HIBRIDIZAREA PLAGII DENTINARE

Hibridizarea plagii dentinare, a smaltului sau cementului, este definita de

Nakabayashi si Pashley ca un proces care cauzeaza la nivel molecular in tesutul
respectiv un hibrid, adica o zona cu proprietati fizico-chimice complet diferite de
structura locala originara, ca urmare a demineralizarii sale partiale si impregnarii
fibrelor de colagen eliberate din masa de tesut dur cu polimeri din rasinile adezive.

Patrunderea rasinii adezive in dentina presupune doua procese care se pot

desfasura separate sau simultan, in functie de tipul de adeziv si anume:

a. penetrarea primerului
Introducerea primerilor ca promotori ai adeziunii, a facut posibila depasirea
incompatibilitatii dintre rasinile adezive cu grupari hidrofobe si dentina hidrofila. Avand
grupari chimice polare functionale carboxyl, hidroxil sau silanice, primerii au o afinitate
egala atat pentru dentina cat si pentru monomerii rasinii adezive.
b. penetrarea rasinii adezive
Gratie puterii de penetrare in dentina a primerilor pot fi vehiculate si rasinile adezive,
realizandu-se in acest fel obiectivul de baza al hibridizarii- impregnarea cu rasina a dentinei
demineralizate. Sistemele adezive moderne contin monomeri amfifili(dotati cu grupe
bifunctionale,hidrifile, hidrofobe) care permit difuziunea lor eficienta in mediul umed al
dentinei.

Ca agenti adezivi, aplicati pe plaga dentinara se folosesc rasini fara umplutura

continand fie monomeri hidrofobi cum ar fi Bis-GMA, TEGDMA sau UDMA, fie monomeri
hidrofili HEMA.

Rasina adeziva patrunde in dentina realizand stratul hibrid si pe de alta parte

reactioneaza chimic cu rasina compozita din care se efectueaza obturatia coronara.

Rasina adeziva are un rol multifunctional:

- realizeaza hibridizarea plagii dentinare
- sigileaza plaga dentinara
- permite obturatii coronare adezive, nu numai cu rasinile composite, ci si cu
amalgamul de argint si incrustatii ceramice
- absoarbe tensiunile generate de contractia de polimerizare in cazul obturatiilor
de compozite
- amortizeaza solicitarile ocluzale masticatorii

Proprietatile stratului hibrid:

Plaga dentinara hibridizata constituie un compex de interfaze cuplate adeziv:
- compozit/adeziv dentinar
- adeziv dentinar/suprafata plagii dentinare hibridizate
- rasina infiltrata in dentina/matricea de colagen
- matricea de colagen neimpregnata/dentina mineralizata, normala.

7
 Rezistenta stratului hibrid in cursul solicitarilor mecanice sau termice la care sunt
supuse ciclic obturatiile in cavitatea bucala depinde in mare masura de:
- densitatea defectelor existente in aceste interfaze (bule de aer, vezicule cu
apa), deoarece tensiunile se concentreaza in zonele respective, ducand la
generarea unor fisuri
- valoarea modulelor de elasticitate a interfazelor; in cazul unor diferente
notabile, preluarea tensiunilor se va face inegal, obturatiile fiind pasibile de
fracturare
- suprafata plagii dentinare hibridizate; probabilitatea de esec prin aparitia de
fisurari ale stratului hibrid creste direct proportional cu intinderea acesteia

Eficienta clinica a hibridizarii depinde de:

- atingerea rapida (cca. 1 minut) a valorii maxime, de obicei 20-25 Mpa, a

rezistentei adezive pentru neutralizarea cu success a contractiei de
polimerizare. Se considera ca o adeziune de 17 MPa ar reprezenta valoarea
minima care trebuie atinsa pentru a evita dehiscente provocate de contractia de
priza a compozitelor la interfata plaga dentinara/rasina adeziva;
- capacitatea de rezistenta in timp la solicitarile ciclice masticatorii si termice.
In decursul a 24 ore au loc prin masticatie si deglutitie cca. 1800 contacte
interdentare;
- constitutia histopatologica a plagii dentinare supuse procesului de
hibridizare dupa cum urmeaza:
a. in tratamentul cariei simple, dupa exereza dentinei ramolite, stratul hybrid
format pe dentina demineralizata dar neinfectata este mai gros decat pe
dentina normala, din cauza permeabilitatii crescute, care a permis
patrunderea mai in profunzime a rasinii;
b. in leziunile cuneiforme, in care exista dentina scleroasa, nu se pot forma
straturi hibride la fel de aderente ca pe dentina normala.
- designul cavitatii, retentia clasica cu peretii paraleli ai cavitatilor confera o
rezistenta mai buna la solicitarile mecanice;
- tipul solicitarilor mecanice (functionale sau nu) la care este supusa obturatia
coronara;
- instalarea in timp a fenomenului de “oboseala” duce la reducerea pana la
cedarea legaturii adezive.

Legatura adeziva poate ceda prin compromiterea adeziunii/coeziunii in zonele de

minima rezistenta: jonctiunea rasina adeziva/strat hibrid sau la limita profunda a stratului
hibrid si dentina normal mineralizata subiacenta.
Consecintele clinice ale deteriorarii adeziunii pot fi :
- minore, cand dentina ramane bine protajata prin pastrarea sigilarii
canaliculelor dentinare, atunci cand adeziunea se compromite: intre compozit
si adeziv; intre adeziv si portiunea superficiala a stratului hibrid sau in masa
stratului hibrid;
- grave, prin generarea proceselor de microinfiltratie si nanoinfiltratie care
declanseaza demineralizarea dentinei sanatoase, punctul de plecare al cariei
dentare.

8
 Microinfiltratia consta in difuziunea unei substante intr-o dehiscenta umpluta cu un
lichid sau intr-un defect situat intre materialul de obturatie coronara si peretii de tesut dur ai
cavitatii. Permitand invazia microorganismelor, microinfiltratia este raspunzatoare de
instalarea hipersensibilitatii dentinare si in final a inflamatiei pulpare. De asemenea, prin
infiltrarea unor pigmenti la periferia obturatiilor fizionomice, se genereaza si un aspect estetic
neplacut.

Nanoinfoltratia consta in difuziunea apei, fluidelor orale, a acizilor de fermentatie,

toxinelor si enzimelor bacteriene in defectele de dimensiuni submicronice care sunt prea
inguste pentru accesul microorganismelor. Semnificatia clinica a nanoinfiltratiei este inca
neclara, desi s-ar putea ca ea sa favorizeze si fenomene de protectie, permitand precipitarea
fosfatilor de calciu in defectele amintite si implicit reducerea permeabilitatii acestora la
produse patogene.

Sisteme adezive:

1. sisteme adezive cu 3 componente - acid, primer si rasina adeziva aplicate pe rand

Gravarea acida realizeaza eliminarea DDR si demineralizarea superficiala a dentinei
cu degajarea tramei organice din fibrele de colagen.
Aplicarea timp de 15 sec. a primerului prin frecare cu bureti sau periute de unica
folosinta va permite apoi patrunderea monomerului adeziv pe toata matricea dentinara
demineralizata si reexpandarea retelei fibrilare de colagen colabata prin desicare (primerii
aposi), sau eliminarea apei reziduale prin evaporarea solventului (primeri cu acetona).
Aplicarea rasinii adezive care incheie hibridizarea prin fotopolimerizare-20 sec.Se
recomanda ca rasina plasata cu un aplicator sa fie apoi intinsa pe plaga dentinara prin frecare
cu periute sau bureti si nu prin jet de aer care, prin subtierea excesiva a stratului de adeziv ar
putea compromite adeziunea.

2. sisteme adezive monocomponente – primerul si adezivul combinati intr-un singur

flacon
Dupa demineralizarea acida cele doua componente se aplica odata sau de mai multe
ori; este mai simplu de manipulat; economie de timp.

3. sisteme adezive cu primeri autogravanti (sistem monoflacon)

Urmareste hibridizarea plagii dentinare cu pastrarea DDR: se realizeaza gravarea si
impregnarea DDR ca si a dentinei subiacente, fara a inlatura DDR si cepurile sale din
canalicule, gratie aciditatii sale reduse. Un primer ideal de acest tip ar trebui sa penetreze un
strat de DDR gros de 2 mm si un strat de dentina subiacenta de 1 mm pentru a asigura o buna
retentie si o sigilare eficienta.
Se pare ca in prezent grosimea minima admisa in dentina a stratului hibrid ar fi de cel
putin 0,5 µm; sub aceasta valoare se ajunge la cedarea cuplarii adezive la limlta dintre DDR
si dentina, ca si la generarea de microinfiltratii marginale.

Avantajele primerilor autogravanti:

- demineralizarea si infiltrarea simultana cu monomer adeziv a DDR si a plagii
dentinare subiacente, ceea ce reduce riscul de a lasa dentina demineralizata
neimpregnata de rasina;
- scurtarea timpului, eliminand unele etape de lucru;

9
 - reducerea riscului colabarii fibrelor de colagen prin uscarea prea intensa,
consecutiva gravarii acide si lavajului, deoarece primerul adera direct pe stratul de
DDR ce va fi pastrat si incorporat in stratul hibrid, fie partial demineralizat, fie
nedemineralizat;
- eliminarea consecintelor lavajului insuficient, cum ar fi gravarea excesiva si
blocarea porilor prin produsi de demineralizare reziduali.
Dezavantajele primerilor autogravanti:
- structura compacta si capacitatea de tampon a DDR poate constitui o adevarata
bariera de difuziune, impiedicand patrunderea monomerului acid pe o distanta
mai mare de 2 µm; cand grosimea DDR depaseste 0,5 µm nu mai este permisa
demineralizarea adecvata a dentinei subiacente;
- aplicarea repetata (de doua ori), la sistemele monoflacon: primul strat are functie
de penetrare, motiv pentru care nu se usuca, asteptand 30 sec. inainte de
fotopolimerizare; al doilea strat are functie de sigilare, el putand fi uscat pentru
evaporarea solventului imediat;
- aplicarea unui singur strat slabeste rezistenta adeziunii;
- necesita anumite reguli de aplicare: crearea de asperitati cu freza pe marginile de
smalt ale cavitatii; aplicarea cel putin 30 sec. prin frecarea permanenta a smaltului.

Primii primeri autogravanti s-au folosit odata cu aparitia compomerilor, ei au o slaba

activitate acida motiv pentru care deteriorarea adeziunii poate apare clinic destul de repede,
dupa aprox. 6 luni, manifestandu-se prin colorarea marginilor obturatiei sau carii secundare
marginale. Ca o masura practica de ameliorare a eficientei primerilor autogravanti se poate
apela la o gravare acida conventionala care sa preceada aplicarea acestora.

Regulile generale ale unei hibridizari optime:

1. utilizarea preferentiala a unei gravari globale cu acid fosforic 30-40% timp de

15 sec; numai dentina scleroasa necesita timp mai lung
2. utilizarea preferntiala a tehnicilor adezive care indeparteaza DDR in 3 etape
(gravare, primer, adeziv)
3. aplicarea primerului prin frecare minimum 15 sec.
4. sistemele adezive cu primeri aposi sunt mult mai operante si mai stabile, putand
fi aplicate la fel de eficient atat pe dentina umeda cat si uscata moderat
5. sistemele adezive cu primeri cu acetona sunt eficiente doar pe dentina usor
umeda
6. eficienta primerilor autogravanti pe marginile de smalt ale cavitatii depinde de
asperizarea lor prealabila prin frezaj ca si de frecarea energica minim 30 sec.
cu solutie cat mai des improspatata
7. aplicarea repetata pe dentina a combinatiei primer/adeziv la sistemele
monocomponente (primer + adeziv)
8. aplicarea rasinii adezive intr-un strat suficient de gros
9. utilizarea sistemelor adezive, cu mecanism dublu de priza (auto si
fotopolimerizabil) in situatiile clinice care presupun o amortizare mai eficienta
a tensiunilor mecanice
10. polimerizarea separata a rasinii adezive inaintea obturatiei coronare din
compozit.

10
 Indicatiile hibridizarii plagii dentinare

1. Obturatia coronara adeziva cu compozite

Cuplarea stratului hibrid cu compozitul se face gratie pastrarii pe suprafata dentinei
hibridizate a unui film reactiv foarte subtire de rasina ramasa nepolimerizata ca urmare a
efectului inhibitor al oxigenului atmosferic asupra monomerului.
Eficienta unei obturatii coronare adezive depinde de factorul C (factor de
configuratie), care exprima raportul dintre numarul de pereti ai unei cavitati de care se leaga
compozitul si numarul de suprafete libere ale obturatiei. Cu cat o cavitate are mai multi pereti
(factor C mare) si efectul tensionant al contractiei de polimerizare este mai mare.

2. Obturatia coronara adeziva cu amalgam

Cuplarea adeziva este mult mai slaba ca la composite, dar chiar si in aceste conditii in
cazul unor obturatii intinse din amalgam se obtin rezultate clinice excelente fara a se mai
recurge la mijloace de retentie de tipul stifturilor parapulpare. Utilizarea amalgamului
impreuna cu un sistem adeziv autopolimerizabil permite incluzionarea obturatiei in adeziv in
timpul fularii si obtinerea unei sigilari marginale a cavitatii superioare celei conventionale cu
lac dentar.

3. Sigilarea preventiva a santurilor si fosetelor ocluzale

Se bazeaza pe mecanismul de hibridizare a smaltului dupa gravarea acida.

4. Glazurarea obturatiei coronare din compozit

Consta in aplicarea unei rasini fara umplutura (rasina adeziva ), dupa prealabila
gravare acida, peste marginile cavitatii si obturatia adaptata si finisata avand ca obiective:
- eliminarea pigmentarii marginale;
- reducerea uzurii ocluzale prin masticatie sau parafunctii;
- pastrarea texturii de suprafata a obturatiei;
- repolimerizarea stratului superficial al obturatiei ramas dupa indepartarea
surplusului prin adaptare si finisare.

5. Sigilarea preventiva a plagii dentinare

Linerul natural al plagii dentinare reprezentat de DDR si cepurile sale
intracanaliculare nu confera o protectie durabila, fiind dizolvate de acizii organici si
colagenazele lichidului de infiltratie marginala, iar in final de bacterii.
Singura posibilitate actuala eficienta de sigilare a plagii dentinare este hibridizarea,
care se indica in orice manevra clinica ce sectioneaza dentina: obturatiile coronare cu
material compozit sau amalgam de argint; fatetarile; coroanele de invelis.

6. Sigilarea curativa a plgii dentinare

Are drept scop blocarea contactului direct al organului pulpar cu microorganismele si
produsele lor toxice si evitarea modificarilor hidrodinamice ale limfei dentinare.
a. in hipersensibilitatea si hiperestezia dentinara-procedee
- blocarea canaliculelor deschise prin gravare acida urmata de aplicarea
unei rasini adezive care se fotopolimerizeaza;
- impregnarea canaliculelor permeabile cu primeri hidrofili
(glutaraldehida 5% + HEMA 35% sau numai HEMA 35% in solutie
apoasa), fara gravare acida, obtinandu-se desensibilizarea prin
reducerea permeabilitatii ca urmare a precipitarii proteinelor din limfa
dentara.

11
 b. in coafajul indirect – avand ca obiectiv combaterea permeabilitatii excesive a
plagii dentinare in cavitatile profunde, unde densitatea canaliculelor poate
ajunge la 65.000-75.000/mm² iar calibrul devine maxim. Stratul hibrid de numai
5µm s-a dovedit la fel de bun protector pulpar ca si coafajul indirect
conventional, cu materiale (hidroxid de calciu, eugenat de zinc) dispuse intr-un
strat mult mai gros (liner, baza intermediara), de ordinul milimetrilor.
c. in coafajul direct – bazandu-se pe capacitatea de sigilare a plagii pulpare care
impiedica accesul microorganismelor. Comparativ cu hidroxidul de calciu
puntea reparatorie este mai ingusta, dar cu structura canaliculara de la inceput si
cu mai putine defecte. Intre adeziv si bariera de dentina de neoformatie nu apare
nici o dehiscenta, expresie a bunei compatibilitati.
Esentiala este insa hemostaza, inainte de aplicarea adezivului, care se realizeaza cu
hipoclorit de sodiu 5% timp de 2 min, ser fiziologic, xilina 2% cu epinefrina 1/100.000 sau
trombina uscata si nu cu bulete de vata carbonizate.

Bibliografie: Ungureanu L, Nicolae A, Leon A, Teodorescu V. Odontoterapie Restauratoare,

Curs pentru studenţii de Medicină Dentară. Ed. Artemis, Bucureşti, 2011.

12