Tratamentul chirurgical al cariilor fisurale n vederea restaurrii cu amalgam

L.P. 4

TRATAMENTUL CARIILOR FISURALE(clasa I) IN CAZUL UTILIZARII AMALGAMULUI

In ciuda controverselor din ultimii ani, legate de efectele toxice ale mercurului si poluarea mediului, amalgamul continu s fie folosit pe scar larg datorit avantajelor semnificative legate de preul de cost sczut i de facilitatea aplicrii acestuia.

Introducere:
Amalgamul a fost cel mai utilizat material de restaurare dentar n practica stomatologic din ultimii 100 de ani. Popularitatea sa n cretere s-a datorat, printre altele, capacitii sale remarcabile de a rezista condiiilor din cavitatea bucal i, de asemenea uurinei de aplicare.

Amalgamul are dou avantaje semnificative. Acestea sunt: longevitatea i uurinta de aplicare.

Amalgamul este un aliaj pe baz de mercur care mai conine argint, cupru, staniu i uneori, cantiti infime de zinc, paladiu sau indiu, folosit n stomatologie

pentru restaurarea dinilor cariai.

Amalgamul a nceput s fie folosit pe scar larg din anul 1830 i a devenit cel mai frecvent material de obturare n 1896, cnd unul dintre cei mai mari stomatologi americani ai vremii a publicat un studiu care promova utilizarea acestui aliaj n practica stomatologic. Restaurarile dentare cu amalgam au o durabilitate de cel puin 10 ani, unele rezistnd chiar pn la 40 de ani.

Indicaii:
1. Carii primare cavitare, medii sau mari 2. Carii recurente adiacente unor obturaii mai vechi cu amalgam, cand ndepartarea vechii obturaii determin crearea unei cavitai cu caracteristici corespunzatoare pentru amalgam; 3. cnd nu se pot realiza condiii de izolare perfect, necesare pentru tratamentul prin restaurri cu rsini preventive posterioare; 4. multiple contacte ocluzale sau solicitare ocluzal important pe suprafaa viitoarei obturaii sau n cazul cnd marginile cavitii sunt n contact ocluzal cu antagonitii; 5. la pacieni cu igien deficitar.

CONTRAINDICAII:
la pacienii cu numr mare de leziuni restaurate cu amalgam, la care s-au diagnosticat prin examene clinice si de laborator, intoxicaii cronice cu mercur, prin corodarea suprafeelor obturaiilor; la pacienii care prezint lucrri gnatoprotetice conjuncte din alte metale, la care ar putea exista riscul apariiei galvanismului bucal; la pacienii care n antecedente au prezentat reacii adverse la amalgam, de tipul lichenului plan;

n cazul leziunilor carioase necavitare sau a leziunilor carioase mici, la care se pot aplica restaurri preventive posterioare.

PREGTIREA CAVITII. CONSIDERAII GENERALE.

Amalgamul este un material neadeziv, casant i termoconductiv, de aceea prepararea cavitii de clasa I va avea anumite caracteristici care s contracareze aceste defecte. Accesul trebuie s fie ct mai redus posibil dar suficient pentru a permite ulterior accesul instrumentelor cu care se va prepara i obtura cavitatea;

Conturul cavitaii este sinuos, constnd dintr-o combinaie armonioasa de linii drepte si curbe;

PREGTIREA CAVITII. CONSIDERAII GENERALE

Unghiuriie sunt rotunjite, astfel nct sa corespund frezelor nr. 245 sau 330. Freza nr. 245 are o lungime a parii active de 3 mm, si un diametru de 0,8 mm. Prile laterale ale ei sunt uor divergente spre partea activ, obinnd astfel o convergen ocluzal a pereilor vestibular i lingual cu asigurarea unei retenii adecvate a cavitii. Captul puin rotunjit al prii active va determina realizarea unei preparaii cu unghiuri interne uor rotunjite, care va asigura o rezistena mai mare a dintelui la fractur provocat de forele ocluzale.

PREGTIREA CAVITII. CONSIDERAII GENERALE.

Freza nr.330 este o versiune mai mic si sub forma de par a frezei 245. Ea este indicat pentru preparaiile foarte conservative.
o

o Conturul include toate zonele de leziune, respectnd in acelai timp morfologia ocluzal (cuspizii si crestele marginale). o Crestele de smal sntoase care separ sanurile i fosetele nu trebuie incluse n preparaie, dac acest lucru este posibil (creasta oblic la molarii primi superiori i crestele transverse la molarii primi inferiori)

RESPECTAREA ELEMENTELOR DE MORFOLOGIE OCLUZAL

NTLNIREA PEREILOR N UNGHIURI ROTUNJITE

POZITIONARE A LIMITEI PROXIMALE PARALEL CU CREASTA MARGINAL

INCLUDEREA TUTUROR ZONELOR AFECTATE

Reguli de realizare a conturului

PREGTIREA CAVITII. CONSIDERAII GENERALE.

Din considerente de asigurare a reteniei i

rezistenei, se realizeaz
- pereii verticali plani, perpendiculari pe baza

cavitii sau uor convergent spre exterior,

- o baza plan sau n trepte i perei verticali opui, paraleli ntre ei. - marginile distal i mezial ale cavitii sunt paralele cu crestele proximale sau oblice.

Elementele de retenie la cavitatea de clasa I-a

n cazul obturaiilor adezive cu amalgam, tip Amalgam-Bond, avem posibilitatea s facem o economie tisular important n aceasta faz. Toate caracteristicile enumerate mai sus se fac cu sacrificiu de dentin sntoas, la care, n cazul obturaiilor adezive modern se renunt, retentia fiind realizat de agenii adezivi care leag micromecanic amalgamul pe smal i dentin.

 Pentru asigurarea rezistenei substructurii dentare restante este necesar ca pereii laterali s aib o grosime suficient i s nu fie subminai.
Peretele pulpar formeaza de obicei un unghi drept cu axul dintelui deoarece majoritatea cuspizilor au nalimi aproximativ egale. Pentru aceasta axul frezei se menine paralel cu axul dintelui. n cazul n care exist o diferen semnificativ ntre cuspizi (de exemplu: primul premolar), peretele pulpar va fi paralel cu planul format de unirea vrfurilor cuspidiene.

aceast orientare a cavitii se obine prin poziionarea tijei frezei, astfel nct sa fie paralel cu bisectoarea unghiului format de pantele cuspidiene adiacente.

 Cavitile din sanurile i fisurile vestibulare i orale ale molarilor sunt astfel preparate nct peretele parapulpar sa fie paralel cu suprafaa dentar exterioar corespunztoare.

Pozitia corect a frezei la premolarul unu mandibular (A) i orientarea corect a peretelui parapulpar la molarul unu mandibular (B)

 Profunzimea preparaiei va fi n jur de 2mm imediat sub jonciunea smal-dentin

-1,5 mm pentru premolari

- pn la 3mm pentru molarii voluminoi.

-Aceast dimensiune este minim necesar pentru a preveni fracturarea materialului. O profunzime mai mare a cavitii determinat prin evoluia procesului carios predispune la fractura substructurii dentare restante i la iritarea pulpei prin transmiterea vibraiilor termice de aceea, va necesita amplasarea unei baze dintr-un material cu caliti asemntoare dentinei.

Profunzimea necesar pentru rezistena obturaiei.

Tehnica de preparare difer n funcie de amplitudinea cariei i localizarea ei: Carii ocluzale:

Carie cu orificiu mare de deschidere.

Carie cu deschidere punctiform, singular sau multiple. Carii vestibulare si orale

I. PREPARAREA CAVITII N CAZUL CARIILOR CU ORIFICIU MARE DE DESCHIDERE

Instrumentar:
1. instrumente rotative: - freze globulare, cilindrice si con invers din oel sau extradure, pentru turaii convenionale; - freze diamantate sau extradure de aceleai forme, pentru turbin;

- piesele corespunztoare (piesa contraunghi, turbin);

2. instrumente de mn: excavatoare i linguri Black, toporiti si dli de smal; 3. instrumentar ajuttor: spray de aer- ap.

Etape de lucru:
I. Izolarea se face cu rulouri i comprese de vat, dispozitive de meninere ale acestora, aspirator de

saliva.

II. Deschiderea procesului carios

se limiteaz la ndepartarea smalului fragil, cu aspect cretos, de la marginile cavitii, deoarece n

aceste cazuri evoluia cariei creaz un acces suficient

pentru instrumentare.

Deschiderea procesului carios- continuare

Se folosesc pietre cilindrice diamantate, la turaii mari, care sunt deplasate de-a lungul marginilor cavitii sau freze globulare la turaii convenionale, care sunt introduse n cavitate si apoi retrase cu sprijin pe pereii laterali ai cariei, dislocnd prismele de smal nesusinute

n ambele cazuri, se exercit o presiune uoar asupra instrumentului, pentru a evita fractura a pereilor i cuspizilor de smal subminai. se pot utiliza i instrumente de mn, acionate cu presiune controlat, din aproape n aproape, pentru a evita fracturarea a pereilor de smal nesusinui de dentin.

Modaliti de realizare a accesului: cu freze sferice (A), cu freze cilindrice (B),cu toporiti de smal (C)

Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf

b). c). d). Variante de cavitati cl. I: a). b). Cavitate unic, restrns, separat, situat vestibular. c). d). Cavitate unic, restrnsa situat palatinal n 1/3 cervical a dinilor frontali superiori.

a).

III. Exereza dentinei infectate

- se face conform principiilor i tehnicilor descrise la etapele generale de pregtire a cavitii.

Exereza dentinei infectate cu freza sferic (A) sau cu excavatorul (B)

Sonicflex Kavo 2000L piesa de mn de preparare sonica cu vrf diamantat

Tabel2 Metoda

Abilitatea relativa tehnicilor de excavare pentru indepartarea tesutului dintelui Smalt sanatos Dentina sanatoasa +++ Smalt afectat + +++ Dentina afectata ++ +++ Turbina si piesele de mana cu viteza mica Depinde de agentul abraziv folosit Necesita substrat cu suprafata tarepentru slefuire Prepararea cavitatii umpland radacina retrograda Munca ulterioara necesara inca necesita acces conventional la dentina Depinde de lungimea de unda, intensitate,puls,dur ata Munca ulterioara necesara Note

Excavatoare de mana Freze rotative +++

Aero-abraziunea Aero-slefuirea

+++ +

+++ +

++ +

+ -

Ultrasonic

Abraziune sonica Caridex/ Carisolv

+ -

+ -

++ +++

Laser

Enzime

IV . Extensia preventiv
aceast etap nu mai este necesar deoarece evoluia cariei determin situarea marginilor n zone de autocurtire

n prima etap, de deschidere a cavitaii s-a realizat ndeprtarea prismelor de smal demineralizate i fragile.

V. Retenia
n restaurrile clasice cu amalgam, retenia se va face dup principiile descrise anterior, avnd n vedere c materialul de obturaie nu este un material adeziv la pereii cavitii,
pereii verticali i paraleli ntre ei se obin cu ajutorul unei freze cilindrice extradure deplasate de-a lungul marginilor cavitii, axul frezei fiind meninut paralel cu axul dintelui.

 peretele

parapulpar plan sau n trepte se realizeaz i cu o frez extradur con invers, asigurndu-se o convergen maxim spre ocluzal de 3-5. unghiurile bine exprimate ntre pereii cavitii se obin prin deplasarea unei freze globulare l/4 sau de-a lungul acestor unghiuri sau prin utilizarea unei freze cilindrice foarte subiri mentinut n axul cavitii, i acionat cu usoar presiune n dentin.

Acelasi rezultat se obine prin utilizarea toporitilor si dlilor de dentin, a cror parte activ este deplasat cu presiune de-a lungul zonei de unire dintre pereii verticali.

Realizarea paralelismului precizarea unghiurilor

pereilor

n cazul cavittilor profunde si largi, respectarea acestor principii poate determina fie deschiderea camerei pulpare, fie realizarea de perei verticali foarte subiri, care necesit scurtarea pentru asigurarea rezistenei.

Astfel de caviti, prea mari, nu pot respecta principiul conservator si biologic al stomatologiei moderne si determin fie compromiterea vitalitii dintelui, fie lipsa de durabilitate funcional a obturaiei. Pentru a evita aceste neajunsuri, se utilizeaz materiale cu proprieti corespunztoare, pentru a realiza baza obturaiei si cptuirea pereilor subminai. principiile enumerate pot fi ndeplinite astfel prin modelarea i sculptarea materialului folosit pentru baza si consolidarea pereilor verticali.

V.Rezistena

se asigur prin consolidarea pereilor verticali i a bolilor cuspidiene subminate cu un ciment cu caliti de substitut dentinar. Pereii prea fragili, subiai prin evoluia procesului carios sunt scurtai pn n zona cu grosime suficient, utiliznd o piatr diamantat cilindric sau roat, urmnd a fi reconstituite ulterior prin obturaie sau incrustaie .
Min. 2mm

CAPTUSIRE A BOLTILOR CUSPIDIENE NESUSTINU TE

 metoda clasic de ameliorare a rezistenei peretelui pulpar subiat este crearea "trotuarului lui Black
const n prepararea unei borduri n grosimea pereilor laterali, pe tot conturul cavitii

are rol de susinere a obturaiei.

VI.Finisarea marginilor
const n netezirea unghiurilor externe(B.). anfractuozitilor(A.),rotunjirea

A.

i n aceast situaie clinic o uoar bizotare. este necesar deoarece n cazul acestor caviti largi, la marginile preparaiei vor exista prisme de smalt subminate, fr suport dentinar subminarea acestor prisme este determinat de nclinarea lor, fa de axul cavitii

Defect marginal in "V" datorat clivarii prismelor de smalt

Unghiul marginal extern pentru amalgam

 Cnd panta cuspidian este foarte abrupt exist pericolul de a rmne prisme de smalt nesusinute care vor fi ndepartate prin usoar bizotare

se va face cu pietre diamantate cilindrice sau conice la viteze mici

 Bizotarea ndeparteaz prismele rmase la marginile obturaiei, care s-ar putea disloca, determinnd apariia cariei secundare marginale.

 Tehnica

de bizotare const n deplasarea de-a lungul acestor margini fie a unei pietre diamantate cilindrice meninut nclinat sub unghiul necesar, sau a unei pietre diamantate conice meninute paralele cu axul dintelui. Obiectivul bizotrii este asigurarea unei grosimi suficiente a amalgamului pentru a nu se fractura sub aciunea forelor ocluzale. Rotunjirea unghiurilor externe, necesar pentru a evita fracturarea amalgamului se obine cu aceleai pietre diamantate

VII.Toaleta cavitii
Reprezint manopera de curire, de uscare i inspecie final a cavitii. Se ndeparteaz pulberile dentinare restante, resturile mici de smal rmase eventual din etapa anterioar, urmele de saliv i de snge. Splarea se face cu seringa cu ap ncalzit uscarea cu cteva jeturi de aer necontaminat cu eventuale urme de ulei (cu o sering), dar nu mai mult de 10 s, pentru a mpiedica desicarea dentinei i lezarea organului pulpo-dentinar La sfrit facem o inspecie final a cavitii

irigani : xilina, apa distilat, ser fiziologic sau produse predozate cu rol desicant (ex. Cavidrix, Cavilax)

II. PREPARAREA CAVITILOR N TRATAMENTUL CARIILOR FISURALE PUNCTIFORME SINGULARE SAU MULTIPLE

Instrumentar:
freze n form de par, sferice, cilindrice i con invers din oel sau extradure, pentru turaie conventional;

freze diamantate sau freze extradure de

aceleai forme, pentru turbin.

Etape de lucru
1.

Deschiderea procesului carios

deschiderea procesului carios se face cu o piatr diamantat globular sau n form de par, de marime corespunztoare orificiului cavitii carioase, acionat la turaii convenionale, se introduce n plin rotaie pn n cavitatea carioas apoi se retrage cu uoar presiune i sprijin pe pereii cavitaii, astfel ca poriunea ei dorsal s disloce prismele de smal nesusinute, fragile, de la marginea procesului carios, lrgind accesul.

dac dup deschiderea procesului carios se descoper o distrucie dentinar important, care a subminat puternic pereii de smal, tratamentul va urma tehnica descris la situaia clinic anterioar.

Deschiderea procesului carios punctiform

II. Exereza dentinei infectate

In cazul cariilor fisurale superficiale nguste, se pot utiliza i freze extradure n form de

par nr. 330 cilindrice i 245 la turaii mari, cu care se efectueaz simultan i extensia

preventiv i retenia cavitii.

3. Extensia preventiv
se face cu o piatr diamantat cilindric sau cu o frez extradur n form de par (nr. 330) sau (nr. 245) ce se deplaseaz de-a llungul anurilor; n cazul cariilor multiple pe aceeai suprafa, acestea se prepar ca nite caviti distincte, dac puntea de smal ce le separ este sanatoas, nesubminat i mai lat de 2mm

- n caz contrar puntea se desfiineaz , cele dou caviti fiind unite ntr-o singur preparaie

Cnd riscul cariogen este mic, igiena bun,extensia se face prin tehnici neinvazive, fie ameloplastie, fie sigilarea anurilor i/sau a fisurilor de la marginile cavitii.

4. Retenia
Retenia nu pune probleme deosebite n cazul unor cavii mici. Se realizeaz similar cazului anterior. n situaia mai multor carii punctiforme de profunzimi diferite, care sunt reunite prin preparare ntr-o cavitate comun, baza acesteia va fi realizat n trepte.

5.Rezistena
rezistena nu pune probleme deosebite, fiind vorba de obicei de carii incipiente pereii au o grosime asigurarea rezistenei. suficient pentru

6.Finisarea cavitii
finisarea marginilor se face similar cu tehnica descris la tratamentul cariei cu orificiu mare de deschidere,
bizotarea n acest caz , beneficiind de indicaii mai restrnse.

7.Curirea final
toaleta cavitii se face la fel ca n cazul cariei cu orificiu mare de deschidere.

VI. TRATAMENTUL CARIILOR DIN ANURILE I GROPIELE VESTIBULARE

Leziunile sunt localizate in sanurile si gropiele de pe feele vestibulare ale molarilor, n anurile de pe fetele orale ale molarilor i n gropiele palatinale ale frontalilor superiori. Prepararea cavitii urmeaz aceleai etape ca i in prima situate clinica, cu excepia faptului c marginile nu se bizoteaz deloc i cavitatea are o forma circular, cu peretele parapulpar paralel cu suprafaa exterioar a dintelui.

Cel mai frecvent utilizat n aceste cazuri este freza n forma de par, care are avantajul unei preparaii conservatoare, retentive i precise.

Designul rezultat, cu perei laterali uor subminai nu creaz riscuri n aceste zone care nu sunt supuse direct solicitrilor ocluzale.
creaz o cavitate compus vestibulo-ocluzal format din : In cazul subminrii crestei vestibulare se

cavitatea vestibular rezultat n urma preparrii cariei o cavitate accesorie ocluzal minim, cu scop de retenie i de asigurare a rezistenei

Aceasta se realizeaz prin extinderea preparaiei pe suprafaa ocluzal cu ajutorul unei freze extradure cilindrice, respectnd caracteristicile cavitii de clasa I ocluzale.

Cavitate compus vestibulo-ocluzala