Tratamentul chirurgical al

cariilor fisurale n vederea

restaurrii cu amalgam
L.P. 4
TRATAMENTUL CARIILOR FISURALE(clasa I) IN CAZUL
UTILIZARII AMALGAMULUI
In ciuda controverselor din ultimii ani,
legate de efectele toxice ale mercurului si
poluarea mediului, amalgamul continu s fie
folosit pe scar larg datorit avantajelor
semnificative legate de preul de cost sczut i
de facilitatea aplicrii acestuia.

Introducere:
Amalgamul a fost cel mai utilizat material de
restaurare dentara in practica stomatologica din
ultimii 100 de ani. Popularitatea sa in crestere s-a
datorat, printre altele, capacitatii sale remarcabile
de a rezista conditiilor din cavitatea bucala si, de
asemenea usurintei de aplicare.

Amalgamul are doua avantaje
semnificative.
Acestea sunt:
longevitatea si
usurinta de aplicare.
Amalgamul este un aliaj pe baz
de mercur care mai conine argint,
cupru, staniu i uneori, cantiti infime
de zinc, paladiu sau indiu, folosit n
stomatologie pentru restaurarea dinilor
cariai.
Amalgamul a nceput s fie folosit
pe scar larg din anul 1830 i a devenit
cel mai frecvent material de obturare n
1896 cnd unul dintre cei mai mari
stomatologi americani ai vremii a publicat
un studiu care promova utilizarea acestui
aliaj n practica stomatologic.
Restaurarile dentare cu amalgam
au o durabilitate de cel puin 10 ani, unele
rezistnd chiar pn la 40 de ani.
Indicaii:
1. Carii primare cavitare, medii sau mari
2. Carii recurente adiacente unor obturaii mai vechi
cu amalgam, cand indepartarea vechii obturatii
determina crearea unei cavitai cu caracteristici
corespunzatoare pentru amalgam;
3. cand nu se pot realiza condiii de izolare perfect,
necesare pentru tratamentul prin restaurari cu
rasini preventive posterioare;
4. multiple contacte ocluzale sau solicitare ocluzal
important pe suprafaa viitoarei obturaii sau n
cazul cand marginile cavitii sunt in contact ocluzal
cu antagonistii;
5. la pacieni cu igien deficitara.





CONTRAINDICAII:

la pacienii cu numr mare de leziuni restaurate cu
amalgam, la care s-au diagnosticat prin examene
clinice si de laborator, intoxicaii cronice cu mercur,
prin corodarea suprafeelor obturaiilor;
la pacienii care prezint lucrri gnatoprotetice
conjuncte din alte metale, la care ar putea exista riscul
apariiei galvanismului bucal;
la pacienii care n antecedente au prezentat reacii
adverse la amalgam, de tipul lichenului plan;
in cazul leziunilor carioase necavitare sau a leziunilor
carioase mici, la care se pot aplica restaurari
preventive posterioare.

PREGATIREA CAVITATII. CONSIDERATII GENERALE.


Amalgamul este un material neadeziv, casant
i termoconductiv, deaceea prepararea cavitii de
clasa I va avea anumite caracteristici care s
contracareze aceste defecte.
Accesul trebuie s fie ct mai redus posibil dar
suficient pentru a permite ulterior accesul
instrumentelor cu care se va prepara i obtura
cavitatea;
Conturul cavitaii este sinuos, constnd dintr-o
combinaie armonioasa de linii drepte si curbe;


Unghiuriie sunt rotunjite, astfel nct sa
corespund frezelor nr. 245 sau 330. Freza nr. 245
are o lungime a parii active de 3 mm, si un
diametru de 0,8 mm. Prile laterale ale ei sunt usor
divergente spre partea activ, obtinand astfel o
convergent ocluzal a pereilor vestibuar i lingual
cu asigurarea unei retenii adecvate a cavitii.
Captul puin rotunjit al prii active va determina
realizarea unei preparaii cu unghiuri interne usor
rotunjite, care va asigura o rezistena mai mare a
dintelui la fractur provocat de forele ocluzale.
PREGATIREA CAVITATII. CONSIDERATII GENERALE.



Freza nr.330 este o versiune mai mic si sub forma
de par a frezei 245. Ea este indicat pentru
preparaiile foarte conservative.
Conturul include toate zonele de leziune,
respectnd in acelai timp morfologia ocluzal (cuspizii
si crestele marginale).
Crestele de smal sanatoase care separ sanurile i
fosetele nu trebuie incluse in preparaie, daca acest
lucru este posibil (creasta oblic la molarii primi
superior i crestele transverse la molarii primi
inferiori)
PREGATIREA CAVITATII. CONSIDERATII GENERALE.


RESPECTAAREA
ELEMENTELOR DE
MORFOLOGIE
OCLUZALA
POZITIONAREA
LIMITEI PROXIMALE
PARALEL CU
CREASTA
MARGINALA
INTILNIREA
PERETILOR IN
UNGHIURI
ROTUNJITE
INCLUDEREA
TUTUROR
ZONELOR
AFECTATE
Reguli de realizare a conturului

Din considerente de asigurare a reteniei i
rezistenei, se realizeaz pereii verticali plani,
perpendiculari pe baza cavitii sau uor
convergent spre exterior, o baza plana sau in trepte
si perei verticali opui, paraleli ntre ei. Marginile
distal i meziai ale cavitii sunt paralele cu
crestele proximale sau oblice.


PREGATIREA CAVITATII. CONSIDERATII GENERALE.



Elementele de retenie la cavitatea de clasa I-a

n cazul obturajiilor adezive cu amalgam,
(tip Amalgam-Bond,(avem posibilitatea sa facem
o economie tisular important in aceasta faz.

Toate caracteristicile enumerate mai sus se
fac cu sacrificiu de dentin sntoas, la care, n
cazul obturaiilor adezive modern se renunt,
retentia fiind realizat de agenii adezivi care
leag micromecanic amalgamul pe smal i
dentin.


Pentru asigurarea rezistenei substructurii dentare
restante este necesar ca pereii laterali s aib o
grosime suficient i s nu fie subminai.

Peretele pulpar formeaza de obicei un unghi drept
cu axul dintelui deoarece majoritatea cuspizilor au
inalimi aproximativ egale. Pentru aceasta axul frezei
se menine paralel cu axul dintelui. In cazul n care
exist o diferen semnificativ ntre cuspizi (de
exemplu: primul premolar), peretele pulpar va fi
parale cu planul format de unirea varfurilor
cuspidiene. Aceast orientare a cavitaii se obine
prin poziionarea tijei frezei, astfel nct sa fie
paralel cu bisectoarea unghiului format de pantele
cuspidiene adiacente.


Cavitatile din santurile i fisurile vestibulare si orale ale
molarilor sunt astfel preparate nct peretele parapulpar sa
fie paralel cu suprafaa dentar exterioar
corespunztoare.





A B


Pozifla corect a frezei la premolarul unu mandibular (A) i
orientarea corect a peretelui parapulpar la molarul unu
mandibular (B)


Profunzimea preparaiei va fi n jur de 2mm imediat sub
joncfiunea smal-dentin, 1,5 mm pentru premolari si pn la
3mm pentru molarii voluminoi. Aceast dimensiune este minim
necesar pentru a preveni fracturarea materialului.
O profunzime mai mare a cavitii determinat prin
evoluia procesului carios predispune la fractura substructurii
dentare restante i la iritarea pulpei prin transmiterea vibraiilor
termise i de aceea va necesita amplasarea unei baze dintr-un
material cu caliti asemntoare dentinei.






Profunzimea necesara pentru rezistenfa obturaiei.


Tehnica de preparare difer in funcie
de amplitudinea cariei i localizarea ei:

Carii ocluzale:
Carie cu orificiu mare de deschidere.
carie cu deschidere punctiform, singular sau
multiple.
Carii vestibulare si orale



PREPARAREA CAVITATII IN CAZUL
TRATAMENTULUI CU ORIFICIU MARE
DE DESCHIDERE

Instrumentar:
1. instrumente rotative:
freze globulare, cilindrice si con invers din oel sau
extradure, pentru turaii convenionale;
freze diamantate sau extradure de aceleai forme,
pentru turbin;
piesele corespunztoare (piesa contraunghi, turbin);
2. instrumente de man: exscavatoare si linguri Black,
toporiti si dli de smal;
3. instrumentar ajuttor: sprai de aer- apa.

INSTRUMENTAR

Etape de lucru:
I. Izolarea
se face cu rulouri i comprese de vat, dispozitive de meninere ale
acestora, aspirator de saliva.
II. deschiderea procesului carios
se limiteaz la indepartarea smalului fragil, cu aspect cretos, de la
marginile cavitii, deoarece in aceste cazuri evoluia cariei creaz un
acces suficient pentru instrumentare.
Se folosesc pietre cilindrice diamantate, la turaii mari, care sunt
deplasate de-a lungul marginilor cavitii sau freze globulare la turaii
convenionale, care sunt introduse in cavitate si apoi retrase cu sprijin
pe pereii laterali ai cariei, dislocnd prismele de smal nesusinute
nerezistente.
n ambele cazuri, se exercit o presiune uoar asupra instrumentului,
pentru a evita fractura exagerat a pereilor i cuspizilor de smal
subminai. In acelai scop se pot utiliza i instrumente de mn,
acionate cu presiune controlat, din aproape in aproape, pentru a evita
fracturarea exgerat a pereilor de smal nesusinui de dentin.

Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf



Modaliti de realizare a accesului:
cu freze sferice (A), cu freze cilindrice
(B),cu toporiti de smal (C)



a). b). c). D).
Variante de cavitati cl. I:
a). Cavitati restrinse, separate, situate ocluzal.
b). Cavitate unica, compusa ocluzo-orala.
c). Cavitati separate, ocluzal si oral,
d). Cavitate restrinsa situata oral.
Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf




a). b). c). D).
Variante de cvitati cl. I:
a). b). Cavitate unica, restrinsa, separata, situate vestibular.
c). d). Cavitate unica, restrinsa situata palatinal in 1/3 cervicala a
dintilor frontali superiori.


III. Exereza dentinei infectate.
se face conform principiilor i tehnicilor descrise la etapele
generale de pregtire a cavitii.
Exereza dentinei infectate cu freza sferic (A) sau cu
excavatorul (B)
Freze inteligente
"smartprep" SS White
Tabel 1 Clasicarea diferitelor tehnici de
taiere a dintelui
Cateogorie Tenica
Mecanica,rotativa Piese de mana si freze
Mecanica,nerotativa Excavatoare,aero-abraziune,aero-
slefuire,ultrasonica,abraziune sonica
Chimo-mecanica Caridex TM, Carisolv TM,Enzime
Indepartarea foto Laser
ABLATIE sonic
Sonicflex Kavo 2000L piesa
de mana de preparare
sonica cu varf diamantat
Metode mecano-chimice: Caridex
i Carislov

Diagrama varfurilor
de taiat ala
instrumentelor de
mana alaturi de care
se foloseste gelul
Carisolv
Tabel2 Abilitatea relativa tehnicilor de excavare pentru indepartarea tesutului dintelui
Metoda Smalt sanatos Dentina sanatoasa Smalt afectat Dentina afectata Note
Excavatoare de mana - - + ++
Freze rotative +++ +++ +++ +++ Turbina si piesele
de mana cu viteza
mica
Aero-abraziunea +++ +++ ++ + Depinde de agentul
abraziv folosit
Aero-slefuirea + + + - Necesita substrat
cu suprafata
tarepentru slefuire
Ultrasonic + + + - Prepararea cavitatii
umpland radacina
retrograda
Abraziune sonica - + + ++ Munca ulterioara
necesara
Caridex/ Carisolv - - - +++ inca necesita acces
conventional la
dentina
Laser + + + + Depinde de
lungimea de unda,
intensitate,puls,dur
ata
Enzime - - - + Munca ulterioara
necesara

IV . Extensia preventiv
aceast etap nu mai este necesara deoarece evoluia cariei
determin situarea marginilor in zone de autocurtire, iar in
prima etap, de deschidere a cavitaii s-a realizat indeprtarea
prismelor de smal demineralizate si fragile.
V. Retentia
in restaurrile clasice cu amalgam, retenia se va face
dup principiile descrise anterior, avand in vedere c materialul
de obturaie nu este un material adeziv la pereii cavitii,
pereii verticali i paraleli intre ei se obin cu ajutorul unei
freze cilindrice extradure deplasate de-a lungul marginilor
cavitii, axul frezei fiind meninut paralel cu axul dintelui.




peretele parapulpar plan sau in trepte se realizeaz si cu o
frez extradur con invers, asigurandu-se o convergena maxim
spre ocluzal de 3-5.
unghiurile bine exprimate intre pereii cavitii se obin prin
deplasarea unei freze globulare
l
/4 sau de-a lungul acestor
unghiuri sau prin utilizarea unei freze cilindrice foarte subiri
mentinut in axul cavitii, i acionat cu usoar presiune in
dentina. Acelasi rezultat se obine prin utilizarea toporitilor si
dlilor de dentin, a cror parte activ este deplasat cu presiune
de-a lungul zonei de unire dintre pereii verticali. .






Realizarea paralelismului pereilor i precizarea unghiurilor










n cazul cavittilor profunde si largi, respectarea acestor
principii poate determina fie deschiderea camerei pulpare, fie
realizarea de perei verticali foarte subiri, care necesit
scurtarea pentru asigurarea rezistenei.
Astfel de caviti, prea mari, nu pot respecta principiul
conservator si biologic al stomatologiei moderne si determin
fie compromiterea vitalitii dintelui, fie lipsa de durabilitate
funcional a obturaiei.
Pentru a evita aceste neajunsuri, se utilizeaz materiale cu
propriei corespunztoare, pentru a realiza baza obturaiei si
cptuirea pereilor subminai.
principiile enumerate pot fi ndeplinite astfel prin modelarea
i sculptarea materialului folosit pentru baza si consolidarea
pereilor verticali.


V.Rezistena

se asigur prin consolidarea pereilor verticali i a bolilor
cuspidiene subminate cu un ciment cu caliti de substitut dentinar.
Pereii prea fragili, subiai prin evoluia procesului carios sunt
scurtai pn n zona cu grosime suficient, utiliznd o piatr
diamantat cilindric sau roat, urmnd a fi reconstituite ulterior prin
obturaie sau incrustaie .






CAPTUSIREA
BOLTILOR
CUSPIDIENE
NESUSTINUTE
Min.
2mm

Realizarea sprijinului dentinar periferic
metoda clasic de ameliorare a rezistenei peretelui pulpar
subiat este crearea "trotuarului lui Black", care const in
prepararea unei borduri n grosimea pereilor laterali, pe tot
conturul cavitii, avnd rol de susinere a obturaiei.


Finisarea marginilor
const n netezirea anfractuozitilor(A.),rotunjirea
unghiurilor externe(B.).



A. B.


i in aceast situaie clinic o uoar bizotare.
Aceast ultim operaiune este necesar deoarece n cazul
acestor caviti largi situate pe dini cu relief ocluzal
accentuat, n urma preparrii cavitii, la marginile
preparaiei vor exista prisme de smalt subminate, fr suport
dentinar (subminarea acestor prisme este determinat de
inclinarea lor, fa de axul cavitii).
Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf



Defect marginal in "V" datorat clivarii prismelor de smalt

Unghiul marginal extern pentru amalgam.
Cand panta cuspidiana este foarte abrupta exista
pericolul de a ramane prisme de smalt nesustinute care
vor fi indepartate prin usoara bizotare ce se va face cu
pietre diamantate cilindrice sau conice la viteze mici

Cand panta cuspidiana este foarte abrupta
exista pericolul de a ramane prisme de smalt
nesustinute
Bizotarea indeparteaz aceste prisme ramase la
marginile obturaiei, care s-ar putea disloca,
determinnd apariia cariei secundare marginale.





tehnica de bizotare const in deplasarea de-a lungul acestor
margini fie a unei pietre diamantate cilindrice mentinut inclinat
sub unghiul necesar, sau a unei pietre diamantate conice
mentinute paralele cu axul dintelui.
Obiectivul bizotrii este asigurarea unei grosimi suficiente a
amalgamului pentru a nu se fractura sub aciunea forelor
ocluzale.
Rotunjirea unghiurilor externe, necesar pentru a evita
fracturarea amalgamului se obine cu aceleai pietre diamantate.
Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf



Toaleta cavitatii
Reprezint manopera de curaire, de uscare i inspecie
final a cavittii.
Se indeparteaz pulberile dentinare restante, resturile
mici de smal rmase eventual din etapa anterioar, urmele
de saliv i de snge.
Splarea se face cu seringa cu ap incalzit, iar
uscarea cu cteva jeturi de aer necontaminat cu eventuale
urme de ulei (cu o seringa), dar nu mai mult de 10
secunde, pentru a mpiedica desicarea dentinei i lezarea
organului pulpo-dentinar.
La sfrit facem o inspecie final a cavitii.
Ca irigani se pot utiliza: xilina, apa distilat, ser
fiziologic sau produse predozate cu rol desicant (ex.
Cavidrix, Cavilax).



V. PREPARAREA CAVITALOR IN
TRATAMENTUL CARIILOR
FISURALE PUNCTIFORME SINGULARE SAU
MULTIPLE
Instrumentar:
freze n form de par, sferice, cilindrice i con invers
din oel sau extradure, pentru turaie conventional;
freze diamantate sau freze extradure de aceleai forme,
pentru turbin.

Etape de lucru

1. Deschiderea procesului carios
deschiderea procesului carios se face cu o piatr
diamantat globular sau n form de par, de marime
corespunztoare orificiului cavitii carioase, acionat la
turaii convenionale, care se introduce in plin rotaie
pn in cavitatea carioas i apoi se retrage cu uoar
presiune i sprijin pe pereii cavitaii, astfel ca poriunea ei
dorsal s disloce prismele de smal nesusinute, fragile,
de la marginea procesului carios, lrgind accesul.
Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf




n cazul n care, dup deschiderea procesului carios
se descoper o distrucie dentinar important, care a
subminat puternic pereii de smal, tratamentul va urma
tehnica descris la situaia clinic anterioar.

Deschiderea procesului carios punctiform

2. Exereza dentinei infectate
In cazul cariilor fisurale superficiale nguste, se pot utiliza
i freze extradure n form de par nr. 330 cilindrice i 245 la
turaii mari, cu care se efectueaz simultan i extensia
preventiv i retenia cavitii.
3. Extensia preventiv
se face cu o piatr diamantat cilindric sau cu o frez
extradur n form de par (nr. 330) sau (nr. 245) ce se
deplaseaz de-a lungul anurilor; n cazul cariilor multiple pe
aceiai suprafa, acestea se prepar ca nite caviti
distincte, dac puntea de smal ce le separ este sanatoas,
nesubminat i mai lat de 2mm (A.).
In caz contrar aceast punte se desfiineaz utiliznd unul
din instrumentele enumerate anterior, cele dou caviti fiind
unite ntr-o singur preparaie(B.).


cand riscul cariogen este mic, igiena bun,extensia
se face prin tehnici neinvazive, fie ameloplastie, fie
sigilarea anurilor i/sau a fisurilor de la marginile
cavitii.
Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf


Distal
4. Retenia.
Retenia nu pune probleme deosebite in cazul unor
cavi mici. Se realizeaz similar cazului anterior.
in situaia mai multor carii punctiforme de profunzimi
diferite, care sunt reunite prin preparare ntr-o cavitate
comun, baza acesteia va fi realizat n trepte.

Mezial
Preparaia bazei n trepte


5.Rezistena
rezistena nu pune probleme deosebite. Fiind vorba de
obicei de carii incipiente, pereii au o grosime suficient
pentru asigurarea rezistenei.
6.Finisarea cavitii
finisarea marginilor se face similar cu tehnica descris
la tratamentul cariei cu orificiu mare de deschidere,
bizotarea in acest caz beneficiind de indicaii mai
restrnse.

7.Curtirea final
toaleta cavitii se face la fel ca n cazul cariei cu
orificiu mare de deschidere.
Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf



VI. TRATAMENTUL CARIILOR DIN
ANURILE I GROPIELE VESTIBULARE


Leziunile sunt localizate in sanurile si gropiele de pe
feele vestibulare ale molarilor, n anurile de pe fetele
orale ale molarilor i n gropiele palatinale ale frontalilor
superiori.

Prepararea cavitii urmeaz aceleai etape ca i in
prima situate clinica, cu excepia faptului c marginile
nu se bizoteaz deloc i cavitatea are o forma circular,
cu peretele parapulpar paralel cu suprafaa exterioar
a dintelui.


Cel mai frecvent utilizat n aceste cazuri este freza n forma
de par, care are avantajul unei preparaii conservatoare, retentive
i precise.
Designul rezultat, cu perei laterali uor subminai nu creaz
riscuri n aceste zone care nu sunt supuse direct solicitrilor
ocluzale. In cazul subminrii crestei vestibulare se creaz o cavitate
compus vestibulo-ocluzal format din cavitatea vestibular
rezultat n urma preparrii cariei i o cavitate accesorie ocluzal
minima, cu scop de retenie i de asigurare a rezistenei.
Aceasta se realizeaz prin extinderea preparaiei pe suprafaa
ocluzal cu ajutorul unei freze extradure cilindrice, respectnd
caracteristicile cavitii de clasa I ocluzale.

Cavitate compus
vestibulo-ocluzala