Cavitatea de clasa a II-a

Obturaiile din amalgam de argint care refac una sau ambele suprafee proximale ale dinilor laterali pot avea longevitate n cavitatea bucal dac se respect cteva criterii: preparaia este corect efectuat; matricea folosit a fost corect aplicat; izolarea cmpului operator este adecvat; prepararea i manipularea materialului de obturaie este corect.

Instrumentar necesar: - instrumente pentru examenul clinic: sond dentar rigid (curb), sonde rigide speciale (nr. 9, 10 sau 17), oglind, pens dentar, sond flexibil; instrumente rotative: freze sferice, cilindrice, con invers, extradure pentru turaii convenionale i pentru turbin; instrumente de mn: toporiti de smal, dalta de dentin dreapt i cudat, linguri Black de diferite dimensiuni n funcie de mrimea procesului carios, bizotatoare de prag gingival. ASPECTE CLINICE I. Cnd procesul carios este situat doar pe o fa proximal, se pot ntlni urmtoarele trei situaii: 1. carie care a subminat i a ntrerupt creasta marginal de smal, pierderea de substan fiind vizibil dinspre suprafaa ocluzal;

2. carie situat la nivelul punctului de contact, care a subminat dar nu a ntrerupt creasta marginal de smal; 3. carie situat sub punctul de contact, nu a interesat creasta marginal de smal, fiind la distan de ea. II. n funcie de prezena unor carii sau tratamente anterioare pe suprafaa ocluzal, sau a unor carii pe cealalt fa proximal a aceluiai dinte sau pe faa proximal a dintelui vecin, se pot ntlni o serie de situaii clinice: 1. carii pe ambele fee proximale ale aceluiai dinte; 2. carii pe o fa proximal i pe suprafaa ocluzal; 3. carii pe o fa proximal i la colet; 4. carie proximal i obturaie sau incrustaie ocluzal; 5. carii situate fa n fa pe feele proximale a doi dini vecini (n oglind). Indiferent de aspectul clinic, nainte de nceperea instrumentrii procesului carios se vor nsemna contactele ocluzale cu hrtie de articulaie, aceast imagine fiind un ghid pentru conturul viitoarei caviti i viitoarei restaurri. Se recomand izolarea cu dig. TEHNICA DE LUCRU Tehnica de abordare difer dup mrimea procesului carios de pe suprafaa proximal a molarilor i premolarilor i dup gradul de interesare a crestei marginale de smal, dup existena unor tratamente anterioare pe suprafaa ocluzal, precum i dup posibilitatea de acces, direct sau indirect, la suprafaa pe care este situat procesul carios. Cavitatea de clasa a II-a este o cavitate compus, alctuit din dou componente: vertical i orizontal. Componenta vertical rezult din pregtirea procesului carios. Componenta orizontal poate rezulta din pregtirea unui proces carios care ntmpltor a evoluat n acelai timp cu cel de pe suprafaa vertical a dintelui, coinciden extrem de rar, sau, de cele mai multe ori, rezult din necesitatea de a crea accesul la procesul carios prin intermediul suprafaei ocluzale a dintelui i din necesitatea de a defini cavitii finale forma de retenie.

n ultim instan este vorba despre dou caviti distincte ca form, constituite una n prelungirea celeilalte; ntre ele trebuie s existe rapoarte diferite care s asigure ntregii caviti de clasa a II-a anumite caracteristici: Cavitatea vertical: adncimea cavitii, raportat prin limea peretelui gingival trebuie s fie de minimum 2 mm; pereii vestibular i oral trebuie s fie uor nclinai n plan axial, convergent spre ocluzal; n plan transversal, trebuie s existe o deschidere n evantai spre dintele vecin; peretele parapulpar trebuie s fie plan; se obine fie prin sculptarea n dentin, fie prin aplicarea unei obturaii de baz; unghiurile de ntlnire ntre perei trebuie bine precizate.

Cavitatea orizontal: conturul cavitii depinde de desenul ocluzal; trebuie s fie n prelungirea cavitii verticale, n aa fel nct dac cele dou caviti ar fi desfurate pe o suprafa plan, axele lor longitudinale s constituie o singur dreapt; ntre cele dou caviti apare o zon de trecere numit istm; limea istmului trebuie s fie 1/3 din limea maxim a cavitii i este indicat bizotarea lui; este recomandabil ca suprafaa cavitii ocluzale s reprezinte maximum 1/2 din suprafaa cavitii verticale; adncimea acestei caviti este, n medie, de 2 mm, dar se admit concesii n plus sau n minus; astfel, la dinii care prezint abraziune accentuat, adncimea cavitii de retenie poate fi redus, dar cavitatea va fi extins n suprafa, n timp ce la dinii cuspidai (cu relief ocluzal accentuat), adncimea poate fi mai mare.

I. 1. Prepararea cavitii de clasa a II-a cnd caria a subminat i ntrerupt creasta marginal de smal Clinic, un asemenea proces carios se caracterizeaz printr-o deschidere spre suprafaa ocluzal i uneori spre faa vestibular sau oral, dac este vorba de o evoluie ndelungat. Cavitatea carioas este mrginit de prisme de smal demineralizate i fracturate parial, ceea ce imprim conturului un aspect neregulat, tios, ct i de prisme nesusinute pe un strat de dentin.

n interiorul procesului carios se ntlnete o cantitate apreciabil de dentin ramolit, att pe peretele parapulpar, ct i sub cuspizi i pe pereii laterali. Papila interdentar poate fi congestionat i sngereaz cu uurin la periaj sau la masticaie, datorit iritaiilor permanente produse de marginile anfractuoase ale cariei, detritusurilor alimetare supuse proceselor de fermentaie i putrefacie precum i traumatismelor masticatorii survenite n urma distrugerii punctului de contact. Uurarea accesului nu este necesar, deoarece creasta marginal de smal este deja ntrerupt de procesul carios, iar, uneori, distrucia esuturilor dure dentare este att de avansat, nct marginile cavitii carioase ies din contactul cu dintele vecin. Deschiderea cavitii se face cu freze sferice extradure la turaie convenional cu care se execut micri de scoatere activ din cavitate, ndeprtnd prismele nesusinute; este permis i folosirea frezelor cilindrice extradure, tot la turaie convenional. Se pot folosi i freze extradure de turbin pentru deschiderea procesului carios. n acelai scop, se pot folosi i toporitile de smal sau dlile de smal dreapt i cudat. Se prbuesc din aproape n aproape prismele de smal nesusinute pn se obine o deschidere suficient a cavitii carioase. Exereza dentinei ramolite se face cu freze sferice la turaie convenional. Se va folosi cea mai mare frez care ncape n cavitatea carioas. Se ncepe curirea pereilor laterali, vestibular i oral, i al peretelui gingival, lsnd la sfrit regiunea parapulpar, asupra creia se intervine cu manevre blnde, att din cauza sensibilitii mai accentuate a pacientului, ct i a pericolului de deschidere accidental a camerei pulpare. Este indicat ca acest proces s se realizeze sub rcire cu ap, deoarece exist riscul apariiei unei inflamaii pulpare acute produs de cldura degajat la frezare. Dup ndeprtarea dentinei alterate, se examineaz cu mare atenie peretele parapulpar, prin palpare cu sonda flexibil, pentru a stabili cu precizie c nu exist o deschidere accidental a camerei pulpare, fie ea chiar i punctiform. Exereza dentinei ramolite se mai poate face cu linguri Black de mrime potrivit cavitii carioase, sau cu excavatoare pereche.

Extensia preventiv. Extensia preventiv trebuie s respecte principiile de conservare ale substanei dure dentare sntoase; astfel, cavitatea orizontal trebuie s fie suficient de mare nct s permit accesul i instrumentarea procesului carios, ndeprtarea smalului i dentinei demineralizate i ndeprtarea prismelor de smal nesusinute de dentin sntoas. Cavitatea vertical trebuie astfel preparat nct pereii laterali (vestibular si oral) i peretele gingival s fie scoi n afara contactului cu dintele vecin (s existe o distan clearance de cel puin 0,5 mm fa de punctul de contact, n toate cele trei direcii vestibular, oral i gingival situaie ideal). Dac leziunea carioas este de mici dimensiuni, este permis ca acest clearance, vestibular/oral, s fie de doar 0,2 0,3 mm. n raport cu planul suprafeei ocluzale, pereii laterali pot fi verticali, sau uor convergeni. Aceast etap se realizeaz cu freze cilindrice extradure la turaie convenional; este indicat ca diametrul frezelor s nu fie mai mare de 1 mm. Se acioneaz cu freza de-a lungul pereilor vestibular i oral, cu grija de a nu leza papila interdentar i dintele vecin. Pentru a proteja papila interdentar i faa proximal a dintelui vecin se aplic n spaiul interdentar o matrice metalic, la adpostul creia se acioneaz cu frezele. Exprimarea unghiurilor dintre pereii laterali (axiali) i peretele parapulpar se face cu ajutorul unei freze extradure cilindrice sau conice, cu diametrul foarte mic. Se mai poate realiza i cu ajutorul toporitilor de smal. Uneori, dup prepararea cavitii verticale, sub cuspizi mai poate rmne dentin alterat. Se recomand, ca un ultim control pentru depistarea i nlturarea dentinei alterate eventual rmas sub cuspizi, folosirea frezei sferice extradure la turaie convenional, care se insinueaz sub cuspizi i, prin micri de scoatere activ, se ndeprteaz i dentina ramolit rezidual i o parte din prismele de smal nesusinute. Se va folosi o frez sferic cu un diametru mai mic dect cea folosit la exereza dentinei ramolite. Cnd, dup aceast operaie, bolile cuspidiene rmn subminate, dar sunt suficient de rezistente, se face abstracie de principiul sprijinirii prismelor de smal pe dentin dur (principiul rezistenei) deoarece bolta cuspidian ofer, prin arhitectonica ei, o rezisten destul de mare. n acest caz, dup terminarea definitiv a cavitii se menine bolta cuspidian i se cptuete cu material din care se face obturaia de baz (ciment fosfat de zinc, ciment cu ionomeri de sticl, compozit fluid).

Peretele gingival trebuie scos n afara punctului de contact cu dintele vecin, trebuie s fie plan i aproximativ n unghi drept cu peretele parapulpar. Peretele gingival se situeaz la adncimea maxim a procesului carios. Cnd procesul carios a avansat spre rdcina dintelui, pentru a evita sacrificiul mare de esut dentar sntos, se accept ca pragul s rmn concav, urmnd s fie ndreptat prin aplicarea obturaiei de baz. Pregtirea peretelui gingival se face cu ajutorul frezelor sferice extradure sau din oel la turaie convenional, ndeprtnd dentina alterat i insistnd ctre unghiurile de ntlnire cu pereii verticali. Pregtirea peretelui gingival se poate face cu linguri Black. Netezirea peretelui gingival se face cu ajutorul frezelor cilindrice speciale (freze de nfundat pragul gingival freze cilindrice active doar n zona frontal). n urma preparrii rmn la marginea peretelui gingival (prag gingival) prisme de smal nesusinute care pot fi uor desfiinate fie cu o frez sferic la turaie convenionl, fie cu ajutorul unei linguri Black cu care se execut o micare de rotaie spre spaiul interdentar. Pentru a nu leza papila interdentar n timpul acestei operaii, se poate aplica n spaiul interdentar o matrice metalic (Ivory sau circular). La final, pragul gingival se bizoteaz cu ajutorul bizotatoarelor de prag gingival, sub protecia aceleiai matrici metalice. n acest scop, instrumentul se aeaz cu unghiul ascuit n spaiul interproximal, nspre papila interdentar; se imprim instrumentului o micare de translaie dinspre oral spre vestibular i invers, ndeprtndu-se prismele de smal nesusinute sau demineralizate. Nu se vor efectua micri de rotaie. Bizotatoarele de prag gingival sunt instrumente indispensabile n prepararea peretelui gingival al cavitii de clasa a II-a; poate fi nlocuit ntr-o singur situaie clinic, atunci cnd lipsete dintele vecin i se poate folosi pentru bizotare o frez conic sau flacr diamantat. Cnd n urma evoluiei procesului carios peretele gingival este situat la nivelul jonciunii smalcement, pe rdcina dintelui, NU se face bizotare. La premolari, cnd peretele gingival este ngust, se recomand ca acesta s fie nclinat spre peretele parapulpar, n scopul mririi reteniei; nclinaia respectiv se obine tot cu bizotatoarele de prag gingival, care aparin perechii opuse celei cu care s-a realizat bizotarea pragului gingival. Pentru aceasta, instrumentul va fi aezat cu unghiul ascuit spre peretele parapulpar i se va aciona prin micri de translaie pe ntreg peretele gingival, adncindu-se unghiul pe care acesta l face cu peretele parapulpar.

n general, dimensiunea n sens mezio-distal a peretelui gingival limea - nu trebuie s depeasc 2 mm. n cariile profunde, n care peretele parapulpar este mai mult afectat de procesul carios, din preparare limea peretelui gingival va rezulta mai mare de 2 mm, dar, prin aplicarea obturaiei de baz se reduce implicit i limea peretelui gingival, rmnnd pentru obturaie tot mm. n continuare se netezesc marginile de smal proximale ale cavitii verticale cu o frez cilindric extradur la turaie convenional sau cu toporitile de smal sau cu dlile de smal dreapt i cudat. ntotdeauna direcia de acionare a frezei trebuie s fie paralel cu axul lung al dintelui. La terminarea cavitii verticale se va face un nou control cu sonda flexibil, pentru a fi siguri c nu s-a deschis accidental camera pulpar. Se trece apoi la prepararea cavitii orizontale care reprezint o modalitate de retenie n plan sagital a obturaiei i are aspectul unei caviti paralelipipedice cu contur variabil, sculptat n suprafaa ocluzal. Cavitatea orizontal va respecta principiile de preparare ale unei caviti de clasa I, innd cont, n acelai timp, i de conservarea esuturilor dentare sntoase. Se realizeaz cu freza cilindric de turbin sau cu freza con invers la turaie convenional, respectnd forma reliefului ocluzal al dintelui. Forma cavitii orizontale difer dup desenul anatomic al feei ocluzale. Acionnd cu freza con invers, o dat cu conturarea formei, se obine i extensia preventiv. Dac situaia clinic nu o cere, cavitatea orizontal, de retenie, nu se va extinde pe toat suprafaa ocluzal. ntinderea n suprafa a cavitii orizontale va fi direct proporional cu mrimea cavitii verticale. Este bine ca aceast cavitate s nu depeasc 2 mm adncime. Se impune ca baza mare a cavitii orizontale s fie ntotdeauna opus fa de cavitatea vertical, astfel nct locul de ntlnire dintre cele dou caviti, denumit istm, s fie mai ngust pentru a realiza retenia viitoarei obturaii. n general, istmul nu trebuie s fie mai mare de din distana intercuspidian. Pentru a preveni fracturarea obturaiei la acest nivel, istmul se bizoteaz cu ajutorul bizotatoarelor de prag gingival. Se finiseaz marginile de smal att la cavitatea vertical ct i la cea orizontal, apoi se trece la toaleta cavitii i tratamentul plgii dentinare. 2

I.2. Prepararea cavitii de clasa a II-a n cazul cariei situate la nivelul punctului de contact cu subminarea crestei marginale. Clinic, aceast carie se manifest prin distrugerea punctului de contact cu dintele vecin, iar subminarea crestei marginale este relevat, n general, prin apariia la acest nivel a unei pete cretoase sau a unei coloraii gri-albstrui. Astfel, tavanul cavitii carioase este alctuit doar din smal, ntruct dentina subiacent a fost deja distrus. Avnd n vedere topografia cariei i existena dinilor vecini, abordarea direct a procesului carios de pe faa proximal nu este posibil dect in cazuri rare, i anume atunci cnd ntre dintele cu procesul carios i dintele nvecinat, exist un spaiu n care se pot insinua instrumentele dentare. De cele mai multe ori, spaiul respectiv este constituional (trem), determinat de migrrile orizontale ale dinilor, sau de absena dintelui vecin care a fost extras. Alteori ns, spaiul de acces este consecina unei erupii accelerate active ale dintelui n cauz, cu ieirea lui din planul de ocluzie, a torsionrii lui axiale sau a amplasamentului su alturi de un dinte cu un volum coronar mai mic. Deschiderea cavitii poate fi obinut prin introducerea unei freze sferice sau cilindrice extradure de turbin n creasta marginal de smal demineralizat cu care se ptrunde vertical pn n procesul carios. Freza se va introduce n turaie, paralel cu axul lung al dintelui i se va opri doar dup obinerea accesului; se lucreaz sub rcire cu ap. Astfel, creasta va fi ntrerupt i va permite ulterior lrgirea deschiderii prin deplasarea frezei ctre vestibular i oral. S-a creat n acest fel o situie clinic identic cu cea descris anterior i pregtirea cavitii se va face cu aceeai tehnic. Se urmrete conservarea unei cantiti ct mai mari de substan dur dentar, deoarece aceast structur este mult mai important pentru longevitatea restaurrii dect materialul folosit la restaurare. Urmtoarele etape sunt asemntoare cu cele descrise la punctul 1. I.3. Prepararea cavitii cnd procesul carios este situat sub punctul de contact Procesul carios fiind situat sub punctul de contact, tavanul su va fi constituit din smal i un strat apreciabil de dentin sntoas. Aceast situaie clinic poate fi rezolvat prin mai multe metode, n funcie de prezena, dimensiunile i poziia dintelui vecin. n cazul n care dintele vecin este prezent, are dimensiuni normale i este corect poziionat pe arcad, se poate prepara o cavitate de clasa a II-a tipic, sau, din considerente conservative, o cavitate tip tunel sau tip galerie. Dac exist acces direct la suprafaa pe care este situat procesul carios, se va prepara o cavitate tip caset.

Tehnica pregtirii cavitilor tip caset. Opiunea pentru prima soluie terapeutic este condiionat de posibilitatea ptrunderii direct cu instrumentele n procesul carios i acest lucru este favorizat de: situarea procesului carios pe suprafaa mezial a dintelui, suprafa la care vizibilitatea poate fi direct i manoperele pot fi executate corect; existena spaiilor interdentare care s permit accesul la suprafaa cariat. Spaiile se pot datora incongruenei dentare (dini mici pe o arcad alveolar mare), deplasrilor (migrrilor) orizontale a dinilor (n urma edentaiilor la distan), pierderilor de substan pe faa corespunztoare a dintelui vecin (fracturi coronare, procese carioase mari, lefuirea dintelui n scop protetic), extraciei dintelui nvecinat; torsionarea axial a dintelui n cauz, datorit creia dintele nu mai vine n contact cu dinii nvecini, prin suprafeele sale meziale i distale, acestea find expuse accesului; ectopiile dentare, care plaseaz dintele n afara continuitii arcadei dentare.

Cavitatea tip caset are o form paralelipipedic i se prepar cu ajutorul instrumentarului rotativ i de mn, n felul urmtor: a) deschiderea procesului carios nu reprezint o faz separat, ea realizndu-se odat cu ndeprtarea dentinei ramolite. n acest scop se folosete o frez sferic extradur, de mrime corespunztoare procesului carios cu care se ptrunde n cavitate. Acionnd freza la o turaie medie, se ndeprteaz dentina de jur mprejur de pe pereii i de pe fundul cavitii, iar prin uoare micri de retragere activ se prbuesc i pereii de smal subminai, situai la periferia procesului carios. b) extensia preventiv este neglijat deoarece, dat fiind situaia anatomo-topografic particular (lipsa contactului cu dintele vecin), suprafaa respectiv este accesibil curirii. ns, n acest caz, marginile cavitii vor fi plasate exclusiv n esut sntos. c) rezistena pereilor nu creeaz probleme, dat fiind faptul c aceste carii au n general o dezvoltare redus. Dac totui, n urma ndeprtrii esuturilor alterate, se constat c a fost subiat creasta marginal care limiteaz ocluzal cavitatea i se apreciaz c ea nu va rezista presiunilor masticatorii, se va renuna la cavitatea tip caset, transformnd-o ntr-o cavitate de clasa a II-a tipic, sau tip slot. d) forma de retenie rezult din nclinarea pereilor laterali, divergent spre peretele parapulpar (fundul cavitii). Pentru aceasta, dup ce a fost ndeprtat dentina ramolit, se ptrunde n cavitate cu o frez con invers, a crei nlime s fie cel mult egal cu adncimea procesului carios, i cu ea se pregtesc

pereii laterali, care astfel vor fi subminai i vor cpta nclinarea retentiv. n timpul acestei operaii, se va urmri i conturarea cavitii sub o form paralelipipedic cu patru perei, pe ct posibil paraleli ntre ei. O alt modalitate de asigurare a reteniei const n subminarea pereilor laterali ai cavitii, prin acionarea la baza lor, paralel cu fundul cavitii, cu o frez roat, formndu-se astfel un an de jur mprejur, aa cum se procedeaz uneori la cavitile de clasa a V-a. Subminarea pereilor la acest tip de cavitate nu prezint incoveniene, deoarece suprafeele proximale nu suport direct presiunile masticatorii. Cnd spaiul interdentar prin care se ptrunde n procesul carios este foarte mic i nu permite manevrarea n voie a frezelor con invers i roat, forma de retenie poate fi obinut numai prin accentuarea liniilor care marcheaz unghiurile de ntlnire dintre pereii laterali i fundul cavitii. Pentru aceasta se ptrunde n cavitate cu o frez sferic extradur, de dimensiuni foarte mici, cu care se acioneaz de-a lungul acestor linii, fr a exercita presiuni, la viteze reduse, pentru a nu se deschide camera pulpar. Acelai rezultat se poate obine i folosind toporitile de dentin, mai ales pe acele cu o parte activ prelungit, cu care, fcndu-se excursii liniare de-a lungul unghiurilor, se obine accentuarea acestora. Finisarea marginilor cavitii i bizotarea NU se realizeaz la acest tip de caviti. Tehnica descris pentru pregtirea cavitilor tip caset este utilizabil n marea majoritate a cazurilor clinice. Uneori ns, cnd condiiile de acces la procesul carios sunt foarte dificile, se poate pregti ntreaga cavitate cu ajutorul toporitilor de dentin, cu care se ndeprteaz dentina alterat, se pregtesc pereii cavitii i se accentueaz unghiurile de retenie. Micrile cu care se acioneaz toporitile sunt identice celor folosite la pregtirea cavitilor de clasa a III-a. Tehnica pregtirii cavitii de clasa a II-a tip tunel. Acest tip de cavitate este o alternativ la cavitatea de clasa a II-a tipic, folosit atunci cnd procesul carios proximal este de mici dimensiuni. Este o tehnic dificil, necesit un control foarte bun al preparaiei i datorit nclinaiei frezei n timpul preparrii riscul deschiderii accidentale a camerei pulpare este crescut. Datorit orificiului mic de deschidere vizibilitatea este mult diminuat i nu exist un control riguros asupra exerezei dentinei ramolite. Abordarea procesului carios se face dinspre faa ocluzal, astfel nct creasta marginal de smal rmne integr i sacrificiul de esut dentar sntos este minim. Se folosete, n acest scop, o frez

sferic mic de turbin, nclinat spre procesul carios. Deschiderea se face pe faa ocluzal, la 2 mm de creasta marginal de smal. Exereza dentinei ramolite se face cu o frez sferic mic la turaie convenional. Datorit vizibilitii foarte reduse este recomandat folosirea unei soluii revelatoare de dentin afectat i a unor ochelari cu lupe. Dup ndeprtarea dentinei alterate, se va evalua leziunea proximal din smal. Dac pe suprafaa proximal nu exist soluie de continuitate, nu se intervine la acest nivel. Leziunea incipient din smal este mai rezistent la atacul carios dect smalul neafectat i, ca atare, nu ar trebui ndeprtat, ci ar trebui ncercat tratamentul de remineralizare. n cazul n care pe suprafaa proximal a aprut leziunea cavitar, orict de mic ar fi, se va renuna la preparaia tip tunel datorit riscului apariiei fracturii crestei marginale de smal i se va realiza o cavitate de clasa a II-a tipic. Tehnica pregtirii cavitii de clasa a II-a tip slot. Este o tehnic minim invaziv care urmrete ndeprtarea esuturilor afectate de pocesul carios, conservnd ct mai mult din structurile dentare sntoase. Accesul ctre procesul carios se face prin creasta marginal de smal, extensia preventiv se va face doar att ct ine foseta corespunztoare feei pe care se afl localizat procesul carios. Exereza dentinei ramolite se va face n totalitate, prepararea cavitii verticale se va face respectnd paii descrii la situaia 1.

Tehnica pregtirii cavitii de clasa a II-a tipice. Deschiderea se realizeaz cu o frez sferic montat la turbin; se acionez asupra smalului de pe faa ocluzal, deasupra tavanului procesului carios, pn cnd se ajunge la stratul de dentin. Se schimb freza de turbin cu o frez sferic extradur de aceeai mrime,ataat la piesa contraunghi, i se ptrunde n continuare n dentin, pn se ajunge n cavitatea carioas. Prin micri de retragere activ a frezei sferice i schimbnd-o cu freze din ce in ce mai mari, se lrgete tunelul creat, pn cnd se ntrerupe creasta marginal i apoi se lrgete brea creat att ct este necesar pentru a avea acces n procesul carios cu instrumentele adecvate tratrii lui. Acest sistem de deschidere este deosebit de eficient, dar prezint riscul lezrii dintelui nvecinat n timpul acionrii cu freza de turbin. Dup asigurarea deschiderii se ndeprteaz dentina alterat din interiorul cariei. Operaia se execut cu freze sferice mai miri, la turaii reduse, plimbnd freza de jur mprejur, de-a lungul tuturor pereilor, sau cu ajutorul lingurilor Black de mrime potrivit, acionndu-se totdeauna cu perechi de linguri. Se controleaz cu ajutorul sondelor rigide, cavitatea primar astfel obinut, apoi se trece la pregtirea pereilor cavitii verticale cu ajutorul frezelor cilindrice, dup tehnica descris la situaia 1. II.1. Prepararea cavitilor cnd procesul carios este situat pe ambele fee proximale ale aceluiai dinte n aceast situaie clinic exist patru variante de rezolvare terapeutic, i anume: 1. Pregtirea n fiecare proces carios a cte unei caviti tip caset. Este o soluie optim, ea reducnd considerabil sacrificiul de substan dur dentar sntoas. Aceast soluie poate fi aplicat doar atunci cnd procesele carioase sunt situate pe premolari, nu au ntrerupte i nici subminate crestele marginale de smal i ndeplinesc condiiile de acces necesare pregtirii unei caviti tip caset pentru fiecare din cele dou suprafee coronare afectate. Pregtirea propriu-zis a cavitii se realizeaz dup tehnica descris la cavitile tip caset. 2. Pregtirea pe o suprafa a dintelui a unei caviti tip caset, iar pe cealalt fa a unei caviti tipice de clasa a II-a . Este o soluie favorabil, indicat atunci cnd procesul carios mezial este abordabil direct i nu a subminat creasta marginal de smal, iar procesul carios distal a subminat creasta marginal de smal, sau nu este abordabil direct. Pregtirea ncepe ntotdeauna cu procesul carios n care se pregtete caseta (peretele mezial), pentru ca, n cazul n care aceasta nu reuete, s poat fi luat n consideraie posibilitatea constituirii a dou caviti distincte de clasa a II-a sau a unei caviti MOD.

Tehnica de lucru este identic cu cea descris la realizarea cavitii tip caset. Pentru cavitatea tipic de clasa a II-a, ce se realizeaz n procesul carios distal, se utilizeaz una din tehnicile descrise anterior, n raport cu gradul de lezare a crestei marginale de smal. 3. Pregtirea a dou caviti tipice de clasa a II-a, cte una pentru fiecare proces carios. Este o soluie terapeutic posibil numai pentru molarii a cror suprafa ocluzal mare permite pregtirea a dou caviti distincte i numai atunci cnd n procesul carios mezial nu poate fi realizat o cavitate caset. Tehnica de pregtire a cavitii este cea corespunztoare situaiei clinice respective, n raport cu gradul de subminare a crestei marginale de smal. Se recomand s se nceap tratarea procesului carios distal, a crui pregtire este mai dificil, i numai dup terminarea lui s se nceap i tratarea suprafeei meziale. 4. Pregtirea unei caviti comune mezio-ocluzo-distale. Aceast situaie solicit o pierdere mai mare de substan dentar sntoas i devine necesar frecvent la nivelul premolarilor, a cror suprafa ocluzal ngust nu permite pregtirea distinct a dou caviti de clasa a II-a. Pregtirea propriu-zis a cavitii MOD se realizeaz urmrind aceleai faze ca la pregtirea unei caviti tipice de clasa a II-a. Deschiderea proceselor carioase poate fi obinut n dou moduri: deschiderea separat a fiecrui proces carios, prin mijloace corespunztoare strii crestei lor marginale; deschiderea simultan a celor dou procese carioase; n afar de instrumentarul descris la situaiile anterioare, deschiderea se poate realiza i cu o frez con invers sau cilindric pentru turbin; se acioneaz de-a lungul anului intercuspidian mezio-distal, pn se ajunge la suprafaa dentinei. Dac unul din cele dou procese a subminat creasta marginal de smal, prin aciunea frezei de turbin se cade, la acest nivel, n cavitatea carioas, lrgindu-se n continuare accesul. n cazul n care creasta marginal de smal este integr, pentru deschidere se acionez vertical cu o frez sferic extradur deasupra tavanului cariei pn se creeaz un tunel. Prin largirea tunelului cu freza sferic, se obine o bre care este mrit pn se asigur un acces satisfctor. Celelalte faze de lucru se realizeaz ca la orice cavitate de clasa a II-a. Poriunea orizontal a acestei caviti difer prin urmtoarele caractere: are un aspect liniar;

este continu pe toat suprafaa ocluzal de la cavitatea mezial la cea distal; are o lime aproape uniform pe tot traiectul ei; respect desenul cuspidian; este mai puin adnc (mai ales la premolari, pentru a nu aciona ca o pan) i mai lat. II.2. Prepararea cavitilor de clasa a II-a cnd o carie este situat pe suprafaa proximal i alta pe cea ocluzal Existena unei carii pe suprafaa ocluzal simplific uurarea accesului, ntruct se va efectua perforarea

tavanului procesului carios proximal cu o frez sferic mic, extradur, pornind din cavitatea carioas ocluzal. Timpii de lucru sunt similari n continuare celor din situaia 2, cu specificaia c, la cavitatea orizontal, adncimea si ntinderea n suprafa vor fi dictate nu numai de necesitile de respectare a proporiilor amintite fa de cavitatea vertical, ci i de gradul de evoluie a cariei ocluzale, n cazul proceselor carioase, care au generat o distrucie avansat de esuturi dure dentare. II.3. Prepararea cavitii de clasa a II-a cnd procesul carios este localizat proximal i cervical Aceste situaii clinice se caracterizeaz prin carii proximale profunde, care n general se unesc cu procese carioase care au debutat la colet, vestibular sau oral. Tratamentul va duce la sculptura unei caviti complexe vestibulo-proximo-ocluzal. Caracteristica acestei caviti este dat de asocierea unei caviti vestibulare sau orale, de tipul cavitilor de clasa a V-a, cu o cavitate proximo-ocluzal de tipul cavitilor de clasa a II-a. Trecerea de la cavitatea de clasa a V-a la cavitatea de clasa a II-a se face la nivelul peretelui lateral vestibular sau oral al cavitii verticale, deobicei distrus mai mult dect poriunea ocluzal. Deoarece peretele lateral al cavitii nu este susinut de esut dentinar, se reduce din dimesiunea sa mezio-distal pn cnd capt rezistena dorit, acionnd cu freze diamantate cilindrice, sau cu instrumentar manual (toporiti de smal, dli de smal - dreapt i cudat).

II.4. Prepararea cavitilor de clasa a II-a n situaia existenei procesului carios proximal i a obturaiilor sau incrustaiilor ocluzale Dac incrustaiile sau obturaiile ocluzale sunt mai reduse n suprafa dect ntinderea viitoarei caviti orizontale, atunci se vor ndeprta. La fel se va proceda i n cazul obturaiilor sau incrustaiilor ocluzale, care prezint carii secundare marginale. Cnd pe suprafaa ocluzal a unui molar exist o obturaie sau o incrustaie recent, i corespunde din toate punctele de vedere, inclusiv al ntinderii n suprafa, NU trebuie ndeprtat; cavitatea orizontal se va sculpta n obturaia sau incrustaia existent, cu freza con invers de la turbin. II.5. Prepararea cavitilor de clasa a II-a cnd procesele carioase proximale sunt situate fa n fa pe doi dini vecini Clinic, ntlnim mai multe situaii generate de topografia proceselor carioase proximale: a) carii care au ntrerupt creasta marginal de smal la ambii dini; b) carii care au ntrerupt creasta marginal de smal la un dinte i au subminat-o la cellalt; c) carii care au ntrerupt creasta marginal de smal la un dinte i evolueaz sub punctul de contact la cellalt dinte; d) carii care au subminat creasta marginal de smal la ambii dini; e) carii care la un dinte au subminat creasta marginal de smal, iar la cellalt dinte evolueaz sub punctul de contact; f) carii care evolueaz sub punctul de contact la ambii dini; Fiecare situaie prezint anumite particulariti, astfel: a) Se prepar separat cte o cavitate tipic de clasa a II-a pentru fiecare din cele 2 procese carioase. b) Accesul la procesul carios care a subminat creasta de smal se ofer acum i dinspre spaiul interdentar, ceea ce permite ca deschiderea lui s se poat face i direct. Pentru aceasta se introduce n procesul carios o frez sferic extradur, la turaie convenional, i se creeaz o bre n creasta marginal de smal, prin micri de scoatere activ. Se elimin astfel faza de uurare a accesului (subierea smalului din care este constituit creasta marginal de smal). n continuare, timpii de lucru sunt similari cu cei descrii la pregtirea unei caviti tipice de clasa a II-a. c) Accesul este direct la caria care a ntrerupt creasta marginal de smal. Dup lrgirea accesului i deschiderea complet a procesului carios, prin spaiul creat se poate ajunge la procesul carios nvecinat. Se va ndeprta dentina alterat, i, dac creasta marginal de smal este suficient de rezistent, se va pregti cavitatea sub forma unei casete. De obicei, aceast soluie se recomand pentru cariile meziale, asupra crora exist o bun vizibilitate i un acces mai uor al intrumentarului. n lipsa acestor condiii, se va prepara o cavitate tipic de clasa a II-a proximo-ocluzal.

d) Se abordeaz fiecare carie, conform tehnicii clasice de deschidere a proceselor carioase proximale. Se poate realiza ns i o deschidere simultan a ambelor procese carioase. e) Se abordeaz caria care a subminat creasta marginal de smal, conform tehnicilor descrise, iar pentru caria situat sub punctul de contact, se va proceda ca la situaia 8 c . f) Se abordeaz caria de la dintele situat mezial, conform tehnicilor descrise la situaia 3. Pentru caria dintelui vecin se va proceda ca la situaia 8 c. II.6. Prepararea cavitilor de clasa a II-a prin metoda tierii n felie (slice-cut) n cazul proceselor carioase proximale, care vor fi preparate sub forma cavitilor de clasa a II-a, deschiderea procesului carios se poate realiza i dup aa-numita tehnic a tierii n felie (slice-cut). Const n secionarea unei poriuni din coroana dentar, corespunztoare poziional segmentului vertical al cavitii de clasa a II-a. Pentru aceasta se acioneaz cu o piatr diamantat de turbin cu o forrm caracteristic (freza interdentar) sau cu un disc abraziv (diamant, carborund), aplicat vestibulo-oral pe suprafaa ocluzal a dintelui, la 2 mm n interiorul crestei marginale, pn cnd se ajunge deasupra papilei interdentare. Astfel, se creeaz un acces larg la procesul carios, prin care se pregtete n continuare cavitatea de clasa a II-a dup tehnica obinuit. Metoda prezint multe dificulti, este mutilant, favorizeaz lezarea parodoniului marginal n timpul secionrii, reduce sau chiar anuleaz grosimea pragului gingival al cavitii verticale. Este folosit doar atunci cnd se urmrete reconstituirea coronar prin incrustaie.