CHIRURGIA

ENDODONTICA
Stagiu nr. 3
Chirurgia endodontica cuprinde toate mijloacele
ajutatoare ale terapiei conservative endodontice.

Metodele de chirurgie endodontica

sunt:
• Osteotomia transmaxilara sau drenajul transosos juxtaapical;
• Chiuretajul periapical;
• Rezectia apicala;
• Amputatia radiculara.
1. Osteotomia transmaxilara sau
drenajul transosos juxtaapical

Metoda consta in trepanarea osoasa

vestibulara in dreptul apexului radicular al
dintelui interesat, in vederea drenarii
colectiei periapicale.
1. Osteotomia transmaxilara sau
drenajul transosos juxtaapical

Indicatii:
• Indicatia de baza: parodontita apicala acuta, in faza
periapicala,(dinti la care nu se poate realiza drenajul
endodontic, sau drenajul nu este suficient pe cale
transodontala);
• In parodontitele apicale cronice cu secretie abundenta
(canalul nu poate fi uscat pt a realiza obturatia corecta, si
prin acesta metoda se urmareste realizarea unei fistule
terapeutice);
• In scop profilactic: pentru prevenirea reactiilor inflamatorii
dupa tratamentul gangrenei simple intr-o singura sedinta.
1. Osteotomia transmaxilara sau drenajul
transosos juxtaapical

Tehnica operatorie:
• anestezia loco-regionala (plexala sau tronculara);
• incizia usor curba de aprox 1 cm, plasata in dreptul
apexului dintelui in cauza, sau o simpla intepatura
cu bisturiul a mucoperiostului=>o mica bresa prin
care se patrunde cu freza;
• decolarea mucoperiostului pe o distanta mica,
evidentiindu-se tablia osoasa in dreptul apexului;
• trepanatia osoasa, in functie de datele de anatomie
normala si datele radiografice de pe un film
retroalveolar executat in incidenta corecta,
1. Osteotomia transmaxilara sau
drenajul transosos juxtaapical

Tehnica operatorie:
• trepanatia se va face cu freze sferice
montate la piesa dreapta si orientate
perpendicular pe apex;
• dupa realizarea deschiderii plaga este
lasata deschisa, pentru drenaj;
• pentru evacuarea resturilor de os si a
reziduurilor de secretie se poate spala
plaga cu ser fiziologic.
Accidente intraoperatorii
reperarea gresita a apexului poate determina lezarea apexului dintilor vecini,
poate duce la dechiderea sinusului maxilar sau a foselor nazale.

Tratament postoperator si evolutie

• dupa evacuarea colectiei osoase se produce rapid ameliorarea durerilor si
a reactiei inflamatorii locale cu imbunatatirea starii generale;
• prin canalul radicular se pot efectua spalaturi cu solutii antiseptice sau
antibiotice; lichidul introdus in canal iesind prin orificiul de trepanatie spala
plaga post operatorie, exercitand atat un rol mecanic cat si un rol chimic;
• dupa amendarea fenomenelor acute si aparitia conditiilor de tratament
corect al canalului, se va relua tratamentul mecanic si dupa uscarea
canalului se va trece la obturatia acestuia.
2. Chiuretajul periapical

Metoda consta in abordarea

regiunii periapicale si a
apexului pe cale transosoasa
vestibulara, avand ca obiectiv
chiuretarea tuturor
elementelor patologice sau a
unor materiale de obturatie
care au depasit apexul, in
scopul completarii unui
tratament de canal deja
efectuat.
2. Chiuretajul periapical
Indicatii:
• in cazurile in care procesul patologic nu a putut fi oprit la nivel
periapical, manifestandu-se ca osteita periapicala, cementita
necrotica, sau parodontita apicala reziduala;
• in cazurile in care substanta de obturatie a depasit foramenul apical,
ceea ce determina reactii de intoleranta manifeste ca dureri
violente, inflamatii, hipoestezii, parestezii, si chiar anestezii(Pm si M
inf);
• in caz de necroza a apexului (chiuretajul apico-periapical);

Inaintea efectuarii oricarui chiuretaj periapical radiografia este

obligatorie, ea dand relatii asupra intinderii leziunilor si asupra
gradului de depasire a apexului cu substanta de obturatie.
Momentul optim pentru practicarea acestei interventii este la 24-48 ore
dupa efectuarea obturatiei.
2. Chiuretajul periapical
Tehnica operatorie:
• anestezia loco-regionala;
• incizia care este de regula orizontala plasata in
dreptul apexului sau usor curba cu sectionarea
mucoperiostului;
• decolarea si trepanatiei tabliei osoase
vestibulare; pe tabla osoasa vestibulara pot fi
evidentiate semne ale exteriorizarii procesului
cum sunt: proeminente osoase, zona de os
moale si chiar eroziuni osoase, ceea ce usureaza
depistarea procesului si indica zona
periapexiana afectata;
2. Chiuretajul periapical

Tehnica operatorie:
• descoperirea focarului: in cazul subtierii tabliei
osoase vestibulare folosim chiurete bine ascutite
sau escavatoare cu care indepartam zona de os
modificat ce acopera procesul; daca tabla osoasa
este rezistenta, trenapatia se va face cu freze
globulare, largind orificiul de la centru la periferie
pana la descoperirea completa a procesului;
• chiuretajul care se face cu chiurete alese dupa
marimea cavitatii osoase si urmareste inlaturarea
tuturor elementelor patologice;
• sutura plagii mucoperiostale cu fire neresorbabile.
 postoperator se impune pastrarea igienei orale
riguroase, plaga putand fi spalata periodic cu solutii
antiseptice sau antibiotice;

extern pe regiunea topografica corespunzatoare se

Tratamentul vor aplica prisnite cu intermitenta,iar antibioterapia
se va institui numai la nevoie, cand starea generala a
postoperator bolnavului este interesata septic;

si evolutie: progresiv fenomenele inflamatorii se reduc, plaga

vindecandu-se la nivelul cavitatii bucale in 6-7 zile, iar
capacitatea functionala a dintelui revine la normal in
4-6 saptamani;

avantajul metodei este ca se reuseste pastrarea

integritatii lungimii radacinii, asigurandu-se o buna
implantare.
3. REZECTIA APICALA
• Metoda chirurgicala care consta in extirparea
apexului si tesutului patologic periapical, fiind
precedata sau nu de tratament endodontic
corect si obturatia perfecta a canalului.
• Avantajul metodei consta in faptul ca da
posibilitatea unei obturatii calibrate, efectuata
la vedere.
Indicatiile rezectiei
apicale
Se stabilesc pe baza examenelor clinic si
radiologic.

Rezectia apicala este indicata in general in

toate cazurile in care gangrena pulpara si
complicatiile ei – parodontitele cronice – nu
pot fi rezolvate prin tratament endodontic.
Indicatii care tin de
starea patologica locala
1. Leziuni periapicale:
• parodontita apicala cronica granulomatoasa;
• chisturile radiculare, mici si mijlocii;
• chisturile mari (care nu afecteaza implantarea
dintelui);
• osteita periapicala cronica;
• procesele inflamatorii ale varfului radacinii
(cementita, necroza apexiana).
2. Obstacole care impiedica tratamentul corect
endodontic:
• anomalii anatomice (radacini
curbate sau canale inguste);
• canale obstruate de procese
dentinare;
• obstacole reprezentate de ace
rupte accidental in canal.
 Indicatii care tin de
starea patologica locala
3. Esecuri ale tratamentului endodontic:
• parodontitele cronice care prin secretia produsa nu
permit uscarea canalului;
• obturatiile incomplete;
• dispozitivele radiculare la dintii cu obturatii
incomplete;
• caile false, realizate in tentativa de pregatire
mecanica a canalului;
• granuloamele reziduale.
4. Fracturile radiculare:
• daca sunt plasate in treimea superioara, se
realizeaza practic o rezectie traumatica, care
permite indepartarea portiunii fracturate, urmata
de obturatia corecta a canalului, care asigura
conservarea dintelui.
5. Lezarea accidentala a apexului unui dinte vecin, in
cursul unei interventii chirurgicale.
 Contraindicatiile
rezectiei apicale
Rezectia apicala este contraindicata in urmatoarele
situatii locale
• procese apicale insemnate care au
distrus osul pe o mare intindere si au
dus le reducerea implantarii radacinii;
• atrofii alveolare intinse care au redus
implantarea radacinii, dintii devenind
mobili;
• leziuni coronoradiculare intinse care
depasesc marginea alveolara si nu se
mai pot realiza un DCR;
• fracturi radiculare plasate in treimea
inferioara a radacinii;
• infectii ale mucoasei bucale (stomatite),
care contraidica temporar interventia.
3.1 Rezectia apicala cu obturatie
intraoperatorie anterograda

• Interventia chirurgicala de rezectie

apicala se impune a fi executata in
conditii de asepsie si antisepsie.
• Instrumentarul si materialele
necesare: camp steril, seringa de
unica folosinta, bisturiu, foarfece,
decolatoare, departatoare, pense
anatomice si chirurgicale, ciocan si
daltite fine, pensa port-ac, chiurete,
excavatoare, freze sferice, freze
cilindrice, freze de os, ace de canal,
fire si ace de sutura atraumatice
 3.1 Rezectia apicala cu obturatie
intraoperatorie anterograda

Tehnica operatorie
• anestezia loco-regionala la locul de electie pentru
dintele ce va fi operat;
• incizia mucoperiostului: recomandate fiind incizii
orizontale drepte sau curbe, cu convexitatea in sus
sau in jos si inciziile marginale care realizeaza
lambouri trapezoidale;
• cea mai utilizata dintre incizii este cea curba cu
convexitatea in sus (Pichler), conditiile pe care
trebuie sa le indeplineasca incizia: sa fie suficient de
larga pentru a oferi o buna vizibilitate, sa nu se
suprapuna viitoarei plagi osoase, sa permita o buna
sutura a lambourilor;
• descoperirea tablei osoase vestibulare prin
decolarea mucoperiostului atat spre fundul de sant
cat si spre marginea gingivala;
• trepanarea osoasa: cu ajutorul frezelor de os
sferice, a chiuretelor sau excavatoarelor, abordand
semicircular osul de jur imprejurul apexului;
 3.1 Rezectia apicala cu obturatie
intraoperatorie anterograda

Tehnica operatorie
• rezectia apexului: se face la baza
procesului osos, cu freza cilindrica bine
ascutita, suprafata de rezectie va avea
intotdeauna o inclinare descendenta la
dinti superiori si una ascendenta la dintii
inferiori;
• chiuretajul procesului periapical: cu freza
sau alte instrumente adecvate se
indeparteaza tesuturile patologice pana in
os sanatos;
• obturatia canalului: aceasta presupune
mai intai o curatire mecanica a canalului
cu ajutorul acelor de canal, obturatia cu
ciment oxifosfat si con de gutaperca;
• controlul plagii osoase si sutura: se
indeparteaza surplusul de ciment si conul
care a depasit suprafata de rezectie, se
spala cu ser fiziologic si se sutureaza
lambourile cu fire neresorbabile in puncte
separate.
3.2 Rezectia apicala cu
obturatie retrograda
Situatiile in care este indicata o interventie de
acest tip sunt: canale obturate incomplet
care nu mai pot fi dezobturate, dispozitive
coronoradiculare care nu pot fi indepartate
sau se afla sub lucrari protetice, ace rupte
in canal, canale cu anomalii anatomice
inabordabile.
3.2 Rezectia apicala cu
obturatie retrograda
Tehnica operatorie:
• anestezia la locul de electie;
• incizia si decolarea
mucoperiostului;
• trepanatia osoasa;
• rezectia apexului si chiuretajul
cavitatii osoase pana in tesut
sanatos;
Rezectia apicala cu
obturatie retrograda
Tehnica operatorie:
• pregatirea cavitatii retentive la
nivelul apexului si obturatia ei dupa o
uscare atenta;
• pregatirea cavitatii de forma
tronconica cu baza mare orientata
coronar se relaizeaza cu instrumente
Black, freze sferice de dimensiuni
reduse sau freze con invers;
• dupa spalarea si uscarea cavitatii
aceasta se obtureaza cu amalgam,
acrilat autopolimerizabil sau ciment
fosfat de zinc.
 evitarea alimentelor dure;

evitarea alimentelor fierbinti;

aplicarea de prisnite pe regiunea exobucala operata;

spalaturi bucale cu solutii antiseptice sau ceai de musetel;

Tratament antialgice pentru combaterea durerilor(aspirina, antinevralgic, algocalmin, ketonal);

postoperator edemul post operator maxim la 24-48 ore;

hematomul postoperator daca a aparut, va fi evacuat cu un stilet butonat printre firele de

– Evolutie sutura;

daca apar complicatii de ordin septic se instituie terapia antibiotica si un bun drenaj;

vindecarea chirurgicala s eface in 6-7 zile, dupa care se suprima firele de sutura;

obturatia definitiva a cavitatii coronare se face dupa 2-3 saptamani;

introducerea dintelui intr-o lucrare protetica se face cel mai devreme dupa 4-6 saptamani.
Accidentele
intraoperatorii
• Lezarea dintilor vecini;
• Deschiderea sinusului maxilar;
• Deschiderea foselor nazale;
• Deschiderea canalului mandibular;
• Lezarea pachetului vasculo-nervos
mentonier;
• Hemoragia spongioasa
4. AMPUTATIA RADICULARA

• Aceasta metoda chirurgicala consta in indepartarea completa

a uneia dintre radacinile molarilor 1 si 2 superiori si 1 si 2
inferiori, radacina la nivelul careia se afla un proces
periapical care nu mai poate beneficia de o alta metoda
terapeutica.
• La molarii superiori in special la nivelul primului molar
metoda se poate adresa radacinilor vestibulare sau celei
palatinale cu conditia ca distanta pana la sinusul maxilar sa
fie suficient de mare pentru a se evita deschiderea acestuia.
• La molarii inferiori, daca cele doua radacini nu sunt sudate se
poate indeparta una dintre ele cu conditia ca radacina
restanta sa poata beneficia de un tratament conservator
adecvat.
• Este indicat ca radacinile restante sa aiba un parodontiu
sanatos care sa le confere o buna stabilitate.
 4.1 Amputatia radacinii
vestibulare la molarii
superiori
Tehnica operatorie:
• anestezia tronculara;
• incizia: o incizie curba ca pentru rezectie la 0,5 cm de
marginea gingivala, sau o incizie “in L” cu o latura
orizontala si una verticala perpendiculara pe prima;
• decolarea mucoperiostului si descoperirea radacinii cu
dalta si ciocanul sau cu o freza sferica a tablei osoase
acoperitoare de la colet pana la evidentierea
bifurcatiei;
• sectionarea radacinii: imediat deasupra tavanului
camerei pulpare si indepartarea acesteia cu un elevator
sau un instrument adecvat;
• chiuretarea alveolei de tesutul patologic periapical,
• obturarea cavitatii coronare ramase si netezirea
acesteia;
• sutura cu fire neresorbabile.
4. 2 Amputatia radiculara
la molarii inferiori
(Premolarizarea)
• La molarii inferiori amputatia radiculara
consta in indepartarea uneia dintre cele
doua radacini, ale carei canale nu au
putut fi tratate din cauza dimensiunilor
reduse, curburilor sau obstructiilor de
pe traiectul lor.
• Radacina restanta trebuie sa aiba o
implantare buna si sa poata beneficia de
un tratament endodontic corect pentru
a putea fi folosita ca stalp de punte.
4.2 Amputatia radiculara la
molarii inferiori
(Premolarizarea)
• Tehnica operatorie:
• sectionarea coroanei: pornind de la
fata ocluzala catre zona
interradiculara, cu o piatra
lenticulara, freza cilindrica sau disc
diamantat;
• separarea celor doua radacini se face
cu o daltita fina care actioneaza in
pana;
• extractia radacinii bolnave cu un
cleste de molar de minte sau de
premolar inferior;
• chiuretajul alveolei de tesuturile
patologice;
• obturatia coronara a jumatatii
ramase care va lua forma unui
premolar(“premolarizare”).