee dup cum urmeaz: anestezia,
uneori extracia dentar (cnd se practic implante imediate), crearea patului osos n vederea
inserrii implantului, inserarea implantului, urmrirea osteointegrrii (pentru implantele de
stadiul II), confecionarea suprastructurii protetice i echilibrarea ei gnatologic .
Aadar o refacere protetic pe implante sumeaz o serie de intervenii i proceduri
traumatice pe care pacientul trebuie s le suporte. Este de dorit ca pacienii notrii s aib o stare
general bun . Sunt maladii n care inserarea unui implant se contraindic: cardiopatii
deconpensate, suferine coronariene, insuficiene hepatice i/sau renale, discrezii sanguine
afeciuni neuropshice, epilepsie, labilitate psihic exagerat cu stri de anxietate, sindroame
hemoragipare, alergii, diabet zaharat, lues, TBC manifest, alcoolism, infecie cu HIV, neoplasme,
boli de sistem etc.
Se va acorda o atenie deosebit bolnavilor convalesceni dup hepatite epidemice, dup
iradieri masive n scop terapeutic, corticodependenilor, celor care sunt dup tratamente
citostatice. Graviditatea contraindic, deasemenea, inserarea unui implant.
Contraindicaiile locale cuprind urmtoarele situaii:
- igien bucal deficitar;
- prezena unor resturi radiculare n grosimea oaselor alveolare;
- neoplasme de maxilare i stri precanceroase;
- afeciuni ale mucoasei bucale;
- procese inflamatorii locale;
- ofert osoas insuficient;
- pat osos slab din punct de vedere calitativ;
- status cervico-oro-facial postradioterapie.
Dac nu exist contraindicaii generale sau locale atunci trebuie efectuat un examen exoi endobucal riguros.
Endobucal ne intereseaz prioritar aspectul mucoasei care acoper crestele alveolare,
contururile osoase (form , dimensiuni), fundurile de sac, dispoziia anului paralingual (la
mandibul ). De asemenea, este foarte important s se noteze curbura i nclinarea crestelor
alveolare, gradul resorbiei verticale i orizontale ct i tipul de resorbie.
Este important de tiut: volumul i ntinderea sinusurilor maxilare, limea, lungimea i
nlimea crestei (oferta osoas ), nivelul planeului foselor nazale, gabaritul breei edentate,
grosimea mucoperiostului, poziia canalului mandibular i a gurii mentoniere, rapoartele
rdcinilor dinilor vecini cu zona unde se va insera implantul.
Examenul radiologic
Examenul radiologic este obligatoriu. Se apeleaz la diferite tehnici i procedee:
A. Radiografia panoramic evideniaz o bun parte din rezerva osoas . Se pot evidenia
eventuale chiste reziduale, dini inclui, leziuni periapicale legate de dinii restani. Radiografia

panoramic evideniaz nlimea i lungimea crestelor edentate i a bazei oaselor maxilare,


topografia sinusurilor maxilare i a foselor nazale, traiectul canalului mandibular i localizarea
gurii mentoniere.

Fig.1.1. Schema reprezentand zonele de densitate osoas ce pot fi observate pe o radiografie


panoramic . I) zon foarte favorabil inserrii implantelor; II) zon favorabil inserrii
implantelor; III) zon ce permite inserarea implantelor doar n anumite condiii; IV) zon care
n majoritatea cazurilor nu permite inserarea de implante;
Ca dezavantaj se menioneaz mrimea constant a imaginii radiografice (factor de mrire
1,10 - 1,25 propriu pentru fiecare aparat) cu 30-70% n sens vertical i cu 20-30% n sens
orizontal fa de situaia clinic.
B. Teleradiografia de profil se utilizeaz mai ales n situaiile cnd se plaseaz implante n zonele
anterioare ale maxilarelor. Realizat la 5 sau 10 m ofer imagini cu dimensiuni exacte. Calitatea
bun a acestor grafii permite aprecierea formei crestei osoase a spaiului relativ ntre cortical i
spongioas, predeterminarea lungimii implantului i a structurii trabeculare interne.
C. Tomografia computerizat permite reprezentarea tridimensional a osului unde urmeaz s fie
inserat implantul. Dei nregistrarea propriu-zis se execut clinic i tehnic ntr-un singur plan,
datorit computerului i a unui program special, imaginea poate fi rsturnat (reformare
multiplan), astfel nct se obin imagini de seciuni n toate cele trei planuri ale spaiului
(fig.1.2). Medicul va avea astfel o imagine direct, una de seciune i una panoramic a ofertei
osoase.
Aceast investigaie radiologic este indispensabil n luarea unor decizii care vizeaz topografia
sinusului maxilar, a foselor nazale i nervului dentar inferior. De mare folos pentru nceptori n
aprecierea nlimii i limii rezervei osoase.

Fig.1.2. Reprezentare schematic a principiului de obinere a imaginilor cu un computer


tomograf. a) seciuni orizontale, b) seciuni verticale; c) seciuni transversale.
D. Radiografia retroalveolar este de mare folos att preoperator ct mai ales postoperator cnd
se efectueaz controale de durat scurt , mijlocie i lung.
E. Radiografia cu film mucat ajut la diferenierea calitativ a structurii osoase compacte de
cea spongioas, la edentatul total.
Examenul preprotetic i estetic
Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect un stlp pentru viitoarea
suprastructur protetic este necesar s anticipm viitoarea lui poziie, raporturile sale ocluzale
att n PIM ct i n dinamic . De aceea este ideal s se ia dou amprente pe baza crora s se
confec ioneze dou modele care s se monteze ntr-un articulator cu valori medii sau ntr-unul
parial programabil. Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat
conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unei plci de cear sau din mase plastice
adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziionai viitorii stlpi
protetici ai implantelor. Dac se dispune de stlpi omologi i de dini artificiali potrivii se poate
chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri. n situaia cnd se utilizeaz o plac
transparent aceasta dup o sterilizare prealabil poate fi utilizat i intraoperator pentru
poziionarea implantelor.
Din cadrul examenului preprotetic nu trebuie s lipseasc urmtorii timpi:
a) evaluarea spaiului interarcadic;
b) analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie (vezi fig.6.3);
c) statusul arcadelor;
d) formele crestelor alveolare;
e) examinarea protezelor vechi;
f) numrul i topografia dinilor abseni;
g) studiul temeinic al ocluziei.

Fig.6.3. Exemplu de modificare a spaiului protetic prin migrarea dinilor limitrofi breei i
egresia dintelui antagonist.
Alturi de examenul preprotetic trebuie fcut i o analiz estetic sau examinarea fizionomiei,
deoarece o reuit din punct de vedere tehnic al refacerii protetice poate avea uneori un aspect
neacceptat de ctre pacient, situaii care genereaz nenumrate conflicte ulterioare. Dac
pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil sau mobil care interesa zona frontal
maxilar i prin inserarea implantelor primete o protez fix , estetica acesteia poate sta la baza
multor nemulumiri. Aceasta n special datorit gradului mare de atrofie centrifug a maxilarului.
De aceea n prealabil se face de obicei pe o plac din cear de baz sau din rin o montare de
dini artificiali care s corespund cu un maximum de estetic ce se poate obine (sau acceptabil).
Se va urmri poziia buzei integrarea dinilor n armonia feei i nlimea etajului inferior. Dac
n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient, reconstituirea
protetic pe implante devine contraindicat sau se modific suprastructura (bar pe dou
implante i supraprotezare clasic sau se indic o protezare clasic ). Edentaiile unidentare pun
cele mai severe probleme estetice. Poziia i gabaritul dinilor care delimiteaz brea, nivelul
crestei, pierderea osoas vestibular din dreptul breei, nivelul coletelor dinilor colaterali, tipul
liniei sursului etc. sunt tot attea elemente de care trebuie inut cont. Implantologul trebuie s
fie realist, el nu trebuie s ezite n faa unei situaii nefavorabile pentru implant i s opteze
pentru o punte clasic sau pentru o punte adeziv . Aadar examenul preprotetic i estetic
reprezint o etap peste care nu se poate sri n refacerile protetice pe implante.
Examenul clinic completat de explorrile radiologice permit cartografierea patului osos
(bone mapping) care trebuie s evidenieze cel puin nlimea i grosimea osului n vederea
alegerii sistemului de implante dar i a locului lor de inserare. Oferta osoas cantitativ se
msoar n lime, nlime, lungime, angulaie, precum i n raportul implant/coroan
(fig.7.1.A).
n general trebuie s existe minimum doi milimetri de os n jurul oricrui implant. Acest
deziderat este valabil n special n cazul canalului mandibular. Experiena ne arat c implantul
poate trece prin cortical n sinusul maxilar, sau prin marginea inferioar a mandibulei fr
complicaii. n schimb dac implantul devine mobil sau este afectat de o afeciune periimplantar
, limitele sale extreme n relaia sa cu osul vor fi afectate. Att pentru rezerva osoas ct i pentru
un implant sunt importante cele trei dimensiuni: nlimea, limea i lungimea (fig.7.1.B).

Fig.7.1. A) Raportul coroan -implant: a - corect, b - incorect (p - bra de for , p2-p1 necesar
implant de adiie); B) Cele trei dimensiuni prin care se apreciaz oferta osoas cantitativ (H
nlime, W lime i L - lungime)
Oferta osoas n nlime
Oferta osoas n nime se msoar de la nivelul crestei alveolare pn la limita opus care este
reprezentat de sinusul maxilar n zona posterioar superioar i de canalul mandibular n zona
posterioar mandibular . Anterior limitele sunt date de fosele nazale i de marginea inferioar a
mandibulei. Fosa canin la maxilar ofer o nlime osoas mai mare dect zona anterior i
lateral mandibular. Caninul i premolarul prim inferior prezint o nlime osoas inferioar
fa de regiunea anterioar mandibular , datorit traiectului canalului mandibular.
Problema ofertei osoase n nlime se pune mai ales n cazul crestelor edentate. Limitele osului
disponibil n nlime sunt mai evidente n regiunile posterioare laterale. Din aceast cauz se vor
folosi implante scurte n zonele unde existau n mod normal dini cu 2-3 rdcini i unde se
transmit cele mai mari fore. La maxilar este necesar de multe ori s se fac intervenii
chirurgicale pentru a mri oferta osoas vertical.
Limita minim a ofertei osoase n nlime pentru ca implantul s aib succes este de 10 mm. n
1983, Brnemark susinea c 10 mm sunt suficieni pentru reuita implantului. Aceast teorie a
fost modificat i s-a ajuns la concluzia c ar trebui folosii minimum 20 mm dac aceasta ar fi
posibil. Stomatologul mai neexperimentat ar trebui s aib o nlime osoas de 12 mm pentru
inserarea unui implant de 10 mm lungime. Aceast precauie permite o eroare chirurgical de 2
mm sau o osteoplastie pentru a crete limea osului. Minimum de 10 mm este valabil la
majoritatea implantelor endoosoase. Aceast dimensiune poate fi redus n zona dens a simfizei
mandibulare atrofiate sau trebuie crescut la osul poros al zonei posterioare maxilare.
Oferta osoas n lime
Limea osoas se msoar ntre suprafeele vestibulare i orale ale osului maxilar i ale
mandibulei la nivelul crestei alveolare n dreptul locului de inserie a implantului. Seciunea
osoas are form triunghiular i permite osteoplastia pentru a putea crete oferta n lime,
creasta edentat avnd o baz mai larg . Dac avem o nlime osoas corespunztoare pentru
inseria unui implant, factorul urmtor care influeneaz durata de via a acestuia este limea
osului. Implantele cilindrice necesit un minimum de 5 mm n lime pentru a asigura o grosime
suficient i o vascularizaie n jurul implantului. Implantele lam au nevoie de cel puin 2,5 mm
n lime pentru a da rezultate bune. Aceste dimensiuni asigur mai mult de 0,5 mm de fiecare
parte a implantului la nivelul crestei. Deoarece, de obicei, osul se lrgete spre baz, aceast
dimensiune limit crete rapid spre marginea bazilar mandibular i cranial la maxilar.
Oferta osoas n lungime

Lungimea n sens mezio-distal este deseori limitat de dinii vecini. Lungimea necesar pentru
un implant endoosos este legat i de limea osului. Pentru un os cu lime de 5 mm sau mai mult
este necesar o lungime n sens meziodistal de 5 mm. O lime de 2,5 pn la 5 mm are nevoie de
o lungime n sens mezio-distal de circa 15 mm pentru a obine o suprafa de contact os-implant
suficient.
Oferta osoas n angulaie
Angulaia osoas este al patrulea determinant al ofertei osoase. La modul ideal ea este aliniat
forelor ocluzale paralel cu axul lung al coroanelor clinice realizate. Suprafeele incizale i
ocluzale ale dinilor urmeaz curba lui Spee i curba lui Wilson. Astfel rdcinile dinilor
maxilari converg spre un punct comun situat la nivelul apofizei crista galli. Angula ia osoas
urmeaz traiectoria osoas a r d cinilor spre planul ocluzal. Angula ia se modific odat cu apari ia
edenta iilor, n special la maxilar. Frontalii superiori sunt cel mai pu in perpendiculari pe planul
de ocluzie. De aceea dup pierderea lor la inser ia unui implant n aceast zon angula ia acestuia fa
de planul de ocluzie va trebui s fie mai mare datorit resorb iei osoase centripete. n zona lateral ,
datorit atrofiei, fosa submandibular determin o inser ie a implantelor cu angula ie tot mai mare
spre distal. Astfel, angula ia fa de planul de ocluzie va fi de 10 la zona premolarilor doi inferiori,
de 15 la primul molar i de 20-25 la al doilea molar, datorit resorb iei centrifuge la mandibul .
Factorul limitant al angula iei este dat de l imea osului. La o l ime suficient se pot alege implante
cilindrice care permit o angula ie de pn la 30 fa de din ii nvecina i sau alte implante.
Relaia coroan -implant
Aceast rela ie apare pregnant la protezarea final , influen nd momentul for ei care ac ioneaz
asupra implantului. n l imea coroanei se m soar de la marginea incizal respectiv suprafa a
ocluzal pn la creasta alveolar iar lungimea implantului de la creast pn la apex. Cu ct raportul
coroan -implant este mai mare n favoarea coroanei cu att crete momentul for ei exercitat pe
implant iar succesul acestuia diminu (fig.7.1.A). n continuare vom prezenta o clasificare a
ofertei osoase. Aceast clasificare are o importan major , deoarece st la baza lu rii unor decizii i
indica ii terapeutice.
Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase)
Diviziunea A: corespunde unei cantit i osoase suficiente n toate dimensiunile. Osul are o l ime
de peste 5 mm, i o n l ime de peste 10 mm. Lungimea mezio-distal a osului n aceast diviziune
este mai mare de 5 mm. Angula ia nu dep ete 30 ntre implant i planul de ocluzie sau ntre
stlp i implant (fig.7.2.A). Raportul coroan -implant este subunitar (mai mic de 1). La acest tip
de os se folosesc de obicei implante cilindrice. Implantele cilindrice sunt preferate celor de tip
lam din mai multe motive: distribuia for elor, aspecte protetice, vindecare, inser ie. Diviziunea
B: odat cu resorb ia osoas l imea osului scade, mai ales pe seama corticalei vestibulare, corticala
lingual fiind mai groas . Dup extrac ie, n primii trei ani se pierde 40% din l imea osoas . De
multe ori apar probleme la inser ia implantelor cilindrice. Diviziunea B ofer totui suficient
cantitate osoas . n l imea este de cel pu in 10 mm, dar l imea este cuprins ntre 2,5-5 mm
(fig.7.2.B.). Lungimea n sens mezio-distal ar trebui s fie mai mare dect la diviziunea A (cel pu
in 15 mm) pentru a asigura o suprafa de contact suficient ntre os i implant. Raportul coroan
/implant este subunitar. Exist trei variante terapeutice n acest caz. Prima este cea a modific rii
diviziunii B n alt diviziune prin osteoplastie, pentru a permite inserarea implantelor cilindrice. A
doua variant const n utilizarea implantelor lam . A treia posibilitate este aceea de a modifica
diviziunea B prin augumenta ie osoas (+A, etc.).

Fig.7.2. Clasele ofertei osoase la mandibul (dup Misch).


Osteoplastia, prima variant , micoreaz n l imea osului, dar crete l imea. Totui trebuie avut n
vedere s nu se ia prea mult din n l ime, pentru a nu modifica negativ raportul coroan -implant.
Diviziunea C: resorb ia osoas are loc mai nti n l ime apoi n n l ime. Ca urmare, diviziunea B
continu s se resoarb n l ime i devine inadecvat pentru implantele endoosoase. Apoi procesul
continu i scade i n l imea. Odat ce osul alveolar este redus in n l ime, osul bazal (corticala) se
resoarbe la rndul lui att n l ime ct i n n l ime. Uneori, planeul bucal dep ete superior
creasta alveolar n timpul degluti iei. Osul de diviziunea C este deficitar n una sau mai multe
dimensiuni (l ime, lungime, n l ime, angula ie sau sub raportul coroan /implant - supraunitar).
De aceea, n lime putem avea mai puin de 2,5 mm chiar dup osteoplastie, iar n nlime mai
puin de 8 mm. Angulaia poate depi 30. Diviziunea C necesit o experien mare n inser ia
implantelor datorit lipsei unor repere osoase. Aceast diviziune se mparte in 2 subclase: clasa Cw (width = l ime) unde exist l ime
insuficient i clasa C-h (height = n l ime) unde avem o n l ime osoas insuficient . Cel mai
frecvent, aceste situa ii apar n zona terminal mandibular i maxilar . Uneori mai apare o alt
subclas a diviziunii C (C-a), dat de o angula ie mai mare de 30. La diviunea C, dac se folosesc
implante endoosoase trebuie s se m reasc num rul acestora (datorit cantit ii osoase insuficiente).
De asemenea, se pot face osteoplastie cu adi ie de hidroxiapatit , grefe autogene osoase, repozi
ionri ale nervului dentar inferior etc. Se mai pot realiza implante subperiostale sau
intracorticale. Diviziunea D: este reprezentantul unei resorbii osoase ndelungate, cu pierderea
complet a procesului alveolar nsoit de o resorb ie bazal accentuat . Maxilarul apare radiologic
foarte sub ire iar mandibula are o grosime de creion. Gaura mentonier este situat aproape de sau
chiar pe creasta mandibular . Cazurile din aceast diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se
recomand grefele autogene osoase nainte de orice ncercare de inser ie a unui implant. Cu aceast
metod se poate ob ine o cantitate osoas echivalent cu cea din diviziunea A n decurs de 8-10 luni.
Osul alveolar la edenta i este supus n proporie variabil proceselor de resorb ie i atrofie. Pentru
aprecierea gradului de atrofie a osului restant, n ultimile decenii au fost propuse mai multe
clasific ri. Astfel, Atwood a propus n 1979 urm toarele categorii de resorb ie a osului mandibular
edentat (fig.6.3.): 1. alveol cu dinte; 2. alveol postextrac ional ; 3. apofiz alveolar (creast ) nalt ;
4. crest alveolar nalt i sub ire; 5. creast rotunjit , aplatizat ; 6. creast concav-aplatizat .

Fig.7.3. Clasificarea resorb iilor la madibul dup Atwood: a) alveol cu dinte; b) alveol postextrac
ional ; c) creast alveolar nalt ; d) creast nalt i sub ire; e) creast rotunjit i aplatizat ; f) creast
concav aplatizat .
O alt clasificare a atrofiei osoase la mandibul este aceea a lui Wical i Swoope. Ea a fost f cut
pe baza ortopantomogramelor. Astfel, n func ie de pozi ia gurii mentoniere i de raportul dintre
distan a de la marginea bazilar la gaura mentonier i distana de la marginea bazilar la creasta
edentat , autorii admit trei clase de atrofie (fig.7.4.): 1. atrofie nul ; 2. atrofie medie; 3. atrofie
accentuat .

Fig.7.4. Clasificarea atrofiei osoase la mandibul (dup Wical i Swoope).


n 1985, Lekholm i Zarb au clasificat posibilit ile de resorb ie a osului edentat comparativ, la
maxilar i la mandibul , n cinci grupe (fig.7.5.):
A - creaste alveolare integre;

B - resorb ie minim a crestelor alveolare;


C - resorb ie accentuat , pn la arcul bazal al maxilarelor;
D - resorb ie incipient a bazei maxilarelor;
E - resorb ie extrem a bazei.

Fig.7.5. Clasificarea resorb iilor osoase dup Lekholm i Zarb: a) creast normal ; b) resorb ie
minim ; c) resorb ie accentuat pn la arcul bazal al maxilarelor; d) resorb ia bazei; e) resorb ia
extrem a bazei.
Un an mai trziu, Fallschssel a clasificat resorb ia osului maxilar edentat astfel (fig.7.6.):
0. os alveolar dentat;
1. creast alveolar nalt i lat;
2. creast alveolar nalt i ngust ;
3. creast alveolar nalt i ascuit
4. crest alveolar lat , redus ca nlime;
5. crest alveolar resorbit complet.

Fig.7.6. Clasificarea resorb iilor osului maxilar edentat dup Fallschssel: a) creast nalt lat ; b)
creast nalt i ngust ; c) creast nalt i ascu it ; d) crest lat , redus ca n l ime; e) crest alveolar
resorbit complet.

n 1987, Misch i Judy au combinat clasificarea Kennedy a edenta iilor cu diferite grade de
atrofie a osului restant, f cnd-o astfel utilizabil n reconstituirile protetice prin sau pe implante.
Astfel, att edenta ia total , ct i cele patru clase ale edenta iei pariale enun ate de Kennedy, au
fost mp r ite n patru grupe (A-D), n func ie de n l imea, l imea i lungimea crestei alveolare,
parametri ce caracterizeaz oferta osoas cantitativ (tabelul 7.1.).
n cazul edenta iei totale bimaxilare, func ioneaz urm toarele patru grupe (fig.7.7.):
A - Osul restant, att la maxilar, ct i la mandibul , se preteaz pentru inserarea oric rei forme de
implant;
B - Att la maxilar, ct i la mandibul pot fi inserate implante cilindrice i sub form de urub cu
dimensiuni mai sc zute, prognosticul fiind ceva mai rezervat dect n cazul diviziunii A. Se
recomand creterea suprafe ei de contact dintre implant i os prin inserarea mai multor implante.
C - Oferta osoas existent face posibil inserarea la mandibul , n zona frontal , a unor implante
cilindrice sau urub de dimensiuni sc zute. La maxilar nu este posibil inserarea implantelor
endoosoase.
D Situaia existent este contraindicat inserrii implantelor. Ele se pot totui insera doar n
asociaie cu intervenii de adiie osoas .
Tabelul 7.1. Clasele ofertei osoase cantitati

Fig.7.7. Cele patru grupe ale edenta iei totale cu caracteristicile dimensionale ale fiec reia (dup
Misch).
Pentru clasele I i II Kennedy funcioneaz aceleai patru grupe (fig.7.8.): n cadrul grupei A,
dimensiunea vertical a osului restant susceptibil de a primi un implant este de peste 15 mm, iar l
imea (V-O) de peste 5 mm. n aceast grup se pot efectua refaceri protetice conjuncte cu sprijin
mixt (att pe din ii restan i, ct i pe implante), dar i cu sprijin exclusiv pe implante. Num rul
implantelor care se inser depinde de num rul din ilor lips i de topografia i valoarea func ional a
arcadei antagoniste. n cadrul grupei B ne afl m n fa a unui pat osos mai atrofiat, cu dimensiune
vertical de peste 10 mm i cu o l ime de aproximativ 5 mm. n aceast grup se pot insera implante
tip urub sau cilindrice cu o dimensiune mai mic . Pentru a dispersa mai bine for ele este nevoie
de un num r mai mare de implante. Este grupa unde se bucur de mare succes implantele lam . n
cadrul grupei C, atrofia osoas este accentuat , suportul osos restant nefiind suficient pentru
inserarea unor implante tip urub sau cilindrice. n cazuri de excep ie, n ultimii ani au fost
inserate totui astfel de implante dup o interven ie prealabil de sinuslift (la maxilarul superior)
sau de permutare a nervului dentar inferior (la mandibul ) asociat cu un implant de adi ie osoas .
n cadrul grupei D ne aflm ntr-un domeniu de atrofie osoas extrem , care intereseaz i baza
oaselor maxilare. La nivel mandibular atrofia poate fi att de avansat , nct canalul mandibular
i gaura mentonier s se afle pe creast . n aceste cazuri devine dificil , dac nu chiar imposibil
chiar i protezarea mobilizabil . Pentru clasele III i IV Kennedy sunt valabile urm toarele grupe
(fig.6.9.): n cadrul grupei A, substratul osos restant la mandibul are urm toarele dimensiuni: n l
ime de peste 20 mm i l ime peste 5 mm. La maxilar substratul osos este ceva mai redus n sens
vertical: n l imea este de peste 15 mm i l imea dep ete 5 mm. n aceast situa ie se pot insera
implante urub i cilindrice, n func ie de lungimea breei i de suprastructura preconizat . n
cadrul grupei B, dimensiunea osului restant la clasa a III-a Kennedy este, n sens vertical de
peste 10 mm i n sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm. La clasa a IV-a Kennedy, la

mandibul , n l imea dep ete 15 mm i l imea este de aproximativ 5 mm, iar la maxilar, n l
imea dep ete 10 mm i l imea 5 mm. Se pot insera implante cilindrice de gabarit mic. Grupele
C i D prezint un grad foarte avansat de atrofie osoas , inserarea unui implant nefiind posibil ,
dect n cazuri excep ionale.

Fig.7.8. clasele I i II Kennedy, completate de Misch i Judy.


n cazuri speciale, cnd apare riscul de fractur osoas , se pot face intervenii ce au drept scop
creterea i stabilizarea patului osos, cum ar fi metodele de regenerare osoas dirijat .

Fig.7.9. Clasele III i IV Kennedy, completate de Misch i Judy.


Pentru a putea efectua o refacere protetic pe implante trebuie avut n vedere nu numai cantitatea
ci i calitatea osului restant. La oasele maxilare, conform clasific rii lui Lekholm i Zarb din
1985, se pot deosebi patru tipuri de calit i osoase (fig.7.10): 1. os alc tuit predominant din
substan compact , omogen ; 2. compact lat care circumscrie o spongioas dens ; 3. cortical sub ire

asociat cu spongioas dens ; 4. cortical sub ire cu spongioas aerisit .

Fig.7.10. Clasificarea calit ii osoase dup Lekholm i Zarb: A) 1) predomin compacta omogen ; 2)
compact lat care circumscrie o spongioas dens ; 3) spongioas dens acoperit de o compact sub ire;
4) spongioas aerat i cortical sub ire, B) estimarea ratei de succes n func ie de oferta osoas
calitativ .
innd cont de toate aceste condi ii calitative i cantitative ale osului restant, Carl E. Misch a
descris cinci variante protetice posibile n implantologie:
1. protez fix , care nlocuiete doar coroana dentar , avnd aspectul unui dinte natural;
2. protez fix , care nlocuiete coroana dentar i o por iune din r d cin : contururile coronare
aparnd normale n jum tatea ocluzal , dar alungite sau supraconturate n jum tatea gingival
(aspect de coroan clinic alungit );
3. protez fix , care nlocuiete coroanele dentare i esutul gingival din zonele edentate; se confec
ioneaz din polimeri, ceramic sau metal;
4. protez mobil , cu sprijin complet pe implante;
5. protez mobil , cu sprijin att pe implante, ct i pe esuturile moi.
Clasificarea implantelor
O reconstituire protetic pe implante este alctuit din infrastructur (implantele priopriu-zise i
supraastructur (construcia protetic propriu-zis ). ntre infra- i suprastructur exist mai multe
posibilit de conexiuni: friciune i cimentare, nurubare, sau prin mijloace speciale de
meninere i stabilizare. La ora actual n practica implantologic se utilizeaz mai multe tipuri de
implante. Schreder A. recunoate patru categorii de implante: transdentare, submucoase,
subperiostale i endoosoase. Noi am aduga acestei clasific ri pe cele intracorticale. O clasificare
american mai recent (St.C.Bayne) admite ase categorii de implante: subperiostale, submucoase,

intraosoase (aproximativ 80% din implantele actuale), endodontice (transdentare), transosoase,


substitute de r d cini. n func ie de raportul cu oferta osoas deosebim: - implante endoosoase
(inserate n grosimea oaselor maxilare); - implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale,
intracorticale). Alte criterii de clasificare sunt: forma, materialele din care sunt confec ionate i
criteriul imunologic: dup form : - implante-r d cin (urub, cilindru, combinate) - implante-lam implante-ac - implante-disc - implante-degetar - implante-diapazon din punct de vedere al
materialelor din care sunt confec ionate: - metalice (oeluri, Cr-Co, titan, aliaje de titan etc.) polimerice (PMMA) - ceramice (hidroxiapatite) - compozite - alte materiale (carbonul, safirele,
oxidul de zirconiu) din punct de vedere imunologic distingem materiale: - autogene - alogene xenogene Indiferent de tipul implantelor, toate au o poriune ce nu se observ n cavitatea bucal
(submucoas , subperiostal , intracortical sau intraosoas ) i o parte intrabucal vizibil de
examinator. Aceasta din urm poate avea forme diferite i servete de obicei pentru agregarea
suprastructurilor protetice. Ea poart numele de stlp (abutment). Se admite c implantele pot fi de
stadiul I sau II. Spre deosebire de primele (stadiul I), implantele de stadiul II dup inserarea n
grosimea oaselor maxilare se acoper cu un urub de acoperire, apoi cu periost i mucoas bucal .
Aceast barier natural permite continuarea procesului fiziologic de vindecare osoas f r aport de
celule str ine esutului osos.Prin activitatea osteoblatilor se realizeaz o reac ie osteoreparatorie
care conduce la osteointegrarea implantului (aproximativ 3-4 luni la mandibul i 4-6 luni la
maxilar). Dup aceast perioad , zona n care au fost inserate implantele de stadiul II, se redeschide
chirurgical i se monteaz stlpii, care sunt dispozitive cilindrice sau tronconice pe care se va
agrega suprastructura protetic .
Implante subperiostale i intracorticale
Istoria implantelor subperiostale ncepe n urm cu 50 de ani, prinii lor fiind Mller (1937) i
Strock (1939). La apariie au fost n mare vog ulterior fiind abandonate datorit prejudiciilor pe
care le aduceau patului osos - osteoliz . Ele au fost dezvoltate ulterior de ctre Dahl, Gershkoff,
Goldberg, Hammer, Marziani, Obwegeser, Maeglin, Wunderer, Spiessl etc.. Laora actual
Implantele subperiostale au fost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare
semirotunde n benzi plate (uneori fenestrate).

Fig.8.1. Implant subperiostal (schem ): A) creast alveoalr cu atrofie accentuat ; B) inserarea


implantului dup o amprentare prealabil ; C) cei 4 stlpi dup eliminarea firelor; D) supraprotezare
pe cei 4 stlpi; E) implant subperiostal modern (detalii de design).
Azi, cu prec dere n marile centre de implantologie americane, ca i n Anglia au fost reluate

studiile asupra acestui gen de implante, modificate conform rezultatelor recente ale cercet rilor
din domeniul fiziopatologiei osoase i a biomaterialelor. Relansarea implantelor subperiostale a
devenit oportun i datorit conduitei de limitare selectiv a implantelor endoosoase. n principal a
fost modificat designul lor innd cont de atrofia, diferit la maxilar (centripet ) fa de mandibul
(centrifug ). Conectorii care se prezentau n trecut sub form de bare semirotunde sunt la ora
actual sub form de bare plate. Schreder A. i Popa E. citeaz cazuri de edenta ii rezolvate cu
implante subperiostale care au rezistat timp de peste 25 de ani. Ini ial implantele s-au turnat din
vitaliu, apoi din vitaliu cu stlpi din titan i ulterior din titan. A fost mbuntit tehnica de
amprentare a patului osos receptor, tehnicile de determinare a relaiei centrice pentru ca de la
nceput s se poat plasa stlpii viitoarei suprastructuri n pozi ii optime i mai ales la nlimi
potrivite cu spa iul protetic existent. Stlpii pot fi confec iona i din material plastic sau din metal
care dup adaptare i paralelizare se pot turna din aur, din titan cu diferite angula ii (i care se
fixeaz prin nurubare) sau aa ziii stlpi pe bil prin nurubare pentru ancorarea
supraprotezrilor. Ca derivate ale implantului subperiostal total se cunosc: implantul subperiostal
unilateral i implantul tripodal al lui Linkow. coala timiorean de implantologie oral are o
experien remarcabil n domeniul implantului subperiostal. Emanoil Popa a efectuat sute de
implante subperiostale i a contribuit la dezvoltarea implantelor subcorticale. implante.

Fig.8.2. Implantul subperiostal se sprijin pe creasta osoas . 1. conectorii implantului; 2. stlpul


implantului; 3. creast ; 4. gtul implantului; 5. band semirotund cu orificii.
Dei azi aceste implante se toarn din titan a fost meninut i varianta inial din vitaliu. Exist
implante subperiostale totale dar i unilaterale sau tripodale, ultimele imaginate de Linkow.
Tehnica premedicaie de sedare (la pacien i anxioi);
- anestezie troncular periferic;
- incizie muco-periostic de la o extremitate la alta a crestei;
- decolarea a dou lambouri (vestibular i oral) care s expun bine zona de os pentru amprentare;
- amprenta preliminar a patului osos cu elastomeri de sintez (deobicei chituri putty);
- confec ionare prin termovacumare a unei linguri individuale dintr-un acrilat transparent;
- amprenta final cu silicon de diferite consistene;
- toaleta plgii;
- dac implantul se toarn n cteva ore se vor pune cteva fire de pozi ie, ulterior implantrul se
inser i plaga se sutureaz cu fire neresorbabile;
- dac implantul se toarn n timp, plaga se sutureaz , apoi dup trei sptmni de la amprentare,

sub anestezie se redeschide plaga, se aplic implantul i se reface sutura cu fire neresorbabile. La
cteva sptmni se poate lua amprenta pentru confectionarea suprastructurii fixe sau mobile.
Este o greeal ca implantele subperiostale s fie complet minimalizate, deoarece exist situaii
cnd rezerva osoas nu permite dect inserarea acestui tip de implant. Implantele intracorticale
spre deosebire de cele subperiostale sunt ngropate n corticala oaselor maxilare i ulterior
acoperite cu lamboul mucoperiostal. Dup o prim perioad de halisterez (fug a s rurilor minerale)
corticala include implantul, acoperindu-l cu esut osos. La ora actual au fost preconizate implante
endoosoase i subperiostale concomitent.
Implante endoosoase
Implantele endoosoase snt dispozitive din materiale aloplastice care se inser chirurgical ntr-o
creast osoas rezidual cu scopul de a deveni o infrastructur protetic (219). Prefixul endodesemneaz faptul c aceste implante se inser n grosimea oaselor maxilare (a crestei alveolare), de
obicei n pozi ie vertical sau oblic spre deosebire de cele juxtaosoase (subperiostale). Implantele
endoosoase pot fi sub form de r d cin (root form implants) de tip cilindric, urub sau hibride
precum i sub form de lam . O categorie aparte a acestora sunt implantele de transfixare.
Majoritatea implantelor endoosoase actuale sunt de stadiul II fiind confec ionate ddin titan (cu
suprafa neted sau asperizat? - rugoas ), trioxid de aluminiu sau biosticle. Implantele endoosoase
snt dispozitive din materiale aloplastice care se inser chirurgical ntr-o creast osoas rezidual cu
scopul de a deveni o infrastructur protetic . Prefixul endo- desemneaz faptul c aceste implante se
inser n grosimea oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei n pozi ie vertical sau oblic .
Implantele endoosoase se prezint sub diferite forme. Unul dintre cele mai simple implante este
implantul de transfixa ie, care const ntr-o tij de transfixare ce strbate dintele de-alungul axului s
u longitudinal i ptrunde pe o anumit lungime n os cu scopul stabilizrii dintelui, deobicei cu
insuficien parodontal sau cu o suprafa func ional radicular redus (fig.8.3.)
Implante sub form de r d cin 1 (root form implants) sunt concepute pentru a fi introduse ntr-un
suport osos vertical sub form de coloan . Ele pot fi netede, prev zute cu depresiuni, orificii sau
perforate i pot fi sau nu acoperite cu diferite materiale. Exist dou tipuri de baz (fig.8.4.):
cilindrice - cu retenie i legare microscopic de os care se introduc prin presare sau prin lovituri
repetate cu ciocanul i sub form de urub, care se nfileteaz n patul osos si sunt prevzute cu
retenii macroscopice care asigur fixarea osoas primar . Exist i forme hibride ntre cele dou
forme descrise care mprumut elemente de la ambele tipuri. Toate aceste implante pot fi de
stadiul 1 sau de stadiul 2.

Fig.8.3. Transfixarea unor din i parodontotici 4.1. i 3.1. cu implantare deficitar . Se observ cum
cele dou tije de tranfixare ptrund n corpul osului mandibular pn n corticala marginii bazilare.

Fig.8.4. Implante endoosoase: 1, 2 i 5 implante cilindrice; 3, 4 i 6 implante surub.


Implantele sub form de r d cin sunt destinate inser rii verticale n grosimea oaselor alveolare.
Suprafa a lor poate fi neted , cu filet, perforat , cu poroziti sau s prezinte diferite macroretenii,
fiind confec ionate dintr-o varietate de materiale biocompatibile. Se descriu trei tipuri n func ie
de designul lor: - implantele r d cin-cilindrice: prezint retenii microscopice i o suprafa poroas
cu posibiliti de osteointegrare. Ele sunt introduse ntr-o cavitate preparat n prealabil n
grosimea osului cu ajutorul unui instrumentar adecvat i au o form de cilindru aa dup cum le
spune i numele. - implantele rdcin -urub: prezint uneori retenii macroscopice n care
ptrunde esutul osos, facilitnd astfel o fixare rigid . Aceste tipuri de implante se nurubeaz n
grosimea osului, prezentnd la suprafa a lor un filet. - implantele rdcin-combinate: cumuleaz
trsturile ambelor tipuri precedente de implante. Segmentele intraosoase ale acestor implante au
adeseori depuse pe suprafa a lor diferite substane sub form de straturi fie pentru ale crete
biocompatibilitatea cu esutul osos (hidroxiapatit , TPFS etc.), fie pentru a le mri suprafa a de
contact cu osul, fie ambele simultan. Componentele implantelor r d cin : corpul implantului:
reprezint poriunea implantului destinat inser rii (plasrii chirurgicale) n grosimea osului
maxilar. Poate fi extins uor deasupra crestei alveolare. urubul de acoperire: dup inser ie (etap
chirurgical ), se plaseaz n extremitatea dinspre cavitatea bucal un dispozitiv de acoperire
(urubul de acoperire), pentru a preveni invazia sau poluarea osoas cu diferite secreii, pe
parcursul osteointegrrii. urubul de acoperire mai ndeplinete i alte func ii despre care vom
vorbi pe parcursul lucr rii. extensia permucozal (coletul implantului): Dup o perioad de timp
suficient care permite dezvoltarea unei interfee de suport implant-structur osoas /tisular se
impune o a doua intervenie chirurgical cnd se redescoper implantul i se ataeaz acestuia un
dispozitiv metalic, de obicei cilindric, prevzut cu un urub. Acest dispozitiv trans-epitelial se
numete extensie permucozal pentru c el contribuie la realizarea unei nchideri etane a
fibromucoasei n jurul implantului. Extensia permucozal are o importan deosebit deoarece men
ine viitorul "an gingival" al implantului n vederea asamblrii stlpului. Acesta din urm va
nlocui ulterior extensia permucozal . stlpul sau abutment-ul implantului (fig.8.5): este
segmentul implantului utilizat ca sprijin i suprafa de retenie pentru elementul de agregare al
suprastructurii. n func ie de modalitatea de agregare se descriu dou categorii principale de
implante-stlpi utilizate n protetica fix pe implante: -dispozitive pentru pun ile nurubate;
prezint un urub interior n vederea reteniei protezei sau suprastructurii. -dispozitive pentru pun
ile cimentate; utilizeaz cimenturile dentare pentru reten ia protezei sau suprastructurii.

Fig.8.5. Cele ase variante de stlpi ai firmei ORALTRONICS.


Stlpii pentru restaurrile protetice tip supraprotezare, nu fac obiectul prezentei lucr ri, ei
utilizndu-se pentru suprastructuri mobilizabile gen supraprotezare (overdenture). Aadar stlpii
sunt nurubai n corpul implantelor. Acetia se pot subclasifica in stlpi drepi i angula i.
Majoritatea stlpilor drepi aparin protezelor cimentate, sunt conici, gradul de conicitate
nemodificnd ns relaia ntre stlpi i corpul implantului. Exist multe sisteme de implante
prevzute cu dispozitive speciale care permit modificarea pozi iei stlpilor n vederea realizrii
unui paralelism cu ali stlpi sau cu din ii naturali transformai n bonturi dentare. ururub de
acoperire: un stlp destinat nurubrii utilizeaz un capac igienic pentru a preveni invazia
esuturilor nevindecate nc , la nivelul ariei delimitat de corpul implantului. dispozitivul (capa)
de transfer: servete la pozi ionarea analoag a implantelor n amprent fiind definit prin poriunea
corpului sau stlpului implantului care se transfer n amprent iar ulterior n modelul de gips.

Fig.8.6. Componentele implantului urub i menclatura lor.


Distingem dou tipuri fundamentale de dispozitive de transfer: - dispozitivul de transfer indirect
(DTI) se nurubeaz n stlp sau n corpul implantului el rmnnd pe cmpul protetic la
ndeprtarea amprentei din cavitatea bucal . Acest dispozitiv necesit utilizarea materialelor de
amprent elastice. - dispozitivul de transfer direct (DTD) const de obicei dintr-o component cu
orificii, adesea ptrat i un urub lung care o asigur la stlpul sau corpul implantului. Pentru
amprentarea cu dispozitiv de transfer direct se folosete o lingur individual perforat deasupra
dispozitivului. urubul de fixare a dispozitivului va depi nivelul lingurii. Deoarece se
ntrebuineaz o lingur perforat pentru aceast metod se folosete i termenul de "amprentare
deschis". Procedeul de amprentare i transfer pe model este descris detailat n capitolul 9.
stlpul analog: este un stlp identic cu cel fixat n implant i care se substitue pe model stlpului
adevrat aflat n cavitatea bucal . capa: este o garnitur sub ire, uzual destinat adapt rii (etanrii)

cu stlpul implantului, asigurnd legtura ntre stlp i protez sau suprastructur . Capele pot fi
prefabricate i turnate. Implantele lam (blade) necesit prezena unei dimensiuni orizontale a
osului fiind plate i nguste n sens V-O. Lama se unete cu stlpul (abutement) printr-un gt (col).
Este tipul de implant endoosos cu cea mai veche utilizare,referindu-ne la epoca modern .
Promotorul acestui tip de implant, Leonard Linkow, a acumulat o experien de peste 30 ani i a
dezvoltat implantul att pe plan tehnologic (design i biomateriale) ct i din punct de vedere
chirurgical i protetic. Iniial lamele au fost concepute ca implante de stadiul 1, azi existnd n
plus i implante de stadiul 2: Sub Vent-Intra-"Submerged" i Sub Vent-Extra"Semisubmerged".
Tot ca o variant a lamelor iniiale exist tipul lamelor de reinser ie utilizate atunci cnd o lam
oarecare a fost ndeprtat datorit proceselor osteitice periimplantare. Implantele lam au fost
concepute i ulterior lansate pe pia de ctre Linkow i Edelmann n jurul anilor '60. Ele reprezint
a doua mare categorie de implante endoosoase. Lamele in cont de dimensiunea orizontal a
patului osos, ele fiind plate i nguste n sens vestibulo-oral. Se pot insera oriunde creasta
alveolar este ngust i nu permite inserarea unor implante urub. Un element caracteristic al
lamelor este reprezentat de gtul acestora care conecteaz corpul implantului cu stlpul
permucozal. Corpul implantului este prevzut cu orificii sau fante. Lamele constituie implantul
de elecie n edenta iile terminale mandibulare n cazul unei creste alveolare cu o l ime de 2,5-5
mm i o n l ime minim de 10 mm deasupra canalului mandibular (fig.8.7.).

Fig.8.7. Implante lam . a) implante lam ; b) punte agregat pe dou lame i trei dini naturali.
Implante imediate i implante tardive
Tendina de vindecare a unei plgi postextracionale i de regenerare osoas endoalveolar a
determinat o serie de cercettori s foloseasc aceste procese dirijate natural de ctre organism n
implantologia oral . Au aprut astfel o categorie aparte de implante- cele imediate - care se inser
postextrac ional (spre deosebire de implantele tardive care necesit un pat osos structurat i
consolidat).
De un implant tardiv se vorbete atunci cnd inserarea acestuia are loc dup regenerarea osoas a
unei alveole, de regul dup 9-12 luni de la o extrac ie dentar . n cazul din ilor parodontotici, cu
implantare precar , vindecarea osului alveolar dup extrac ia acestora se face mult mai rapid,
deoarece cantitatea de os ce trebuie s se formeze este mult mai mic dect la o alveol normal ,
deci un "implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni).
Cercetri clinice au demonstrat c implantele tardive dau rezultate mult mai bune dect
implantele imediate. La aceasta contribuie faptul c n situaia inser rii implantelor tardive nu se
intervine n zone afectate traumatic sau infecios, patul osos preparat trebuind s fie perfect
congruent cu dimensiunile implantului ales.
Dup forma lor, implantele endoosoase tardive se mpart n trei grupe:
- implante cilindrice;

- implante urub;
- implante lam.
Alegerea tipului de implant se face n funcie de situaia clinic, experiena personal a medicului
i de ansa de succes pe care o prezint fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.
Implantele cilindrice
Implantele cilindrice sunt implante tridimensionale ncadrate de autorii americani alturi de
implantele urub n categoria "implantelor r d cin", deoarece din punct de vedere al formei i
dimensiunii lor sunt oarecum asemntoare cu r d cina natural a unui dinte. Aceste implante sunt
de cele mai multe ori utilizate n zona anterioar mandibular la pacieni edenta i total. Ca i
caracteristici generale, implantele sub form de r d cin dentar prezint un diametru n medie de
3,75 mm i lungimi de 7-20 mm, cele mai utilizate fiind ns implantele de 10-16 mm. Implantele
cilindrice prezint premise deosebit de favorabile n vederea prelurii i distribuirii for elor
ocluzale ctre esutul osos nconjurtor. Pe pia exist o multitudine de sisteme de implante
cilindrice, elaborate de diferite firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implantele Bio-vent ale
sistemului Core-vent, implantele TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed,
implantele Apaceram i Novoplant etc. Toate aceste tipuri de implante sunt realizate din titan,
aliaje de titan sau hidroxiapatit , pe suprafa a lor avnd diferite straturi depuse: plasm de titan,
hidroxiapatit , fosfat tricalcic etc.. Dezvoltarea sistemelor de implante este n continu evoluie
aprnd mereu variante noi de acoperire a suprafe elor (n mai multe straturi). Rezultatele de pn
acum ale implantelor acoperite cu aa- zisele materiale bioreactive nu relev diferene eseniale
fa de implantele clasice din titan neacoperite. Dintre sistemele multiple de implante cilindrice
vom descrie implantele IMZ. 8.2.3.1.1.
Sistemul IMZ
Sistemul IMZ1, lansat n 1974, a fost descris pentru prima oar de ctre Koch n 1976 i dezvoltat
ulterior de Kirsch i Ackermann. Acest tip de implant este utilizat de dou decenii avnd o larg
rspndire n practica stomatologic din rile industrializate. Particularitatea acestui implant
const n faptul c ntre implantul osteointegrat propriu-zis i suprastructura protetic exist un
element de amortizare a for elor. Implantul este confec ionat din titan pur (Contimed 35), iar din
1978 implantele sunt acoperite cu TPFS2, ceea ce a dus la creterea suprafe ei de contact a
implantului cu osul de aproximativ 6 ori. Din 1985 au aprut implante IMZ acoperite i cu
hidroxiapatit . Prin procedeul de inserare n doi timpi este asigurat n faza de vindecare
desrvirea osteointegrrii, legtura implant-os fiind de natur fizic sau chiar fizico-chimic .
Sistemul IMZ a suferit multe faze de transformare i optimizare, n special n ceea ce privete
elementul intramobil i ancorarea acestuia. Astfel, a fost introdus pe pia (n 1995) a cincea
generaie "IMZ - TWIN PLUS". Implantele IMZ se prezint n dou diametre: - 4 mm, cu lungimi
de 9, 11, 13 i 15 mm; - 3,3 mm, cu lungimi de 8, 10, 13, i 15 mm. Infrastructura sistemului este
alctuit din trei componente: Componenta intraosoas - corpul implantului este un cilindru cu
nchidere hemisferic la polul bazal, form care evit suprasolicitarea i convergena for elor n
zona apical a implantului. Acesta este prevzut cu orificii n treimea inferioar , care permit
ptrunderea osului nou format n interiorul lui (fig.8.14.). Elementele supuse modificrii au fost
componenta trans-epitelial (extensia permucozal ) i elementul intramobil.

Fig.8.14. Compara ie ntre mobilitatea fiziologic a unui dinte natural i mobilitatea unui implant

IMZ (schem ); a) ac iunea unei for e orizontale; b) ac iunea unei for e axiale.
Extensia permucozal a fost pn n 1989 un cilindru de 3,3 respectiv 4 mm n diametru i de 2, 4,
6 sau 8 mm n l ime (fig.8.15.a) care se fixa prin nurubarea elementului intramobil n implant.
n 1989 a fost introdus conectorul intramobil (IMC - Titan Insert) i elementul intramobil (IMC Intramobiles Element) (fig.8.15.b).

Fig.8.15. Implantul IMZ: a) extensia permucozal i elementul intramobil (pn n 1989); b)


acelai implant IMZ ns cu conectorul intramobil din Titan i elementul intramobil utilizat dup
1989 pn n prezent.
Conectorul intramobil face corp comun cu extensia permucozal care se nurubeaz n implant.
Are un suport pentru elementul intramobil i un filet interior pentru ancorarea suprastructurii.
Elementul intramobil este un cilindru din titan nvelit ntr-un corp din polioximetilen sub form de
con dublu (fig.8.16.b), care se amplaseaz ntre conectorul intramobil i suprastructur (sau
mezostructur n cazul unei supraprotezri), avnd rolul de a imita mobilitatea fiziologic a din ilor
naturali i de amortizare a for elor ocluzale (fig.8.16). Polioximetilenul are carcteristici mecanice
bune i este stabil, pstrndu-i dimensiunile i propriet ile n mediul bucal. Datorit formei
conice al elementului mobil, este posibil compensarea lipsei de paralelism a stlpilor de pn la
30. Punctul de rotaie al ntregului sistem trebuie s se situeze n centrul elementului elastic
pentru a evita apariia hiatusurilor subgingivale ntre corpul implantului i stlp. Pentru
transferarea statusului clinic pe model a fost utilizat pn n 1995 un stlp tronconic pentru
amprentare, care se nurubeaz peste extensia mucozal n implant (fig.8.16.a). Acest sistem de
transfer a fost nlocuit n 1995 prin dou sisteme specifice pentru IMZ - TwinPlus "KINETIC
LINE" i pentru IMZ TwinPlus "ESTHETIC LINE". La transferarea situa iei clinice pe model,
stlpul analog al sistemului vechi (pn n 1995) a reprodus marginea supragingival a extensiei
permucozale (cilinrul distan or) (fig.8.16.a), la sistemul nou, stlpul analog reproduce marginea
transosoas a implantului (fig.8.16.b, c).

Fig.9.9. Metodele vechi i noi de transfer i confec ionarea a modelelor sistemului de implante
IMZ: a) sistemul vechi; b) sistemul nou TwinPlus "KINETIC LINE"; c) sistemul TwinPlus
"ESTHETIC LINE".
La seria nou de implante IMZ - TWIN PLUS, imitarea mobilit ii fiziologice a din ilor naturali
prin utilizarea unui element intramobil este ndeplinit numai de sistemul "Kinetic Line", indicat
pentru pun i laterale i suprastructuri de tip supraprotezare (overdenture). Pentru pun ile frontale
i restaur rile protetice implantologice ale ednta iilor unidentare n zona frontal este indicat seria
"Esthetic Line". Aceasta nu mai posed un element intramobil, stlpul avnd un dispozitiv
antirotaional sub form de fie (steker) cu ase piciorue (borne) i se fixeaz de implant prin

intermediul unui urub (fig.8.17).

Fig.8.17. Dispozitivul antirotativ al implantului IMZ TwinPlus Esthetic Line.


De remarcat c bolnavii care beneficiaz de acest sistem de implant vor fi dispensarizai
obligatoriu deoarece elementul intramobil trebuie schimbat o dat pe an. Pentru a putea permite
acest lucru, suprastructura protetic trebuie s fie mobilizabil . Aceste particularit i fac ca implantul
IMZ s poat fi utilizat doar la o anumit categorie de bolnavi. n figura 8.18. sunt prezentate
diferite tipuri de implante IMZ. Sistemul de implante IMZ poate fi inserat n orice zon a
arcadelor dentare dac acestea corespund cu gabaritul lui. Cel mai des, acest tip de implant se
inser n zona interforaminal la o mandibul edentat total. Instrumentarul necesar inser rii unui
implant IMZ este constituit din freze calibrate (cu r cire intern ) pentru forarea puului
implantului i din freze cu r cire extern pentru modelarea tablei osoase. Frezele calibrate au
diametrul de 2,3, 3,3 i 4mm, n func ie de dimensiunea implantului care se va folosi.
Instrumentarul rotativ se utilizeaz la 1500-2000 tura ii pe minut i ar trebui schimbat aproximativ
dup a 25-a prepara ie osoas pe care o realizeaz .

Fig.8.18. Implante IMZ: a) implantul IMZ cu coroana aplicat ; b) implante IMZ de diferite
lungimi i diametre, acoperite cu strat TPFS sau hidroxiapatit .
Etape de lucru: - interven ia chirurgical ncepe cu incizia i decolarea lamboului mucoperiostic,
dup care urmeaz modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuite prezente la
acest nivel. - forarea pu ului implantului se face cu freze calibrate, cu diametru crescnd, pn ce
se ob ine cavitatea corespunztoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevzute cu
marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. Este indicat ca dup fiecare etap de forare s se
efectueze splturi cu ser fiziologic steril. - verificarea cavit ii osoase se face cu ajutorul unor
sonde de m sur , dup care se fac sp l turi, pentru a ndep rta orice particul de os restant dup
preparare. - inserarea implantului se face cu un instrument de pozi ionare, pe care se aplic
lovituri dozate de ciocan. nainte de inserare este indicat ca cilindrul implantului s fie umectat cu
ser fiziologic steril i apoi se va aplica un mediu hidrofob (vaselin Nebacetin, Ledermix) dintr-o
capsul steril . - ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de aplicarea urubului de
acoperire i de suturarea mucoasei peste cilindru. Postoperator se recomand o radiografie
panoramic de control. A doua faz chirurgical are loc dup 3 luni la mandibul i 4-6 luni la maxilar
de la inserarea implantului. Ea const n excizia sau cauterizarea mucoasei acoperitoare, scoaterea
urubului de acoperire i sp larea acestuia cu ser fiziologic pentru a ndep rta orice urm r mas din
mediul hidrofob aplicat anterior. In continuare se pozi ioneaz stlpii de transfer i se ia amprenta,

de preferat cu un polieter. n timp ce se realizeaz suprastructura protetic n laborator, implantele


vor fi nchise cu un urub -POM- din material plastic. Suprastructura protetic se va realiza pe un
model pe care s-a adaptat n locul implantului un conector intramobil de laborator, identic cu cel
al implantului. Proteza finalizat se va fixa n cavitatea bucal nu prin cimentare ci prin nurubare
n conectorul intramobil al implantului IMZ. 8.2.3.2. Implantele urub n concep ia autorilor
americani, implantele urub fac parte din categoria "implantelor sub form de r d cin dentar ".
Deci, principiul lor este asem n tor implantelor cilindrice, acela de a substitui o r d cin n sens
tridimensional, ct mai aproape de dimensiunile i forma natural a acesteia. Exist o multitudine
de variante de implante urub care se deosebesc din punctul de vedere al formei, al designului, a
structurii de suprafa ct i din punctul de vedere al materialului din care sunt confec ionate
(tantal, titan, ceramic aluminoas , mono- sau policristalin ) i al materialului de acoperire (plasm
de titan, hidroxiapatit , pelicule extracelulare). Cea mai discutat problem la ora actual este aceea
dac realizarea unui filet n patul osos nainte de inserarea implantului este mai avantajoas dect
inserarea unor uruburi autofiletante. n spa iul european nu existau pn n 1990 date tiin ifice
exacte asupra biocompatibilitii i condi iilor clinice pe care trebuie s le ia n considerare
productorii de implante, dup cum nu sunt impuse nici controale calitative ale fiecrui sistem de
implante n parte. Spre deosebire de Europa, n USA exist un program de acceptare (AP) instituit
de ctre ADA, conform cruia implantele sunt certificate cu titlul de "acceptate" sau "acceptate
provizoriu", n func ie de materialele din care sunt f cute, a biocompatibilitii i a condi iilor
clinic Pentru a primi un astfel de calificativ sunt necesari cel puin de 50 de pacieni pe care
sistemul respectiv s fie testat. Dintre sistemele de implante urub cele mai cunoscute n Europa
amintim: - Biocortical (Grafelmann), Bio-Ceram (Kyocera), Biolox (Brinkmann), ITI-Bonefit
(Buser), Brnemark, HA-TI1 (Ledermann), Pitt-Easy-Bio-Oss (Grafelmann), Steri-Oss Implantat
System (Denar Corporation), Tramonte, TPS (Ledermann) Toate acestea sunt acceptate fie
provizoriu fie definitiv de ctre ADA. Vom descrie sistemul Brnemark, sistemul ITI Bonefit,
KSI Bauer, Pitt-Easy-Bio-Oss, urubul bicortical a lui Garbaccio. 8.2.3.2.1. Sistemul Brnemark
Unul din cele mai cunoscute implante pe plan mondial este cel preconizat de Brnemark. n 1986
peste 25.000 pacien purtau aproximativ 100.000 implante Brnemark. Profesorul Per Ingvar
Brnemark1 i-a nceput cercet rile n 1952 la Universitatea din Lund, iar din 1960 la cea din
Gtteborg, avnd ca scop elaborarea unor procedee de "regener ri" ale esuturilor nalt diferen
iate, cu scopul ob inerii unei "restitutio ad integrum". Astfel Brnemark a descoperit, definit i a
demonstrat procesul de osteointegrare a unor materiale str ine organismului. El a demonstrat
existe a unei leg turi directe, func ionale i structurale ntre esutul osos i suprafa a materialului
aloplastic, deci a unui contact direct ntre os i implant, f r strat intermediar de esut conjunctiv.
Pe baza acestor cercet ri a fost elaborat un sistem de implant dentar, testat experimental i clinic.
Implantele Brnemark sunt de stadiul doi i se prezint n dou diametre 3,75 i 4 mm, cu lungimi
de 7, 10, 13, 15, 18 i 20 mm (fig.8.19.a.). Corpul implantului este sub form de urub
autofiletant, fiind prevzut cu un filet interior n care se va introduce urubul de acoperire n faza
de vindecare iar apoi capa de distan are. Pe acesta se va adapta un stlp cilindric din aur care
servete la fixarea ulterioar a lucrrii prin nurubare (stlpul este realizat din aur pentru a evita
fenomenul de coroziune, innd cont c suprastructurile se confec ioneaz din aliaje nobile). n
figura 8.19.b sunt prezentate componentele sistemului Brnemark.

Fig.8.19. Implantele Brnemark: a) implante Brnemark de diferite lungimi i diametre; b)

componentele sistemului Brnemark (de sus n jos): corpul implantului, capa de distan are,
urubul de fixare a capei, cilindrul de aur i urubul de fixare a suprastructurii de stlp.
Cu ajutorul instrumentarului calibrat care este livrat n trus , se poate realiza o inserare programat
a implantului. Toate accesoriile care vor rmne n cavitatea bucal i/sau care vor avea contact
direct cu corpul implantului sunt din titan. Prima faz a interven iei de inserare a implantului
cuprinde urm toarele etape de lucru: - incizia fibromucoasei
Per Ingvar Brnemark - profesor suedez de protetic dentar . Primul cercet tor care a descris
procesul de osteointegrare al unor materiale str ine organismului. 90
- decolarea fibromucoasei de pe creast i eventual modelarea acesteia , n vederea reducerii
tuturor muchiilor ascuite. Opera iunea se face cu o frez globular de os sau cu o frez special . forarea l caului implantului se face cu freze f r r cire intern , de dimensiuni crescnde, pn ce se
ob ine l rgimea i adncimea dorit . R cirea se face cu ser fiziologic steril, proiectat permanent n
plag . Instrumentarul rotativ de preg tire a patului osos lucreaz la 2000 rot./min. - finisarea
prepara iei se face la 200 rot./min. dup care se va fora un filet n os cu ajutorul unui instrument
special, la aceeai tura ie. - implantul se introduce cu ajutorul piesei cot montat la micromotor, cu
aceeai tura ie de 200 rot./min.. Dup ce implantul a atins fundul cavitii, se deurubeaz un sfert
de tur , pentru a reduce stress-ul osos. - intervenia se ncheie cu inchiderea implantului cu un
urub de acoperire din titan i suturarea fibro-mucoasei. Se recomand o radiografie de control.
Intervenia de inserare a implantului poate fi asociat i cu implante de adi ie osoas . Implantele
Brnemark pot fi utilizate i pentru fixarea transplantelor osoase, a protezelor chirurgicale n
general i a epitezelor n special. A doua faz chirurgical are loc dup 3 luni la mandibul i 6 luni la
maxilar de la inserarea implantului. Implantul se descoper cu ajutorul unor instrumente speciale;
se deurubeaz urubul de acoperire i se m soar grosimea mucoasei cu ajutorul unei sonde
gradate. Grosimea mucoasei determin lungimea stlpului din titan (3-10 mm), care va fi fixat n
filetul intern al corpului implantului. Trecerea de la corp la stlp trebuie s se fac f r lips de
continuitate. Peste stlp se poate adapta capa de vindecare a gingiei (Healing caps) i/sau cape de
transfer pentru amprentare. Restaurarea protetic variaz n func ie de situa ia clinic . Ini ial
implantele Brnemark au fost inserate doar la mandibula edentat total, n zona interforaminal .
Se introduceau 4-6 implante peste care se realiza o restaurare protetic fix cu extensie distal de
ambele p r i. La ora actual , prin l rgirea indica iei acestor implante datorit interven iilor de
substitu ie osoas sau de permutare a nervului dentar inferior, acestea pot fi inserate att la
mandibul n zona distal , ct i la maxilar. Astfel, restaur rile protetice agregate pe implante prin
nurubare pot fi de tip punte sau protez total mobilizabil . Pe pia exist o multitudine de sisteme
identice sau asemntoare cu implantele Brnemark, cum ar fi de exemplu implantele SwedeVent ale sistemelor Core-Vent. 8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit Sistemul de implante ITI1
elaborat de o echip internaional de implantologi i cuprinde trei tipuri diferite de baz : cilindru
gol, urub gol i urub compact (fig.8.20.a).
Toate cele trei forme pot fi de stadiul unu sau doi i se prezint n dou diametre cu lungimi
diferite. Cel mai r spndit implant din sistemul Bonefit, la ora actual este cel sub form de urub
compact, cu diametrul de 4 mm i lungimi de 8, 10, 12, 14 i 16 mm pentru cele de stadiul 1
(fig.8.20.b). uruburile sunt din titan, la suprafa avnd un strat de TPFS, care se limiteaz strict la
poriunea intraosoas a implantului, poriunea coletului (transgingival ) fiind lustruit . Modul de
prezentare al firmei Straumann, pentru implantele ITI-Bonefit, este n ampule sterile. De
remarcat faptul (ca o particularitate pentru sistemul ITI-Bonefit), c implantele de stadiul doi nu
se vindec subgingival, nefiind necesar o a doua intervenie chirurgical pentru descoperirea
implantului.

Fig.8.20. a) implante ITI-Bonefit de diferite tipuri; b) implante ITI-Bonefit sub form de urub, de
stadiul 2, cu stlpi.
Autorii care au preconizat sistemul Bonefit descriu urmtoarele avantaje ale acestei
particulariti: hiatusul micronic care apare ntotdeauna ntre corpul implantului i stlp la
implantele de stadiul doi va fi situat supragingival, fiind accesibil pentru igienizare; nu este
necesar a doua intervenie chirurgical pentru descoperirea implantelor; postoperator, festonul
gingival se aplic intim pe colul implantului, formnd un esut periimplantar asemntor cu
parodoniul de acoperire. Indicaia major pentru implantele ITI-Bonefit este reprezentat de
mandibula edentat total, dar urubul compact din acest sistem poate fi utilizat cu succes att la
maxilar ct i la mandibul n zona lateral , suprastructura sa protetic fiind de tip punte. Schroeder
i Buser au descris pentru implantele sistemului ITIBonefit o reactivitate tisular bun . Astfel: reac ia epitelial pe coletul lustruit al implantului. Se ob ine o ataare (inser ie) epitelial
asemntoare cu aceea a dintelui natural; - reac ia esutului conjunctiv subepitelial n mucoasa
cheratinizat din jurul implantului se manifest prin prezena unei reele dense de fibre (cu direcie
vertical ) pe suprafa a implantului; - reac ia osoas - procesul de osteointegrare se realizeaz prin
contact direct n suprafa , ntre os i corpul implantului (anchiloz func ional- Schroeder '76).
Echipa ITI a specificat c aceste reac ii tisulare favorabile se datoreaz urmtoarelor condi ii: implantele sunt confec ionate din titan nealiat, de gradul IV, standardizat sub normele ISO 5832II, fiind acoperite cu un strat superficial de TPFS; - tehnica operatorie este standardizat i
atraumatic ; - faza de vindecare se realizeaz f r suprasolicit ri. Instrumentarul necesar inser rii
implantelor ITI-Bonefit este calibrat, format din freze pilot, freze spiralate de diferite mrimi i
diametre, cu sau f r r cire intern , precum i tije de sondaj, toate livrate n trusa Bonefit.
Rezultatele ob inute cu acest sistem de implante sunt deosebite, chiar dac , datorit fazei de
vindecare transgingivale, solicit rile nu pot fi exculse complet. Din 100 de uruburi compacte
inserate n clinicile de profil ale Universitii din Mainz, dup trei ani, nu a fost pierdut nici un
implant. 8.2.3.2.3. Sistemul KSI1-Bauer Majoritatea sistemelor actuale de implante se bazeaz pe
principiul urubului. Ernst Bauer a conceput un implant tip urub autofiletant din titan care se
poate insera i transgingival i care permite aplicarea suprastructurii protetice la o sptmn de la
inserare (stadiul I). uruburile Bauer sunt implante mult apreciate de ctre o mare parte a
implantologilor de pe continent printre care i autorii prezentei lucrri, n special datorit
simplitii lor i a rezultatelor bune n timp. n situaii de lips de paralelism ntre stlpi (mai ales
n agregri mixte), uruburile Bauer (la nivelul colului) pot fi ndoite uor ceea ce este alturi de
alte particulariti un avantaj de necontestat. Avantaje: - pierdere minim de substan osoas ; - l
ca osos minim; - nu apar spa ii goale ntre implant i esutul osos spongios, datorit compresiei
implantului; - stabilitate primar bun ; - implantul poate fi ncrcat imediat cu o suprastructur
protetic (la 7 zile); - n edin a de inserare se poate aplica deja o lucrare protetic provizorie; ocul operator i psihic sunt diminuate la maximum; - bontul coronar al implantului poate fi
ndoit dup necesiti n vederea ob inerii unui paralelism necesar.

Fig.8.21. Implantul conceput de Bauer (schem ).

Fig.8.22. uruburile de compresiune Bauer (schem ).


Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss
Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss este un urub autofiletant n centrul c ruia for ele masticatorii sunt
atenuate ntr-un spa iu de amortizare. Implantul se inser n doi timpi i prezint trei caracteristici
demne de semnalat: a) corpul implantului este conic, dar spirele laterale se ntind de-a lungul
unui cilindru imaginar. Astfel, filetul prezint o suprafa mai mare ctre apical, n timp ce n zona
cervical se pierde treptat spre coletul implantului. Capacitatea de nc rcare este mare, cu prec
dere atunci cnd se ajunge n vecin tatea corticalei de partea opus .

Fig.8.23. Cilindrele Pitt-Easy-Bio-Oss se livreaz n trei diametre (3.25, 3.75 i 4.00 mm) la
lungimi diferite, fiind numerotate printr-un sistem de culori.
b) implantele posed stlpi de form cilindric , sferic sau nclina i la 15, n func ie de cerin e.
Astfel se pot realiza paraleliz ri ale bonturilor pentru situaii mai dificile. De men ionat c stlpul
de punte trebuie nsemnat pentru a ti exact de la ce implant provine. Pentru a evita unele dificult
i care apar la stlpii nuruba i, acetia s-au realizat din material plastic f r filet. Dup turnare ei
pot fi orienta i n orice direc ie axial i ulterior se lipesc cu adezivi (de exemplu Loc-Tide 638) la
corpul implantului. c) stlpul prezint o libertate mic de mobilitate intraimplantar . Aceasta se ob
ine prin existena deasupra filetului stlpului a unei manete fixat n hexagonul imbusului
implantului. Apare astfel un spa iu de amortizare cu ase contacte (fig.8.24.). Avantajul acestui
sistem const n diferen a dintre forma geometric a filetului cilindric i corpul conic al
implantului. Astfel este impresionant cum doar dup o singur rotire apare priza implantului. For a

aplicat pe implant la inserare este unic i conducerea implantului n l ca este foarte precis .

Fig.8.24. Implant Pitt-Easy-Bio-Oss (Oraltronics): 1. filet de expansiune (schem ); 2. spa iu de


amortizare cu 6 contacte tangeniale pentru dirijarea for elor la mijlocul implantului; 3. colul
implantului; 4. vrful implantului; 5. suprafa a implantului este tratat cu un jet de TPFS pentru
augmentarea reten iei.
Atunci cnd se abordeaz compacta osoas mai dens a mandibulei este bine s se foreze un pu
sensibil mai larg dect n zona spongioas maxilar (la maxilar frez cu un cerc rou, iar la mndibul
cu dou cercuri). Dac acest sfat nu se urmeaz , atunci colul implantului (partea f r filet) va fi
strangulat, aplicarea stlpului putnd provoca leziuni osoase la nfiletare, cu precdere la
implantele lungi.
urubul bicortical al lui Garbaccio
urubul bicortical al lui Garbaccio este un urub autofiletant din titan monobloc. Este produs de
firma Oraltronics la diferite lungimi (ntre 17 i 36 mm) i diametre (2,5-4,5 mm). Filetul
helicoidal al urubului crete n diametru spre colul implantului (fig.8.25).

Fig.8.25. urubul bicortical Garbaccio poate prezenta 3, 4 sau 5 spire.


Deasupra filetului exist o por iune cilindric a c rei extremitate prezint un cap ac ionabil cu o
cheie. Gradul mare de sprijin pe care l ofer acest urub i permite s suporte suprastructuri ntinse
agregate exclusiv pe implante. Num rul de spire decide gradul de fixare, dar cel mai important
aspect al sprijinului este ancorarea bicortical . Inserarea urubului bicortical se face astfel: incizia mucoperiostului; - realizarea pu ului cu o frez de diametru egal cu corpul implantului (f r
filet); - puul se foreaz la o turaie mic pn n corticala de pe partea opus ; - r cirea trebuie s func
ioneze perfect iar freza trebuie scoas de mai multe ori din pu i sp lat ; - implantul se nfileteaz
cu grij pn ce primele dou spire ncep s prind ; momentul for ei produs de cheie este foarte mare;
- uneori se poate ntmpla ca urubul s se roteasc , f r s avanseze, ceea ce duce la l rgirea pu ului
i compromiterea inser rii. Traumatizarea esutului osos prin presiuni trebuie evitat deoarece
lamelele osoase se strivesc odat cu capilarele terminale, premize favorabile pentru eecul
osteointegr rii. n alegerea uruburilor func ioneaz regula: "cu ct diametrul este mai mic cu att
implantul trebuie s fie mai lung". urubul lui Garbaccio este indicat cu prec dere la tinerii care
prezint edenta ii prin traumatisme. Ca i urubul lui Bauer acest urub poate fi nc rcat imediat.
Cnd se utilizeaz ca implant imediat (ntr-o alveol proasp t ), reuita este condi ionat de
nurubarea lui dincolo de regiunea apical a alveolei goale, n esut osos s n tos, cu prec dere n

corticala opus . Osteointegrarea i "vindecarea" n general poate fi poten at de fixarea


suprastructurii temporare de fe ele proximale ale din ilor vecini (n situa ia edenta iilor
unidentare), prin tehnici de colaj. 8.2.3.3. Implantele lam ntocmai ca i implantele subperiostale
lamele sunt pe nedrept considerate de c tre mul i implantologi ca implante endoosoase dep ite.
Unele tratate moderne de specialitate merg pn acolo nct nici nu le mai amintesc. Un
implantolog cu practic ndelungat ns , va recunoate c de foarte multe ori oferta osoas nu
permite inserarea unor implante r d cin (cilindru sau urub), lamele salvnd situa ia.

Fig.8.26. Implante lam (ORALTRONICS) cu unu, doi sau patru stlpi.


Implantele lam sunt implante endoosoase de stadiul I. n ultimul timp ns , ORALTRONICS
produce i implante lam de stadiul II. Ele au fost brevetate de Leonard Linkow i Edelmann, apoi
au fost perfec ionate de c tre Cranin, Weiss, Viscido, Halm i Misch. Lamele nu imit morfologia
radicular fiind implante nguste n sens vestibulo-oral, cu o n l ime moderat dar dimensiunea lor
orizontal este foarte bine reprezentat n sens mezio-distal. Lamele sunt constituite dintr-un corp,
o extensie permucozal (colul implantului) i un stlp (fig.8.26). Exist implante cu unul, doi sau
chiar patru slpi. Studii recente au demonstrat c este mult mai favorabil prezena mai multor
stlpi la nivelul unui implant lam, deoarece aceast situa ie contribuie la distribu ia mai bun a
stressului ocluzal. Corpul implantului este fenestrat prezentnd numeroase orificii prin care n
timp esutul osos p trunde contribuind astfel la m rirea suprafe ei de sprijin dar i a interfe ei
implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestra iile a fost Halm. Deoarece esutul osos
rezist n general mai bine la compresiune dect la forfecare, designul cu orificii ofer avantaje
semnificative. Stlpii lamelor au forme diferite dar de obicei sunt tronconici i modalitatea de
prindere a stlpului la corp difer . Astfel, exist o variant SUB-VENT-EXTRA i una SUB-VENTINTRA. La prima variant extensia permucozal r mne supragingival iar a doua variant transform
lama ntr-un implant de stadiul II (fig.8.27).

Fig.8.27. Variantele de implante SUB-VENT-EXTRA i SUB-VENT-INTRA (ORALTRONICS).


Extensia permucozal (coletul sau gtul implantului) trebuie astfel conceput nct s contribuie la
diminuarea stressului la interfa a os-implant. S-a constatat c un "gt" gros care are n prelungire
un stlp rigid scade intensitatea transmiterii stressului la corpul implantului. De asemenea

augmentarea lungimii mezio-distale a coletului poate mbun t i distribu ia for elor. Creterea
dimensiunii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie la reducerea stressului la nivelul
interfe ei os-implant ct i la eliminarea riscului de fractur la acest nivel. Firma ORALTRONICS
livreaz n prezent cele mai performante lame: OSTEOPLATE 2000 din titan pur, acoperite cu
TPFS i cu ase variante de stlpi (fig.8.28).

Fig.8.28. Lame - Osteoplate 2000 - ORALTRONICS.


Indicaiile implantelor lam sunt:
1. edenta ii terminale mandibulare cu creast ngust sau n "lam de cu it" (suport osos de clasa B).
Creasta trebuie s aib totui 2,5-5 mm l ime i o n l ime de minimum 10 mm deasupra canalului
mandibular, mai mult de 15 mm lungime i o angula ie mai mic de 20;
2. rata de implantare coroan /implant <1;
3. implantele lam pot fi inserate i pe creste cu dimensiuni foarte reduse n sens vestubulo-oral cu
condi ia asocierii unor implante de adi ie (augmentare osoas );
4. implantele lam se pot insera cu succes i la maxilar n edenta ii par iale ntinse, care astfel pot
beneficia de o protezare conjunct prin pun i totale. La interfa a dintre implantele lam i patul
osos n care ele se inser pot apare dou tipuri de reac ii: a) dac prepararea osului se face cu
instrumente rotative i supranc lzire consecutiv , de obicei apare un esut fibros; b) dac implantul
se inser corect cu un instrumentar adecvat i nu se ncarc aproximativ 18 s pt mni atunci exist
posibilitatea form rii n jurul implantului a unui esut osos mineralizat n propor ie de 70%. nc
rcarea implantului nainte de aceast perioad i recep ionarea unor for e func ionale poate face ca
acesta s nregistreze unele mic ri cu apari ia secundar a esutului fibros la interfa . n rezumat se
poate conchide c interfa a implant-os la implantele lam poate mbrca dou modaliti de
vindecare:
A) Fibroas - care apare atunci cnd osul se prepar la tura ii mari i cnd implantul recep ioneaz
presiuni n primele 8-10 s pt mni. Acest tip de vindecare scade rata supravie uirii implantului la
85% i crete mobilitatea clinic de la 0 la 2, fiind frecvent nsoit de eecuri. Are avantajul sc
derii intervalului de timp al tratamentului.
B) Osoas - apare cnd se renun la nc rcarea imediat a implantului. Rata de supravie uire este de
97%, mobilitatea clinic fiind 0. Dintre avantajele "vindec rii osoase" amintim: diminuarea afec
iunilor periimplantare, creterea ratei desciment rilor i a cariei stlpilor naturali i vindecare mai
rapid . Ca o variant deviat din lamele conven ionale amintim "implantul lam de reinser ie".
Acesta se utilizeaz in situa ia cnd o lam eueaz printr-o complicaie de tip osteit periimplantar .
Dup ndeprtarea lamei iniiale se chiureteaz esutul de granulaie, apoi se inser lama de reinser ie
care const propriu-zis din dou lame. Una se aplic spre corticala vestibular iar cealalt spre
corticala oral . n spa iul dintre ele se introduce hidroxiapatit resorbabil sau TCP (tricalciufosfat).
Cu toate c au pierdut teren, implantele lam au nc indicaii majore n reconstituirile protetice ale
edenta iilor terminale mandibulare cu creste nguste unde agregarea poate fi exclusiv pe implante
sau mixt pe premolari sau pe canin dup o devitalizare prealabil a din ilor naturali stlpi pentru a
le diminua mobilitatea fiziologic . Misch recomand patru soluii pentru diferite situaii clinice de
rezolvare a edenta ilor de clasa II Kenedy prin punte pe implante (fig.8.29.).
Complicaii perimplantare. Etiologie i tratament
Odat cu creterea numrului de implante inserate i care devin ulterior func ionale este de
ateptat ca fiecare clinician s fie confruntat i cu anumite complica ii periimplantare. Acestea pot
fi limitate la nivelul mucoasei sau pot fi asociate i cu distruc ii osoase subiacente.
Modificrile patologice ale esuturilor periimplantare sunt denumite n general "afec iuni
periimplantare". Localizarea infeciei (inflama iei) la nivelul esuturilor moi se definete drept

"mucozit periimplantar ". O pierdere progresiv de substan osoas asociat cu modificarea


patologic a esuturilor moi supraiacente este denumit "periimplantit "1. elul final al terapiei
parodontale este regenerarea complet a esuturilor de nveli i de sus inere afectate (desmodon iu,
cement, os alveolar). Din p cate, nici una din metodele cunoscute pn n prezent nu pot ndeplini
acest el de regenerare complet i total . n leziunile periimplantare (la implantele osteointegrate)
pot ap rea doar pierderi de substan osoas , ceea ce reprezint un avantaj fa de tratamentul
leziunilor parodontale, fiind necesar doar o regenerare a esutului osos din zona periimplantar .
Implantele care prezint complica ii periimplantare aprute datorit solicit rilor func ionale pot fi
mp r ite n trei categorii (Merfert 1992): Implantul cu succes condi ionat prezint o uoar
pierdere de substan osoas care poate fi asociat i cu o inflama ie par ial a mucoasei. Controlul
periodic clinic i radiologic confirm ns c pierderea de substan osoas nu este progresiv .
Implantul cu tendin de eec prezint la controlul periodic, pe lng o pierdere progresiv de
substan osoas i o inflama ie periimplantar persistent . Implantul nsoit de eec (euat) prezint
o pierdere a osteointegr rii, este mobil i nefunc ional. Un implant mobil trebuie ndep rtat, pe
cnd un implant cu succes condi ionat sau cu tendin de eec poate fi tratat.
Etiologia distruciilor periimplantare
Astzi se admit drept cauze a complica iilor periimplantare urm toarele: tehnici chirurgicale
deficitare, suprasolicit ri func ionale, infec ii microbiene i tulbur ri ale sistemelor imunitare. Se
presupune c prin solicit ri biomecanice se produc microfracturi n regiunea coronar la interfa a
implant-os. Prin pierderea osteointegr rii, la acest nivel are loc o p trundere de esut epitelioconjunctiv n spa iul oferit. M rimea i evolu ia progresiv a defectului osos depind de frecven a i
m rimea suprasolicit rilor ocluzale asociate de cele mai multe ori cu o suprainfec ie bacterian
(Spiekermann 1980, Strub 1986). Rolul infec iilor bacteriene a fost demonstrat experimental pe
animale (Strub 1986, Ericsson & colab. 1992, Grunder & colab. 1993, Lang 1993). Prin metode
care induc formarea de plac , cu ajutorul unor ligaturi de mtase a putut fi provocat o pierdere de
substan osoas att la implantele endoosoase, ct i la din ii naturali. Controlul histologic al
mucoasei periimplantare i peridentare a pus n eviden un infiltrat celular inflamator asem n tor,
cu deosebirea c n zonele periimplantare ntinderea procesului inflamator este mai mare (Meffert
1992, Ericsson & colab. 1992). Lang i colaboratorii (1993) au evaluat experimental pe maimu e
efectul acumul rii de plac , cu i f r ligaturi de m tase pe esuturile periimplantare i parodontale.
Ei au ajuns la concluzia c procesul infec ios n zonele periimplantare evolueaz cu aceeai vitez ca
i cel din cadrul leziunilor parodontale. Aplicarea de ligaturi pentru retenionarea pl cii a
accelerat procesul de distruc ie (respectiv inflamator). ntr-un experiment pe cini nu a fost
posibil provocarea unei pierderi osoase suplimentare, prin aplicarea unei traume ocluzale asociat
cu acumularea m rit de plac (Strub 19860). Cu toate acestea, exist destule semnale care arat c o
suprasolicitare ocluzal poate fi cauza eecului implantului. Nu este clar dac eecul se datoreaz
numai suprasolicit rii func ionale sau contribuie i trauma chirurgical i/sau solicitarea precoce a
implantului, prin nerespectarea timpului de vindecare (Rosenberg & colab. 1991).
Aspecte microbiologice
Evoluia infec iilor periimplantare (mucozit , periimplantit ) pare a fi asem n toare cu cea a
parodontopatiilor marginale, acestea fiind induse ndeosebi de c tre placa bacterian . Mobelli i
colaboratorii (1987) au analizat flora bacterian la implantele cu tendin de eec i la cele f r
simtome sau aspecte patologice clinice. La cele cu tendin spre eec au constatat existen a unei
flore bacteriene predominant gram-negative, cu prezen a spirochetelor, asem n toare cu cea din
cadrul leziunilor parodontale. Quirynen i Listgarten (1990) au comparat microflora la un num r
de 24 pacien i care aveau la acelai maxilar implante endoosoase i din i naturali. Procentul de
coci, spirochete i alte bacterii nu prezenta mari diferen e fa de din ii naturali (din i naturali: coci
55,6%, spirochete 3,6 %, n rest alte bacterii, iar la implante: coci 65,8%, spirochete 2,1%, n rest
alte bacterii). Autorii au constatat c augmentarea pungilor periimplantare (peste 6 mm) are drept
consecin i o cretere a procentului de bacterii anaerobe. Comparnd microflora pacien ilor
edenta i par ial cu cei care au implante i microflora pacien ilor edenta i total cu cei care au
implante s-a demonstrat c la cei din urm flora bacterian are o compozi ie asem n toare cu aceea a

pacien ilor cu parodon iu s n tos (Mobelli & colab. 1988). Cele scrise mai sus confirm ipoteza c
din ii naturali servesc drept rezevor pentru coloniile bacteriene fixate pe implantele din titan din
vecin tate.
Prevenirea complicaiilor periimplantare
Acumularea de plac n jurul unui implant are drept consecin prezen a unui infiltrat inflamator al
esutului mucosal periimplantar (la fel ca la dintele natural) f r participarea esutului osos. n acest
caz este vorba de mocozit periimplantar . Netratarea la timp a acesteia poate avea drept consecin
o distruc ie osoas periimplantar , fiind vorba de o periimplantit . Prevenirea acestor afec iuni se
face prin asigurarea unei igiene periimplantare corecte. n acest sens, este important ca pacientul
s respecte edin ele de dispensarizare, la care, pe lng igiena profesional executat de c tre
personalul calificat sau de medic, el este reinstruit i remotivat n leg tur cu m surile de igien pe
care trebuie s le execute.
Tratamentul suprafeei implantare
Suprafa a unui implant cu succes condi ionat sau cu tendin la eec este contaminat cu plac sau cu
toxine bacteriene. Att timp ct acestea persist , nu ne putem atepta la o regenerare osoas n
defectele periimplantare (Meffert 1992). Dup abordarea chirurgical a regiunii periimplantare se
ndep rteaz cu chiurete esutul de granulaie din punga osoas care cuprinde una sau mai multe fe e
ale implantului. Pentru ndep rtarea pl cii i n special a toxinelor bacteriene de pe suprafa a
implantelor se folosesc mijloace mecanice, dar i chimice, acestea fiind evaluate de Zablotsky i
colaboratorii (1992). Cercet ri recente au artat c folosirea unui aparat de tipul Cavu-Jet sau
Prophi-Jet (DeTrey Dentsply), cu pulbere i jet de ap , garanteaz o ndep rtare efectiv a pl cii
bacteriene att de pe suprafa a implantelor din titan ct i a celor acoperite cu HA. Pentru
detoxifierea suprafe elor implantelor a fost ncercat i acidul citric (40% la pH 1). S-a constatat c
aplicarea acidului citric pentru 30-60 secunde pe suprafe ele implantelor acoperite cu HA are
rezultate asem n toare utiliz rii aparatului Prophi-Jet. n schimb, la implantele din titan pur,
metoda cu aparat de pulverizare i jet de ap este mai eficient . Este important ca aplicarea
acidului citric s nu dep easc timpul men ionat mai sus, pentru c altfel poate produce distrugerea
placajului cu HA. Cele mai bune rezultate s-au ob inut prin combinarea metodei mecanice cu cea
chimic , urmat de o sp lare cu ser fiziologic steril (Lozada & colab. 1990).
Posibiliti de tratament ale afeciunilor periimplantare
Tratamentul afec iunilor periimplantare trebuie orientat att dup gradul de afectare a mucoasei
periimplantare, ct i dup distruc ia osoas existent . Gravitatea acestor afeciuni poate fi mp r it
n urm toarele clase (dup Rosenberg i colab.); clasa 1 - inflama ia esutului moale periimplantar
(mucozit periimplantar ); clasa a 2-a - mucozit asociat cu o uoar pierdere vertical i orizontal
de substan osoas (pn la 1/5 din lungimea p r ii intraosoase a implantului); clasa a 3-a - mucozit
asociat cu o pierdere medie (vertical i orizontal ) de substan osoas (pn la 1/3 din lungimea p r ii
intraosoase a implantului); clasa a 4-a - mucozit cu pierdere masiv (vertical i orizontal ) de
substan osoas (peste o treime din lungimea p r ii endoosoase a implantului). Semnele clinice
principale ale unei mucozite sunt infecia, inflama ia periimplantar i sngerarea la palparea cu
sonda. o distruc ie osoas peste limita fiziologic nu poate fi diagnosticat . Deoarece aceast mboln
vire localizat n statusurile superficiale ale mucoasei este indus de plac , trebuie ca i tratamentul
s fie concentrat asupra igieniz rii zonelor periimplantare, a verific rii suprastructurii care eventual
poate favoriza reten iile de alimente i plac bacterian i aplicarea local de clorhexidin . Dac m
surile de terapie local nu aduc rezultatele dorite, trebuie s se ia m suri chirurgicale de reducere a
pungilor periimplantare. Faza ini ial a tratamentului n toate complica iile periimplantare const n
stabilizarea distruc iei osoase progresive prin controlarea pl cii bacteriene i prin m suri de igien
asociate cu: 1. chiuretaje cu instrumente speciale (scaler din material plastic) i netezirea
ulterioar cu paste uor abrazive; 2. sp larea manetei de mucoas periimplantar cu solu ie de
clorhexidin (0,2%); 3. cl tirea cavit ii bucale cu solu ie de clorhexidin 0,2% timp de dou s pt
mni; 4. n cazul periimplantitei de gradul 2, 3 sau 4 (cnd implantul nu se ndep rteaz ) este
indicat i administrarea de antibiotice timp de dou s pt mni (de exemplu, 2x500 mg/zi Tiberal Hoffmann-LaRoche, D-Grenzacc - Wylen etc.). De asemenea, sunt descrise i procedee de

aplicare local de antibiotice (de exemplu, fire mbibate cu tetraciclin ). M surile de tratament din
prima faz au scopul de a ob ine o gingie periimplantar lipsit de inflamaii. n etapa a doua se
practic msurile chirurgicale care sunt identice sau uor modificate fa de interven iile de
chirurgie parodontal la nivelul dinilor naturali.
Msuri chirurgicale (pentru clasele 2 i 3) La o pierdere de substan osoas n sens orizontal i mai
pu in vertical se poate face o interven ie de deplasare n sens apical a unui lambou cu scopul de a
ob ine dup epitelizare o por iune de gingie cheratinizat . Suprafa a implantului descoperit se
netezete cu instrumente diamantate i se lustruiete ("Implantoplastik" Zablotzky 1992). 17.6.2.
M suri de regenerare tisular (pentru clasele 3 i 4) n situa ii speciale sunt utilizate m surile
regenerative. Suprafa a implantului este detoxificat cu ajutorul unui aparat cu jet de ap i pulbere,
dup care este bine sp lat cu ser fiziologic steril. Defectul osos va fi completat cu materiale de
substitu ie autologe sau aloplastice (eventual n amestec) i acoperit cu o membran neresorbabil
(tip Gore-Tex). Membrana va fi complet acoperit de lambourile muco-periostale (vestibular i
oral). Ea se ndeprteaz dup 6-8 luni.
Igiena endobucal n implantologie
esuturile perimplantare (os + mucoas ) sunt susceptibile de a dezvolta o patologie specific n
rela ie cu o flor bacterian patogen . O igien bucodentar insuficient poate sta la originea unei
perimplantite. ntre inerea implantelor ntr-o stare de igien satisfacatoare va fi f cut atat de medic
ct i de pacient. De ea depinde succesul pe termen lung al implantelor. ndeprtaraea zilnica a
placii bacteriene trebuie insusita foarte bine de pacient. Medicul trebuie sa se asigure ca acesta
si-a insusit o tehnica corecta de periaj si ca o aplica cu instrumente adecvate. In regiunea
suprastructurii se pot utiliza perii dentare normale, firul de matase si perii interdentare. In zona
jonctiunii implantomucozala se pot utiliza diverse instrumente pentru eliminarea placii
bacteriene subgingivale (perii foarte fine, perii electrice, fir de matase). Se mai pot utiliza paste
usor abrazive dar care sa nu contina fluoruri acide. In zonele cu acces dificil se recomanda
utilizarea unor antiseptice tip clorhexidina. Igienizarea profesionanla incepe imediat dupa
inserarea implantelor, in prima spatamana postoperator pacinetul va utiliza solutii pe baza de
clorhexidina. Dupa 8-10 zile se indeparteaza firele si pacientul trebuie sa inceapa sa curete stalpii
implantelor in cazul in care acestia sunt transgingivali. Un nou control se realizeaza la 15 zile de
la inserare. In primul an este recomandata o vizita trimestriala de control. In anii urmatori pentru
pacientii care au o igiena buna se recomanda un control la 6 luni in timp ce pentru cei cu
afectiuni parodontale sau cu leziuni si cu o igiena deficitara este recomandat un control la 3 luni.
Intervalul de control poate sa depinda de: - sanatatea pardontala a pacientului; - starea tesuturilor
parimplantare; - eficacitatea indepartarii placii bacteriene de catre pacient; - cantitatea de
depozite de tartru prezente; - tipul de suprastructura protetica realizate pe implante. Medicul
trebuie sa verifice aspectul tesuturilor mucoase periimplantare (imflama ie, consisten , volum,
contur). Se mai poate verifica indicele de plac i adncimea pungilor perimplantare cu sonde din
material plastic. Verificarea sangerarii la sondaj, controlul adapt rii i eventualele mobiliti ale
suprastructurii protetice, precum si controlul ocluziei sunt de asemenea manopere efectuate de
catre practician. O alt modalitate de control a igienei i a st rii esuturilor perimplantare sunt
radiografiile de control. O pierdere osoas de la 1-1,5 mm in primul an i apoi de 0,1-0,2 mm in n
l ime pe an este considerat normal . Alta metod este recoltarea de plac bacterian i analizarea ei
n vederea aplic rii unui tratament antibacterian eficient. In cazul unor depuneri de plac bacterian
se recomanda chiuretajul cu chiurete din material plastic. Fibrele esuturilor supraalveolare de
legatura sunt orientate paralel cu suprafa a implantelor. La dintele natural ele au o direc ie radiar
pornind dinspre cement. La sondarea esutuilor dentare inconjuratoare sonda parodontala nu trece
de aceste fibre spre apical. Deoarece la implante aceste fibre perpendiculare pe axa longitudinala
lipsesc, varful sondei penetrante se opreste foarte aproape de osul alveolar. Prin distrugeri
vasculare se poate sa existe sangerare chiar si in tesuturi perimplantare sanatoase. Sondarea
periimplantara are ca aspect negativ pe langa distrugerea partiala epiteliului si posibiliatatea de a
introduce bacterii din cavitatea bucala in proximitatea osului. Pentru un cat mai bun diagnostic al
afectiunilor parodontale se recomanda masurarea urmatorilor indici clinici.

- indicele de placa;
- indicele gingival;
- indicele de sangerare al santului perimplantar.
Cu ajutorul acestor sisteme de indici, se poate aprecia exact statusul parodontal al pacientului.
Tetsch (1991) a legat starile inflamatorii periimplantare de stabilirea ratei de scurgere a lichidelor
din santul periimplantar.
Depunerile nemineralizate de pe dinti si implante sunt compuse din:
- pelicula (un film de glicoproteine);
- materia alba (bacterii, leucocite, celule epiteliale f r structur intern );
- placa supragingival i subgingival (70% microorganisme vii, 30% matrice polizaharidoproteic
interbacteriana).