Examenul radiologic in

implantologie

- 2014-

Partile componente ale

implantului dentar
Surubul protezei
Replica (coping)
Analog
De corp de implant
De abutment

Abutment de transfer
Direct
indirect

Surub pentru igiena

Abutment
Abutment pentru surub,
abutment pentru ciment,
abutment pentru sisteme de ancorare

Surubul de vindecare
Surubul de acoperire din faza primara
Corpul implantului

Corpul implantului
Corpul implantului:
-portiunea implantului care trebuie sa fie
inserata in os;
-exista in prezent peste 90 de forme diferite
ale corpului implantului;
-in principal 3 tipuri: cilindru, surub si
combinatii
dupa Misch, 2008

Abutment:
portiunea care serveste
insertiei sustinerii
suprastructurii pe implant , a
lucrarii protetice.
Exista trei tipuri de abutment in
functie de modul de
retentionare a lucrarii protetice
pe implanturi:
Abutment pentru surub,
abutment pentru ciment
abutment pentru sisteme de
ancorare a protezei mobile;
dupa Misch, 1992

Partile componente ale implantului dentar

1. Plasarea chirurgicala a corpului

implantului

3 Osteointegrarea

2. Suruburi de acoperire

4.Suruburi de vindecare

Amprentarea Directa

5. Abutment de transfer

6. Amprentarea directa

Partile componente ale implantului dentar

7. Realizarea modelului master

8. Realizarea suprastructurii

Amprentarea indirecta

Etapele realizarii implantului

1. Consideratii generale clinico-radiologice
1. Examen clinic
2. Radiografie panoramica initiala

2. modelul de studiu
3. Examenul radiologic preimplantar

Radiografie panoramica/CBCT cu gutiere radiologice

- Realizarea planului de tratament si a modelului virtual radiologic

4. realizarea modelului chirurgical

5. Insertia implantelor endosos si asigurarea osteointegrarii
6. amprenta de transfer
7. realizarea suprastructurii
8.Urmarirea mentenantei implantului

1. Considerarii clinice
Varsta pacientului
Afectiuni generale: Dz, boli cardiovasculare,
Pozitia si calitatea dintilor restanti
Starea parodontiului marginal
Cantitatea si calitatea osului alveolar
Starea partilor moi ale cavitatii orale

Etapele realizarii implantului

1. Consideratii generale clinico-radiologice
1. Examen clinic
2. Radiografie panoramica initiala

2. modelul de studiu
3. Examenul radiologic preimplantar

Radiografie panoramica/CBCT cu gutiere radiologice

- Realizarea planului de tratament si a modelului virtual radiologic

4. realizarea modelului chirurgical

5. Insertia implantelor endosos si asigurarea osteointegrarii
6. amprenta de transfer
7. realizarea suprastructurii
8.Urmarirea mentenantei implantului

Modelul de studiu

Montare in articulator- rel

centrica
Inclinatia crestei alveolare
Locul disponibil pentru plasarea
lucrarii protetice pe implante
Axul si inclinatia dintilor prezenti
Starea arcadei dentare
antagoniste si spatiul
intermaxilar
Parafunctii
Dinamica masticatorie si fortele
ocluzale

Realizarea unei linguri

individuale cu markeri
radiopaci (gutaperca, cilindrii
radioopaci) pentru ghidarea
masuratorilor radiologice

Etapele realizarii implantului

1. Consideratii generale clinico-radiologice
1. Examen clinic
2. Radiografie panoramica initiala

2. modelul de studiu
3. Examenul radiologic preimplantar

Radiografie panoramica/CBCT cu gutiere radiologice

- Realizarea planului de tratament si a modelului virtual radiologic

4. realizarea modelului chirurgical

5. Insertia implantelor endosos si asigurarea osteointegrarii
6. amprenta de transfer
7. realizarea suprastructurii
8.Urmarirea mentenantei implantului

Examenul radiologic pre-implantar cu markeri

radioopaci

2. Examenul radiologic pre-implantar

Obiective:

Metode radiologice

Radiografia
panoramica/Radiografia
periapicala
CBCT

pozitia si dimensiunea structurilor anatomice ce trebuie

evitate in cursul implantarii

aprecierea cantitativa a ofertei osose : stabilirea cat mai

exacta a inaltimii, grosimii si latimii crestei alveolare
disponibile in zona de implantare

aprecierea inclinarii crestei alveolare si a axului de insertie a

implantului;

aprecierea conturului crestei alveolare si a calitatii osului,

evaluarea densitatii osoase si a dimensiunii spatilor
trabeculare;

Starea dintilor prezenti pe arcada

depistarea unor leziuni osoase asociate, resturi radiculare,

dintilor inclusi.

Radiografia panoramica
avantaje

dezavanatje

Imagine de ansamblu
Structuri anatomice
Inaltimea osului
Structura osoasa
Cost scazut
accesibilitate

Distorsiunea
Distanta dintre film si obiect
Angulatia axului dintilor fata de
fasciulul de radiatii si fata de
senzorul digital
Marirea imaginii
Erori de pozitionare a pacientilor
Nu se poate aprecia densitatea
osoasa
Nu da informatii 3D
Nu se pot aprecia relatiile spatiale
dintre structurile anatomice

Cone Beam 3-D Imaging System

I-CAT

NewTom 3G

Mercury Ray

3D Accuitomo

NewTom

3G

3D

Accuitomo

I-CAT

Scanarea CBCT

FOV
Cat mai mic posibil pentru a
reduce doza
Sa acopere aria implantului
Sectiunile axiale
Paralele cu marginea bazilara
la mandibula
Paralele cu palatul osos la
maxilarul superior
Sectiuni cross-section
Perpendiculare pe curbura
arcadei dentare
Sectiuni panoramice

CBCT in diagnosticul preimplantar

Sectiuni
Axiale
Panoramice
Cross-section (sagitale)

CBCT

Structuri anatomice si relatii 3D

Starea sinusului maxilar: septe, mucoasa sinusala, pereti sinusali
Acuratete crescuta pentru efectuarea masuratorilor
Rezolutie inalta
Evaluarea structurii osoase, grosimea corticalei osoase si a traveelor
Aprecierea augmentarii osoase
Studierea simultana a mai multor zone implantare
Iradiere scazuta comparativ cu CT
Cost scazut comparativ cu CT
Disponibilitate in crestere
Posibilitatea planningului implantar utilizand programe specializate
(Simplant, Surgicase)
Interes medico-legal

Rgr periapicala paralela

Rgr digitala
Zona limitata

In cursul interventiei

Radiografia periapicala
avantaje
Distorsiune redusa
Rezolutie crescuta in
comparatie cu radiografia
panoramica
Evaluarea resorbtiilor
osoase la ninelui
interfetei os implant
Radiografii reproductibile
Cost si iradiere scazuta

dezavantaje
Limitata in supafata
Nu evidentiaza
intotdeauna canalul
mandibular
Raporturi 2D
Nu apreciaza raportl cu
sinusul maxilar

1. Identificarea structurilor anatomice

structuri anatomice ce trebuie

evitate in cursul implantarii:
canalul mandibular,
gaura mentoniera,
canalul incisiv
nazopalatin,
planseul foselor nazale
sinusul maxilar;

Identificarea canalului mandibular

Sinusul maxilar

Septe intrasinusale

Gaura palatina mare,

gaura palatina mica

Ingrosarea mucoasei sinusale, inflamatia

sinsala

Canalul incisiv

Sinusul maxilar

Radiografia panoramica
-Valoare limitata in evidentierea structurilor anatomice
si a raportului spatial fata ed acestea
-Informatii 2D, lipsa informatiilor 3D
-Valoarea limitata in aprecierae sinusului maxilar si a
morfologiei intrasinusale

2. Evaluarea inaltimii crestei alveolare

Modalitati de masurare a inaltimii crestei alveolare: -intre marginea
crestei alveolare si limita reperului anatomic:
Incisivi superiori planseul foselor nazale
Canini superiori planseul fosei nazale si peretele anterior al sinusului maxilar (fosa
caninainlatimea cea mai mare)
Premolari superiori planseul sinusului maxilar (la PM1 inaltimea crestei este de
obicei mai mare decat la PM2)
Molari superiori; -planseul sinusului maxilar (inaltime osoasa mai mica fata ed
premolari datorita convextiatii planseului maxilar al acest nivel; in edentaiile vechi,
planseul sinusului maxilar se adanceste catre procesul alveolar rezulatand o atrofie
osoasa rapida si necesiat frecvent grefa osoasa)
Incisivi inferiori si canini: -marginea inferioara a mandibulei
PM1 inferior anterior de gaura mentoniera de obicei
PM2 inferior existenta gaurii mentoniere si a curburii anterioare a canalului alveolar
inferior la acest nivel,
Molari inferiori: - marginea superioara a canalului mandibular

Pierederea osoasa mandibulara este mai redusa fata de cea maxilara

2. Evaluarea inaltimii crestei alveolare

Inaltimea crestei alveolare disponibile la nivelul spatiului edentat

este cea mai importanta caracteristica deoarece influenteaza nu
doar alegerea lungimii implantului dar si inaltimea coroanei si
distributia stessului la nivelul implantului

Lungimea implantului se alege in functie de inaltimea crestei

alveolare
trebuie sa tina cont de o eroare chirurgicala de 1,5-2mm
Inaltimea ideala a implantului este de 12mm
Alegerea inaltimii implantului depinde si de densitatea osoasa , diametrul
implantului, numarul de implante si design-ul implantului

2. Evaluarea inaltimii crestei alveolare

3. Evaluarea grosimii crestei alveolare

Se masoara distanta dintre corticala vestibulara si orala a osului

alveolar
Creasta edentata ascutita, forma triunghiulara necesita
osteoplastie care va realiza o crestere a diametrului crestei dar cu
reducerea innaltimii acesteia
Implant cu 4mm necesita o creasta osoasa cu 6mm astfel incat
sa existe 1mm de corticala adiacenta implantului.
Daca inaltimea osossa este insuficienta se pot alege implante cu
diametrul mai mare
Daca diametrul crestei este redus, se va putea opta pentru
plasarea a doua implanturi cu diametrul mai redus pentru a reduce
stersul la nivelul crestei prin incaracrea ocluzala

3. Evaluarea grosimii crestei alveolare

4. Latimea crestei alveolare

Latimea crestei necesara implatului este distanta meziodistala fata de dintii adiacenti sau fata de implantul vecin
Este necesar un spatiu de 1,5mm fata de dintele
adiacent implantului si de 3mm fata de implantul vecin
In cazul resorbtiei orizontale a crestei osoase periimplantare, existenta unui spatiu redus meziodistal va
duce la afectarea crestei osoase adiacente dintelui sau
implantului vecin

5. Aprecierea angulatiei crestei

alveolare

Se apreciaza inclinarea crestei

alveolare in raport cu planul
ocluzal
Cresterea inclinatiei crestei
mareste strsul incarcarii
ocluzale la nivelul crestei dar
cresterea grosimii crestei va
scadea stresul la nivelul
crestei
Inclinatia maxima acceptata
pentru plasarea implantelor pe
crestele cu grosime normala
este de 25O iar pentru cele inguste
este de 20O

6. Inaltimea spatiului coronar

Este distanta dintre cresta alveolara si planul ocluzal (planul lui Wilson,
curba Spee)
Inaltimea ideala 15mm
Influenteaza
Stresul la crestei
Estetica lucrarii protetice
Orice forta ocluzala care nu actioneaza in directia axului lung al implantului
va duce la cresterea stresului la interfata creasta-implant si la nivelul
surubului abutmentului
Daca inaltimea spatiului coronar este crescuta, este nevoie de:
numar mai mare de implanturi
Diamtrul mai mare al implanturilor

Inaltimea spatiului coronar se apreciaza mai bine pe modelele

de studiu
Radiografia panoramica si CBCT-ul cu reconstructii 3D poate fi
util in combinatie cu modelele de studiu

Evaluarea cantitativa a osului alveolar

Clasificarea Lekholm Zarb (1987)
Clasificarea Misch (1990)

Clasificarea disponibilitatii osoase

(Lekholm Zarb, 1987)

Clasificarea Misch,2008
Clasa A- favorabila
oricarui tip de implant

Diametrul >6mm
Inaltimea >12mm
Latimea (MD)>7mm
Angulatia <250
Inaltimea spatiului de
ocluzie 15mm

Clasificarea Misch,2008
Clasa B la limita
Diametrul = 2,5-6mm
B+ 4-6mm
Bw 2,5-4mm

Inaltimea >12mm
Latimea (MD)>6mm
Angulatia <200
Inaltimea spatiului de
ocluzie 15mm

Clasificarea Misch,2008
Clasa C nefavorabila implantarii

Diametrul = 0-2,5mm
Inaltimea <12mm
Angulatia >300
Inaltimea spatiului de
ocluzie >15mm

Clasificarea Misch,2008
Clasa D nefavorabila implantarii
Atrofie severa
Maxilar plat
Creasta ascutita

Angulatia >200

Recomandari imagistice in planning preimplantar

Tip A:
radiografie panoramica
rgr periapicala
Tip A fara identificarea can. mandibular sau a gaurii
mentoniere
CBCT
Tip B,C,D
CBCT
Suspiciune osteomielita
IRM

Clasificarea densitatii osoase

(Misch,2008)
D1 os cortical dens
D2 os trabecular dens +
corticala densa/poroasa
D3 os trabecular fin+ os
cortical subtire, poros
D4 os trabecular fin cu
zone fara delimitare
corticala

Densitatea osoasa poate varia in

regiunea crestei fata ed regiunea
apicala
Pentru planningul implantar Se
considera densitatea celor 710mm de la marginea crestei
alveolare

Densitatea osoasa in functie de

localizare
Inainte de evaluarea radiologica, densitatea
crestei poate fi considerata in functie de
localizare spatiului edentata astfel:

Maxilar anterior D3
Maxilar posterior D4
Mandibular anterior D2
Mandibular posterior D3

Evaluarea densitatii osoase

Metoda radiologica 2D
Nu are acuratete deoarece corticalele
ososase se suprapun cu osul spongios si
traveele osoase
Diferentele intre D2 si D3 nu pot fi evaluate

 Determinarea densitatii osoase prin CT

(Misch)

Determinarea densitatii osoase prin CBCT

Determinarea densitatii osoase prin CBCT

exista o mare variabilitate a densitatii osoase
determinata prin CBCT.
Datorita numarului mare de echipamente CBCT
si de software-uri disponibile nu se pot stabili
niste recomandari generale privind utilizarea
CBCT pentru cuantificarea densitatii osoase.

Importanta determinarii densitatii

osoase
Densitatea osoasa
influenteaza:
-Rezistenta osoasa
-Elasticitatea
-Suprafata de contact
os/implant
-Distributia stesului la
interfata os-implant la
incarcarea ocluzala

Influenta asupra planului

terapeutic
Scaderea densitatii
necesita cresterea ariei
implantului
Numar de implante
Diametrul implantului,
Lungimea implantului
Design-ul

Leziuni osoase asociate

resturi radiculare, formatiuni tumorale osoase

sau a prezentei dintilor inclusi.

Planning implantar radiologic

Software pentru planning implantar
Programe specializate de planning care sunt
incluse in programele CBCT (Planmeca,
NewTom, )
Programe specializate separate de aparatele
CBCT
SIM Plant
SurgiCase, Surgiguide
Nobel guide

Planningul implantar radiologic

Alegerea implantului in functie de:

Cantitatea si calitatea osului alveolar
Anatomia regiunii dentare care urmeaza a fi implantata
Stabilirea caracteristicilor implantului
numarul
Tipul
Lungimea
Latimea
angulatia
Alegerea pozitiei implantului fata de dintii adiacenti

Reguli
Grosimea + cate 1mm oral si vestibular
+2mm in zona periapicala

2mm pana la canalul mandibular

2mm pana la sinusul maxilar
Distanta fata de sinus - chirurgul

Rolul planningului implantar

radiologic
Vizualizarea planului de tratament si al pozitiei
implantelor inainte de etapa chirurgicala
Optimizarea planului de tratament prin facilitarea
colaborarii dintre chirurg, radiolog, protetician si
tehnician
Permite obtinerea ghidului chirurgical prin
transferul in laborator al imaginilor 3D CBCT si
obtinerea modelelor chirurgicale prin 3D printing
sau stereolitografie

Etapele realizarii implantului

1. Consideratii generale clinico-radiologice
1. Examen clinic
2. Radiografie panoramica initiala

2. modelul de studiu
3. Examenul radiologic preimplantar

Radiografie panoramica/CBCT cu gutiere radiologice

- Realizarea planului de tratament si a modelului virtual radiologic

4. realizarea ghidului chirurgical

5. Insertia implantelor endosos si asigurarea osteointegrarii
6. amprenta de transfer
7. realizarea suprastructurii
8.Urmarirea mentenantei implantului

Ghidul chirurgical

DICOM 3 3rd party software. Please call for details.

Ghidul chirurgical
Transfera planul de tratament virtual al pacientului in
cavitatea orala
Cerintele pentru realizarea ghidului chirurgical;
stabile si rigide
Sa fie pozitionate corect pe acrada
In cazul edentatiilor terminale, extinderea sa fie pana la
tuberozitatea maxilara si respectiv spatiul retromolar
Ghidul chirurgical are tubi metalici cilindrici de ghidaj cu diametrul
doar cu 0.2mm mai mari fata ed diametrul implantului ales, astfel
incat sa mareasca exactitatea traiectoriei si inclinatia implantului
Sa respecte angulatia implantului perpendicular pe planul ocluzal
si paralele cu axul ultimului abutment de pe arcada

Mareste acuratetea insertiei si angulatiei implantului

Metode actuale de realizare a ghidului

chirurgical
Eatapa1:
se realizeaza planning-ul
implantar virtual pe examinarea
CBCT
Optional: scanarea modelului de
studiu (cu ajutorul CBCT sau
scanare laser)
Analiza modelelor scanate si a
modelului radiologic 3D cu
ajutorul unor programe
specializate: (SurgiGuides,
AnatoModel, Anatomage)

Metode actuale de realizare a ghidului

chirurgical
Etapa2: obtinerea ghidului chirurgical
a. Prin stereolitografie = depunere start cu strat lichid polimer
conform modelului virtual furnizat (CBCT sau model de studiu
scanat)

Acuratetea depinde de rezolutia imaginilor CBCT si de capacitatea de

diferentiere intre tesutul osos si partile moi
Metoda de obtinere - Rapid prototiping , poate fi aplicata la orice fel de
materiale, si alte aplicatii decat implanturile customizate
Procedeul are loc in centre specializate, metoda costisitoare
Ghidul chirurgical este trimis prin posta

b. 3D printing

metoda se poate aplica si in laborator/cabinet, costuri reduse

Modelul virtual convertit in format STL se toarna apoi ghidul chirurgical si
se plaseaza cilindrii metalici

Metode actuale de realizare a ghidului

chirurgical
Etapa2: obtinerea ghidului chirurgical
c. Surgical navigation
-Permite sincronizarea insertiei implantului cu modelul radiologic
-Tehnologie pentru navigatie:
-

Registration device piesa de mana si ghidul chirurgical plasat intraoral sunt

dotate cu LED 3D positionig device.
O camera IR apreciaza pozitia relativa a semnalului luminos emis de LED a
piesei de mana si a reperului de pe ghidul chirurgical
Computerul analizeaza pozitia relativa a piesei de mana fata de arcada
dentara si inregistreaza pozitia instrumentului in functie de modelul
radiologic 3D la nivelul corespunzator al arcadei.
Vizualizarea in timp real a traiectului instrumentului in cursul inserarii lui in
creasta alveolara

Sinus lift - preop

Sinus lift
Cu implantare imediata
Inaltime>5mm
Densitate D3
Grosimea >6mm
Fara patologie sinusala
Fara perforatii ale
mucoasei sinusale
Fara parafunctii

Fara implantare imediata

Inaltime<5mm
Densitate D4
Grosimea <6mm
patologie sinusala,
parodontita cronica,
diabet
perforatii ale mucoasei
sinusale
parafunctii

Ex radiologic post-implantar

Criterii de succes
Stabilitatea implantului (periotest, clinic)
Lipsa leziunilor radiotransparente
periimplantare
Dimensiunea resorbtiei osose verticale
este <2mm/an
Absenta simptomelor : durere, infectie,
neuropatie, parestezii, perforare a can
mandibular

Examenul radiologic
postimplantar
pozitia implantului in os si raportul lui cu
structurile anatomice invecinate
vindecarea si integrarea implantului in osul
alveolar

pierderea verticala a osului alveolar

aparitia oricarei leziuni osoase periimplantare

pastrarea unui contact apropiat intre

abutment si surub

eventuale semne de fractura a implantului.

Algoritm de investigatie
Imediat postoperator:
OPT
radiografie periapicala paralela

La 6 luni postoperator
Fara semne clinice: OPT, rgr retroalveolara
digitala
In prezenta semnelor clinice
1-2 implante rgr digitala retroalveolara
CBCT

Evaluarea radiologica
postimplantara
Pozitia surubului in os si relatia cu structurile
invecinate
Vindecarea osoasa din jurul implantului
Nivelul crestei alveolare in raport cu abutmentul
pierdere osoasa verticala
Periimplantita
Fixarea abutment la implant
Fixarea abutment la proteza
Fracturi ale protezei

postop