Adeziunea la structurile

dentare
Dr. Mona Ionaş

Terminologie
„Adeziunea” este fenomenul prin care două sau mai multe suprafeţe sunt
menţinute împreună datorită forţelor interfaciale care acţionează la limita de demarcaţie
dintre suprafeţe. Legătura între dinte şi materialele compozite este asigurată de adezivi.
„Tehnici adezive” desemnează ansamblul metodelor şi procedeelor terapeutice
care implică realizarea unei adeziuni micromecanice şi/sau chimice între diferiţi aderenţi,
prin intermediul unui adeziv: obturaţii din răşini diacrilice compozite, faţete adezive,
atele adezive de imobilizare, mijloace speciale de menţinere şi stabilizare în proteza
mobilizabilă, bracket-uri.
„Agregări adezive” delimitează domeniul mai restrâns al tehnicilor adezive, în
care se realizează colajul unei suprefeţe solide (metal, polimer, ceramică) la ţesuturile
dure dentare prin intermediul unui adeziv. Nu include obturaţiile din materiale compozite
deoarece aceste materiale se aflau iniţial în stare plastică.
„Îmbinare adezivă = colaj” reprezintă rezultatul acţiunii de agregare adezivă.
„Reconstituiri adezive” desemnează acele tehnici adezive care sunt folosite
pentru reconstituirea morfologică si funcţională a unui singur dinte.
„Restaurări adezive” desemnează acele tehnici adezive utilizate în terapia
diferitelor forme de edentaţie, pentru refacerea continuităţii arcadelor dentare.
„Interfaţa” este suprafaţa sau linia de separaţie între două corpuri aflate în
contact. Se caracterizează ultrastructural prin intermediul unor proprietăţi mecanice:
rezistenţă la tracţiune, forfecare, oboseală.
Printre factorii cei mai importanţi implicaţi în adeziune sunt:
 Vâscozitatea adezivului;
 Modificările de volum ale adezivului la solidificare;
 Grosimea stratului de adeziv;
 Proprietăţile suprafeţei aderentului;
Pentru a putea realiza legături chimice primare cu două substanţe diferite,
sistemele adezive au la bază compuşi chimici difuncţionali. În funcţie de aderent se
cunosc adezivi pentru ţesuturile dure dentare (amelari, dentinari, amelodentinari) şi
adezivi pentru materiale restaurative, (metal, ceramică, polimeri). (1)
 Sisteme adezive
Compoziţia sistemelor adezive
Studiile lui Buonocuore au introdus ca procedură obligatorie pentru orice sistem
adeziv demineralizarea ţesuturilor dentare dure. Ea se poate face ca o etapă separată în
cadrul tehnicii de aplicare a adezivului sau se poate face concomitent cu impregnarea
ţesuturilor dentare dure de răşinile sistemului adeziv.
Pentru demineralizare se folosesc: acid fosforic 30-40%, acid maleic 10%, acid
citric 10%, acid etilendiaminotetracetic (EDTA), monomeri acizi, ş.a.. În funcţie de
substratul dentar pe care se aplică adezivii pot fi: amelari, dentinari şi universali.(1)
Scopul principal al adezivilor amelari este de a forma după polimerizare macro şi
microfilamente în structura smalţului gravat acid deoarece forţa îmbinării adezive la
smalţ este dată de calitatea filamentelor formate şi nu de adeziunea chimică la ţesuturile
dentare. Adezivii dentinari au fost creaţi deoarece plaga dentinară, prin caracteristicile ei,
necesită o abordare diferită a adeziunii comparativ cu smalţul.
Aditivii din compoziţia sistemelor adezive au o mare importanţă în obţinerea unei
îmbinări adezive de succes. În această grupă intră: sistemele de iniţiere a polimerizării,
inhibitori de polimerizare, etc.
Monomerii de bază uzuali sunt compuşi
dimetacrilici cu masă moleculară mare, contracţie la
polimerizare redusă şi capacitate bună de umectare a
ţesuturilor dentare dure. Primul monomer din această
grupă a fost: Bis-Gma, sintetizat în perioada 1958-1962
de Bowen(fig. I.1.5)
Avantajul major al Bis-Gma este că având o
moleculă voluminoasă, contracţia de priză este redusă.
Bis-Gma are şi dezavantaje serioase: vâscozitate
crescută, o masă moleculară mare.
Au fost sintetizaţi monomeri cu structură
asemănătoare Bis-GMA dar cu masă moleculară mai
mică şi deci cu vâscozitate redusă.
Studiile ulterioare au permis dezvoltarea unui alt
grup de monomeri de bază, uretandimetacrilaţi alifatici,
cel mai folosit monomer fiind UDMA (fig. I.1.6).
Avantajele acestora sunt vâscozitate mai redusă,
rezistenţă îmbunătăţită datorită flexibilităţii legăturiilor
uretanice şi se pare că au o rată de conversie internă
Figura 6.1 Bis-GMA
mai mare decât Bis-GMA
Alţi monomeri de bază
mulţi încă aflaţi în studiu sunt:
policarbonatdimetacrilaţii,

Figura 6.2 UDMA

sisteme monomerice eutectice, monomeri fără contracţie de polimerizare, monomeri
carioprofilactici, dendrimeri (metacrilat hiperramificat cu 12 grupări reactive) .
(1, 2, 3,4, 5, 6)
Monomerii de diluţie au masă moleculară mai mică decât monomerii de bază şi
deci o vîscozitate mai mică. Rolul lor este de a dilua monomerii de bază, favorizînd
penetrarea acestora în microretenţiile din smalţul gravat acid sau în canaliculele
dentinare. Grupările polimerizabile metacrilice sau acrilice permit participarea
monomerilor de diluţie la reacţia de polimerizare. Tipul şi proporţia monomerilor de
diluţie influenţează proprietăţile adezivului.(1) Actualmente se afla în studiu monomeri
de diluţie pe bază de acizi dimerici.(7)
Monomerii hidrofili (HEMA (fig. I.1.7), 4-
META, etc au dispuse la capetele moleculei două
grupări funcţionale, una hidrofilă cu afinitate pentru
suprafaţa dentinară, cealaltă hidrofobă (metacrilică)
care se leagă în timpul polimerizării de monomerii de
bază. (1, 8) Figura 6.3 HEMA
Adezivii universali sunt folosiţi pentru
adeziunea simultană la smalt şi dentină.
Sistemele adezive de tipul self-etch se bazează pe utilizarea unor monomeri acizi
capabili să demineralizeze dentina dar şi smalţul. Au fost eliminate astfel, etapa de
spălare a produsului de gravare/conditionare amelodentinară şi mai ales etapa de uscare a
ţesuturilor dentare care punea probleme deosebite. Uscarea excesivă a dentinei determina
colabarea filamentelor de colagen de la suprafaţa dentinei cu scăderea consecutivă a
adeziunii. Prezenţa în exces a apei la nivelul plăgii dentinare împiedica formarea unui
strat eficient de adeziv în canalele dentinare.
În cazul sistemelor adezive self-etch, monomerii acizi din compoziţia acestora au
nevoie de apă pentru a se putea ioniza şi astfel să poată demineraliza substratele dentare.
Ca urmare noile tipuri de adezivi sunt mai tolerante faţă de prezenţa apei (în nici un caz
în exces) la nivelul dentinei şi smalţului. (9, 10, 11)
Pe de altă parte hidrofilia acestor adezivi favorizează apariţia pe suprafaţa stratului
de adeziv polimerizat a unor picături de apă care pot influenţa negativ adeziunea
compozitului.(12)
Clasificarea sistemelor adezive
Timp de mai mulţi ani, sistemele adezive au fost clasificate în funcţie de apartenenţa
la o generaţie. Totuşi, acest sistem de clasificare este confuz, nepractic şi greu de memorat,
deoarece nu poate fi asociat cu paşii clinici ai adeziunii. De aceea, s-a propus o nouă
clasificare a sistemelor adezive, frecvent utilizată pe baza strategiei de bonding şi a
numărului de paşi clinici. Sistemele adezive contemporane sunt împărţite, în funcţie de
strategia de bonding, în sisteme cu demineralizare şi clătire şi sisteme autodemineralizante.
O altă modalitate de diferenţiere se bazează pe numărul de paşi clinici necesari unei
proceduri adezive anume în trei timpi, în doi timpi şi într-un timp.(13)
 Efectul acizilor asupra ţesuturilor dure dentare
Pentru obţinerea unei adeziuni maxime la stucturile dure dentare este necesară o
condiţionare a substratului cu substanţe acide.
În cazul smalţului, gravajul acid are şi rolul de a creşte energia liberă superficială,
creşterea suprafeţei de adeziune, creearea de microretenţii.
Efectul acid asupra dentinei este mult mai complex. Demineralizarea dentinei şi
expunerea colagenului are ca efect o scădere a energiei libere superficiale a dentinei.
Creşterea energiei libere a dentinei se realizează cu ajutorul unor molecule difuncţionale
care au afinitate pentru colagen dar şi pentru răşina adezivului. Se realizează deasemenea
dezobturarea canaliculele dentinare blocate de smear layer în vederea penetrării lor de
adeziv.
Adeziunea la smalţ
Adeziunea la smalţ se bazează pe formarea de filamente de răşină care pătrund în
microretentivităţi:
 Macrofilamente, formate prin pătrunderea adezivului în centrul sau la
periferia prismelor, în funcţie de tipul de model de gravaj
 Microfilamente, formate prin pătrunderea în locul fiecărui cristal de
hidroxiapatită dizolvat.
După aplicarea şi întărirea adezivului pe smalţul gravat acid, la nivelul interfeţei
smalţ-adeziv se descriu trei zone:
 zona de amestec - acidul acţionează asupra unui strat de circa 20 micrometri
adâncime, pe care nu-l dizolvă, dar la nivelul căruia induce modificări
histopatologice cu apariţia unor micropori în care poate pătrunde adezivul
lichid.
 zona prelungirilor filamentoase - prin pătrunderea şi întărirea răşinii în
microretentivităţi rezultă microfilamente, care asigură adeziunea mecanică.
Lungimea medie este de 10-30 micrometrii.
 zona stratului compact - zona superioară a stratului compact de adeziv.
Adeziunea la dentină
Principiul adeziunii se bazează pe
penetrarea monomerilor adezivi în reţeaua
de fibre de colagen expuse în urma a) c) d)
gravajului acid al dentinei.
Formarea stratului hibrid se numeşte
hibridizare, şi are loc după gravajul acid al
dentinei, expunerea reţelei de fibre de
colagen şi impregnarea acesteia de către b)
monomerii cu vâscozitate mică.
S-au descris trei zone
ultrastructurale ale stratului hybrid:
Figura 6.4 Aspect caracteristic al
stratului de adeziv la microscopie
electronică: a) dentină, b) strat hibrid
cu filamente intracanaliculare, c) strat
de adeziv, d) material compozit
  Zona superioară (orientată spre adeziv), poate fi compusă din colagen
denaturat, fibre de colagen spaţiate, orientate spre stratul adeziv, spaţiile
interfibrilare fiind umplute de adeziv sau stratul hibrid poate fi acoperit de o
masă amorfă. Aceasta pote proveni din reacţia copolimerului de acid
polialchenoic (de exemplu Scotchbond 1) cu calciul.
 Zona mijlocie a stratului hibrid conţine fibre de colagen secţionate
longitudinal şi transversal, separate de spaţii de 10-20 nm. Aceste spaţii au
fost ocupate de hidroxiapatită, fiind umplute după hibridizare de adeziv
(+primer)
 Zona bazală a stratului hibrid se caracterizează printr-o tranziţie gradată sau
bruscă spre dentina subiacentă (1)

Adeziunea glasionomerilor
Adeziunea glasionomerilor se realizează integral prin schimburi ionice între dinte şi
material. Pulberea de sticlă va fi amestecată cu un acid polialchenoic, se vor elibera ioni de
calciu şi aluminiu şi se va forma o matrice care face priză şi menţine particulele împreună.
Se va forma de asemenea şi acid ortosilicic care se va transforma într-un gel silicic o dată
cu trecerea timpului şi creşterea pH-ului, proces care va întări legătura dintre particule. La
aplicarea cimentului pe suprafaţa dentară acidul polialchenoic va pătrunde atât în smalţ
cât şi în dentină, dislocând ionii de calciu şi fosfat care se vor combina cu matricea
cimentului glasionomer, rezultând un material îmbogăţit în ioni. Rezultatul este o
adeziune bazată pe difuziune între matrice şi particulele de sticlă pe de o parte şi matrice
şi structura dentară pe de altă parte.
Deşi reacţia iniţială are loc între componentele anorganice ale materialelor, în timp
are loc o reacţie lentă care duce la un oarecare grad de unire cu colagenul dentinar.
Cimentul glasionomer conţine apă, iar aceasta este un produs secundar al reacţiei
chimice, astfel încât apa prezentă în dentină are o importanţă scăzută.
Glasionomerii aderă de smalţ şi dentină, această adeziune depinzând de :
 raport crescut pulbere-lichid
 plasarea cimentului pe o suprafaţă curată
 menţinerea unui echilibru hidric în timpul prizei (14)

Adeziunea la ceramică
A fost ameliorată prin gravarea suprafeţei ceramice cu acid fluorhidric sau derivaţi.
Este etapa cea mai importantă în obţinerea fixării adezive cu un ciment compozit.
Ceramica se tratează apoi cu un agent de cuplare pe bază de silani (15). Suplimentar se
descrie formarea de legături ionice între adeziv şi compuşii materialului ceramic.
Practic, se urmăreşte obţinerea unei suprafeţe ceramice cu microretenţii (gravată),
curată, reactivă, cu energie mare de suprafaţă înaintea fazei de tratare cu agent de cuplare
silanic.
 Extrem de importantă este curăţarea suprafeţelor de impurităţi. Trebuie menţionat
că pot apărea contaminări în timpul manevrării lucrărilor ceramice în laborator sau
cabinet. Ca urmare este strict necesară o etapă de curăţare a suprafeţelor ceramice chiar
înaintea aplicării sistemelor adezive. Această curăţare se poate face în băi cu ultrasunete
cu soluţii de etanol sau apă distilată, cu abur, prin regravare acidă.
Coroanele ceramice pe bază de zirconiu şi cele foarte rezistente pe bază de alumină
sunt mai reziste la gravajul cu HF, de aceea se preferă acoperirea cu silicat urmată de
silanizare.
Acidul fluorhidric (HF).
Acidul fluorhidric este un acid anorganic capabil sa demineralizeze suprafeţele de
sticlă dar care nu are efect asupra zirconiei sau ceramicii aluminoase.
HF este un acid slab, penetrează uşor pielea dar fără a produce arsuri externe.
Cauzează distrucţii tisulare interne extinse şi modificarea nivelului seric al calciului. Se
menţionează cazuri de decese provocate prin expunerea accidentală a pielii la HF.
În cazul utilizării HF este forte greu de stabilit un timp şi o concentraţie optimă
de aplicare, deorece proprietăţile fizice şi chimice al ceramicii sunt variabile. Importantă
e durata de expunere, concentraţia substanţei active, suprafaţa expusă. În medicina
dentară se utilizează o concentratie de 4-10 %, considerată sigură pentru reparaţii
intaraorale. Este necesar a se utiliza mijloace de protecţie. Timpul de expunere
recomandat de producători variază în funcţie de tipul de ceramica gravat şi de produsul
de gravare folosit. În general este de circa 4-5 minute pentru o concentraţie a acidului HF
de 4-5% dar intervalele menţionate în literatură sunt mult mai largi.
O problemă este supragravarea ceramicii. Adeziunea ceramicii supragravate este
mai slabă decât a celei gravate corespunzător. Rezidul alb care apare pe suprafaţa
ceramicii gravate este alcătuit din săruri şi resturi ceramice. Eliminarea acestui reziduu se
face înaintea fazei de adeziune. Acesata se realizează prin introducerea în soluţie de
etanol sau apă distilată, urmată de tratarea ultrasonică timp de 5 minute. Sunt cazuri în
care este necesară perierea uşoară şi o suplimentare a timpului de tratare ultrasonică.
În locul HF se poate utiliza:
 un gel fosfat acid de fluor (FAF), care gravează acid ceramica, deşi cu un timp
de aplicare mai lung decât cel pentru HF.
 altă alternativă la folosirea HF pentru gravarea ceramicii feldspatice este
aplicarea de silicat urmată de aplicarea silanului; este recomandată la
ceramicile de tip zirconia sau aluminoase unde acidul fuorhidric nu are efect
 altă variantă este ceramica pregătită prin abraziune şi tratată cu gel de acid
fosforic 35% şi priming de silan.
Silanii
Se prezintă sub formă monocomponentă sau bicomponentă. Cei monocomponenţi
au perioadă mai redusă de păstrare. Este sugerată refrigerarea. Prezenţa de precipitate
sau aspectul ceţos/lăptos necesită renunţarea la utilizarea sa. Înainte de utilizare se aduce
la temperatura camerei.
 Forma activă a silanilor este una hidrolizată. În sistemele monocomponent silanii
sunt prehidrolizaţi iar în sistemele bicomponent ei sunt hidrolizaţi la amestecul soluţiilor.
Amândouă formele de prezentare au avantaje şi dezavantaje. Sistemele prehidrolizate
sunt mai active dar instabile chimic cu tendinţă la polimerizare. Sistemele bicomponent
sunt predispuse la o hidroliză incompletă a silanilor din compoziţie dar sunt stabile în
timp fiind o alegere mai bună pentru cei ce utilizează mai rar silanii. Scopul hidrolizării
silanului este de a obţine grupări hidroxil terminale pe fiecare moleculă silanică.
Aplicarea silanului se face în maxim două straturi. Aplicarea în exces determină
eşecul adeziunii. După silanizare suprafaţa ceramică trebuie să apară optic asemănător cu
aspectul ceramicii înainte de silanizare-mat. O suprafaţă lucioasă indică depunere
excesivă de silani, necesitând sablare la presiune redusă, regravare cu HF, curăţare cu
etanol şi ultrasunete, reaplicarea silanului.
Timpul de silanizare este încă neclar, menţionându-se doar uscarea atentă a
suprafeţelor înainte de aplicarea silanilor. După silanizare se face uscarea cu aer cald 60
de secunde.
Capătul anorganic al moleculei de silan este legat de ceramică, gruparea
metacrilică a celuilalt capăt este liberă pentru a se lega de grupările metacrilat din
materialele dentare răşinice şi adezivi.
După aplicarea stratului de silan se aplică un strat fin de răşină adezivă fără
HEMA (hidroximetilmetacrilat, răşini mai puţin hidrofile şi mai puţin predispuse la
absorbţia apei, în general adezivul de la sistemele adezive în trei etape cu gravaj acid).
Pentru cimentare se recomandă aplicarea de ciment răşinic fotopolimerizabil şi
se polimerizează după inserare. Cimentul cu dublu mecanism de priză conţine amine
aromatice terţiare care pot determina în timp alterarea nuanţei. (16)

Aplicaţiile sistemelor adezive

 obturaţii ale cavităţilor de clasele I-VI ;(17).
 modificarea formei, volumului şi culorii dinţilor frontali;
 reconstituiri ale leziunilor de origine traumatică;
 obturaţii adezive cu amalgam; (18).
 sigilarea şanţurilor, foselor şi fosetelor (19, 20)
 impregnarea dentinei expuse mediului bucal, făcând-o mai puţin
susceptibilă la carii;
 sigilarea curativă a plăgii dentinare: coafaj direct, coafaj indirect,
desensibilizări; (21). glazurarea obturaţiilor coronare de compozit;
 fixări de restaurări protetice fixe uni şi pluridentare, metalice sau mixte;
 fixări de restaurări integral ceramice (uni şi pluridentare, faţete);
 fixări de restaurări polimerice indirecte;
 colajul bracket-urilor;
 imobilizări dentare;
  reparaţii/reoptimizări ale unor reconstituiri existente din amalgam,
compozite sau ceramică;
 colajul de fragmente dentare fracturate;
 armarea intraradiculară a rădăcinilor;
 obturaţii retrograde în chirurgia parodonţiului apical;
 reparaţii ale faţetelor coroanelor mixte;
 refacerile adezive de bonturi. (1)

Eşecul îmbinării adezive

Cauzele eşecului îmbinării adezive sunt multiple:
 erori în tehnica de aplicare a adezivului:
 demineralizara insuficientă sau excesivă a substratului dentar
 neprepararea corectă (sablare, silanizare, etc) a suprafeţelor substratelor
exogene
 uscarea excesivă urmată de o difuziune redusă a adezivului printre fibrele
de colagen colabat
 contaminarea aderentului cu salivă, sânge, apa, etc (22.)
 difuziunea redusă a adezivului aplicat tardiv ca urmare a consumării
monomerului în cursul reacţiei de polimerizare la adezivii
autopolimerizabili
 difuziunea redusă a adezivului aplicat tardiv ca urmare a evaporării
substanţelor de diluţie (acetonă, alcool)
 polimerizarea incompletă a adezivilor fotopolimerizabili din cauza
fotoactivării prea scurte, a prezenţei apei,
 neconcordanţa între profunzimea procesului de demineralizare şi puterea
redusă de penetrare a adezivului este urmată de hidroliza lentă a fibrelor de
colagen neimpregnate cu răşină adezivă
 capacitatea de rezistenţă în timp la solicitările ciclice masticatorii şi termice
 suprasolicitarea adeziunii datorită folosirii unor substrate inadecvate:
compozite cu contracţie de polimerizare mare (23)
 suprasolicitarea adeziunii datorită folosirii unor tehnici deficitare:
o aplicarea unui strat prea gros de compozit fotopolimerizabil care în
momentul prizei favorizează apariţia microinfiltraţiilor şi
nanoinfiltraţiilor datorită contracţiei mari de polimerizare (23.)
o direcţionarea eronată a luminii lămpii de polimerizare astfel încât
direcţia de contracţie a compozitului tinde să-l îndepărteze de
marginile cavităţii
o adaptarea ocluzală incorectă
 supralicitarea adeziunii, considerată panaceu universal, dar care incă
impune limite de tehnică, material şi metodă; dacă suportul dentar, după
preparare, nu rezistă la solicitările funcţionale nici un sistem adeziv nu va
putea compensa acest fapt.(24)