TRATAMENTUL CARIILOR DIN

SANTURI SI FOSETE (FISURALE) CU

MATERIALE ADEZIVE

Abordarea conservatoare si profilactica a tratamentului cariilor fisurale a fost

facuta pentru prima data de SIMONSEN SI STALLARD (1977), care au descris
restaurarea preventiva cu rasini, realizata printr-o preparatie minimala, redusa la
indepartarea tesutului cariat, urmata de obturarea cu rasina compozita si apoi de
sigilarea obturatiei si a retelei de santuri si fosete.

La nivelul santurilor si fosetelor leziunea carioasa necavitara, ca prima

manifestare clinica a unei leziuni incipiente, este dificil de diagnosticat deoarece
procesul de demineralizare apare in profunzimea santului si nu este vizibil.
Aspectele morfologice diferite ale fosetelor ocluzale pot dirija oarecum evolutia
leziunilor carioase care pot fi:
 atipice, mai putin din 10% din fosete, au un aspect bulbar la baza si un gat ingust
spre suprafata (intrare);
 un apect frecvent intanlit este acela de foseta in forma de V mai mult sau mai
putin deschis, U, Y rasturnat, cu bifurcatia spre jonctiunea amelo dentinara;
 majoritatea fosetelor de smalt, (90% dupa Axelsson) au o intrare relativ larga, ce
se continua cu un sant cu o latime de 0,1 mm si o adancime de 1 mm, ajungand
pana in apropierea jonctiunii amelo-dentinare.

Procesul carios poate incepe in cea mai adanca zona a unei fisuri, unde periajul
dentar si autocuratirea sunt putin eficiente; o data ce caria a evoluat pana in dentina,
demineralizarea este mai rapida, caria se extinde spre lateral, subminand smaltul.

Forma necavitara indica fisuri si fosete indemne, fiind caracterizata prin:

- prezenta de gropite adanci
- sonda poate agata
- nu apare radiotransparenta sub smaltul ocluzal

Forma cavitara se refera la faptul ca exista demineralizare masiva a smaltului care a

dus la distrugerea peretilor si la invazie bacteriana ; ea se manifesta prin:
- smalt cretos pe pereti si la baza gropitelor
- substanta dentinara moale la baza gropitelor
- coloratie brun cenusie sub smaltul adiacent
- radiotransperenta sub smaltul ocluzal

13
 ATITUDINI TERAPEUTICE

1. AMELOPLASTIA
Remodelarea suprafetei de smalt cu instrumente rotative, printr-o reducere minima a
smaltului si cu mentinerea contactelor centrice: transforma santurile retentive in santuri cu
planseu rotunjit – zona care va permite curatirea/autocuratirea, cat si o plasare conservativa a
marginilor de smalt ale preparatiilor.

2. SIGILAREA SANTURILOR SI FOSETELOR

Aplicarea sigilantilor in santurile si gropitele sanatoase reprezinta o masura preventiva
indicata in:
- santuri si gropite sanatoase la pacienti ce prezinta carii active sau
cariosusceptibilitate;
- santuri si gropite ce prezinta coloratii intrinseci ale smaltului, dar la care nu s-
au pus in evidenta carii dentinare subiacente prin examen clinic sau radiologic;
- santuri si gropite cu smalt colorat si decalcifiat dar pe un dinte ce nu prezinta
alte carii diagnosticate clinic si radiologic.

Sigilantii pot contine sau nu particule minerale de rasina. In prezent se prefera

sigilantii fotoactivati, datorita rezistentei crescute la fractura si uzura. Sigilantii transparenti
au avantajul ca permit detectarea percolarii sau chiar a cariilor recurente, din stadii timpurii,
in timp ce la sigilantii opaci se verifica mai usor integritatea. Sigilantii moderni contin in jur
de 30% din masa, particule minerale dispersate, care au rol in ameliorarea calitatilor lor
mecanice. Inainte de inserarea unei rasini compozite de sigilare, smaltul trebuie gravat acid,
atat pentru a reduce tensiunea superficiala a smaltului cat si pentru a permite dezvoltarea
adeziunii micromecanice. Din pacate smaltul de pe marginile fisurilor este adeseori
aprismatic si neregulat, nu raspunde adecvat gravarii acide si adeziunea va fi insuficienta.
Glasionomerii s-au dovedit a fi sigilanti foarte eficienti deoarece adera la smalt prin
schimb ionic si elibereaza fluor. Pentru o inserare corecta, suprafata dintelui trebuie
conditionata cu acid poliacrilic 10% timp de 10 sec. Apoi spalata bine si uscata cu grija.

3. RESTAURARI PREVENTIVE
In santuri si gropite cu smalt colorat si demineralizat (marmoratii), fara carie in
dentina subiacenta si in carii cavitare in smalt, care nu au atins dentina – se prepara o cavitate
doar in smalt care va fi obturata cu rasini compozite astfel:
- se izoleaza cu diga;
- se indeparteaza smaltul afectat cu o freza diamantata conica efilata sau cu o freza
globulara foarte mica, la turatie mare si sub irigatie continua sub apa;
- toaleta cavitatii se face prin spalarea cu spray de apa si cu bulete imbibate in apa
oxigenata a detritusurilor din cavitate, dupa care se usuca usor cu spray de aer;
- gravarea acida a smaltului se face utilizand acid fosforic 37%, aplicat pentru 15/30
sec. urmata de spalarea cu apa timp de 10/15s. si uscarea cu sprai de aer;
suprafata gravata acid va avea un aspect alb, cretos, mat; daca acest aspect nu este
evident atunci se repete mordansarea;
- aplicarea adezivului se face respectand indicatiile producatorului, si se
polimerizeaza 20/60 s;

14
 - aplicarea materialului compozit in cavitate este preferabil sa se faca prin injectare,
pentru a preveni inglobarea aerului in masa obturatiei – de obicei stratul de
material nu depaseste 2 mm grosime;
- pentru modelarea conform morfologiei ocluzale, se va utiliza un fuluoar sferic cu
care se va sculpta materialul aflat in forma plastica, dupa care se
fotopolimerizeaza 60 s.;
- contactele premature se evidentiaza cu ajutorul hartiei de articulatie si se elimina
cu ajutorul frezelor diamantate de finisat; obturatia se lustruieste.

In urma tratarii marmoratiilor, a cariilor minime din fosete si gropite, rezulta cavitati
ultraconservative care pentru a nu mai fi tratate cu sigilanti s-au produs compozite fluide
mult mai indicate in aceste situatii.

4. RESTAURARI ADEZIVE

A) cavitati superficiale

Cand leziunea carioasa penetreaza in dentina cavitatea rezultata, care nu depaseste

treimea externa a dentinei se obtureaza doar cu material compozit – adezivul realizand
sigilarea plagii dentinare prin formarea stratului hibrid.
Se recomanda utilizarea compozitelor pentru obturarea cavitatilor ocluzale, ale
dintilor laterali, cand se indeplinesc urmatoarele conditii:
- restaurarea nu intereseaza cuspizii;
- restaurarea nu este in contact ocluzal direct; se considera totusi ca restaurarile
compozite se comporta bine (rata de uzura sub 10 µm anual) in conditii de
solicitare ocluzala echilibrata cu minim un contact pe structura dentara restanta;
- nu exista semne clinice de atritie prin parafunctii ocluzale;
- largimea istmului nu este mai mare de o trime din distanta intercuspidiana;
- exista posibilitatea izolarii dintelui cu diga.
Etape de lucru:
- izolarea cu diga pentru un camp operator uscat necesar restaurarilor cu materiale
adezive;
- prepararea cavitatii - conturul cavitatii se face cu o freza diamantata conica
efilata, para, sau globulara foarte mica, la turatie mare si sub irigare continua cu
apa; conturul cavitatii va include toate fosetele si santurile cariate;
- exereza dentinei cariate se face cu freze globulare de marime adecvata procesului
carios la viteze conventionale. Dupa realizarea conturului si indepartarea dentinei
cariate, cavitatea preparata are aproape intotdeauna un desing retentiv, datorita
accesului minimal si evolutiei globulare a cariei in dentina;
- retentia - aceasta cavitate va avea o macroretentie mecanica, dublata de o
microretentie mecanica obtinuta prin conditionarea dentinei si smaltului, precum si
de adeziunea chimica a materialelor moderne. Toate acestea vor contribui la
stabilitatea obturatiei si integritatea marginala in ciuda contractiei de priza a
materialului; unii autori indica bizotarea la nivelul zonelor lipsite de contact
ocluzal centric;
- toaleta cavitatii – se face prin spalarea cu spray de apa si cu bulete imbibate in
apa oxigenata pentru indepartarea rumegusului dentinar si a detritusurilor din
cavitate;
- gravarea acida – prin metoda total etch – consta in aplicarea acidului prin
pensulare continua pe marginile de smalt ale cavitatii timp de 15 s. apoi si pe

15
 dentina 15 s (deci 30 s pe smalt), urmata de spalare cu apa 10 s. si uscare fara sa se
desice suprafata;
- aplicarea adezivului amelo dentinar – se face respectand indicatiile
producatorului, si timpul de fotoactivare recomandat ; s-a obtinut in felul acesta
stratul hibrid care asigura protectia pulpara si cuplarea adeziva cu materialul
compozit;
- aplicarea materialului compozit in cavitate si modelarea – se vor aplica straturi
succesive de cate 2 mm compozit, polimerizate separat timp de 60 s. pentru o
polimerizare adecvata si pentru a minimaliza efectele contractiei de priza; se vor
face cate doua fotoactivari din directii opuse (vestibular si oral) pentru a dirija
contractia de priza a materialului spre sursa de lumina, deci spre peretele cavitatii.
- Capul sursei de fotoactivare trebuie tinut la distanta de obturatie, pentru a evita
zgarierea sau contaminarea cu rasina, dar nu mai deparete de 6mm de suprafata
materialului.
- Pentru modelarea ultimului strat conform morfologiei ocluzale se va utiliza un
fuluoar sferic, cu care se va sculpta materialul aflat in forma plastica, dupa care se
fotopolimerizeaza 60 s. Forma finala a reliefului ocluzal se obtine prin utilizarea
unor freze globulare, rombice, cilindrice diamantate la viteze conventionale.
- se realizeaza mordansarea acida a suprafetei obturatiei si a smaltului
inconjurator, utilizand acid fosforic 37%, aplicat pentru 15 s., dupa care urmeaza
spalarea si uscarea cu spray de apa si aer;
- se aplica apoi sigilantul atat pe suprafata obturatiei cat si pe smaltul adiacent
si se fotopolimerizeaza ; acesta imbunatateste inchiderea marginala a obturatiei
prin obturarea unui eventual hiatus secundar contractiei de priza a compozitului,
ameliorand starea suprafetei obturatiei, protejand-o totodata de uzura;
- indepartarea digai;
- evaluarea ocluziei statice si dinamice – se evidentiaza contactele premature cu
ajutorul hartiei de articulatie si se elimina cu ajutorul frezelor diamantate de
diferite forme. Daca modificarea este semnificativa, suprafata se resigileaza.

B) cavitati de adancime medie

Cand leziunea carioasa penetreaza mai profund in dentina si cavitatea rezultata,

depaseste treimea medie a dentinei se obtureaza cu material compozit si obturatie de baza
(baza propiu-zisa) sau liner in functie de solicitarea masticatorie si situatia clinica.
Indicatii – carii fisurale extinse in dentina, diagnosticate clinic si radiologic, la care
obturatiile vor fi in contact ocluzal cu antagonistul.

Etape de lucru
- izolarea;
- pregatirea cavitatii ca in cazul precedent;
- aplicarea cimentului glassionomer ca obturatie de baza/baza propiu-zisa– se
poate aplica prin injectarea materialului cu un dispozitiv special, sau poate fi
condensat cu un fuluoar sferic si modelat, incat sa realizeze o baza care sa
inlocuiasca lipsa de dentina(baza propiu-zisa). Se fotoactiveaza 40 s, dupa care se
poate indeparta eventualul exces cu o freza pana la nivelul jonctiunii amelo-
dentinare. In functie de materialul utilizat, anterior aplicarii, peretii dentinari ai
cavitatii sunt umeziti fie cu un primer fotoactivat (pentru Vitremer), fie
conditionati cu o solutie de acid poliacrilic si apoi spalati pentru indepartarea DDR
de la suprafata plagii dentinare (nu si cepurile din canaliculele dentinare).

16
 - gravarea acida a smaltului si dentinei se realizeaza ca in situatia precedenta,
(total etch) se spala si se usuca. Suprafata de glassionomer poate fi si ea
demineralizata prin aplicarea acidului, marind astfel cuplarea adeziva dintre
obturatia de baza si obturatia definitiva din material compozit ; alti autori nu
considera necesara sau chiar containdica tratarea acida a glassionomerului.
- aplicarea sistemului adeziv amelo-dentinar, se face respectand indicatiile
producatorului pe smaltul si dentina restante si pe suprafata glassionomerului.
- aplicarea materialului compozit in cavitate si modelarea;
- mordansarea acida a suprafetei obturatiei si a smaltului inconjurator;
- aplicarea sigilantului;
- indepartarea digai;
- evaluarea ocluziei statice si dinamice.

Obturatia obtinuta prin asocierea compozitului cu glassionomerul se numeste

OBTURATIE TIP “SANDWICH”. Calitatile estetice, mecanice, adezive si carioprofilactice
sunt intunite prin asocierea celor doua tipuri de materiale, (GI si RC) care reprezinta o
structura monolitica realizata de materialele respective cu tesuturile dure dentare.
Conceptia terapeutica de obturatie tip “sandwich”, denumita de o serie de autori si
obturatie stratificata sau laminata in dublu strat, a fost initial propusa de WILSON si
McLEAN; ea presupune inlocuirea dentinei cu CIS (GI), iar a smaltului cu o rasina
compozita (RC).
Ea are doua variante: “inchisa ”sau “deschisa”, dupa amplasarea glassionomerului in
raport cu peretii amelo-dentinari restanti, care acopera in totalitate baza din CIS sau nu.

In acest tip de obturatie CIS ofera:

- aderenta la dentina: se conditioneaza cavitatea cu acid poliacrilic pentru a realiza
adeziunea glssionomerului prin schimb ionic cu dentina (hidroxiapatita);
- protectie pulpara adecvata;
- inchidere marginala buna la nivelul zonelor vulnerabile (regiunea cervicala,
gingivala,subgingivala, cementul radicular);
- eliberarea de fluor cu efect cariopreventiv;
- posibilitatea gravajului acid pe toata suprafata lor si a utilizarii adezivilor dentinari
pentru o cuplare optima cu materialul compozit;
- modulul de elasticitate al CIS permite stratului de baza ce inlocuieste dentina sa
preia in conditii mult mai favorabile fortele functionale exercitate asupra dintelui
astfel restaurat;
- acest strat permite reducerea grosimii stratului compozit micsorand astfel efectele
nedorite ale contractiei volumetrice de priza ale acestuia generatoare de tensiuni
interne apreciabile.

Compozitele realizeaza:
- un aspect estetic remarcabil;
- rezistenta superioara la compresiune si uzura;
- inchidere eficienta la nivelul marginilor de smalt ale preparatiei precum si la
interfata cu CIS datorata gravajului acid si tehnicii adezive.

CIS utilizat ca obturatie de baza se prepara cu mai multa pulbere, deci in consistenta
chitoasa. Se poate aplica si modela direct obturatia de baza sau se poate umple cavitatea si
apoi sa se sculpteze in el spatiul/cavitatea pentru obturatia definitiva din rasina compozita. Se
pot utiliza CIS auto sau fotopolimerizabile.

17
 In unele situatii (volum/adancime mai mica a cavitatii) CIS se utilizeaza ca liner; in
acest caz se inglobeaza o cantitate mai mica de pulbere pantru a obtine o consistenta fluida,
sau se folosesc preparate prezentate in seringi special pentru acest scop.
Cimenturile folosite ca lineri au proprietati fizice scazute si au fost fabricate in ideea
acoperirii lor total cu alte matetriale de restaurare. Trebuie folosite in straturi fine (1-1,5 mm)
pentru a umple spatiile mai profunde ale cavitatii si a actiona ca izolant termic pentru pulpa.
In acest caz linerul de CIS nu se trateaza cu acid, ci doar cu adezivul materialului compozit
din care se realizeaza obturatia definitiva.

C) cavitati profunde

Cand leziunea carioasa penetreaza si mai profund in dentina, cavitatea rezultata,

este profunda: 0,5-1 mm de pulpa; in acest caz tratamentul plagii dentinare se realizeaza
prin coafaj indirect (baza intermediara) urmat de obturarea definitiva a cavitatii.
Coafajul indirect este un act terapeutic complex prin care se realizeaza
dezinfectarea plagii dentinare, obliterarea canaliculelor dentinare, protectia pulpei fata de
agentii fizici si chimici, precum si stimularea mecanismelor de neodentinogeneza.
Materialul care indeplineste conditiile necesare realizarii unui coafaj indirect este
hidroxidul de calciu. El se aplica sub forma de liner (0,5-1 mm), in scop terapeutic si
medicamentos pentru a reduce inflamatia pulpara si a facilita formarea de punti de dentina,
stimuland astfel protectia fiziologica.

Calitati:
- alcalinitate crescuta (pH 11-12) care se pastreaza si dupa priza, deoarece se dizolva
usor in mediul apos, eliberand ionii de hidroxil(OHˉ¹), care mentin un mediu
nefavorabil cresterii microorganismelor;
- efect bacteriostatic;
- stimuleaza indirect depunerea de dentina secundara, in conditiile unei obturatii
etanse, gratie pH-ului sau usor iritant asupra pulpei.
Defecte:
- rezistenta foarte slaba la compresiune;
- se dizolva in timp lasand spatii goale;
- nu adera la dentina;
- se descompun in cursul gravarii acide.

In coafajul indirect, se aplica pe o suprafata cat mai restransa a plagii dentinare,

strict localizat in portiunea sa cat mai profunda; finalizarea coafajului se realizeaza prin
acoperirea in intregime a peretelui cavitatii cu CIS, ca baza propiu zisa care va realiza
protectia antitremica si mecanica.
Forme de prezentare:
- sistem bicomponent (2 tuburi = baza + catalizator) pentru linerii
autopolimerizabili: se prepara prin spatulara rapida a 2 cantitati egale pana la
obtinerea unei culori uniforme si se aplica cu ajutorul unui fuluoar de ciment,
probat antreior in cavitate; priza in 2 min.
- sistem monocomponent in seringi, cu aplicator, fotoactivare 20 sec.
Etapele de tratament in cariile profunde se succed ca in situatia precedenta; atentie
insa la toaleta cavitatii care se realizeaza doar cu neofalina.

Bibliografie: Ungureanu L, Nicolae A, Leon A, Teodorescu V. Odontoterapie

Restauratoare, Curs pentru studenţii de Medicină Dentară. Ed. Artemis, Bucureşti, 2011.

18