INDICAŢII DE UTILIZARE A AMALGAMULUI ÎN CAZUL CAVITĂŢILOR

PROXIMALE SITUATE PE DINŢII LATERALI

 Atunci când indicele (DMF) este mare, ceea ce denotă o

cariogenitate crescută şi o igienă slabă, mai indicate sunt obturațiile
directe din amalgam şi mai puțin restaurările indirecte tip inlay.
 La pacienții cu risc cariogen mediu si igienă satisfăcătoare,
amalgamele moderne râmân ca o soluție socială în restaurarea
cavităților conservative şi medii de clasa a II-a.
 la pacienții cu număr mare de leziuni restaurate cu amalgam, la care s-au
CONTRAINDICAŢII:
diagnosticat prin examene clinice şi de laborator, intoxicații cronice cu mercur,
prin corodarea suprafețelor obturațiilor;
 la pacienții care prezintă lucrări protetice conjuncte din alte metale, la care ar
putea exista riscul apariției galvanismului bucal;
 la pacienții care în antecedente au prezentat reacții adverse la amalgam, de
tipul lichenului plan;
vârsta nu constituie o contraindicație.Totuşi astăzi este de preferat la pacienții
tineri cu indici de cariogenitate mici şi o igienă bună, tratamentul leziunilor inițiale
prin metode bioadezive;
sunt pacienți ale cǎror exigențe ESTETICE profesionale şi psiho-sociale
necesită aplicarea de materiale fizionomice chiar şi în zonele posterioare vizibile
sau nu. Sunt anumite zone vizibile (unghiul mezio-vestibular la premolari şi primii
molari maxilari) care nu se vor include în cavitate, sau dacă leziunea este extinsă,
la pacienții amintiți, se va restaura cu materiale fizionomice.
Se pot întâlni următoarele situații clinice:

I. Leziunea carioasă întrerupe creasta marginală

ocluzală;
II. Leziunea carioasă subminează creasta marginală
ocluzală, fără să o întrerupă;
III. Leziunea carioasă este situată la distanţă de
creasta marginală ocluzală, creasta fiind integră.
Cavitate clasa II-a Cavitate clasa II-a
Cavitate clasa II-a
proximală cu cu extensie
cu extensie ocluzală
şanţuri de retenţie ocluzală redusă –
mai largă (<1,5mm).
distincte între (0,5-1,0 mm)
Nu necesită şanţuri
peretele axial cu de retenţie
pereţii vestibular, suplimentare
respectiv oral
 De obicei acest tip de leziune este medie sau profundă, necesitând
acordarea unei atenţii sporite îndepărtării dentinei infectate şi
realizării formei de rezistență.
INSTRUMENTAR
piesa contraunghi, turbina; instrumente de mână:
instrumente rotative pentru piesă contraunghi şi — excavatoare;
/sau turbină: — linguri Black;
• pietre diamantate sau freze cilindrice, conice, — bizotatoare de prag gingival
sferice; instrumentar ajutător: -spray
• freze globulare nr.1/4, şi ½; de aer-apă, materiale
• freze extradure în formă de pară nr. 245 sau 330; necesare pentru izolarea
• freze con invers extradure sau din oțel nr. 33 ½; câmpului operator.
• freze conice din carbură sau oțel nr.169 L.;
• freze cilindrice secționate transversal nr.557;
• freze cilindrice a fissure nr. 57
 Etape de lucru:
Verificarea ocluziei- marcarea punctelor de contact cu dintele antagonist
Izolarea cămpului operator
1. Deschiderea procesului carios: 
Accesul este întotdeauna direct, se va urmări îndepărtarea
prismelor de smalţ demineralizate, modificate la culoare şi a
celor nesusţinute de dentină de la marginea cavităţii

Instrumentar rotativ: freze sferice sau cilindrice la viteze

convenţionale
2. Exereza dentinei infectate
- îndepărtarea conţinutului procesului carios şi a dentinei patologice
(infectate) se face cu freze sferice din oţel, la turaţii convenţionale, de
mărime proporţională cu cea a cavităţii, menţinând stratul de dentină
afectată, cu condiţia remineralizării ei;
- sunt recomandate şi celelalte mijloace de îndepărtare a dentinei
infectate: mecano-chimice, LASER, etc.

3. Extensia preventivă- plasarea marginilor cavităţii în ţesut dentar

sănătos şi în funcţie de riscul cariogen în zonele accesibile autocurăţirii şi
curăţirii artificiale

Având în vedere că aceste cavităti sunt largi în sens vestibulo-oral, punctul de

contact este desființat atât în sens vestibulo-oral cât şi cervico-ocluzal.
 Extensia preventiva in sens vestibulo-oral

• pereții vestibular şi oral se realizează divergenţi spre dintele vecin, astfel

încât ei să fie scoşi din zona de contact cu dintele vecin la o distanţă de
1mm spre vestibular şi 1mm spre oral, aspect verificabil clinic prin trecerea
liberă a sondei dinspre cavitate spre vestibular şi oral. Acest lucru se
realizează cu freze cilindrice fine acționate pe pereții proximali vestibular şi
lingual.

Dupa Dr P. B. Robinson Extensia preventiva in sens V-O

În acelaşi timp trebuie să asigurăm la marginile vestibulare şi
orale ale cavităţii proximale, un unghi de 90˚ pe care să-l
facă obturaţia cu suprafaţa dentară pentru a nu rezulta
margini friabile.
 Extensia preventivă în sens ocluzo-cervical

• Pragul gingival ar trebui plasat, în mod ideal, între marginea liberă a

gingiei şi punctul de contact, la o distanţă de minim 2 mm de aria de
contact cu dintele vecin. Pragul gingival va urmări forma joncțiunii smalț-
cement.
De multe ori, în acest tip de leziune, pragul gingival este plasat în urma
evoluţiei leziunii carioase subgingival, dar pentru o bună extensie
preventivă este de dorit ca acesta să fie poziționat juxta- sau supragingival
prin efectuarea unei papilectomii.
4. Crearea formei de retenție
• în sens cervico-ocluzal: pereții vestibular şi oral vor fi uşor
convergenți spre ocluzal, admițându-se un unghi de 70°, în cazul
amalgamului non-y2; se realizează cu freze cilindrice nr.557 orientate
oblic față de pragul gingival;

• în sens ocluzo-cervical: pragul gingival va fi orientat perpendicular pe

peretele axial; această caracteristică se realizează cu freze cilindrice active
în vârf nr.557 sau con-invers mişcate vestibulo-oral;

Realizarea retenției în sens cervico-ocluzal

• în sens mezio-distal: se realizează pragul gingival perpendicular pe
peretele axial şi se accentuează unghiul de întâlnire dintre aceşti doi
pereţi.
La premolarii la care lăţimea pragului gingival este mică, se mai poate
realiza o înclinare spre pulpar a pragului cu apariția unui unghi ascuțit
(mai mic de 90°) la acest nivel - se realizează cu ajutorul bizotatoarelor
de prag gingival de partea opusă, prin translare vestibulo-orală sau cu
toporiştile de dentină.
• în sens vestibulo-lingual, orientarea divergentă obţinută prin respectarea
extensiei preventive nu ne este avantajoasă, dar existenţa cavităţii
ocluzale şi accentuarea unghiurilor de întâlnire dintre pereţii proximali verticali
şi peretele axial cu ajutorul unor freze fissure o ameliorează.
• deoarece este o carie profundă, peretele pulpar nu se prepară plan, pentru că
apare riscul deschiderii camerei pulpare. Forma retentivă (plană) a acestuia
se va reda prin modelarea obturaţiei de bază.
• Ca mijloc suplimentar pentru retenţie se poate realiza un şanţ la
nivelul pragului gingival.
Acesta se realizează utilizând freze conice sau sferice 1⁄4,1/2 şi va avea
o profunzime gingivală de 0,5mm, lungimea vestibulo-linguală de 3 mm
la o plasare axială de 0,3-0,4 mm faţă de joncțiunea smalț-dentină.

Mijloace
suplimenlare de
retenție (şanț
gingival)
 Cand pe faţa ocluzală este prezentă o leziune carioasă care evoluează în
acelaşi timp cu cea proximală sau există o restaurare defectuoasă, se
încearcă prepararea cavităţilor ocluzale independent de cea proximală.
Datorită faptului că leziunea carioasă proximală este însă destul de
extinsă în această situaţie clinică, de cele mai multe ori se indică unirea
celor două cavități (ocluzală şi proximală) într-o cavitate compusă.
Prezenţa cavităţii ocluzale cu caracteristicile unei cavităţi de clasa
I pentru amalgam va suplimenta retenţia mezio-distală a cavităţii
proximale.
 Trecerea de la cavitatea proximală la cea ocluzală se face la nivelul unei
zone mai înguste denumită istm .
 Forma cavităţii ocluzale va fi dictată de tipul de evoluţie a leziunii
carioase, dar va respecta design-ul cavitătii de clasa I Black.
Cavitatea ocluzală se prepară pornind de la zona de unire a cavitătii
proximale cu şanțul intercuspidian (istmul) cu ajutorul unei freze
diamantate cilindrice nr.245 la viteze înalte, al cărei ax lung va fi
paralel cu axul lung al dintelui.

Extensia modernă a cavității în

sistemul de şanțuri şi fosete ocluzale
 Profunzimea corectă este de 1,5-2 mm, adică jumătate până
la două treimi din lungimea activă a frezei, asigurându-se
astfel o împlicare dentinară de 0,1 - 0,2 mm. Lăţimea istmului
va fi minimă şi nu mai mare decât 1/4 din distanţa
intecuspidiană, ideal corespunzând diametrului aceleiaşi
freze (245). Peretele pulpar va rezulta într-o configuraţie
orizontală şi netedă.
Freza
nr.24
5
Jonctiune 2/3
a smalt- parte
dentina activa

Profunzinmea ideală
a cavității ocluzale.
 • însens vestibulo-lingual: orientarea divergentă a pereţilor vestibular şi oral
realizată pentru respectarea extensiei preventive nu este avantajoasă retenţiei
vestibulo-orale. Pentru o mai bună retenţie în acest sens se accentuează
unghiurile de întâlnire dintre peretele vestibular şi cel axial, vestibular şi
pragul gingival, precum şi cele dintre peretele oral şi cel axial şi unghiul
dintre peretele oral şi pragul gingival gingival.
In situaţia când a existat dentină infectată la nivelul unei zone a pragului
gingival (ca in figura) ce a necesitat îndepărtarea ei, pentru prepararea
retentivă în acea zonă nu trebuie să se îndepărtăteze în plus din ţesut
sănătos. Putem astfel conserva structurile dentare şi în acelaşi timp se poate
adapta corect matricea la nivel gingival.
În situaţia în care se realizează o cavitate compusă proximo-ocluzală,
prezența cavității ocluzale cu caracteristicile unei cavităţi de clasa I pentru
amalgam şi a istmului asigură creşterea retenţiei în sens vestibulo-oral şi nu
mai este necesară utilizarea mijloacelor suplimentare pentru retenție
5. Crearea formei de rezistenţă- urmăreşte realizarea
unei cavității astfel încât structura dentară restantă şi materialul de restaurare să
reziste la acţiunea forțelor ocluzale şi la cele datorate coeficientului de
contracție/dilatare al obturației metalice, mult mai mare decât al structurilor
dentare.
• — asigurarea unor pereți verticali de minim 2 mm grosime. Când rezultă
pereţi subţiri, aceştia se scurtează până la grosimea de 2mm şi se refac
cu amalgam
• — limitarea extensiei pereților pentru a rămâne cuspizi puternici şi
creste marginale rezistente cu suficient suport dentinar. Bolțile
cuspidiene şi crestele de smalț nesusţinute de dentină se căptuşesc cu
ciment glass ionomer
• — restrângerea conturului ocluzal (în situaţia realizării unei cavităţi
compuse) în zone care primesc contacte ocluzale minime
• — peretele gingival şi cel pulpar (atunci când acesta există) sunt
orizontali şi perpendiculari pe direcţia forțelor ocluzale care acţionează
în axul lung al dintelui
- unghiul de întâlnire dintre peretele axial şi cel pulpar (în cazul cavităţilor
compuse) se teşeşte (în unghi de 45°) pentru a nu induce stresuri în materialul
de restaurare
 - rotunjirea unghiurilor interne pentru a reduce acumularea stresurilor în
structura dentară
 — asigurarea unei grosimi suficiente a materialului de obturație pentru a nu se
fractura în timpul masticației (minim 2 mm)
 -în cazul cariilor profunde mai întâi ne adresăm stării organului pulpo-dentinar,
prin realizarea coafajului indirect. Ulterior se vor realiza caracteristicile
amintite.

Teşirea unghiului
pulpo-axial
6. Finisarea marginilor cavităţii

— netezirea marginilor cu pietre diamantate cilindrice la

viteze convenționale, având în vedere că pentru obținerea
unei închideri marginale optime, suprafața de întâlnire
trebuie să fie cât mai netedă şi uniformă;
— rotunjirea unghiurilor externe de întâlnire dintre
pereții cavității, pentru a favoriza o adaptare corectă a
amalgamului la smalț;
- bizotarea pragului gingival
 Bizotarea pragului gingival, pentru a obține prisme de smalţ susţinute de dentină pe
întreaga lungime a pragului gingival. Se va realiza un bizou extern, uşor înclinat
gingival într-un unghi de aproximativ 20 grade. Această manoperă se face numai cu
instrumentar de mană - bizotatoare de prag gingival
 Când marginea gingivală este pozitionată mai apical de joncțiunea smalț-cement,
nu se indică bizotarea !
Bizotarea pragului gingival
- Realizarea unghiurilor marginale externe de întâlnire între pereţii cavităţii
şi suprafaţa externă a dintelui de 90°
 II. PREPARAREA CAVITĂŢII CÂND PROCESUL CARIOS
SUBMINEAZĂ CREASTA MARGINALĂ OCLUZALĂ
1. Deschiderea procesului carios
A. Accesul este indirect, trebuind să realizăm deschiderea procesului carios
dinspre ocluzal, distrugând creasta marginală supraiacentă;
• crearea accesului şi deschiderea pentru începători se poate face după
protejarea dintelui vecin cu o bandă metalică.
• se lucrează la vitezele înalte,utilizând pietre diamantate sferice sau cilindrice
de dimensiuni mici, pe care le aplicăm pe creasta marginală subminată şi
prin uşoare mişcări spre gingival, se avansează către procesul carios,
deschiderea acestuia fiind marcată de senzația de "cădere în gol".
Acces indirect
A. Prin distrugerea crestei
marginale ocluzale subminate
(cavitate proximo-ocluzală)
B. Acces indirect realizat din foseta adiancentă crestei marginale subminate.
Cu o freză sferică mică se prepară un şanţ la nivelul fosetei pătrunzând cu ea
în dentină, până avem senzaţia de “cădere in gol”. După acţionarea cu freza,
la nivelul crestei marginale, se introduce o toporişcă de smalţ pentru a
fractura creasta marginală subminată, fără a leza dintele vecin.
2. Exereza dentinei infectate
• se face respectând aceleaşi principii ca în situațiile clinice anterioare;

3. Extensia preventivă:

• deoarece în astfel de situații clinice leziunea carioasă este limitată în suprafață şi

profunzime, avem şansa de a prepara cavități de clasa a II-a conservative, denumite
cavități proximo-ocluzale limitate (POL) ce constau în prepararea unei cavități
localizate strict la nivelul feței aproximale respective. O condiție obligatorie
pentru realizarea unei astfel de cavități o reprezintă absența unei leziuni carioase
mari sau a unei obturații incorecte pe fața ocluzală, o rezistență crescută la carie şi o
igienă bună a pacientului.
Pentru sistemul de şanţuri şi fosete ocluzale
extensia preventivă se realizează utilizând
ameloplastia, sigilarea sau restaurarea
preventivă cu răşini compozite, în funcţie
de situaţia clinică.
 
 Dacă şanțul intercuspidian este sănătos o atitudine corectă la
pacienții fără risc cariogen este realizarea unei cavități proximo-
ocluzală limitată la nivelul cariei aproximale şi sigilarea şanțului
ocluzal cu răşini sigilante.
 dacă pe fața ocluzală există leziuni carioase incipiente, ele vor fi
preparate prin cavități care să nu fie mai largi decât este necesar,
pentru a le eradica, cavități ocluzale restranse (OR). Acest tip de
cavitate se realizează cu freze extradure sub formă de pară nr/330.

Cavitate proximo-ocluzală limitată

însoțită de o preparație ocluzală
restrainsă (A) şi cavitate ocluzo-
aproximală clasică(B)

A B
 când coexistă şi un proces carios incipient pe fața ocluzală şi dacă
între cele două cavități rămâne o punte de smalț susținută de dentină
sănătoasă, cu grosime de cel puțin 1,5 mm, ele se vor restaura separat.

Restaurarea a două procese

carioase proximale şi ocluzale
incipiente
• dacă indicii de carie sunt mici, igiena corectă, punctul de
contact lat şi caria este ingustă în sens vestibulo-lingual
se admite ca marginile pereților aproximali vestibular si
oral să nu fie extinse dincolo de punctul de contact.
Având în vedere necesitatea unei extensii preventive
eficiente cât şi a unui unghi extern de 90° la nivelul
marginilor aproximale, ideal marginile mezio-vestibulare
si mezio-linguale ale preparației limitate, ar trebui să fie
scoase din contact cu dintele vecin numai cu 0,2-0,3 mm.
In sens vertical, distanța minimă dintre pragul gingival
finalizat şi dintele vecin va fi de 0,5 mm.
 4.Crearea formei de retenție:
în sens cervico-ocluzal: pereții vestibular şi oral vor
fi uşor convergenți spre ocluzal, admițându-se un unghi
de 70%- se realizează cu freze cilindrice nr.557 orientate
oblic față de pragul gingival;

în sens ocluzo-cervical: pragul gingival va fi orientat

perpendicular pe peretele axial; această caracteristică se
realizează cu freze cilindrice active în vârf nr.557 sau con-
invers mişcate vestibulo-oral;
• retenția în sens mezio-distal pentru cavitatea POL este deficitară deoarece-
lipseşte "coada de porumbel" şi istmul de pe fața ocluzală. Impotriva tendinței
de deplasare spre dintele vecin, se realizează în acest caz ca mijloc suplimentar
pentru retenţie şanţul gingival.

• în sens vestibulo-lingual: se accentuează unghiurile de întâlnire dintre

peretele vestibular şi cel axial, vestibular şi pragul gingival, precum şi cele
dintre peretele oral şi cel axial şi unghiul dintre peretele oral şi pragul gingival
gingival.
Ca mijloace suplimentare pentru retenţie se realizează lăcaşuri aproximale.

Lățimea acestor lăcaşuri (dimensiunea axială) va fi în funcție de lățimea în sens

vestibulo-linguală a cavității aproximale, astfel încât la o dimensiune mare a
acesteia vor fi necesare şi lăcaşuri aproximale mai late şi accentuate până spre
ocluzal.
Atunci când rezultă o cavitate extinsă în sens vestibulo-oral, ca mijloace
suplimentare pentru retenţie se pot realiza lăcaşuri aproximale.
Având în vedere că lucrăm în apropierea peretelui axial, aceste lăcaşuri
aproximale se vor realiza la viteze mici pentru a ne păstra cât mai mult
simțul tactil şi cu o vizibilitate cât mai bună. Se utilizează freze din oțel sau
din carbură conice, lungi 169 L.
 Modul de realizare a lăcaşurilor
Pentru lacaşul aproximal oral
Inițial se utilizează o freză sferică de dimensiuni mici cu care se acţionează în unghiul
de întâlnire dintre pereţii axial, oral şi gingival. La nivelul acestui unghi se crează o
cavitate cu o profunzime de 0,2 mm. Ulterior freza 169L va fi aplicată cu vârful în
cavitatea sferică creată în unghiul axio-gingivo-oral şi va fi orientată spre oral urmărind
unghiul axio-oral. Freza sprijinită în acest unghi se retrage spre ocluzal, lacaşul
dispărând treptat spre ocluzal. Cu cât cavitatea este mai deschisă în sens vestibulo-
oral, cu atât lăţimea lăcaşurilor este mai mare şi acestea se vor realiza accentuate
până spre ocluzal. În mod similar se realizează lăcaşul vestibular.

Crearea lăcaşului aproximal

 
Crearea formei de rezistență, finisarea marginilor şi
curațirea finală
• se fac la fel ca la primul tip de cavitate.
ETAPELE PREPARARII CAVITATII PROXIMO-OCLUZALE
RESTRANSA –dupa Pickard
 III. Procesul carios este localizat sub punctul de contact şi
creasta marginală este integră.

a. Acces direct
In acest caz cavitatea va avea o formă de casetă cu cinci pereți: patru
laterali şi unul axial .

Preparație aproximală tip casetă.

Clasa II- acces direct
-Dinte vecin absent
sau cu distrucţie
coronară
-Treme
-Dinte malpoziţonat
-Procesul carios
întrerupe creasta
marginală vestibulară,
orală sau ocluzală
-Două procese
carioase în oglindă
 Etape de lucru:
1.Deschiderea procesului carios
• în unele situații clinice putem apela la piesa
contraunghi cu cap miniaturizat;
• în cazul acestei tehnici nu se va apela la viteze
înalte. Se îndepărtează marginile de smalț
demineralizate de la început sau în acelaşi timp cu
exereza dentinei infectate, fie cu ajutorul frezelor
sferice prin mişcări active de scoatere sau cu
instrumentar de mână adecvat.
2. Extensia preventivă
• marginile de smalț sănătoase conferă o bună protecție
împotriva apariției cariilor secundare marginale.
3. Retenția
• este asigurată prin convergența spre exterior a pereților
laterali realizată cu freze din oțel con invers sau, eventual, se
poate crea un şanț la unirea pereților laterali cu cel axial cu
ajutorul unei freze roată.
4. Rezistența
Nu pune problema, deoarece fortele masticatorii cad paralel
cu peretii cavitatii
5.Finisarea
b. Acces indirect
 
In marea majoritate a cazurilor clinice accesul este indirect, iar stratul apreciabil
de smalț şi dentină existent face din etapa de deschidere a procesului carios
dinspre ocluzal o etapă distinctă şi nu uşor de realizat.

Etape de lucru:
Deschiderea procesului carios
•sunt indicate o multitudine de tehnici de deschidere a procesului carios, toate
având ca scop crearea unei comunicări cu corpul leziunii şi ulterior îndepărtarea
crestei marginale de deasupra lui.
• Tehnica de realizare a accesului in acest caz este aceeasi cu cea de la situatia
clinica de carie proximală cu subminarea crestei marginale.
 PREPARAREA CAVITĂŢILOR TIP MOD
Reprezintă cavităţi complexe, care se realizează pe trei suprafeţe: mezială,
ocluzală şi distală.

Indicaţii:
• existenţa simultană a două procese carioase proximale, şi
imposibilitatea clinică de a le prepara prin cavităţi separate; este
cazul premolarilor, când suprafaţa ocluzală nu permite realizarea a
două cavităţi separate, fără a afecta rezistenţa dintelui;
• la molari, când creasta oblică de smalţ va fi distrusă numai în cazul
cand aceasta:
— este subminată de existenţa unui proces carios,
— este traversată de o fisură profundă retentivă,
— între cele două cavităţi aproximo-ocluzale ar rămâne o punte de
smalţ susţinută de dentină sănătoasă mai mica de 0,5mm.
Cavitate tip MOD
Pentru asigurarea unei rezistențe optime a dintelui
vom respecta şi mentine:
profunzimea pulpară ideala;
lățimea istmului constantă
Prezentare de caz