Parodontite apicale cronice

Privind spre parodonţiul apical, se constată că leziunile periapicale sau

periradiculare în majoritatea lor sterile, sunt rezultatul acţiunii toxinelor produse de
microorganismele din sistemul canalar. Deci, tratamentul de elecţie îl constituie şi în
acest caz îndepărtarea microorganismelor din sistemul canalar urmată de obturarea
radiculară. Se justifică astfel introducerea termenului de leziune inflamatorie
peridentară de origine endodontică (LIPOE).
In stadiile avansate al procesului infectios endodontic se observa organizari
bacteriene ce seamana cu un biofilm ce adera de peretii canalului radicuar. Din acest
motiv exista o tendinta actuala de a include parodontitele apicale in categoria bolilor
induse de biofilm bacterian alaturi de caria dentara si parodontita marginala. In plus
fata de biofilme aderente pe peretii radiculari bacteriile pot fi observate suspendate
sub forma de plancton in fluidul din canalul principal sau angrenate in tesutul
necrotic. Canalele laterale si istmurile ce leaga canalele principale pot fi infundate cu
bacterii, in primul rand sub forma biofilmului. Celulele bacteriene din biofilmul
aderent pe peretii canalului radicular patrund adesea in tubulii dentinari subiacenti.

Bacteriile prezente sub forma de plancton in canalele principale pot fi usor

indepartate in timpul tratamentului endodontic. In cazul biofilmelor aderente la
pereti sau in istmuri, canale laterale sau tubuli dentinari sunt mai greu de accesat si
pot necesita strategii terapeutice pentru a le discloca si elimina.
 Parodontitele apicale cronice (PAC)
- Leziuni osteitice localizate la nivelul parodontiului apical,
interesand in procesul de necroza si resorbtie, osul alveolar apical
si apexul radicular, sub actiunea tesutului de granulatie care apare
ca tesut de reactie.
- Resorbtia se manifesta la nivelul tesutului osos, mai evidenta
comparativ cu resorbtia apexului (resorbtie radiculara externa)
- Relatia intre patologia pulpara si periapicala este foarte stransa si
este premergatoare in etiologia PAC
- Intinderea leziunilor osteitice si aspectul este diferit deoarece in
procesul distructiv si resorbtiv sunt implicate mai multe tesuturi
- Modificarile osului alveolar de timpuriu,
confera leziunii aspecte diagnosticabile radiologic
PAC – forme clinice - clasificare
(scoala romaneasca)

- utilizeaza criteriul radiologic

- Rx ofera informatii - in aprecierea extinderii leziunii

- rapoartele cu formatiunile anatomice invecinate

- RX – orienteaza asupra planului de tratament

- Clasificarea PAC utilizand criteriul Rx – doua mari grupe de leziuni osteitice periapicale:
- cu imagine Rx conturata
- cu imagine Rx neconturata
• Pac cu imagine radiologica conturata (mai frecvente):
1. PAC fibroasa
2. Granulom simplu conjunctiv (cel mai frecvent)
3. Granulom epitelial
4. Granulom chistic
5. PAC cu hipercimentoza
6. Abces apical cronic
7. Osteita paradentara (Merkior)
8. PAC specifica ( din infectii specifice – TBC, lues, actinomicoze)

• Pac cu imagine radiologica neconturata (mai rare):

1. PAC difuza progresiva (Partsch)
2. PAC condensanta (foarte rare)
 Examen clinic
• Simptomatologie clinica estompata – diagnostic prezumtiv
• Diagnosticare corecta prin examene clinice de investigatie:
anamneza, inspectie, palpare, percutie si examene complementare:
- teste de vitalitate – negative
- examene de laborator (VSH, hemoleucograma)
- examen radiologic - diagnostic de certitudine

1. Anamneza:
- in istoricul afectiunii intervin unul sau mai multe pusee acute
- prezenta durerii de mica intensitate, ce apare cu intermitente,
imbraca 3 aspecte:
- durere cu caracter nevralgiform
- durere cu senzatie de egresiune
-durere cu senzatie de oboseala dupa masticatie
 Examen clinic
2. Inspectia:
- modificari de aspect ale dintelui caracteristice gangrenei
- modificari de aspect ale mucoase gingivale, cu accentuarea
desenului vascular
- uneori prezenta fistulei, a unui nodul sau cicatrice

3.Palparea: modificari de sensibilitate la palparea in vestibul, cu

perceptia unei zone mai ingrosate si mai aderente de os

4.Percutia:
- percutia verticala este pozitiva in 20% din cazuri
- sensibilitatea dureroasa este de mica intensitate si inconstanta
- percutia orizontala cu palpare concomitenta a zonei gingivale
corespunzatoare apexului permite uneori perceperea unor vibratii
la nivelul apexului
 Examen radiologic
• singurul care evidentiaza procese patologice periapicale si permite
stabilirea unui diagnostic de certitudine
• examenul Rx se face in timpul tratamentului si la sfarsit, pentru a stabili
conduita terapeutica si a evalua rezultatele
• examen radiologic initial:
– relatii asupra formei, dimensiunii si structurii dimensiunii periapicale
(ex:radiotransparenta 3mm)
– numar de radacini, localizare, dimensiune
– prezenta pulpolitilor, a denticulilor
– prezenta numarului, dimensiunilor si angulatiilor canalelor radiculare
– tratamente endodontice si aprecierea calitatii lor
– prezenta unor fracturi radiculare
– existenta unor cai false
– prezenta unor instrumente rupte pe canal
– implantarea dintelui si valoarea protetica
• examen radiologic in timpul tratamentului:
- arata modul de abordare a camerei pulpare, a canalelor
radiculare si a leziunilor periapicale
- controlul directiei de inaintare a instrumentelor
(radiografii cu ac pe canal)
- stabilirea lungimii de lucru
- existenta cailor false
- initierea vindecarii apicale

Examen radiologic final:

- aprecierea calitatii obturatiei radiculare, tridimensional
- aprecierea vindecarii PAC dupa tratament
Parodontite apicale cronice (PAC)
cu imagine radiologica conturata
 1. Parodontita apicala cronica fibroasa
• Etiologie:
- utilizarea intempestiva a substantelor chimice de tipul acizilor si bazelor in timpul
tratamentului mecanic de canal
- utilizarea arsenicului /paraformaldehidei
- traumatizarea tesutului parodontal cu instrumentarul de canal in timpul
tratamentului mecanic (suprainstrumentarea)
- obturarea incorecta a canalului cu mentinerea unui spatiu neobturat in
apropierea apexului
- inflamatii parodontale acute (PAA hiperemica)
- gangrena pulpara simpla
• Morfopatologie:
- leziunea intereseaza spatiul parodontal apical si corticala interna
alveolara a osului
- se formeaza leziuni de granulom conjunctiv fibropar (fibroblasti si
fibrociti)
- infiltrat limfopoliblastic
- in cazurile cu evolutie favorabila apar fibre conjunctive si infiltratie
celulara redusa (histiocite, limfocite, plasmocite) - consecutiv
pulpita acuta seroasa totala
- vasele sanguine au peretii ingrosati cu strangulari ale traiectului
- fibrele nervoase se fragmenteaza
- unele ligamente (Scharpay) se depolimerizeaza si fragmenteaza iar
altele sunt subtiate si comprimate
 Simptomatologie
• foarte saraca
• uneori apare durere cu caracter nevralgiform
• percutie verticala slab pozitiva
• teste de vitalitate negative
• dintele poate avea culoare modificata
• dintele poate avea un tratament endodontic anterior
 Diagnostic pozitiv
• examenul radiologic este concludent (diagnostic de
certitudine) si arata o largire a spatiului periapical sub
forma unei calote
• examenul Rx ne arata si cauza care a dus la aparitia
leziunii periapicale (obturatie de canal incompleta, corpi
straini in canal)
 Diagnostic diferential
• gangrena pulpara simpla (nu exista modificari Rx in
tesuturile periapicale)
• pulpite cronice (la patrunderea in camera pulpara si
canale exista sensibilitate si sangerare, teste de vitalitate
pozitive la intensitati mari)
• alte forme de parodontite apicale cronice (pe baza
aspectului diferit a imaginii Rx periapicale)
 Evolutie si complicatii
• Largirea spatiului periapical se poate pastra tot timpul
existentei dintelui pe arcada, fara sa dea semne de
evolutie (rar)
• Evolutie spre parodontita apicala cronica cu leziuni
osteitice mai avansate
 2. Granulomul simplu conjunctiv
• osteita apicala cronica in care se instaleaza o distructie osoasa periapicala cu
contur delimitat si regulat dispus in jurul foramenelor apicale
• Morfopatologie:
- este o consecinta a insamantarii parodontiului cu germeni proveniti dintr-o
gangrena pulpara simpla sau a evolutiei unei PAC fibroase
- la nivel periapical tesutul osos este inlocuit de tesut de granulatie (fibroblasti,
histiocite, limfocite, poliblasti, rare leucocite, plasmocite cu protoplasma bazofila
si numeroase vase sanguine de tip capilar)
- la periferia formatiunii aglomerarea celulara este mai mare si se asociaza cu fibre
de colagen care fac delimitarea de osul invecinat sanatos ca o membrana (nu este
o membrana conjunctiva adevarata)
- volumul granulomului este variabil, putand atinge dimensiunea unui sambure de
cireasa (diametru mai mic de 5mm)
- uneori se poate acutiza procesul cronic prin cresterea patogenitatii microbiene
sau scaderea reactivitatii organismului; in acest caz structura morfologica a
granulomului se schimba partial prin constituire de infiltrate leucocitare si prin
dilatarea congestiva a vaselor sanguine (atat in interiorul granulomului cat si in
imediata vecinatate)
 Mecanism de formare al granulomului (dupa Fish)
Se descriu 4 zone:
1. Zona de necroza - cantonata in portiunea apicala a
canalului radicular (punctul de pornire)
2. Zona exudativa, inflamatorie - in imediata apropiere a
apexului
3.Zona de iritatie (proliferare granulomatoasa)
4. Zona de stimulare (incapsulare) - cea mai periferica
 1. Zona de necroza (zona de infectie)
- este reprezentata de tesut necrozat si infectat de pe canale
- aici se gasesc: lichid purulent (care contine celule moarte, elemente
fagocitare, produse finale si intermediare ale proteolizei), PMN,
microorganisme (cand exista infectie)
- la dintii cu infectie se pot intalni exo si endotoxine microbiene,
antigene, enzime bacteriene, factori chemotactici
- toate elementele cantonate in aceasta zona sunt factori iritanti,
toxici, eventual infectiosi
 2. Zona exudativa (zona de contaminare)
- aici apar primele reactii de raspuns ale organismului la elemente
toxice din canal
- raspunsul este un raspuns inflamator acut de tip defensiv (exudativ)
caracterizat prin:
- vasodilatatie
- exudat inflamator (edem)
- infiltratie celulara de celule defensive: PMN (produc o necroza
de lichefactie - supuratie), macrofage care pot proveni din sange
(monocite care parasesc vasele si intra in tesuturi) sau histiocite (din
tesutul autohton)

Acest exudat inflamator actioneaza prin dilutia exotoxinelor

microbiene si contine principii plasmatice antimicrobiene (in fazele
acute) si factori ai complementului, ca raspuns imunologic.
 3.Zona de iritatie
- aici se formeaza tesutul de granulatie
- toxinele eliberate din canal se elibereaza pe masura indepartarii de apex
- se exercita un raspuns defensiv de vindecare si un proces reparator in faza finala
- pe primul plan se afla proliferarea tesutului de granulatie, adica formarea de capilare
de inmugurire (vase de neoformatie) si o activitate intensa a fibroblastilor
- la acest nivel patrunde si un infiltrat inflamator cronic limfohistioplasmocitar;
histiocitele sunt provenite din monocite sanguine sau tisulare
- exista si celule mezenchimale nediferentiate cu rol de celule de rezerva
- la acest nivel se elibereaza o serie de mediatori ai inflamatiei sintetizati de celule:
plasmocitele elibereaza anticorpi, limfocitele T sensibilizate dau nastere la limfochine,
bazofilele produc histamina, serotonina, in anumite plasmocite se produc corpusculii
lui Russell (incluzii mai mari
de anticorpi)
- aceasta zona constituie un mediu favorabil
activitatii osteoclastelor (determina osteoliza)
- apar cristale de colesterol
- celulele epiteliale sunt dispuse in gramezi
sau benzi
 4. Zona periferica - zona de stimulare, de incapsulare
(fibroza productiva)
- toxinele care ajung aici sunt foarte diluate si au efect stimulativ
- se observa activitate fibroblastica, fibrele de colagen sintetizate de
fibroblasti sunt impinse la periferie
- aceasta zona ofera conditii optime osteoblastilor
care determina apozitie osoasa,
chiar fenomene de hiperostoza
(reactie de aparare)
 Simptomatologie
Subiectiv:
- simptomatologia este stearsa, aproape inexistenta;
- uneori poate apare jena la un dinte sau
la anumite perioade senzatia de alungire
a dintelui
- pot exista senzatii dureroase vagi

Obiectiv:
- proces carios care intereseaza si camera pulpara sau un dinte cu
obturatie veche sau chiar cazuri care nu prezinta nici o leziune
- palparea cu degetul pe mucoasa, in dreptul apexului cauzal poate sa
evidentieze o oarecare sensibilitate, mai ales in fazele de acutizare
- uneori putem intalni fistule sau cicatrice (inflamatie acuta in
antecedente)
- lipsa sensibilitatii la teste de vitalitate si la explorarea cu sonda a
spatiului endodontic
Concludent pentru diagnostic ramane examenul radiologic:
- existenta unei radiotransparente care inconjoara apexul, de culoare inchisa,
cu contur rotund, de dimensiuni variabile, delimitata de osul invecinat
- la periferie totdeauna formatiunea se continua cu spatiul periodontal
- daca procesul este in curs de acutizare poate apare in jurul lui tendinta de
demineralizare care face ca pe marginea radiografiei delimitarea de osul
inconjurator sa nu mai fie atat de neta
- daca granulomul a avut pusee repetate de acutizare, procesul de demineralizare
este mai intens si poate aparea chiar sub forma unui halou intermitent (abces
Phoenix)
- Rx da indicatii asupra cauzelor care au provocat osteita: obturatie de canal
incorecta, corpi straini in canal (ace, material de obturatie) care au fost introduse
prin canalul radicular in parodontiu
- Rx ofera date privind forma, volumul, lungimea, traiectul radacinii
- granulomul poate fi confundat cu unele elemente anatomice (interpretarea
incorecta a radiografiei); uneori se confunda cu gaura mentoniera (PM inf) sau cu
sinusul maxilar (PM-M sup); deasemenea se poate confunda cu fosele nazale sau
gaura retroincisiva (frontalii sup).
Posibile false imagini
-Gaura mentoniera;
- Sinus maxilar;
- gaura retroincisiva.
 Diagnostic pozitiv

• Teste de vitalitate negative

• Modificari ale aspectului mucoasei vestibulare la nivelul
apexului
• Existenta fistulei, cicatricilor
• Examen radiologic

Evolutia granulomului simplu conjunctiv:

- se poate acutiza dand nastere la supuratii ale osului si
partilor moi invecinate (PAA supurata)
- se poate transforma intr-un granulom chistic
- poate capata caracter extensiv (PAC difuza)
Granulom 3.6.
R.C., 2012-2014 (granulom 3.6.)
C.D, 1.7. granulom (2008-2013)
C.C, 1.2. (1.05.2013-30.11.2013)
Caz clinic
Caz clinic
Moruz G. (4.7.-initial, la 2 luni, la 6 luni)
 3. Granulomul epitelial
Dpdv morfopatologic, in plus fata de granulomul simplu conjunctiv,
granulomul epitelial prezinta celule epiteliale care pot avea trei origini:

– Resturi epiteliale ale lui Mallasez (granulom situat profund

endoosos)

– Din mucoasa sinusala (initial a fost un granulom simplu conjunctiv

cu evolutie spre sinusul maxilar)

– Din mucoasa bucala in cazul unor fistule (initial fistulele au lumenul

captusit cu tesut de granulatie, dar cand se exteriorizeaza la
mucoasa sau tegument lumenul lor se paveaza cu celule epiteliale)
H – teaca Hertwig
M – resturi epiteliale Malassez
CB - cementoblasti
C - cement
M – celule epiteliale Mallasez
CB - cementoblasti
C - cement
PL - ligament periodontal
Granulomul epitelial prezinta doua forme: fungoasa si chistica
Forma fungoasa: se caracterizeaza prin dispunerea celulelor epiteliale sub forma
unor benzi incrucisate ca un grilaj in ochiurile caruia se gasesc
infiltrate celulare: fibroblasti, limfociti, histiociti, poliblasti,
rare leucocite (cresc in acutizari)

Forma chistica:
- este o varianta a formei fungoase in care spatiile interbenzi sunt mai mari, iar
celulele din aceste spatii sufera in timp un proces de degenerescenta grasa si
au un aspect spumos, fungos
- unele celule incep sa se mareasca, sa se autolizeze si dau nastere unor mici
spatii vacuolare, intre benzile epiteliale, care unindu-se se transforma intr-o
cavitate vacuolara unica
- la periferie aceasta vacuola unica este captusita de un strat de celule epiteliale
si de fibre precursoare de colagen (fibre de oxytalan)
- aceasta formatiune ajunsa la maturitate are in interior lichid in care plutesc
putine celule cu caracter spinos
- osul invecinat nu manifesta modificari decat atunci cand granulomul se
infecteaza si incepe o demineralizare osoasa a zonelor inconjuratoare
 Simptomatologie
(identica cu granulomul simplu conjunctiv)
• Subiectiv:
- Simptomatologia este stearsa, aproape inexistenta;
- Uneori poate apare jena la un dinte sau la anumite perioade
senzatia de alungire a dintelui
- Pot exista senzatii dureroase vagi
• Obiectiv:
- proces carios care intereseaza si camera pulpara sau un dinte cu
obturatie veche sau chiar cazuri care nu prezinta nici o leziune
- palparea cu degetul pe mucoasa, in dreptul apexului cauzal poate sa
evidentieze o oarecare sensibilitate, mai ales in fazele de acutizare
- uneori putem intalni fistule sau cicatrice (inflamatie acuta in
antecedente)
- lipsa sensibilitatii la teste de vitalitate si la explorarea cu sonda a
spatiului endodontic
• Imaginea radiologica:
- are aceleasi caractere cu granulomul simplu conjunctiv dar
este mai bine dezvoltata si la fel de bine delimitata
- pe Rx formatiunea se continua cu spatiul periodontal, iar in
centru poate prezenta o radiotransparenta mai intensa
datorita existentei lichidului

• Evolutie si complicatii:
- nevralgii de trigemen prin compresiunea filetelor nervoase
date de dezvoltarea voluminoasa a granulomului
- acutizari, prin suprainfectare si infectii ale partilor moi sau
in lojile apropiate
- sinusita odontogena (dinte sinusal)
 4. Granulomul chistic
• Reprezinta stadiul final al unui granulom epitelial netratat.
• Particularitate: are perete conjunctivo-epitelial foarte bine
constituit
• Cavitatea chistica este plina cu lichid clar (tulbure sau hemoragic in
caz de acutizare) in care se gasesc cristale de colesterol
• Epiteliul interior al peretelui chistului este pluristratificat pavimentos

• Peretele epitelial este continuu, se intrerupe in caz de acutizari

• In jurul epiteliului se afla un strat fibro-conjunctiv cu fibre de

oxytalan
 Simptomatologie
- modificari de culoare ale dintelui
- prezenta sau nu a unui proces carios
- teste de vitalitate negative
- lipsa sensibilitatii si a sangerarii in canal
- la palpare, in dreptul apexului, se constata in formele avansate o
zona de consistenta redusa cu osul depresibil
- deformarea regiunii si bombarea mucoasei in faze avansate
(chistul de maxilar)
- pe Rx se observa radiotransparenta
de marime variabila, mai accentuata in centru
- la formele incipiente se poate observa
un halou de demineralizare,
in cazul puseelor repetate
 Diagnostic pozitiv. Diagnostic diferential.
Evolutie.
Diagnostic +
– Toate testele de vitalitate sunt negative
– Imagine Rx caracteristica (mai mare de 5 mm)
– Crepitatii, depresibilitate in dreptul apexului

Diagnostic ‡
- granulomul simplu conjunctiv
- granulomul epitelial

Evolutie
- suprainfectare cu prinderea regiunilor invecinate (sinus, parti moi)
- fractura spontana a osului
Caz clinic
Caz clinic
 Alte tipuri de PAC
(cu imagine Rx conturata)
5. PAC cu hipercementoza
- apar deformari ale conturului radicular prin depunerea excesiva de
cement radicular, fie de-a lungul radacinii, fie doar in zona apicala
6. Abces apical cronic (descris de scoala romaneasca):
- reactie subacuta a unui granulom conjunctiv sau epitelial
- prezenta unui infiltrat masiv de PMN
- constituirea unei colectii purulente central in granulom cu membrana
fibro-conjunctiva mai groasa
- aspectul este de punga galbuie datorita infiltratului de PMN si a
microabceselor din peretele pungii si in interior
- datorita microabceselor structura sacului conjunctiv prezinta
denivelari (aspect burat)
- drenajul colectiei purulente cu persistenta
infectiei in canalul radicular
Fistula poate exterioriza in
cavitatea bucala (pe gingie)
sau la tegumente
Caz Clinic
 Diagnostic diferential Evolutie / Complicatii
- Alte forme cronice de PA Activarea leziunii (abces
Phoenix)
• Extinderea inflamatiei in
tesuturile invecinate
• Fistula cronica
• Acutizare
Tratament
• Tratament endodontic
• Tratament chirurgical
• Extraction
 7. Osteita paradentara Merkior (rara)

8. PAC specifice
- evolueaza in cadrul unor boli generale determinate de infectii
specifice (TBC, actinomicoza)

!!! Aceste “alte tipuri de PAC” sunt rar intalnite si adesea diagnosticate
prin extractie. Ele reprezinta forme de reactie a organismului
datorita:
- reactivitatii puternice a individului
- patogenitatii excesive a florei bucale
- participarii unor agenti infectiosi specifici, neobisnuiti pentru PAC

!!! Imaginea lor radiologica este conturata, de granulom conjunctiv

simplu.
 Parodontite apicale cronice cu
imagine radiologica neconturata
 1. PAC difuza progresiva (PARTSCH)
• Morfopatologie:
- distrugerea larga a tesutului osos periapical si inlocuirea cu tesut de granulatie
delimitata periferic de un infiltrat inflamator limfohistoplasmocitar
- procesul osteitic are tendinta de a cuprinde treptat portiuni mai mari de os
inclusiv portiunea periapicala a dintilor vecini
- in interiorul tesutului de granulatie apar zone centrale de necroza care se extind
datorita actiunii macrofagelor (PMN) rezultand o colectie purulenta
- prin evolutia progresiva a tesutului de granulatie spre mucoasa crestei alveolare,
uneori spre tegumentele fetei se realizeaza o fistula prin care se elimina secretie
purulenta (exteriorizarea fistulei se face in zone de minima rezistenta: mucoasa
vestibulara sau palatinala a apofizei alveolare, pe suprafata cutanata in cazul
dintilor inferiori)
- traiectul fistulos initial are peretii captusiti cu tesut de granulatie;
- in primele faze aspectul orificiului fistulei este burjonat, iar mai tarziu poate
aparea procesul de epitelizare.
 Simptomatologie
• In faza endodosoasa semnele clinice sunt absente
• In stadiu mai avansat spre corticala externa apare o usoara hiperemie a mucoase
• Daca tesutul de granulatie depaseste corticala el se poate exterioriza sub forma
unui nodul care deformeaza suprafata mucoasei
• Localizarea acestui nodul (fistula mai tarziu) nu corespunde totdeauna apexului
dintelui cauzal
• Uneori datorita dezvoltarii expansive a tesutului de granulatie exteriorizarea se
face la distanta (confuzie de dinte cauzal)
• Semnele premergatoare aparitiei fistulei sunt schimbarea culorii mucoasei bucale
pe versantul alveolar in rosu-violaceu si subtierea acesteia
• Dupa exteriorizare prin orificiul fistulos poate apare tesut de granulatie de
culoare rosie vie care sangereaza usor sau poate sa apara o picatura de puroi
• In timp fistula se poate inchide lasand o cicatrice iar tesutul de granulatie se
organizeaza sub forma unui nodul de aspect papilomatos
• Uneori prin extinderea tesutului de granulatie spre regiunea mentoniera sau
geniana, formatiunea nodulara se exteriorizeaza la tegumente, luand aspect de
abces superficial care rareori fistulizeaza
• Prin vindecare spontana dupa extractia dintelui cauzal se organizeaza o
cicatrice retractila la acest nivel
• In aceste stadii evolutive pacientul acuza o oarecare sensibilitate la presiune
masticatorie pe dintele cauzal care se transforma in timp in jena dureroasa
• Palparea mucoasei in dreptul dintelui cauzal devine si ea dureroasa
• Teste de vitalitate negative
• Adenopatie regionala (ganglioni indurati, mariti de volum, dar nedurerosi la
palpare)
• Radiologic:
- imagine de osteoliza periapicala cu contur difuz
- centrul imaginii este mai inchis la culoare
- demineralizarea se intinde si in zonele limitrofe (dinti invecinati) - confuzie de
diagnostic
- in imaginea de osteoliza pe alocuri se poate recunoaste
structura osoasa normala.
 Diagnostic pozitiv. Diagnostic diferential.
Evolutie.
Diagnostic +
- prezenta fistulei la nivelul mucoasei sau pe tegumente
- prezenta nodulilor conjunctivi pe suprafata mucoasei sau pe tegumente
- teste de vitalitate negative
- imagine Rx caracteristica

Diagnostic ‡
- granulomul chistic (Rx contur regulat, rotund, de intensitate uniforma)
- osteomielita (opacitate mai mult sau mai putin intensa ce alterneaza cu zone de structura
osoasa normala si uneori delimitarea unui sechestru osos)
- actinomicoza (fistule multiple, puroi de aspect caracteristic)
- adenopatii supurate (noduli cu ramolire centrala, edem perinodular, localizat in zona
ganglionara)

Evolutie si complicatii:
- focar de infectie ?!
-supuratii ale lojilor fetei
-osteomielita
 2. PAC condensanta
(leziune cu caracter extensiv)
• Trasatura caracteristica este ingustarea spatiului periapical
• Morfopatologie:
- zone de tesut osos dens cu putine trabecule osoase si spatii
intertrabeculare care au tendinta sa se extinda
- in spatiile medulare exista infiltrat celular
cronic limfoplasmocitar
- apare alternanta de tesut osos de aspect
normal cu tesut osos caracteristic afectiunii

Simptomatologie:
- absenta;
- afectiunea este descoperita intamplator;
- dinte devital, cu semne de gangrena pulpara
 Parodontita periapicala condensanta

• Zona de condensare osoasa, alternand cu tesut de granulatie.

 Diagnostic pozitiv. Diagnostic diferential
Diagnostic +:
- Rx: Os periapical cu aspect mai albicios datorita hipermineralizarii;
- spatiu periodontal periapical are tendinta sa fie desfiintat de zona
hipermineralizata
- imagine Rx difuza si spatii intertrabeculare
marite de volum
- teste de vitalitate negative

Diagnostic ‡:
- condensare osoasa cicatriceala postterapeutica - apare dupa un
tratament endodontic corect la cateva luni dupa efectuarea acestuia;
trabeculele osoase sunt mai groase, iar spatiile intertrabeculare sunt
mai inguste
- osteofibroza periapicala (apare in pulpite cronice) - reactie de
condensare osoasa, considerata favorabila
 Cementomul
• Displazie cemento-osoasa, localizata strict in regiunea periapicala a ariilor
odontogene maxilare
• Osul normal este inlocuit de tesut fibros si os metaplazic
• Leziuni asimptomatice, descoperite accidental pe Rx
• Dintii adiacenti leziunii sunt vitali
• Este o formaţiune tumorală rară, localizată la tineri, predilect pe mandibulă.
• Examenul Rx evidenţiează imagini caracteristice pentru cele trei faze:
- în faza osteolitică (incipienta), o zonă radiotransparentă de liză în continuarea
spaţiului parodontal aplical;
- în faza cementoblastică geoda se reduce; pe acest fond apar pete radioopace;
- in faza cementomică, apare o calcifiere pronunţată cu aspect de radioopacitate
rotunjită care înglobează numai apexurile mai multor rădăcini, cu un halou clar în
jur.
 3
1

2
Cementom – leziuni multiple pe grupuri dentare diferite. Prima leziune periapicala
(1) localizata la nivelul unui dinte vital este similara unui granulom periapical.
Parodontita periapicala condensanta fara existenta unei patologii endodontice,
pe dinte vital.
Moruz G. (3.7.-cementom)
 Parodontitele Apicale
(Dag Ørstavik, Thomas Pitt Ford)

• PAA: primara si secundara

• PAC
• Chistul periapical adevarat
• Chistul periapical in buzunar “pocket”
 PAC
• Inflamatia tesuturilor periapicale se instaleaza in timp
Se caracterizeaza prin prezenta:
- tesut de granulatie
- infiltrat inflamator cronic:
- limfocite
- celule plasmatice
- macrofage

• Chistul periapical adevarat - cavitate patologica distincta complet

inconjurata de o mmbrana epiteliala ce nu comunica cu canalul radicular
• Chistul periapical in buzunar “pocket” - cavitate patologica ce seamana cu un
sac inconjurat de o membrana epiteliala ce comunica cu canalul radicular
b) Secondary e)”Pocket” cyst
Indicele periapical dupa Ørstavik et al.
PAI (PeriApical Index)
 Evaluarea rezultatelor finale (dupa tratament endodontic),
folosind radiografii si examinari clinice, pentru un anumit tip de
canal (cu o anume patologie) se poate clasifica astfel:

- succes: atunci cand conturul, largimea si structura parodontiului

apical au fost normale sau contururile periodontale depaseau in
special excesul de obturatie.

- esec: atunci cand exista o scadere a rarefierii periradiculare sau o

rarefiere (radiotransparenta) neschimbata sau o crestere a rarefierii
initiale sau aparitia unei radiotransparente noi.

- incert: atunci cand imaginea radiografica a fost ambigua sau

nesatisfacatoare dpdv tehnic sau daca dintele a fost extras inante cu
3 ani de termenul urmaririi (10 ani) datorita unui tratament
deficitar.
 Cele 5 scoruri ale PAI au fost impartite astefl incat 1 si 2 reprezinta un
status periapical sanatos, iar 3,4 si 5 – parodontita apicala (PA).
Status periapical Variabil (PAI)
1 - parodontiu apical normal
2 - structura osoasa mofificata, dar fara semnificatie patognomonica
pentru parodontita apicala
3 - structura osoasa modificata cu pierdere de substanta minerala
caracteristica parodontitei apicale
4 - radiotrasnparenta bine definita (reprezentata)
5 - radiotrasparenta cu extensii radiante ale modificarilor structurale
osoase
Calitatea canalelor obturate:

1 = obturare corecta(nici o depasire apicala sau laterala)

2 = obturare incorecta(depasiri apicale ,laterale)

Distanta intre obturatie radiculara si apex:

1 = obturatia se opreste la ≤2 mm de apexul radiografic

2 = obturatia se opreste la >2 mm de apexul radiografic
3 = supraobturatie;material de obturatie prezent in zona periapicala
PAC M1max
PAC condensanta (6 luni)
PAC ce a evoluat spre PAC condensanta dupa
tratament endodontic
PAC – diagnostic diferential cu alte leziuni

Parodontita marginala cronica(dinte vital)