MEDICATIA ANESTEZICA

Dr. Simion Luisa-Corina

MASCA OMBREDANNE
• Anestezia generală = stare indusă de
medicamente, caracterizată prin
absenţa perceperii oricărei senzaţii
– Lb greaca
• an = fără
• aisthesis = senzaţie
 Istoria anesteziei/ Opiul
• Inca din antichitate, in Mesopotamia erau
cunoscute proprietatile sedative ale macului. De
aici a inceput raspandirea acestei plante.
• Egiptenii cunosteau opiul cu cateva secole
inainte de Hristos.
• Medicii greci si romani il administrau in mod
curent pacientilor, mai ales Claudius Galenus
(130-201), care, in Elogiul opiului, il considera un
panaceu, “judecand dupa nesfarsita lista de
dureri pe care le previne, calmeaza si vindeca”.
 Istoria anesteziei
Protoxid de azot
• La sfarsitul secolului al XVIII-lea, chimistul englez
Humphry Davy (1778-1829) care nu era decat un
modest preparator intr-o farmacie, inhaland protoxid de
azot in timp ce-l prepara, a avut o senzatie de euforie.
• Apoi a organizat sedinte in timpul carora asistentii erau
cuprinsi de un ras nebun dupa ce respirau acest gaz,
ceea ce i-a adus acestuia numele de gaz ilariant.
• Observand ca o inhalare suficient de prelungita avea
efecte anestezice, Davy, intr-un memoriu publicat in
1800, ia in considerare posibilitatea de a-l folosi in timpul
interventiilor chirurgicale.
 Istoria anesteziei
Gaz Carbonic / Eterul
• Chirurgul englez Henry Hill Hickman face experiente pe
animale folosind atat gazul carbonic cat si pe cel ilariant,
dar este considerat nebun cand cere autorizatia de a folosi
in cazul oamenilor aceleasi anestezice.
• Medicul american Crawford Long extirpa, in 1842, doua
tumori mici de pe ceafa unui prieten dupa ce acesta
inhaleaza eter. Criticile au fost violente, incat a trebuit sa
renunte la amestec dupa ce a efectuat un numar de
interventii.
• Cu esec se soldeaza si incercarea dentistului american
Horace Wells de a impune ca anestezic, in cazul
extractiilor, protoxidul de azot.
• William Morton reuseste, incepand cu 1846, numeroase
extractii fara durere, dupa ce pune la punct anestezia cu
eter pe animale si pe el insusi.
 Istoria anesteziei / Cloroform
• La scurta vreme, eterul este inlocuit de cloroform, descoperit
independent in 1831 de germanul Justus von Liebig, de francezul
Eugene Soubeiran si de americanul Samuel Guthrie.
• Obstreticianul scotian James Young Simpson il foloseste cu succes
la nasteri, fiind atacat de cei care citau din Biblie pasajul despre
pedepsirea Evei: "Vei naste in durere". Simpson a replicat ca, atunci
cand Dumnezeu i-a scos lui Adam o coasta pentru a crea femeia, a
inceput prin a-l adormi profund, ca sa-l scuteasca de durere.
Argumentul se pare ca a convins-o pe regina Victoria, sef al Bisericii
anglicane, din moment ce s-a lasat anesteziata cu cloroform. La 7
aprilie 1853 se administreaza cloroform reginei Victoria a Angliei la
nasterea celui de-al 8 lea copil (printul Leopold) si 4 ani mai tarziu la
nasterea printesei Beatrice.
• Maniera administrarii cunoscuta sub denumirea de “gout a la reine“
face din John Snow un adevarat parinte al anesteziologiei .
 Istoria anesteziei
• In 1864, chimistul german Adolf von Bayer obtine acidul barbituric
prin sinteza, folosind ureea si acidul malic. Din aceasta substanta va
deriva o intreaga familie de compusi cu proprietati hipnotice.
• Ciclopropanul, gaz descoperit in 1928, este un anestezic rapid,
experimentat pe animale de catre Lucas si Henderson, apoi folosit in
chirurgie de catre Waters, incepand cu 1933.
• In 1902 morfina izolata din opiu este folosita de catre Steinbuchel din
Graz .In 1934 Jakson si Stricker din Cincinnati folosesc
tricloretilenul. In 1939 are loc sinteza petidinei in Germania. In anul
1959 se utilizeaza metoxifloranul si apoi in 1964 petazocina.
• In 1935 este izolat un alt anestezic general, pentotalul, folosit
injectabil pentru interventii scurte sau pentru narcoanaliza.
• Dupa 1942, curara, cunoscuta inca din secolul al XVI-lea si studiata
de Claude Bernard, este utilizata pentru efectele sale miorelaxante.
• In anii 50, asocierea drogurilor in doza mica permite cresterea
efectului anestezic. In 1959, belgienii Mundeleer si De Castro
folosesc neurolepticele ca potentializatori de anestezie.
 DEFINITII SI PRECIZARI

• Anestezia = stare caracterizata prin

pierderea sensibilitatii, la un bolnav
inconştient.
• Analgezia = suprimare a sensibilitatii
dureroase la un bolnav conştient.
• Anestezie generala
• Anestezie locala/locoregionala
 INTRODUCERE
• Anestezia generală intravenoasă efectuată în
secţiile de ATI sau în sălile de operaţie
utilizează o varietate de combinaţii de
anestezice corelate diverselor afecţiuni ale
bolnavului.
• Anestezia generală intravenoasă în prespital
utilizează un număr mai redus de droguri;
combinaţiile de droguri sunt astfel alese încât
efectele secundare şi contraindicaţiile să fie cât
mai puţine
 TIPURI DE ANESTEZICE
GENERALE
• INHALATORII:
- volatile
- gazoase
• INTRAVENOASE:
- hipnotice
- hipnoanalgetice
- analgetice majore
- neuroleptice şi tranchilizante
- miorelaxante
- cu acţiune pe sistemul nervos vegetativ
 Anestezicele generale (narcotice)

• Substanţe care provoacă o deprimare atipică

descendentă şi reversibilă, la doze
terapeutice, a diferitelor segmente ale SNC:
• scoarţa emisferelor cerebrale,
• centrii subcorticali,
• măduva spinării şi apoi bulbul
• Se obţine o suprimare temporară a celor mai multe funcţii ale
SNC, manifestată prin:
– somn
– pierderea stării de conştienţă,
– pierderea sensibilităţii cu analgezie
– suprimarea motilităţii voluntare, a reflexelor viscerale
– relaxarea musculaturii striate
• Desfăşurarea anesteziei presupune:
– Preanestezia
– Inducerea anesteziei
– Relaxarea musculara si intubatia
– Analgezia
– Menţinerea anesteziei
– Trezirea din anestezie
 Scopurile medicaţiei preanestezice

• Reducerea anxietăţii prin scăderea excitabilităţii SNC

şi SNV.
– sedative, hipnotice, tranchilizante, neuroleptice;
• Favorizarea unei inducţii mai rapide cu fenomene de
excitaţie minimă
• Micşorarea necesarului de anestezic
• Completarea efectului analgezic al anestezicelor
generale şi limitarea durerilor postoperatorii;
• Împiedicarea stimulării vagale:
– atropina, scopolamina (împiedică hipersalivaţia, secreţia
traheobronşică, voma, bradicardia vagala);
• Evitarea aritmiilor ectopice;
– Medicamente cu acţiune asupra aparatului c-v
• Inducţia anesteziei
– Barbiturice (i.v): tiopental
– Benzodiazepine: diazepam
– ketamină
• Relaxarea musculară
– Curarizant cu efect rapid (suxametoniu)
• Menţinerea anesteziei
– Se efectuează cu anestezice inhalatorii
– Analgezia intraoperatorie se completează cu analgezice
opioide cu efect relativ scurt: fentanil, petidină
• Inlaturarea simptomelor anesteziei
– Doxapram (deprimare respiratorie)
– Neostigmină + atropina (bloc neuromuscular produs de
curarizante antidepolarizante)
– Flumazenil (antagonist al benzodiazepinelor)
– Naloxona (antagonist al opioidelor)
 CLASIFICARE
• In funcţie de calea de administrare,
proprietaţi fizico-chimice şi structură
chimică:

– anestezice generale administrate prin inhalaţie

• gazoase: protoxid de azot, ciclopropan
• lichide volatile: eter dietilic, halotan, enfluran, isofluran,
desfluran, metoxifluran, sevofluran
– anestezice generale administrate intravenos
• barbiturice: tiopental, tiobutabarbital, tiamital, hexobarbital,
metohexital
• benzodiazepine: midazolam, diazepam;
• alte structuri: ketamina, propofol, etomidat
 ANESTEZICE GENERALE INHALATORII

• Utilizate în prezent sunt: protoxid de azot, halotan,

isofluran, enfluran, desfluran, sevofluran.
• Nu se mai utilizează:
– eterul (exploziv, foarte iritant, complicaţii respiratorii şi
greaţă postoperatorie),
– ciclopropanul (explozibil, potenţial mare aritmogen)
– metoxifluranul (toxicitate renală crescută).
• De elecţie:
– în pediatrie: halotanul (nu prezintă hepatotoxicitate la copil
şi are miros plăcut);
– la astmatici: halotanul (relaxează muşchii netezi bronşici).
 SUBSTANŢE
HIPNO-ANESTEZICE

• BARBITURICELE

• HIPNOTICE NEBARBITURICE
(HIPNOANALGETICE)
 BARBITURICELE
GENERALITĂŢI
• cresc stabilitatea membranei neuronale la nivelul:
- scoarţei cerebrale
- sistemului reticulat
- sistemului limbic
• efectele acestei acţiuni sunt hipnoza, somnul fără
vise, apariţia amneziei.
• acţiunea barbituricelor se instalează rapid,
nezgomotos, fără efecte neplăcute pentru bolnav.
• doza clinică este cea la care dispare reflexul ciliar
 BARBITURICELE
IMPORTANT!
BARBITURICELE NU AU EFECT
ANALGETIC !
DUREREA NU ESTE ÎNSĂ PERCEPUTĂ
DATORITĂ EFECTULUI AMNESTIC !
 BARBITURICELE
THIOPENTALUL (PENTOTHAL)
• tiobarbituric puternic liposolubil şi alcalin (injectat paravenos
produce fenomene iritative marcate) a cărui acţiune se instalează
în 60 de sec. de la administrarea bolusului i.v.
• durata acţiunii: 5 - 20 min.
• metabolizare - hepatică.
• doza: 1 - 4 mg/kgc.
• Mecanism de acţiune: agonist GABA-A cu creşterea conductanţei
pentru ionul Cl- şi hiperpolarizare neuronală. Folosit in inducţie şi
are durată ultrascurta
• Indicaţii:
• Inducţia anesteziei generale;
• intervenţii de scurtă durată.
 BARBITURICELE
THIOPENTALUL

EFECTE
• barbituricul preferat în inducţia anestezică rapidă
(crush induction) datorită instalării rapide şi
duratei reduse a efectelor
• împiedică creşterile acute ale TA
• scade presiunea intracraniană
• scade consumul de O2 la nivel cerebral
• efect amnestic
 BARBITURICELE
THIOPENTALUL

EFECTE ADVERSE
• deprimă centrii repiratori pana la apnee
• efecte cardiovasculare:
- depresie miocardică
- venodilataţie
- tahicardie
- hipotensiune
• tuse, laringospasm, bronhospasm, sughiţ
• greţuri, vărsături
• durere şi necroza în caz de injectare paravenoasă
• reacţii anafilactice
 BARBITURICELE
THIOPENTALUL
EFECTELE SUNT INTENSIFICATE ŞI
PRELUNGITE DE:
• alte sedative
• narcotice
• probenecid
• vârsta înaintată
• boala Addison
• insuficienţele renală şi hepatică
• miastenia gravis
• anemie
 BARBITURICELE
THIOPENTALUL

CONTRAINDICAŢII

• sensibilitate cunoscută la barbiturice

• lipsa accesului intravenos
• porfirie intermitentă acută
• hipovolemia marcată datorită efectului
hipotensor
 HIPNOTICE NEBARBITURICE
ETOMIDATUL

• derivat de imidazol
• hipnotic pur
• fără efect analgetic
• durată de acţiune foarte scurtă 15-30 sec
• nu afectează motricitatea, de aceea pacienţii vor
prezenta mişcări dezordonate după
administrarea lui ”myoclonic jerking”
• doza: 0,1 - 0,4 mg/kgc
• durată de acţiune: 3 - 8 minute
 HIPNOTICE NEBARBITURICE
ETOMIDATUL

INDICAŢIILE ETOMIDATULUI=
INDUCŢIA ANESTEZICĂ LA PACIENŢII
INSTABILI HEMODINAMIC
 HIPNOTICE NEBARBITURICE
ETOMIDATUL

EFECTE
• cerebrale identice cu ale thiopentalului
• cardiovasculare minime
• Depresie respiratorie
 HIPNOTICE NEBARBITURICE
ETOMIDATUL

EFECTE ADVERSE
• mioclonii
• durere la locul injectării (iritant endovenos)
• risc de apariţie a tromboflebitei
• greţuri şi vărsături
• inhiba secretia suprarenalei prin inhibiția 11-β-hidroxilazei enzima ce
convertește 11-dezoxicortizol in cotizol
• Conform studiilor ¹se pare ca nu ar suprima activitatea axului adreno-
cortical ”Etomidatul in doza unica nu a fost asociat cu cresterea
mortalitatii, a zilelor de spitalizare,a necesitatii vasopresoarelor sau a
cresterii zilelor de ventilatie mecanica la pacientii cu soc septic,
sepsis, sepsis sever”

¹Studiu de cohorta retrospectiv Philips eICU Research Institute

 HIPNOTICE NEBARBITURICE
KETAMINA
• derivat de fenilciclidină
• utilizată în
– inducţia anestezică la copii
– inducţia anestezică la pacienţii cu hipovolemie severă
• suplimentarea sedării în timpul unor proceduri dureroase

• Mecanism de acţiune: antagonistul receptorilor NMDA (N-metil-D-

aspartat), cu antagonizarea efectului acidului glutamic (neuromediator
aminoacid-excitator cerebral care stimulează receptorii NMDA (situsul
glutamic));
• Induce anestezie disociativă (pacient conştient dar amnezic, imobil şi
insensibil la durere).
• Stimulează descărcările simpatice centrale cu stimulare cardiacă, creşterea
debitului cardiac şi HTA.
• Inducţie scurtă şi durată scurtă (schimbarea pansamentelor la arsi)
 HIPNOTICE NEBARBITURICE
KETAMINA

• instalarea efectului la 60 de sec. de la

administrarea intravenoasă
• durata efectului 5 – 10-20 minute
• metabolism - hepatic
• doza: 1 – 1,5 mg/kgc pentru adm. i.v.
3 - 5 mg/kgc pentru adm. i.m.
 HIPNOTICE NEBARBITURICE
KETAMINA
EFECTE
• analgezic puternic, hipnotic slab
• asigură anestezie ‘’disociativă’’ cu halucinaţii
până la coşmar mai ales în perioada de trezire
• este activator adrenergic
• efect minim şi tranzitor pe centrii respiratori
• amnezie
• nistagmus
• diplopie
• bronhodilatație
• salivaţie
 HIPNOTICE NEBARBITURICE
KETAMINA
• Stimularea cardiovasculară realizată prin efect
simpatomimetic are ca efect advers creşterea
consumului de oxigen la nivel miocardic mai ales la
pacienţii cu boli cardiace ischemice
• Fiind vasodilatator cerebral creşte HIC (atentie la
pacienţii cu procese expansive intracerebrale)
 HIPNOTICE
NEBARBITURICE
KETAMINA
• Trezirea din anestezia cu ketamină poate
fi neplăcută (si bruscă) deoarece apar
halucinaţii auditive şi vizuale care pot fi
evitate dacă înainte sau după efectuarea
anesteziei se administrează o protecţie cu
benzodiazepine (frecvent midazolam)
 HIPNOTICE
NEBARBITURICE
PROPOFOLUL
• Inductor rapid al anesteziei
• Doza: 2 - 2,5mg/kgc I.V. determină
pierderea stării de conştienţă în mai puţin de
30 sec. cu trezire completă după 4 -8 minute
• Revenirea rapidă a stării de conştienţă cu
efecte minime asupra SNC reprezintă
principalul avantaj al Propofolului
 HIPNOTICE
NEBARBITURICE
PROPOFOLUL
• Menţinerea anesteziei cu Propofol se
realizează folosind doze de
0,1- 0,2 mg/kgc/min IV la care se adaugă un
opioid sau un anestezic inhalator (cel mai
frecvent protoxid de azot)
• Efectele cardiovasculare şi ventilatorii sunt
asemănătoare dar uneori mai pregnante
decât ale barbituricelor
 SEDATIVE BENZODIAZEPINICE
• Benzodiazepinele (BDZ) reprezinta o clasa de
medicamente sedativ-hipnotice sintetizate pentru
prima data in 1955 de Compania Hoffman-LaRoche
• Disponibile pe piata in 1960
• Benzodiazepinele (BZN) reprezinta medicatia
sedativa cea mai des utilizata din lume, iar abuzul
este responsabil de tulburari de memorie si
conduce la dependenta.
• Confera o siguranta mai mare decat barbituricele
utilizate anterior
-index terapeutic mic
-important potential pentru abuz
 BENZODIAZEPINELE
• Efecte:
- sedative şi calmante
- amnezie anterogradă
- depresie minimă a sistemului cardiovascular şi respirator
- anticonvulsivante

• Avantaj: posibilitatea antagonizării rapide

a efectelor cu FLUMAZENIL
 FARMACOTERAPIA BENZODIAZEPINELOR

• Alte acţiuni:
– Acţiune hipnotică (au înlocuit barbituricele): pot să
inducă şi să asigure un somn asemănător celui
fiziologic
• Utilizate în hiposomnii psihogene, nevrotice
– Acţiune miorelaxantă prin inhibarea reflexelor
polisinaptice; la doze mari intervine şi o acţiune de
deprimare a transmisiei neuromusculare
• Utilizate în stări spastice ale muşchilor striaţi
– Acţiune anticonvulsivantă (împiedicarea apariţiei
convulsiilor prin deprimarea procesului de difuzare
subcorticală a descărcărilor convulsivante)
• Utilizate in epilepsii forme multiple
 BENZODIAZEPINELE

• Se folosesc pentru:
- premedicaţie preoperatorie
- sedare intravenoasă
- inducţia anesteziei intravenoase
- suprimarea convulsiilor
 SEDATIVE/HIPNOTICE BENZODIAZEPINICE -
CLASIFICARE
CRITERIUL CHIMIC CRITERIUL FARMACOCINETIC
TIP DIAZEPAM DIAZEPAM
MEDAZEPAM
CLORDIAZEPOXID T1/2 lung (30-90 ore)
CLORAZEPAT
BROMAZEPAM
FLURAZEPAM
TIP OXAZEPAM OXAZEPAM T1/2 scurt
LORAZEPAM T1/2 mediu
TIP ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM T1/2 mediu
ESTAZOLAM
TRIAZOLAM T1/2 scurt
TIP CLOBAZAM CLOBAZAM T1/2 lung
TRIFLUBAZAM
TIP TOFISOPAM TOFISOPAM T1/2 scurt
TIP MIDAZOLAM MIDAZOLAM T1/2 ultrascurt
 ELEMENTE DE FARMACODINAMIE

MECANISM DE ACŢIUNE:
• Benzodiazepinele se fixează
la subunitatea alfa a
receptorului GABAA.

• Are loc o creştere a influxului

de ioni de Cl care se
datorează creşterii frecvenţei
de deschidere a canalelor de
clor

• BDZ cresc eficienţa inhibiţiei

sinaptice GABA-ergice prin
hiperpolarizare, ceea ce
reduce frecvenţa de
descărcare a potenţialelor
 Farmacocinetica
benzodiazepinelor
• BDZ sunt absorbite in organism la nivelul
intestinului subtire
• Efectele clinice sedativ-hipnotice și
anticonvulsivante depind de rapiditatea de
penetrare a barierei hematoencefalice
• Unele benzodiazepine sunt puternic legate de
proteine care le influenteaza cinetica
• Prin metabolizare BDZ in ficat rezulta metaboliti
activi farmacologic
 ELEMENTE DE FARMACOTOXICOLOGIE
• Utilizarea repetată, a BDZ poate dezvolta
apariţia toleranţei şi a dependenţei care sunt
încrucişate pentru toti compuşii acestei clase.
• Farmacodependenţa se dezvoltă la
administrarea de doze mari timp îndelungat
• Întreruperea bruscă a tratamentului
declanşează sindromul de abstinenţă:
– Brusc şi sever pentru benzodiazepinele cu T1/2
scurt (triazolam, alprazolam, oxazepam, tofisopam)
– La câteva zile de la întreruperea administrării pentru
benzodiazepinele cu T1/2 lung (diazepam,
medazepam, clobazam)
ELEMENTE DE FARMACOTOXICOLOGIE
• Sindromul de abstinenţă se • Parte din simptomele prezentate
caracterizează prin: implică dificultăţi de diagnostic
deoarece caracterizează însăşi
afecţiunea tratată
– Tulburări de somn
– Anxietate • Se recomandă:
– Agitaţie – durata tratamentului să nu
– Iritabilitate depăşească câteva săptămâni
– Cefalee
– Administrarea să se fie efectuată
– Tremor intermitent, în doze mici
– Mialgii
– Sudoraţie – La întreruperea tratamentului
– Diaree dozele trebuie reduse progresiv
– Stare confuzională, alte
manifestări psihotice
– Uneori convulsii
 BENZODIAZEPINELE

• Midazolam (Dormicum): efectele se instalează mai rapid,

determină un grad mai profund de amnezie, induce
anestezia mai rapid (cca.80 sec.), are timpul de
înjumătăţire mai mic (1 - 4 ore) decât Diazepamul (21 -
37 ore)
BENZODIAZEPINE: MIDAZOLAM

• Mecanism de acţiune: agonist GABA-A.

• Indicaţii:
– inducţia anesteziei generale; preanestezie,
procedee endoscopice;
– hipnotic.
 • Schematic of the succinylcholine (SCh)–induced potassium release in an innervated (top) and denervated muscle (bottom).
• In the innervated muscle, the systemically administered succinylcholine reaches all of the muscle membrane but depolarizes only the
junctional (α1, β1, δ, ϵ) receptors because acetylcholine receptors (AChRs) are located only in this area.
• With denervation, the muscle (nuclei) expresses not only extrajunctional (α1, β1, δ, ϵ)) AChRs but also α7AChRs throughout the muscle
membrane.
• Systemic succinylcholine, in contrast to acetylcholine released locally, can depolarize all of the up-regulated AChRs leading to massive
efflux of intracellular potassium into the circulation, resultingin hyperkalemia.
• The metabolite of succinylcholine, choline, and possibly succinylmonocholine can maintain this depolarization via α7AChRs enhancing the
potassium release and maintaining the hyperkalemia.

Anesthesiology, V 104, No 1, Jan 2006J. A. JEEVENDRA MARTYN AND M. RICHTSFELD

 ELEMENTE DE FARMACOTOXICOLOGIE
• Antidotul benzodiazepinelor : FLUMAZENIL
• Acţionează ca antagonist competitiv cu benzodiazepinele (pentru situsul
benzodiazepinic)
• Se administrează pe cale intravenoasă, cu următoarele precautii:
– Poate declanşa sindromul de abstinenţă la dependenţi
– Pot apărea convulsii în cazul unui tratament anticonvulsivant preexistent
• Produs farmaceutic: ANEXATE sol. inj.
• Flumazenilul (1-4 imidazobenzodiazepina) are o structura asemanatoare
cu ceea a Midazolamului),
• In practica medicala utilizarea sa este indicata pentru antagonizarea efectelor
sedative centrale ale benzodiazepinelor, anuland efectele
• anticonvulsivante
• musculo-relaxante
• amnezia retrogradă.
 ”OTRAVA DOAR PENTRU UNII ”
• Curara reprezintă extractul uscat obținut prin diferite procedee (macerare,
percolare(operație de extragere a unei substanțe solubile, cu ajutorul unui
solvent), fierbere cu apă) a scoarțelor de la diferite specii de
Menispermiaceae (Chondodendron tomentosum
• Produsul a fost și este folosit de indienii din bazinul Amazonului pentru
otrăvirea săgeților de vânătoare, lansate prin tuburi de bambus numite
sarbacane.
• Sir Walter Raleigh este cel care o aduce în Europa (New Remedies, 1877),
• Prima menționare a curarei fiind făcută de părintele d'Acunja, care vizitează
fluviul Amazon 1693.
• În 1745, De la Condamine semnalează otrava printr-o notă adresată
Academiei Franceze. Primul care o descrie este Waterton (1812)
(Waterton's Wanderings in South America). Acesta semnalează că la
prapararea ei indienii Macoushi amestecă dinți de șerpi veninoși și alte
plante otrăvitoare, pentru a-i crește toxicitatea.
• Ceea ce a intrigat era că animalele vânate puteau fi mâncate fără ca cei
care o consumau să fie otrăviți.
 CURARELE
• După natura recipientului unde se
depozitează:
– curara tub sau tubocurara
– curara oală, curara de vas,- otrava se depozitează în vase de
diferite mărimi
– curara Calebas - curara este turnată în fructele unor specii
de plante, (întâlnită în Columbia, Venezuela).
• Curarele naturale sunt denumite în mod curent
pachicurare (substanțe cu moleculă mare), ce
acționează la nivelul receptorilor acetilcolinei,
mediator pe care îl concurează; se fixează la
nivelul receptorilor acetilcolinici de la nivelul
plăcii motorii pe care îi blochează.
• Datorită efectelor adverse ale tubocurarinei
(favorizarea eliberării de histamină-
bronhospasm, hipersecreție gastrică) , a fost
înlocuită cu derivați sintetici.
• În raport cu mecanismul realizării blocului neuromuscular,
miorelaxantele se împart în depolarizante şi nedepolarizante.
• Miorelaxantele depolarizante sunt reprezentate practic de molecule
de acetilcolină care se leagă de receptorii colinergici ai membranei
postsinaptice şi produc depolarizarea prelungită a acesteia prin
deschiderea canaleleor ionice (Na+).
• Succinilcolina este singurul miorelaxant depolarizant utilizat, dar nu
pentru perioade lungi, în terapia intensivă.
• Dacă eliberarea de acetilcolină este scăzută pe o perioadă lungă de
timp, va creşte numărul receptorilor acetilcolinici de la nivelul
membranei postsinaptice. Acest tip de autoreglare va determina o
creştere a efectelor miorelaxantelor depolarizante şi apariţia de
rezistenţă la miorelaxantele nedepolarizante (fiind nevoie de
blocarea unui număr mai mare de receptori).
• Invers in situaţiile în care receptorii pentru acetilcolină sunt în număr
mai mic, cum este cazul în miastenia gravis, duc la creşterea
efectelor miorelaxantelor nedepolarizante.
Miorelaxantele nedepolarizante
• Miorelaxantele nedepolarizante se leagă
de receptorii acetilcolinici postsinaptici,
substituindu-se moleculelor de
acetilcolină, fiind antagonişti competitivi.
• împiedică activarea canalelor pentru Na,
depolarizarea nu se produce şi paralizia
musculară persistă atâta timp cât
receptorii pentru acetilcolină sunt ocupaţi
• Sinteza unor receptori colinergici imaturi creşte în afecţiuni ca
– sindromul Guillain-Barre,
– plegia post-accident vascular cerebral,
– în alte afecţiuni care duc la pierderea activităţii motorii a neuronilor.
Aceşti receptori imaturi au trei particularităţi:
– nu se localizează doar la nivelul membranei postsinaptice ei migrând
de-a lungul întregii membrane sinaptice, au o durată de viaţă scurtă
(sub 24 de ore)
– sunt activi din puct de vedere ionic având un timp de deschidere a
canalelor ionice de 2-10 ori mai lung şi
– sunt mult mai sensibili la efectele miorelaxantelor depolarizante, dar
mai rezistenţi la miorelaxantele nedepolarizante.
• Această creştere a numărului de receptori imaturi pare să fie
responsabilă de apariţia tahifilaxiei la utilizarea de durată a
miorelaxantelor nedepolarizante, ca şi de apariţia unor
complicaţii ale utilizarii lor
Chondrodendron Tomentosum
Strychnos toxifera, una din plantele
folosite la prepararea otrăvii
RELAXANTELE MUSCULARE
• CLASIFICARE:
– Depolarizante: Succinylcholina
– Nondepolarizante:
• Cu acţiune lungă: d - tubocurarina, metocurina,
gallamina, pancuroniul, pipecuroniul, doxacuroniul
• Cu acţiune medie: atracurium, vecuronium,
rocuronium
• Cu acţiune scurtă: mivacurium
 RELAXANTELE MUSCULARE
• Succinylcholina: Lystenon
• Singurul relaxant depolarizant
• Are acţiune scurtă 5 - 10 minute cu debut rapid
(30 - 60 sec.)
• Doza: 0,5 - 1,5 mg/kgc IV
• Facilitează intubaţia rapidă în inducţia
anestezică
 RELAXANTELE MUSCULARE
• Efecte adverse ale succinylcholinei:
– disritmii cardiace
– bradicardie sinusală
– ritm joncţional
– fasciculaţii
– hiperpotasemie
– mialgii
– mioglobinurie
– creşterea presiunii intraoculare
– creşterea presiunii intragastrice
– creşterea HIC
– trismus
– reacţii alergice
– trigger pentru hipertermie malignă
Succinylcholine was the paralytic agent of choice (and the only available
option) for RSI.  When a 1.2 mg/kg dose of rocuronium is given, the time
to achieving optimal intubating parameters is virtually equivalent (Rapid
onset (45-60 sec)
Herbstritt A. BET 3: Is rocuronium as effective as succinylcholine at facilitating laryngoscopy during rapid
sequence intubation. Emerg Med J 2012 ;
• A study by Minton et al is frequently cited as evidence that SCH
increases ICP and a competitive neuromuscular blocker should be
administered beforehand. This study involved 19 patients with brain
tumors undergoing elective surgery. The patients were intubated,
mechanically ventilated, and anesthetized with thiopental before
being given SCH alone and then SCH following a dose of
vecuronium. Increases in ICP were observed with administration of
SCH alone, but not when preceded by vecuronium. (The average
ICP increased 4.9+2 mmHg) Of note, vecuronium was given at a full
paralyzing dose (0.14 mg/kg), not the lower defasciculating dose.
While this study suggests a significant rise in ICP secondary to SCH
administration which is mitigated by pretreatment, it contained a
small number of patients who served as their own controls and did
not have acute brain injuries or undergo RSI. Furthermore, it used
vecuronium at a full paralyzing dose rather than a defasciculating
dose. 1986
• Brown et al performed a randomized, double blind trial of 11
patients with severe TBI. The patients were intubated, mechanically
ventilated, sedated and received either SCH (1 mg/kg) or normal
saline of an equal volume. No significant changes in ICP or CPP
were detected. 1996;
 RELAXANTELE MUSCULARE
• Nondepolarizante:
– produc paralizie musculară la 3 - 5 minute de la
administrare cu durată de 30 - 90 de minute
– Doze: (în mg/kgc)
• Gallamina: 1
• Pancuronium: 0,07
• Pipecuronium: 0,06
• Atracurium: 0,20
• Vecuronium: 0,05
• Rocuronium: 0,3
 PANCURONIUM/ PAVULON
• Este unul dintre primele miorelaxante nedepolarizante
utilizate în terapia intensivă în doză de 0,06-0,1 mg/kg, cu
durată de acţiune de până la 90 de minute. Deşi este utilizat
cel mai des în bolusuri intravenoase, el poate fi administrat
şi în perfuzie continuă 1-2 µg/kg/min, cu ajustarea dozelor
în funcţie de gradul blocului neuro-muscular dorit
• are un efect vagolitic ( mai mult de 90% din pacienţi vor
prezenta o creştere a frecvenţei cardiace cu mai mult de 10
bătăi/min) ceea ce îi limitează utilizarea la pacienţii care nu
tolerează o creştere a frecvenţei cardiace.
• La pacienţii cu insuficienţă renală sau hepatică
pancuroniumul determină un bloc neuro-muscular prelungit
deoarece creşte timpul său de înjumătăţire şi scade
clearece-ul metabolitului său 3-hidroxipancuronium care are
1/3-1/2 din efectele compusului de bază.
 VECURONIUM/ NORCURON
• Este un miorelaxant nedepolarizant cu acţiune intermediară, structural
asemănător pancuroniumului, dar fără efecte vagolitice.
• doza bolus de 0,08-0,1 mg/kg produce bloc neuro-muscular în 60-90 de
secunde care, de obicei, durează 25-30 de minute.
• După doza iniţială, vecuroniumul se poate administra In infuzie continuă
0,8-1,2 µg/kg/min, ajustând rata de administrare în funcţie de gradul de
bloc neuro-muscular dorit.
– Pentru că 35% din doza administrată se elimină pe cale renală, pacienţii cu
insuficienţă renală au un necesar mai mic de vecuronium.
– În mod similar,pentru că 50% din vecuronium se excretă prin bilă, pacienţii
cu insuficienţă hepatică au nevoie de doze mai mici pentru menţinerea unui
bloc neuromuscular adecvat.
• Metabolitul vecuroniumului, 3-desacetilvecuronium are 50% din efectul
compusului de bază, aşa că pacienţii cu disfuncţie de organ pot avea
concentraţii plasmatice ridicate ale ambelor,metabolit şi compus de
bază, aceasta ducând la prelungirea blocului neuro-muscular, dacă
dozele nu sunt ajustate.
• Vecuroniumul este mai des asociat cu bloc neuro-muscular prelungit
după întreruperea administrării sale decât alte miorelaxante şi de aceea
a scăzut utilizarea sa în terapia intensivă.
 ROCURONIUM/ ESMERON

• Este un nou miorelaxant nedepolarizant cu structură

chimică steriodă monoquaternară, cu durată
intermediară de acţiune şi un debut rapid.
• Când se administrează în doză de 0,6-1 mg/kg blocul
neuro-muscular se instalează în decurs de două minute,
iar blocul maxim la 3 minute. În administrare continuă
doza este de 10 μg/kg/min
• Metabolitul rocuroniumului, 17-desacetilrocuronium are
doar 5-10% din efectul compusului de bază.
 ATRACURIUM / TRACRIUM
• Are o durată intermediară de acţiune, cu efecte cardiovasculare
minime, dar în doze mari produce eliberarea de histamină.
• Atracuriumul este metabolizat în plasmă prin hidroliză esterică şi
degradare Hofmann, astfel încât insuficienţa hepatică sau renală nu
influenţează durata blocului neuro-muscular.
• Landanozina este un produs de metabolizare al atracuriumului şi se
pare că determină excitarea sistemului nervos central. Aceasta a
dus la suspiciunea că există posibilitatea declanşării crizelor
comiţiale la pacienţii care au primit doze mari de atracurium sau la
cei cu insuficienţă hepatică (landanozina se metabolizează în ficat).
• atracuriumul este utilizat in terapie intensivă în administrare
continuă cu 10-20 µg/kg/min, dar dozele pot varia foarte mult, ele
fiind adaptate în funcţie de necesar . Reluarea activităţii musculare
normale survine de obicei la 1-2 ore de la întreruperea infuziei şi
este independentă de starea funcţională a organelor.
 GHID PENTRU UTILIZAREA
MIORELAXANTELOR
Indicaţiile pentru utilizarea miorelaxantelor la un pacient adult în terapie
intensivă sunt reprezentate de
• asigurarea unei ventilaţii mecanice optime,
• scăderea presiunii intracraniene,
• Tratamentul contracturilor musculare din tetanos şi
• Scăderea consumului de oxigen
Majoritatea pacienţilor care sunt trataţi cu miorelaxante în terapie intensivă pot
beneficia de pancuronium.
La pacienţii la care vagoliza este contraindicată (de exemplu pacienţii cu boli
cardio-vasculare) se pot utiliza şi alte miorelaxante în afară de
pancuronium.
Datorită metabolismului lui unic, atracuriumul este recomandat la pacienţii cu
afecţiuni renale şi hepatice severe.
• Înainte de a se iniţia un tratament cu miorelaxante pacienţii trebuie să fie
medicaţi cu sedative şi analgetice pentru a asigura o sedare şi analgezie
optime.
Sedare constienta: Midazolam 0,05-0,1 mg/kg
• Propofol 2,5-6 mg/kgc/h
• Fentanyl 25 μg bolusuri
• Se administreaza la sfarsitul anesteziei Flumazenil 0,2 mg apoi
dupa 1 min cate 0,1 mg pe doza.
AG
• Inductie –
– Dormicum 0.05 mg/kg/iv
– Fentanyl 1 μg/kg cu repetare la 20 min 1 μg/kg
– Propofol 2-2,5 mg/kg/h
• Mentinere –
– Dormicum 0,02 –0,03 mg/kg/h
– Fentanyl 3-5 μg/kg cu repetare la 20 min 1 μg/kg
– Propofol 6-8 mg/kg/h
• Trezire – antagonizarea drogurilor anestezice
– La sfarsitul interventiei chirurgicale se administreaza Flumazenil 0,5 mg
timp de 20 sec, dupã care se reinjecteaza la 1 minut cate 0,02 mg/kg,
pana la doza maxima de 1 mg.
– Evaluarea se face urmarind parametrii: timpul necesar deschiderii
ochilor, orientarea
ANESTEZICE VOLATILE SI
INHALATORII
ANESTEZICE
PARTEA A DOUA
 Anestezice volatile
• CICLOPROPANUL
- gaz anestezic putin toxic, rar folosit
- poate genera aritmii, prin stimularea cordului.
- La trezire apar frecvent manifestari digestive.
- Uneori, determina hipotensiune arteriala.
- Este explozibil.
 ANESTEZICE VOLATILE
• PROTOXIDUL DE AZOT (OXIDUL NITROS)
- gaz anestezic neinflamabil, neexplozibil, cu potenta
mica si cu efect rapid.
- Produce analgezie rapida si marcata, inductia si
revenirea din anestezie fiind rapide.
- Relaxarea musculara este destul de buna, la nevoie
se pot asocia curarizante.
- Deprimare respiratorie slaba, nu irita mucoasa
traheo-bronsica.
- Actiune deprimanta miocardica directa, produce
stimulare simpatica tranzitorie.
- La trezire apar frecvent manifestari digestive.
APARAT DE INHALOSEDARE
APARAT DE INHALOSEDARE
 ANESTEZICELE VOLATILE

HALOTAN, METOXIFLURAN,
ENFLURAN, ISOFLURAN
ETERUL DIETILIC
 HALOTANUL
• este o hidrocarbura halogenata, fluorata, lichid volatil,
neinflamabil, neexplozibil.
• Potenta mare, toxicitate relativ mica, induce somnul
anestezic superficial in citeva minute, fara fenomene
neplacute.
• Analgezie slaba, relaxare musculara incompleta, fapt
care impune asocierea lui cu opiacee, curarizante.
• Reflexele laringiene si faringiene sunt deprimate
precoce, ceea ce usureaza intubatia.
• In timpul anesteziei, pupila ramine miotica, iar miscarile
oculare sunt slabe.
• Deprima respiratia, efectul progreseaza cu cresterea
dozei; reactivitatea centrului respirator la dioxidul de
carbon scade treptat.
• Nu are efect iritant respirator, nu creste secretiile
traheo-bronsice, nu produce bronhospasm.
 HALOTANUL
• Scade TA, produce bradicardie, micsoreaza forta contractila a
miocardului si debitul-bataie, reduce rezistanta periferica
totala. Sensibilizeaza miocardul ventricular la actiunea
aritmogena a catecolaminelor. Pentru evitarea reflexelor
cardioinhibitorii se injecteaza atropina
• Determina dilatarea vaselor cerebrale, cu cresterea presiunii
lichidului cefalorahidian.
• Datorita vasodilatatiei periferice, se pierde caldura, deci pot
aparea frisoane
• Revenirea din anestezie este relativ rapida, functiile cognitive
ramin deprimate citeva ore.
• Trezirea din anestezie este, de obicei, placuta, dar pot apare
varsaturi, cefalee, frison.
• Epurarea se face pe cale respiratorie.
• Poate provoca rareori icter si necroza hepatica;
• Un alt accident rar este hipertermia maligna care poate sa
evolueze letal.
 23 octombrie 2002
Criza ostaticilor din Teatrul Moscovit Dubrovka
• În acea zi, între 40 şi 50 de ceceni înarmaţi, membri ai mişcării separatiste islamice
din regiunea aflată în Caucaz, intrau în sala de spectacol şi luau 850 de ostatici. În
schimbul eliberării acestora, solicitau retragerea trupelor militare ruseşti din
Cecenia şi încheierea Celui de-al Doilea Război Cecen.
• Conducătorul atacatorilor era Movsar Barayev. După două zile şi jumătate de asediu,
trupele speciale ruseşti au introdus un gaz rămas necunoscut în sistemul de aerisire
al clădirii, după care au pătruns în forta
• 39 dintre atacatori au fost ucişi de trupele speciale de intervenţie, laolaltă cu cel
puţin 129 dintre ostatici (din care nouă străini). Majoritatea ostaticilor care au murit
au fost ucişi de substanţa toxică pompată în teatru pentru a-i anihila pe
militanţi. Utilizarea gazului a fost condamnată în întreaga lume, însă Moscova a
insistat că nu a avut de ales, deoarece era vorba de 50 de rebeli înarmaţi, pregătiţi
să-şi ucidă ostaticii, apoi să se sinucidă. Medicii din Capitala Federaţiei Ruse au
condamnat refuzul autorităţilor de a dezvălui identitatea gazului utilizat si implicit
antagonistul acestuia ceea ce i-a împiedicat să salveze mai multe vieţi.
• Miercuri, 30 octombrie, Rusia a răspuns la creșterea presiunii interne și
internaționale, cu o declarație de la Ministrul Sănătății, Iuri Shevchenko. El a
identificat gaz necunoscut ca un aerosol derivat de fentanil. Deși Shevchenko nu a
menționat utilizarea oricărui alt agent, toxicologi germani, care au examinat mai
multe probe ale ostaticilor germani a spus că in sângele și urina lor au identificat
halotan (CF3CHBrCl) și că gazul cel mai probabil a avut componente suplimentare.
• 850+50=900 persoane
• Au murit 170 de persoane (18%)
 METOXIFLURANUL
• eter halogenat
- anestezic foarte activ, inductie de lunga durata,
fapt care determina injectarea initiala de
barbiturice (tiopental).
- Analgezia este buna, dar relaxarea musculara
necesara apare dupa doze destul de mari, de
aceea se recomanda asocierea curarizantelor.
- Deprimarea respiratorie este mai marcata decit
pentru halotan.
- Efectul hipotensiv este mai slab.
- Revenirea din anestezie se face lent, pentru ca,
fiind liposolubil, se acumuleaza in tesutul adipos.
- Este nefrotoxic.
 ENFLURAN
• eter halogenat neinflamabil.
- Se aseamana ca efect cu halotanul, producind in plus
blocarea neuromusculara.
- Determina inductie rapida, cu excitatie minima.
- Revenirea din anestezie este rapida.
- Poate produce deprimare respiratorie si cresterea
secretiilor traheo-bronsice, ca si deprimare
cardiovasculara proportionala cu doza.
- Ca efect nedorit, poate determina excitatie motorie,
chiar convulsii.
- Nu este hepatotoxic.
 ISOFLURAN
• este un izomer al enfluranului, cu potenta
mai mica.
- Nu deprima miocardul si nu il
sensibilizeaza la actiunea catecolaminelor
- Determina vasodilatatie, cu scaderea
progresiva a tensiunii arteriale.
- Nu este nefro- sau hepatotoxic.
- Are inductie si revenire rapide.
 ETERUL DIETILIC
• este un lichid cu miros intepator, iritant, ceea ce
face inhalarea neplacuta.
- Putin toxic, dar putin folosit, pentru ca are potenta
relativ mica, inductia si revenirea din anestezie sunt
lente si neplacute.
- Este iritant, produce hipersecretie traheo-bronsica,
greturi, varsaturi, produce stimulare adrenergica, cu
suprasolicitare cardiaca consecutiva.
 OPIOIDELE
Opioidele sunt substanţe chimice derivate din
opiu şi utilizate în terapeutică.
Practic reprezinta termenul prin care se
subinteleg toti agonistii si antagonistii,
substantele endo si exogene care au actiune
asemanatoare morfinei
Ele pot fi obţinute prin extracţie sau sinteză,
formula lor chimică fiind apropiată de cea a
constituenţilor
 OPIOIDELE

• Se folosesc pentru:
– asigurarea analgeziei
– inducţia şi menţinerea anesteziei
– inhibarea sistemului nervos simpatic
– menţinerea anesteziei în combinaţie cu un
anestezic inhalator
 OPIOIDELE
• Opioidele au diverse indicaţii, putând fi utilizate ca
anesteziante, antitusive, antidiareice, antidoturi în
caz de intoxicaţie cu heroină.
• opioidele sunt, înainte de toate, analgezice care
acţionează asupra sistemului nervos central.
• Printre ele se disting analgezicele minore şi
analgezice majore. Acţiunea acestora este similară
acţiunii unor substanţe secretate de organismul
uman în vederea autoreglării percepţiei senzaţiilor
dureroase: opioidele endogene.
 OPIOIDELE ENDOGENE
Cuprind trei grupe de peptide:
• Enkefalinele,
• Endorfinele,
• Dinorfinele.
Aceste formaţiuni sunt importante pentru:
• percepţia senzaţiei dureroase,
• reacţiile afective,
• reglarea funcţiilor vegetative,
• reglarea funcţiilor neuroendocrine.
Principala lor acţiune este asupra S.N.C. dar au acţiune si asupra
terminaţiilor nervoase, contribuind la modularea periferică a
nocicepţiei, micşorând excitabilitatea terminaţiilor nervoase
pentru durere.
 OPIOIDELE EXOGENE
CLASIFICARE
• Fenantreni :morfina, hidromorfina,
nalbufina, oxicodona, codeina, butorfanol,
levorfanol
• Fenilpiperidina: fentanyl, alfentanyl,
meperidina, sufentanyl
• Difenilheptani: metadona, propoxifena
 OPIOIDELE
• Moduleaza nociceptia in terminatiile
nervoase aferente din Sistemul nervos
central si din cel periferic , precum si din
tractul gastrointestinal
• Sunt agoniste ale receptorilor opioizi µ,к,σ
• Societatea internationala de farmacologie
a adoptat o terminologie noua pentru
receptorii de opiacee
 TERMINOLOGIE
• µ = OP3
• К =OP2
• Σ =OP1
• Receptorii sunt diferiti , neomogeni
• Mai exista ε,θ, si orfan dar acestia nu mai sunt
considerati receptori opioizi deoarece nu sunt sensibili la
naloxona si nu sunt prezenti la specia umana
• Legarea unui medicament nu se face doar de un
receptor
• Au sensibilitate si afinitate variabila
• Ex. Tramadolul are o afinitate de 1/6000 din afinitatea
morfinei de OP3
 RECEPTORII OPIOIZI
Receptori Localizare Actiuni Agonisti Antagonisti
µ OP3 hipotalamus Analgezie Morfină, Naloxona
OP3a supraspina(OP3a) metadonă, 
OP3b Depresie respiratorie fentanil,
Euforie
levorfanol
Sedare
Suprimarea efectului de
tuse
К OP2 Hipotalamus Analgezie spinală, Levorfanol, Naloxona
Substanta gri Disforie pentazocină
periapeductala Mioza
Claustrum Disurie
Substanta Efecte anticonvulsivante
gelatinoasa a
maduvei spinarii
neuroni senzitivi
periferici

σ OP1 Sistemul limbic Analgezie spinală şi Etorfina Naloxona

supraspinală, efecte
convulsivante
 INTERACTIUNI INTRE RECEPTORII OPIOIZI SI ALTI
RECEPTORI
• Blocarea Receptorului NMDA potenteaza efectul analgetic al morfinei
– Creierul contine asa-numitii receptori N-metil-D-aspartat (NMDA) care sunt
implicati in transmiterea semnalelor nervoase importante in procesele de
invatare si memorie . Excitatia indusa de glutamat este necesara inca din
dezvoltarea timpurie a creierului dar o excesiva activare a neurotransmisiei
glutamatergice din variate cauze va duce, cu siguranta, la degenerare si
moarte neuronala
– Ebixa apartine unui grup de medicamente numite antagonisti ai
receptorilor NMDA.
• Trebuie evitata utilizarea in acelasi timp a opioidelor si a medicamentelor
antagoniste NMDA de tipul
– ebixa
– amantadina (pentru tratamentului bolii Parkinson ),
– ketamina,
– dextrometorfan (folosit in general pentru tratarea tusei )
Eliberarea localizata de Dopamina in sistemul mezolimbic “sistemul de
placere” este comuna pentru toti receptorii OP3 si OP1 rezultatul este un
sistem de euforie cu intensitati variabile
Heroina si Fentanilul au afinitati pentru OP3 si OP1 ceea ce determina a
stare de euforie
Eliberarea de histamina din mastocite de catre Morfina si Meperidina
 MORFINA
• Doza echivalenta 10mg
• T1/2 3 -7 ore
• Metabolizare : glicuronoconjugare
• Metaboliti : nu are, cumuleaza
• Eliberare de histamină poate sa produca reactie
anafilactica
• Doza bolus:0,01-0,15mg/kg i.v. la1-2 ore
• Doza i.m 10 mg
• Doza per os 0,3 mg/kgc
• Administrare continua:0,07-0,5 mg/kg/oră
 FENTANYL
• Doza echivalenta 200ug
• T1/2 1,5 -6 ore
• Metabolizare : oxidare
• Metaboliti : nu are, cumuleaza
• Rigiditate musculara la doze mari>5ug/kgc
• Doza bolus:0,5-3 μg/kg i.v. la ½-1 oră
• Administrare continua:0,7-10 μg/kg/oră
 PETIDINA / MIALGIN
• Petidina este un analgezic opioid de sinteza, cu actiune rapida,
utilizata in trecut pentru a trata durerile moderate sau severe.
• Datorita neurotoxicitatii metabolitilor petidinei (caracteristica
unica a acesteia, in comparatie cu alti opioizi) in prezent este
utilizata rar, in cazuri speciale.
Efectele petidinei sunt asemanatoare morfinei, actiunea
antitusiva si antidiareica fiind mai redusa.
• Durata efectului este de 120-150 minute (este mai liposolubila
decat morfina) cu actiune antimuscarinica redusa.
Petidina isi exercita efectul analgezic prin acelasi mecanism ca
si morfina, actionand la nivelul receptorilor μ.
• In plus, petidina actioneaza ca un anestezic local.
• Asemanator altor opioide, petidina determina dependenta fizica
si psihica si sindrom de abstinenta. De fapt, petidina poate
determina adictie mai puternica in compartie cu alte opioide
datorita actiunii foarte rapide, "rush"-ului asociat si efectelor de
tip stimulante ale SNC asemanatoare cocainei.
 PETIDINA / MIALGIN
• Doza echivalenta 75-100mg
• T1/2 3-4 ore
• Metabolizare : demetilare şi hidroxilare (Dupa absorbtie, petidina
sufera hidroliza hepatica, cu transformare in acid petidinic care este
apoi demetilat la norpetidina. Metabolitii petidinei se conjuga cu
acidul glucuronic si apoi sunt excretati in urina.)
• Efectele toxice ale metabolitilor (convulsivante si halucinogene) nu
pot fi contracarate de antagonistii receptorilor opioizi (naloxon sau
naltrexon).
• Eliberare de histamina
• Doza bolus: 10-50-100 mg iv lent
• Administrare continua:15-35 mg/h
• Analgesie obstetricala : 50-100 mg im
 LEVORFANOL
• Levorfanolul este un opioid folosit ca medicatie in tratarea
durerilor severe. Este stereoizomerul levogir al morfinanului
(drog sintetic) si un agonist opioid μ, fiind prezentat pentru
prima data in 1946 in Germania, ca analgezic oral.
• Levorfanolul are aceleasi proprietati ca si morfina, si acelasi
potential de aparitie a tolerantei, dependentei fizice si
sindromului de abstinenta.
• Levorfanolul are afinitate pentru receptorii opioizi μ,κ.
• Durata de actiune este de 4-7 ore, fiind folosit in tratamentul
durerii cronice.
• Levorfanolul este administrat:
- parenteral - intramuscular, intravenos, subcutanat;
- per os.
LEVORFENOL
 OXICODONA
• Oxicodona este un analgezic narcotic cu potential adictiv, sintetizat din tebaina, avand ca
indicatie de administrare durerile moderat-severe.
A fost descoperita in 1916 in Germania, la cativa ani dupa ce compania farmaceutica Bayer
a oprit productia in masa a heroinei, ca urmare a dependentei pe care o inducea.
Moduri de administrare:
- oral (cu o biodisponibilitate de 60-87%);
- intramuscular;
- intravenos;
- subcutan;
- intranazal;
- transdermic;
- intrarectal.
Administrata oral, oxicodona este de 1,5-2 ori mai potenta decat morfina, dar de 2 ori mai
putin potenta decat aceasta cand este administrata parenteral.
Oxicodona se poate administra ca atare, cat si in combinatii cu paracetamol, aspirina si
ibuprofen. Denumirea stradala a substantei este: "Killers", "OC", "Oxy", "Oxycotton".
Oxicodona este a doua linie (morfina fiind gold-standardul) in terapia paliativa, alaturi de
hidromorfona si fentanil, fiind indicata in special pacientilor care prezinta reactii adverse
majore la morfina.
Oxicodona se poate acumula in cazul pacientilor cu insuficienta renala si/sau hepatica.
Spre deosebire de morfina, oxicodona este metabolizata prin sistemul citocromului P450
fiind vulnerabila la interactiunea cu alte medicamente.
Dozarea initiala a opioidelor in durerea
acuta severa
MEDICAMENT DOZA INITIALA
MORFINA 0,1mg/kgc iv
10 mg im
0.3 mg po
FENTANIL 0,5-3 µg/kgc iv
Doze de 5µg/kgc iv produc rigiditate toracica

MEPERIDINA/ MIALGIN 1-1,5mg/kgc iv/im

OXICODONA 5-10mg po
30mg perrectum
HIDROXICODONA 5-10 mg po

CODEINA 30-60 mg po
30-100 mg im
OPIOIDELE - ANTAGONIZARE
• Naloxon - antagonist neselectiv care antagonizează
atât efectul analgetic cât şi pe cel de depresie
respiratorie al opioidelor.
• Se preferă administrarea repetată de doze mici (0,1 -
0,3 mcg/kgc IV) ceea ce permite reversarea efectului
de depresie respiratorie afectând puţin efectul
analgetic.
• Are efect aprox. 30 min. după care pot reapărea
efectele opioidului administrat de aceea este
preferabilă administrare unei perfuzii cu naloxon la 3 -
5 mcg/kgc/oră IV
 METADONA
• Metadona a fost sintetizata in Germania in 1937 cand, pentru a suplini
rezervele mici de opiu, s-a ajuns sa se impuna companiilor farmaceutice si
chimice germane obtinerea unei substante opiacee de sinteza.
• Efectul metadonei dureaza intre 24 si 72 ore, in stransa legatura cu doza
administrata si metabolismul fiecaruia.
• Absorbtia incepe la 30 minute dupa administrare si sunt necesare
aproximativ 4 ore pentru patrunderea ei in sange. Se acumuleaza in ficat,
plamani si tesut adipos inainte de patrunderea in vase.
• Se foloseste în cadrul terapiei de substitutie pentru tratarea toxico
dependentei de heroina în administrare orală
• Agonist opioid
• Obiectivele tratamentului de intretinere cu metadona sunt:
1. Sa impiedice pacientul sa intre in sevraj.
2. Pacientul sa se simta bine si sa nu mai aiba pofta de drog.
3. "Sa blocheze" efectele drogurilor.
TRATAMENTUL DE SUBSTITUTIE
• Majoritatea subiectilor au nevoie de o doza cuprinsa intre 60-120
mg/zi de metadona pentru a stopa consumul de heroina.

Unele medicamente interfera cu actiunea metadonei:

- inductori - carbamazepina, fenitoina, nevirapin, rifampicina, ritonavir;
- incetinesc metabolizarea - amitriptilina, cimetidina, fluvoxamin,
ketoconazol;
- blocheaza opiaceele si pot provoca sevrajul - pentazocin, naltrexon,
tramadol;
- interactioneaza initial cu metadona, producand sedare, dupa care are
loc efectul contrar putand provoca sevrajul - benzodiazepine
(diazepam,alprazolam), alcool, barbiturice.
Efectele primelor zile de tratament cu metadona sunt: edematierea
gleznelor/articulatiilor si a picioarelor, artralgii.
• Metadona poate genera o stare de visare, mai putin intensa, dar de
durata mai lunga decat heroina.
• Metadona scade sensibilitatea, reactia la durere, anxietatea si
produce o stare de euforie
 BUPRENORFINA
• Buprenorfina este un analgezic opioid si un agonist partial al receptorilor μ ce
poate fi folosit cu succes in tratamentul dependentei de opioide.
• Buprenorfina (agonist partial) determina activarea receptorilor μ, activare ce
creste odata cu cresterea dozei pana la atingerea unui platou.
• Agonistii totali opioizi ca metadona si heroina cresc activitatea receptorilor cu
cresterea dozei, insa nu ating un platou. Din cauza actiunii agoniste partiale,
consumatorii cronici de opioizi nu au tendinta de a-l folosi ca drog de abuz.
• Buprenorfina are o mare afinitate pentru receptorii opioizi si disociaza greu de
acestia (buprenorfina are o actiune de 25-40 ori mai puternica decat a morfinei).
Din cauza acestei afinitati crescute, drogul desprinde opioizii de pe receptorii μ,
astfel determinand un sindrom de abstinenta la subiectii care au folosit recent
drogul.
Buprenorfina se absoarbe la nivel gastrointestinal si la nivelul mucoaselor in
general, insa administrarea orala presupune o biodisponibilitate scazuta
datorita metabolismului de la nivelul tractului gastrointestinal. Administrata
sublingual atinge 30-50% din biodisponibilitatea intravenoasa, iar concentratia
maxima plasmatica este atinsa in aproximativ 1 ora. Este biotransformata la
nivelul ficatului cu ajutorul CYP450, eliminarea compusului si a metabolitilor
acestuia avand loc, in mare masura, prin fecale si mai putin de 30% pe cale
urinara. Are un timp de injumatatire plasmatic de 37 de ore.
• Au fost raportate cazuri de supradozare printre pacientii care
au dizolvat tabletele de buprenorfina si le-au injectat impreuna
cu benzodiazepine.
• Exista pe piata comprimate ce contin naloxona in asociere cu
buprenorfina (Suboxone) tocmai pentru a descuraja
administrarea i.v. a drogului. Studiile au aratat ca asocierea
dintre buprenorfina si naloxona in raport de 4:1 determina
simptome neplacute ale sindromului de abstinenta atunci cand
sunt administrate i.v. de catre subiectii dependenti de opioide,
dar fara a avea asemenea manifestari la administrarea
sublinguala.
• Fetii expusi la opioizi prezinta manifestari ale sindromului de
abstinenta la nastere. Mentinerea pe metadona imbunatateste
aceste neajunsuri la femeile gravide dependente de opioizi.
Mentinerea pe buprenorfina produce un sindrom de abstinenta
la nou-nascuti mai mic decat in cazul metadonei. Dar,
buprenorfina este incadrata in categoria C (FDA) de sarcina
Din aceste motive metadona este preferata in tratamentul de
substitutie la gravide.
• HIV este frecvent raspandit printre consumatorii de opioizi si
multi dintre pacienti primesc terapie antiretrovirala (HAART).
Pacientii toxicomani care sunt tratati cu buprenorfina adera mai
bine la HAART decat cei care nu urmeaza acest tratament.