Odontoterapie

                1. Tesuturile dure dentare (smalt, cement, dentina): caracteristici

topografice, fizice, chimice, structura si implicatiile lor clinice

                Smaltul dentar
                Caractere topografice
                Smaltul dentar - stratul extern al coroanei dentare anatomice, care
acopera dentina subiacenta
                Grosimea lui variaza in functie de zona, mai mare in locurile cele mai
active functional. Grosimea maxima se gaseste la nivelul cuspizilor molarilor si
premolarilor (2.5 mm) si a marginii incizale a dintilor frontali (2 mm), iar cea
minima la nivelul coletului (0.2 mm-0.4 mm)
                La nivelul coletului smaltul acopera foarte putin cementul, iar in unele
cazuri se termina la contactul cu acesta si mai rar, inainte de a veni in contact cu
el. In aceste situatii, dentina este descoperita si devine mai vulnerabila la agentii
externi.
                Disparitia progresiva si treptata sau brusca a smaltului duce la actiuni
nefaste ale excitantilor externi asupra dentinei, care au ca urmare afectarea
integritatii pulpare.

                Caracterele fizice ale smaltului

                Duritatea smaltului variaza in funcite de zona si de dinte, fiind in
general mai mare in locurile cu solicitare functionala mai intensa, locul unde
poate sa atinga gradatia 8 de duritate pe scara Mohs. Cel mai scazut grad de
duritate al smaltului este de 5 si se gaseste in zonele de solicitare minima si
anume pe fetele proximale coronare, in special spre colet
                Culoarea smaltului variaza de la nunate alb-galbui la albastru-
cenusiu in functie de structura, grosime, compozitie si grad de mineralizare.
Astfel, la o mineralizare mai accentuata culoarea este mai spre alb, pe cand la o
mineralizare mai redusa este spre alb-albastrui
                La persoanele in varsta, culoarea variaza spre o nunata cenusie,
datorita hipermineralizarii si imbatranirii pulpare.               
                Smaltul are o culoare galbuie la nivelul coletului datorita transparentei
dentine subiancente prin smalt .
                Compozitia chimica a smaltului
                Distingem urmatoarele componente      - componenta anorganica 95%
                                                                                                - componenta
organica 1%
                                                                                                - apa 4%
                Aprox 90% dintre substantele minerale sunt reprezentate de: fosfati
de calciu(in cea mai mare parte hidoxiapatita si in mica parte fluorapatita),
carbonatul de calciu, fosfat de magneziu, clorura de calciu. Dintre ionii minerali
constituenti ai acestor saruri mentionam: Ca, P, Na, Mg si C
                Componenta organica a smaltului este reprezentata de substante
proteice insolubile, colagen si keratina si din substante organice solubile formate
din peptide, glicoproteine, acid citric
                Apa din smalt, in mare ei majoritate, este legata de moleculele
proteice si numai foarte putina este libera in spatiile interprismatice si la nivelul
jonctiunii smalt-cement.
                Componentele smaltului au o raspandire neuniforma in grosimea
acestuia, astfel incat apa si substanta organica este prezenta in cantitate mai
mare in zonele profunde ale smaltului, iar la suprafata sa predomina substantele
minerale.
               
                Caracterele morfo-functionale ale smaltului
                Unitatea structurala a smaltului este prisma de smalt.
                Prismele de smalt sunt mai numeroase la dintii cu volum coronar mai
mare. Ele sunt dispuse oblic fata de suprafata dintelui.
                Diametrul unei prisme este de aprox 4 microni, iar lungimea este
variabila. Ca intindere ele se intind de la suprafata smaltului pana la jonctiunea
smalt-dentina. Unele prisme dispar pe parcurs in interiorul smaltului si se
continua cu alte prisme. Faptul ca prismele de smalt se intind radiar de la limita
smalt-dentina pana la suprafata coroanei si au un traiect usor ondulat, ceea ce le
confera o anumita elasticitate
                Pe traiectul unei prisme de smalt se gasesc la intervale regulate o serie
de striuri transversale numite striile lui Hunter-Schreger, ce dau aspectul unor
discuri suprapuse. Acestea sunt probabil zone cu intensitate variabila de
mineralizare. Printre aceste striuri apar zone intunecate, numine striile paralele
ale lui Retzius, care sunt linii de slaba rezistenta la carie. Intre peretii prismelor
de smalt nu se realizeaza o atasare intima, aparand spatii al caror continut in
saruri minerale este mai scazut si au, in schimb o cantitate mai mare de
substanta organica, motiv ptr care sunt socotite zone ce faciliteaza aparitia
cariilor. Denumirea lor este substanta interprismatica.

                Dentina este un tesut dur mineralizat, care inconjoara pulpa dentara si

este acoperita la exterior de smalt, la nivelul coroanei si de cement la nivelul
radacinii.
                Proprietatile fizice
                Duritarea dentinei este de 5 pe scara lui Mohs, mai mare decat a
osului, dar mai mica decat a smaltului
                Grosimea stratului de dentinta este mai mare la nivelul suprafetei
coroanei dintelui in zonele unde presiunea masticatorie este mai accentuata,
respectiv suprafata ocluzala (3-7 mm) si marginea incizala (3-5mm). La colet
grosimea dentinei este de 3-4mm, la nivelul radacinii 3-5mm, in timp ce la apex
scade pana la 1-3 mm
                Datorita functiei masticatorii, dentina isi mareste volumul si grosimea
prin mineralizarea predentinei. Aceasta dentina secundara este denumita si
dentina de reactie, deoarece apare ca urmare a excitatiilor fizico-chimice ce se
exercita pe suprafata dintelui
                Culoare dentinei la dintii permanenti dentina are o culoare galbuie
care devine mai intensa pe masura inaintarii in varsta, datorita mineralizarii
canaliculelor dentinare. Oculoare gri-galbuie arata un proces de mineralizre
insuficinet . Culoare cenusie a dentinei indica pierderea vitalitatii dintelui.
                Deoarece, in structura ei, dentina prezinta canalicule dentinare in care
se afla prelungiri protoplasmatice ale odontoblastilor, ea nu poate oferi decat o
mica protectie ptr pulpa dentara fata de excitatiile fizice, chimice, termice sau
traumatice. Canaliculele dentinare reprezinta cai ideale de patrundere a agentilor
chimici sau microbieni catre pulpa dentara, dupa ce au depasit smaltul.
                Compozitia chimica a dentinei
                Dentina contine:              - substante minerale 67%
                                                                - substanta organica 20 %
                                                                - apa 13%
                Ca principal component mineral in dentina se
gaseste hidroxiapatita si alaturi de ea, carbonati de calciu si de magneziu,
floruri, fosfat de calciu. Substanta organica din componenta dentinei este
alcatuita in cea mai mare parte din colagen si aminoacizi (glicina, prolina,
hidroxiprolina, tirozina). In rest fractiunea organica este reprezentata de
mucoproteine, mucopolizaharide, sulfati, lactati si citrati.
                Morfologia dentinei
                Pe o sectiunea transversala dentina prezinta in structura ei, canalicule
dentinare care se intind de la nivelul smaltului pana la pulpa dentara. Estimativ
nr acestor canalicule este de aprox 50 000/mm patrat.. Nr canaliculelor difera si
in functie de regiunea dentara, astfel ca nr lor este mai mic in portiunea
radiculara si mai mare in cea coronara. In ceea ce priveste diametrul acestor
canalicule se constata, de asemenea, o calibrare diferita pe traiectul aceluiasi
canalicul, avand un diametru de 3-4 microni in apropierea pulpei si de 1 micron
la nivelul smaltuil.
                In interiorul canaliculului dentinar se afla o prelungire protoplasmatica
odontoblastica, de la odontoblastul din pulpa dentara, prelungire numita fibra
lui Tomes. Aceasta prelungire este inconjurata de prelungirea  corespuzatoare
membranei celulare si contine filamente protoplasmatice, granulatii ribozomiale
si f rar mitocondrii. Cercetarile au pus in evidenta si ramificatii ale canaliculelor
dentinare, cu traiect orizontal sau oblic, ce fac legatura intre canalicule si care se
numesc canale secundare. Ele contin ramificatii ale prelungirilor
protoplasmatice Tomes. In dentina coronara, cu deosebire in apropierea
jonctiunii smalt-dentina, apar zone de dentina imperfect mineralizare
numite spatii interglobuare Czermak
                Asemanator acest aspect al dentinei se intalneste si la limita dentina-
cement, de-a lungul radacinii, zona respectiva numindu-se stratul granular
Tomes. Acest strat ca si stratul interglobular Czermak, reprezinta locul de
minima rezistenta, prin care se poate face progresia procesului carios. In general,
ca aspect, canaliculul dentinar are forma unui tirbuson.   
                Zona dentinara cea mai apropiata de pulpa rep caractere diferentiate
datorita interferentei dintre cele 2 tesuturi conjuntive, pulpa dentara bogat
vascularizata si dentina puternic mineralizata. Aceasta zona se
numeste predentina. Ea este situata imediat in afara odontoblastilor si este
alcatuita in cea mai mare parte din substanta fundamentala si din fibre de
colagen.
                Dentinogeneza din timpul formarii dintelui produce  dentina
primara, dar acest fenomen nu inceteaza in momentul eruptiei dintelui deoarece
reprezinta un proces de adaptare ce compenseaza atritia tesururilor dure dentare.
Dentina care se formeaza dupa eruptie se numeste dentina
secundara. Depunerea ei este neuniforma pe suprafata interna a dentinei
coronare si radiculare, iar ritmul de depozitare este mai mare in unele zone in
raport cu stimull receptionati.
                Astfel, la molari si premolari, depunerea acestei dentine are loc mai
ales pe tavanul si podeaua camerei pulpare si mai putin pe peretii laterali. La
incisivi si canini depunerea este mai accentuata in dreptul marginilor incizale si
in jurul orificiului canalului radicular. Depunerea dentinei secundare are drept
consecinta micsorarea volumului cameri pulpare. Ca structura, dentina
secundara este asemanatoare cu dentina primara, dar cu un grad mai mic de
mineralizare.
                In conditii patologice, prin atritie, carie, eroziune sau actiune repetata
a unor excitatii fizice pe o zona redusa a suprafetei dintelui, pe peretii camerei
pulape, se depoziteaza dentina de reactie sau de reparatie. Structural aceasta
dentina se deosebeste de dentina primara, avand un nr redus de canalicule
dentinare care sunt mai sinuoase si mai subtiri sau pot lipsi in totalitate.
                De asemenea, aceasta dentina are un procent scazut de saruri minerale,
fata de dentina primara si in consecinta o duritate mai mica. Pe masura inaintarii
in varsta are loc o obliterare progresiva a canaliculelor dentinare cu substanta
dura. Fenomenul de mineralizare a canaliculelor, cunoscut sub numele de
scleroza a dentinei, apare initial in canaliculele inguste si apoi in cele principale.
Aceasta scleroza dupa la disparitia fibrelor Tomes si odata cu obliterarea totala a
canaliculelor dentinare apare tipul de dentina numit dentina scleroasa. Aceasta
poate fi usor recunoscuta in sectiunile histologice datorita aspectului translucid
determinat de omogenitatea dentinei data de mineralizarea matricei si a tubulilor
dentinari.

                Cementul - stratul care acopera dentina la nivelul radacinii dintelui,

de la coletul anatomic pana la apex fiind un complex organo-mineral de origine
mezenchimala. el rep si stratul de fixare al fibrelor parodontale.
                Caracterele chimice ale cementului
                Cementul este alcatuit din substanta organica, circa 45-50% si
substanta anorganica 50-55%. Subst organica este alcatuita din materie colagena
fibrilara, iar componenta anorganica este reprezentata de saruri minerale in cea
mai mare parte, fosfati si carbonati de calciu.
                Dispozitia structurala a sarurilor minerale este, ca si in dentina si
smalt, sub forma de cristale de hidroxiapatita, mai concentrate la periferie
                Morfologia cementului
                La nivelul jonctinii smalt-cement, cementul are o grosime de 20-60
microni, ingrosandu-se treptat spre apex, unde ajunge la 150-200 microni.
                Din punct de vedere morfologic cementul dentar este alcatuit din 2
compomente: cement acelular, care se depune primul si se mai numeste si
cement primar si cement celular, care se formeaza ulterior si se mai numeste
cement  secundar
                Cementul acelular (fibrilar) acopera dentina radiculara pe toata
suprafata sa. Pe sectiunea el prezinta striatiuni perpendiculare pe suprafata
externa care corespund traiectelor de insertie ale fibrelor periodontale. Deoarece
acest cement este lipsit de celule el contine un sistem de canalicule fine, radiare,
care asigura desfasurarea proceselor metabolice. Substanta organica este
alcatuita in filamente de colagen reunite intr-un reticul fin, cu ochiuri de marimi
variatate, cuprinzand cristale minerale de volume diferite. Substanta organica a
cementului fibrilar este mai densa la periferie.
                Cementul celular se gaseste la periferia celui acelular predominant in
zona apicala a radacinii si la nivelul bifurcatiei sau trifurcatiei radiculare. El
contine spatii lacunare in care sunt adapostite celule specializate in formarea
matricei organice a cementulul. Aceste celule se numesc cementociti. Lacunele
prezinta multe prelungiri canaliculare prin care comunica intre ele. In aceste
canalicule se gasesc prelungiri citoplasmatice ale cementocitilor, prelungiri care
se anastomozeaza intre ele.
                La limita dintre cement si dentina se afla o structura organica numita
stratul granular al lui Tomes, considerat sediul unor procese metabolice
complexe. In acest strat predomina mucopolizaharidele neutre, pe cand in
componentele celulare din strctura cementului se afla mucopolizaharidele acide.
Principala caracterisitca fiziologica a cementului este apozitia continua de noi
straturi, care alcatuiesc cementul de neoformatie.
                Depunerea continua de cement este necesara ptr reatasarea unor fibre
periodontale( fibre Scharpey). Ea reprezinta un proces biologic compensator si
protector care mentine starea de integritate a parodontiului de sustinere si a
functiilor sale. Hipercementoza se produce in conditii de hipersolicitare a
dintilor, ptr marirea suprafetei de insertie parodontala, dar si in cazuri de
inflamatie parodontala sau afectiuni generale, ca maladia Paget. Destul de rar
cementul prezinta si fenomele de rezorbtie si anume in traumatize ocluzale
violente, depasari ortodontice supradozate, transplantari, hipovitaminoze A si D,
tuberculoza
                2.  Caria dentara: generalitati, teorii etiopatogenice
                Caria dentara este o boala infectioasa microbiana, ce evolueaza clinic
prin dizolvarea si distructia tesuturilor dure ale dintilor, ducand in final la
declansarea unor procese inflamatorii atipice, care intereseaza pulpa dentara si
parodontiu apical. In final, prin complicatiile sale intereseaza intreg organismul.

                                Generalitati
                Varsta, procentul de afectare este mult mai mare la dentitia
permanenta, circa 70-95% , in comparatie cu dentitia temporara, unde se
cifreaza la 30-65%
                La dentitia permanenta, perioada cea mai afectata de boala carioasa se
situeaza intre 40-50 de ani.
                Grupa de varsta 15-25 ani prezinta un grad mare de afectare prin boala
carioasa, ca urmare a dezechilibrului ce apare intre necesitatile energetice
crescute ale organismului si aportul insuficient de substante anabolizante.
                Nr cel mai mic de leziuni carioase se intalneste la varsta de 25-35 ani
si dupa 60 de ani, motivatia fiind diferita si anume la tineri gradul de uzura
fiziologica a dintilor este mai redus, iar la varsta a treia apar mineralizari
caracteristice ale canaliculelor dentinare, fapt care sporeste rezistenta la agentii
cariogeni externi.
                Caracterele genetice. Factorii cariogeni nu se transmit ereditar, dar
este aproape unanimitate admisa o predispozitie genetica la aceasta boala.
- forma dintilor, dintii globulosi, dintii cu santuri si gropite adanci si dintii ce
prezinta curburi accentuate, favorizeaza retentia de resturi alimentare.   
- dispunerea dintilor pe arcade
- defectele structurale ale tesuturilor dure dentare
- modificari ale constantelor salivare
                In studiul epidemiologic al bolii carioase s-au constatat urmatoarele
situatii de predispozitie la carie:
- un procent mai ridicat de boala carioasa la sexul feminin, in special grupul de
varsta 11-19 ani
- din pct de vedere al topografiei dintilor cei mai afectati sunt: molarii de 6
ani( in special cel inferior) apoi, in ordine descrescatoare: incisivii superiori si
premolarii (premolarul 1 superior, premolarul 2 inferior, premolarul 2
superior, premolarul 2 inferior) Cei mai rar afectati sunt incisivii inferiori.
- molarul de minte este foarte predispus la leziuni carioase
- cel mai adesea la molarul de 6 ani procesele carioase apar pe suprafetele
ocluzale.
- cariile din perioada copilariei si a pubertatii au o evolutie rapida spre
complicatii pulpare, spre deosebire de adulti si batrani unde evolutia este mai
lenta si de multe ori spre necroza pulpara.
- intre cele 2 arcade frecventa leziunilor carioase este aproximativ egala, cu o
usoara predispozitie ptr arcada maxilara.

                                Teorii externe
                Sustinatorii acestei teorii, pleaca de la ipoteza urmatoare: "Caria
dentara este un proces patologic microbian localizat, posteruptiv, de origine
externa, care produce o ramolire a tesuturilor dure dentare, rezultand formarea
unei cavitati"
                Teoria chimico-parazitara (Miller)
                Conform acestei teorii, caria dentara incepe prin demineralizarea
smaltului, ca rumare a actiunii acizilor organici de fermentatie, rezultati in
ruma actiunii enzimatice a microorganismelor acidogene asupra
hidrocarbonatelor din alimentatie.
                In spatiul creat la nivelul smaltului demineralizat, patrund
microorganisme acidogene care continua procesul de demineralizare si
microorganisme proteolitice care dezagrega substanta organica din smalt.
                Prismele din smalt demineralizate se disociaza si se prabusesc dand
nastere unei cavitati in care substanta organica a dintelui si resturile alimentare
patrunse si retentionare in cavitate constituie medii de cultura ptr bacterii si, ca
urmare, intensifica actiunea lor.
                Din totalitatea germenilor microbieni capabili sa fermenteze
hidrocarbonatele, cu producere de acizi organici, un loc important ii
revine lactobacilului acidofil
                Cele mai multe investigatii ale microbiologiei placii bacteriene dentare
au conclus ca un rol cariogen determinant in alre streptococul mutans
                Teoria chimico-parazitara nu poate da explicatii la o serie de
fenomene cum ar fi:
- lipsa cariilor in toate spatiile retentive ale arcadelor dentare la indivizii
carioactivi, desi se intrunesc conditiile optime de ph
- nu se explica mecanismul raportului dintre procesele de demineralizare de care
depinde evolutia sau stagnarea proceselor carioase
- nu explica aparitia brusca a cariilor multiple la dintii unor indivizi indemnipana
atunci la carie si care pastreaza o igiena bucala corecta.
-nu explica aparitia simultana a cariilor cu localizare simetrica pe dintii omologi
-distrugerea progresiva prin procese carioase numai a celor 4 incisivi superiori
intre 14-18 ani.
- aparitia recidivelor de carie la acelasi dinte cu toata corectitudinea
tratamentului efectuat.
- nu explica de ce se opresc brusc din evolutie cariile de partea unde este lezat
nervul simpatic cervical.

                Teoria proteolitica
                Conform acestei teorii, mecanismul de producere a cariei consta intr-
un proces initial de dezintegrare a substantei organice din tesuturiledure dentare,
ca urmare a patrunderii in profunzimea smaltului si apoi a dentinei a
microorganismelor proteolitice din flora saprofita bucala.
                Declansarea atacului cariogen in smalt ar avea loc in zonele cu
continut bogat in substante organice. Prin liza substantei organice apar spatii
microscopice care permit patrunderea microorganismelor acidogene
responsabile de demineralizarea si prabusirea prismelor de smalt cu formarea
cavitatii carioase.

                Teoria proteolizei - chelatiunii

                Schatz si Martin considera caria dentara un efect al demineralizarii
tesuturilor dure dentare prin intermediul reactiilor de chelare
                Pentru ca o substanta sa aiba proprietati chelatoare, trebuie sa contina
cel putin doua grupari chimice intr-o molecula capabila sa se combine cu
metalul intr-o asemenea pozitie incat acesta sa fie legat de amandoua.
                Sistemele biologice, inclusiv tesuturile dure dentare, lichidul bucal,
placa dentara pot contine un nr foarte variat de chelatori.
                Noutatea pe care a adus-o teoria chelatiunii este aceea ca a dovedit
posibilitatea demineralizarii tesuturilor dure dentare si in alte conditii de ph
decat cele acide. Astfel, multi chelatori din saliva sau placa dentara pot scoate
ionii de calciu din smalt la ph acid, neutru sau alcalin.
                Chelarea facandu-se si la ph neutru sau alcalin intereseaza atat
proteinele cat si celelalte substante organice din compozitia tesuturilor dure
dentare care la randul lor pot deveni agenti chelatori.
                Conform teoriei proteolizei-chelatiunii, leziunea initiala in caria
dentara ia nastere ca urmare a distrugerii substantei organice din smalt sub
actiunea bacteriilor proteolitice din placa bacteriana

                                Teorii interne
                Aceste teorii pornesc de la premiza existentei"limfei dentinare", prin
intermediul careia se manifesta tulburari ale metabolismului general si al pulpei,
cu repercursiuni asupra tesuturilor dure dentare.
                Teoria organotropa
                Aceasta teorie considera ca dintele se integreaza in economia generala
a organismului printr-o unitate biologica pe care o formeaza impreuna cu mediul
salivar si sangele din pulpa dentara.
                In aceasta unitate biologica- mediul salivar-dinte-pulpa dentara,
dintele joaca rolul unei membrane biologice semipermeabile care dirijeaza
schimburile ionice si hidrice dintre sange si saliva.
                Caria este considerata drept o boala a organului dentar ce apare cand
se produc disfunctii in componenta biologica saliva-dinte-sange, cu scaderea
consecutiva a rezistentei tesuturilor dure dentare. Pe smaltul astfel degradat
actioneaza agenti externi, microorganisme, acizi, enzime, care distrug substanta
minerala si organica a dintelui
                Teoria enzimatica
                Conform acestei teorii, anumite excitatii patologice sau leziuni la
nivelul sistemului nervos central produc modificari ale raportului
fluor/magneziu in favoarea magneziului ce va duce la activarea fosfatazei
alcaline.
                Cresterea fosfatazei alcaline are drept consecinta imediata desfacerea
moleculelor de fosfati de calciu din structura tesuturilor dure dentare. Deci
conform acestei teorii, debutul procesului carios are loc in dentina cu evolutie
catre smalt.
                Teoria neurodistrofica
                Ea porneste de la premiza ca la baza bolii carioase sta o tulburare a
centrilor nervosi trofici.
                Modificarile biochimice se manifesta clinic prin aparitia in smalt a
petei cretoase dupa care apar procese de decalcifiere a smaltului si dentinei,
necroza lor si aparitia cavitatii carioase.
                Teoriile interne cauta sa evidentieze rolul factorului constitutional in
producerea cariilor dentare. Punand, insa, pe primul plan numai acest factor, ele
gresesc cazand in aceeasi eroare pe care o fac si adeptii teoriilor externe -
unilateralitarea

                3.  Caria simpla dentara: forme anatomoclinice, morfopatologie

                Cariile din santuri si gropite

Localizare            - fetele ocluzale ale molarilor si premolarilor
                                - gropitele de pe fetele vestibulare ale molarilor
                                - gropitele palatinale ale incisivilor centrali si laterali
superiori

Caracteristici      - au o evolutie rapida in profunzime

                                - zona de smalt de la nivelul cavitatii are o coloratie bruna-
cafenie sau albicioasa, cretoasa
                                - sunt asimptomatice din pct de vedere clinic
                                - deschidere mica la suprafata
                                - fortele masticatorii pot prabusi prismele de smalt
subminate
                                - in faze incipiente leziunile se pot sigila

                Cariile proximale
A) Cariile localizate pe fetele proximale ale molarilor si premolarilor
Localizare            - carie localizata deasupra pctului de contact
                                - carie localizata la nivelul pctului de contact
                                - carie localizata sub pctul de contact

Caracteristici     
                - carie localizata deasupra pctului de contact
a) carie care submineaza creasta marginala si este evidentiata clinic prin aparitia
petei albe cretoase la nivelul crestei marginale
b) carie ce intrerupe creasta marginala si care se evidentiaza prin pierderea de
substanta de la nivelul crestei marginale, fapt ce permite patrunderea directa in
procesul carios
                - carie localizata la nivelul pctului de contact
a) se evidentiaza clinic prin palpare cu sondele dentare nr 17,9,10
b) daca contactul interdentar este strans, ptr precizarea diagnosticului se
apeleaza la examenul radiologic, care evidentiaza pierderea de substanta dura
dentara printr-o zona de radiotransparenta localizata la nivelul punctului de
contact
                - carie localizata sub pctul de contact
a) se palpeaza cu sonda 17,9,10
b)evolutie rapida in profunzime sau subgingival, interesand cementul radicular
c) papila interdentara este edematiata si de culoare rosie-violacee

B) Cariile localizate pe fetele proximale a dintilor frontali

Localizare
                - carie incipienta pe mijlocul fetei proximale
                - carie ce submineaza creasta marginala si se evidentiaza prin aparitia
petei albe cretoase la nivelul crestei marginale.
                - carie ce intrerupe creasta marginala
                - carie cu evolutie vestibulara
                - carie cu evolutie spe unghiul incizal
Caracteristici
                - sunt usor de diagnosticat, simpla inspectie punand in evidenta
pierderea de substanta dura dentara si modificarile de culoare ale smaltului de la
nivelul procesului carios
               
                Carii cervicale
Localizare
                - la nivelul coletului, de pe fetele vestibulara sau linguala ale tuturor
dintilor
                - la nivelul coletului, cu intindere circulara, pe toate fetele dintelui, asa
numita carie "in bratara"
Caracteristici
                - la simpla inspectie se observa aspectul alb cretos al smaltului si
eventuala pierdere de substanta dura dentara.
                - au tendinta de evolutie mai mult in suprafata, decat in profunzime
                - evolueaza subgingival, interesand si cementul radicular
                - sunt foarte dureroase la tratament, fiind insotite de hiperestezie
dentinara
                - fiind in apropierea parodontiului marginal, exista o mare dificultate
in izolarea si mentinerea uscata a acestei zone si implicit in reconstituirea
leziunii carioase
                - cel mai frecvent sunt afectati molarii mandibulari, caninii maxilari si
incisivii mandibulari.

                Carii radiculare
Localizare
                - apar pe radacina expusa mediului oral, ca urmare a afectiunii
parodontale
                - sunt acoperite, in cele mai multe cazuri de placa bacteriana
Caracteristici
                - cariile radiculare nu au margini bine conturate, tinzand sa ia aspectul
de U
                - au evolutie rapida, datorita lipsei smaltului protector
                - poate debuta sub forma unei pete cretoase, care urmareste marginea
gingivala a fetei vestibulare, numindu-se "carii in croset"
                - afecteaza mai frecvent fetele vestibulare
                - cel mai frecvent afectati sunt molarii mandibulari, urmati de caninii
maxilari si apoi de incisivii mandibulari.
               
                Morfopatologia cariei in smalt
                Caria in smalt pastreaza pe tot parcursul evolutiei la suprafata sa un
strat de smalt aproape integru, ceea ce a determinat negrlijarea ei mult timp in
ceea ce priveste conduita terapeutica. Rezistenta la carie a smaltului depinde de
compozitia sa chimica in sensul ca prezenta fluorului asigura smaltului
cariorezistenta, iar inoii de magneziu contribuie la demineralizarea lui.
                Studiile histologice au aratat ca o carie dentara nu este doar un simplu
proces de demineralizare progresiva, ci un proces in care fenomenul de
distructie alterneaza cu cele de reparatie.
                Sub actiunea placii bacteriene se produce demineralizarea smaltului
manifestata prin:
- marirea spatiilor interprismatice
- cresterea permeabilitatii tesuturilor dentare si patrunderea astfel in smalt a unor
componente salivare precum calciu, fluor, hidrati de carbon.
- cand aciditatea scade, prezenta fluorului poate initia procesele de
remineralizare
- aparitia de cristale atipice
                Histologic, leziunea carioasa a smaltului                 are aspectul undei
piramide cu baza spre suprafata coroanei. Utilizand microscopia optica s-au
determinat la nivelul cariei de smalt, din pct de vedere histologic, din
profunzime spre suprafata 4 zone
                a) zona translucida. Este o zona poroasa, porii fiind situati
interprismatic si plini cu un mediu care are acelasi indice de refractie cu al
smaltului ceea ce ii confera transluciditate.
                b) zona intunecata care prezinta de asemenea un aspect poros, mult
mai accentuat insa.             
                c) corpul leziuniieste zona atacului primar al procesului carios
                d) zona de suprafata care pare relativ neafectata
Progresiunea procesului carios in smalt se realizeaza simultan de-a lungul
prismelor si prin intermediul substantei interprismatice. Odata distrusa substanta
interprismatica, prismele de smalt se prabusesc, aparand o mica cavitate in care
se depun resturi alimentare si cercul vicios se continua, mentinand starea
iritativa.

                Morfologia cariei in dentina

                Dentina are un grad de mineralizare mai redus decat smaltul si deci
demineralizarea sa in evolutia procesului carios este mai usoara.
                Inainte ca procesul carios de la nivelul smaltului sa ajunga la dentina,
in stratul dentinar apar niste spatii pline cu lichid tisular ca o consecinta a
contractiei dentinei declansata de componenta acida de la nivelul procesului
carios. Cand leziunea carioasa a strabatut tot smaltul spatiile dentinare formate
sunt invadate de bacterii care se vor raspnadi prin canaliculele dentinare.
                Lichidul tisular al spatiilor dentinare constituie un bun mediu de
dezvoltare al florei microbiene
                Transformarile suferite de stratul de dentina in evolutia procesului
carios sunt:
- pierderea de substanta dentinara are aspect globular, cu diametrul maxim in
profunzime
- cavitatea carioasa dentinara contine dentina cu o coloratie ce variaza de la
galben la brun si cu o consistenta variabila, astfel:   - la suprafata are consistenta
redusa (ramolita) si o mare incarcatura bacteriana
                - iar sub aceasta, in profunzime, se afla dentina galbuie, de consistenta
mai dura si cu un grad de incarcatura bacteriana mai mic.
                In caria propriu-zisa de dentina se disting 3 zone
- zona externa este formata din dentina partial distrusa prin enzimele proteolitice
din flora bacteriana mixta
- zona mijlocie este alcatuita din dentina cu aspect normal in care canaliculele
dentinare sunt pline de microorganiseme
- zona interna, de demineralizare nu contine bacterii, datorita conditiilor locale,
nefavorabile: ph-ul este scazut si aportul de substante nutritive este redus.
                Morfologia cariei in cement
                Caria de cement se poate prezenta sub doua forme
- este o continuare a unei carii de colet
- in cazul in care cementul nu este acoperit de smalt, la nivelul ojnctiunii smalt-
cement sau este descoperit prin retractia parodontiului marginal, caria apare
direct la nivelul cementului.
                Mineralizarea mai scazuta a cementului favorizeaza o evolutie mai
rapida a leziunii carioase, evolutie ce este ajutata si de existenta ligamentelor
alveolo-dentare, de-a lungul carora progreseaza caria.
                In caria de cement se produce dizolvarea fazei minerale cu posibila
degradare a colagenului. Si la acest nivel, ca si la smalt, perioadele de distructie
pot alterna cu perioadele de reprecipitare a cristalelor minerale
                Modificari pulpare in caria simpla
                In caria simpla dentara, modificarile pulpare sunt direct proportionale
cu profunzimea procesului carios, precum si cu modul de evolutie al cariei
                In caria superficiala se produce o dezordine in stratul de odontoblasti,
determinand inghesuiri, picnoza nucleara, carioliza cu moartea unor celule
                In caria medie sau profunda, modificarile pulpare sunt mai
importante  
- leziuni de tip degenerativ ale odontoblastilor, cu disparitia lor din zona de atac
a procesului carios
- hiperemia activa, cu ingrosarea peretilor vasculari, precum si a lumenului
vascular
- celulele pulpare sunt rare, fiind inlocuite in mare parte cu fibre conjuntive        

                4.  Caria simpla dentara: semne clinice, diagnostic pozitiv si

diferential, evolutie si complicatii.
                La examenul subiectiv facut prin anamneza pacientul relateaza
urmatoarele semne clinice
- durere la excitanti termici(rece) si chimici (dulce, acru)
- modificarea de culoare a smaltului
- dureri la masticatie
- retentionarea resturilor alimentare
- halena fetida
               
                Examenul obiectiv pune in evidenta urmatoarele semne
                La inspectie se constata
- modificarea de culoare a smaltului care poate fi o pata alba cretoasa sau bruna-
maronie
- pierderea de substanta dura dentara
- leziuni ulcerative ale limbii si mucoasei jugale in dreptul dintelui cariat
- iritatia si congestia papilei interdentare

                La palpare observam
- pierderea de substanta dura dentara de intindere si profunzime diferita in
functie de stadiul de evolutie in care am surprins procesul carios
- marginile cavitatilor sunt neregulate
- in interiorul cavitatii carioase se remarca dentina ramolita ce poate avea o
consistenta semisolida si culoare galben mata sau consistenta ferma si culoare
bruna-maronie
- la indepartarea in totalitate a dentinei alterate, camera pulpara ramane inchisa
- percutia in ax este negativa
- probele de vitalitate efectuate cu excitanati termici sau electrici sunt pozitive si
asemanatoare cu cele ale unui dinte normal.

                Diagnosticul pozitiv al cariei dentare simple se pune pe baza

examenului clinic subiectiv si obiectiv, dar si pe baza unor examene
complementare
                Principalele elemente de diagnostic pozitiv al cariei dentare sunt
evidentiate prin
a) anamneza: durere la dulce, sarat, acru, rece, cald, ce inceteaza odata cu
indepartarea excitantului
b) inspectie:       - prezenta petelor alb cretoase sau a petelor brun-maronii in
santuri si gropite
                                - pierderea de substanta dura dentara (cavitatea carioasa)
                                - prezenta dentinei ramolite in cavitatea carioasa
c) palparea cu sonda       - sensibilitate dureroasa la palpare cu sonta a peretilor
cavitatii
                                                - dupa indepartarea dentinei alterate, camera
pulpara ramane inchisa
d) percutia in ax este negativa
e) testele de vitalitate sunt pozitive
f) transiluminarea: prezenta petei intunecate pe fond translucid
g) radiografia: zona de radiotransparenta localizata numai la smalt sau la smalt si
dentina, in dreptul sau sub pct de contact
                Diagnosticul diferential al cariei simple dentare se face cu
urmatoarele afectiuni
- displazii si distrofiile dentare
- fracturi dentare coronare fara deschiderea camerei pulpare
- coloratii ale smaltului
- hiperemia preinflamatorie
- pulpita cronica inchisa propriu-zisa
- necroza si gangrena simpla pulpara
- pata alba cretoasa hipocalcificata a maltului
- miloliza sau defectele cuneiforme
- abrazia
- atritia
- eroziunea
- hiperestezia dentinara cervicala

                 Evolutia cariei dentare

                Caria dentara este o afectiune progresiva, care nu se vindeca spontan.
Evolutia este in general, mai rapida la persoanele tinere si mai lenta la
persoanele in varsta.
                Procesul carios corect tratat poate fi oprit din evolutie
                In stadiile avansate putem observa pierderea mare de tesuturidure
dentare, distrugerea punctelor de contact cu dintii vecini sau dintii antagonisti.
Ca atare, apar tulburari functionale si leziuni ale parodontiului marginal.

                Complicatiile cariei dentare sunt

- imediate - pulpite, necroze si gangrena simpla sau complicata
- tardive - produc tulburari functionale la nivelul aparatului dento-maxilar
- la distanta- boala de focar si tulburarile functionale ale aparatului dento-
maxilar, cu implicatii asupra starii de sanatate a organismului

                5. Caria secundara si recidiva de carie: semne clinice, diagnostic

pozitiv si diferential, evolutie si complicatii
                Caria secundara marginala este procesul carios care apare pe
coroana unui dinte obturat, la limita de contact dintre materialul de obturatie si
marginea cavitatii, cu tendinta de evolutie in profunzime, provocand subminarea
si fracturarea peretilor cavitatii sau imbolnavirea pulpei dentare.
                Semne clinice
a) subiective      - dureri produse de excitanti fizici, in special la rece si excitanti
chimici, in special la dulce
                                - modificari de culoare a obturatiei, in special la dintii
frontali
                                - durere la masticatie, in cazul obturatiilor fracturate si
dislocate
                                - sindromul dintelui fisurat ( smaltul fisurat se misca in
timpul masticatiei si irita dentina subjacenta)

b) obiective        - solutie de continuitate, evidentiata prin palparea cu sonda

dentara, la limita dintre materialul de obturatie si tesutul dentar dur, care poate
sa fie limitata ca zona de interesare sau poate sa inconjoare toti peretii
obturatiei          
                                - prezenta dentinei alterate, intr-o faza mai avansata
                                - smaltul adiacent are culoare bruna sau alb cretoasa
                                - fractura unui perete dentar
                                - fractura obturatiei ocluzo-proximale la nivelul istmului, cu
bascularea si infundarea obturatiei in spatiul interdentar.
                Diagnostic pozitiv
- dinte cu obturatie coronara cu solutie de continuitate intre obturatie si tesut
dentar
- smaltul are o coloratie alb-cretoasa sau bruna-cafenie
- la palparea cu sonda, se constata in profunzime, prezenta dentinei alterate
- probele de vitalitate sunt pozitive        
                Diagnostic diferential
- fractura coronara de natura traumatica, in care smaltul are intotdeauna o
coloratie normala si nu se gaseste alterata.
- fractura obturatiilor ocluzo-proximale la nivelul istmului, la scurt timp dupa
aplicarea obturatiei si nu prezinta dentina alterata
- obturatie armata in care s-a fracturat pivotul radicular, la scurt timp dupa
aplicarea obturatiei.
                Evolutie si complicatii
- caria secundata marginala evolueaza in profunzime, alterand dentina si
producand subminarea smaltului si a peretilor cavitatii
- dupa o evolutie indelungata, procesul carios poate duce la infectarea pulpei
dentare, producand inflamatie si gangrena pulpara.

                Recidiva de carie. Este procesul patologic care se dezvolta sub

obturatiile coronare, aparent corect efectuate si care are tendinta de a evolua spre
camera pulpara, producand infectarea pulpei dentare, sau spre suprafata dintelui
producand fracturarea acestuia.
                Semne clinice. Recidiva de carie este nedureroasa in forma de debut si
nu se poate diagnostica
                Semnele clinice apar cand ea evolueaza spre camera pulpara
producand inflamatia pulpei dentare sau evolueaza catre suprafata dintelui
provocand modificari de culoare ale smaltului la limita dintre obturatie si
marginea cavitatii fara existenta unei solutii de continuitate intre acestea.
                Cand recidiva de carie a produs fracturarea unui perete dentar, ea este
greu de diferentiat de caria secundata marginala, mai ales in cazul dintilor
devitali.
                Dupa indepartarea dentinei alterate pacientul poate acuza sensibilitate
dureroasa. In cavitatile profunde indepartarea dentinei alterate poate duce la
deschiderea camerei pulpare, situatie in care se constata prezenta pulpei vii,
dureroasa la palpare si insotita de hemoragie.
                Cand s-a produs necroza sau gangrena pulpei dentare, indepartarea
dentinei alterate este nedureroasa, chiar daca se deschide camera pulpara
                Probele de vitalitate sunt pozitive in recidiva de carie care nu a produs
complicatii pulpare.
                Diagnosticul pozitiv se pune pe baza urmatoarelor semne:
- obturatie coronara bine adaptata marginal
- coloratie alb-cretoasa a smaltului, decelabila prin transparenta sa, mai ales la
nivelul cuspizilor
- semne clinice de pulpita acuta(durere) sau coloratie anormala a dintelui daca a
aparut necroza sau gangrena pulpara.
- camera pulpara poate fi integra sau se deschide dupa indepartarea dentinei
alterate
- dupa indepartarea obturatiei, se constata prezenta pe peretii pulpari sau
parapulpari, sub cuspizi sau sub obturatia de baza a dentinei alterate.
- probele de vitalitate sunt pizitive, daca dintele isi pastreaza vitalitatea sunt
negative daca apare necroza sau gangrena pulpara.
                Diagnosticul diferential se face cu:         - necroza pulpara produsa
de agentii fizici sau chimici
                                                                                                - gangrena pulpara
                                                                                                - caria secundara
marginala

                6. Masuri de profilaxie si preventie a cariei dentare.

                Preventia are ca obiectiv general dezvoltarea si conservarea unui
sistem stomatognat sanatos, de-a lungul intregii vieti. Aceasta presupune
reducerea indicilor de morbiditate a principalelor boli oro-dentare si implicit a
nevoilor de tratament stomatologice. In acest sens, se impune depistarea si
tratarea precoce a afectiunilor respective.
                Conceptul de cariopreventie are la baza intelegerea stiintifica a
dinamicii procesului carios, respectiv echilibrul care exista intre factorii de
protectie si cei patologici.
                Leziunile carioase devin reversibile sau devin inactive (stagneaza)
daca aceste doua categorii de factori se afla in echilibru.
                Factorii protectori sunt  - fluxul si componentele lichidului bucal
                                                                - componentele si agentii antibacterieni
                                                                - componentele protectoare din
alimentatie
                Factorii patologici sunt   - secretia salivara redusa
                                                                - bacteriile cariogene - streptococi si
lacto-bacili
                                                                - frecventa crescuta a consumului de
glucide
                Caria dentara include o gama larga de dimensiuni ale leziunii,
incepand cu aspectul microscopic si pana la formele clinice evidente
                O.M.S. a propus o clasificare in 4 grupe D1-D4 astfel,
                                - D1 - reprezinta leziunile necavitare in smalt, decelabile
clinic
                                - D2 - reprezinta leziunile cavitare in smalt decelabile clinic
                                - D3 - reprezinta leziunile in dentina decelabile clinic
                                - D4 - reprezinta leziunile pulpei

                Strategiile in cariopreventie include

- cresterea rezistentei dintelui prin fluorizare
- terapia antibacteriana
- controlul igienei bucale
- modificarea dietei
- sigilarea santurilor si fosetelor
- evaluarea riscului de carie al pacientului

                Fluorizarea
a) Fluorizarea pe cale generala
                Dintre toate procedeele cunoscute, utilizarea controlata a fluorului s-a
dovedit a fi cea mai buna actiune cariopreventiva de masa. Cercetarile efectuate
in diferite tari au aratat ca frecventa cariilor este invers proportionala cu
continutul in fluor al apei potabile.
                Cercetarile efectuate asupra modului de actiune a fluorului pe cale
generala au aratat ca in prima parte a vietii, fluorul se depune in cursul
odontogenezei in acelasi timp cu calciul si fosforul.
                Metode generale de administrare a fluorului sunt
- fluorizarea apei de baut
- fluorizarea unor alimente (sare de bucatarie, lapte, paine)
- administrarea tabletelor cu fluor

                Fluorizarea apei de baut

Avantaje:            - este o metoda eficienta cuprinzand o masa mare de populatie
                                - este posibil de aplicat in localitatile care dispun de o sursa
centrala de apa
                                - apa trebuie sa contina 1 mg de fluor la 1 l de apa (doza
toxica peste 1.3 mg/l)
Dezavantaje:     - sursa unica de apa
                                - aparatura de dozare a florului
                                - personal calificat
                                - scumpeste costul apei
                                - s-a semnalat incompatibilitatea fluorului cu strontiul, cu
producerea unor tulburari nervoase
Cu toate aceste dezavantaje, fluorizarea apei ramane o metoda eficienta dovedita
de scaderea indicelui de intensitate a frecventei cariei cu 50%
                Fluorizarea alimentelor. Nu a dat rezultate satisfacatoare detorita
faptului ca populatia tanara si in special copiii consuma putina paine si sare de
bucatarie
                Administrarea de tablete. Este o metoda eficienta deoarece fluorul
este corect dozat. Fluorizarea cu tablete trebuie inceputa devreme si continuata
pana la varsta de 13-14 ani.

b) Fluorizarea locala
                Administrat pe cale locala fluorul actioneaza prin 3 mecanisme: 
- inhiba metabolismul bacterian sub forma hidrogenului fluorurat atomic, cand
ph-ul placii dentare scade
- inhiba demineralizarea atunci cand este prezent la suprafata cristalelor de
hidroxiapatita in timpul atacului acid
- creste remineralizarea prin formarea unei fatete rezistente la solubilitate
asemanatoare cu structura fluorapatitei.

                Controlul igienei bucale

                Se refera, in principal, la folosirea clorhexidinei
                Clorhexidina administrata prin clatiri cu apa de gura sau aplicatii
topice cu gel ori incorporata in paste de dinti sau lacuri, este un agent
antimicrobian cu afinitate speciala ptr structurile cavitatii bucale.
                Asocierea cu fluorizarile locale creste potentialul antiseptic al
clorhexidinei
               
                Controlul igienei orale
                Indepartarea zilnica a placii dentare prin periaj, ata dentara si clatit
bucal reprezinta cea mai sigura metoda de prevenire a cariei. Masurile de igiena
bucala au avantajul ca nu elimina flora orala normala, spre deosebire de
antibioticele locale care, folosite timp indelungat, predispun gazda la infectii cu
germeni patogeni antibiotico-rezistenti.
                Igiena orala trebuie facuta diferentiat in functie de riscul de carie
                La persoanele cu risc crescut de carie, pe langa periajele profesionale
frecvente, se recomanda ata dentara si clatitul bucal dupa fiecare masa.
                La persoanele cu risc scazut de carie se recomanda clatitul bucal de 2
ori pe zi si in special seara.

                Modificarea dietei
                Zaharoza in exces din alimentatie are 2 efecte nocive
- ofera un potential crscut de colonizare a Streptococcusului mutans
- contactul prelungit al zaharozei cu placa dentara face ca prin metabolizarea ei
de catre bacteriile din placa sa scada ph-ul
                Toate studiile arata ca nu cantitatea de zaharoza este importanta, ci
frecventa consumului acesteia este respunzatoare de cresterea carioactivitatii.
                Guma de mestecat fara zahar, este considerata un adjuvant in
prevenirea cariei dentare, deoarece s-a demonstrat ca ea creste ph-ul placii
bacteriene si ph-ul salivar.

                Sigilarea santurilor si fosetelor. Este o metoda de izolare a dintilor

fata de mediul oral, de protectie si de prevenire a cariei dentare deoarece ele nu
sunt accesibile periajului dentar

                Aplicatile cu Ozon. Ozonul este un agent antimicrobian puternic. El

distruge peretele microbian in cateva secunde, fiind bactericid pentru 99% din nr
microorganismelor din cariile dentare primare.
                Aplicatiile cu ozon ptr 10 sau 20 de scunde, reduce dramatic nr de
microorganisme din cariile dentare primare, fara a avea efecte secundare. Astfel,
ele opresc in evolutie, leziunile si scad indicele de seceritate al acestora.
                Aplicatiile de ozon timp de 40 de secunde, urmate de aplicatiile
profesionale si de autoaplicari de solutie remineralizanta, au condus la oprirea in
evolutie a cariilor radiculare primare, elastice, necavitare, intr-un interval de 18
luni

                7. Metode de izolare a campului operator

                Diga dentara ramane cel mai eficient si mai sigur mijloc de izolare a
campului operator
Izolarea cu folie elastica se foloseste in
                - endodontie
                - tratamente protetice cu lucrari conjuncte
                - terapia odontala coronara profilactiva si conservatoare
                - tratamente in pedodontie
                - in tehnicile de albire dentara
                - in cazul unor tratamente odontale de lunga durata

                Avantajele folosirii sistemului de izolare cu folie elastica

- asigura cea mai buna izolare a campului operator fata de saliva, sangerarile
gingivale, secretia pungilor, lichid parodontal si umiditatea respiratiei.
- imbunatateste               - vizibilitatea prin contrastul ce-l ofera, intre culoarea
foliei elastice si culoarea tesuturilor dentare
                                - vizibilitatea si accesul prin refractia partilor moi (limba,
obraz, buze) mentinandu-le intr-o tensiune neobositoare controlabila. Mentine
pacientul cu gura deschisa pe toata durata tratamentului
- ofera un camp uscat
- creeaza o bariera fizica intre m orala, faringe si lichidele de racire, diversele
substante cu gust neplacut sau iritant folosite in terapia restauratoare sau
endodontie.
- previne aspirarea sau ingestia corpilor straini
- clema si folia exercita o usoara refractie parodontala
- creeaza liniste operatorie, pacientul psihologic si fizic se simte mai confortabil
- optimizeaza proprietatile materialelor restauratoare prin controlul umiditatii si
contaminarii
- protejeaza medicul impotriva contaminarii respiratorii de la pacient

                Dezavantajele folosirii sistemului de izolare cu folie elastica

- este necesar un timp in plus actului terapeutic
- exista situatii clinice la care este dificil (molarii de minte) sau contraindicat de
aplicat
- in lipotimii sau epileptici este necesara indepartarea rapida si sigura a foliei si
clemei
- in restaurari coronare cu materiale plastice, nu permite momentul ocluziei si
deci modelajul functional decat dupa indepartarea sistemului de izolare
- sporeste costurile tratamentelor, dar si substantial calitatea lor.

                Aplicarea se face in ehipa medic-asistenta si dureaza in unele cazuri

comune cateva minute, iar in cazurile speciale durata creste.

                Componentele sistemului de izolare cu folie elastica

- folia elastica
- clemele de prindere
- perforatorul
- pensa port cleme
- cadrul
- materiale si instrumentaru ajutator

                Folia elastica este un camp de cauciuc sau sintetic, ce separa spatiul

de lucru incercuind coletul clinic dentar si producand o retractie a partilor moi
(buze, obraz, limba)
                Sunt de marimi, grosimi si culori diferite, alegerea facandu-se
corespunzator situatiei clinice
                Folia subtire are elasticitate mai mare si depaseste usor punctele de
contact interdentar, fiind indicata in endodontie. Folia groasa da retractia
partilor moi, precum si a parodontiului, fiind indicata in terapia
restauratoare. Folia special groasa este utilizata ptr manoperele cu cea mai
inalta protectie (albirile dentare)
                FIxarea foliei elastice la coletul clinic dentar se face
- cu pene elastica, ligaturi, material compozit
- cu cleme dentare
                Fixarea foliei extraoral se face cu pintenii cadrului sau cu cleme

                Clemele dentare sunt dispozitive metalice din otel inox, ce se prind

pe coletul clinic al dintelui in lucru, sau al dintilor limitanti zonei de interventie,
permitand fixarea foliei elastice in cavitatea orala. Trebuie sa fie o prindere
solida si sigura. Clemele se aplica direct pe dinte, sau in anumite situatii peste
folia ce imbraca dintele, ptr largirea campului operator.
                Clemele sunt alcatuite din:          - 2 brate orizontale ce se fixeaza pe
coletul clinic, vestibular sau oral
                                                                                - 1 sau 2 inele ce unesc
bratele, mentinand tensiunea ptr fixare pe dinte

                Manevrarea clemei. Aplicarea si indepartarea clemei se face cu pensa

port clema. Partea activa a pensei fixeaza clema in santurile retentive. Arcul
clemei este tensionat pana ce perimetrul activ depaseste cu 0,1-0,2 mmde o parte
si de alta circumferinta coronara. Se trec marginile active pana la coletul clinic,
se fixeaza intai punctele de contact orale apoi vestibular.
                Se fixeaza clema, executand o fina translatie spre gingival. Se verifica
stabilitatea clemei prin apasare si tractiune cu indexul pe arcul clemei. Clema
trevuie sa se mentina stabil si sigur la dinte pe durata intregii manopere
terapeutice.
                Stabilitatea clemei depinde de urmatorii factori
- tensiunea data de revenirea arcului la deschiderea cu pensa port clema
- retentivitatea coronara la nivelul punctelor de prindere sunt situatii speciale
cand este suficient un sant la dintii slefuiti, sau un pinten de material compozit
foto, ce vor fi desfiintate ulterior
- distanta si pozitia varfurilor de contact
                Alegerea clemei se face in functie de
- dintele pe care se fixeaza si dintii pe care se lucreaza
- dinte temporar sau permanent
- morfologia coronara
- diametrul coronar, forma si marimea sectiunii orizontale la nivelul coletului
clinic dentar
- pozitia pe arcada a dintelui
- gradul de bombare al fetei dintelui si starea parodontiului
- inclinarea si rapoartele de vecinatate ale dintelui
- manopera de efectuat localizarea si marimea leziunii

                Perforatorul. Este un cleste utilizat ptr practicarea orificiilor in folia

elastica.
                Una din falcile clestelui are o tija, cu varf conic, iar pe cealalta o
rozeta cu orificii de diverse diametre, corespunzator dintelui izolat.

                Pensa port-clema. Este un instrument metalic ce serveste la aplicarea

si indepartarea clemelor. Are 2 brate ptr priza mainii, o articulatie si o parte
activa ptr insinuarea in orificiile platourilor clemei

                Cadrul. Este un dispozitiv extraoral rigid, de fixare si de mentinere in

tensiune a foliei elastice prin insertie la pintenii lui.

                Tehnica de montare a digii

- anestezia
- igienizara cavitatii bucale
- se verifica punctele de contact interdentar cu ajutorul matasii/dentare
- se lubrifiaza cauciucul digii ptr a trece mai usor de punctul de contact
- diga poate fi fixata pe clema dupa ce se pozitioneaza clema sau se fixeaza
inainte si se introduc impreuna cu ajutorul clestelui
- se pozitioneaza corect diga prin intinderea ci si fixarea pe cadrul metalic
- se trece diga prin toate contactele interdentare, astfel incat septul dintre orificii
sa nu aibe cute sau falduri, dupa care o introducem in santul gingival al fiecarui
dinte.

                8. Tratamentul cariei simple dentare: plan de tratament,

nomenclatura, clasificarea cavitatilor, fazele pregatirii cavitatilor.

                Stabilirea planului de tratament este un proces anevoios, in care

trebuie sa se ia cele mai corecte decizii, cu privire la viitorul dintelui bolnav.
                Evaluarea fiecarei leziuni necesita mai multe etape concretizandu-se in
final cu un diagnostic corect al leziunii
                In functie de riscul cariogen al pacientului, planul de tratament al
bolii carioase va avea in vedere:
- o atitudine antibacteriana prin utilizarea agentilor antimicrobieni ptr a
modifica flora orala cariogena si administrarea de fluor, ptr a stimula
remineralizarea
- o atitudine chirurgicala prin indepartarea structurilor dentare afectate si
refacerea morfologiei functionale cu materiale plastice
- o atitudine comportamentala prin educatie sanitara privind tehnicile corecte
de periaj, motivarea pacientului in schimbarea obiceiurilor alimentare si
necesitatea unei igiene orale optime.
- se alege apoi ptr fiecare test, valoarea obtinuta si in functie de aceasta, se
acorda ingrijirea acasa sau la cabinet, printr-un program individual de
fluorizare.
                Este important de apreciat cand interventia trebuie sa fie sau nu
invaziva
                Monitorizarea alimentatiei si aplicarea sigilantilor sunt proceduri
neinvazive, pe cand restauratiile preventive cu rasini si cele cu amalgam sunt
proceduri invazive, deoarece implica preparari ireversibile in dinte.

                Clasificarea cavitatilor
                Cavitatea de clasa I prezinta 3 subclase
- clasa I-a A - este o cavitate preparata in santurile si fosetele de pe suprafata
ocluzala a premolarilor si molarilor
- clasa I-a B - este o cavitate preparata pe 2 treimi ocluzale vestibulare si orale
ale molarilor
- clasa I-a C - rezulta din tratarea proceselor carioase din gropitele de pe
suprafata orala a incisivilor maxilari
                Cavitatea de clasa a II-a rezulta in urma tratarii leziunilor de pe
suprafetele proximale ale dintilor posteriori
                Cavitatea de clasa a III-a rezulta in urma tratarii leziunilor de pe
suprafetelor proximale ale dintilor anteriori cu pastrarea unghiului incizal
                Cavitatea de clasa a IV-a rezulta in urma tratamentului leziunilor de
pe suprafetele proximale ale dintilor frontali cu unghiul incizal distrus
                Cavitatea de clasa a V-a este rezultatul tratamentului leziunilor
carioase din treimea cervicala a suprafetelor vestibulare si orale a tuturor
dintilor.
                Cavitatea de clasa a VI-a rezulta din tratamentul defectelor de la
nivelul marginii incizale a dintilor anteriori cu pastrarea unghiurilor incizale
meziale si distale si al varfurilor cuspizilor de la nivelul dintilor posteriori.

                Reguli generale de prepare a cavitatilor

a) Deschiderea procesului carios si stabilirea conturului marginal al
cavitatii
                Consta in realizarea unei cai de abordare a procesului carios urmarind
totodata plasarea marginilor cavitatii pana in tesut sanatos, pe suprafetele
autocuratibile si accesibile curatirii artificiale, astfel incat sa poate fi adaptata si
finisata viitoarea obturatie.
                Reguli ce trebuie respectate ptr stabilirea conturului marginal la
cavitatile preparate in santuri si fosete
- extinderea in cavitate a fisurilor ce nu pot fi desfiintate prin amelopastie
- evitarea plasarii marginilor cavitatii pe eminenetele extreme, cum ar fi cuspizii
si crestele marginale de smalt
- extinderea marginilor in asa fel, incat sa permita acces suficient ptr
manipularea instrumentelor si a materialului de obturatie si sa asigure o buna
vizibilitate
- unirea a 2 defecte sau cavitati preparate daca sunt separate de structuri dentare
sanatoase mai subtiri de 0.5 m
                Reguli ce trebuie respectate ptr stabilirea conturului marginal la
cavitatile preparate pe suprafetele proximale
- extinderea marginii cavitatii pana in structuri dentare sanatoase, obtinandu-se
un smalt rezistent si sprijinit pe dentina sanatoasa
- evitarea plasarii marginilor cavitatii pe eminenete extreme, cum ar fi cuspizii si
crestele marginale de smalt
- extinderea marginilor cavitatii in asa fel, incat sa permita acces suficient ptr
manipularea instrumentelor si a materialului de obturatie si sa asigure o buna
vizibilitate.

b) Ameloplastia
                Presupune deretentivizarea foselor si fisurilor superficiale, atunci cand
acestea nu depasesc mai mult de o treime din grosimea smaltului. Suprafata
smaltului denivelata devine neteda si plata, curatabila, finisabila si permite
plasarea conservativa a marginii cavitatii.
                Ameloplastia se mai poate practica si la dintii la care nu se va prepara
o cavitate. Ameloplastia nu se va realiza, daca fisura nu se poate transforma intr-
un sant cu baza plata si daca nu se poate mentine contactul centric

c) Forma de rezistenta
                Presupune realizarea unei preparatii ai carei pereti impreuna cu
materialul de restaurare definitiva sa reziste la fortele masticatorii orientate in
principal in axul lung al dintelui
                Principiile fundamentale implicate in obtinerea formei primare de
rezistenta sunt urmatoarele
- realizarea de cavitati cu podeaua plana, care va ajuta dintele sa reziste fortelor
masticatorii directionate in axul lung al sau
- reducerea extensiei peretilor laterali ptr a lasa cuspizi si creste
- realizarea de unghiuri interne si externe rotunjite, care reduc concentrarea
stresurilor in structurile dentare
- asigurarea unei grosimi suficiente a materialului restaurator ptr a preveni
fractura sa sub actiunea fortelor masticatorii
                Grosimea materialului restaurator influenteaza rezistenta acestuia la
fracturi. Grosimea minima ocluzala ptr amalgam este de 1.5 mm, iar ptr
compozit de 2 mm
d) Forma de retentie
                Este acel design al cavitatii preparate care se opune deplasarii sau
indepartarii restaurarii sub actiunea fortelor de basculare sau de dislocare.
                Intrucat, necesitatea realizarii retentiei este legata de materialul
restaurator folosit, principiile de obtinere a retentiei sunt dependente de acesta:
- ptr amalgam in cavitatea de cls I si a II-a, materialul este retinut in structurile
dentare prin realizarea de pereti laterali care converg ocluzal
- ptr amalgam, in cavitatile de cls a V-a se accentueaza unghiurile ocluzo-pulpar
si gingivo-pulpar
- in cazul compozitelor, restaurarile sunt retinute in structurile dentare printr-o
legatura micromecanica ce se realizeaza intre material si tesuturile dure. De
aceea unghiurile de intalnire dintre peretii cavitatii sunt rotunjite, crescand
suprafata de contact intre material si tesuturile dure

e) Exereza dentinei alterate

                Consta in indepartarea dentinei alterate in totalitate din procesul carios
                In cavitatile superficiale dentina alterata se indeparteaza in totalitate
pana ajungem in dentina dura sanatoasa, normal colorata
                In cavitatile de adancime medie
- se indeparteaza tesuturile afectate pana ajungem In dentina dura sanatoasa
- in anumite cazuri se poate lasa pe fundul cavitatii o dentina dura pigmentata.
Acest tip de dentina a fost numit dentina afectata, care difera de dentina infectata
prin faptul ca nu a fost invadata semnificativ de microorganisme
                In cavitatile profunde
- se cauta pe cat posibil ajungerea in dentina dura sanatoasa
- se accepta pastrarea dentinei dure pigmentate
- exista si situatii clinice in care se accepta pastrarea unor zone punctiforme de
dentina alterata in dreptul coarnelor pulpare. Aceasta este o situatie clinica de
exceptie, care se poate aplica in urmatoarele conditii:
                - pacientul sa fie tanar si clinic sanatos
                - fara sa fi existat anterior semne de suferinta pulpara la dintele
respectiv
Nu se accepta in nici un caz sa se lase dentina cariata la nivelul jonctiunii smalt-
dentina
Reguli   - se utilizeaza numai instrumente taioase ptr a nu exercita presiuni mari
                - dentina alterata moale se indeparteaza cu excavatorul bine ascutit
                - dentina alterata dura se indeparteaza cu freze sferice cu diametru
mare si turatie redusa, cu racire permanenta
                - indepartarea dentinei alterate se face incepand cu peretii laterali si la
sfarsit de pe peretele pulpar si parapulp.
f) Finisarea marginilor de smalt si a peretilor laterali ai cavitatii preparate
                Se realizeaza cu scopul de a obtine o buna inchidere marginala la
nivelul interfetei preparatie/restauratie, dar si de a asigura o rezistenta mecanica
optima atat a smaltului, cat si a marginilor restauratiei
                Daca se foloseste ca material restaurator amalgamul, vom tine seama
ca acesta este friabil in grosimi reduse si vom realiza unghiurile marginale ale
cavitatii in unghi de 90 de grade, ce va oferi o rezistenta maxima atat
materialului cat si dintelui.
Sfat practic         - in cavitatea de cls I ptr amalgam, mica si conservativa,
convergenta peretilor laterali (in scop de retentie) realizeaza acest unghi dorit de
90 de grade
                                - in cazul folosirii amalgamului se contraindica bizotarea cu
exceptia peretelui gingival al cavitatii de cls a II-a, cand este prezent smaltul. In
acest caz se realizeaza un bizou de circa 5-20 de grade numai pe zona cu smalt a
peretelui, ptr a indeparta prismele de smalt nesustinute

                Daca se utilizeaza ca material restaurator, materialul adeziv compozit,

se recomanda bizotarea, deoarece acesta creste retentia prin marirea ariei de
gravare acida. Alte avantaje ale bizotarii in cazul estetic este sporita, deoarece
aceasta tesire creeaza o crestere gradata a grosimii compozitului de la margine
spre corpul restaurarii

g) Toaleta finala a cavitatii

                Se realizeaza prin spalarea cavitatii cu apa calduta, ptr a indeparta
resturile de tesuturi dure rezultate ca urmare a actiunii instrumentelor folosite in
timpul preparatiei, dar si a urmelor de saliva si sange.
                Daca prepararea cavitatii a respectat toate regulile mentionate anterior,
se izoleaza dintele, se usuca cavitatea cu aer caldut si bulete sterile, dupa care se
trece la tratamentul plagii dentinare in functie de adancimea cavitatii si aspectul
dentinei ramase pe peretele pulpar
                Este important ca dintele sa nu fie deshidratat prin folosirea excesiva a
aerului sau prin aplicatii de alcool

                11. Materialele de restaurare provizorie: clasificare, indicatii,

contraindicatii, proprietati
                Sunt utilizate ptr refacerea morfofunctionala temporara a tesuturilor
dure dentare. Au rol fie in protectia plagii dentinare, fie ptr acoperirea unor
pansamente medicamentoase.

                Cimentul oxid de zinc eugeon ZOE

                Astazi este din ce in ce mai putin utilizat ca material de baza sub
restaurarile de durata.
Prezentare si compozitie
                Cimenturile ZOE se prezinta in sistem bicomponent: pulbere/lichid.
Pulberea are in compozitia sa oxid de zinc purificat si colofoniu ptr cresterea
rezistentei
                Eugenolul este constituentul principal al esentei de cuisoare, in care se
gaseste sub proportie de 80-90%
Caracteristici clinice       - actiune antiseptica si bactericida
                                                - actiune biostimulatoare, neodentinogenetica
                                                - efect sedativ, datorita prezentei eugenolului
                                                - rau conducator de caldura si electricitate
                                                - este aderent pe peretii cavitatii asigurand o
inchidere etansa
                                                - se aplica usor in cavitate
                                                - rezistenta limitata in mediul bucal 4-6 saptamani
                                                - este iritant ptr parodontiul marginal
                                                - culoare lasa de dorit
                                                - are gust iute si miros puternic aromat
Indicatii               - obturatii de baza
                                - coafaje indirecte
                                - acoperirea pansamentelor calmante
Contraindicatii  - obturatie de baza in cavitatile ce urmeaza a fi obturate cu
materiale compozite, deoarece eugenolul inhiba reactia de polimerizare a rasinii
si altereaza calitatile fizico-chimice ale materialelor.
                                - acoperirea pansamentelor arsenicale in cavitatile situate in
vecinatatea parodontiului marginal
                                - obturarea provizorie a cavitatilor care au rapoarte intinse
cu parodontiul marginal

                Cimentul oxifosfat de zinc (FOZ)

                Se prezinta in sistem bicomponent: pulbere/lichid. Pulberea este de
obicei de culoare galbuie, fiind constituita preponderent din oxid de zinc in
amestec cu oxid de magneziu si alti oxizi. Lichidul este o solutie de acid
ortofosforic si apa, la care se mai adauga aluminiu si zinc
Caracteristici clinica       - are rezistenta la compresiunea asemanatoare
dentinei
                                                - se solubilizeaza repede in cavitatea orala in
contact cu saliva
                                                - nu adera chimic la tesuturile dentare
                                                - rau conducator de caldura si electricitate
                                                - ph-ul initial este foarte scazut (1.5), iar dupa o
ore este de 4-6
                                                - inhiba neodentinogeneza
                                                - culoarea lasa de dorit, fiind lipsit de
transluciditate
Indicatii               - obturatii de baza in cavitatile medii
                                - obturatie de baza in cavitatile profunde, dar cu protectie
pulpo-dentinara prealabila
                                - obturatie de durata la dintii temporari
                                - material ptr captusirea peretilor de smalt subtiri si
nesustinuti de dentina
Contraindicatii  - in cavitatile profunde fara un liner sau o baza intermediara
(nociv ptr pulpa dentara)
                                - acoperirea pastelor ce contin hidroxid de calciu deoarece le
neutralizeaza potentialul alcalin
                                - in cavitatile de colet, deoarece este dizolvat de saliva
                 
                12. Materialele de restaurare definitiva: clasificare, indicatii,
contraindicatii, proprietati
                Sunt utilizate ptr refacerea morfofunctionala de durata a tesuturilor
dure dentare
                Rasini compozite
In structura materialelor compozite intra 3 grupe principale de componente
1) Faza organica                - monomeri de baza
                                                - monomeri diluanti
                                                - sistemul de initiere in functie de care
compozitele se impart in
                                                                - compozite cu initiere chimica
                                                                - compozite cu initiere prin radiatii
ultraviolete
                                                                - compozite cu initiere prin radiatii
vizibile
2) Interfaza matrice organica-matrice anorganica
3) Faza anorganica

Caractere clinice              - buna stabilitate a culorii in timp

                                                - proprietati fotomimetice
                                                - transluciditate asemanatoare cu a smaltului
                                                - aderenta foarte buna la tesuturile dure dentare
                                                - nu sunt solubile in saliva
                                                - rezistenta relativa la abrazie si presiune
                                                - duritate relativ ridicata
                                                - irita pulpa dentara
                                                - retentioneaza placa bacteriana, daca nu sunt bine
finisate si lustruite
Indicatii               - restaurarea leziunilor proximale ale dintilor anteriori (cls a
III-a, clasa a IV-a)
                                - restaurarea leziunilor de colet (clasa a V-a)
                                - tratamentul leziunilor coronare alea dintilor anteriori
                                - restaurarea leziunilor ocluzale si proximale ale dintilor
posteriori ( clasa I, clasa a II-a)
                                - obturarea dintilor devitali cu pereti subtiri, unde aplicarea
amalgamului ar putea produce fractura preretilor prin expansiunea ce are loc in
timpul reactiei de priza
                                - confectionarea fatetelor vestibulare si incrustatiilor
                                - imobilizari ale dintilori frontali mobili.
Contraindicatii  -la pacientii cu un control redus al activitatii carioase
                                - in cavitatile profunde, daca nu se realizeaza o buna
protectie pulpo-dentinara

                Cimenturile ionomere de sticla (CIS)

Se prezinta in sistem bicomponent pulbere/lichid, cimentul rezultand in urma
amestecului celor 2 componente sub forma unei paste care se intareste rapid.
Lichidul este o solutie apoasa si concentrata de poliacid, de obicei polimeri ai
acizilor carboxilici nesaturati(acrilic, maleic). Pulberea este constituita din sticle
pe baza de alumino-silicati.

Caractere clinice              - contractie minima dupa priza

                                                - coeficient de expansiune termica similar
tesuturilor dure dentare
                                                - adera la dentina cu asigurarea unei bune
inchideri marginale
                                                - biocompatibilitate fata de pulpa dintelui si fata
de parodontiul marginal
                                                - rezistenta relativa in mediul acid
                                                - rezistenta foarte buna la presiune
                                                - previne cariile secundare merginale prin
eliberarea permanenta de fluor
                                                - rezistenta mecanica redusa
                                                - rezistenta scazuta la abraziune
                                                - au suprafata poroasa
Indicatii               - sigilarea santurilor si fosetelor
                                - obturarea cavitatilor de clasa I, a III-a si a V-a pe dintii
permanenti
                                - obturarea cavitatilor de clasa I si a II-a pe dintii temporari
                                - tratamentul leziunilor cavitare necarioase

                Compomerii
                Sunt materiale care imbina compozitia si proprietatile materialelor
compozite cu cele ale ionomerilor de sticla, dat apropriindu-se mai mult de
compozite
                Sunt formati din rasina metacrilica carboxilata si sticlea fluoro-
alumino-silicat drept umplutura si fac priza prin polimerizare. Se prezinta uzual
sub forma de pasta aplicata in casule sau seringi
Caractere clinice              - permit o manevrare usoara
                                                - sunt materiale estetice asemanatoare
compozitelor
                                                - modificarile de priza in timp sunt mai mici decat
ale cimenturilor ionomere de sticla
                                                - sunt radioopace
                                                - se prelucreaza usor
                                                - au rezistenta la abraziune mai redusa decat a
compozitelor
                                                - elibareaza mai putin fluor decat cimenturile
ionomere de sticla
Indicatii               - leziuni carioase de colet (clasa a V-a)
                                - leziuni cavitare necarioase
                                - cavitati de clasa a III-a
                                - obturatii de tip "sandwich"
                                - obturarea dintilor temporari

                Gionomerii
                Sunt reprezentati de o categorie de materiale care imbina compozitia si
proprietatile materialelor compozite cu cele ale ionomerilor de sticla
Proprietati          - au rezistenta mare la compresiune, apropiata de cea a
cimenturilor oxifosfat de zinc
                                - usor efect batericid datorat ionilor de zinc
                                - efect carioprofilactic
                                - adeziune crescuta in dentina
                                - protectie chimica si antimicrobiana datorata adeziunii
crescute la peretii dentinari
                                - conductibilitate termina si electrica scazuta
                                - biocompatibilitate buna
Indicatii               - obturatii de baza in cavitati superficiale, medii si
profunde                        

                Amalganul de argint
                Rezulta din amestecul mercurului cu o pilitura compusa in cea mai
mare parte din argint si staniu.
Caractere clinice              - nu adera la tesuturile dure dentare, necesitand
pregatirea unor cavitati cu o buna retentivitate               
                                                - sunt supuse procesului de coroziune
                                                - sunt rezistente in mediul bucal, dar culoarea lor
se poate modifica
                                                - nu este iritant ptr tesuturile cavitatii orale
                                                - proprietati antiseptice
                                                - are o buna plasticitate si deci o buna adaptare la
peretii cavitatii
                                                - are o duritate mai mare decat a cimenturilor
                                                - nu este nociv ptr pulpa dentara
                                                - bun conductor termin, ceea ce impune o protectie
a pulpei dentare
                                                - nu este fizionomic
                                                - interactioneaza cu alte metale din cavitatea
bucala
Indicatii               - obturarea cavitatilor de clasa I pe suprafetele ocluzale ale
molarilor si premolarilor si pe suprafetele vestibulare si orale ale molarilor
                                - obturarea cavitatilor de clasa a II-a
                                - obturarea cavitatilor de clasa a V-a situate pe molari si
premolari
                                - reconstituiri coronare ale premolarilor si molarilor devitali
Contraindicatii  - obturarea cavitatilor la nivelul dintilor frontali
                                - obturarea cavitatilor pe dintii devitali cand au peretii foarte
subtiri
                                - obturatii din vecinatatea lucrarilor de aur, cand nu exista
posibilitatea de izolare a lor pana la priza finala a amalgamului
                                -
                13. Tratamentul plagii dentinare. Protectia pulpo-dentinara
                Trebuie sa avem in vedere o serie de obiective in tratamentul plagii
dentinare
- spalarea cavitatii ptr indepartarea resturilor de dentina, saliva si sange, patrunse
in cavitate in timpul prepararii
- izolarea dintilor cu diga
- aplicarea unor solutii cu scopul dezinfectiei si antiseptizarii plagii dentinare
- obliterarea canaliculelor dentinare cu ajutorul adezivilor dentinari
- biocompatibilitatea materialelor, adica sa asigure o pretectie activa a plagii
dentinare
                ~ sa stimuleze neodentinogeneza
                ~ sa remineralizeze dentina restanta
                ~ sa distruga bacteriile restante din dentina afectata                      
- rol protector, de protejare a pulpei dentare fata de agentii excitanti fizici,
chimici, mecanici
- rol structural, materialul de restaurare trebuie sa restabileasca corect forma
interna a dintelui
- asigurarea unei bune etanseitati a cavitatii, ptr a evita percolarea marginala,
patrunderea lichidului bucal si a florei microbiene
                Tratamentul plagii dentinare are 2 probleme de rezolvat
A) combaterea microinfiltratiei marginale
B) stabilirea unei atitudini fata de DDR ( detritus dentar remanent)

A) Microfinfiltratiile marginale se propaga prin:

                - canalele DDR prin care difuzeaza produsii bacteriei
                - microspatiile dintre materialul de obturatie si peretii cavitatii produse
de lipsa adaptarii
                - stratul protector de liner sau lac, despre care nu se stie nici cat de
bine se adapteaza la plaga dentinara, nici cat de bine se adapteaza la el
materialul de obturatie de durata.

B) Atitudinea terapeutica fata de DDR este urmatoarea

                - indepartarea DDR prin gravade acida sau acid fosforic 37%- 15 sec,
acid citric sau chelatori EDTA
                - fixarea DDR la plaga dentinara prin intermediul rasinilor adezive
                - fixarea DDR prin glutaraldehida, acid tanic sau clorura febrica

                Tratamentul plagii dentinare depinde de aspectul dentinei restante la

nivelul peretelui pulpar al unei cavitati profunde. Acesta ne obliga la o analiza
serioasa a compozitiei dentinei, ptr a initia un tratament adecvat.
                Din punct de vedere clinic, dentina de aspect normal este alcatuita
dintr-o serie de zone alternante de:
- canalicule dentinare care nu prezinta in interiorul lor microorganisme
- dentina partial demineralizata, cu microorganisme pionere
- dentina transparenta, scleroasa, relatic impermeabila ptr organisme
- dentina opaca, cu canalicule cu aspect devital
                In cariile cu evolutie lenta, aceste alternante sunt mai greu de
diferentiat

                Protectia pulpo-dentinara
Obturatia de baza
                Reprezinta un strat intermediar de material, ce se aplica intre peretele
pulpar si restauratie, intr-o cavitate de andacime medie, cu scopul de a oferi
protectie termina, electrica si chimica
                In acelasi timp, obturatia de baza trebuie sa fie un suport mecanic ptr
restauratie, distribuind stresul local exercitat asupra obturatiei spre dentina
subiacenta
                Grosimea obturatiei de baza nu depaseste 1-1.5 mm
                Materialele folosite ca baze pr-zise sunt                - cimentul fosfat de
zinc,
                                                                                                - cimentul
policarboxilic
                                                                                                - eugenat de zinc
                                                                                                - ciment cu ionomer
de sticla auto si fotopolimerizabil
Coafajul indirect este un act terapeutic complex destinat exclusiv cavitatilor
profunde, prin care se asigura dezinfectia plagii dentinare si obliterarea
canaliculelor dentinare, protectia pulpei fata de agentii fizici si chimici, precum
si stimularea mecanica de neodentinogeneza
                Aplicarea coafajului indirect asupra pulpei dentare trebuie sa
urmareasca indeplinirea urmatoarelor obiective
- crearea conditiilor optime de vindecare pulpara
- actiunea antihiperemianta si sedativa pulpara
- actiunea microbiana
- prevenirea agresiunilor ulterioare chimice sau toxice
- stimularea neodentinogenezei si scaderea permeabilitatii dentinare
- respectarea unei compatibilitati fizice si chimice intre materialul de coafaj
indirect si materialul de obturatie coronara
- favorizarea inchiderii marginale optime a obturatiei coronare.
               
                14. Materialele utilizate in tratamentul plagii dentinare
                Atitudinea terapeutica in terapia plagii dentinare, variaza in functie de
profunzimea cavitatilor si de aspectul dentinei ramase la nivelul peretului pulpar
                Protectia pulpo-dentinara este
primara efectuata cu      - lacuri dentare
                                                - linerii in forma de suspensie de hidroxid de
calciu
                                                - linerii de eugenolat de zinc
                                                - linerii cu cimenturi ionomer de sticla
secundara efectuata cu
                -baze intermediare (ptr coafaj indirect) - cimenturi cu eugenolat de
zinc
                                                                                                - cimenturi pe baza
de Ca(OH)2
                                                                                                - cimenturi ionomer
de sticla                     
                                                                                                - adezivi dentinari
                - obturatii de baza pr-zise             - cimenturi oxifostat de zinc
                                                                                - cimenturi ZOE fortificate
                                                                                - ciment policarboxilat de zinc
                                                                                - cimenturi non-eugenate
                                                                                - ciment fosfat de cupru
                                                                                - compozite fluide
                                                                                - ciment ionomer de sticla
Proprietari
                - prin natura lor chimica sau fizica sa nu constituie o sursa de iritatie
pulpara
                - sa realizeze un pansament al fibrelor Tomes si al fibrelor nervoase
lezate
                - sa obtureze canaliculele dentinare deschise
                - sa aibe actiune antitoxica si antibacteriana
                - sa constituie un mediu izolant ptr pulpa fata de agentii nocivi din
materialul de obturatie definitiva si fata de excitatiile transmise in cavitatea
bucala prin intermediul obturatiei definitive
                - sa nu fie neutralizate de unele componente ale materialului de
obturatie
                - sa stimuleze mecanismele de neodentinogeneza
                - sa fie radioopac
                - fie usor de manipulat
                - sa nu coloreze dintele

                15. Hipersensibilitatea si hiperestezia dentara

                Hipersensibilitatea dentinara este fenomenul dureros ce apare la

nivelul unui dinte ca urmare a expunerii directe a terminatiilor nervoase din
canaliculele dentinare la actiunea agentilor agresori din cavitatea bucala, ca
urmare a sectionarii intempestive a acestora prin pierderea integritatii dintelui,
fara a permite organismului sa se adapteze la noile conditii

                Astfel de modificari bruste au loc prin

- accidente - traumatisme dentare cu pierderea smaltului si expunerea dentinei
la mediul bucal extern (fracturi dentare)
- manopere terapeutice cum sunt preparari de bonturi fara a se lua masuri de
protectie ale acestora, preparari de cavitati fara a le proteja ulterior cu un
material de restauratie provizotiu sau de durata
- denudarea cementului radicular in treimea cervicala, ca urmare a unor
interventii chirurgicale la nivelul parodontiului marginal. Atunci cand denudarea
dentinei apare lent (abraziune), hipersensibilitatea dentinara poate lipsi sau este
de intensitate mica.

                Semne clinice
                Durerea este provocara de agenti termici (rece), chimici(dulce, acru) si
excitanti electrici si inceteaza odata cu indepartarea excitantului.
                Durerea are tendinta de a scadea in intensitate cu timpul si aceasta
datorita
- obliterarii progresive a canaliculeleor dentinare
- formarii dentinei de reactie
- atrofiei fibrelor nervoase terminale
- disparitia fibrelor nervoase din interiorul canaliculelor dentinare

                Hiperestezia dentara este fenomenul dureros ce apare datorita

modificarilor metabolice, biochimice de receptivitate si conductibilitate a
fibrelor nervoase din canaliculele dentinare.
                Durerea se instaleaza pe suprafetele dentare, aparent fara leziuni
anatomice, din zonele mai putin expuse autocuratirii sau curatirii artificiale, din
zone mai retentive cum ar fi coletul dintilor, acolo unde smaltul este subtire sau
lipseste
                Mai poate aparea si in zone, in care dentina a fost denudata, ca urmare
a
- unui periaj incorect
- retractiei gingivale
- unor interventii chirurgicale parodontale
- unor eroziuni chimice
- detartrajului

                Semne clinice
- durerea provocata de excitanti mecanici cum ar fi palparea cu sonda,
instrumente de detartraj, instrumentar ptr prepararea cavitatilor, periaj si chiar
contactul cu alimentele in timpul actului masticator
- durere la alimente reci, calde, ca o fulguratie sau descarcare electrica urmata de
o durere relativ scurta (cat dureaza excitatia), localizata, uneori destul de intensa
- prezenta de depozite masive de placa bacteriana, detritusuri alimentare, tartru
- durerea are tendinta de agravare mergand spre inflamatie pulpara acuta
- durerea are o coloratura afectiva ce determina o stare de iritatie deosebita
pacientului
- prezenta in cavitati preparate si neobturate, cu depozite alimantare bogate    

                Hipersensibilitatea si hiperestezia dentinara pot coexista in

urmatoarele situatii
- carii cu evolutie lenta, la care, in interiorul cavitatii vom gasi zone de
hipersensibilitate, iar la jonctiunea smalt-dentina hiperestezie
- carii incipiente cu zone de demineralizare, in zonele de demineralizare apare
hiperestezie dentinara datorita ph-ului acid iar mai profund avem zone cu
hipersensibilitate dentinara
- cavitati gata preparate si neprotejate prin obturatii sau obturatii provizorii
vechi, deteriorate marginal
- bonturi coronare neprotejate si la care initial apare hipersensibilitate si ulterior
hipersestezie dentinara
                Tratamentul hiperesteziei si hipersensibilitatii dentinare
Este un tratament preventiv si unul curativ
                Tratamentul preventiv are in vedere
- igiena bucala corespunzatoare prin periaj corect, in scopul indepartarii placii
bacteriene si a resturilor alimentare
- protejarea cavitatilor preparate cu pansamente provizorii cand cavitatea nu se
obtureaza imediat
- protejarea bonturilor dentare slefuite prin impregnari sau acoperirea cu cape de
celuloid, acrilat
                Tratamentul curativ
                In hipersensibilitatea dentinara, tratamentul urmareste blocarea
canaliculelor dentinare prin metode clinice, Agentii blocanti actioneaza prin:
                - protejarea proteinelor in portiunea initiala a canaliculelor dentinare
                - formarea unei bariere remineralizante
Ca agenti blocanti desensibilizanti se folosesc     - sigilantii
                                                                                                - lacuri dentare
                                                                                                - rasini compozite
                                                                                                - cimenturi ionomer
de sticla
Agentii trebuie sa urmareasca urmatoarele conditii          - sa fie usor de aplicat
                                                                                                                - sa nu fie
iritante ptr tesuturile moi si pulpa dentara      
                                                                                                                - sa
necesite un nr redus de sedinte de tratament
                                                                                                                - sa nu
provoace durere
                                                                                                                - sa
necesite timp minin de aplicare
                                                                                                                - sa nu
modifice culoarea dintelui
                                                                                                                - pretul sa
fie accesibil
                Tratamentul hiperesteziei dentinare
                In tratamentul ei se folosesc
1) Mijloace chimice         - ce se aplica in cabinet
                                                - ce se aplica la domiciliu
2) Mijloace fizice

                Mijloacele chimice ce se aplica in cabinet sunt

- badijonarea suprafetelor dentare cu hiperestezie cu solutie formalina 40%
- badijonarea cu nitrat de argint bazic
- aplicarea unei bulete cu clorura de zinc 40%, redusa cu ferocianura de potasiu
20%

                Mijloacele chimice ce se aplica la domiciliu sunt

Paste de dinti si geluri ce contin
                - azotat de potasiu si fluor (Sensodine si Promise)
                - clorura de strontiu (Thermodent)
                - fluorura de sodiu si fluorura de potasiu
                - monofluorfosfat

                Mijloace fizice
                Ionoforeza - este metoda prin care ionii de fluor sunt dirijati profund,
in interiorul canaliculelor dentinare, cu ajutorul curentului electric, ptr a le
obstrua. Metoda da efecte temporare si trebuie repetata
                Laserul este o metoda moderna ce isi bazeaza eficacitatea pe
urmatoarele efecte
- reduce nr canaliculelor dentinare
- micsoreaza diametrul lor
- inchiderea partiala sau totala a acestora
Metoda este deosebit de eficace
Dezavantaje       - in cavitatile profunde se poate leza pulpa dentara
                                - necesita aparatura speciala
                                - trebuie asigurata protectie ptr medic si pacient
                                - este o metora costisitoare
In cazul in care hiperestezia dentinara nu cedeaza la tratament se va recurge la
extirparea vitala