ANATOMIA ENDODONTIC SI CAVITATEA DE ACCES

Sef lucrri Dr. Luminia Nica Disciplina de Endodontie Facultatea de Medicina Dentara Timisoara

CUPRINS
INTRODUCERE CAPITOLUL I Cerinele cavitii de acces CAPITOLUL II Reguli generale de preparare a cavitii de acces CAPITOLUL III Etapele preparrii cavitii de acces CAPITOLUL IV Anatomia endodontic i cavitatea de acces la nivelul arcadei superioare CAPITOLUL V Anatomia endodontic i cavitatea de acces la nivelul arcadei inferioare CAPITOLUL VI Metode moderne de investigare a anatomiei endodontice BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE
Factorul cheie n dezvoltarea inflamaiei pulpare i a parodontitelor apicale l constituie prezena bacteriilor n canalul radicular. Este larg acceptat c bacteriile i/sau produii lor sunt factorii etiologici principali n iniierea i progresia acestor boli . De aceea, dezideratul principal al tratamentului canalului radicular este reprezentat de eliminarea bacteriilor i a substraturilor lor din sistemul pulpar canalar prin: ndeprtarea pulpei necrotice i a debriurilor tisulare, ndeprtarea pulpei inflamate i n unele cazuri de elecie, ndeprtarea esutului pulpar sntos.

Terapia endodontic modern pune din ce n ce mai mult importan pe complexitatea anatomic a sistemului canalar radicular, fapt care a condus la dezvoltarea unor noi tehnici, instrumente i materiale care permit clinicianului s ating obiectivele biologice ale tratamentului radicular. Acestea sunt: ndeprtarea tuturor esuturilor, bacteriilor, produilor lor i a substraturilor de la nivelul sistemului canalar. Prepararea canalului radicular ntr-o anumit form (conic, ce respect forma anatomic a canalului radicular) cu scopul de a facilita plasarea unei obturaii endodontice. Obturarea canalului radicular corect preparat i aseptizat, asociat cu o restaurare coronar adecvat i rezistent n timp. Toate acestea fac ca astzi triada endodontic tradiional curire, preparare, obturare (cleaning, shaping, filling) s fie astzi reformulat; innd cont c obiectivul principal al tratamentului endodontic l constituie eliminarea microorganismelor dintr-un sistem canalar complex, conceptul actual mai potrivit este preparare pentru a facilita curirea i obturarea (shaping to facilitate cleaning and filling). 3

Succesul terapiei endodontice este condiionat, deci, n mod esenial, de trei factori: Curire i preparare Dezinfecie Obturare tridimensional a sistemului complex endodontic.

Este imposibil s preconizm care din cei trei factori are importana fundamental n a asigura succesul pe termen lung al terapiei endodontice, ns este evident c prima etap, curirea minuioas a canalului radicular este c ondiia esenial a succesului urmtorilor doi factori.

Nici unul dintre aceti pai nu se poate realiza corect dac nu este cunoscut i recunoscut clinic i radiografic complexitatea anatomiei endodontice i dac aceste etape nu sunt precedate de o etap preliminar, prepararea cavitii coronare de acces CORECTE. Aceasta va permite identificarea i localizarea tuturor canalelor radiculare, precum i curirea, prepararea, dezinfecia i obturaia tridimensional a sistemului canalar radicular. Greelile n prepararea acestei caviti ca poziie, adncime i extindere sunt cauze ale posibilelor eecuri ale terapiei endodontice i ele ne vor urmri pe tot parcursul tratamentului endodontic, deoarece mpiedic efectuarea corect i complet a tuturor etapelor enunate anterior.

CAPITOLUL I CERINELE CAVITII DE ACCES

O cavitate de acces corect preparat trebuie s aib o adncime, extindere i poziie corect, astfel nct sa permit: 1. ndeprtarea n totalitate a coninutului camerei pulpare prin ndeprtarea complet a tavanului acesteia; aceasta poate fi confirmat prin utilizarea sondei endodontice.

2. vizualizarea direct i complet a podelei camerei pulpare i a deschiderilor canalelor

radiculare (orificii canalare) pe podea. Aceasta se aplic n special la dinii posteriori, unde pe podeaua camerei pulpare exist frecvent anuri naturale de culoare mai nchis, la captul crora se gsesc orificiile canalelor radiculare.

Deseori pentru a obine acest deziderat este necesar modificarea uoar a formei cavitii de acces, obinnd aa numita form de convenien . Pentru a facilita accesul la canalele radiculare, n special la molari i la pacienii cu deschiderea limitat a cavitii bucale, este necesar nclinarea uoar spre anterior a pereilor cavitii de acces. i n aceast etap este util folosirea sondei endodontice, care poate preciza i eventuala nclinaie existent ntre canalele radiculare i podeaua camerei pulpare. Extensia cavitii de acces se realizeaz ntotdeauna n sens opus curburilor existente ale canalului radicular.

3. introducerea instrumentelor endodontice n orificiile canalelor radiculare este deseori ghidat de anurile existente pe podeaua camerei pulpare; deseori acea sta este convex i formeaz unghiuri ascuite cu pereii camerei pulpare. Dac accesul a fost corect preparat i podeaua camerei pulpare nu a fost modificat sub aciunea instrumentarului rotativ, instrumentele de canal vor putea penetra cu uurin, fr a ntmpina vreun obstacol.

4. accesul direct la treimea apical a canalului att instrumentelor de preparare, manuale sau rotative, ct i celor de obturare, fr a exista interferene la nivel coronar ; astfel, n cursul preparrii radiculare instrumentele endodontice nu trebuie s ating pereii camerei pulpare. O cavitate de acces mult prea ngust implic aciunea instrumentarului doar pe un singur perete canalar, ceilali rmnnd nelucrai, fapt care va determina deformri ale foramenului apical. De asemenea, acionarea instrumentelor cu o for prea mare pentru a depi acest obstacol al cavitii de acces poate determina fractura lor. Dac aceste inconveniente sunt constatate n timpul preparrii canalului, cavitatea de acces poate fi modificat.

Pentru a evita ptrunderea fragmentelor de dentin, amalgam sau resturi de alte materiale de restaurare n canalele deja preparate, se indic plasarea peste ele a unei bulete de vat, buci de burete sau gutaperc termoplasticizat .

5. plasarea restaurarrii coronare provizorii, asigurnd suport pentru aceasta. Pentru ca restaurarea coronar plasat deasupra unei medicaii interimare plasate n canal s nu se prbueasc n camera pulpar, forma cavitii de acces trebuie s fie uor divergent spre ocluzal, ns fr a reduce i slbi excesiv din structura din structura dentar restant. De aceea, aceast lrgire nu trebuie s porneasc de la nivelul podelei cavitii, ci se refer doar la partea coronar a accesului, acolo unde cimentul de restaurare provizorie va fi plasat. Dac pereii cavitii de acces sunt paraleli, sau mai ru, convergeni spre ocluzal, restaurarea provizorie se va prbui n camera pulpar , favoriznd recontaminarea spaiului endodontic odata curit i dezinfectat cu microorganisme de la nivelul cavitii endodontice. De aceea, cavitatea de acces va avea ntotdeauna o form divergent spre ocluzal, total opus cavitilor de clasa I din odontoterapie, care sunt convergente spre ocluzal. 6. cavitatea de acces trebuie s aib ntotdeauna patru perei care o mrginesc cavitatea de acces pentru a permite corecta plasare a digi i a clamelor acesteia, meninerea soluiilor irigante n camera pulpar, care funcioneaz ca rezervor pentru irigant, posibilitatea de a avea repere stabile pe tot parcursul tratamentului endodontic pentru stoperele plasate pe instrumentarul endodontic, precum i introducerea medicaiei temporare , fr a afecta papila interdentar. 7. cavitatea de acces trebuie s ndeprteze n totalitate caria, restaurrile vechi i necorespunztoare, s reduc pereii de smal fragili i nesusinui, pentru a preveni fractura prematur a dintelui.

10

11

Atunci cnd crem cavitatea de acces, ntotdeauna situat pe faa lingual sau ocluzal a dinilor, trebuie s inem cont nu numai de poziia orificiilor canalelor radiculare pe podeaua camerei pulpare, dar i de poziia i orientarea foramenului apical pentru fiecare dinte n parte. Crearea accesului pentru prepararea canalelor curbe implic lrgirea cavitii de acces n partea opus curburii canalului, pentru ca acul s aib acces n linie dreapt la treimea apical a canalului radicular.

Forma cavitii de acces este total opus celei a unei caviti preparate n scopul plasrii unei restaurri coronare, deoarece ea trebuie s asigure descoperirea pulpei dintelui i eliminarea ntregului tavan al camerei pulpare, care va asigura accesul rectiliniu la foramenele apicale. Cavitatea de acces nu va avea o form predeterminat, forma ei depinznd de anatomia fiecrui dinte n parte: ea poate fi triunghiular, eliptic sau trapezoidal, i mai mult, forma cavitii de acces se poate modifica n funcie de circumstanele ivite chiar i n timpul tratamentului radicular. De aceea, anatomia dintelui trebuie cunoscut n amnunime i trebuie verificat cu ajutorul radiografiei preoperatorii. Atunci cnd ntmpinm dificulti n reperarea canalelor radiculare, este util s crem cavitatea de acces fr a izola cu diga, urmnd ca dup evidenierea lor s plasm diga i s efectum tot tratamentul cu ea.

12

CAPITOLUL II REGULI GENERALE DE PREPARARE A CAVITII DE ACCES

1. n crearea cavitii de acces trebuie avut n minte nu numai poziia orificiilor canalelor pe podeaua cavitii, dar i direcia curburilor rdcinii. Curbura spre distal i lingual a canalului MV implic extinderea cavitii de acees spre mezial i vestibular (ntotdeauna anticurbur).

2. Forma cavitii de acces difer de cavitile din odontoterapie, ea este divergent spre ocluzal, pentru a ndeprta tavanul camerei pulpare, pulpa n totalitate i a permite accesul direct la foramenul apical. 13

3. Forma cavitii de acces este dictat strict de morfologia endodontic, de geometria podelei camerei pulpare, de numrul i poziia canalelor radiculare, de curburile acestora, i nu de endodontist.

Pentru dinii frontali superiori si inferiori, cavitatea de acces se realizeaz n centrul fe ei linguale. Conturul cavitii de acces este unul triunghiular sau ovalar, va cuprinde cingulumul si se va extinde 2-3 mm spre marginea incizala. Extinderea spre marginea incizal este necesar pentru a crea accesul la coarnele pulpare i a ndeprta n totalitate pulpa, pentru a avea acces la terminaia apical a canalu lui radicular, chiar dac foramenele sunt situate excentric, i pentru a depista eventualele canale suplimentare, atunci cnd ele exist. Peretii cavitii de acces vor fi divergeni spre exterior. Prepararea cavit ii de acces la premolarii superiori i inferiori este situat n centrul fe ei ocluzale, iar conturul cavitatii de acces este oval; atunci cnd exist trei canale radiculare, cavitatea de acces va avea form triunghiular . 14

Punctul de electie al molarilor superiori si inferiori este situat la nivelul centrului fetei ocluzale. n ca zul molarilor superiori, proiecia camerei pulpare este de form triunghiular, cu localizare central si usor mezial, pe suprafata ocluzala a molarului. Orificiile canalelor radiculare sunt dispuse triunghiular, dou vestibulare si unul palatinal. ns aproximativ 90 % din primii molari superiori prezinta un al patrulea canal la nivelul rdcinii MV. n ca zul molarilor inferiori, proiecia camerei pulpare este de form trapezoidal. Majoritatea molarilor inferiori prezinta trei canale, orificiile lor fiind dispuse triunghiular (D, MV,ML).

15

CAPITOLUL III ETAPELE PREPARRII CAVITII DE ACCES

Cele trei etape de preparare a cavitii de acces sunt: 1. Etapa de penetrare 2. Etapa de lrgire 3. Etapa de finisare

1. Etapa de penetrare
Este realizat cu ajutorul unei freze globulare diamantate montat la piesa de mn cu turaie nalt (turbin). Obiectivul acestei etape este de a penetra canera pulpar prin perforarea tavanului ei cu ajutorul frezei. Dac camera pulpar este suficient de larg, atunci cnd se perforeaz tavanul camerei pulpare exist o senzaie de cdere n gol. n cazul existenei unei camere pulpare calcificate, senzaia de cdere n gol va nsemna n mod cert producerea unei perforaii. Deschiderea camerei pulpare este indicat s se fac din dreptul celui mai larg corn pulpar, i de preferat cu frezele diamantate celor de tungsten. Diametrul ales pentru freza de deschidere a camerei pulpare depinde de diametrul dintelui de tratat. Pe msur ce freza penetreaz prin smal i dentin pentru a ajunge la tavanul camerei pulpare, ea se va mica simultan circumferenial, pentru a da cavitii de acces o form similar celei a cavitii finale. Forma cavitii trebuie s fie uor divergent spre exterior. Etapa de penetrare se termin n momentul n care freza a perforat tavanul camerei pulpare i a penetrat n aceasta.

2. Etapa de lrgire

16

Se realizeaz cu o frez globular montat la piesa de mn cu turaie redus. Diametrul acestei freze trebuie s fie uor mai mic fa de cel al frezei iniiale, iar mnerul ei trebuie s fie mai lung, pentru a mbunti penetrarea i vizibilitatea. Cavitatea creat n prima etap este accesat i aciunea frezei este de scoatere, dinspre interior spre exterior, cu freza turat n momentul scoaterii din camera pulpar, executnd o micare de pensulare. n acest mod, toat dentina restant din cursul etapei precedente pe tavanul camerei pulpare este ndeprtat. n cursul acestei etape, forma cavitii de acces ncepe s fie definitivat , urmnd ca ea s fie finalizat n cursul celei de a treia etape de preparare.

3. Etapa de finisare i netezire

Este realizat cu scopul de a netezi pereii cavitii create n primele dou etape, astfel nct la sondare s nu poat fi decelat nici o diferen ntre pereii cavitii de acces i cei ai camerei pulpare. Ca instrumentar este recomandat o frez diamantat inactiv la vrf, aa numita frez Butt, montat la piesa de mn cu turaie mare. Aceeai frez este utilizat i pentru a realiza uoara nclinare a pereilor cavitii gata preparate spre exterior, fr a modifica anatomia podelei camerei pulpare.

17

CAPITOLUL IV Anatomia endodontic i cavitatea de acces la nivelul arcadei superioare

1. Incisivii centrali superiori

Cavitatea de acces se realizeaz pe faa palatinal a dintelui, cu freza globular potrivit ca dimensiune feei dintelui, inut perpendicular pe suprafaa ei, avnd ntotdeauna ca punct de pornire cingulum-ul, i se extinde spre incizal, paralel cu crestele marginale de smal meziale i distale, fr ns a le submina. Dup penetrare, forma cavitii trebuie modificat, pentru a ndeprta cele dou triunghiuri de substan dur dentar ce au rmas deasupra i dedesubtul cavitii de acces create n prima faz, i care interfer cu introducerea instrumentarului endodontic.

Triunghiul 1 este plasat mai spre coronar, este constituit n principal din smal i se ndeprteaz cu aceeai frez cu care s -a realizat penetrarea, ns cu alt angulaie i mod de aciune. Freza este inut aproape paralel cu faa palatinal a dintelui, i n micarea ei de 18

scoatere spre exterior va aga i smalul restant. n acelai timp este indicat o uoar micare mezio-distal, cu scopul de a ndeprta ntreg tavanul camerei pulpare corespunztor coarnelor pulpare. Triunghiul 2 este plasat mai spre apical i este constituit aproape n totalitate din dentin. ndeprtarea sa se face cu ajutorul unei freze globulare mici, cu gt lung, montat la piesa de mn cu turaie joas, care se introduce prin cavitatea de acces creat, se aplic pe peretele palatinal al acesteia, apical de triunghiul de dentin, i este activat la scoaterea din cavitate, pentru a antrena prin aciunea ei i puntea de dentin restant. Finisarea cavitii de acces rezultate se face cu o frez diamantat globular lung i subire, obligatoriu sub rcire cu ap.

Triunghiul 2
Triunghiul 1

Cavitatea de acces rezultat are astfel o form triunghiular rotunjit, care respect ntru totul anatomia camerei pulpare, cu cele dou coarne pulpare, unul mezial i altul distal. Ea va permite accesul direct n linie dreapt al instrumentelor de canal la treimea apical a acestuia, fr a fi nevoii s extindem deschiderea pn la nivelul marginii incizale. Acolo unde este necesar, i mai ales la dinii ce vor fi utilizai n scop protetic, cavitatea de acces se va extinde i incizal, pentru a permite proteticianului s plaseze un dispozitiv intraradicular. 19

20

21

Exist dou situaii clinice care impun implicarea marginii incizale n cavitatea de acces, i anume dinii abrazai i dinii fracturai. Cu ct dinii sunt mai abrazai i marginea incizal se transform ntr -o adevrat fa, cavitatea de acces se va realiza pe la acest nivel.

22

n cea mai mare parte a situaiilor clinice exist un singur canal radicular n incisivul central superior, rareori el se poate divide n dou canale foarte subiri n apropierea apexului (tipul IV Weine). n schimb este mare prevalena situaiilor clinice n care din canalul radicular pornesc la diferite nivele canale laterale; cel mai frecvent exist un canal lateral care pornete spre mezial, n unghi de 90 cam la jumtatea nlimii canalului radicular principal. Radiografic, rdcina poate prezenta o bucolingual. uoar curbur meziodistal sau

23

2. Incisivii laterali superiori

Cavitatea de acces este similar cu cea a centralului superior, ns forma ei este mai ovoid i nu triunghiular deoarece cele dou coarne pulpare sunt fie foarte apropiate, fie exist un singur corn pulpar. Rareori exist un canal radicular care se bifurc n treimea apical n dou canale distincte, cu apexuri independente (tipul IV Weine). Foarte des, dei de multe ori greu sesizabil radiografic, acest canal prezint o curbur distal sau palatinal a treimii apicale a rdcinii.

24

Prezena acestei curburi palatinale explic de ce leziu nile endodontice cu origine la nivelul incisivului lateral superior se exprim deseori palatinal. Toate acestea explic de ce, fr existena unui acces n linie dreapt la treimea apical a canalului riscul eecului terapiei endodontice este extrem de ridicat. De aceea este indicat extinderea cavitii de acces pn la nivelul marginii incizale i reconstrucia protetic a dintelui.

25

3. Caninii superiori
Caninul superior este cel mai lung dinte de pe arcada superioare i extrem de important din punct de vedere ocluzal. Cavitatea de acces se realizeaz pe faa palatinal a acestui dinte, la jumtatea nlimii ei, i este asemntoare cu cea a incisivului lateral superior.

Camera pulpar este ovoid i prezint un singur corn pulpar, de aceea cavitatea de acces este de form oval, cu diametrul cel mai mare situat n sens apico -coronar. i la acest dinte, dac este abrazat sau fracturat, suprafaa incizal este implicat n cavitatea de acces.

26

Canalul radicular este n general drept i lung, de a aceea implic folosirea acelor cu lungime de 31 mm. n poriunea apical canalul poate prezenta o curbur n orice direcie sau curburi multiplanare, ce fac dificil negocierea i prepararea. Mai puin frecvent dect la incisivii superiori, canalul radicular principal al caninului poate prezenta canale laterale, i foarte rar clinicianul poate depista prezena n rdcin a dou canale radiculare.

27

4. Premolarii unu superiori

Camera pulpar a premolarului unu superior este orientat n sens vestibulolingual, i prezint n marea majoritate a cazurilor dou coarne pulpare, i respectiv dou canale radiculare. Astfel, cavitatea de acces va fi mai extins n sens vestibulolingual, i nu meziodistal, aa cum este cavitatea ocluzal preparat pe acest dinte. Cele dou coarne pulpare sunt situate chiar ntre vrfurile celor doi cuspizi, iar orificiile canalelor radiculare i mai n interiorul coarnelor pulpare, de aceea cavitatea de acces nu trebuie s sacrifice n totalitate relieful celor doi cuspizi ocluzali. Cavitatea de acces se ncepe penetrnd chiar n mijlocul anului central intercuspidian, ns se are n vedere faptul c jumtatea mezial a coroanei dintelui este mai mare dect cea distal, fapt ce se reflect i n anatomia camerei pulpare. Penetrarea n camera pulpar se realizeaz cu o frez globular diamantat inut perpendicular pe suprafaa ocluzal a dintelui, paralel cu axul su lung. Pe msur ce se realizeaz penetrarea, freza se mic simultan i n sens vestibulolingual, pentru a schia i conturul ocluzal al viitoarei caviti de acces. Aceasta nu va avea form de tunel, ci mai mult de plnie, de aceea frezei i se va imprima o micare helicoidal.

28

Odat ce camera pulpar este penetrat, se va folosi cu micri de scoatere o frez globular la turaie redus, pentru a ndeprta insulele de dentin rmase dup penetrare.

Cavitatea de acces se finiseaz i se netezete cu o frez diamantat cu vrf inactiv, iar forma final a cavitii ocluzale este ovoidal, cu diametrul mare orientat n sens vestibulolingual. De obicei cavitatea preparat nu implic i vrfurile celor doi cus pizi, aceasta depinznd ns de gradul de divergen a celor dou rdcini, i respectiv a celor dou canale. Cu ct rdcinile sunt mai divergente, cu att gradul de implicare a celor doi cuspizi este mai mic, i cu ct rdcinile sunt mai paralele, cu at t cavitatea de acces va fi mai extins la nivelul celor doi cuspizi. Cele dou canale radiculare, unite frecvent printr -un an superficial, pot fi identificate prin examinare atent a podelei camerei pulpare.

29

Anatomia premolarului unu superior variaz foarte mult; deseori la aceti dini poate fi ntlnit curbura n baionet a treimii apicale a rdcinii. Cel mai frecvent el prezint dou 30

canale, de obicei de aceeai lungime n dou rdcini distincte, dar poate prezenta i o singur rdcin cu dou canale care se deschid prin foramene diferite, i care pot comunica ntre ele la nivelul treimii medii.

Rar el poate prezenta chiar un singur canal de form eliptic situat ntr -o singur rdcin, i i mai rar, poate prezenta trei rdcini ce conin trei canale radiculare, care se deschid fiecare prin apexuri independente. n acest ultim caz premolarul unu superior are morfologie de molar, cu un canal larg situat palatinal i dou canale vestibulare mai nguste, situate unul mezial i altul distal. ntr -o astfel de situaie, cavitatea de acces va avea o form modificat, asemntoare unui T, prezentnd o extensie meziodistal n poriunea vestibular a cavitii de acces. Dac cele trei rdcini sunt divergente, radiografia preoperatorie va permite evidenierea lor. Dac rdcinile sunt foarte apropiate sau chiar fuzionate, evidenierea lor nu se poate face preoperator radiografic, ci numai intraoperator. Suspiciunea existenei celor dou canale radiculare poate fi dat de identificarea a dou orificii canalare pe podeaua camerei pulpare; n cazul n care ele nu pot fi vizualizate, identificarea lor se face n funcie de orientarea sondei endodontice n momentul sondrii lor, sau dup direcia pe care o are primul dintre cele dou canale radiculare dup negociere i efectuarea unei radiografii intraoperatorii. Dac pe radiografia intraoperatorie canalul vestibular identificat are o poziie excentric, este clar c suspicionm prezena u nui al doilea canal radicular vestibular, plasat n direcia opus primului. 31

32

5. Premolarii doi superiori

Premolarul doi superior prezint n 60% din cazuri o singur rdcin cu un singur canal radicular, de form ovoid, situat central. Cavitatea de acces se realizeaz n aceeai manier ca i la premolarul unu superior. Uneori, canalul poate avea form de fisur, de aceea n acest caz se va prepara ca i cum ar exista dou canale, dei n mod cert este vorba numai de unul singur. Premolarul doi superior poate avea i dou canale radiculare ce se pot deschide printr -un foramen comun sau pot prezenta foramene separate, canalele fiind n aceast situaie interconectate. Evidenierea unui singur canal radicular, poziionat excentric la nivelul cavitii de acces create ne indic existena unui cel de -al doilea canal, situat n direcie opus primului.

33

34

O alt configuraie posibil pentru premolarul doi superior este prezena unui singur canal radicular, care se bifurc ns n dou la nivelul treimii apicale, ceea ce ridic dificulti n tratamentul endodontic i poate duce la eecuri n cazul n care nu au fost tratate ambele canale. Prevalena existenei unor canale laterale este destul de mare la acest dinte. O situaie destul de rar ntlnit, ns posibil, este cea a existenei a trei canale n trei rdcini separate, asemntor molarilor. Aceast situaie este mai frecvent n cazul premolarului doi superior fa de primul premolar superior. Aceast morfologie este simetric, n sensul c depistarea ei la nivelul unuia dintre premolari implic controlul ei i n premolarul contralateral. De asemenea, premolarul secund poate prezenta curbura n baionet a rdcinii.

6. Molarii unu superiori

Molarul prim superior este n general dintele cel mai frecvent implicat n terapia endodontic, i datorit complexitii sale morfologice este poate i cel mai dificil de tratat endodontic dinte, de aceea n multe cazuri poate duce la eecuri. n cele mai multe cazuri molarul unu superior prezint trei rdcini, fiecare cu canale independente. Rdcina palatinal este cea mai lung i rotund pe seciune, i deseori este curbat spre vestibular, aceast curbur fiind dificil de evideniat radiografic. Mai mult, la nivel apical aceast curbur poate fi acompaniat de una secundar, opus, i de aceea din 35

puncte de vedere clinic ea trebuie ntotdeauna s fie considerat curb, pn nu se dovedete a fi altfel. Ori ficiul canalului palatinal este localizat sub cuspidul meziopalatinal, i n mod frecvent rdcina poate conine i canale laterale. Rar exist i dou canale n rdcina palatinal, ns pot exista i dou rdcini palatinale distincte, fiecare cu cte u n canal radicular, poziionate una mezial i una distal.

Rdcina distovestibular este puin mai scut dect cea palatinal, ns pe seciune este tot rotund. n general aceast rrdcin este dreapt, dar poate prezenta i ea o curbur spre mezial sau spre distal. Cel mai frecvent, aceast rdcin conine un singur canal radicular, care nu se afl n relaie direct cu cuspidul distovestibular, ci este plasat uor mai spre palatinal. Exist i rdcini distovestibulare cu dou canale radiculare, cel de -al doilea fiind plasat spre palatinal (canal distopalatinal). Rdcina meziovestibular este de lungime apropiat celei distovestibulare, ns este turtit n sens meziodistal i ntotdeauna curb spre distal,

36

Procentajul n care n rdcina meziovestibular exist dou canale radiculare variaz foarte mult, ns tehnologia modern i mai ales utilizarea microscopului operator i a sondelor ultrasonice au permis evidenierea din ce n ce mai frecvent a celui de -al doilea canal n rdcina meziovestibular, astfel c astzi cnd tratm un molar unu superior pornim de la nceput cu premiza existenei n aceast rdcin a dou canale distincte. Clinicianul trebuie s fie convins c exist dou canale n rdcina meziovestibular n 100% din cazuri, i de aceea acest dinte trebuie considerat ca avnd ntotdeauna 4 canale radiculare.

Cel de-al doilea canal al rdcinii meziovestibulare (MV), canalul MV2 este descoperit ntotdeauna pe anul ce unete canalul meziovestibular de cel palatinal, situat la o distan variabil fa de acesta din urm, de aceea el ar fi mai corect denumit canal meziopalatinal. Localizarea sa se poate face cu o sond endodontic, pe anul descris anterior, acolo unde exist o mic depresiune i sonda aga n acel loc. Deseori acest canal nu poate fi penetrat de vrful sondei endodontice, deoarece aceasta ntlnete peretele mezial al camerei pulpare, care formeaz un unghi ascuit cu podeaua camerei pulpare, i care mpiedic astfel att vizualizarea ct i detectarea acestui canal. Peretele mezial al camerei pulpare prezint acest balcon de dentin, care deseori ascunde orificiul subiacent al canalului MV2. Datorit acestui unghi, canalul MV2 este dificil de reperat i negociat. n primii 1-3 mm, canalul radicular este angulat puternic n direcie mezial, i de aceea vrful acului se va opri n peretele mezial, i nu progreseaz mai mult de civa mm n direcie apical. De aceea, nainte de a prepara canalul MV2 este important desfiinarea acestui prag dentinar, pentru a deschide unghiul i a avea acces n linie dreapt la 37

canalul radicular propriu-zis. Pentru aceasta sunt indicate vrfurile speciale ultrasonice de tipul CPR sau ProUltra, dar pot fi utilizate i acele de mn. Este indicat ca reperarea i negocierea celui de-al doilea canal meziovestibular s se fac dup ce canalul MV1 a fost complet preparat i este gata de obturare. Deseori, folosirea unei soluii revelatoare, chiar albastru de metilen 1% n soluie poate servi la evidenierea orificiului canalului MV2, prin penetrarea colorantului n acest orificiu. Camera pulpar este permanent irigat cu hipoclorit de sodiu, iar penetrarea sa la nivelul resturilor organice poate crea efervescen, evideniind astfel canalul radicular. EDTA 17% va ndeprta smear layer -ul, iar apoi se irig cu alcool pur i se usuc cu jetul de aer. Este util efectuarea de radiografii multiple cu angulaii diferite, att preoperator, ct i intraoperator. Deseori cele dou canale meziovestibulare nu au foramene separate, ci se reunesc i se deschid la nivelul unui foramen comun. Obturarea canalului MV1 va determina sigilarea acestui foramen comun, n cel de-al doilea canal va fi condensat apoi un con de gutaperc care se va termina la nivelul conului i nserat n canalul MV1. Introducerea acelor n poriunea comun a celor dou canale meziovestibulare pornind din canalul MV2 poate determina fractura acelor, mai ales dac ele se ntlnesc ntr -un unghi de 90. Rareori sunt descrise cazuri n care n rdcina MV exist i trei canale radiculare. Majoritatea autorilor descriu cavitatea de acces la nivelul molarului unu superior ca avnd form triunghiular. Deoarece ntr -o seciune prin poriunea cervical a coroanei camera pulpar a acestui molar are forma unui patrulater cu laturi inegale, i deoarece endodonia modern consider c n 100% din cazuri acest molar prezint 4 canale radiculare, cavitatea de acces endodontic a molarului unu superior va avea form de patrulater, cu unghiurile rotunjite. Cea mai scurt latur a patrulaterului este cea palatinal, urmnd n ordine cea vestibular, care este uor nclinat spre palatinal datorit poziionrii spre palatinal a canalului distovestibular, cea distal i cea mezial, cea mai lung. Poziia podelei camerei pulpare este n general chiar n centrul coroanei.

38

39

Prepararea cavitii de acces ncepe la nivelul fosetei centrale, cu o frez globular diamantat, montat la turbin. Este nclinat spre cornul pulpar care radio grafic pare cel mai mare, n general spre cel palatinal. Cu o frez globular cu gt lung montat la piesa cu turaie joas este ndeprtat dentina rmas la nivelul tavanu lui camerei pulpare, cu o micare dinspre interior spre exterior. O frez diamantat inactiv la vrf va fi utilizat n finisarea i netezirea pereilor cavitii de acces. Localizarea canalelor radiculare ncepe n general cu canalul palatinal, cel mai larg i mai drept i ca urmare cel mai uor de preparat.

7. Molarii doi superiori

Anatomia molarului doi maxilar este asemntoare cu cea a primului, de aceea i accesul la camera pulpar are o form asemntoare. Acest molar este ns mai mic, mai turtit n sens meziodistal, i prezint mai puin frecvent dect primul dou canale n rdcina meziovestibular. Uneori poate avea trei rdcini fuzionate sau chiar o singur rdcin n care se gsete un singur canal radicular larg, ce pornete de pe podeaua camerei pulpare i se termin la apex. De asemenea poate avea o singur rdcin cu dou canale radiculare, unul vestibular i altul palatinal, sau dou rdcini, fiecare cu cte un canal radicular. n comparaie cu primul molar superior, camera pulpar a celui de-al doilea molar este turtit n sens meziodistal, deoarece poziia orificiului canalului distovestibular este mult mai spre palatinal, uneori chiar pe linia ce unete canalul MV cu cel palatinal. Dac unim orificiile canalelor radiculare cu linii, pe podeaua camerei pulpare ar rezulta un triunghi cu un unghi obtuz corespunztor canalului distovestibular. Acest triunghi poate fi att de turtit, nct practic cele trei canale sunt situate pe o singur linie.

40

41

42

8. Molarii trei superiori

Pierderea precoce de pe arcad a molarului unu sau doi superior fac ca molarul trei s fie n unele cazuri de importan strategic, de aceea tratamentul su endodontic devine cu att mai important. Examinarea radiologi c atent preliminar oricrui tratament endodontic va oferi noiuni asupra anatomiei rdcinilor acestui dinte, innd cont c variaiile morfologice la acest dinte sunt din cele mai frecvente i bizare.

Cavitatea de acces se va realiza ntocmai ca la ceilali molari, ns pe msur ce ne ndreptm spre zona distal a arcadei maxilare, laturile triunghiului se ngusteaz, cele trei canale putnd fi poziionate pe o linie. Exist i situaii clinice cnd sunt unul, dou sau chiar patru canale radiculare, ns cel mai frecvent acest molar prezint trei canale radiculare.

43

44

CAPITOLUL V Anatomia endodontic i cavitatea de acces la nivelul arcadei inferioare

1. Incisivii centrali inferiori
Pe o scar gradat de dificultate n realizarea tratamentului endodontic, Weine plaseaz incisivul central inferior imediat dupa molarii si premolarii inferiori cu mai mult de un canal. Dificultile ridicate de acest dinte sunt legate de ingustarea sa meziodistala, n comparaie cu limea sa bucolingual, ceea ce face dificil lrgirea canalului n orice direcie. Uneori, rdcina este curbata distal sau lingual si conine de multe ori dou canale. Benjamin si Dawson au artat c incisivul central inferior are 2 canale in 41,4% din cazuri si cu foramenul independent in doar 1,3% din cazuri. Weine afirm ca un singur canal in form de panglic (picot) este intalnit in 60% din cazuri, 2 canale care se unesc intr-un singur foramen in 35% din cazuri si doua canale complet independente in 5% din cazuri. Se poate concluziona ca incisivul central inferior trebuie tot timpul considerat c prezint 2 canale. La jumatatea portiunii, de-a lungul radacinii, exi sta o concavitate pe ambele pri, astfel c o largire excesiv poate determina o perforaie lateral a rd cinii.

45

Cavitatea de acces este inceput cu o frez diamantat globulara, forma sa finala fiind ovoidala sau eliptica. Trebuie avut grija sa se inlature complet triunghiul pentru a asigura o cale de acces direct la nivelul canalul lingual, dac acesta exist. O cavitate de acces care este prea limitata poate permite accesul la canalul vestibular dar va exclude o verificare adecvat si modelarea canalului lingual. Astfel, o cavitate de acces potrivita trebuie s fie extins aproape de la marginea incizala pn la cingulum. In cazul dintilor fracturati sau abrazati, cavitatea implica de asemenea marginile incizale.

2. Incisivii laterali inferiori

Incisivul lateral inferior este identic cu incisivul central inferior, singura diferen este ca acesta este mai lung, de cele mai multe ori. De asemenea, poate avea dou canale la nivelul radacinii. Dac pacientul are dou canale la nivelul incisivului lateral drept, putem sa ne ateptam sa avem dou canale i n stnga. La fel si n cazul n care avem un singur canal prezent la nivelul incisivului lateral dreapta, ne putem atepta, la un singur canal n partea stnga.

46

3. Caninii inferiori
Caninul inferior prezint o radacin care conine un singur canal radicular n cele mai multe cazuri. In 10% din cazuri pot exista doua canale care se unesc la nivelul apexului si rareori (3%) intalnim doua canale care sunt complet independente. Rareori, dintele poate avea doua radacini. Lungimea variaza, dar de cele mai multe ori este necesar folosirea unor instrumente de 30 mm. Cavitatea de acces este ovoidala si trebuie extins buco-lingual astfel inct s permit accesul in linie dreapta la canalul lingual, dac acesta exist. La dintii abrazati, cavitatea de acces implica suprafata incizala. Daca abrazia este extins la nivel cervical, cavitatea de acces poate fi realizat n totalitate dinspre vestibular.

47

48

4. Premolarii primi inferiori

Datorita varietatii sale anatomice, premolarul prim inferor reprezinta o provocare pentru tratamentul endodontic. Conform unui studiu al lui Vertucci, un singur canal este gasit in 70% din cazuri, doua canale unindu-se la nivelul aceluiasi foramen in 4% din cazuri, doua canale independente in 1,5% din cazuri, un canal care se bifurca la nivelul apexului in doua ramuri in 24% din cazuri si doua canale separate in doua radacini independente in 0,5%. Premolarul unu inferior poate avea 3 canale radiculare si o forma C shaped a canalului . Realizarea unui tratament adecvat depinde de situatia anatomica, cel mai des intalnindu -se prezenta unui singur canal care se va bifurca in treimea apicala a radacinii. Coroana

premolarului unu inferior este considerata o forma de tranzitie intre canin si al 2lea premolar. Cuspizii dintelui sunt asimetrici, cuspidul vestibular fiind mult mai voluminos fata de cuspidul lingual. Camera pulpara este ovoidala si cu o directie buco-linguala, se intinde aproape in intregime sub cuspidul bucal. De aceea, cavitatea de acces este aproape n totalitate (90%) localizat pe acest cuspid.

49

50

5. Premolarii secunzi inferiori

Cuspidul lingual al premolarului doi inferior este mai bine dezvoltat, astfel dintele este mai simetric decat premolarul prim inferior. Vertucci a descris faptul ca acest dinte prezinta o singura radacina, cu un singur canal ovoidal sau rotund in 97,5% din cazuri si un canal care se bifurca la nivelul apexului in 2,5 % din cazuri. Exista cazuri in care canalul se poate trifurca. Alti autori au descoperit ca rareori se pot intalni si alte situatii. Exista doua canale care se unesc ntrun singur foramen sau doua canale total separate in 4% din cazuri sau doua canale in radacini separate. Cavitatea de acces este ovoidala si orientata buco-lingual. Canalele laterale sunt frecvent intalnite.

51

6. Molarii primi inferiori

Impreuna cu primul molar superior, molarul unu inferior necesita frecvent tratament endodontic. In mod normal, dintele are 2 radacini separate, cu un canal rotund sau eliptic intr -o radacina distala si 2 canale intr-o radacina meziala. In 90% din cazuri ele raman separate pana la nivelul foramenului apical. In 10% din cazuri, ele rse pot uni, avand un foramen comun. Au fost descrie mai multe variante: in 35% din cazuri sunt prezente 4 canale. Radacina distala contine 2 canale, unul situat vestibular si celalalt este situal lingual. al 2lea canal distal este cateodata gasit intr-o radacina separata, in pozitia disto-linguala. Este usor mai mic si mai mezial pozitionat decat radacina disto-vestibulara. uneori rdcina meziala poate contine 3 canale radiculare. Acest canal n plus este situat n mijlocul radacinii meziale i poart denumirea de canal mezial mijlociu . spre deosebire de aceasta situatie pot exista si cazuri cu 3 canale in radacina distal si 2 in radacina meziala. Au fost descrise si cazuri cu 2 canale in radacina meziala si 3 canale in 3 radacini distale. Frecvent, molarul prim inferior are 2 canale in radacina distala. Daca prezinta doar unul singur, atunci el are forma ovoidal, elongat n sens vestibulo -oral. Trebuie tinut minte ca atunci cand se creeaza cavitatea de acces, aceasta nu trebuie sa fie de form triunghiular, asa cum sustin unii autori, ci mai degraba trapezoidala. Forma cavitii de acces nu trebuie niciodat aleas de c tre medicul dentist, ci ea este total dependent de anatomia camerei pulpare i de morfologia endodontic. De a ceea, cavitatea de acces nu trebuie sa aib o form predefinit . Cavitatea de acces se face cu o freza diamantat globular, montat la o pies de mana la turaie mare. Freza se introduce la nivelul fosei centrale. Odat ce cavitatea de acces a fost pregatit, canalul distal este usor de localizat, el fiind si cel mai larg. De aceea, dac apar dificulti n localizarea celorlalte canale este recomandat s se inceap cu prepararea canalului distal. Soluiile de irigare ajut la identificarea celorlalte orificii.

52

53

Canalul mezio-vestibular se ntinde sub cuspidul vestibular, astfel nct deseori este necesar sa se indeprteze cuspidul pentru a putea localiza orificiul si a finaliza tratamentul. Este de preferat sa se reconstituiasc protetic un cuspid dup un tratament endodontic bun, decat s existe un cuspid intact deasupra unei erori endodontice, adic prezena unui canal netratat. Mai mult, protectia cuspizilor prin acoperirea lor cu coroane este intotdeauna puternic recomandat la molarii tratai endodontic, dac nu chiar obligatorie. Canalul distal urmeaza de obicei o linie dreapt cu exceptia poriunii sale apicale, care este frecvent orientat distal. Apexul formeaza mprejur un pendicul vascular care intre timp i asum o nclinaie meziodistal . E important de reinut existena curburii canalului i obligativitatea folosirii n negociere i preparare a instrumentelor precurbate. Folosirea unui instrument drept, inadecvat, de msurare, mpiedicat de peretele extern al curburii s ajung pn la nivelul foamenului apical, va da falsa impresie ca el vine n contact cu constricia apical or i cu jonciunea cemeto-dentinar, ducnd la lungimi de lucru mai mici dect lungimea real a canalului distal. Folosirea unui instrument mic precurbat permite negocierea usoar a oricrei curburi apicale. Canalele rdcinii meziale sunt mai curbate, au o direcie spre mezial imediat sub orificiu i apoi spre distal n restul rdcinii . Introducerea unui instrument mai mare ntr-un canal i a unuia mai mic intr-altul poate duce la ruperea intrumentului mai mic.

54

55

56

7. Molarii secunzi inferiori

Variabilitatea anatomic a molarului secund inferior este mai mare dect cea a molarului prim. n general, anatomia sa este foarte similar cu cea a primului molar, singura diferen este c el este mai mic, mai simetric si are niste rdcini mai puin distanate. De multe ori, mor fologia sa este mai ciudat, diferit fa de cea normal, deoarece poate avea combinaii morfologice variate. Prezint de obiceu trei canale radiculare: u n canal poate fi prezent n rdcina distal, n timp ce dou canale independente sau dou canale unite ntr-un singur foramen apical pot fi situate n radacina mezial. n alte cazuri, radacina mezial poate avea un singur canal situat central astfel nct dintele are un canal distal si un singur cana l mezial. Pentru a ne asigura c radacina mezial are un singur canal, este necesar sa verificm poziia orificiului sau podeaua camerei pulpare printr-o examinare radiologic cu orientare diferit. Cteodat poate fi gasit o perforaie n partea lingual a cavitii de acces, explicaia fiind faptul c medicul dentist a cutat canalul mezio-lingual, n timp ce radacina mezial avea un singur canal mezial. Dintele poate avea trei canale, dar ele pot fi orientate neobi nuit. De exemplu, orificiul canalului mezio-lingual poate fi gsit spre centrul podelei, mult mai aproape de canalul distal dect de cel mezio-bucal. Poate exista o radacin mezial cu un singur canal, n timp ce rd cina distal poate conine dou canale care se unesc la nivelul apexului. n acest caz, dintele va avea trei canale dar va aprea ca i cum a fost rotit 180 de grade. Dintele poate avea o singur radacin coninnd dou canale: unul mezial si unul distal, care sunt independente sau se unesc la nivelul apexului. Molarul poate avea doar o singur rdcin care conine un singur canal radicular. Destul de rar, molarul secund inferior poate avea 3 radacini cu 3 canale independente, unul distal si dou meziale sau 3 rd cini cu 4 canale, unul disto-bucal, unul disto-lingual si dou canale meziale.

57

Molarul secund inferior n form de C (C-shape)

A fost descris pentru prima dat de Cook si Cox n cazul molarul secund inferior dar poate fi gsit i n cazul molarului prim inferior. n loc s prezinte 3 orificii separate, cele 3 canale au unul singur orificiu comun, n form de C (c-shape). Introducerea unui instrument n poriunea mezio-bucal determin o imagine radiologic neobisnuit , care poate conduce la suspiciunea de perforatie; de fapt, este un canal mezio-vestibular care se poate uni cu distalul sau cu canalul mezio-lingual. Tipul bizar de anatomie endodontic este uor de explicat prin examinarea unui dinte extras. V zut din partea vestibular, dintele pare s aibe o singur radacin, pe c nd din partea lingual dintele demonstreaz c are anatomia normal a unui molar inferior: doua rdcini, dintre care una mezial i una distal , separate de un sept osos. La momentul realizrii obturaiei, condensarea materialului din canalul distal poate mpinge sealerul si gutaperca in canalul mezio-bucal, de-a lungul legturilor care iniial nu au fost detectate. Exist posibilitatea s se realizeze cu o tehnic adecvat pregatirea individual a dou canale, fr riscul de a le bloca.

58

Acest tip de comunicare dintre canalele mezio-bucal i distal trebuie depistat ntr -o faz incipient, adic n timpul etapei de cleaning and shaping a unuia dintre cele dou canale. Odat ce un canal a fost preg tit, un con de gutaperc este plasat n el i un instrument mic este introdus in cellalt canal. Cavitatea de acces a acestui dinte ncepe de la nivelul fosei c entrale i este realizat tot pe baza regulilor folosite la primul molar. Din cauza unei uoare angulaii distale a rdcinilor exist unul, dou, trei sau patru canale radiculare. Cavitatea de acces poate fi rotund spre ovalar, triunghiular sau patrulater. Protecia cuspizilor prin acoperirea lor cu coroane este recomandat .

8. Molarii trei inferiori

Molarul trei inferior necesita terapie endodontica din acelasi motiv ca si in cazul molarului 3 superior. Prezinta cele mai variante radacini din punct de vedere morfologic care corespund unui aspect normal al coroanei. Acest dinte poate fi tratat cu success prin cai endodontice. Aceeasi regula aplicata in cazul molarilor inferiori, se va aplica si in cazul cavitatii de acces. Datorita inclinatiei distal ale radacinilor, tratamentul este mai usor decat s-ar crede la o prima analiza a radiografiei.

59

CAPITOLUL VI Metode moderne de investigare a anatomiei endodontice

Cunoaterea i recunoaterea microanatomiei endodontice complexe este esenial n realizarea unui tratament endodontic corect. De morfologia endodontic complex este cea care determin n totalitate forma cavitii de acces i atitudinea medicului dentist , de la nceputul pna la finalizarea tratamentului, n rezolvarea oricrui caz clinic. n afar de vizualizarea direct a orificiilor canalelor radiculare ale unui dinte ce necesit tratament endodontic prin examinarea atent a podelei camerei pulpare sub microscopul op erator endodontic, metodele radiologice sunt singurele permit vizualizarea n ansamblu a ntregii anatomii endodontice.

Radiografia
Radiografia este doar o metod de investigare bidimensional a unui spaiu care este tridimensional, de aceea ea ofer doar parial informaii despre complexitatea acestuia. Imaginea radiografic ne ofer informaii despre numrul de rdcini ale unui dinte, orientarea acestora, apexul dintelui, prezena sau absena proceselor periapicale, largimea spaiului periodontal, adncimea camerei pulpare, dar nu ne ofer detalii despre poziia real a foramenului apical, numrul de canale, prezena canalelor suplimentare, laterale sau apicale, despre prezena curburilor apicale i direciile lor.

60

Metodele de evaluare tridimensional a anatomiei endodontice

Metodele de evaluare tridimensional permit depistarea i reconstituirea tridimensional a microanatomiei endodontice complexe i a defectelor structurale de mici dimensiuni, permitnd localizarea lor i evaluarea lor volumetric. Aceste metode moderne de investigare, dintre care unele pot fi aplicate la ora actual in vivo i altele doar in vitro sunt: cone beam computer tomografia (cbCT), cone beam micro-CT (CT), tomografia optic coerent (OCT) i microscopia confocal (CM).

METODE DE EVALUARE

RADIOGRAFIC CONE BEAM CT (CBCT)

MICRO CT (CT)
OCT / CM (tomografie optica coerenta)
( microscopie confocala)

Cone beam CT
Este o metod de evaluare volumetric care permite att vizualizarea tridimensional a structurilor dure dentare, prezena sau absena tratamentelor endodontice i a proceselor periapicale, cu posibilitatea descrierii i msurtorii lor amnunite, ct i a structurilor osoase, att la nivel maxilar ct i mandibular. 61

62

Dei este o metod de investigaie deosebit de utilizat n chirurgie i implantologie, cbCT nu este o metod imagistic uzual n endodonie, pe de o parte datorit costului su extrem de crescut, i pe de alt parte datorit faptului c nici aceasta nu ofer 100% imaginea complex a morfologiei endodontice, nu poate depista toate canalele suplimenta re sau laterale, nu poate depista terminaia apical a rdcinii la nivel foraminal i de multe ori este inutil n examinarea direciilor curburilor mici, api cale sau a micro-defectelor structurale. n schimb cbCT permite vizualizarea cu precizie a proce selor periapicale, a resorbiei osoase sau radiculare, oferind detalii care pe radiografia bidimensional n inciden normal sunt chiar imposibil de sesizat.

63

Bibliografie
1. ABOU-RASS, M., FRANK, A.L., GLICK, D.H.: The anticurvature filing method to prepare the curved root canal. J. Am. Dent. Assoc. 101:792, 1980. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ACOSTA VIGOUROUX, S.A., TRUGEDA BOSAANS, S.A.: Anatomy of the pulp chamber floor of the permanent maxillary first molar. J. Endod. 4:214, 1978. ARDINES, P.L.: Endodoncia. 1. El Acceso. Editorial Odontolibros. Mexico D.F. 1985, p. 126. AYDOS, J.H., MILANO, N.F.: Morfologia interna o raiz mesiovestibular primerio molar superior permanente. Rev. Gaucha Odontol. 21:10, 1973. BAISDEN, M.K., KULILD, J.C., WELLER, R.N.: Root canal configuration of the mandibular first premolar. J. Endod. 18:505, 1992. BARDELLI, M., BRUNO, E., ROSSI, G.: Considerazioni sullanatomia del canale radicolare degli incisivi inferiori. G. It. Endo. 4:34, 1990. BARNETT, F.: Mandibular molar with C-shaped canal. Endod. Dent. Traumatol. 2:79, 1986. BEATTY, R.G.: A five-canal maxillary first molar. J. Endod. 10:156, 1984. BEATTY, R.G., KRELL, K.: Mandibular molars with five canals: report of two cases. J. Am. Dent. Assoc. 114:802, 1987.

10. BELLIZZI, R., HARTWELL, G.: Evaluating the maxillary premolar with three canals for endodontic therapy. J. Endod. 7:521, 1981. 11. BENJAMIN, K.A., DOWSON, J.: Incidence of two root canal in human mandibular incisor teeth. Oral Surg. 38:122, 1974. 12. BERUTTI, E., FEDON, G.: Thickness of cementum/dentin in mesial roots of mandibular first molars. J. Endod. 18:545, 1992 13. BOLGER, W.L., SCHINDLER, W.G.: A mandibular first molar with a C-shaped root configuration. J. Endod. 14:515, 1988. 14. BOND, J.L., HARTWELL, G.R., DONNELLY, J.C., PORTELL, F.R.: Clinical management of middle mesial root canals in mandibular molars. J. Endod. 14:312, 1988. 15. BOND, J.L., HARTWELL, G.R, PORTELL, F.R.: Maxillary first molar with six canals. J. Endod. 14:258, 1988. 16. BONE, J., MOULE, A.J.: The nature of curvature of palatal canals in maxillary molar teeth. Int. Endod. J. 19:178, 1986. 17. BURNS, R.C.: Access openings and tooth morphology. In Cohen S., Burns R.C. eds.: Pathways of the pulp, 3rd ed., The C.V. Mosby Company, 1984, pp. 118-174. 18. BURNS, R.C.: Access openings and tooth morphology. In Cohen S., Burns R.C. eds.: Pathways of the pulp, 4th ed., The C.V. Mosby Company, 1987, p. 124. 19. CARNS, E.J., SKIDMORE. A.E.: Configurations and deviations of root canals of maxillary first premolars. Oral Surg. 36:880, 1973. 20. CASTAGNOLA, M., TESTORI, T., BADINO, M.: La cavit daccesso nel trattamento endodontico dei denti frontali. G. It. Endo. 5:15, 1991.

64

21. CASTELLUCCI, A.: La cavit daccesso. Seconde Giornate Odontoiatriche Liguri. Comunicazione personale. Genova Aprile 1983. 22. CASTELLUCCI, A.: Two canals in a single root: clinical and practical considerations. Endod. Practice, 4(1): 17, 2001. 23. CASTELLUCCI, A., BECCIANI, R., BERTELLI, E.: Variabilit anatomica di molari inferiori. Canali a sorpresa. Attualit Dentale 11:10, 1986. 24. CASTELLUCCI, A., BECCIANI, R., BERTELLI, E.: Lanatomia endodontica degli incisivi inferiori. Indagini radiografiche ed indirizzi terapeutici. Min. Stom. 37:159, 1988. 25. CASTELLUCCI, A., BECCIANI, R., PATRONI, S., BERTELLI, E.: Lanatomia dei primi e secondi molari inferiori: considerazioni cliniche e chirurgiche. Atti del XXI Congresso Nazionale S.I.O.C.M.F. Monduzzi ed. Firenze, 1987, p. 1287. 26. CHRISTIE, W.H., PEIKOFF, M.D., FOGEL, H.M.: Maxillary molars with two palatal roots: a retrospective clinical study. J. Endod. 17:80, 1991. 27. COOK, H.G., COX, F.L.: C-shaped canal configurations in mandibular molars. J. Am. Dent. Assoc. 99:836, 1979. 28. DE FAZIO, P., PETRECCA, S., ESPOSITO, P., PETRELLI, I.: Metodiche di apertura della camera pulpare. G. It. Endo. 4:6, 1990. 29. DeGROOD, M.E., CUNNINGHAM, C.J.: Mandibular molar with 5 canals: report of a case. J. Endod. 23:60, 1997. 30. DEVEAUX, E.: Maxillary second molar with two palatal roots. J. Endod. 25:571, 1999. 31. DIAMOND, M.: Dental Anatomy including anatomy of the head and neck, ed. 3. New York, MacMillan and Co., 1952. 32. ELDEEB, M.E.: Three root canals in mandibular second premolars: literature review and a case report. J. Endod. 8:376, 1982. 33. FABIO, M.A.: Root canal morphology of the mandibular second premolars. Boston University, 1980, Thesis. 34. FABRA CAMPOS, H.: Tres conductos en la raiz distal de dos primeros molares inferiores. Rev. Esp. Endodoncia II, 1:7, 1984. 35. FABRA CAMPOS, H.: Unusual root canal anatomy of mandibular first molars. J. Endod. 11:568, 1985. 36. FABRA CAMPOS, H.: Three canals in the mesial root of mandibular first permanent molars: a clinical study. Int. Endod. J. 22:39, 1989. 37. FAVA, L.R., WEINFELD, I., FABRI, F.P., PAIS, C.R.: Four second molars with single roots and single canals in the same patient. Int. Endod. J.: 33:138, 2000. 38. FOGEL, H.M., PEIKOFF, M.D., CHRISTIE, W.H.: Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar: a clinical study. J. Endod. 20:135, 1994. 39. FRANCHI, M., MONTANARI, G., EVANGELISTI, A., RUGGERI, A.: La corretta cavit daccesso nel trattamento endodontico. Minerva Stomatologica 35:953, 1966. 40. FRANK, A.L., SIMON, J.H.S., ABOU-RASS, M., GLICK, H.D.: Clinical and surgical endodontics. Concepts in practice. J.B. Lippincot, Philadelphia, 1983, pp. 51-84.

65

41. FRIEDMAN, S., MOSHONOV, J., STABHOLZ, A.: Five root canals in a mandibular first molar. Endod. Dent. Traumatol. 2:226, 1986. 42. GILLES, J., READER, A.: A SEM investigation of the mesiolingual canal in human maxillary first and second molars. Oral Surg. 70:638, 1990. 43. GOSWAMI, M., CHANDRA, S., CHANDRA, S., SINGH, S.: Mandibular premolars with two roots. J. Endod. 23:187, 1997 44. GREEN, D.: Double canals in single roots. Oral Surg. 35:689, 1973. 45. HADDA, G.Y., NEHME, W.B., OUNSI, H.F.: Diagnosis, classification, and frequency of C-shaped canals in mandibular second molars in the Lebanese population. J. Endod. 25:268, 1999. 46. HARRIS, W.E.: Unusual root canal anatomy in a maxillary molar. J. Endod. 6:573, 1980. 47. HARTWELL, G., BELLIZZI, R.: Clinical investigation of in vivo endodontically treated mandibular and maxillary molars. J. Endod. 8:555, 1982. 48. HESS, W.: The anatomy of the root canals of the teeth of the permanent dentition. John Bale Sons and Danielsen, London, 1925. 49. HOLTZMANN, L.: Root canal treatment of a mandibular first molar with three mesial root canals. Int. Endod. J. 30:422, 1997. 50. HULSMANN, M.: Mandibular first premolar with three root canals. Endod. Dent. Traumatol. 6:189, 1990. 51. HULSMANN, M.: A maxillary first molar with two disto-buccal root canals. J. Endod. 23:707, 1997. 52. IBARROLA, J.L., KNOWLES, K.I., LUDLOW, M.O., McKINLEY Jr. I.B.: Factors affecting the negotiability of second mesiobuccal canals in maxillary molars. J. Endod. 23:236, 1997. 53. INGLE, J.I.: Endodontics. Philadelphia. Lea & Febiger, 1967, p. 153. 54. JACOBSEN, E.L.: Unusual palatal root canal morfology in maxillary molars. Endod. Dent. Traumatol. 10:19, 1994. 55. JACOBSEN, E.L., DICK, K., BODELL, R.: Mandibular first molars with multiple mesial canals. J. Endod. 20:610, 1994. 56. KULID, J.C., PETERS, D.D.: Incidence and configuration of canal systems in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars. J. Endod. 16:311, 1990. 57. LA TURNO, S.A., ZILLICH, R.M.: Straight-line endodontic access to anterior teeth. Oral Surg. 59:418, 1985. 58. LASFARGUES, J.J., LAISON, F., LEVY, G.: Le vie daccesso in endodonz ia. Dental Cadmos 4:85, 1984. 59. LAVAGNOLI, G.: Cavit daccesso e pretrattamento. R.I.S. 4:34, 1978. 60. LAVAGNOLI, G.: La cavit daccesso. Dental Cadmos 1:17, 1984. 61. MALAGNINO, V.A., CANTATORE, G., ROSSI, A.: Studio sullanatomia endodontica dei primi molari inferiori. G. It. Endo. 5:142, 1991. 62. MALAGNINO, V.A., CANTATORE, G., SPINELLI, P.: Studio sullanatomia endodontica dei secondi molari inferiori. G. It. Endo. 6:222, 1992.

66

63. MARINI, R., DOMINI, R., BERUTTI, E.,: La presenza del quarto canale nei primi molari superiori. Min. Stom. 35: 137, 1986. 64. MARTINEZ-BERNA, A., BADANELLI MARCANO, P.: Investigacin clinica de molares inferiores con cinco conductos. B. de Inform. Dent., Ano XLIII, 332(10):27, 1983. 65. MARTINEZ-BERNA, A., RUIZ-BADANELLI, P.: Maxillary first molars with six canals. J. Endod. 9:375, 1983. 66. MAUGER, M.J., WAITE, R.M., ALEXANDER, J,B., SCHINDLER, W.G.: Ideal endodontic access in mandibular incisors. Endod. 25:206, 1999. 67. MELTON, D.C., KRELL, K.V., FULLER, M.W.: Anatomical and histological features of C-shaped canals in mandibular second molars. J. Endod. 17:384, 1991 68. NOSONOWITZ, D.M., BRENNER, M.R.: The major canals of the mesiobuccal root of the maxillary 1st and 2nd molars. N.Y. J. Dent. 43:12, 1973. 69. PERRINI, N., FRANCINI, E., PERRINI, V.: Analisi morfologica della radice degli incisivi permanenti. G. It. Endo. 5:32, 1991. 70. PINEDA, F., KUTTLER, Y.: Mesiodistal and buccolingual roentgenographic investigation of 7.275 root canals. Oral Surg. 36:253, 1973. 71. POMERANZ, H.H., EIDELMAN, D.L., GOLDBERG, G.: Treatment consideration of the middle mesial canal of mandibular first and second molars. J. Endod. 7:565, 1985. 72. QUACKENBUSH, L.: Mandibular molar with three distal root canals. Endod. Dent. Traumatol. 2:48, 1986. 73. RABIE, G.: Mandibular molar with merging mesiobuccal and distal root canals. Endod. Dent. Traumatol. 1:191, 1985. 74. RICE, R.T., GILBERT, B.O.: An unusual canal configuration in a mandibular first molar. J. Endod. 13:513, 1987. 75. RUDDLE, C.J.: Microendodontics: identification and treatment of the MB2 system. J. Calif. Dent. Assoc. 25:313, 1997. 76. SCHILDER, H.: Non-surgical endodontics. Continuing Education Course. Boston University, Nov. 1978. 77. SCHILDER, H., YEE, F.S.: Canal debridement and disinfection. In Cohen S., Burns R.C. eds. Pathways of the pulp. 3rd ed., The C.V. Mosby Company, 1984, p. 175. 78. SEIDBERG, B.H., ALTMAN, M., GUTTUSO, J., SUSON, M.: Frequency of two mesiobuccal root canals in maxillary permanent first molars. J. Am. Dent. Assoc. 87:852, 1973. 79. SIERASKI, S.M., TAILOR, G.N., KOHN, R.A.: Identification and endodontic management of three-canalled maxillary premolars. J. Endod. 15:29, 1989. 80. SION, A., KAUFMANN, A.Y.: Lidentificazione dei canali doppi e dei denti anteriori a radice doppia mediante la proiezione di Walton. Quintess, Intern. 0(7).65, 1984 81. SKIDMORE, A.E., BJORNDAL, A.M.: Root canal morphology of the human mandibular first molar. Oral Surg. 32:778, 1971. 82. SMITH, B.E.: Root canal morphology of the maxillary first molar: the mesiobuccal root. Boston University Thesis, 1977.

67

83 STONE, L.H., STRONER, W.F.: Maxillary molars demonstrating more than one palatal root canal. Oral Surg 51:649, 1981. 84. STRONER, W.F., REMEIKIS, N.A., CARR, G.B.: Mandibular first molar with three distal canals. Oral Surg. 57:554, 1984. 85. STROPKO, J.J.: Canal morphology of maxillary molars: Clinical observations of canal configurations. J. Endod. 25:446, 1999. 86. THEWS, M.E., KEMP, W.B., JONES, C.R.: Aberrations in palatal root and root canal morphology of two maxillary first molars. J. Endod. 5:94, 1979. 87. VERTUCCI, F.J.: Root canal morphology of mandibular premolars. J. Am Dent. Assoc. 97:47, 1978. 88. VERTUCCI, F.J.: Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg. 58:589, 1984. 89. VERTUCCI, F.J., GEGAUFF, A.: Root canal morphology of the maxillary first premolar. J. Am. Dent. Assoc. 99:194, 1979. 90. VERTUCCI, F., SEELING, A., GILLIS, R.: Root canal morphology of the human maxillary second premolar. Oral Surg. 38:456, 1972. 91. WALKER, R.T.: Root form and canal anatomy of mandibular second molars in a southern Chinese population. J. Endod. 14:325, 1988. 92. WEINE, F.S.: Endodontic therapy. 3rd ed. St. Louis, The C.V. Mosby Company, 1982, pp.207255. 93. WEINE, F.S.: Case report: three canals in the mesial root of a mandibular first molar (?). J. Endod. 8:517, 1982. 94. WEINE, F.S.: The C-shaped mandibular second molar: incidence and other considerations. J. Endod. 24:372, 1998. 95. WEINE, F.S., PASIEWICZ, R.A., RICE, R.T.: Canal configuration of the mandibular second molar using a clinically oriented in vitro method. J. Endod. 14:207, 1988. 96. WELLER, R.N., HARTWELL, G.R.: The impact of improved access and searching techniques on detection of the mesiolingual canal in maxillary molars. J. Endod. 15:82, 1989. 97. WELLER, R.N., NIEMCZYK, S.P., KIM, S.: Incidence and position of the canal isthmus. Part1. Mesiobuccal root of the maxillary first molar. J. Endod. 21:380, 1995. 98. WELLS, D.W., BERNIER, W.E.: A single mesial canal and two distal canals in a mandibular second molar. J. Endod. 10:400, 1984. 99. YANG, Z.P., YANG, S.F., LIN, Y.C., SHAY, J.C., CHI, C,Y.:C-shaped root canals in mandibular second molars in a Chinese population. Endod. Dent. Traumatol. 4:160, 1988. 100. ZILLICH, R.M., JEROME, J.K.: Endodontic access to maxillary lateral incisors. Oral Surg. 52:443, 1981.

68