EVALUAREA SI MONITORIZAREA

RISCULUI CARIOS PRIN CARIOGRAMA

Evaluarea riscului carios se realizeaza cu scopul de a stabili intervalul repetarii
examenului clinic; astfel:
 Pacientii cu risc carios mic vor fi evaluati o data pe an;
 Pacientii cu risc carios moderat de doua ori pe an;
 Pacientii cu risc carios crescut o data la trei luni.

FACTOR DE RISC
Factorul de risc este reprezentat de orice factor de mediu, demografic,
comportamental sau biologic confirmat printr-o secventa temporala, de obicei in studiile
longitudinale.
 Daca factorul de risc este prezent, creste probabilitatea de a dezvolta o boala;
 Daca factorul de risc este absent sau redus scade probabilitatea de a dezvolta o
boala.
Principalii factori de risc incriminati in aparitia bolii carioase sunt reprezentati de:
- factori locali: dinti cu morfologie accentuata, incongruenta dento-alveolara cu
inghesuire, dinti cu malpozitii, dinti cu restaurari incorecte/debordante, dinti cu
distrofii dentare;
- factori alimentari: frecventa/tipul de alimente si forma in care sunt consumate;
- factori la nivelul fluidului oral: flux salivar, capacitate tampon, analiza
microbiologica a salivei;
- factori ce apartin gazdei: antecedente personale generale si stomatologice,
utilizarea fluorului, indici de placa bacteriana, indici CAO/CAOS.

CARIOGRAMA
Conceptul de cariograma a fost descris pentru prima data de Bratthall in 1996 si
reprezinta un model nou de ilustrare a interactiunilor dintre flora bacteriana orala, alimentatie
si raspunsul gazdei. Modelul este prezentat sub forma unei diagrame (cariograma).

Semnificatia culorilor in cariograma

Sectorul rosu este reprezentat de bacterii; cu cat sectorul rosu este mai larg, cu atat
situatia este mai nefavorabila, cantitatea de placa bacteriana este mai mare, iar bacteriile
major cariogene prezente in numar mai mare. Cand sectorul rosu este mai mic, situatia este
mai favorabila, proportia bactriilor cariogene este mai mica.

Sectorul albastru este reprezentat de hidrocarbonatele cariogene; arata ponderea

consumului de hidrocarbonate in relatie directa cu riscul de afectare prin carie.

Sectorul bleu este reprezentat de factorul teren (susceptibilitatea gazdei): cu cat

sectorul bleu este mai larg cu atat susceptibilitatea gazdei este mai mare.

1
 Astfel PROBABILITATEA EVITARII APARITIEI DE NOI LEZIUNI CARIOASE
(cuprinsa intre 0-100) depinde de 4 factori:
(1) alimentatia – frecventa meselor si continutul alimentatiei;
(2) cantitatea si calitatea placii bacteriene;
(3) susceptibilitatea gazdei – saliva, tesuturile dentare;
(4) circumstante – experienta trecuta referitoare la caria dentara, starea de sanatate
generala (sectoare colorate in galben).

Probabilitatea se marcheaza in cariograma cu verde.

Datele introduse in cariograma se numesc scoruri.

1. EXPERIENTA CARIOASA (prevalenta cariei) prezinta urmatoarele scoruri

SCOREXPLICATII
DMFT=0
Status odontal mai bun decat statusul odontal normal al grupei de varsta respectiva din acea zona
Status odontal normal pentru grupa de varsta respectiva
Status odontal deficitar pentru grupa de varsta respectiva sau aparitia unor leziuni carioase in ultimul an

Prevalenta cariei (DMFT) este un factor important care ilustreza cum a fost influentat
in trecut echilibrul dintre factorii de rezistenta la carie si factorii care induc caria dentara;
daca DMFT este mare, inseamna ca pacientul a fost susceptibil la boala carioasa in trecut.
Nu exista in prezent “valori normale” ale DMFT pentru diferite grupe de varsta,
deoarece prevalenta cariei este diferita pentru comunitati diferite - pentru cariograma
se
pot folosi date epidemiologice locale.

Consemnarea datelor indicilor de carie

Nr. leziuni de tip “white spots” =
C (numai leziuni cavitare) =
A =
O =

Total CAOS (DMFT) =

2. BOLI GENERALE CARE POT INFLUENTA RISUL CARIOS

SCOR carios
0 = fara boli generale

1 = conditii medii de
boala

2 = afectiuni generale
severe care contribuie
la crestera riscului
EXPLICATII
Pacientul este sanatos,
fara boli generale care
sa influenteze riscul
carios
Prezenta unei boli
generale care poate
influienta indirect
procesul carios, sau
alte conditii care pot
contribui la cresterea
riscului carios
(acuitate vizuala
scazuta, incapacitate
motorie)
Prezenta unor boli
generale care pot
influienta direct sau
indirect riscul carios
(medicatii care reduc
secretia salivara, boli
autoimune – sindrom
Sjögren, radioterapia
in teritoriu-buco-
maxilo facial, etc.)
 3. FACTORUL ALIMENTAR

SCOREXPLICATII
Consumul foarte redus de hidrocarbonate
Consum redus de hidrocarbonate
Consumul moderat de hidrocarbonate
Dieta inadecvata, cu consum foarte mare de hidrocarbonate cariogene

Factorul alimentar este unul din cei mai importanţi factori de risc extern pentru caria
dentară. La baza potenţialului cario-inductiv stă capacitatea unor alimente sau băuturi de a
asigura speciilor microbiene cariogene un substrat nutritiv selectiv, esenţial pentru
dezvoltarea şi multiplicarea lor în placa bacteriană.
Pentru controlul regimului alimentar se pot face analize dietetice/anchete
alimentare.
Există mai multe tehnici în acest scop:
 înregistrarea aportului alimentar în ultimile 24 de ore sau în 3-7 zile; în
fişa alimentară pacienţii trebuie să noteze tot ce mănâncă sau beau în perioada
respectivă ca şi ora când o fac;
 chestionare care cuprind 100-150 de alimente şi băuturi, frecvenţa consumului
fiind specificate între “niciodată” şi de “câteva ori pe zi”;
 analiza pe o perioadă de 3 zile consecutive (o zi de week-end şi 2 lucrătoare) este
cea mai larg utilizată metodă. Pacientul trebuie să înregistreze ora, conţinutul şi
cantităţile de alimente/băuturi consumate. Trebuie specificate numărul de periaje şi
orele de somn din acest interval. Când formularul este completat trebuie verificat
împreună cu pacientul.

În urma analizării datelor se poate prefigura “un profil de risc alimentar”, care
coroborat cu ceilalţi factori contribuie la evaluarea riscului cariogen al bolnavilor.
Sfatul dietetic trebuie să conştietizeze asupra impactului alimentaţiei, nu numai în
boala carioasă ci şi în starea de sănătate generală; trebuie să includă şi o explicaţie a efectelor
gustărilor dintre mese şi al băuturilor dulci; exemplu de sugestii ajutătoare:
- se recomandă consumarea dulciurilor după masa de prânz;
- alimentele care stimulează secreţia salivară (brânza, guma de mestecat fără zahăr) pot
ajuta la revenirea pH-ului scăzut consumului de zahăr, în condiţiile în care sunt
mâncate imediat după acesta;
- melasa şi mierea sunt cariogene;
- îndulcitorii artificiali trebuiesc evitaţi la copiii preşcolari.

La indivizii cu risc cariogen mare, indicaţiile pot fi personalizate: se va reduce la

patru numărul total de prânzuri şi gustări, cu stabilirea cât mai multor perioade zilnice fără
zahăr, deoarece o frecvenţă mică reduce numărul atacurilor acide; va fi echilibrată compoziţia
prânzurilor; vor fi eliminate produsele zaharoase, vâscoase, adezive şi va fi interzis consumul
lor înainte de culcare sau în timpul nopţii; se va resticţiona consumul de alimente puternic
cariogene: bomboane dure, prăjituri, biscuiţi, jeleuri, gume de mestecat cu zahăr; băuturile
acide şi îndulcite pot fi băute cu paiul nu băute cu înghiţituri repetate. După mese este indicat
periajul dentar cu paste de dinţi fluorurate şi gume de mestecat sau dropsuri fluorurate fără
zahăr, care stimulează secreţia salivară şi creşte concentraţia de fluor şi fluidele plăcii
bacteriene.
 Sfaturile dietetice trebuiesc date în contextul sănătăţii generale a individului. De
exemplu, consumul scăzut de zahăr şi grăsimi corelat cu un consum ridicat de alimente cu
amidon şi bogat în fibre, fructe şi legume proaspete, împreună cu mesele regulate asigură un
echilibru nutritiv şi un mod de viaţă sănătos.

4. FRECVENTA HIDROCARBONATELOR IN DIETA

SCOREXPLICATII
frecventa foarte mica a hidrocarbonatilor – maxim 3 ori/24 ore
frecventa mica a hidrocarbonatilor – maxim 5 ori/24 ore
frecventa mare a hidrocarbonatilor – maxim 7 ori/24 ore
frecventa foarte mare a hidrocarbonatilor – mai mult de 7 ori/24 ore

Frecventa consumului de hidrocarbonate cariogene este unul din factorii cheie in

determinarea riscului carios.

5. CUANTIFICAREA PLACII BACTERIENE

De regula se foloseste indicele de placa Silnes Löe, dar se poate folosi oricare indice de
placa, cu conditia ca ulterior sa se gaseasca o modalitate de convertire a acestuia, astfel incat
in final sa se obtina cele 4 grade conform cerintelor cariogramei.

SCOR EXPLICATII
0 = igiena orala Igiena orala foarte buna, fara placa bacteriana, pacient foarte
foarte buna; indice atent cu igiena orala, inclusiv cu igienizarea spatiilor aproximale
de placa, PI<0,4
1 = igiena orala Cantitate mica de placa prezenta la marginea gingivala si pe
buna; indice de placa suprafata adiacenta dintelui, care se evidentiaza cu revelatori
PI=0,4-1,0
2 = igiena mai putin Acumulari moderate de depozite moi care se pot vizualiza cu
buna; indice de placa ochiul liber
PI=1,1-2,0
3 = igiena orala Acumulari masive de depozite moi si placa la nivel gingival si
nesatisfacatoare; pe dinte
indice de placa
PI>2,0

Indicele Silnes Löe este un indice cantitativ de placa bacteriana ce analizeaza placa
prezenta la nivelul suprafetelor: vestibulare, orale, meziale si distale ale dintilor.

Criteriile de evaluare a indicelui de placa Silness Löe SCORCRITERIU

Absenta placii bacteriene
Placa bacteriana se intinde ca un film aderent la suprafata gingiei marginale libere si la zonele adiacente ale dintelui
Acumulare moderata de placa bacteriana in sulcusul gingival, pe gingia marginala si pe suprafata adiacenta dintelui
Depozite abundente de placa bacteriana in punga parodontala, pe gingia marginala si pe suprafata adiacenta dintelui
 Pt studiile epidemiologice se calc indice pe urmatorii dinti: 16, 12, 24, 36, 32, 44.
Pentru fiecare suprafata examinata (V, O, M, D) se acorda un scor de la 0 la 3. Pentru
calculul final al indicelui se aduna cele patru valori si suma se imparte la 4. Se obtine astfel
un indice de placa pentru dintele respectiv; exemplu: IP=(2+1+1+2)/4=1,5. In acelasi mod se
calculeaza si pentru ceilalti dinti. Scorul final este:
IP=(1,5+1,3+1,2+1+1,6+1,3)/6=1,4

6. STREPTOCOCCUS MUTANS

Valorile scorurilor stabilite pentru cuantificarea nivelului streptococului mutans in

saliva sunt:

SCOREXPLICATII
Numar foarte mic de Streptococcus mutans in saliva; doar 5% din suprafata dintilor poate fi acoperita cu bacterii
Nivel scazut de Streptococcus mutans in saliva; aproximativ 20% din suprafata dintilor este acoperita cu bacterii
Numar mare de Streptococcus mutans in saliva; aproximativ 60% din suprafata dintilor este acoperita cu bacterii
Numar foarte mare de Streptococcus mutans in saliva; mai mult de 80% din suprafata dintilor poate fi acoperita cu bacte

Estimarea numarului de streptococi din saliva se realizeaza astfel:

- dupa ce pacientul mesteca parafina timp de 1 minut, se recolteaza saliva pe o
bagheta prin rotirea ei de cateva ori pe fata dorsala a limbii si apoi se mentine in
cavitatea bucala timp de 10 minute;
- se adauga in mediul de cultura un disc din bacitracina, care permite doar
dezvoltarea streptococilor;
- se introduce bagheta in mediul de cultura, se eticheteaza cu data si numele
pacientului;
- se incubeaza la 35-37º C timp de 48 ore;
- se realizeaza estimarea numarului de SM prin compararea rezultatelor cu testul
standard;
- Valori: -sub 100.000 UFC/ml saliva = risc mic
-peste 200.000 UFC/ml saliva = risc mare
-peste 1.000.000 UFC/ml saliva = carii explozive

Estimarea numarului de lactobacili din saliva se realizeaza astfel:

- pacientul mesteca parafina timp de 1 min, se recolteaza saliva intr-un
recipient;
- 1 ml saliva se depune pe mediul de cultura, apoi se eticheteaza proba;
- Se incubeaza la 35º C timp de 4 zile;
- Se realizeaza estimarea numarului de lactobacili in saliva prin compararea
rezultatelor cu testul standard;
- Valori: - <1000 UFC/ml saliva = fara risc
- peste 100.000 UFC/ml saliva = risc mare
- peste 1.000.000 UFC/ml saliva = carii explozive
Kit-uri speciale: DENTOCULT SM; DENTOCULT LB
 7. UTILIZAREA FLUORULUI
ATII
gulata a pastelor de dinti cu fluor, plus masuri aditionale de fluorizare: tablete cu F, solutii de clatire, lacuri, program d
gulata a pastelor de dinti cu fluor, masuri aditionale de fluorizare: tablete cu F, solutii de clatire, lacuri aplicate inconsta
mai a pastelor de dinti cu fluor fara alte suplimente
folosesc nici o masura de fluorizare

8. EVALUAREA SECRETIEI SALIVARE - se face determinand rata fluxului

salivar stimulat si fluxul salivar de repaus
SCOREXPLICATII
Secretie salivara normala 1,1 ml/min
Secretie salivara cuprinsa intre 0,9-1,1 ml/min, scazuta fata de normal
Secretie salivara scazuta, cuprinsa intre 0,5-0,9 ml/min
Secretie salivara foarte scazuta (xerostomie) < 0,5 ml/min

Determinarea fluxului salivar de repaus

- Pacientul inghite – se incepe cronometrarea
- Se colecteaza saliva timp de 6 minute intr-un sialometru
- Valori normale: 1,1 ml/min

Determinarea fluxului salivar stimulat

- Pacientul mesteca parafina timp de 1 min.
- Se colecteaza saliva timp de 6 minute intr-un sialometru
- Ex. 8 ml in 6 min.- rata este 8/6 = 1,33ml/min
- Valori -1-2 ml/min = normal
- sub 0,7 ml/min = hiposialie
- sub 0,5 ml/min = xerostomie

9. CAPACITATEA TAMPON A SALIVEI

SCOR 0
ormala - zona albastra
1 pH > 6,0 Capacitate tampon redusa - zona verde pH = 4,5-5,5 Capacitate tampon scazuta - zona galbe
2

Din saliva colectata anterior, se depune o picatura pe strip-ul indicator de pH, se

asteapta 5 minute, dupa care se face citirea prin comparare cu testul indicator de pH.

10. EXAMENUL CLINIC – ofera clinicianului oportunitatea “simtului clinic”, chiar

daca acesta difera de ce exprima cariograma
SCOR EXPLICATII
0 = situatie mai buna Examenul clinic si tabloul odonto-parodontal al pacientului,
decat ce va arata inclusiv considerarea factorilor sociali dau o imagine mai buna
cariograma pe baza decat va indica cariograma; clinicianul da o sansa mai mare
scorurilor introduse in pacientului de a evita aparitia noilor carii decat arata cariograma
program
1 = valoare normala, Examenul clinic si tabloul odonto-parodontal al pacientului,
risc dat de celelalte inclusiv considerarea factorilor sociali dau o imagine similara
valori introduse in cu cea a cariogramei
program
2 = situatie mai Examenul clinic si tabloul odonto-parodontal al pacientului,
deficitara decat cea inclusiv considerarea factorilor sociali merg in directia cresterii
indicata de riscului carios; situatia clinica este mai proasta decat ce indica
cariograma testele; clinicianul are tendinta de a micsora sectorul verde al
cariogramei
3 = risc carios foarte Examenul clinic si tabloul odonto-parodontal al pacientului,
mare inclusiv considerarea factorilor sociali dau clinicianului o
impresie nefavorabila; clinicianul este convins ca indiferent de
ce va indica cariograma va avea cu siguranta noi leziuni
carioase in anul urmator

PREDICTIA RISCULUI CARIOS

1. RISC CARIOS MIC
 Factori etiologici
- Streptococ mutans negativ
- Nivele scazute de lactobacili in saliva (<10.000 CFU/ml)
- Rata de formare a PB scazuta sau foarte scazuta
 Prevalenta cariei: suprafete ocluzale fara leziuni carioase, suprafete restaurate
la molari
 Incidenta cariei 0
 Indicatori de risc externi, factori de risc-nuli
 Indicatori de risc interni-nuli
 Factori preventivi prezenti
- Igiena orala foarte buna
- Folosirea regulata a pastelor de dinti cu Fluor
- Dieta excelenta
- Ingrijiri oro-dentare preventive regulate

2. RISC CARIOS SCAZUT

 Factori etiologici
- SM < 100.000CFU/ml
- LB < 10.000CFU/ml
- Rata de formare a PB scazuta sau f. scazuta
 Prevalenta cariei: intre 20-35 ani cateva carii ocluzale sau suprafete restaurate
la molari
 Incidenta cariei: mai putin de o suprafata cariata la mai putin de 5 ani
 Indicatori de risc externi: redusi sau nuli
 Indicatori de risc interni: redusi sau nuli
 Factori preventivi
- Igiena orala buna
- Folosirea regulata a pastelor de dinti cu Fluor
- Dieta buna
- Ingrijiri oro-dentare regulate
 3. RISC CARIOS MODERAT
 Factori etiologici
- SM > 100.000 CFU/ml
- LB >10.000 CFU/ml
- Rata de formare a PB moderata sau mare
 Prevalenta cariei mare: intre 20-35 ani pot fi prezente leziuni carioase sau
restaurari, cele mai multe ocluzale si cateva pe suprafetele aproximale
posterioare
 Incidenta cariei mare: mai mult de o suprafata cu leziune carioasa pe an
 Indicatori de risc externi: frecventa mare de consum a produselor zaharoase,
nivel socio-economic necorespunzator
 Indicatori de risc interni: reducerea secretiei salivare stimulate, capacitate
tampon redusa, raspuns imunologic redus
 Factori preventivi
- Igiena orala deficitara
- Folosirea neregulata a pastelor de dinti cu F
- Regim alimentar deficitar
- Ingrijiri oro-dentare preventive neregulate

4. RISC CARIOS MARE

 Factori etiologici
- SM > 1.000.000 CFU/ml
- LB > 100.000 CFU/ml
- Rata de formare a PB mare sau foarte mare
 Prevalenta cariei foarte mare: intre 20-35 ani prezinta mai mult de un dinte
pierdut prin carie, restaurari ocluzale, aproximale posterioare dar si la incisivii
maxilari
 Incidenta cariei foarte mare: mai mult de 2 noi suprafete cariate pe an
 Indicatori de risc externi: frecventa foarte mare de consum a produselor
zaharoase, nivel socio-economic foarte scazut, utilizarea medicamentelor
hiposialitice
 Indicatori de risc interni: reducerea secretiei salivare sau xerostomie,
capacitate tampon foarte redusa, raspuns imunologic sever compromis, boli
cronice care duc la xerostomie
 Factori preventivi
- Igiena orala foarte deficitara
- Folosirea neregulata a pastelor de dinti cu F
- Regim alimentar mult deficitar
- Ingrijiri oro-dentare preventive neregulate sau absente

Monitorizarea pacientului
Risc mare – 8-9 sedinte/an;
Risc mediu – 4-8 sedinte/an;
Risc mic – 1-2 sedinte/an.