Etapa de terapie medicamentoasă în tratamentul cariei simple dentare:

tratamentul plăgii dentinare şi protecţia dentino–pulpară

În tratamentul cariei simple, plaga dentinară este rezultatul etapei

chirurgicale, care urmăreşte îndepărtarea ţesuturilor dure dentare alterate ireversibil
şi realizarea unei preparaţii apte să primească o restaurare morfo-funcţională stabilă,
fiabilă şi durabilă. În numeroase cazuri, tratarea unei carii simple superficiale poate
determina realizarea unei cavităţi care nu implică decât smalţul, fără interesarea
dentinei. De cele mai multe ori însă, partea profundă de la baza pereţilor laterali,
precum şi peretele pulpar şi/sau cel parapulpar se află la nivel dentinar, cu
expunerea directă a dentinei. În aceste cazuri, se poate vorbi despre existenţa unei
plăgi dentinare, rezultate în urma acţiunii instrumentarului folosit pentru prepararea
unei astfel de cavităţi.
În raport cu profunzimea preparaţiei rezultate după instrumentare, plaga
dentinară prezintă câteva aspecte particulare, care ţin de caracteristicile structurale şi
topografice ale dentinei, precum şi de proprietăţile sale fizice şi chimice.
Caracteristicile dentinei: ţesut mineralizat cu structură heterogenă, alcătuit
din trei faze, cu repartizare inegală (volumetric şi cantitativ):
- fază anorganică (hidroxiapatită): 50% din volum – 67% din masă;
- fază organică (fibre de colagen, proteine necolagenice, glicozaminoglicani):
30% din volum – 20% din masă;
- apă: 20% din volum – 13% din masă.
Structura şi repartiţia topografică a componentelor dentinei:
Componentele structurale ale dentinei (substanţa anorganică, substanţa
organică şi apa) sunt repartizate neomogen, inegal din punct de vedere volumetric şi
cantitativ, în diferitele zone topografice ale dentinei:
- componenta anorganică (predomină în dentina pericanaliculară): dispusă
uniform, atât în stratul superficial, cât şi în cel profund;
- componenta organică (fibre de colagen) şi apa (predomină în dentina
intercanaliculară şi în canaliculii dentinari): dispuse neuniform în stratul superficial şi
în cel profund): colagen mai mult în stratul superficial – apă mai multă în stratul
profund (circumpulpar).
- lumenul canaliculelor dentinare creşte odată cu profunzimea, având un
diametru mai mare în zona circumpulpară, faţă de cel de la nivelul joncţiunii amelo-
dentinare;
- numărul de canalicule dentinare pe unitatea de suprafaţă este mai mare,
odată cu apropierea de camera pulpară.
Proprietăţile fizice ale dentinei:
1.- Rezistenţa mecanică (la compresiune, încovoiere, forfecare) – depinde de
grosimea stratului dentinar restant şi de gradul de diversificare a orientării spaţiale a
fibrelor de colagen intercanaliculare;
- poate fi ameliorată prin creşterea structurii de rezistenţă dentinare
(stimularea depunerii de dentină secundară);
- poate fi ameliorată prin hibridizarea plăgii dentinare (răşina adezivă
contribuie la preluarea tensiunilor, împreună cu colagenul impregnat);
2.- Duritatea – scade pe măsura apropierii de pulpă (vezi structura topografică);
3.- Elasticitatea – neuniformă (modul de elasticitate diferit între dentina peri- şi
cea intercanaliculară), dar semnificativ superioară smalţului;

1
 4.- Permeabilitatea – are loc prin suprafaţa dentinară expusă accesibilă şi
depinde de densitatea şi de diametrul canaliculelor dentinare disponibile (ambii
parametri variază în raport cu profunzimea cavităţii = apropierea de camera pulpară):
- se poate produce prin difuziune (gradient de concentraţie la presiune constantă);
- se poate produce prin filtrare (gradient de presiune la concentraţie constantă).
Proprietăţile chimice ale dentinei:
1.- capacitatea – tampon pentru aciditate (aparută ca urmare a procesului
carios);
2.- protecţia antitoxică pentru pulpă;
- sunt corelate cu structura chimică, dar şi cu grosimea dentinei: eficienţa
lor este de 90 – 100% pentru un strat restant ≥ 2 mm şi se reduce la 75% pentru un
strat restant = 0,5 mm.
Particularităţile plăgii dentinare:
1.- lipsa sângerării – avantaj: vizibilitate şi comoditate în lucru;
– dezavantaj: lipsa mecanismelor de apărare sanguină;
2.- expunerea directă la factorii mediului bucal:
– diferenţe de temperatură, de pH, de concentraţie şi presiune
osmotică;
– microorganisme şi toxine;
– enzime şi produşi metabolici;
 aceşti factori devin odontopatogeni în lipsa protecţiei dentino – pulpare
adecvate;
3.- contaminarea cu germeni (infectarea):
– prin contact direct cu mediul bucal (septic);
– prin persistenţa “germenilor pionieri” în canaliculele dentinare
după EDA (chiar cu izolarea optimă a câmpului operator: digă);
4.- prezenţa limfei dentinare (din canaliculele dentinare, unde se află alături de
prelungirile celulare odontoblastice şi fibrilare nervoase): lichid limpede,
care conţine apă, săruri minerale, enzime, aminoacizi şi reprezintă mediul
care reglează echilibrul trofic al dentinei. Prin secţionarea canaliculelor
dentinare, odată cu instrumentarea dentinei, acest fluid se răspândeşte pe
suprafaţa plăgii dentinare şi conduce la:
– mediu de cultură pentru germeni;
– umiditate permanentă a suprafeţei de secţiune dentinare;
5.- prezenţa “smear layer”-ului (detritusul dentinar remanent = DDR).

“Smear layer” (Detritus Dentinar Remanent = DDR)

1.- Definiţie: Strat superficial microscopic aderent, care acoperă suprafaţa
dentinară, rezultat în urma cantităţii de rumeguş dentinar produs de zdrobirea
neuniformă a dentinei în timpul preparării prin tăiere (indiferent de tipul
instrumentarului utilizat: acţionat manual sau mecanic – rotativ, oscilant, vibrator,
etc.), datorită deformărilor mecanice şi a căldurii de fricţiune.
2.- Morfologie: Strat amorf, relativ neted, format din particule microcristaline
înglobate într-o matrice din structuri organice denaturate, sub formă de peliculă (film).
Grosimea stratului este variabilă: de la 1 – 5 μm, până la 10 – 15 μm (dimensiunea
particulelor variază şi ea: de la 0,5 – 0,8 μm, până la 2,5 – 3 μm).
Factorii care influenţează grosimea stratului de DDR:
- mărimea şi forma preparaţiei (cantitatea de manopere necesare);
- tipul instrumentarului tăietor (modul de acţionare);
- prezenţa unei soluţii de irigare şi răcire în timpul secţionării dentinei;

2
 - cantitatea şi compoziţia soluţiei de irigare.
Stratul se prezintă sub formă de micropeliculă (“smear layer”) şi de dopuri sau
cepuri intracanaliculare (“smear plugs”). Aceste cepuri pătrund în canalicule pe o
lungime variabilă (în mod obişnuit, în medie: 1 – 2 μm), mai ales în cavităţile
profunde, deoarece la acest nivel canaliculele dentinare secţionate sunt mai largi şi
penetrarea (“tasarea”) DDR în orificiile lor de intrare apare mai rapid şi mai facil..
3.- Compoziţie chimică:
Constituenţi de origine dentinară (şi/sau amelară):
- din dentina peri- şi intercanaliculară:
- hidroxiapatită;
- colagen denaturat (gelatină);
- din canaliculi:
- glicoaminoglicani şi proteoglicani;
- elemente de origine odontoblastică;
- germeni microbieni;
Constituenţi de origine extra-dentinară (lichid bucal):
- salivă;
- germeni microbieni, toxine, produşi de degradare metabolică;
- elemente celulare (sânge, gingie).
4.- Solubilizare:
DDR, deşi este neomogen, este aderent de dentină şi rămâne ferm ataşat de
plaga dentinară, chiar la un lavaj cu jet de apă sub presiune; îndepărtarea lui nu
poate fi obţinută cu marea majoritate a soluţiilor folosite uzual în terapia odontală.
Solubilizarea DDR se obţine prin utilizarea de acizi (gravaj, demineralizare
terapeutică) sau de chelatori (EDTA).
Acizii înlătură DDR în totalitate (atât micropelicula, cât şi dopurile sau cepurile
canaliculare); chelatorii înlătură doar micropelicula (nu penetrează intracanalicular).
Semnificaţia funcţională a DDR:
Prin origine şi structură este un liner iatrogen (teoretic nebenefic).
Funcţional, are efectul unui liner natural (mai ales datorită cepurilor care
pătrund în porţiunea incipientă a canaliculelor dentinare) – poate fi benefic în
tehnicile clasice convenţionale de tratament al plăgii dentinare:
- reduce permeabilitatea dentinară;
- influenţează conductanţa hidraulică (mişcarea limfei în canaliculele dentinare);
- blochează penetrarea germenilor microbieni spre pulpă – dar nu şi a toxinelor,
enzimelor, produşilor metabolici (factori cauzali ai inflamaţiei pulpare);
- problema microinfiltraţiei marginale (nu o poate preveni eficient).
Într-o cavitate nerestaurată, DDR dispare în câteva săptămâni, prin
dizolvarea sa de către acizii endogeni din salivă şi din placa bacteriană, rezistenţa sa
în aceste condiţii fiind limitată.
Microinfiltraţia marginală – se produce prin:
- microspaţii între pereţii cavităţii şi materialul de restaurare (aceste spaţii
există întotdeauna, în lipsa adaptării perfecte şi a adeziunii);
- permeabilitatea stratului protector;
- porozităţile şi interstiţiile DDR.
Combaterea microinfiltraţiei marginale – depinde de abordarea terapeutică:
– tratamentul clasic (convenţional): nu influenţează (nu modifică / nu îndepărtează) DDR;
– tratamentul modern (actual): modifică / îndepărtează DDR»→ hibridizarea plăgii
dentinare = cuplare adezivă de interfaţă la nivelul suprafeţei dentinare şi închiderea
sa etanşă, inclusiv sigilarea canaliculelor dentinare»→ realizarea adeziunii dentinare.

3
 Luând în considerare aspectele legate de caracteristicile plăgii dentinare,
motivele utilizării unor mijloace de izolare şi de protecţie a acesteia sunt acelea de a
menaja pulpa dentară integră şi, eventual, de a facilita refacerea pulpei afectate
reversibil.
Obiectivele tratamentului plăgii dentinare (ale protecţiei dentino – pulpare):
1.- Protecţia pasivă (inertă):
- izolarea câmpului operator, corelată cu toaleta cavităţii (îndepărtarea
resturilor de dentină şi smalţ, a urmelor de salivă, sânge, secreţii, rămase
în cavitate din timpul preparării;
- protecţia faţă de agenţii fizici (mecanici, termici, electrici) şi chimici;
- obliterarea (închiderea etanşă) a orificiilor canaliculelor dentinare, pentru
a preveni difuziunea (penetrarea) în direcţie pulpară a stimulilor nocivi;
- restabilirea formei interne optime a preparaţiei (corectarea unor
imperfecţiuni ale peretelui pulpar / parapulpar);
- etanşarea parietală / marginală, în scopul evitării apariţiei microinfiltraţiei;
2.- Protecţia activă (biologică):
- terapie cu efect antimicrobian (bacteriostatic sau bactericid);
- stimularea mecanismelor defensive şi reparatoare locale pulpo–
dentinare
(cicatrizare, remineralizare a dentinei restante „afectate” reversibil,
neodentinogeneză).
Aceste obiective se realizează cu ajutorul unor materiale care, pentru a
permite obţinerea rezultatului scontat, trebuie să întrunească o serie de calităţi.
Calităţile necesare unui material optim de protecţie dentino–pulpară:
- neiritant pentru structurile pulpo–dentinare, prin compoziţie şi proprietăţi
fizice, chimice, biologice;
- pansament adecvat pentru prelungirile celulare fibrilare secţionate din
interiorul canaliculelor dentinare;
- izolare şi rezistenţă mecanică (presiune ocluzală/masticatorie);
- izolare termică (rece / cald) – inclusiv fără reacţie exotermă proprie de priză;
- izolare electrică (diferenţe de potenţial);
- izolare chimică;
- compatibilitate chimică cu materialul de restaurare coronară;
- radioopacitate;
- închiderea etanşă (blocarea) germenilor existenţi în canaliculele dentinare;
- remineralizarea dentinei „afectate” (vindecarea leziunilor reversibile – cicatrizare);
- stimularea formării dentinei scleroase (rezistenţă crescută şi permeabilitate
scăzută);
- stimularea depunerii dentinei secundare de reparaţie (neodentinogeneză);
- rezoluţia inflamaţiei pulpare asimptomatice produsă prin evoluţia cariei simple;
- insolubil şi inalterabil în condiţiile mediului bucal;
- absenţa colorării (impregnării) structurilor dure dentare (evitarea discromiilor);
- manipulare clinică uşoară (manevre simple, comode, rapide).

Etapa de terapie medicamentoasă în tratamentul cariei simple dentare,

denumită curent uzual tratamentul plăgii dentinare şi protecţia dentino–pulpară,
poate fi abordată şi realizată în două moduri: concepţia clasică (materiale şi tehnici

4
convenţionale), respectiv concepţia modernă (materiale şi tehnici actuale, bazate pe
conceptul de adeziune amelo–dentinară).

Concepţia clasică (materiale şi tehnici convenţionale)

Aceasta consideră că plaga dentinară necesită o abordare terapeutică
diferită, în funcţie de profunzimea cavităţii şi de aspectul dentinei din zona cea mai
apropiată de camera pulpară (peretele pulpar şi/sau parapulpar).
Cel mai important motiv pentru care este necesară utilizarea unui material
de izolare şi protecţie pulpară este acela de a preveni acţiunea unor factori iritativi
nocivi asupra pulpei dentare, factori ce provin din componentele diferitelor materiale
restauratoare, de la diferenţele de temperatură ori de potenţial electric transmise prin
intermediul materialului de obturaţie coronară până la dentină şi pulpă, sau de la
penetrarea microorganismelor ori a produşilor lor patogeni prin spaţiile existente la
interfaţa preparaţie/restaurare (microinfiltraţie marginală).
Această concepţie ia în considerare doar primele 4 caracteristici ale plăgii
dentinare (expuse anterior), fără a ţine cont de prezenţa şi rolul DDR, mai ales în
ceea ce priveşte posibilitatea obţinerii închiderii etanşe parietale / marginale, în
scopul evitării apariţiei microinfiltraţiei.
Din punct de vedere al adâncimii (profunzimii), cavităţile se pot clasifica în:
- superficiale;
- medii;
- profunde.
Dentina restantă de la nivelul plăgii dentinare poate fi :
 de aspect şi duritate normală (aparent sănătoasă clinic)
Deşi apare de aspect normal, ea este alcătuită din zone alternante de:
- dentină normală, în care canaliculele dentinare nu prezintă în interiorul
lor microorganisme;
- dentină parţial demineralizată, în care pot fi găsite microorganisme
pionere;
- dentină transparentă, translucidă sau scleroasă, cu degenerescenţă
calcară (tradusă prin obliterarea canaliculelor dentinare prin hipercalcificare) şi de
aceea relativ impermeabila pentru microorganisme;
- dentină opacă, cu canalicule cu aspect devital, de “traiecte moarte”.
Daca dentina restantă în timpul instrumentării are sub 2 mm grosime,
căldura produsă prin manoperele terapeutice (mai ales incorecte) poate determina
leziuni pulpare reversibile / ireversibile (uneori până la necroză pulpară).
Prelungirile odontoblastice din interiorul canaliculelor dentinare
secţionate odată cu dentina, în condiţiile în care nu au fost expuse anterior nici unui
factor iritativ (carie cronică cu evoluţie lentă, uzură prin abraziune / atriţie, etc.) şi deci
nu au avut posibilitatea de a se adapta în timp, vor suferi un proces de
degenerescenţă şi necroză, care uneori poate atinge chiar celula odontoblastică
primară de provenienţă şi, drept consecinţă, canaliculele dentinare implicate vor
deveni goale (“traiecte moarte“).
Clinic, se poate delimita destul de uşor dentina alterată de cea normală,
prin aspectul şi consistenţa diferite.
În cariile acute cu evoluţie rapidă (umede), aceste alternanţe sunt greu
de diferenţiat.
 dentina dură, pigmentată
Prezintă aceleaşi zone ca şi dentina de aspect normal. Aspectul de
pigmentare maximă a plăgii dentinare este specific cariei cu evoluţie lentă

5
(staţionare) şi este caracterizată prin scleroza canaliculelor dentinare, cu formare de
dentină transparentă. Această dentină este mai calcificată şi mai eficientă împotriva
invaziei microbiene faţă de cea cu aspect normal, de aceea este bine să fie păstrată.
 dentină dură, cu zone mici de dentină alterată ireversibil
Aceasta prezintă alternanţa celor 4 zone (descrise mai sus) şi o
suprafaţă de cel mult 1 mm 2 în care dentina este distrusă ireversibil, canaliculele
dentinare sunt dilatate, cu microorganisme, enzime şi toxine în interiorul lor, cu
demineralizarea intensă a dentinei intercanaliculare.
În această situaţie clinică, dacă se presupune că îndepărtarea acestei
zone punctiforme ar putea duce la deschiderea accidentală a camerei pulpare şi la
transformarea unui tratament de carie simplă într-unul de carie complicată (cu şanse
mai reduse de reuşită pentru menţinerea vitalităţii pulpare), se poate proceda la un
coafaj indirect, dacă există condiţiile locale şi generale care permit acest lucru.
În practica curentă, în tratamentul plăgii dentinare apar mai multe noţiuni:
- obturaţie de bază
- liner
- lac dentar (varnish)
- coafaj indirect.
Termenul de obturaţie de bază se referă la aplicarea pe suprafaţa dentinei
expuse a unor materiale cunoscute sub denumirea de cimenturi dentare care au o
rezistenţă mecanică superioară, asemănătoare cu cea a dentinei. Obturația de bază
are rolul:
- de a conferi o protecţie fizică (mai ales mecanică şi termică) şi chimică
pentru complexul pulpo-dentinar;
- de a constitui un suport mecanic pentru restaurarea de durată, distribuind
stress-ul local exercitat asupra sa spre dentina subiacentă;
- de a fi un substituent al dentinei distruse prin evoluţia procesului carios sau
îndepărtate prin instrumentare.
Aceste obiective presupun o grosime minimă de 1-1,5 mm a stratului din
materialul de obturaţie de bază, care trebuie să prezinte rezistenţă mare la
compresiune, modul de elasticitate ridicat (deci elasticitate redusă = rigiditate),
precum şi conductibilitate şi difuzibilitate termică similare cu cele proprii ale
ţesuturilor dure dentare. Obturația de bază este folosită în cavităţi de adâncime
medie, în care există dentină normal colorată sau pigmentată. Materialele indicate
pentru obturaţii de bază sunt:
- ciment oxifosfat de zinc (FOZ);
- cimenturi policarboxilice (PCZ);
- cimenturi zinc oxid – eugenol (ZOE) modificate (de preferat faţă de
preparatul ZOE convenţional clasic);
- cimenturi cu ionomeri de sticlă (CIS)
Termenul de liner (căptuşire) este utilizat pentru suspensii, paste, cimenturi
bicomponente (volatile sau cu un mecanism de reacţie de priză) pe bază de
Ca(OH)2, ZOE şi (mai nou) CIS convenţionale (cu priză chimică), dar mai cu seamă
CIS modificate prin adaos de răşini fotopolimerizabile. Toate acestea pot fi aplicate
pe suprafaţa plăgii dentinare, strict pe dentină, într-un strat fin, formând o peliculă
subţire de până la 0,5 mm. Aceşti lineri se folosesc inclusiv în coafajul indirect şi
permit realizarea unei bariere protectoare faţă de factorii chimici nocivi, dar şi un grad
acceptabil de protecţie termică. Deoarece aceste preparate, cu excepţia CIS, nu au
duritate şi rezistenţă mecanică suficientă şi nici grosimea convenabilă pentru a
conferi o protecţie fizică eficientă, se recomandă acoperirea lor, în cavităţile medii

6
(mai ales cele care suportă presiuni ocluzale directe), cu un ciment dentar (obturație
de bază).
Lacurile dentare (varnish-urile) sunt substanţe inerte, neutre chimic, care se
aplică pe pereţii preparaţiei pentru a creea o barieră faţă de acţiunea iritantă a unor
materiale de restaurare şi a penetrării fluidului bucal la interfaţa
preparaţie/restaurare. Ele pot preveni modificarea culorii dintelui (în cazul
obturaţiilor de amalgam), permit un grad de izolare a canaliculelor dentinare
secţionate, putând preveni şi/sau limita hipersensibilitatea dentinară postoperatorie.
Lacurile dentare sunt soluţii de răşini naturale (copal, colofoniu) sau sintetice
(acetat de celuloză, polistiren) solubilizate în solvenţi organici (alcool, acetonă, eter,
cloroform, etc.). Evaporarea solventului formează o peliculă cu rol izolator, fără
acţiune protectoare mecanică, termică sau stimulatoare biologică. Anumite lacuri pot
conţine şi substanţe cu rol terapeutic: eugenol, timol, fluor. În general, lacurile
dentare nu sunt indicate în restaurările cu materiale adezive pe bază de răşini, care,
prin prezenţa monomerilor, conduc la dizolvarea răşinii lacului dentar; în plus, unele
componente (vezi mai sus) pot influenţa negativ reacţia de priză (bazată pe
polimerizare) a acestui tip de materiale..
Coafajul indirect este o metodă de tratament mult mai complexă, care
presupune mai multe obiective:
- dezinfecţia plăgii dentinare;
- obliterarea canaliculelor dentinare secţionate;
- protecţia pulpei dentare faţă de agenţii iritanţi (fizici, chimici);
- stimularea neodentinogenezei (se obţine prin preparate cu Ca(OH)2 sau ZOE).
Se urmăreşte prin această metodă terapeutică distrugerea germenilor
prezenţi în canaliculele dentinare, precum şi reducerea permeabilităţii dentinare prin
formarea de dentină transparentă şi reducerea microinfiltraţiilor marginale ce pot
genera inflamaţia pulpară.
Coafajul indirect presupune utilizarea a 3 materiale de restaurare: liner, bază
și materiale de restaurare de durată.
Rolul materialului de obturație de bază utilizat în coafajul indirect este de:
- acoperirea şi protejarea preparatului de coafaj (liner)
- izolant împotriva agenţilor chimici
- agent terapeutic pulpar.

Concepţia modernă (materiale şi tehnici actuale)

Această concepţie ia în considerare toate caracteristicile plăgii dentinare
(expuse anterior), în special prezenţa şi rolul DDR, mai ales în ceea ce priveşte
posibilitatea obţinerii închiderii etanşe parietale / marginale, în scopul evitării apariţiei
microinfiltraţiei. Microinfiltraţia este considerată actualmente drept factorul nociv
principal responsabil pentru apariţia complicaţiilor pulpare, prin penetrarea
germenilor microbieni până la nivelul pulpei dentare; ea poate fi evitată eficient prin
închiderea etanşă a interfeţei preparaţie / restaurare.
De aceea, tratamentul modern al plăgii dentinare este bazat pe conceptul de
adeziune dentinară: modificarea sau îndepărtarea DDR»→ hibridizarea plăgii
dentinare = cuplare adezivă de interfaţă la nivelul suprafeţei dentinare şi închiderea
sa etanşă, inclusiv sigilarea canaliculelor dentinare»→ realizarea adeziunii dentinare.

Hibridizarea plăgii dentinare şi realizarea adeziunii dentinare – se poate

obţine prin strategii terapeutice diferite:

7
 1.- menţinerea DDR şi creşterea forţei de coeziune – prin infiltrarea şi
impregnarea cu primer şi monomer adeziv → DDR modificat, care evită dizolvarea
sau desprinderea ulterioară de pe suprafaţa dentinară; modalităţi de obţinere:
- ameliorarea rezistenţei acide a DDR, prin tratare cu fosfat acid de calciu;
- fixarea DDR prin impregnarea cu răşină (monomeri);
- fixarea DDR cu glutaraldehidă, ac. tanic, clorură ferică;
- modificarea DDR şi substituirea sa cu un precipitat cristalin acidorezistent: PDR
(Protector Dentinar Remanent = PDR), prin tratare cu acid azotic 2,5% şi oxalat
feric (sau oxalat de aluminiu, sau oxalat de potasiu).
2.- îndepărtarea terapeutică a DDR
- poate fi: parţială (numai micropelicula);
totală (micropelicula şi cepurile intracanaliculare);
- modalitaţi de obţinere: gravarea acidă a plăgii dentinare (pentru adezivi);
condiţionarea plăgii dentinare (pentru PCZ şi CIS);
- prezintă avantaje şi dezavantaje.
Avantaje ale gravării acide a plăgii dentinare:
- lipsa totală a nocivităţii pulpare (dacă se respectă riguros indicaţiile de
utilizare: concentraţie, timp de acţiune);
- înlăturarea completă a DDR = eliminarea principalului rezervor potenţial
de excitaţii nocive pentru pulpă (germeni şi produse toxice microbiene);
- descoperirea şi eliberarea canaliculelor dentinare (microretenţii
mecanice);
- eliberarea fibrelor superficiale din colagenul dentinar:
- microretenţii mecanice;
- substrat pentru legături chimice directe (covalente);
- evitarea microinfiltraţiei marginale consecutive dizolvării în timp a DDR
(permite penetrarea şi colonizarea germenilor = carie secundară
marginală şi / sau recidivă de carie).
Dezavantaje ale gravării acide a plăgii dentinare:
- creşterea semnificativă a permeabilităţii dentinare – variabilă în raport cu
grosimea DDR îndepărtat şi cu grosimea dentinei restante.

Avantajele adezivilor în tratamentul plăgii dentinare şi protecţia dentino-pulpară:

- sigilarea suprafeţei dentinare (inclusiv orificiile canaliculelor dentinare) şi a
interfeţei cu materialul de restaurare;
- eliminarea sau reducerea hipersensibilităţii / hiperesteziei dentinare;
- biocompatibilitate pulpară corespunzătoare – se explică prin:
- blocarea penetrării germenilor şi toxinelor (dacă se îndepărtează DDR);
- majoritatea componentelor cu potenţial toxic ale sistemelor adezive scad
rapid sau sunt blocate în compuşi chimici stabili (au timp de priză scurt);
- flux centrifug şi diluare prin limfa dentinară;
- detoxifiere posibilă prin circulaţia pulpară de întoarcere.
Dezavantajele adezivilor în tratamentul plăgii dentinare şi protecţia dentino-
pulpară:
- eşecuri în timp ale sigilării etanşe → dehiscenţe şi microinfiltraţii la
interfaţa cu dentina;
- adeziune iniţială slabă în imediata vecinătate a canaliculelor dentinare
(număr redus şi dispoziţie improprie a fibrelor de colagen);

8
 - adeziune redusă în cavităţile profunde, în apropierea pulpei (canalicule
dentinare mai multe, cu suprafaţa orificiilor mai mare → scade suprafaţa
de adeziune şi rezistenţa la forfecare);
- adeziune iniţială mai slabă la plaga dentinară cu modificări carioase
incipiente (reversibile);
- scăderea potenţialului defensiv pulpar (imunosupresia limfocitelor T
datorită componentelor sau concentraţiei unor substanţe din sistemele
adezive);
- creşterea temperaturii intrapulpare (la sistemele adezive
fotopolimerizabile);
- gravarea acidă sau condiţionarea acidă a dentinei – poate produce:
-creşterea permeabilităţii dentinare→amplificarea difuziunii
componentelor toxice pentru pulpă;
-favorizarea excitării terminaţiunilor nervoase;
-favorizarea pătrunderii microorganismelor (inclusiv “germeni
pionieri”) şi, mai ales, devansarea lor de către toxine.

Alegerea conduitei terapeutice (inclusiv selecţia materialelor şi/sau

preparatelor necesare) în tratamentul plăgii dentinare se va face ţinând cont de o
serie de elemente definitorii:
- profunzimea cavităţii şi grosimea stratului de dentină restantă
- permeabilitatea dentinei, variabilă în funcţie de viteza de evoluţie a
procesului carios (cu evoluţie rapidă = permeabilitate crescută)
- gradul de etanşeizare al interfeţei obturaţie coronară / dinte
- materialul pentru restaurare de durată utilizat, care poate satisface cele
mai multe cerinţe privind etanşeizarea preparaţiei, luând în considerare
caracteristicile anatomice, fiziologice şi biologice ale ţesuturilor dure dentare,
respectiv ale organului pulpar.

În raport cu adâncimea cavităţii, pot exista mai multe situaţii clinice:

cavităţi superficiale
În aceste cavităţi, pulpa dentară este acoperită de un strat suficient de
gros de dentină restantă dură, cu aspect normal, care asigură protecţia necesară faţă de
factorii agresori, iar infiltraţia microbiană la nivel dentinar este minimă sau absentă.
În cazul utilizării amalgamul de argint, este suficientă aplicarea unui lac
dentar pentru a creea o barieră în calea progresiei produşilor de coroziune spre
ţesutul pulpar. În tehnicile moderne se indică şi utilizarea tehnicilor adezive - adezivi
amelo-dentinari pentru amalgam.
În cazul utilizării unui material de restaurare aderent (fizionomic) este
suficient să se recurgă la hibridizare prin tehnici adezive pentru protejarea suprafeţei
dentinare denudate.

cavităţi de adâncime medie

În cazul utilizării amalgamul de argint, având în vedere necesitatea
izolării termice a pulpei dentare, se va utiliza o obturaţie de bază cu CIS (de
preferinţă fotopolimerizabil), care oferă o rezistenţă optimă la forţele de condensare a
amalgamului, precum şi la posibila degradare datorată factorilor din mediul bucal
care penetrează prin microinfiltraţie marginală. Alte materiale ce mai pot fi utilizate în
acelaşi scop sunt cimentul PCZ şi cimentul FOZ, acestea oferind o bună izolare

9
termică, electrică, precum şi o rezistenţă mecanică adecvată într-un strat de 1-1,5
mm grosime.
În cazul utilizării unui material de restaurare aderent (fizionomic) în
cavităţi ocluzale sau ocluzo-proximale la dinţii laterali, în tehnicile clasice,
convenţionale, materialul ales pentru protecţia plăgii dentinare prin obturaţie de bază
este un ciment dentar compatibil cu compozitul şi rezistent la forţele de masticaţie
aplicate pe suprafaţa obturaţiei - CIS modificate prin adaos de răşini,
fotopolimerizabile, CIS tip III autopolimerizabile, PCZ, FOZ.
Dacă restaurarea cu material compozit nu este supusă unor forţe
ocluzale, se poate utiliza pentru protecţia dentino-pulpară un liner cu Ca(OH) 2, (pe o
întindere controlată, limitată, pentru a nu reduce suprafaţa de adeziune dentinară);
liner pe bază de CIS fotopolimerizabil, pentru a favoriza adeziunea compozitului.
În ultimii ani, marea majoritate a autorilor şi a şcolilor de medicină
dentară cu recunoaştere şi consacrare pe plan mondial promovează şi susţin tehnici
directe de restaurare coronară, cu materiale compozite moderne actuale, care au
compoziţie, mecanism de priză şi structură perfecţionate şi optimizate; în aceste
tehnici, nu mai apare indicată utilizarea liner-ului sau a obturaţiei de bază ca
necesitate în cavităţile de adâncime medie. Tratamentul plăgii dentinare şi protecţia
dentino-pulpară sunt obţinute prin intermediul realizării corecte a adeziunii (interfaţă
etanşă, cu sigilarea canaliculelor dentinare deschise). Pentru facilitarea adaptării la
suprafaţa dentinară şi prevenirea apariţiei discontinuităţilor (dehiscenţelor) la acest
nivel, este indicată şi utilizarea, în loc de liner, a unui compozit fluid fotopolimerizabil:
“flow” (tehnica denumită “CBF”: “Conventional / Condensable Bonded to Flowable”);
aceasta prezintă şi avantajul compensării contracţiei de polimerizare, cu reducerea
tensiunilor interne care apar astfel.

 cavităţi profunde
În cavităţile profunde, în care dentina rămasă pe peretele pulpar şi/sau
parapulpar este de grosime foarte redusă (0,5 -1 mm) şi nu mai asigură o protecţie
satisfăcătoare pulpei dentare faţă de agenţii agresori, dacă restaurarea va fi făcută
cu amalgam, se poate realiza un coafaj indirect, folosind următoarele materiale: liner
cu Ca(OH)2, aplicat strict în zona cea mai profundă a cavităţii (în scopul stimulării
neodentinogenezei şi pentru calităţile sale sedative pulpare şi antimicrobiene), ce va
fi acoperit cu un ciment ZOE modificat (de preferat faţă de preparatul ZOE
convenţional clasic), cu ciment PCZ sau cu CIS (utilizarea cimentului FOZ în aceste
cazuri este discutabilă, în funcţie de forma de prezentare a preparatului cu Ca(OH) 2,
pentru a nu produce inactivarea pH-ului bazic al acestuia, datorită acidităţii
cimentului).
Când restaurarea se realizează din material adeziv de tip compozit, în
cavităţile profunde se poate aplica un liner pe bază de Ca(OH) 2 acoperit cu obturație
de bază din CIS.

10