Endodontie Tehnici moderne de obturare a canalelor radiculare INTRODUCERE Conform endodonilor, obturaia radicular este considerat (pe bun

dreptate de Weine) cea dea treia etap n tratamentul canalelor radiculare, desigur, dup etapele de diagnostic i preparare. Obturaia radicular reprezint sigilarea cavitii endodontice i vizeaz izolarea ct mai bun a sistemului canalicular de mediul bucal, dar i de parodoniul profound. Scopul obturaiei l reprezint o umplere tridimensional a sistemului canalicular, asigurnd asfel rezistena n timp a rezultatului obinut dup curarea temeinic a canalului. Obturaia va permite cicatrizarea apical i lateroradicular, evitndu-se astfel orice recidiv a patologiei pulpare sau parodontale. Modificrile radiculare, de form/structur, poziie sau numr, ridic probleme deosebite pentru reuita tratamentului endodontic de specialitate. De foarte multe ori, datorit acestor modificri radiculare tehnica de obturare devine deosebit de dificil sau, uneori, chiar imposibil. Multitudinea de situaii ntlnite n practica stomatologic au dus la modernizarea tehnicilor de obturare, la dezvoltarea metodelor radiologice i microscopice de investigare a canalelor radiculare, ct i la dezvoltarea unei game largi de materiale pentru fiecare tip de afeciune a canalelor radiculare. Dezvoltarea materialelor i a tratamentelor utilizate n endodonie a dus la o scdere considerabil a eecurilor n terapia endodontic, prin descoperirea dinilor cu rdcini supranumerare i posibilitatea de preparare a tuturor rdcinilor ( indiferent de forma canalului, ex. Dens in dente, furcaii, delte apicale). Ultimele studii au demostrat c n 60% din cazuri eecul n terapia endodontic este dat de obturaia incomplet a spaiului canalicular. Canalele neobturate constituie un mediu de cultur propice pentru dezvoltarea bacteriilor. Acest fapt se datoreaz n primul rnd condiiilor propice ntlnite n mod constant n canalul radicular. Este vorba despre umiditate, persistena unor microorganisme n ciuda unei curiri contiincioase a canalului, absena celulelor cu rol n aprare, iar temperatura constant este de aproximativ 37 grade Celsius. (conform Washington Study) Pentru a evita i elimina microorganismele care afecteaz rezultatul tratamentului endodontic este necesar ca obturaia radicular s fie etan, pentru a inactiva microorganismele prin propulsarea lor n exteriorul canalului radicular unde celulele cu rol de aprare specific le vor neutraliza. Rolul obturaiei este acela de a realiza o inactivare mecanic a resturilor organice i microorganismelor prezente. Prin mijloacele existente n tehnica actual este posibil obturarea canalului radicular principal, dar nu i umplerea ramificaiilor sale laterale sau apicale. n momentul n care, rmase

neobturate, canaliculele comunic cu spaiul parodontal, n special cele de la nivelul deltei apicale constituie zone de minim rezisten unde se pot dezvolta aceste microorganisme. Observaiile noastre, ca i ale altor coli de stomatologie, au aratat c prin obturarea corect a canalului principal (chiar dac canaliculele colaterale nu sunt complect obturate sau sunt imposibil de obturat), ca moment final al unei terapii bine conduse, se asigur de regul, succesul tratamentului. Este deosebit de important s se in cont de faptul c: procentajul succesului i pronosticul tratamentului endodontic depind direct de capacitatea obturaiei de a sigila toate comunicrile sistemului canalicular cu spaiul desmodontal, canaliculele laterale sunt o realitate biologic i deci clinic de care nu se poate face abstracie i complexitatea anatomiei endodontice implic din start ca anumite zone s rman n afara aciunii instrumentarului endodontic i aceasta n pofida instrumentrii cu mare atenie a canalelor radiculare n timpul preparrii lor.

Capitolul I

Factori ce influeneaz n mod direct calitatea obturaiei Corectitudinea realizrii unei obturaii radiculare depinde direct de doi factori, care trebuie luai n calcul pentru a realiza o obturaie ct mai corect. Este vorba de respectarea cu stictee a tuturor etapelor de tratament: A. prepararea canalului radicular; B. materialul ales pentru obturaie. I.1. Criterii privind prepararea canalului radicular ce permit obturaia radicular: Indiferent de tehnica utilizat sau de materialul ales pentru obturaia radicular, canalul trebuie s rspund criteriilor de baz, ce asigur succesul tratamentului. Prepararea canalului radicular trebuie s asigure accesul n poriunea sa apical , pentru a permite condensarea unui material ce va obtura n totalitate canalul. O obturaie corect depinde de efectuarea tratamentului mecanic adecvat cu continciozitate, tratament care trebuie s respecte principiile biologice i mecanice de preparare a canalelor radiculare i s fie conservative, n acelai timp. Respectarea obiectivelor biologice trebuie s permit obinerea dezinfeciei sistemului endodontic i nlturarea n ntregime a pulpei dentare afectate, ct i a straturilor afectate din grosimea pereilor canalului radicular. Prepararea mecanic a canalelor radiculare vizeaz asigurarea unei forme optime, continue i cronice a preparaiei. Deosebit de important este s se asigure respectarea formei iniiale a canalului i poziia cu diametrul foramenului apical. Unele teste trebuie respectate pentru ca obturaia radicular s aib succes: canalul trebuie s prezinte o cultur negativ. Este vorba de un test care ns n practica curent este dificil de realizat. canalul trebuie s fie perfect usca absena mirosului urt persistent dup preparare; absena sensibilitii periapicale, att la palparea tbliilor osoase vestibular i oral, ct i la

percuia n ax. Deosebit de important este s se in cont de condiia clinic pentru realizarea obturaiei radiculare i anume prepararea unui canal uscat i steril. Lipsa secreiei se apreciaz prin testul cu meele sau conurile de hartie care la extragerea din canal sunt perfect uscate. Canalul se consider ca fiind unul steril n momentul n care la extragerea meelor din canal acestea sunt necolorate i nu au niciun fel de miros. Doar innd cont de aceste cerine vom putea realiza o obturaie corect a canalelor radiculare principale, ct i a celor laterale i accesorii prin ptrunderea cimentului endodontic i a gutapercii fluidificate prin nclzirea la acest nivel. Tipuri de obturaie dup limitele de la nivel radicular Studiul apexului a permis specialitilor s mpart regiunea apical n 2 subregiuni: a. con dentar b. con de cement, limita ntre cele 2 fiind dat de jonciunea cemento dentinar, sau apexul fiziologic. Prin urmare se disting trei tipuri de obturaii, dac ne raportm la apexul fiziologic: 1. obturaie care depete jonciunea cemento-dentinar (apexul fiziologic); 2. obturaie care nu ajunge la nivelul jonciunii cemento dentinare; 3. obturaie la nivelul jonciunii. 1. Obturaia ce depete apexul fiziologic Trebuie s se in cont de faptul c obturaia care depete apexul este unul din subiectele intens dezbtute de endodoni, iar prerile continu s fie mprite i chiar contradicorii. Unii practicieni endodoni consider c exist cazuri n care ar fi de preferat s se realizeze o obturaie cu depire, mai ales n cazul gangrenelor sau necrozelor pulpare. Cei care nu mprtesc aceast idee, se bazeaz pe faptul c un corp strin, n cazul nostru reprezentat de obturaia radicular ajuns n spaiul desomdontal, joac un rol declanant n rezorbia apical ulterioar. Se poate spune c o depire antreneaz o necroz dentar i alveolar prin afectarea zonei respective, datorat obliterrii vaselor din aria periapical. 2.Obturaia sub apexul flziologic

Acest tip de obturaie este echivalent cu eecul terapeutic. Cum orice spaiu neobturat va permite acumularea de exsudat organic n canalul principal, acest tip de obturaie va echivala cu degradarea, acumularea de germeni i, prin efectul de capilaritate va duce, n mod sigur la infecia periapical. Prognosticul acestui tip de obturaie depinde de partea canaliculara neobturat i de potenialul iritativ dat de coninutul acestui spaiu netratat. 3.Obturaia la nivelul apexului fiziologic Reprezint, de fapt, limita de respectat n toate cazurile de obturaie radicular. esuturile periapicale nu sunt lezate, neocementogeneza va avea loc, fiind deosebit de important deoarece acest fenomen nu poate avea loc n cazul n care membrana peridentar este congestionat datorit prezena unor materiale de obturaie n exces sau n minus.

I.2. Criterii privind materialele de obturaie n momentul de fa endodonia actual utilizeaz dou materiale de obturaie: - gutaperca, care constituie baza obturaiei - ciment de sigilare care face legtura ntre gutaperc i pereii canalului radicular, pentru ameliorarea etaneitii obturaiei radiculare.

1.2.1 Gutaperca Structura chimic: Este un polimer cu o structur etilenic cu formula general R-CH-CH-R Aceast structur este plan, iar gruprile R se pot gsi fie de aceeai parte a dublei legturi (izomeri "cis"), fie de-o parte i de alta a dublei legturi (izomeri "trans"). Izomerii "cis" corespund cauciucului sintetic, iar izomerii"trans" gutapercii. Gutaperea exist sub 3 forme cristaline, alfa, beta i gama ce determin variabile de la un tip la altul. Forma cristalin alfa este gutaperca n stare natural, i este de o vscozitate mic, la temperaturi mici. Forma cristalin beta este obinut din forma alfa prin nclzire i rcire brutal. Temperatura

de fuziune i vscozitatea sunt nalte. Sub aceast form se prezint gutaperca din conurile convenionale. Avantajul acestei structuri este rigiditatea oferit conurilor ce permite practicianului o introducere facil a acestora n canale, dar pe de alt parte mpiedicndu-ne s realizm un mulaj perfect al conurilor la imperfeciunile pereilor radiculari. Este deci imperativ compactajul gutapercii pentru adaptarea acesteia la perei i utilizarea unui ciment de sigilare pentru asigurarea ermeticitii. Compoziie: Gutaperca dentar este obinut prin adugarea la gutaperca pur a unor constitueni specifici, pentru a potena anumite caracteristici ale cauciucului. Acetia sunt: - oxidul de zinc (cel mai important din punct de vedere cantitativ), crete rigiditatea conurilor, fcndu-le casante; - sulfatul de Bariu, red radioopacitatea gutapercii; - ceruri i rini speciale, pentru ameliorarea maleabilitaii; - ageni colorani. Proprietai: 1. CARACTER OXIDATIV - gutaperca se oxideaz n prezena aerului i a luminii, mai ales n cazul unui stocaj prelungit i devine casant. Se poate ncerca o regenerare a gutapercii printr-o imersie a acesteia n ap cald urmat de rcirea n ap rece. 2. SOLUBILITATE gutaperca este insolubil n ap i alcool, fiind nerezorbabil n esuturi. Se dizolv totui n solveni precum: cloroformul, eucaliptol, esen de terebentin sau eter, fiind deci, uor de eliminat n cazul reinterveniilor pe canalele radiculare, post-obturare. 3. COMPRESIBILITATE - gutaperca nu este compresibil n condiiile utilizrii clinice. Nu prezint elasticitate dup condensare, contrar elastomerilor. Ceea ce se observ post condensare este o minim reducere a volumului datorit eliminrii vidului coninut n masa de polimer i nu datorit unei compresiuni adevrate ce implic o reducere a distanelor intramoleculare ale polimerului. 4. MALEABILITATE - gutaperca este un material plastic i maleabil, ce poate fi deformat la rece. Maleabilitatea este capacitatea unui material de a suporta o deformare permanent fr a se rupe, sub o anumit compresiune. O bun maleabilitate permite obturaia prin condensare (vertial, lateral sau mixt), exercitnd o presiune mai mic pe pereii canaliculari precum i obturaia canalelor accesorii,

mai mici n diametru. 5. ELASTICITATE - gutaperca poate suferi o alungire far a se rupe, dar nu va mai reveni niciodat n starea inial. Elongarea depinde direct proporional cu saturaia compoziiei conului de gutaperc n oxid de zinc: conurile prea ncrcate cu oxid de zinc sunt dificil de utilizat n tehnicile de condensare la rece. 6. MODIFICRILE STRII FIZICE ALE GUTAPERCII N FUNCIE DE TEMPERATUR - la temperatura mediului ambiant gutaperca se prezint n faza solid, sub forma cristalin , iar nclzit ntre 42 - 49 grade Celsius, va trece n faza plastic . Creterea temperaturii provoac o expansiune a gutapercii, urmat imediat de o contracie, iar aceasta va fi cu att mai important cu ct gradientul de cretere al temperaturii va fi mai mare. De exemplu, n tehnica de condensare vertical la cald, temperatura gutapercii n apropierea unui heatcarrier nclzit la rou este n jur de 80 Celsius, iar materialul sufer variaii dimensionale considerabile. Doar compactarea efectuat imediat dup nclzire i nainte ca gutaperca s se ntreasc va suplini acest incovenient 7. CONDUCTIBILITATEA TERMIC - gutaperca este un perfect izolant. Chiar n tehnica de condensare vertical la cald, ea nu va transmite caldur dect la 3-4 mm spre apex de vrful unui heatcarrier nclzit la rou, prin urmare nu comport niciun pericol asupra regiuniii apicale 8. BIOCOMPATIBILITATEA - gutaperca este biocompatibil i relativ bine tolerat. Cu toate acestea o depire a apexului cu gutaperca poate sta la baza dezvoltrii unor complicaii ulterioare periapicale deosebit de severe. Mod de prezentare: conuri standardizate - al cror diametru i conicitate corespund normelor ISO ale instrumentelor endodontice (diametrul lor variind de la 15/100 la 140/100 mm) conuri non-standardizate - au diferite dimensiuni, ce pot varia de la o firma la alta. Pistolet cu gutaperc - sistemul Obtura n plastic sau metal- sistemul Thermafil Capsule cu ac - sistemul Ultrafil(Hygienic)

Seringi cu gutaperc

I.2.2. Cimentul endodontic Rol: 1. umple golurile de aer dintre conurile de gutaperc i pereii radiculari; 2. acioneaz ca un lubrifiant , facilitnd ptrunderea n canal a conurilor de gutaperc; 3. particip la obturarea canalelor laterale, precum i la netezirea neregularitailor pereilor radiculari.

Proprietai necesare: 1. stabilitatea dimensional este cea care asigur etaneitatea obturaiei. Materialul nu trebuie s se contracte dup priza lui i nici s se dizolve n fluidele tisulare 2. timpul de priz - trebuie s fie rapid pentru sigilarea canalelor radiculare dar suficient (aprox. 15 min) pentru a putea permite obturaia canalului nainte de priz 3. consistena - trebuie s i permit ptrunderea n canalele laterale precum i nivelarea pereilor radiculari. O consisten prea fluid duce, n cele mai multe cazuri, la o contracie important dup priza acestuia, fiind de asemenea o cauza a depirii apicale, fiind mult mai iritant pentru esuturile periapicale dect un ciment de o consisten medie. O consisten prea mare duce la dificulti n poziionarea conului de gutaperc n canal. Pentru a verifica consistena lui se recomad utlizarea a dou teste: - cimentul trebuie s fie meninut pe spatul n poziie vertical timp de aproximativ 10 secunde; - spatula trebuie s ridice o cantitate de ciment la o nalime de 2,5 cm fr a se fragmenta pelicula. 4. biocompatibilitatea - cimenturile trebuie s fie biocompatibile cu esuturile periapicale i cu esuturile dentare 5. radioopacitate - pentru a permite vizualizarea radiografic

6. facilitatea eliminrii - cementurile de sigilare endodontic trebuie s fie solubile ntr-un anumit solvent n cazul refacerii tratamentului. 7. bacteriostatic

Tipuri de cementuri de sigilare endodontic: 1. Cimenturi pe baz de oxid de zinc i eugenol Bazate pe o formul ce conine oxid de zinc i eugenol sunt cel mai des utilizate n endodonia modern. n afar de aceste componente de baz, mai exist numeroi aditivi, cum ar fi: sulfatul de bariu, srurile de bismut, oxidul de titan i pudra de argint pentru creterea radio-opacitatii; colofoniu pentru controlul consistenei; rin pentru ameliorarea stabilitii dimensionale i adeziunii.

Utilizate destul de frecvent, cimenturile ce conin substane medicamentoase sunt lsate la o parte, ntruct comport efecte nocive. La fel i n cazul cimenturilor ce conin paraformaldehid, ntruct s-a demonstrat c antiinflamatoriile i substanele corticoide diminueaz aprarea organismului i ncetinesc cicatrizarea. Cementurile endodontice pe baz de oxid de zinc i eugenol au tendina ns de a se dizolva n fluidele tisulare. Aceast solubilitate le face instabile i fragile, dar poate fi benefica n cazul unei depiri apicale. Cimentul "Rickert" Compoziie: Pudra: Oxid de zinc Precipitat de argint Rina Diiodotimol Lichid: Eugenol Balsam de Canada 41.2% 30% 16% 12,8%

Timp de priz: 30 minute Caracteristici: Cimentul Rickert este un foarte bun bactericid, un excelent lubrifiant i adeziv. Coninnd argint, trebuie avut grij la limitele extinderii obturaiei radiculare nspre camera pulpar, pentru a evita coloraia coroanei dentare. Pulp Canal Sealer Pudra: Oxid de zinc Rina Diiodotimol Lichid: Eugenol Balsam de Canada Compozitie: utilizeaz aceeai formul ca a cimentului Rickert Timp de priz: Pulp Canal Sealer clasic - 20-40 minute Pulp Canal Sealer EWT - 6-8 ore (Extended Working Time) Caracteristici: Pulp Canal Sealer utilizeaz formula cimentului Rickert, prezentnd bune caliti ca i lubrifiant i adeziv. Sealite Compozitie: Pudra: Oxid de zinc Diiodotimol Lichid: Eugenol 46g 12g 80g 41.2% Precipitat de argint 30% 16% 12,8%

Pudr de argint 24g Balsam de Canada Timp de priz: 60 minute, n condiiile cavittii orale.

Tubliseal Compoziie: Baza: Oxid de zinc Sulfat de bariu Uleiuri minerale 54.7 59% 7.5% 18.5%

Amidon + Lecitin Catalizator : Eugenol Rain Diiodotimol

10%

Caracteristici: se amestec foarte uor, avnd caliti lubrifiante. Nu coloreaz structurile dentare. 2. Cimenturile pe baz de rini Caracteristici: Stabilitatea dimensional reprezint principalul lor avantaj, dar utilizarea lor este limitat, ntruct prezint mari dificulti la eliminarea din canal, n caz de reluare a tratamentului endodontic. n compoziia lor intr oxidul de zinc i fosfatul de bismut, dar i policetone i polivinil.

AH 26 i AH Plus Compoziie: Pudra: Oxid de bismut Oxid de titan Hexametil tetraamina Lichid: Bisfenol diglicidil eter 100% Caracteristici: proprieti fizice foarte bune, cu o bun elasticitate i o solubilitate sczut. Timpul crescut de priz: 24-36 ore i permite ns eliberarea unor mici cantiti de paraformaldehid, iritant pentru esuturile periapicale. Pentru a suplini acest neajuns a fost creat AH Plus, ce prezint aceleai proprieti fizice, inclusiv o bun aderen la dentin, fiind astfel unul dintre cei mai buni sigilani, dar care nu mai elibereaz formaldehid. 3. Cimenturile pe baz de hidroxid de calciu Caracteristici: Sunt destinate s induc formarea de esuturi dure la nivel apical. Pentru aceasta este ns necesar ca hidroxidul de calciu s fie eliberat din ciment, iar aceasta implic o solubilizare a cimentului, incompatibil cu meninerea etaneitii n timp. Sealapex Compoziie: Baza: Oxid de zinc 60% 5% 25%

Hidroxid de calciu Butil benzen Sulfonamida Stearat de zinc Catalizatorul: Sulfat de bariu Dioxid de titan Rina Izobutil-salicilat Timp de priz: 40 de minute n condiiile cavitii orale. Caracteristici: Sealapex prezint avantajul unei expansiuni n momentul prizei sale, ce continu timp de 21 de zile, permind obinerea unei etaneiti imediate.[19] Acroseal Compoziie: Baza: Enoxolona Metenamina Excipient radioopac Catalizator: Hidroxid de calciu Excipient radioopac Dup cum se arat la nceputul materialului, tehnicile de obturaie au acelai numitor comun: gutaperca i cimentul de sigilare. Gutaperca are ns dezavantajul c, dei se adapteaz la pereii canaliculari, nu ader de acetia. Pentru aceasta este utilizat cimentul sigilant endodontic ce netezete pereii canaliculari i face legtura ntre acetia i gutaperc. Produsele existente la ora actual nu ndeplinesc toate condiiile cerute de un material de obturaie ideal. Studiile efectuate pe diferite produse tind s orienteze un practician spre ideal, ns tendinele actuale n dezvoltarea endodoniei vor aduce i pe viitor modificri importante n compoziia materialelor de obturaie radicular. Studii comparative ntre cimenturile de obturaie radicular ncep s ne orienteze spre un ciment bazat pe rini, dei nici celelalte nu sunt de uitat. Savioli [13] a descoperit c anumite componente ale cimenturilor bazate pe oxid de zinc i eugenolar le fac extrem de solubile. Privitor la cimenturile bazate pe hidroxid de calciu, Howland i Dumsha [15] au descoperit o foarte bun penetrabilitate a acestora n canalele laterale i lipsa iritabilitii esuturilor periapicale, superioar celor bazate pe ZOE. Pe de alta parte Fidel, Spano, Barbin et Silva [9], n studiile bazate pe solubilizarea materialelor de obturaie

radicular au demonstrat o solubilizare accentuat a materialelor pe baza de hidroxid de calciu n timp, dar i o adeziune foarte bun la pereii canalari [10]. Pe de alt parte, comparnd AH 26 cu acestea, Fidel et al [10] au demonstrat o mare capacitate a celui dinti de a penetra n tubulii dentinari, oferind astfel o mai mare adeziune, precum i o rat foarte scazut a solubilitaii i absorbiei n timp. Limkangwalmongkol et al [24] a studiat microinfiltraia apical utiliznd 4 tipuri de cimenturi endodontice: AH Plus, Apexit, Sealapex i Tubliseal. Dintre toate acestea, AH Plus a demonstrat o mare eficienta n sigilarea apical, celelalte 3 situndu-se pe picior de egalitate ntre ele n ceea ce privete adeziunea de pereii canaliculari. La acelai rezultat a ajuns i Emma Ropper, studiind comparativ AH Plus i Tubliseal.

Capitolul II
Tehnici moderne de obturaie radicular II. 1. Protocol de obturaie comun tehnicilor utilizate azi Odat defnitivat prepararea canalului radicular, i dup radiografia de control se va proceda la obturarea canalului. n protocolul de obturaie al unui canal radicular, indiferent de tehnica aleas de ctre practician, sunt cteva etape de parcurs anterioare obturaiei propriu-zise. Acestea sunt: Alegerea i ncercarea conului de gutaperc 1. Alegerea Conuri standardizate - se folosesc conuri de numr identic cu numrul ultimului instrument utilizat pentru prepararea 1/3 apicale Conuri nestandardizate - se vor utiliza conuri al cror diametru va depinde de cel al instrumentarului folosit n obturare (spreadere, plugerre, etc) 2. Stabilirea lungimii canalului Lungimea conului (LC) va fi ntotdeauna egal cu lungimea canalului (LA) msurat pn la apex minus 1 mm: LC=LA 1 3. ncercarea conului Se va face ntotdeauna dup trecerea n prealabil a conului printr-o soluie de hipoclorit de sodiu. Conul va fi introdus n canal pan cnd practicianul va avea nfundare iar la retragerea conului va ntmpina o senzaie de lejer rezisten. La acest nivel este bine de efectuat o radiografie cu conul n canal pentru a depista eventualele inadvertene ntre lungimea de lucru i lungimea conului. Acestea pot fi: a. conul rmne la o distan de 1-1,5 mm de limita aleas. Se revine la instrumentarul de preparare a canalului, se va iriga i se va recapitula prepararea n vederea distrugerii dopului dentinar creat prin mpingerea gutapercii n canal.

Se ncearc introducerea conului, iar dac situaia se repet se va alege un con de calibru inferior. n cazul n care lungimea va fi corect a acestui din urm con, dar practicianul nu va avea senzaia de rezisten la momentul retragerii conului din canal se va efectua o seciune la 1 mm de la extremitatea conului, pentru a obine cu 1/2 de calibru n plus. b. conul rmne la o distan mai mare de 1,5 mm de limita aleas-dac este vorba de o eroare mare, se alege un con de diametru inferior c. conul e corect din punct de vedere al lungimii dar nu se simte rezistena la retragere. Se va ncerca un con de calibru superior. Aici putem ntlni alte 2 situaii: fie conul va fi prea larg, moment n care l vom seciona la 1 mm de la fie conul se va situa deasupra limitei alese, moment n care vom alege un con de extremitatea sa calibru inferior secionat la 1mm de la extremitatea sa. d. conul depete limita aleas, prin urmare se va alege un con de diametru superior 4. Controlul radiografic La controlul radiografic conul va trebui s se gseasc la cca 1 mm de apexul radiologic. Alegerea conurilor accesorii n cazul n care este vorba de o tehnic ce necesit conuri accesorii, acestea pot s fie standardizate, de diametru inferior conului principal, fie nestandardizate, medium - fine. Uscarea canalului Uscarea canalului trebuie s nceap de la periferie, s cuprind camera pulpar i abia apoi zona intracanalicular. Se poate face fie prin aspirarea lichidului rezidual fie prin utilizarea conurilor de hrtie. Se va ncepe ntotdeauna de la conul cu calibrul cel mai mare, ce va fi introdus i meninut cteva secunde pentru producerea efectului de capilaritate i se va merge din aproape n aproape spre conuri de diametre ct mai mici ce vor trebui s ias complet uscate din canal. II. 2. Protocol de operare specific - tehnicii de obturaie radicular II.2.1 Tehnica monocon Definiie: Tehnica de obturaie radicular ce consta n introducerea unei paste de obturaie radicular n interiorul canalului, cu ajutorul unui ac Lentullo, urmat de introducerea n canal a unui con de gutaperc.

Sigilarea canalelor radiculare cu paste care se ntresc n interiorul lor a fost mult vreme cea mai raspndit pe continentul european, dei a fost unanim acceptat c folosirea exclusiv a unei paste pentru obturarea canalelor nu putea satisface cerinele endodoniei moderne. Combaterea deficienelor acestei tehnici a fost posibil prin introducerea unui con de gutaperc n pasta de obturaie nc moale cu care s-a obturat canalul, aceast tehnic fiind cunoscut acum ca i "tehnica monocon" sau "obturaie mixt de canal". Din pcate, sperana unei etaneizri mai bune prin obturaia mixt de canal constituie doar o prejudecat care nc dirijeaz atitudinea terapeutic a multor medici. Instrumentar: c. conuri de gutaperc Metoda: Se va alege un ac Lentullo, al crui diametru trebuie s fie egal sau inferior cu o unitate fa de ultimul ac folosit n prepararea canalului. Aceleai dimensiuni vor corespunde i conului de gutaperc ales. Se va trece acul Lentullo prin ciment i apoi se va introduce n canal cu micri ndreptate spre apex, n rotaie continu, la o turaie de 600-800 rpm, cu pstrarea poziiei acului n canal timp de 5-10 secunde. Se va umple canalul cu past de obturaie. Cantitatea de past ncrcat pe acul Lentullo poate fi: 2. 3. foarte redus la primele 1-2 introduceri pe canal, practic doar o coafare a acului, se crete treptat, pe masur ce se obtureaz zonele mai evazate ale canalului. pentru evitarea includerii golurilor de aer n obturaie. Se va introduce conul de gutaperc, ales i pregtit conform schemei din protocolul descris mai sus. Se va seciona restul conului la nivel coronar cu un excavator nclzit. Avantaje: - tehnica foarte rapid, necostisitoare Dezavantaje: - lipsa reproducerii i a controlului profunzimii injectrii pastei cu Lentullo n canale - imposibilitatea exercitrii unei presiuni hidraulice, singura capabil s asigure o obturaie complet a sistemului canalar prin propulsarea materialului de obturaie 4. prezena unei mase importante de past obturatoare ce va suferi o important ciment de obturare ace Lentullo

absorbie n timp. II.2.2. Condensarea lateral Definiie Tehnica exclusiv manual care const n sigilarea canalului cu un con de gutaperc principal i conuri accesorii prin condensarea la rece, utilizndu-se plasticitatea natural a gutapercii. Principiul tehnicii const n presarea lateral a conului, prin inseria profund a unui spreader, realizndu-se astfel sigilarea apical. Un con de gutaperc accesoriu va umple vidul lsat de retragerea spreaderului. Operaiunea compactaj/con accesoriu va fi repetat pan la obturarea volumetric a canalului. [14] Instrumentar: spreadere : 30/100 - galbene 40/100 - roii 50/100 albastre 60/100 - verzi Spreaderele sunt instrumente endodontice ce prezint: partea activ - form conicizat a unei sonde endodontice maner - asemntor fie sondelor endodontice (hard spreader) fie acelor Kerr ( finger spreader) Forma i calibrul spreaderelor corespund formei ambelor tipuri de conuri de gutaperc, standardizate i nestandardizate. Hard spreaderele au lungimea prii active de circa 30 mm i se recomand pentru condensarea lateral a conurilor accesorii nestandardizate, deoarece acestea se apropie mult mai mult de forma prii active a instrumentului. Finger spreaderele prezint ns urmatoarele avantaje fat de hard spreadere: vrf ascuit dimensiuni reduse permit rotaia cu usurin a spreaderului n jurul axului su propriu n permit ndeprtarea cu uurin din canal fr dislocarea gutapercii.

ambele sensuri Conuri de gutaperc (conul principal va fi ales conform protocolului stabilit anterior, iar conurile accesorii vor trebui s umple spaiul lasat prin retragerea spreaderului, prin urmare avnd o conicitate inferioar conului principal)

ciment de obturare radicular Pereii din 1/3-mea apical vor fi tapetai cu o pelicul foarte fin de ciment, iar conul principal

Metoda va fi i el trecut prin ciment pe toat lungimea sa. S-a demonstrat ns c cimentul ales pentru obturaia radicular nu mbrac pereii radiculari, indiferent de metoda folosit. Introducerea cimentului cu un ac kerr, n sensul acelor de ceasornic a dus la tapetarea unei 1/3 din canal. Cu un ac Lentullo, canalul a putut fi tapetat doar n 50% din cazuri. Trecerea unui con de gutaperc printr-o pelicul de ciment i introducerea lui n canal a dus la 70% din canale tapetate n ntregime (studiu condus de Wiemann i Wilcox 1991). Se va introduce conul n canal, pn la senzaia de uoar blocare. Se va introduce spreaderul n prealabil ales astfel nct s ajung pn la lungimea de lucru. Acesta va fi inserat lateral n paralel cu conul, cu o micare de rotaie i va fi mpins pn la aproximativ cu 1 mm deasupra lungimii de lucru. Se retrage apoi spreaderul cu o micare de rotaie complet. Se introduce un con accesoriu, trecut prin ciment la rndul lui, n spaiul lasat liber de catre spreader i se repet aciunea. Trebuie avut grij ntotdeauna ca spreaderul s fie inserat de-a lungul aceluiai perete radicular, pentru a evita separarea conurilor unele de celelalte. Se consider complet obturaia radicular n momentul n care spreaderul nu mai poate fi introdus n canal mai mult de 1/3 coronar. Avantaje: 1. umplerea adecvat a canalului radicular cu un material nerezorbabil, gutaperc 2. prin elasticitatea gutapercii se realizeaz un mulaj al canalului. Dezavantaje: 1.timp alocat mai ndelungat, obositoare 4. greu de pus n aplicare, mai ales pe canalele lungi i fine 4. obturaie neomogen , mnunchi de conuri separate strns mpachetate prin friciunea asigurat de cimentul de sigilare). Definiie Tehnic manual care const n compactarea conurilor de gutaperc n prealabil nclzite i ramolite. Instrumentar:

Fuloare Maillefer Heat-carrier Conuri de gutaperc Ciment pe baz de ZOE

Fuloarele Maillefer sunt reprezentate de 4 instrumente duble, notate de la 8 la 12. Fiecare instrument prezint la o extremitate un fuloar gradat din 5 n 5 mm, iar la cealalt extremitate un instrument tip "heat-carrier". Calibrul acestor fuloare urmrete o scal notat de la galben( 50/100) - rosu(70/100) albastru(90/100) - verde(110/100). Fuloarele vor fi ntotdeauna ncercate n canal, nainte de a se ncepe obturaia propriu-zis. Fuloarul ales va fi introdus n canal pn la contactul cu pereii radiculari i apoi retras 1 mm. Aceast msur de sigurant permite fuloarului s acioneze asupra unei suprafee ct mai mari de gutaperc, fr s intre n contact cu pereii canalului i s se evite astfel orice posibilitate de fractur radicular. De obicei vor fi alese 3 fuloare: 1. primul, cel mai larg, trebuie adaptat la calibrul orificiului coronar i s penetreze liber civa mm n interiorul canalului; 2. al doilea trebuie s ajung pn la unirea 1/3 coronare cu 1/3 medie a canalului, fr a intra n contact cu pereii canaliculari 3. al treilea trebuie s penetreze n aceleai condiii pn la jonciunea 1/3 medii cu 1/3 apical, adic s ajung la aproximativ 5-7 mm de lungimea de lucru. Metoda: Se va usca n prealabil canalul, utilizndu-se cte conuri de hrtie va fi necesar, de la cel mai larg la cel mai fin. Cu un ac Kerr 15 sau cu un con de hrtie se ia o cantitate mic de ciment care se va depune pe pereii radiculari la nivelul celor 2/3 coronare. Conul de gutaperc va fi introdus n canal, mbracat ntr-o pelicul de ciment la nivelul 1/3 lui apicale, pn la poziia de blocaj (fig 1,2,3). Cu excavatorul nclzit la rou se va seciona conul la nivelul orificiului canalar. Cel mai gros fuloar, n prealabil introdus n pudra de oxid de zinc (pentru a evita ca gutaperca s adere de fuloar n timpul rcirii) va compacta imediat gutaperca ramolit. Acest prim compactaj permite crearea unui dop de gutaperc ce va fi deplasat n direcie apical. Acest lucru va fi posibil numai prin eliminarea unei cantiti infime de gutaperc n timpul fiecrui aport de cldur. Pentru a

realiza acest lucru, heat-carrier-ul nclzit la rou va "nepa" gutaperca, fiind lsat pe loc 1-2 secunde, pentru ca gutaperca s adere de acesta n timpul rcirii i retras ulterior. Prin retrageri succesive de gutaperc fuloarul va ajunge la lungimea sa de lucru, stabilit deja prin stopul siliconat. Creterea temperaturii creat prin ritmicitatea nclzirii i compactajului gutapercii permite fuloarelor s deplaseze gutaperca, mulnd-o astfel anatomiei regiunii apicale. De asemenea trebuie meninut presiunea exercitat pe fuloar timp de cteva secunde pentru a optimiza vscoelasticitatea gutapercii i fora hidraulic a cimentului. Finalitatea obturaiei 1/3 apicale va fi determinat printr-o radiografie, dar i clinic, prin observaia ca gutaperca nu mai poate fi mulat n 1/3 apical, ci este refluat spre cele 2/3 coronare. Tehnica se repet pan cnd ntreg canalul va fi obturat. Pentru dinii pluriradiculari camera pulpar face parte integrant din sistemul canalar i trebuie deci obturat. Planeul pulpar va fi dezinfectat cu o bulet de vat i apoi uscat. Cu fuloarul de cea mai mare dimensiune se va preleva o cantitate mic de ciment cu care se badijoneaz planeul. O bucat de gutaperc va fi plasat n camera pulpar, rencalzit i compactat cu un fuloar de amalgam. Avantaje: Permite obinerea unei excelente condensri a gutapercii, o nchidere de foarte buna calitate n ultimii milimetrii endoapicali, a canaliculilor laterali precum i a furcaiei apicale.[30] Dezavantaje: 1. timp de execuie mai ndelungat 2. oblig, n general, la o exagerare a preparaiei canalului, fiind astfel o cauz a fracturii longitudinale a radcinii tratate. 1. numr crescut de instrumente, numr crescut de gesturi

Fig. 1,2,3 Introducerea conului, nclzirea lui i compactarea vertical Astazi au aparut fuloarele Buchannan. Avand un capat NI-Ti i un capt din oel inoxidabil, fuloarele Buchannan pot fi folosite att n condensrile laterale ct i verticale.

Fig. Fuloare Buchannan II.2.4. Condensarea vertical normalizat Definiie Compromis ntre condensarea lateral la rece i condensarea vertical la cald. Instrumentar - Fuloare Maillefer 2/3 - Heat-carrier - Conuri de gutaperc - Spreadere - Ciment de obturaie radicular Metoda Alegerea fuloarului trebuie s urmreasc faptul c obturaia verticala la cald va fi realizat n 2/3 coronare, urmnd ca 1/3 apical s fie obturat prin condensare lateral la rece. Prin urmare se va urmri o dimensiune a fuloarului ce i va permite penetrarea canalului pn la maximum 4-5 mm de la nivelul camerei pulpare. Pentru obturaie se vor alege un con principal, de dimensiunea ultimului ac folosit n prepararea canalului i 2-3 conuri accesorii de dimensiuni inferioare conului principal. Se va usca canalul i cu un ac kerr de dimensiune ISO# 15 se va introduce o cantitate de ciment ce va badijona pereii canaliculari, nu va umple canalul. Se introduce lent conul principal i cu ajutorul pensei se vor introduce i conurile accesorii, realizndu-se obturaia la rece, cu ajutorul spreaderului. La intrarea n canal, cu ajutorul heat-carrierului

se vor seciona conurile. Condensarea la cald va fi efectuat cu heat-carrierul nclzit la rosu ce se va introduce n gutaperc, la 4-5 mm de la camera pulpara(1/3 coronar) i se va retrage imediat, iar cu fuloarul se va realiza compactajul celor 4-5 mm de gutaperc ramolit. n cazul n care radiografia de control va demonstra goluri n obturaie se va rencalzi gutaperca cu 3-4 mm mai departe, urmat de un al doilea compactaj cu pluggerul deja prevzut. O bucat de gutaperc de 5-6 mm, de calibru adecvat va fi adaugat n locul last de plugger, nclzit i compactat pn la nivelul orificiului canalar. Avantaje 1. metoda cere mai puin timp dect metodele de condensare lateral sau vertical 2. metoda nu necesit o lrgire considerabil a canalului, respectnd astfel calibrul acestuia 3. necesit un numar redus de intrumente i gesturi operatorii simplificate 4. permite obinerea unui compactaj satisfctor i o nchidere coronar corect Dezavantaje 1. exist riscul ca eventualele canale laterale existente n 1/3 apical s nu fie obturate 2. nglobarea de goluri de aer la nivelul 1/3 apicale datorit condensrii laterale a gutapercii. II. 2. 5. Condensarea termomecanic Definiie Tehnica de condensare a gutapercii fluidizate de un instrument rotativ montat pe pies contraunghi. Instrumentar compactor McSpadden - instrument normalizat de 25 de rom lungime adaptabil pe contraunghi. Se prezinta ca un ac Haedstrom cu spirele orientate invers, spre extremitatea acului nu spre mandrin. conuri de gutaperc ciment de obturaie radicular

Metoda Se va alege termocompactorul ce va avea acelai calibru ca i ultimul instrument utilizat pentru prepararea apical. Se va usca n prealabil canalul i se va introduce conul, trecut anterior printr-o pelicul fin de ciment. Condensarea propriu-zis are 4 etape: A. Contactul Compactorul se va introduce oprit, de-a lungul conului deja introdus, pan la aproximativ 1/2 rdcinii B. Rotatia Numrul de rotaii vor fi 8-10.000 rpm, fr presiune, n direcie apical. n 2 secunde micarea de frecare a compactorului de perei i de con va degaja cldur care va fluidifica gutaperca. Gutaperca se va deplasa spre apical, pn cnd condensorul va ntlni o rezisten crescnd. C. Compactajul gutapercii n acest moment trebuie mpins compactorul n direcie apical pn la coincidena marcajului pestabilit pe compactor cu punctul de referin coronar. Acest lucru dureaz aproximativ 2 secunde i presiunea reacional dezvoltat de gutaperc contra minii devine din ce n ce mai mare. D. Recul Cu un gest progresiv, meninnd rotaia constant a termocompactorului, se va efectua retragerea compactorului ctre ine. Condensarea se va termina cu un minicompactaj vertical la nivel coronar al gutapercii pentru a mri nchiderea marginal i contactul cu pereii canaliculari. Avantaje: 1. permite adaptarea obturaiei la un canal lrgit cu moderaie 2. risc sczut de fractur radicular 3.excelent compactaj al gutapercii i o adaptare mare la pereii canaliculari precum i la nivelul zonei endoapicale 4. timp de lucru sczut, numr sczut de instrumente folosite. Dezavantaje: 1. nclzire neuniform a gutapercii datorit seciunii n spiral a compactorului 2. abrazia dentinei n timpul manoperei

O tehnic hibrid n care conul de gutaperc principal este condensat nti lateral i apoi termomecanic duce la o sigilare a canalului mult mai bun dect condensarea lateral utilizat ca atare.

II. 2. 6. Obturaia prin sistemul Thermafil Definiie: Aceast metod de obturaie radicular a fost descris pentru prima data n 1978. Pe atunci metoda consta n introducerea n canal a unei tije metalice nvelit n gutaperc, rencalzit i prestabilit la lungimea de lucru. Astazi obturaia prin sistemul thermafil const n introducerea n canal a unei tije centrale (din plastic sau metal), acoperit de un strat uniform de gutaperc. Obturatorul este n prealabil ncalzit i apoi inserat n canal. Instrumentar: Obturator Thermafil este compus din: matrice acoperit de un strat uniform de gutaperc mner asemntor celor ntlnite n cazul acelor endodontice stop de cauciuc pentru reperarea lungimii de lucru Obturatoarele prezint gradaii ce ne permit s reperm lungimea de lucru. Acestea trebuie neaprat folosite n timpul obturaiei, pentru c, de fapt, aceste msuri sunt calculate dup lungimea matricei singure i nu dup matrice acoperit de gutaperc. De aceea nu putem avea o lungime de lucru exact dect servindu-ne de aceste repere. Matricea poate fi de: plastic: este vorba de un material biocompatibil, bazat pe un polimer polisulfonic pentru numerele de la 45 la 140 i un plastic cu structur cristalin pentru msurile 40 i cele inferioare acestuia. - metal: inox sau titan. Este mult mai uor de folosit n cadrul canalelor fine i drepte i poate fi precurbat pentru obturarea canalelor curbe. Surs de cldur Thermoprep - este o surs de cldur ce permite nclzirea obturatorului la o temperatur stabil i uor controlabil. Temperatura ideal (70-75 grade) este meninut la acest nivel ntr-o camer de cldur. n Thermoprep pot fi plasate pn la 6 obturatoare, iar un cronometru ne permite selecionarea timpului de nclzire ce variaz n funcie de 'mrimea obturatorului( fiind de la 3

la 5 minute). Obturatoarele de metal pot fi rencalzite la flacra de gaz, cele de plastic nu pot fi nclzite dect n thermoprep. Obturatorul va fi trecut de cteva ori prin zona albastr a flcrii, aceast parte a flcrii permindu-ne un control mai bun al cldurii. Obturatorul trebuie intors ntre police i index pentru obinerea unei nclziri uniforme. Gutaperca este gata de utilizat n momentul n care ia un aspect lucios i devine uor de ntins.[17] Metoda: Se alege un obturator de acelai diametru ca i ultimul instrument utilizat pentru prepararea canalului. Obturatoul va fi plasat ntr-o soluie de hipoclorit de sodiu de 5.25% pentru o dezinfecie i va fi ulterior trecut prin alcool 70 grade i uscat cu gaz steril. Se va nclzi obturatorul. Timpul de lucru va fi de 8-10 secunde pentru inseria n canal. n canal va fi meninut pentru o secund pe loc pentru a permite materialului s se ntreasc. La 3-4 minute se poate seciona obturatorul la nivelul orificiului canalar. Pentru eliminarea mnerului din plastic acesta va fi secionat cu o frez sfer sau con invers de turbin, la nivelul orificiului canalar. Pentru secionarea mnerului de metal, aceasta va fi efectuat la 1 -2 mm deasupra orificiului canalar. Avantaje: 1. numr sczut de instrumente 2. numr sczut de manopere 3. obturare uniform a canalului, inclusiv a canaliculelor laterale i a deltei apicale Dezavantaje: 1. cost ridicat 2. necesit siguran n micri II.2.7 Obturaia radicular realizat cu gutaperc termoplastifiat i injectat A.Prin injectare Gutaperca termoplastifiat injectabil aplicat cu presiune, umple tridimensional canalul

radicular mai eficient i mai repede dect prin condensare lateral sau vertical. S-au dezvoltat dou tipuri de sisteme pentru uzul clinic: ULTRAFIL este un sistem de temperatur joas n care canulele ce conin gutaperc sunt nclzite i plasate ntr-o sering. n funcie de consistena dorit, clinicianul poate alege trei tipuri de gutaperc: 1. Regular - cu o vscozitate scazut, care nu necesit condensare. O depire a apexului n acest caz este foarte posibil, dac nu exist un stop ferm la nivel apical. 2. Firm Set - cu o consisten mai ridicat, condensarea fiind opional 3. Endoset - cu vascozitatea cea mai ridicat. Condensarea este obligatorie. Dezavantaje: 1. pregtirea minuioas i larg a canalului astfe1nct vrful seringii aplicatoare s ajung pn n treimea apical 2. n cazul unui stop apical mai puin ferm exist pericolul depirii apexului 3. dificulti n cazul accesului n zona posterioar molar (volum mare a pistonului de injecie) OBTURA II este un sistem ce utilizeaz un aparat cu ajutorul cruia Gutaperca poate atinge temperaturi nalte de pna la 200o Celsius. Gutaperca plastifiat va fi mpins apoi prin vrful ascuit al seringii-pistol n canal, acesta aflndu-se la o distan de 4 mm de apex. ntregul sistem const dintr-un Unit controlat electric cu citire digital a temperaturii, o sering pistol i batoane de gutaperc cu form special.

Fig. 24 - Sistemul Obtura II B.Prin nclzire

SYSTEM B System B permite obturarea canalului radicular cu ajutorul unui singur instrument ce ndeplinete rolul de spreader, plugger ct i de heat carrier.

Spre deosebire de tehnica de obturare prin condensare vertical, unde gutaperca pierde cldura n mare msur pn cnd plugger-ul este luat n mn i aplicat pe canal, la System B nclzirea i condensarea se fac n acelai timp ("Continuous Wave Of Condensation"). Metoda: - dup prepararea mecanic a canalului, alegem un con Master (F, FM, M sau ML), care va fi introdus n canal pn la nivelul constriciei apicale. Se va verifica radiologic adaptarea acestuia la lungimea canalului radicular. -odat ales, conul se scurteaz cu 0,5 mm.

Fig. 26-Alegerea conului master

- se va alege fuloarul potrivit dimensiunii conului de gutaperc. Acesta trebuie s intre n contact cu pereii canalului la o distan de 4 mm. de apex. Aici fixm stopul la nivelul gtului fuloarului d. Fig. 27-Alegerea fuloarului se va regla temperatura aparatului la 200o Celsius

Fig. 28 Reglarea temperaturii la 2000 C se va usca canalul, apoi se va introduce cu ajutorul conului de gutaperc o cantitate ct mai redus de ciment cu ajutorul unui ntreruptor ce se afl la nivelul piesei de mn se va activa transmiterea cldurii la nivelul fuloarului. Se va sectiona conul de gutaperc la nivelul intrarii n canal.

Fig. 29- Activarea ntreruptorului

se va centra fuloarul pe suprafata conului i, printr-o miscare continu de apsare usoar, se va cobor pan la o distant de 2mm de stop. Transmiterea cldurii va fi oprit la acest moment. Se va condensa n continuare pan la atingerea stopului (contacul fuloarului cu peretii radiculari) i se va mentine aceasta pozitie 10 secunde pentru a contracara retractia gutapercii datorat rcirii. Fig. 30-Condensarea propriu zis

- printr-o micare brusc fuloarul va fi ndeprtat, iar n locul lsat de acesta va introduce un nou con de

gutaperc cu acelai diametru. - procedura se repet pana la obturarea complet a canalului. Avantaje: 1. necesit puine instrumente 2. bun control al obturrii n zona apical 3. obturare tridimensionala, etan a canalelor radiculare Dezavantaje: 1. preul de cost al aparatului este ridicat 2. necesita pentru dezvoltarea manualitii exerciii pe dini in vitro.