DNTARA SI CHIRURGIA ORO- MAXILO-FACIALA SEF LUCRARI UNIVERSITAR DR. PASKOVA GALINA ANESTEZIA GENERALA • Este prima tehnica de anestezie introdusa in practica chirurgicala de catre dentisti- Horace Wells cu protoxid de azot in 1844 si Wyliam Morton cu eter in 1846. • Substantele anestezice locale se sintetizeaza mai tarziu : Cocaina in 1862 si Novocaina in 1905. Actiunea lor anestezica locala este pusa in evidenta abia in 1884 pentru cocaina de Kolier si in 1905 pentru novocaina de catre Einhorn • Anestezia generala se realizeaza prin introducerea in organism a unor substante care au proprietatea de a provoca disparitia sensibilitatii prin suprimarea tranzitorie si reversibila a functiilor SNC. • Pentru ca anestezicul sa-si exercite actiunuea narcotica el trebuie sa patrunda in organism, sa fie vehiculat de sangele circulant, sa ajunga in celula nervoasa si sa-si exercite actiunea asupra ei. • Rezultatul acestei actiuni consta in functie de profunzimea narcozei in: 1. Deprimarea activitatii SNC, cu abolirea cunostintei (hipnoza-element facultativ);
2. Deprimarea progresiva si abolirea sensibilitatii
4. Scaderea pana la disparitie a tonusului muscular,
relaxarea musculara (element facultativ). • GUEDEL descrie la anestezia cu eter patru stadii , si anume: • Stadiul I- de analgezie, dureaza de la inceputul administrarii narcoticului pana la pierderea cunostintei; bolnavul poate raspunde la intrebari, fara sa perceapa senzatia dureroasa. In aceasta faza anestezicul actioneaza asupra centrilor corticali superiori. • Stadiul II- de excitatie , incepe din momentul pierderii cunostintei si dureaza pana in momentul instalarii respiratiei automate, regulate. Acest stadiu rezulta prin actiunea inhibitorie a anestezicului asupra centrilor nervosi superiori, cu o eliberare consecutiva a mecanismelor motorii inferioare automate. Din aceasta cauza , in acest stadiu se pot produce accidente ce pot culmina cu sincopa cardiaca si respiratorie. Sunt de preferat anestezicele cu perioada de exitatie scurta (Fluothan, protoxid de azot, ciclopropan) pentru inductia anesteziei. • Stadiul III – de anestezie chirurgicala, caracterizat prin instalarea respiratiei automate, regulate. Acestui stadiu I se descriu 4 faze, in functie de profunzimea anestezica;
• Stadiul IV – de paralizie bulbara, incepe cu
insuficienta respiratorie si evolueaza cu stopul respirator si insuficienta circulatorie. Este un stadiu toxic, de supradozare anestezica, la care nu trebuie sa se ajunga niciodata Substante anestezice generale • I. Lichide –volatile, care sunt : a) derivati halogenati de hidrocarbura (Cloroformul, Kelenul, Halothanul) a) eteri
• II. Gaze anestezice
• III. Anestezice hidrosolubile, intravenoase
Halothanul (Fluothanul) • Introdus relativ recent in practica (1956- Raventos) este un anestezic cu calitati superioare: Inductie si trezire rapida, Relaxare musculara buna, Nu este inflamabil si nici iritant, Inhiba reflexele de voma, Nu determina hipersalivatie sau traheobronsita. • Fluothanul s-a impus printre anestezicele preferate de anestezia moderna. • Administrarea sa trebuie facuta cu prudenta din cauza defectelor depresorii asupra respiratiei (scade volumul curent respirator cu tahipnee apoi bradipnee si stop respirator) si circulatiei (scade forta de contractie a miocardului, produce vasodilatatie periferica si scade astfel tensiunea arteriala). Eterul dietilic • Este cunoscut inca din 1846, introdus de Morton si este folosit si azi in anestezia generala. Este unul din cele mai puternice si mai complete anestezice cunoscute , cu o margine de securitate foarte mare. • Stimuleaza direct centrii nervosi ai respiratiei; • Creste ventilatia pulmonara; • Determina insa hipersalivatie traheobronsica • Nu are actiune deprimanta pe miocardul normal; • Simpaticotonia indusa de eter creste forta de contractie a miocardului si creste tensiunea arteriala; • Excita centrul vomei si secretia salivei , producand greturi si varsaturi. • Eterul dietilic determina o inductie larga , cu perioada de excitatie evidenta, trezire lenta, nefiind astfel potrivit decat pentru anestezii de lunga durata, ce depasesc 30min si care se efectueaza in conditii de spitalizare. • In 1958 HUDON si DUBOIS , in scopul reducerii efectelor depresorii pe respiratie si circulatie ale fluothanului au asociat eterul dietilic acestei substante anestezice, intr-un amestec azeotrop in proportie de 31,7% eter dietilic si 68,3% fluothan. • Astfel s-a creat un produs nou, stabil, neinflamabil. • Acest azeotrop s-a impus ca un anestezic maniabil, cu inductie si trezire rapida, cu analgezie in planuri superficiale de anestezie, fara sa deprime respiratia si circulatia. • Eterul divinilic – anestezic cu putere anestezica mare , permite efectuarea interventiilor sub o narcoza mai superficiala. Are o inductie si o trezire scurta (de cateva minute) si se poate folosi la pacientii in ambulatoriu. • Este inflamabil si exploziv. Gazele anestezice • Protoxidul de azot – necesita o aparatura speciala pentru a putea fi administrat in amestec corect cu oxigenul. Singur nu este eficient decat in concentratii mari, hipoxemiante. • Ciclopropanul – este un gaz anestezic foarte puternic ,cu inductie si trezire rapida. Este foarte inflamabil iar in amestec cu oxigen si aer este puternic exploziv. Anestezia intravenoasa • Se folosesc substante barbiturice si nebarbiturice. • Barbituricele sunt numai hipnotice , nu si analgezice. Din acest motiv administrarea lor izolata , fara premedicatie cu o substanta analgetica (Mialgin),in anesteziile de scurta durata este ineficienta. • Cele mai utilizate sunt tiobarbituricele cu actiune ultrascurta : Pentotal, Baytinalul in dilutie de 2,5% in doza de pana la 5-10mg/kgcorp Substante anestezice nebarbiturice • PROPANIDILUL - se prezinta sub forma de solutie cu aspect galbui, vascos, in fiole de 10 sau 20 ml, in concentratii de 5- 2,5%. Produce narcoza in 10-15 secunde de la injectarea intravenoasa. • Anestezia dureaza 4-5 minute pentru o doza unica. Dupa injectare produce aproape imediat in 5-10 secunde o hiperventilatie evidenta, care marcheaza momentul inceperii interventiei chirurgicale. Hiperventilatia dureaza 10-15 secunde si este urmata compensator de o perioada scurta de ventilatie redusa sau chiar apnee. • Injectarea succesiva , pana la doza maxima de 2 gr pentru adult de 70kg, poate prelungi narcoza pana la 15min. • Trezirea se produce complet si rapid pe masa de operatie. • Este indicat pentru toate interventiile de scurta durata (extractii, incizii de abces, reduceri de fracturi ale arcadei temoprozigomatice, etc.) Ketalarul • Este in anestezic general cu durata scurta de actiune in administrarea intravenoasa in doze de 2-3 mg/kgcorp in medie de 10 minute . • Durata este mai lunga in administrarea de 5- 10mg /kgcorp in medie de 30-120minute. • Anestezia cu ketalar se caracterizeaza prin analgezie puternica , hipnoza, mentinerea reflexelor faringolaringiene, absenta relaxarii musculare, depresiune respiratorie fugacee, urmata de o usoara stimulare cardiorespiratorie. ADMINISTRAREA ANESTEZIEI GENERALE IN STOMATOLOGIE SI CHIRURGIA OMF
In administrarea oricarei anestezii generale
sunt cuprinse trei etape succesive • I. Preanestezia • II. Anestezia propriu-zisa • III. Postanestezia I. Preanestezia
• Cuprinde ansamblul masurilor care se iau pentru
pregatirea bolnavului in vederea administrarii anesteziei si cresterea eficientei acesteia in conditii de securitate. a) Pregatirea generala a pacientului se face pe baza examenului clinic de specialitate efectuat de medicul care va face operatia, pe baza examenului efectuat de medicul anestezist si pe baza investigatiilor de laborator. Dupa caz se solicita consultatii de specialitate (interne,pediatrie, neurologie, etc.) si examene paraclinice (radiologie, EKG,etc.) • Se opreste alimentatia obisnuita cel putin cu 6 ore preoperator , pentru evitarea varsaturilor si riscul inhalarii ei la pacientul adormit. In mod obisnuit adultii iau ultima masa in seara dinaintea interventiei iar pentru copil se permite hidratarea orala cu 6 ore preoperator. b) Pregatirea medicamentoasa (premedicatia) are scopul de sedare preoperatorie si de facilitare a inductiei si mentinerii anesteziei. • Se folosesc: - analgetice central (morfina,mialgin, fentanil); - sedative si hipnotice (barbiturice) - tranchilizante (diazepam, prometazina, clorpromazina) - vagolitice (atropina, scopolamina) Medicul trebuie sa aleaga asociatia analgetic-sedativ- vagolitic cea mai potrivita pentru pacientul respectiv. II. Anestezia propriu-zisa Tehnici de anestezie generala • Anestezia generala poate fi administrata: pe cale inhalatorie ,folosind anestezice lichide- volatile si gaze anestezice;
pe cale intravenoasa, utilizand anestezice
hidrosolubile intravenoase
prin combinatia celor doua tehnici de mai sus.
Anestezia generala inhalatorie Utilizeaza 4 tipuri de circuite anestezice: 1. Circuitul deschis- pacientul inhaleaza amestecul anestezic dintr-un dispozitiv simplu, impreuna cu aerul atmosferic si il elimina in atmosfera. La fiecare inspiratie bolnavul inhaaleaza o cantitate proaspata de amestec gazos , pe care in momentul exiratiei o elimina si nu o mai reinspira. Se elimina astfel riscul acumularii de dioxid de carbon din cauza lipsei spatiului mort al aparatului. 2. Circuitul semideschis: Bolnavul inspira un amestec anestezic gazos realizat in aparatul de narcoza si elimina gazul expirand in atmosfera. Si aici gazele xpirate se pierd si nu sunt reinspirate. Circuitul semideschis este indicat in medicina dentara in special la copii mici. Pe principiul acestui circuit sunt construite aparatele speciale de autoanalgezie (self- analgezia) 3. Circuitul semiinchis Amestecul inhalat este livrat de aparatul de narcoza iar in expir numai o parte din amestecul anestezic se elimina in atmosfera, restul reintrand in circuitul aparatului , de unde este reinspirat de pacient. Astfel are loc un reinspir partial . 4. Circuitul inchis Se caracterizeaza prin faptul ca intreaga cantitate de gaze expirate este captta intr-un balon si dupa absorbtia dioxidului de carbon este reinspirata de bolnav. Concluzii : • Circuitul deschis si semideschis sunt circuite fara reinspir si nu necesita absorbtie de dioxid de calciu. • Circuitul inchis si semiinchis sunt circuite cu reinspir si necesita filtru pentru dioxid de carbon A. Aparate cu flux continuu, in care gazele din amestec ul anestezic sunt livrate din cilindrii din otel in flux continuu cu un debit stabilit de anestezist. Aparatul este compus din: - butelii de oxigen, protoxid de azot si ciclopropan; - reductoare de presiune pentru oxigen si oxidul de azot; - un sistem de debitmetre ce permite dozarea amestecului anestezic gazos; - filtru pentru absorbtia bioxidului de carbon si sistem de supape pentru inspiratie si expiratie si pentru reglarea presiunii in circuit. B. Aparate cu flux intermitent- livrarea gazelor anestezice este determinata de inspiratia pacientului. Anestezia generala intravenoasa cu Pentotal • Se prepara o solutie de 2,5% Pentotal in ser fiziologic sau apa distilata; • Se punctioneaza o vena; • Se controleaza prezenta acului in vena prin aspiratie; • Se injecteaza lent 50-100mg (2-5ml) ca doza test pentru a constata reactia bolnavului la substanta; • Se injecteaza lent cate 100-250 mg (4-10ml) si dupa instalarea somnului chirurgical se introduce pe una din narine o sonda nazofaringiana bine lubrefiata, pentru mentinerea unui air-way optim; • Se incepe interventia dentara. Tehnicile de anestezie generala combinativa (intravenoasa-inhalator) • Se utilizeaza in interventiile oro-maxilo-faciale de durata la bolnavul spitalizat. Intubatia este indispensabila. • Tehnicile cuprind : anestezia generala pe pivot inhalator in care inductia se realizeaza intravenos cu un barbituric iar mentinerea cu un anestezic inhalator. Hipnoanestezia • Este vorba tot de tehnica combinativa de anestezie generala. • Utilizeaza inductia intravenoasa cu ; - barbiturice sau diazepam iar pentru mentinere Fentanil,Protoxid de azot si curara ; - sau anestezia relaxanta cu barbituric in inductie venoasa si curara cu protoxid si analgetic major in mentinere. III. Postanestezia • Se urmareste libertatea cailor respiartorii superioare. Obstructia se poate datora: - Modificarilor anatomice consecutive actului operator;obstructia nazala prin cheaguri dupa interventii pe bolta palatina sau maxilarul sup; edemul posterior al limbii. - Hemoragiilor postoperatorii - Pansamentelor voluminoase sau meselor din gura pacientului - Dispozitivelor ortopedice aplicate pentru imobilizari intermexilare - Corpurilor starine ramase in cavitatea bucala. Pozitia de securitate (pozitia laterala de siguranta) • Pacientul este asezat in decubit lateral, cu capul usor aplecat si decliv fata de trunchi. • La nevoie se aplica pipa orofaringiana Guedel sau sonda nasofaringiana. • Aspiratia secretiilor sau sangelui din cavitatea bucala si oxigenoterapia constituie masurile esentiale in ingrijirea postanestezica Faza I Faza II Faza III Faza IV Accidente si incidente ale anesteziei generale in medicina dentara • Inainte de administrarea anesteziei generale este necesara depistarea si evaluarea elementelor de risc specifice care pot favoriza accidentele: - pozitia decliva in decubit dorsal favorizeaza aspiratia secretiilor si corpilor straini - patologia specifica din sfera OMF determina intubatii traheale dificile - posibilitatea de inundare a cailor aeriene cu puroi, sange, etc. in timpul interventiilor. Specificul accidentelor in stamatologie si chirurgia OMF deriva din faptul ca interventia chirurgicala interfereaza caile aeriene superioare. Ca atare accidentele respiratorii capata o importanta mai mare: 1. Obstructia cailor respiratorii la pacientul adormit datorita pozitiei incorecte a capului, caderea mandibulei, ascumularea de sange, puroi,corpi starini, varsatura. 2. Hipoxia si anoxia datorita obstructiei cailor respiratorii sau prin supradozarea anestezica. 3. Apneea datorata depresiunii respiratorii (supradozare anestezica) sau prin obstructia completa a cailor respiratorii. Accidente cardiovasculare • Hipotensiunea arteriala se datoreaza de obicei hemoragiei din timpul interventiei dar poate fi si din cauza suferintelor cardiace sau din cauza supradozarii anestezice. • Hipertensiunea arteriala apare ca raspuns la durere in anestezia superficiala, la hipertiroidieni sau datorita unei supradozari de anestezic ce contine vasoconstictor. • Tulburari de ritm cardiac: tahicardie, bradicardie, aritmiile ventricualre, stopul cardiac Alte accidente si complicatii ale anesteziei generale • Complicatii oculare: abraziunea corneana, traumatizarea corneei si conjunctivei, glaucomul acut postanestezic. • Hipertermia fulminanta-cresterea rapida si progresiva a temperaturii organismului (40-42˚C)asociata cu hipertonie musculara. • Hipotermia anestezica-la copii in anestezii prelungite in mediu cu temperatura scazuta. • Convulsiile datorate hipoxiei, hipercapneei din timpul anesteziei. • Leziunile cerebrocorticale pot fi definitive care duc la deces, definitive care lasa sechele grave sau reversibile integral dupa tratament intensiv si de durata. Indicatia anesteziei generale in vederea interventiilor stomatologice • La copii mici , sub 6-7 ani , necooperanti. • La pacienti alergici la anestezicele locale. • La pacienti cu deficite neuropsihice (oligofreni, epileptici, isterici, debili mintali) si deficite neuromotorii. • In cazurilor care necesita extractii multiple situate in cadrane dentoalveolare diferite, distantate intre ele si care pot fi rezolvate sub narcoza intr-o singura sedinta. Anestezia propriu-zisa poate fi administratape cale inhalatorie, intravenoasa sau mixta Anestezia generala in chirurgia OMF la bolnavii spitalizati • Intubatia traheala prezinta o serie de avantaje: 1. Bolnavul fiind in narcoza profunda , linistea operatorie este deplina 2. Asigura libertatea cailor aeriene superioare in timpul interventiei. 3. Izoleaza arborele respirator, impiedicand aspiratia de secretii,sange,varsatura,corpi straini prin tamponament sau sonda cu balonet. 4. In chirurgia OMF datorita campului comun de actiune al anestezistului si al chirurgului intubatia traheala permite supravegherea si conducerea anesteziei la distanta de locul interventiei. • Ca tehnica se foloseste fie intubatia orotraheala, fie intubatia nazotraheala oarba (cand pacientul nu deschide gura). • Interventiile de durata mai scurta , sub 15-20 minute si mai ales cele exobucale (incizii de abcese sau flegmoane, reducerea fracturilor arcadei temorozigomatice, etc.) se pot face sub anestezie generale intravenoasa sau inhalatorie in circuit deschis cu masca , fara intubatie traheala.