Tratamentele endodontice, deşi au realizat în ultimul timp progrese nu reușesc

întoddeauna să rezolve complicaţiile cariei dentare. În aceste situaţii este necesar,

pentru a se crea condiţiile necesare unei vindecări complete, cu restructurarea
reparatorie osoasă şi cu recuperarea morfofuncţională a dintelui, asocierea
tratamentelor endodontice cu metodele chirurgicale, atât în procesele acute cât şi în
cele cronice.
Se folosesc următoarele metode chirurgicale:
A.Osteotomia transmaxilară (drenajul periapical transosos sau transmaxilar);
B. Chiuretajul periapical;
C. Rezecţia apicală;
D. Amputaţia radiculară.

Osteotomia transmaxilară
Realizează un drenaj al regiunii apicale pe cale transosoasă, fapt pentru care
mai este numită şi drenaj apical transosos. Constă în trepanarea tablei osoase
vestibulare în dreptul apexului incriminat şi drenarea colecţiei supurate periapicale
pe această cale.
Indicaţii:
a. Principala indicaţie, ca intervenţie de urgenţă, este reprezentată de
parodontita apicală acută supurată, când nu se reuşeşte depăşirea pe cale endodontală
a apexului în vederea drenajului.
b. În gangrenele complicate, cu secreţie persistentă chiar după tratamente
îndelungate, urmărindu-se crearea unei fistule terapeutice care să facă posibilă
aseptizarea canalului şi obturaţia sa.
În principiu intervenţia se poate efectua la toate grupele de dinţi, dar cu
dificultate la molarii superiori din cauza vecinătăţii sinusului, și la premolarii şi
molarii inferiori din cauza grosimii tablei vestibulare şi a raporturilor cu gaura
mentonieră şi canalul mandibular.
Evoluţie postoperatorie
Prin evacuarea colecţiei endoosoase, durerile ca şi fenomenele inflamatorii
locale şi generale remisionează spectaculos de repede.
Accidente intraoperatorii
Se poate discuta despre pătrunderea frezei în direcţie greşită și astfel aceasta nu
ajunge la colecţia periapicală, producându-se leziuni ale dinţilor vecini, nervului
alveolar, sinusului maxilar. Aceste accidente se evită printr-un reperaj corect şi prin
conducerea atentă a trepanaţiei. [12]

Chiuretajul periapical
Constituie o metodă de completare a tratamentului endodontic. Imaginată de
Roy (1909), această tehnică constă în descoperirea vârfului rădăcinii dentare şi
înlăturarea elementelor patologice din jurul său.
Indicaţii. În general această metodă se aplică în procese apicale şi periapicale
cronice:
 după obturaţiile cu depăşire, unde pasta în exces produce fenomene de intoleranţă
concretizate prin dureri violente, inflamaţie, tulburări de sensibilitate ( hipo-,
para- sau anestezii);
 în osteite periapicale, cementite necrotice, parodontite reziduale, cu alte cuvinte
în toate procesele inflamatorii periapicale care, deşi tratate corect şi cu obturaţie
completă, nu se opresc din evoluţie, persistând un factor cronic cu tendinţă la
exacerbarea fenomenelor inflamatorii.
Metoda este condiţionată de efectuarea preoperatorie a tratamentului
endodontic cu obturaţie completă a canalului; optim cu aproximativ 24-48 de ore
înainte.
Examenul radiografic este indispensabil pentru a se verifica corectitudinea
obturaţiei, întinderea leziunii periapicale şi gradul de depăşire cu substanţă de
obturaţie.
Fenomenele inflamatorii şi durerile se remit rapid, plaga închizându-se după
aproximativ 7 zile. Capacitatea funcţională a dintelui se reface în 2-3 săptămâni, prin
formarea treptată a ţesutului osos de neoformaţie ce înlocuieşte ţesutul fibro-
conjunctiv organizat în jurul apexului, imediat postoperator. [12]

Rezecţia apicală
Rezecţia apicală este o intervenţia chirurgicală conservatoare, care presupune
extirparea porţiunii apicale a rădăcinii şi înlăturarea focarului infecţios periapical,
pentru a se putea executa o obturaţie corectă, sub control vizual direct al canalelor
radiculare.
Prin îndepărtarea focarului apical şi periapical se creează condiţiile favorabile
refacerii ţesutului osos, evitându-se manevra de extracţie dentară.
 Indicaţii
Rezecţia apicală se practică la dinţii întregi sau la nivelul unor rădăcini solide,
atunci când procesele apicale pe care le prezintă nu pot fi eradicate prin diverse
tratamente endodontice.
Ca principiu general, în evaluarea indicaţiei, trebuie luat în considerare ca prin
rezecţie să nu se înlăture mai mult de 1/3 din rădăcină, astfel ca restul de 2/3
remanente să asigure o implantare rezonabilă dintelui respectiv. De asemenea,
parodonţiul marginal trebuie să fie integru.
Teoretic, rezecţia apicală s-ar putea efectua la toate grupele de dinţi.
Practic însă, din cauza poziţiei anatomice, nu toţi dinţii pot beneficia în aceeaşi
măsură, de această metodă.
Astfel:
la nivelul arcadei superioare :
• incisivii, caninii si premolarii sunt în ordine cei mai indicaţi, cu menţiunea că
premolarul I, având două rădăcini şi sinusul maxilar în imediata vecinătate,
comportă o atenţie deosebită.
• la molarii I şi II se poate face rezecţia pe rădăcinile vestibulare.
• la molarul III - nu se practică.
la nivelul arcadei inferioare :
• cei mai indicaţi sunt incisivii şi caninii
• premolarul I şi II prezintă dificultăţi din cauza vecinătăţii cu gaura mentonieră.
• tabla osoasă externă poate fi groasă, rapoartele strânse cu canalul mandibular
si accesul dificil fac ca la molarii inferiori rezecţia să se practice cu totul excepţional.
Fie că aparţin arcadei superioare sau inferioare, dinţii anterior indicaţi pot fi
operaţi în următoarele situaţii, care ţin, de fapt, de starea locală şi patologică a
dinţilor.
1. Procese patologice periapicale.
2. Obstacole care împiedică tratamentul canalicular.
3. Eşecuri ale tratamentului endodontic.
4. Leziuni traumatice radiculare.

1. Procese patologice periapicale

a. parodontită apicală cronică granulomatoasă, granulomul epitelial şi
granulomul chistic, constituie cele mai frecvente indicaţii ale rezecţiei apicale. Chiar
dacă s-a reuşit obturaţia corectă de canal, aceste leziuni, nu retrocedează decât dacă
sunt înlăturate chirurgical.
b. chisturile radiculare mici şi mijlocii în care extinderea cavităţii chistice este
limitată, rădăcina rămânând implantată în ţesut osos integru pe o lungime suficientă.
c. osteita periapicală cronică, ce se evidenţiază clinic prin secreţie persistentă
pe canale (canale umede), ce nu cedează după tratamente endodontice prelungite şi
declanşează fenomene de parodontită apicală acută la orice tentativă de sigilare
canaliculară.
d. infecţia cronică a vârfului rădăcinii. În aceste cazuri apexul este îmbibat cu
germeni ca un burete, tratamentul local şi general neinfluenţând evoluţia afecţiunii.
Spre deosebire de osul necrotic sechestrat care se separă şi se elimină spontan,
apexul necrotic nici nu se resoarbe şi nici nu se autosepară, fapt pentru care se
impune înlăturarea lui chirurgicală.

2. Obstacole care împiedică tratamentul canalicular

a. anomalii anatomice, care nu permit cateterismul şi tratamentul canalului
radicular principal până la apex (rădăcini curbate, canale înguste).
b. obstacole pe canale
• procese de dentinită;
• calculii dentinari;
• obturaţiilor vechi de canal cu paste dure;
• ace (Kerr, tire-nerf) rupte în canal;
• dispozitive corono-radiculare a căror îndepărtare ar duce la fracturarea
rădăcinii.

3. Eşuarea tratamentului endodotic

Eşecurile pot fi datorate chiar leziunilor periapicale sau unor deficienţe de
tehnică. Cauzele eşecurilor sunt determinate de:
a. parodontitele apicale cronice, care întreţin canale umede, nefiind posibilă
realizarea obturaţiei.
b. obturaţii incomplete de canal, ce nu pot fi îndepărtate pentru refacerea lor
corectă.
c. căi false produse la nivelul rădăcinii în timpul tratamentului mecanic al
canalelor. Dacă perforaţia este în 1/3 apicală, rezecţia apexului permite conservarea
dintelui.
 d. reconstituiri corono-radiculare aplicate pe dinţi cu obturaţii incomplete de
canal, şi a căror îndepărtare pentru un tratament corect, ar duce la compromiterea
rezistenţei dintelui.
e. granuloame reziduale ce persistă şi după tratamentul endodontic, procesul
periapical constituind în permanenţă un focar de infecţie.

4. Fracturile radiculare
În fracturile 1/3 apicale, rezecţia apicală cu înlăturarea porţiunii fracturate şi
obturaţia canalului fac posibilă conservarea dintelui. Această intervenţie este
posibilă în special la dinţii frontali şi premolari, cu condiţia ca porţiunea de rădăcină
restantă să prezinte o implantare necompromisă de existenţa unei fracturi a
procesului alveolar şi să nu existe complicaţii septice osoase (osteită, osteomielită în
focarul de fractură).

Contraindicaţii
• în distrucţii mari sau rezorbţii întinse ale osului alveolar prin procese cronice
periapicale.
• în procese de alveololiză avansată cu mobilitate dentară accentuată datorită
parodontopatiilor marginale.
• distracţii întinse corono-radiculare prin carie sau traumatice.

Contraindicaţii locale de moment:

• stomatite ulceroase sau necrotice
• supuraţii acute: parodontită apicală acută, osteită, abcese, etc. În aceste situaţii
intervenţia se amână până la remiterea fenomenelor acute. În parodontitele apicale
acute după remiterea inflamaţiei este recomandat să se aștepte un interval de 14-21
de zile până la intervenţie.

Contraindicaţii generale de moment:

• pacienti cu tare;
• în stările febrile;
• la diabeticii decompensaţi;
• în perioada menstruală;
• în primele două luni şi ultima lună de sarcină.
 Contraindicaţiile generale absolute sunt legate de:
• tuberculoza evolutivă;
• hemofilia;
• nefritele cronice;
• osteoporoza senilă;
• cardiopatiile decompensate.

În finalul acestor contraindicaţii reiterăm condiţia de bază ca după rezecţie să

rămână cel puţin 2/3 din rădăcină, implantată în os sănătos, cu un parodonţiu integru.
[12]

Pregătiri preoperatorii
• pregătiri generale
• pregătiri locale
Pregătirile generale se adresează deficienţelor depistate prin examenul clinic şi
investigaţiile de laborator.
Pregătirile locale vizează pregătirea cavităţii orale şi pregătirea dintelui pe care
se intervine.
Pregătirea cavităţii bucale constă în: detartraj, obturaţia provizorie a cariilor,
extracţia resturilor radiculare în special cele situate în vecinătatea dintelui asupra
căruia se va interveni, toate aceste măsuri având ca scop scăderea septicităţii de la
nivelul acestei regiuni.
Din definiţia şi indicaţiile rezecției apare ca un timp esenţial în această
intervenţie obturaţia de canal corectă.
Obturaţia se poate face fie preoperator fie intraoperator direct.
Obturaţia preoperatorie preferată de unii autori, deoarece scurtează intervenţia
chirurgicală propriu-zisă, care se poate practica imediat, sau la un interval de 24-48
de ore.
Obturaţia intraoperatorie - este cea mai recomandată, deoarece se poate efectua
sub control vizual direct, după o pregătire minuţioasă a canalelor. În cazul în care
accesul direct pe canal este împiedicat, se poate recurge la obturaţia retrogradă
intraoperatorie, această soluţie trebuie însă privită ca o metodă de necesitate.
 Obturaţia retrogradă trebuie considerată ca un procedeu de necesitate indicat
în cazul în care nu se poate practica obturaţia directă, accesul pe canale fiind
împiedicat din următoarele motive :
• obturaţii de canale vechi din materiale dure ce nu pot fi îndepărtate;
• dispozitive corono-radiculare, a căror îndepărtare ar putea compromite
integritatea rădăcinii;
• ace de tratament rupte în canal şi fără posibilitatea de a fi extrase, etc.
Intervenţia constă în crearea unei cavităţi retentive la capătul terminal al
canalului, după rezecţia vârfului rădăcinii şi obturarea acesteia cu un material
rezistent care să nu fie rezorbit şi în acelaşi timp să fie bine tolerat de ţesuturi.
Evoluţie postoperatorie
Evoluţia postoperatorie nu prezintă în mod obişnuit aspecte deosebite, edemul
regional atingând maximul după 24-48 de ore şi dispărând după 2-3 zile. Durerile
postoperatorii sunt moderate şi se combat prin analgezicele obişnuite. Plaga va fi
controlată din 2 în 2 zile, drenându-se printre firele de sutură hematomul care uneori
se formează. Cicatrizarea este de obicei completă, în a 6-a, a 7-a zi, putându-se
scoate firele de sutură.

Accidente intraoperatorii
In timpul intervenţiei se pot produce următoarele accidente:
a. hemoragia spongioasei
Atitudinea - se spală plaga cu apă oxigenată şi se aplică un tampon sau bureți
cu substanţe hemostatice.
b. deschiderea sinusului maxilar se poate produce în rezecţiile apicale ale
dinţilor parasinusali (premolari şi molarii superiori).
c. lezarea pachetului vasculo-nervos mentonier
Este un accident ce se poate produce în timpul rezecţiei apicale la nivelul
premolarilor inferiori, survenind fie la incizie fie în timpul decolării sau trepanaţiei
osoase
d. lezarea apexurilor dinților vecini;
e. material de obturație rămas în câmpul operator;
f. pătrunderea cu instrumentarul în fosele nazale sau canalul mandibular.

Rezultatele rezecţiei apicale

 Rezultatele sunt în marea majoritate a cazurilor foarte bune. Pe măsura
dispariţiei senzaţiei de durere la atingerea dintelui, funcția masticatorie este reluată
progresiv.
Refacerea osoasă radiologic, devine evidentă încă după 3 luni şi este completă
după aproximativ 6-12 luni.
În unele cazuri, pe radiografii poate apărea o imagine clară, de formă rotundă
sau semilunară în jurul rădăcinii " umbrele persistente a lui Hammer " (Hammer-
Held). Această imagine nu are semnificaţie patologică, nereprezentând semnele unei
recidive, ci imaginea cicatrizării fibroase care substituie depunerea osului, dar care
realizează o vindecare tot asa de bună ca şi refacerea osoasă.

Complicații
Se datoresc fie indicaţiei operatorii greşite fie unor greşeli de tehnică.
Indicaţii operatorii greşite
a. parodontopatii marginale cu atrofie osoasă întinsă şi pungi supurate;
b. procese patologice periapicale întinse evolutive-supurative, chisturi
voluminoase care nu permit păstrarea rădăcinii implantate în os.
Defecte de tehnică
a. obturaţia incompletă, neetanşă, obturaţia incorectă realizată într-un canal
insuficient sau necorespunzător pregătit;
b. chiuretaj insuficient al focarului periapical;
c. rezecţia apexiană insuficientă sau prea extinsă;
d. însămânţarea plăgii osoase dintr-un focar parodontal de la un dinte vecin;
e. încălzirea excesivă a osului prin frezaj, cu necroză consecutivă.
În aceste cazuri, apar complicaţii supurative, procese osteitice, fistule,
mobilizarea dinţilor. În raport cu starea locală şi generală a bolnavului şi cu datele
radiografice se va reinterveni sau se va recurge la extracţia dintelui.

Complicaţii postoperatorii:
• hemoragie postoperatorie;
• edem sau hematom;
• mobilitate excesivă a dintelui;
• necroza osului;
• fractura rădăcinii;
• tulburări de sensibilitate. [12]
 Tipuri lambouri utilizate pentru rezecția apicală:
 lamboul semilunar;
 lamboul în L;
 lamboul în L intrasulcular;
 lamboul trapezoidal;
 lamboul trapezoidal intrasulcular.

Principii în realizarea lambourilor:

 incizia este una fermă, dintr-o singură bucată, până la planul osos, liniară;
 incizia nu se plasează niciodată în dreptul viitoare geode osoase;
 inciziile de descărcare sunt plasate între proeminențele radiculare ale dinților;
 baza lamboului este întotdeauna mai lată decât vârful acestuia pentru a nu
compromite vascularizația sa. [13]

Figura 3.1. Lamboul semilunar

[29]

Figura 3.2. Lamboul

triunghiular (L) intrasulcular
[29]
 Figura 3.3. Lamboul trapezoidal
intrasulcular [29]

Figura 3.4. Lamboul trapezoidal

[29]

Amputaţia radiculară
Este o tehnică se adresează numai molarilor - unde imposibilitatea tratamentului
eficient al unei din rădăcini ar indica extracţia. Dar prin această manoperă, este
posibilă conservarea dintelui.
Intervenţia este recomandată la molarii superiori şi în special la primul molar
fiind vizate fie una din rădăcinile vestibulare, fie cea palatinală.
De asemenea în cazul în care cele două rădăcini nu fac corp comun, această
tehnică se poate aplica şi la primii doi molari inferiori, îndepărtându-se fie rădăcina
mezială, fie cea distală.
Condiţia obligatorie pentru succes, este ca rădăcina sau rădăcinile restante să
poată fi tratate corect şi să aibă un parodonţiu integru, pentru a asigura dintelui o
implantare solidă.

Copy protected with Online-PDF-No-Copy.com