Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ATI
SUPORT DE CURS
dr. Margareta BEJINAR
Definitie Totalitatea gazelor inspirate de bolnav din aparat (narcotic si oxigen) este expirata in
atmosfera inconjuratoare.
Cel mai simplu tip de aparat este masca Schiemmelbusch alcatuita dintr-un cadru carui nasul si
gura sunt acoperite de comprese peste care se toarna substanta anestezica (eter).
ANESTEZIA
CIRCUIT RESPIRATOR SEMIDESCHIS
Definitie Bolnavul inspira un amestec artificial de substanta anestezica si oxigen , iar expirul se
face in mediul extern.
ANESTEZIA IN CIRCUITPSEMIINCHIS
O parte din gazele expirate sunt captate depurate de CO2 intr-un rezervor continand calciu
sodat si calciu sodat si apoi reinspirate de bolnav impreuna cu o cantitate de gaze proaspete.
Anestezia in circuit respirator inchis
Intreaga cantitate de gaze expirate este captata intr-un recipient dupa o prealabila absorbtie a
CO2 si apoi reinspirata de bolnav.
Anestezia generala cu intubatie oro-traheala
sonda de intubatie oro-traheala tip Murphy
care mentine caile aeriene superioare deschise.
AVANTAJE:
1 Mentine larg deschise caile aeriene superioare, impiedicand epiglota si baza limbii sa astupe
orificiul laringian;
2 Impiedica inundatia traheo-bronsica prin varsaturi
3 Permite controlul permanent al respiratiei;
hPAbsorbtia secretiilor bronsice;
5 Interventii chirurgicale prelungite
6 Folosirea in deplina siguranta de medicamente curarizante.
DEZAVANTAJE: relativ minore leziuni de corzi vocale, edem glotic, infectii nosocomiale.
APARATURA
Laringoscopul
Canula endotraheala tip Murphy, sonde tip Carlens
Aspirator de secretii bronsice
Departator autostatic pentru gura
Aparatul de anestezie contine :
Piesa centrala cu tubulatura,
Circuit respirator,
Masa de comanda,
Sistem mecanic de asigurare a respiratiei
TEHNICA METODEI
mPremedicatia-eseara se administreaza fenobarbital, diazepam, iar dimineata mialgin si atropina.
Inductia anestezica se realizeaza cu Penthotal (tiobarbituric) si substanta curarizanta.
Curarele substante miorelaxante care blocheaza transmiterea impulsului nervos catre muschii
scheletici la nivelul placii neuromusculare. Sunt: naturale (d-tubocurarina) si sintetice, care se
impart in:
-pahicurare (asemanatoare celor naturale, blocand actiunea depolarizanta a
acetilcolinei),
---
CLASIFICARE CURARE
Relaxante depolarizante:Succinilcolina leptocurara cu efect scurt (4-6min.)
Relaxante competitive: Pancuronium (Povulon), Flaxedil, actioneaza prin mecanism competitiv
pentru acetilcolina la nivelul placii neuromotorii.
! Nicio curara nu va fi injectata daca nu exista posibilitatea unei respiratii asistate. Antidotul este
Prostigmina (Miostin).
PARAMETRII ANESTEZIEI
Faciesul este initial usor cianotic
Pupila tot timpul miotica. Daca se dilata lent, bolnavul este pe cale de trezire. Daca se dilata
brusc, bolnavul varsa sau intra in sincopa.
Reflexul palpebral(inchiderea fantei palpebrale la atingerea pleoapei) dispare cand se obtine
narcoza chirurgicala.
Reflexul cornean(contractia pleapelor la atingerea corneei).
Pulsul
6. Tensiunea arteriala
7. Saturatia in oxigen.
INCIDENTE SI ACCIDENTE
1. Oprirea respiratiei prin supradozare
2. Tusea prin reflex vago-vagal datorat iritarii mucoasei traheale.
3. Varsaturile prin reflex vago-vagal datorat iritarii mucoasei gastrice.
4. Sughitul
5. Convulsia
6. Astuparea traheei cu secretii
7. Oprirea cordului.
Tratament prin:
respiratie controlata,
oxigenare
masaj cardiac
ANESTEZIA PE CALE INTRAVENOASA
Se foloseste in interventii de scurta durata
Avantaje: inductie usoara, absenta stadiului de excitatie, trezire rapida, absenta iritatiei mucoasei
gastrice si bronsice.
Reguli : 11Doza optima pentru fiecare substantaoptima pentru fiecare substanta
2. Injectare lenta si strict intravenoasa
2. Injectare lenta si strict intravenoasa
3. Apneea opreste administrarea drogului.
Complicatii : : necroza la injectarea perivenoasa,
necroza la
laringospasm,
stop cardiac prin supradozare.
Medicamente: Medicamente:
pulmonar
si
bolnavii
astmatici,
pentru
prepararea
solutiei
hipobare,
adrenalina
1:200000.
Pentru a prelungi actiunea substantelor anestezice si pentru a preintampina socul anafilactic in
caz ca nu s-a facut testarea anestezicului local se foloseste epinefrina (adrenalinA) solutie
1:200000.
Pentru anestezia locala a tegumentului si a tesutului adipos se foloseste xilina solutie 1% in doza
de 2-5 ml.
Masurile
de
asepsie
si
antisepsie
vor
fi
respectate
strict:
- spalarea mainilor intocmai ca si chirurgul,- imbracarea de halat steril
- masca, manusi sterile, in caz ca exista talc pe manusi acesta se va indeparta cu alcool in caz
contrar exista riscul meningitei septice.
Tehnica rahianesteziei
Se pozitioneaza bolnavul. Exista doua pozitii: sezanda si in decubil lateral. Pozitia sezanda se
foloseste cand bolnavul este cooperant. Aceasta pozitie evidentiaza mai bine spatiile
interspinoase. Bolnavul sezand pe marginea mesei propteste piciorul pe un scaunel sau atarnate
liber, cu capul flectat in piept si cu bratele incrucisate in fata si coloana vertebrala cifotica
Din momentul cand bolnavul s-a urcat pe masa este insotit si sprijinit de asistentul medical
pentru a nu cadea de pe masa. Daca bolnavul da semne de ameteala va fi culcat imediat in pozitie
dorsala. Aceasta pozitie este indicata la obezi, gravide, fracturi intratrohanteriene. Pozitia de
decubit lateral drept sau stang consta in flectarea puternica a genunchilor pe abdomen si capul
flectat pe piept, asistentul il sustine de ceafa si spatiile poplitee. Bratul dedesubt face un unghi
drept cu corpul iar cel de deasupra sta intins pe piept. Pozitia de decubit ventral este foarte rar
folosita. Pentru aceasta pozitie masa de operatii trebuie fixata in asa fel incat picioarele si capul
bolnavului sa atarne.
Urmeaza reperarea spatiului unde dorim sa facem punctia sau unde este necesara pentru a
satisface cerintele impuse de operatie:
-controlarea tensiuni arteriale,
-montarea unei flexule si adaptarea la o perfuzie cu solutie cristaloida (de obicei ser fiziologiC),
- pregatirea unei perne pentru asezarea capului.
Punctia spinala
- se controleaza sterilitatea trusei de rahianestezie (bandeleta cu data),
- medicul anestezist dupa ce s-a spalat pe maini imbraca manusi sterile si halat si masca,
efectueaza
asepsia
pielii
cu
alcool
si
betadina,
- efectueaza anestezia intradermica folosind 0,3 0,5 cm xilina 1% in ligamentul interspinos,
- se introduce acul trocar de punctie (19 22 G) perpendicular pe tegumente fiind bine tinut de
medic intre medius si index iar policele sa fie sprijinit pe capul mandrenului.
Anestezia subarahnoidiana continua
Se obtine prin injectarea continua sau intermitenta pe cateter a substantei anestezice
locale in spatiul subarahnoidian. Se preteaza la anestezia de mai lunga durata, necesitand
reinjectare
de
substanta.
Are aceeasi indicatii ca si cea cu injectare unica. Este folosita in prezent mai putin, dat
fiind faptul ca exista substante anestezice locale cu durata mai mare de actiune si
majoritatea interventiilor chirurgicale din acest etaj se incadreaza in timpul efectului
substantei anestezice. Depinde de interventia chirurgicala dar si de chirurgul care
efectueaza interventia chirurgicala.
timpul interventiei, precum si o retentie tranzitorie a urinei dupa interventie, ceea ce necesita
adesea o sondare vezicala. Durerile de cap, rare, se trateaza cu analgezice si odihna. Un hematom
peridural, eveniment exceptional daca contraindicatiile sunt respectate, poate antrena o paralizie a
membrelor
inferioare
si
necesita
un
tratament
chirurgical
de
urgenta.
Sinonime: peridurala, anestezie epidurala.
Premedicatia cuprinde:
- sedare medicamentoasa (in preziua i noaptea dinaintea interventiei): barbiturice, tranchilizante,
neuroleptice;
- preanestezie (administrare de substante i.m. sau i.v. cu putin timp inainte de anestezie):
morfinice, antihistaminice (romergan), anticolinergice (atropina).
I. ANESTEZIA LOCO-REGIONALA
Principalele anestezice locale:
a) esteri:
- procaina (novocaina),
- tetracaina,
- clorprocaina;
b) amide:
- prilocaina,
- lidocaina (xilina, xilocaina),
- mepivacaina (carbocaina),
- bupivacaina (marcaina),
- etidocaina,
- ropivacaina.
Reguli ce trebuie respectate in anestezia locala:
- indicatie corecta a tehnicii anestezice (fiecarei interventii chirurgicale i se potrivete o anumita
anestezie),
- nedepaire a dozelor recomandate,
- folosirea celei mai slabe concentratii i a celui mai mic volum de anestezic,
- aspiratie obligatorie inainte de injectare,
- monitorizare permanenta a bolnavului de catre o persoana competenta,
- injectare cu viteza lenta, sub contact verbal permanent cu bolnavul,
- respectare a baremurilor de dotare materiala i medicamentoasa pentru tratamentul reactiilor
adverse,
- asigurare a personalului competent,
- evitare a unei premedicatii puternice cu barbiturice.
Reactii sistemice posibile:
- nervoase: vertij, vedere neclara, tinitus, agitatie, greturi, varsaturi, cefalee, convulsii, coma;
Etape
parcurse
in
efectuarea rahianesteziei:
- vizita preanestezica (examen general, examen local, explicarea pe scurt a procedurii, precizarea
indicatiei sau contraindicatiei);
- premedicatie;
- prehidratare (ser fiziologic 500-1000 ml);
- aezare in pozitie corecta a pacientului;
- aseptizare locala;
- punctia durala;
- injectare lenta a anestezicului (1 ml/sec);
- culcare a pacientului (in general in decubit dorsal); se chestioneaza bolnavul cu privire la
aparitia senzatiei de caldura insotite de parestezii, senzatie de picior greu, imposibilitatea
ridicarii picioarelor; se instruiete bolnavul sa nu ridice capul pana in postoperator (evitare a
cefaleei postrahianestezie);
- supraveghere a pacientului: ECG, TA, puls; combatere a bradicardiei (atropina), hTA (perfuzie),
sedare (2,5-5 mg diazepam);
ANESTEZIA PERIDURALA
Definitie este anestezia care se obtine prin injectarea sustantei anestezice in spatial peridural si
nu in canalul rahidian..In acest spatiu se afla nervii rahidieni anestezicul trece prin nervi si
Premedicatia
si
pregatirea
preoperatorie:
pregatire
psihologica,gimnastica
respiratorie,consimtamantul bolnavului,explicarea tipului de anestezie, oprirea consumului de
alimente solide, permitandu-i alimente lichide, iar cu 6 ore preoperator se opreste orice fel de
ingestie
alimentara,
golirea
tubului
digestiv
si
a
vezicii
urinare
preoperator,
- administrarea unui sedativ seara (fenobarbital 100mg per os plus prometozina 50 mg per oS),
- sedativul se va repeta dimineata, iar daca bolnavul este labil psihic se poate recurge si la un
analgetic
major
tip
petidina
50-100
mg
i.m.,
- administrarea de atropina pentru combaterea bradicardiei si a varsaturilor,
- administrarea unui antiemetic tip metoclopramid i.v. sau i.m.Pozitia bolnavului este sezinda
sau decubit lateral.
Anestezice folosite: novocaina, xilina.
Indicatii: afectiuni grave cardiace, respiratorii si renale.
ANESTEZIA LOCALA
Definitie este metoda prin care anestezicul se introduce numai in regiunea unde se face
operatia.Este foarte bine tolerate si prezinta riscul anestezic cel mai mic.
Metode se realizeaza prin badijonare, instilatii, racire si infiltratie
.Anestezia prin badijonare se foloseste pentru anestezierea mucoaselor si este cel mai frecvent
utilizata in ORL, oftalmologie. Se utilizeaza novocaina in concentratie de 5-10%.
Anestezia prin instilatii se face cu ajutorul unui pulverizator care imprastie pe mucoase
substanata anestezianta, tot novocaina.
Anestezia prin racire foarte superficiala, se utilizeaza rar.Se realizeaza prin proiectarea unui jet
de kelen pe zona de operat.
Anestezia prin infiltratie este metoda cea mai folosita dintre anesteziile locale.Se foloseste
Novocaina in concentratie 0,5-1 g%.Nu se indica depasirea dozei de 2-3 g/adult
Reactii adverse tahipnee superficiala care pot duce la stop respirator, scaderea tensiunii arteriale,
agitatie, somnolenta, convulsii, chiar soc anafilactic. Tratamentul de urgenta se face prin
2 PREGATIREA FIZICA
Preanestezia, pozitia adecvata
Asistentul medical recolteaza toate probele de laborator indicate de medic si se va ingriji sa I
se faca toate investigatiile preoperatorii, urmand ca medical sa analizeze starea fizica a
pacientului.Intru-cat preoperator si in timpul interventiei chirurgicale organismul uman este
supus la modificari importante este necesar executarea catorva examinari medicale
obligatorii:
radiografia pulmonara se face pentru depistarea unei boli pulmonare necunoscute si
netratate, precum si aspectul global al cordului si aortei-se va recomanda gimnastica
respiratorie cu respiratii profunde pentru pacientii cu rigditatea cutiei toracice, emfizem
pulmonar
-electrocardiograma ,TA, pulsul; nu se intervine decat daca indicii de functionare a inimii
permit interventia.
-analiza urinii
-examene de singe pentru hemograma, hematocrit, hemoglobina,timp de singerare ,timp de
coagulare, uree, creatinina,, glicemie.In caz de tulburari de coagulare se administreaza
vitamina C ,K, in caz de tendinta de coagulare se administreaza heparina.In caz de anemie se
recomanda transfuzii de singe.In caz de diabet nu se opereaza bolnavul decat in situatii de
urgenta sub control de glicemie si sub tratament complex .In caz de tulburari renale si
hepatice se face interventia dupa corectarea problemelor ivite sau cel putin ameliorarea lor.
-Se determina Rh si grupa sanguina, greutatea bolnavilor, data ultimei menstruatii pentru ca
nu se recomanda interventie in timpul menarhei sau a sarcinii.
-Se verifica tratamentele urmate de bolnavi mai ales tranchilizante sedative, hipotensoare,
tonicardiace, insulina etc.
In preziua operatiei se alimenteaza normal, cina va fi usoara..Se invita pacientul sa-si faca
dus. Se semnaleaza prezenta unei infectii cutanate, plagi in scopul dezinfectiei
preoperatorii.Daca interventia se face in apropirea unor zone cu mult par pielea va fi rasa pe
o suprafata de cel putin 10-15 cm.
In ziua interventiei se face clisma, mai ales daca este vorba de o operatie pe tractul digestiv.
In caz de stenoza pilorica se goleste stomacul cu o sonda Fuascher.Bolnavele care vor suferi
interventii in sfera genitala li se vor face spalaturi vaginale si se va lasa o mesa sterila.La
bolnavii in virsta si cu varice mari ale membrelor inferioare se recomanda bandaje elastice pe
gamba si treimea inferioara a coapsei pentru prevenirea socului intra sau post operator si a
stazei venoase care ar putea duce la tromboze. Femeile isi vor stringe parul, nu se recomanda
bijuterii in jurul gatului.sau la miini..Inainte de a intra in sala vor fi invitati sa urineze.
-Cu 30 min inainte de a fi introdus in sala bolnavului I se va administra o fiola de Mialgin si
o fiola de Atropina.
-Pozitia bolnavului va fi in functie de tipul de anestezie recomandat, fie decubit dorsal, fie
initial decubit lateral si apoi decubit dorsal.
SEMNE CLINICE
Preoperator este posibil ca pacientul sa prezinte o serie de semen clinice:
-dispneea are caracter subiectiv si este perceputa ca o sete de aer sau o respiratie dificila.
Apneea apare in situatii cind circulatia aerului e ingreunata de prezenta de lichid in arborele
bronsic, ex. la bolnavii care au aspirat apa in inec, crize de edem pulmonar acut sau traheobronsite acute.
-determinarea pulsului poate releva absenta pulsului prin obliterarea progresiva a ramurilor
arteriale ex. in coarctatia de aorta, traumatisme de aorta cu hematom masiv pulsatil.Pulsul
poate fi bradicardic in cazul unor tulburari de ritm ,dar si tahicardic ex. in febra, fibrilatie
atriala, extrasistole atriale.Daca pulsul depaseste 120 batai/min este greu de perceput ca in
fibrilatie atriala, fluterul atrial, fibrilatia ventriculara etc. In ambele cazuri starea generala a
organismului este modificata si trebuie luate masuri de urgenta.
-determinarea TA poate evidentiata o crestere a TA ca in HTA, starea initiala a socului sau o
scadere a TA ca in hemoragii ,boli febrile, socul decompensat etc
-modificari ale volumului urinar apar intr-o serie de afectiuni.Oligo-anuria este prezenta in
insuficienta renala acuta, in boli febrile cu deshidratare, in hemoragii..
-starea de constienta a bolnavului se investigheaza prin punerea de intrebari bolnavului .Ne
dam seama daca este orientat temporo-spatial, daca a suferit o comotie cerebrala si si-a
pierdut constienta, daca este amnezic, daca sufera un grad de coma (superficiala, profunda)
Se face radiografie craniana, RMN, clinic se depisteaza focare de fractura craniana,
mobilitatea, sensibilitatea , reflexele ,troficitatea, starea de echilibru.
-se examineaza starea tegumentelor si mucoaselor, daca pacientul a suferit arsuri se urmaresc
localizarea lor, profunzimea, intinderea acestora. Daca arsura a depasit 30 % din suprafata
corpului este risc vital, iar daca a depasit 50% bolnavul decedeaza. Depinde si de
profunzimea arsurilor si localizarea acestora.
.
.TEST ATI R I/A
1. Ce este anestezia generala?
.
2. Cand se indica anestezia peridurala?
a. operatii pe cord
b. operatii ginecologice
c. apendicite
d. furuncule ale manii
3. Care este indicatia rahianesteziei?
a. la bolnavii cu scleroenfizem si asmatici
b. poliomelita
c. sarcina
d. insuficenta cardiaca congestive
4. Care este pozitia bolnavului in preanestezia de conducere?
a. ortostatism
b. decubit lateral
c. decubit dorsal
d. pozitie sezanda
5. Cand pot aparea reactii alergice
a. anestezia generala
b. rahianestezie
c. anestezia peridurala
6. Ce este sedarea medicamentoasa?
.
7.
a.
b.
c.
d.
8 Accidente de decubit se produc mai ales la nervii care pot fi comprimati sau impinsi prin
pozitii incorecte a membrelor sau a celor scapulare. Leziunile de la nivelul plexului brachial
seunt cele mai frecventesi soldeaza cu pareze sau zone cu parestezii. Dupa interventii prelungite
pot apare leziuni de decubit pe zonele cutanate comprimate. 9. Leziuni ale globilor oculari apar
usacarea conjunctivelor si a corneei si infectarea acestor tesuturi. Inchiderea si acoperirea ochilor
, utilizarea de lubrefianti speciali sau instilatii cu ser fiziologic pot preveni aceste leziuni..
9 Explozii si incendii au fost evenimente temute pe vremea utilizarii anestezicelor explozibile.,
in present inlocuite de anestezice noi, cu calitati farmacodinamice superioare. Totusi intilnim in
sectii pacienti care au fost supusi accidental unor explozii si incendii si care se prezinta cu arsuri
variate ca intindere si profunzime.Tulburarile hidroelectrolitice reprezinta unul din mecanismele
socului postcombustional. Se produc trulburari in circulatia de intoarcere la nivelul capilarelor
care au ca effect hipovolemia, hemoconcentratia si aparitia edemului sistemic caracteristic.Se
acumuleaza cantitai mari de toxine si apoi daca nu se intervine pierderea hidroelectrolitica ce
apare la nivelul circulatiei, afecteaza si lichidul interstitial sic el intracellular.Se administreaza
precoce cantitati mari de ser fiziologicSe constata aparitia un ei acidoze celulare cu hiponatremie
si hiperpotasemie Se recolteaza obligatoriu ionograma pentru a vedea gradul de deshidratare
celulara si nivelul de acidoza.Se urmareste diureza, ionograma, densitatea si urea urinara pentru
ca arsii vor face insuficienta renala cu oligurie-anurie (30-50 ml in combustii, 100 ml in arsuri
electrice).. Se combate prin administrare de lichide, singe.
10 . Dezechilibre acido-bazice intilnim in comele diabetice
Coma diabetica hiperosmolara
Coma semifica pierderea cunostintei, a motilitatii si sensibilitatii, cu pastrarea respiratiei si
circulatiei.Clinic este echivalentul starii de cetoacidoza decompensate. In present apare in 2-3%
din cazuri , dar are o gravitate deosebita.Coma se instaleaza lent in 1-3 zile. Avertismentul este
dat de aparitia si instalarea anorexiei la un diabetic cere este deobicei polifag. Respirtia devine
dispneica rara si profunda (de tip Kussmaul) cu miros de acetone sau de mere putrede.Se mai
adauga cefalee, ameteli, colici ,somnolenta.Bolnavul prezinta hipotermie, hipotensiune,
tahicardie datorita colapsului hipovolemic. Are tegumentele uscate si reci Cind coma este
instalata, ceeace impresioneaza este lipsa de constienta a bolnavului.Neurologic se diminueaza
sau dispar refelexele osteotendinoase si cutanate, apare midriaza.
Examenele de laborator arata glicemia peste la 2-4 g ,rezerva alcalina scade sub 25 volume
CO2% (acidoza), pH sanguine sub 7,30apare hemoconcentratie prin deshidratare (L= 15-30000),
glicozurie mare, corpi cetonici prezenti in urina..
Diagnosticul este usor de pus daca bolnavul este cunoscut diabetic, coma survenind in urma
unei infectii, traumatism sau supradozaj medicamentos..In caz de diabet necunoscut trebuie
diferentiat de alte come: coma hemoragica, coma hepatica, coma uremica, coma alcoolica
Evolutia este in functie de precocitatea tratamentului.Datorita deshidratarii masive pot apare
tromboze arteriale sau venoase, soc hipovolemic,insuficienta renala acuta.heomoragie cerebrala,
edem cerebral.Prognosticul comei este sever si duce la deces in 20-60%
Coma hipoglicemica
Apare des atit la copil cit si la virstnic si reprezinta cause importante de invaliditate si deces
Survine cind scade glicemia sub 0,5 g) si pot fi determinate de urmatoarele cause:
-hipoglicemii functionale: aport brusc de glucide care nu se asmilieaza si sunt tranzitorii
-hipoglicemii pe neminacate dimineata si pot avea semificatie grava-insufienta hipofizara sau
suprarenala, , insuficienta hepatica grava, insulinom
-hipoglicemii terapeutice sunt cele mai frecvente si apar prin dozarea defectuoasa a insulinei,
nerespectarea de catre bolnav a regimului alimentar, tratament cu insulina neadaptat bolnavului.
Coma evolueaza in mai multe etape de la stare de apatie, obnubilare, somnolenta, pina la
aparitia de mioclonii ale fetei si extremitatilor si in final hipotonie, abolirea reflexelor
osteotendinoase si cutanate,midriaza.Trebuie diferentiata de tetanus, epilepsie.
Tratamentul este o urgenta medicala si se trateaza precoce cu doze suficiente (50-200-300ml)
de glucoza 33%, la locul unde s-a pus diagnosticul .Bolnavul nu se paraseste pina nu-si recapata
starea de constienta.Potr apare complicatii si sechele variate de tip dementa, hemiplegie,
epilepsiedefinitiva sau chiar encefalopatie posthipoglicemianta cronica. Evolutia este grava la
batrini deoarece hipoglicemia declanseaza accidente vascualre cerebrale tranzitorii sau
permanente cu deficit motor pe o suprafata mare. Bolnavii care se trateaza cu insulina si o
administreaza singuri, gresesc adesea doza administrata sau ritmicitatea administrarii de insulina.
Trebuie sa aiba in dotare bucati de zahar si alaturi de cartea de identitate bilete din care sa
rezulte ca face tratament cu hipoglicemiante
Se interzic unele meserii pentru persoanele diabetice cum ar fi vatmani, soferi pe autobuze,
troleibuze, mechanic de locomotive, impegati de miswcare, muncitori la inaltime. Deasemenea
unele sportuei ca inotul, alpinismul, motociclismul se interzic
Coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza
Apare mai frecvent la batrini in proportie de 4-17%
Clinic evolueaza in 2 faze:
-faza premonitorie se instaleaza lent, in de zile sau saptamini si bolnavul prezinta o
hiperglicemie severa, cefalee, inapetenta, scadere ponderala, usoare tulburari de comportament
Uneori se instaleaza brusc , cind este generata de un accident vascular cerebral sau de un infarct
miocardic si evolueaza cu deprimarea severa a constientei.In alte cazuri coma este determinate
de infectii pulmonare acute sau de gangrene diabetice predominant infectioase, unde pe linga
simptomatologia generate de infec tie este prezenta si o stare marcata de deshidratare.
-faza de coma vigila, cu tulburari neurologice cu mioclonii, tremuraturi, convulsii
epileptiforme. .Examenele de laborator arata hiperglicemie, glicozurie fara corpi cetonic in urina
si osmolaritate mare, peste 3 40 mOsm/l (N= 3 10mOsm/l).
Tratamentul este identic ca in coma diabetica hiperosmolara cu cetoacidoza, dar nu se
administreaza solutii alkaline
Prognosticul este rezervat majoritatea bolnavilor decedeaza in primele 48 ore de la debut.
ATI
STOPUL CARDIAC, TULBURARILE DE RITM SI DE CONDUCERE
Stopul cardiac
Definitie
Este oprirea rapida a inimii si se numeste si stop cardiocirculator.Are ca efect moartea subita
daca nu se intervine rapid.
Etiologie
Exista o serie de mecanisme care duc la stop cardiocirculator:
-fibrilatie ventriculara
-tahicardie ventriculara cu contractii ineficinete
-ruptura inimii
Etiologia acestor mecanisme este datorata cel mai frecvent cardiopatiei ischemice dureroase sau
nesdureroase, mai rar unor intoxicatii cu droguri diverse ca Chinidina, digitala, dupa manevre de
anestezie, manevre terapeutice sau exploratorii toracice, socul, insuficinta cardiaca grava etc.
Alte mecanisme se datoreaza rupturii unui anevrism, hemoragie cerebrala etc.
Simptomatologie
Apare oprirea brusca a inimii, pierderea cunostintei, incetarea respitatiei, dilatarea
pupilelor( midriaza fixa). In primele 4-5 minute de la debut se instaleaza moartea clinica , cind
suferinta cerebrala este reversibila prin manevre de reanimare rapida. Dupa aceasta perioada
apare moartea biologica , datorita leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos central.
Diagnostic
Se bazeaza pierderea cunostintei, absenta pulsului la arterele carotida si femurala ,oprirea
miscarilor respiratorii,,semnul oglinzii, si midriaza fixa. Diagnosticul de certitudine se
precizeaza prin EKG.
Tratament
Este o urgenta medico-chirurgicala si trebuie instituit in primele 3-4 minute.
Prima masura este masajul cardiac extern, bolnavul este asezat in decubit dorsal pe un plan dur
plat, cu capul in extensie pentru a asigura libertatea cailor respiratorii.La inceput se aplica 2-3
lovituri cu pumnul , daca nu se obtine nici un rezultat se incepe masajul inimi aplicind
transversal podul palmei uneia din miini pe treimea inferioara a sternului, iar cealalte palma se
suprapine pe prima pentru a intari presiunea.Reanimatorul se aseaza de preferinta in dreapta
bolnavului si deprima ritmic, vertical toracele, cu cele 2 miini cu o frecventa de 70-80
/min..Capatul degetelor nu se sprijina pe coaste pentru ca exista riscul unor fracturi
Concomitent se face respiratie artificiala ,, gura la gura( ,, gura- masca gura) sau gura la nas
sau prin mijloace manuale. Se va realize o respiratie la 5 compresiuni pe stern.Maxilarul inferior
al bolnavului va fi propulsat anterior. Este recomandat ca reanimarea sa se faca de 2 persoane.Se
inceteaza resuscitarea daca inima nu si-a reluat activitatea dupa 5-20min sau cind sunt semen
sigure de moarte.
Alte masuri: v entilatie asistata, oxigenoterapie, in mediul spitalicesc, defibrilare electrica si
administrare de Adrenalina, Procainamida, Xilina, Propranolol in caz de fibrilatie ventriculara.
In oprirea inimii se recomanda i.v. sau intracardiac Adrenalina sau Noradrenalina 2-4mg, Isuprel
0,2 mg In caz de tahicardie paroxistica ventriculara cu moarte subita se recomanda socuri
electrice sau injectarea intracardiaca de Procainamida, Xilina, Propranolol. Cind nu se cunoaste
mecanismul se administreaza Isuprel -1 fiola sau in lipsa Cofeina 0,2 g.
Tulburarile de ritm si de conducere
Notiuni de fiziologie
Ritmul cardiac se afla sub influenta a doua sisteme: unul extracardiac (sistemul simpatic si
parasimpatic) si altul cardiac tesutul specific. In mod normal impulsul sinusal care activeaza
atriile si ventriculele ia nastere in nodulul sinusal a lui Keith si Flack. Acesta asigura un ritm
de 60-80 batai/min. prin emiterea de stimului de inalta frecventa.Nodulul atrio-ventricular
produce ritmul numit nodal, iar fascicolul His ritmul idioventricular.Toate aceste ritmuri cu
origune extrasinusala se numesc ritmuri ectopice.
Clasificare
A Tulburari in formarea stimulilor sunt tahicardiile si bradicardiile sinusale si ritmurile
ectopice sau extrasistolele , tahicardiile paroxistice, fluter, fibrilatie atriala.
b. Tulburari in conducerea stimulilor se numesc blocuri. Diagnosticul tulburarilor de ritm se
pune clinic, dar mai ales prin EKG.
1. Aritmiile sinusale.
Tahicardia sinusala este o tulburare de ritm in care frecventa cardiaca este intre100-160
batai/min., cu fresventa regulate si persistenta. Apare la efort, emotii, in timpul digestiei,
dupa administrarea unor medicamente de genul Atropina, Nitroglicerina sau dupa exces de
excitante de tipul tutun, cafea, alcool.Se intilneste in mod obisnuit in boli feb rile,
hipertiroidism, insuficienta cardiaca, anemii, hemoragii, stari de colaps..In general este bine
tolerate, dar unii bolnavi se pling de palpitatii sau de o jena precordiala.Tratamentul de baza
este causal si se administreaza sedative usoare si hipotensoare de tipul Hiposerpil sau
Propranolol.
Bradicardia sinusala se caracterizeaza printr-un ritm cardiac regulat, cu o frecventa cardiaca
intre 40-60 batai/min.Este fiziologica la virstnici, la atleti bine antrenati, in somn sau in
cursul sarcinii. Pot aparea si in stari patologice; hipertensiune intracraniana,icter, febra
tifoida, mixedem, unele infarcte miocardice, intoxicatii cu plumb sau digitala. Poate fi
provocata de compresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari. Lipsesc manifestarile
subiective, rar apar ameteli, lipotimii, foarte rar sincope.
2. Aritmii ectopice(extrasinusale)
4. Faza de convalescenta este lunga, in formele grave ajungind la 3-6 luni.Persista pierderea in
greutatea, astenia, anemia si poliuria.
Pronosticul
Depinde de durata insuficientei renale.Daca functia renala se restabileste dupa a 5-6 zi, bolnavul
se vindeca.Daca functia renala nu se restabileste rapid, apar tulburarile biologice prezentate.
Tratamentul
Este un tratament etiologic, care se adreseaza cauzei: socul hipovolemic, hemoragiile,
deshidratarile, inlaturarea agentilor toxici.
In perioada oligo-anurica se combate retentia azotata printr-un regim glucidico-lipidic sarac in
proteine si care sa asigure 2000 cal/zi, hiposodat si cu continut redus de potasiu.
-Acidoza se combate cu sol de Bicarbonat de sodium 14g (200-300ml), iar hiperpotasemia
50-100ml de calciu gluconic, bicarbonat de sodiu 2-3%10-15ml, glucoza hipertonica cu insulina.
-Pentru combaterea catabolismului proteic se administreaza anabolizante de tipul Testosteron,
Mandiol ..
-Anuria se combate cu perfuzii cu Manitol 25 mg/zi, Furosemid 2 g/zi la interval de 3 ore, pentru
fortarea diurezei
-In caz de suprainfectii bacteriene, fungice etc. se recomanda antibiotice dupa antibiograma,
preferindu-se pe cele cu toxicitate renala redusa. Se mai administreaza singe proaspat, izogrup,
.izoRh, se combat varsaturile (Metoclopramid i.v.), sedative.
-.In formele severe se recomanda hemodializa repetate in functie de valorile creatininei (12-15
mg %) 2-3 sedinte/saptamina. Se contraindica in caz de leziuni severe ale altor organe sau de
ordin psihologic. Pot apare o serie de complicatii ; hepatita acuta virala, pericardita, persistenta
polinevritei renale, leziuni osoase,calcificari metastatice.Supravietuirea peste 4 ani este de peste
85%.
-transplantul renal este o solutie eficienta, in cazul gasirii de donatori compatibili, dar necesita
administrarea pe parcursul intregii vieti de imunosupresoare pentru a evita respingerea
transplantului.Aceste tratamente administrate timp indelungat duc la aparitia de infectii
oportuniste, boala Cushing, necroza capului femural etc.
COMELE
Definitie Coma semifica pierderea cunostintei, a motilitatii si sensibilitatii, cu pastrarea
respiratiei si circulatiei.
Clasificare
Dupa profunzime comele se deosebesc:
1 coma profunda , in care bolnavul nu reactioneaza la nici un stimul, iar reflexele osteotendinoase ,cornean si de deglutitie sunt absente.
2 coma medie este o forma mai usoara, bolnavul raspunde la excitanti mai puternic, prezinta
uneori delir si stare de agitatie
3 Obnubilarea este forma cea mai usoara de tulburare a starii de constienta, bolnavul este
dezorientat si somnolent ,executa vag unele ordine si raspunde la intrebari cu dificultate.
4 Coma depasita este starea in care bolnavul este protezat cardio-respirator, cu mentinerea
functiilor vitale, dar cu moarte cerebrala.
Diagnosticul pozitiv
Bolnavul in stare de coma profunda este imobil, inconstient, cu musculature relaxata.Nu
raspunde la intrebari, la excitanti ,reflexele sunt abolie. Bolnavul respira, pulsul este present, iar
functiile secretorii sunt pastrate.
tromboze arteriale sau venoase, soc hipovolemic, insuficienta renala acuta,.hemoragie cerebrala,
edem cerebral.Prognosticul comei este sever si duce la deces in 20-60%.
D Coma hipoglicemica
Apare des atit la copil cit si la virstnic si reprezinta cauze importante de invaliditate si deces
Survine cind scade glicemia sub 0,5 g) si pot fi determinate de urmatoarele cause:
-hipoglicemii functionale: aport brusc de glucide care nu se asmilieaza si sunt tranzitorii
-hipoglicemii pe neminacate dimineata si pot avea semificatie grava-insufienta hipofizara sau
suprarenala, , insuficienta hepatica grava, insulinom
-hipoglicemii terapeutice sunt cele mai frecvente si apar prin dozarea defectuoasa a insulinei,
nerespectarea de catre bolnav a regimului alimentar, tratament cu insulina neadaptat bolnavului.
Coma evolueaza in mai multe etape de la stare de apatie, obnubilare, somnolenta, pina la
aparitia de mioclonii ale fetei si extremitatilor si in final hipotonie, abolirea reflexelor
osteotendinoase si cutanate,midriaza.Trebuie diferentiata de tetanos, epilepsie.
Tratamentul este o urgenta medicala si se trateaza precoce cu doze suficiente (50-200-300ml)
de glucoza 33%, la locul unde s-a pus diagnosticul .Bolnavul nu se paraseste pina nu-si recapata
starea de constienta.Potr apare complicatii si sechele variate de tip dementa, hemiplegie,
epilepsiedefinitiva sau chiar encefalopatie posthipoglicemianta cronica. Evolutia este grava la
batrini deoarece hipoglicemia declanseaza accidente vascualre cerebrale tranzitorii sau
permanente cu deficit motor pe o suprafata mare. Bolnavii care se trateaza cu insulina si o
administreaza singuri, gresesc adesea doza administrata sau ritmicitatea administrarii de insulina.
Trebuie sa aiba in dotare bucati de zahar si alaturi de cartea de identitate bilete din care sa
rezulte ca face tratament cu hipoglicemiante
Se interzic unele meserii pentru persoanele diabetice cum ar fi vatmani, soferi pe autobuze,
troleibuze, mechanic de locomotive, impegati de miswcare, muncitori la inaltime. Deasemenea
unele sportuei ca inotul, alpinismul, motociclismul se interzic
E Coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza
Apare mai frecvent la batrini in proportie de 4-17%
Clinic evolueaza in 2 faze:
-faza premonitorie se instaleaza lent, in de zile sau saptamini si bolnavul prezinta o
hiperglicemie severa, cefalee, inapetenta, scadere ponderala, usoare tulburari de comportament
Uneori se instaleaza brusc , cind este generata de un accident vascular cerebral sau de un infarct
miocardic si evolueaza cu deprimarea severa a constientei.In alte cazuri coma este determinate
de infectii pulmonare acute sau de gangrene diabetice predominant infectioase, unde pe linga
simptomatologia generate de infec tie este prezenta si o stare marcata de deshidratare.
-faza de coma vigila, cu tulburari neurologice cu mioclonii, tremuraturi, convulsii
epileptiforme. .Examenele de laborator arata hiperglicemie, glicozurie fara corpi cetonic in urina
si osmolaritate mare, peste 3 40 mOsm/l (N= 3 10mOsm/l).
Tratamentul este identic ca in coma diabetica hiperosmolara cu cetoacidoza, dar nu se
administreaza solutii alkaline
Prognosticul este rezervat majoritatea bolnavilor decedeaza in primele 48 ore de la debut.
IV COMELE TOXICE
A Coma alcoolica bolnavul prezinta facis vultuos, hTA si hipotermie, halena cu miros de alcool,
alcolemie crescuta.
B Coma barbiturica se datoreaza ingestiei de barbiturice in scop de suicid.Este o coma
profunda,calma, cu hTA, hipotermie, reflexele osteotendinoase sunt abolite, barbituricele sunt
prezente in lichidul de spalatura gastrica, dar si in singe.
c Coma prin opiacee apare la toxicomani. Pupilele sunt punctiforme, cu hipotonie musculara
accentuate, facies palid si reflexele osteotendinoase sunt abolite.
d Coma atropinica se insoteste cu midriaza, uscaciunea buzelor, tahicardie si hTA.
E Coma oxicarbonoasa se insoteste de convulsii, facisul este rozat , hTA si hipertermie.
Tratamentul este etiologic si general. Se urmaresc in permanenta puls, temperature, tensiune,
volumul urinar,respiratie. Trebuie sa se previna obstructia cailor respiratorii prin secretii si
varsaturi.
In caz de hipotermie se vor pune sticle cu apa calda, care trebuie supravegheate pentru a nu
produce arsuri.
-trebuie acordata o importanta deosebita igienei bucale, curatirea cavitatii bucale de mucozitati
cu ajutorul unui tampon imbibat cu apa alcalina sau prin aspiratie prin sonda, bronhoaspiratie,
intubatie, traheotomie,
- Se interzice administrarea pe cale orala de lichide sau alimente din cauza tulburarilor de
deglutitiesi poate apare pneumonia de aspiratie.Bolnavii comatosi vor fi hidratati pe cale
parenterala prin perfuzii intravenoase Aportul caloric se poate asigura si prin sonda gastrica, dar
exista riscul de varsaturi..
-se va administra oxigen, hemostatice pentru prevenirea singerarilor, antibiotice pentru infectii,
se trateaza insuficienta respiratorie acuta
.-. De asemenea se va schimba la 30 de minute pozita bolnavului (decubit lateral, decubit
ventral) pentru prevenirea escarelor.Se va face masaj al punctelor de presiune.
-Se va combate constipatia, dar si retentia de urina
-se fac spalaturi gastrice in caz de intoxicatii recente.
ATI
INTOXICATII
Cuprind o patologie vasta care se manifesta in functie de agentul etiologic.
Intoxicatia cu acetone
Sinonime: dimetilcetona, propanona
Simptomatologie: intoxicatia apare prin inhalare.
Forma usoara: bolnavul prezinta lacrimare, stranut, tuse, ameteli, cefalee, somnolenta, anorexie,
greturi, varsaturi.Scoaterea din mediul toxic este suficient pentru disparitia simptomelor.
Forma grava: intoxicatul prezinta sete, ameteli, greturi, varsaturi, salivatie, cefalee, tahicardie,
tendinta la colaps, coma. Pot apare contractii ale musculaturii fetei,extremitatilor,sau convulsii,
mioza, respiratie Kussmaul. Mirosul de acetona fara glicozurie, doar o usoara hiperglicemie
constituie un semn important.
Intoxicatia prin ingerare: apar rapid varsaturile, diareea sangvinolenta,hiperglicemia moderata,
in cazuri grave acidoza., care pun problema unui diagnostic diferential cu coma diabetica (care
are insa glicozurie).
Tratament: nu exista antidot specific.
-se face spalatura gastrica, se administreaza un purgative salin cind spalatura nu este posibila.
-se provoaca varsaturi prin administrarea de 2-3 lingurite de sare la un pahar de apa calduta, care
se ingera.
-se combat convulsiile cu Fenobarbital sau Clordelazin
-se combate colapsul si se face reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica
-se administreaza oxiigen si se face respiratie artificiala la nevoie.
Intoxicatia cu acid acetic
Sinonime acid acetic glaciala, esenta de otet
Simptomatologie
Se produc arsuri locale, care se acopera cu membrane albe, ulceratii, varsaturi, hematemeza,
melena, uneori perforatii gastrice.Poate aparea edemul pulmonar acut.Afectarea rinichiului duce
la oligo-anurie. La doze mari de toxic apare hemoliza cu hemoglobinurie, icter hemolitic.
Tratament; antidotul specific este magnesia usta (oxidul de magneziu).
-se administreaza hidroxid de aluminiu (Alucol) care are o puternica actiune de fixare a acizilor
-se administreza cantitati mari de apa de robinet pentru cresterea dilutiei.Daca bolnavul varsa se
repeta administrarea de apa.
-se da bolnavului sa ingere lapte sau oua battue in cantitati mari
-tegumentele se spala cu apa de robinet si apoi cu ser fiziologic
-in caz de leziuni oculare se spala cu apa in cantitati marisacul conjunctivala, se instileaza citeva
picaturi de Atropina1% pina apare midriaza si se indruma spre oftalmolog
-se combate durerea prin administrare de Morfina sau Mialgin
-se recomanda antispastice( No-spa, Piafen, Scobutil)
-se evita bicarbonatul de sodium care prin formarea de acid carbonic poate da distensie si
perforarea gastrica
-se evita spalatura gastrica, din cauza riscului perforarii esofagului ca si al hemoragiilor digestive
-alimentatia orala se va face dupa vindecarea leziunilor farigo-esofagiene.Se va face progresiv,
incepind cu alimentele lichide, semilichide, pastoase dupa citeva saptamini devenind normala.
Intoxicatia cu acid cianhidric, cianuri
Simptomatologie
Forma supraacuta (fulgeratoare) moartea se produce in citeva minute, fara posibilitatea de a
intervene medical.
Forma acuta se instaleaza cu senzatia de constrictie toracica, laringo-spasm,anxietate, cefalee
puternica,vertij, greturi, varsaturi, respiratie superficiala, convulsii, trismus, opistotonus, colaps
cardio-vascular ireversibil, midriza, bradicardie
-forma subacuta : respiratie superficiala, urmata de pause lungi, vertij, cefalee, anxietate,
convulsii.
Daca bolnavul supravietuieste ramine cu sechele neurologice datorata anoxiei cerebrale.Oboseala
fizica si intelectuala persista citeva luni de la vindecare.
Tratamentul: atidotul este acid acetic 5% sau acizii organici din sucurile de fructe care dau saruri
netoxice
-se administreaza apa de la robinet ,lapte in cantitati mari (2l pentru 30 g substanta)
-spalarea tegumentelor si mucoaselor abundant cu apa de la robinet, apoi cu ser fiziologic
-se administreaza Mialgin sau morfina pentru colicile abdominale puternice
-se trateaza insuficienta circulatorie acuta
-se administreaza antibiotice pentru combaterea infectiilor pulmonare
- se trateaza edemul pulmonar acut
-hemodializa
-combaterea stricturilor esofagiene se face prin corticoterapie
-se administreaza vitamina A pentru epitelizare, antispastice
-se fac perfuzii pentru asigurarea aportului hidric si caloric
Intoxicatia cu morfina, opiacee
Simptomatologie
-Perioada euforica : intoxicatul prezinta buna dispozitie si senzatia de caldura.
-Perioada de excitatie urmeaza excitatia psihomotorie, varsaturi, tuse, roseata fetei, prurit mai
ales al nasului, bradicardie, hipotermie moderata
-Perioada de depresiune : oboseala, somnolentainconstienta, areflexie, pupile miotice
punctiforme, spasme sfincteriene cu retentie acuta de fecale si urina
-Perioada finala: cianoza, respiratie periodica, paralizie respiratorie, moartea .Pot apare
complicatii : edem pulmonar acut, pneumonia de aspiratie .Intoxicatia morfinica cu coma este
sugerata de pupilele punctiforme si deprimarea respiratiei.Ameliorarea starii intoxicatului incepe
cu o criza sudorala poliurica si daca se poate mentine in viata peste 12 ore prognosticul se
amelioreaza.
Tratament: antidotul este Nalorfina care se administreaza lent i.v. o fiola de 5mg la fiecare 10-20
min. daca se normalizeaza respiratia si se obtin reactii la stimuli durerosi (pina la 40 mg). Se
poate repetat injectarea la 1-2 ore.
-Se face spalatura gastrica cu permanganate de potasiu sau tincture de iod, provocare de
varsaturi, purgativ salin
-garotarea membrelor daca intoxicatul a fost injectat ,aplicarea de punga de gheata
-se trateaza insuficienta circulatorie acuta
-se fac perfuzii cu glucoza pentru asigurarea aportului hidric si caloric
-se trateaza insuficienta respiratorie acuta
-se asigura evacuarea intestinului prin clisma si a vezicii urinare prin cateterism vezical
-se administreaza antibiotice de protectie in come prelungite
Intoxicatia cu ciuperci
Simptomatologie
A Sindroame date de ciuperci cu toxicitate intirziata
Sindromul faloidian ( holeriform tardiv)este dat de Amanita phaloides (cea mai toxica). A.
printaniera si A.virosa.Semnele toxice apar dupa 10-20 ore, brusc cu stare generala
alterata,ameteli, transpiratii abundente, colici abdominale, varsaturi, diaree incoercibila, uneori
fetida ,sangvinolenta. Se prodsuce o deshidratare cu tegumente uscate, sete intense,salivatie
redusa, colaps.Bolnavul prezinta tulburari nervoase, hepato-renale, crampe musculare.
Examenele de laborator indica: hipocloremie, hemoconcentratie, azotemie renala, hipoglicemie,
acidoza.
b Sindroame date de ciuperci cu toxicitate precoce
Sindromul entolomian ( holeriform precoce)este generat de un toxic produs din Entolome livide,
care apare in cele mai multe intoxicatii cu ciuperci.Incubatia este de 2-6 ore si debutul este cu
sindrom de gastroenterita acuta, deshidratare, tendinta la colaps. Fta de sindromul anterior
lipsesc crampele musculare, iar atingerea hepato-renala este discreta.
Sindromul muscarinian, este dat de muscarina din ciupercile Inocybes si Clitocybes.Incubatia
este scurta de 1-3 ore, cu debut brusc a unui sindrom de gastroenterita acuta, dar mai putin intens
fata de cele anterioare.Hipersudoratia este foarte mare cu sialoree si deshidratare rapida.Bolnavul
prezinta bradicardie si mioza.
Sindromul panterinian (atropinic) este produs in ciupercile Amanita muscaria si A. paterina
Incubatia este scurta de 1-3 ore, cu debut brusc a unui sindrom de gastrointestinal, delir cu aspect
ebrios si euphoric, agitatie psiho-motorie,tahicardie, confuzie. Se opresc secretile, gura este
uscata, midriaza, dispare acomodarea la lumina.
Sindromul helvelian ( hemolitic) apare dupa ingestia de Gyromitra aesculenta.Dupa 4-8 ore apar
fenomene de gastroenterita si dupa 24 ore un sindrom hemolytic.Dupa 48 ore apare icterul mixt
atit prin hemoliza cit si prin citotoxicitate hepatica.Prognosticul este rezervat.
Sindromul de indigestie este generat de ciuperci ca ,, boletul-satanului, Psaliote, lactarii.Dupa 15 ore apare un sindrom de gastroenterita.Sindromul poate apare si dupa consumul de ciuperci
comestibile, daca nu au fost proaspete.
Sindromul halucinator este dat de ciuperci Agarics atropiniens sau Psyllocybes.Acest sindrom
dureaza doar citeva ore.Se manifesta prin halucinatii elementare cu viziuni de puncte
stralucitoare si colorate sau linii miscatoare.
Tratament: antidotul este atropine 1-2 mg la 30-50 minute i.m. pina la disparitia fenomenelor
colinergice
- provocare de varsaturi, purgativ salin
-se administreaza antispastice,Mialgin pentru colicile abdominale puternice
-se fac perfuzii cu glucoza pentru asigurarea aportului hidric si caloric, protectia celulei hepatice
-se trateaza insuficienta circulatorie acuta
-hemodializa la nevoie
-combaterea agitatiei, convulsiilor cu sedative
-in caz de sindrom atropinic nu se administreaza Atropina .
Intepaturi de albina, viespi, bondari
Simtomatologie
Apare eritem si edem local, rash, febra, mialgii dispnee, cianoza, cefalee,stare de agitatie,crize
convulsivante, coma. Intepaturile endo-bucale producm oarte prin edem glotic.Intepaturile endovenoase pot induce colaps si edem cerebral.Socul anafilactic apare in functie de sensibilitatea
individului.
Tratament
-indepartarea acului insectei
-gheata la locul intepaturii pentru micsorarea rezorbtiei toxicului
-se trateaza insuficienta circulatorie acuta cu Noratrial, hemiscuccinat de hidrocortizon i.v.,
calciu
-in caz de edem glotic se face intubatie traheala sau traheostomie
- se trateaza la nevoie edemul pulmonar acut
Muscaturi de serpi
In zona noastra vipera
Simptomatologie
Muscatura este dureroasa, la 15 minute apare local un edem dur, dureros cu doua intepaturi
simetrice.Dupa 6 ore edemul se extinde la tot membrul, apar placi cianotice.Dupa 12 ore apar
pete livide,flicte, escare, limfangita, dupa alte 2 zile leziunile regreseaza ,dar se pot suprainfecta.
Semne generale: anxietate, dureri toracice si musculare, varsaturi, diaree.Dupa 2 zile, in lipsa
tratamentului apar hemoragii mucoase, purpura, anemie, necroza renala cu anurie, colaps, coma,
stop respirator. La adultul sanatos prognosticul este favorabil.
Tratament
-eliminarea veninului prin excizia celor 2 intepaturi si sugerea zonei incizate daca salvatorul nu
are leziuni ale mucoasei buale sin u absoarbe veninul.
-aplicarea garoului este inutile si periculoasa
-se administreaza ser antiveninos
-se trateaza simptomatic eventualele complicatii ( insuficienta circulatorie acuta, insuficienta
renala acuta).
A glicemia 2-4 g
B glicemia sub 0,5 g
C corpi cetonici prezenti in urina
4
A
B
C
D
7 Ce este obnubilarea?
.
.TEST ATI II a
1 Ce este coma profunda?
.
2 Cand NU apar corpi cetonici ?
A coma hipoglicemica
B coma diabetica hiperosmolara
c coma diabetica hiperosmolara la batrini
TEST ATI II b
1 Care este tratamentul in extrasistole ventriculare?
A xilina
B manevre de stimulare vagala
C suprimarea excitantilor
D sedare
2 Ce simptome prezinta bolnavul in coma alcoolica?
.
ATI
ARSURI
Definitie: este un accident care se datoreste actiunii exercitate asupra corpului de catre agentii
traumatici specifici.
Clasificare in functie de agentul traumatic
1 Arsuri produse prin caldura
2 Arsuri produse prin substante chimice
3 Arsuri produse prin electricitate
4 Arsuri produse prin radiatii X si atomice
Arsuri produse prin caldura
Sursele de caldura care provoaca arsuri sunt;
A Iradierea solara pot avea urmari importante locale si generale. In cazul expunerii bruste la
lumina solara nu se mai produce melanogeneaza cu hiperpegmentare si apar lezari ale straturilor
profunde ale pielii
B Lichidele fierbinti ca si corpurile solide care devin sub actiunea caldurii in stare lichida, care
sunt si aderente si astefel actioneaza prelungit
C Flacara produsa de benzina, neofalina, gaz metan produc arsuri casnice sau industriale.Pot
apare accidente si in sala de operatie prin folosirea unor gaze de tipul eter, kelen sau termocauter.
D Gazele si vaporii supraincalziti produc arsuri grave ale mucoasei respiratorii prin explozia
cazanelor, a unor autoclave neintretinute sau rau manevrate.
Clasificare in functie de intindere si profunzime
1 Arsura de gradul I sau superficiala este produsa de razele solare si da nastere la eritemul
solar.Pielea este rosie, uneori apare edem, usturimi si prurit. Poate fi provocata si de apa fiarta,
flacara, corpuri incalzite, agenti electrici ori chimici care acioneaza pentru un timp scurt.Dupa
acest tip de arsura pielea se descuameaza si revine la normal.
2 Arsura de gradul II este frecvent intilnita.Este o arsura in care se distrug straturile epidermice
partial, dar membrana bazala ramine integra.Clinic apar flictene, care au aspect de pungi cu
perete transparent. Acestea se pot infecta, dar corect tratate se vindeca fara cicatrici.Flictena este
insotita de durere care poate duce la soc daca arsura intereseaza o suprafata mai mare.
3 Arsura de gradul III intereseaza tot epidermal si o parte din derm Sunt lezate vasele sanguine,
glandele si foliculii pilosi.In functie de numarul vaselor sanguine lezate flictenele au continut
serosanguinolent sau intens sanguinolent.Daca in arsura de gradul II este sansa de vindecare fara
cicatrici, in arsura de gradul III vindecarea se insoteste de cicatrici vicioase, iar daca suprafata
arsa este mare, prognosticul vital este rezevat chiar letal.
4 Arsura de gradul IV intereseaza tot epidermul si dermul. Arsurile afecteaza muschii si oasele
Leziunile apar actiunii de lunga durata sau extreme de puternica a agentului cauzal si poate fi
flacara, smoala, minereu topit, radiatie atomica,substante chimice sau curent electric.Tesuturile
sunt necrozate si dau nastere la escare, care se suprainfecteaza.Caracteristic pentru acest tip de
leziune este faptul ca regiunea arsa este insensibila, pentru ca terminatiile nervoase au fost
distruse Aceste leziuni sunt mai putin provocatoare de soc, deoarece plasmoragia nu se produce,
dermul fiind carbonizat. Vindecarea in arsura de gradul IV se face cu cicatrici vicioase cu
invaliditati grave.
In afara de profunzimea arsurii ne intereseaza suprafata arsa, ccare ne arata in primul rind
gravitatea arsurii Exista tabele care arata calculul suprafetei arse, procentual fata de suprafata
totala a corpuluiSchema lui Walace ia referinta numarul 9 ca procent.Astfel fiecare membru
toracic reprezinta 9%.Fiecare membru pelvin reprezinta 18%, fata anterioara si cea posterioara
cite 18% .Suprafata arsa trebuie calculate cit mai prcis, deoarece orice arsura care depaseste
10% din suprafata corpului poate induce soc.Arsurile care depasesc 30% din suprafata corpului
pun mari probleme de reanimare si tratament, iar arsurile care ating 60-70% din suprafata
corpului sunt incompatibile cu viata chiar daca sunt arsuri numai de gradul II In arsurile care
depasesc 80 % din suprafata corpului decesul apare in primele ore.
Evolutie
Se face prin urmatoarele modalitati: soc, infectie si invaliditati.
Socul se datoreaza durerilor puternice si plasmoragiei foarte mari, cind arsura este intinsa. Socul
psihic se adauga datorita situatiei aprute, prin explozie care este un element traumatic in
plus.Socul prin arsura este un soc traumatic classic.
Examenele paraclinice
Apare hemoconcentratia, cu atit mai mare cu cit flictenele sunt mai intinse. Nr. de hematii
depaseste 6000000/ mc, iar leucocitele 10000-12000/mc.Hemoconcentratia din primele zile este
inlocuita de anemie accentuate cu.nr. de hematii 1,5-2000000/ mc. Anemia este proportional cu
profunzimea leziunilor (gr. II si III) fiind mai aceentuata cind bolnavul prezinta hemoragii
digestive (hematemeze si melene). Hematocritul este crescut initial si apoi scade din aceleasi
motive.
Ureea creste la 0,6 g si glicemia creste moderat.Sunt scazute clorurile si proteinele plasmatice
datorita plasmoragiei.Bolnavii prezinta un grad variabil de acidoza.Urinile sunt concentrate,
oligurice si prezinta albuminurie, glicozurie, hematurie.
Complicatii
Cele mai frecvente sunt infectia, nefrita acuta, embolia pulmonara, hemoragia digestive si
escarele.Bolnavul netratat, chiar cu arsuri mai mici de 20- 30% poate fi pierdut prin aparitia
infectiilor Acestea distrug insulele epiteliale cu posibiliatti regenerative. Nefrita acuta, embolia
pulmonara, hemoragia digestive cu hematemeza sau melena se datoresc leziunilor profunde la
nivelul rinichilor, plaminilor, stomacului, intestinelor. Prognosticul este rezervat mai ales la arsii
cu peste 25- 30% din suprafat corpului.
Arsurile la copii sunt foarte grave si se manifesta violent prin stare de soc .Batrinii prin
constantele biologice defectuoase si a reactivitatii lor deficitare au o evolutie mai grea.
Evolutia arsurilor depinde si de regiunea afectata.Arsurile din regiunea perineala se trateaza
mai usor. Arsurile din regiunea spatelui oblige bolnavul sa stea numai pe fata ventrala,
ingreunind respiratia si deci oxigenarea singelui . Se trateaza mai greu arsurile din regiunea
gitului care pot interesa si traheea.Arsurile nasului si a orbitei precum si cele din fata anterointerna a gambei pot lasa oasele descoperite si se pot necroza..
Tratamentul
Este o urgenta medico-chirurgicala. O arsura putin intinsa si numai pina la gradul II se poate
rezolva si in ambulatoriu.Se practica excizia flictenelor cu evacuarea lichidului, acoperite de
pansament uscat steril..Arsurile intinse necesita internarea cel putin intr-o sectie de terapie
intensive sau speciala de arsi..La locul accidentului si in primele zile se face tratamentul socului
si se evita infectarea plagii produse prin arsura.
In stadiul urmator, primele 3 saptamini, se lupta contra infectiei, starilor de toxemie grava, contra
anemiei.Se combat hemoragiile, durerea si starea de depresie.
Stadiul urmator se considera dupa 21 de zile, cind se incepe acoperirea arsurilor prin grefe.Nu se
pot pune grefe pe plgi infectate, care singereaza.Bolnavii in acesata etapa pot intra in soc cronic
si sunt epuizati fizic si psihic. Dupa un tratament corect, dupa o luna, suprafetele cu leziuni de
gradele I si II sunt vindecate, iar cele de gradul IV grefate sau gata de grefa.
Primul ajutor la locul accidentului consta in acoperirea cu o patura, plapuma, haina groasa a
bolnavului cuprins de flacara.In lipsa se va rostogoli bolnavul in zapada, nisip, paminat
(modaliate periculoasa pentru riscul de infectii cu bacilli tetanici. Cind arsura se produce prin
electricitate,smoala, minereu supraincalzit, primul ajutor consta in indepartarea bolnavului de la
locul accidentului.Se linisteteste bolnavul si se calmeaza durerea cu un Mialgin sau Fortral.Se
transporta de urgenta la spital si nu se dezbraca decit daca hainele se pot da jos cu usurinta. In
caz contrar se acopera cu un cearceaf curat si cu o patura.Se instaleaza o perfuzie cu ser
fiziologic.
Tratamentul in spital
-se sedeaza bolnavul
-se administreaza un vaccin antitetanic, eventual si ser antitetanic
-se recoloteaza probe biologice de singe si urina se dezbraca complet, se spala si se duce
pacientul in sala de operatii aseptice.Bolnavului i se face anstezie generala, pentru ca orice
suferinta este generatoare de soc Se instaleaza un cateter venos si se continua reanimarea
lichidiana cu glucoaza, ser fiziologic, se combate socul , se instaleaza sonda vezicala.
Tratamentul local
Se spala tegumentele cu apa calda si sapun.Se indeparteaza chirurgical flictenele si tesuturile
arse.Toate aceste plagi se considera a fi arse. Se bagijoneaza aceste tesuturi cu solitii pe baza de
iod.Se aplica pansamente sterile mari , uscate si apoi se fixeaza cu fesi. Se recomanda ca fata si
regiunea perineala sa n se bandajeze. In unitatile de arsi bolnavii sunt pusi in camere sterile , in
care se poate asigura si temperature constanat a acesteia. Pentru bolnavii arsi pe o singura parte a
corpului in aceste cazuri se poate face ,,tratamente deschise ,bolnavul in loc sa fie pansat este
onvelit in cearceafuri mari sterile so culcat in pat.
In cazul bolnavilor cu leziuni profunde ,de gradul IV si circulare pe member, git si trunchi, se
practica incizii de decompresiune, care traverseaza regiunea de escara profunda de la un capat la
altul, depasind-o pina in tesut sanatos in profunzime.Altfel exista pericolul de ischemie periferica
la member si de dispnee la git si torace.
La bolnavii cu leziuni profunde de gradul III si IV ale capului fetei si gitului anterior, aparute
dupa explozii in spatii inchise sau arsuri prin flacara si la care exista arsuri ale cailor respiratorii,
trebuie practicata de urgenta traheostomia, care permite supravietuirea bolnavului.
Tratamentul general se urmareste suprimarea in permanenta a durerii si sedarea bolnavului cu
Mialgin ,Fortral, Dilauden ,Romergan etc Se.reface masa sanguine datorate plasmoragiei se face
cu solutii macromoleculare (Dextran, Polivinilpirolidon),solutii de aminoacizi, plasma, singe,
chiar daca in faza initiala blnavul prezinta poliglobulie datorita hemoconcentratiei .Bolnavii arsi
sunt mari anemici deoarece se distruge un numar mare de hematii.Cantitatea de lichide se
calculeaza in functie de suprafata si greutatea corpului , 1 ml solutie pentru fiecare procent de
suprafata arsa.In functie de evolutia clinica si examenele de laborator aceste cantitati variaza.Se
face oxigenoterapie ,anticoagulante(Heparina), vitaminoterapie, tonicardiace,Bolnavul ars
suprafete mari nu are voie sa mince sau sa bea nimic.La reluarea ingestiei se permit lichide ca
sucurile de fructe si treptat si cantitatea de lichide administrate pareneteral scadePansamentele
ulterioare vor fi zilnice, vindecarea apare dupa 14-20 de zile.Schimbarea pansamentelor se face
sub protectie de opiacee sau sub anestezie generala.Din ziua 14-16 bolnavul este corect pregatit
pentru grefa recoltata cu electrodermul din zonele sanatoase.Cea mai corecta reanimare este
acoperirea la timp a plagii combustionate
ATI
DEGERATURI
Definitie: sunt leziuni datorate frigului, care apar aproape intotdeauna la extermitati unde
circulatia arteriala terminala este deficitara.
Etiologie: alaturi de frig se incrimineaza umiditatea si starea de oboseala fizica si
psihica.Imbracamintea si incaltamintea uda si strimta , favorizeaza pierderea de caldura si
permite patrunderea frigului.Importanta este temperatura care nu trebuie sa fie prea scazuta:-3 -6
si durata expunerii.
Aspecte clinice
ATI
SOCUL
Definitie este un proces complex ce apare datorita unor stimuli din mediul intern sau extern cu
alterarea functiilor vitale .
Etiologie
Este determinat de cause variate care se numesc ,,factori de stress, care rup echilibrul intre
procesele de excitatie si cele de inhibitie ale centrilor nervosi.In functie de cauza se cunosc mai
multe tipuri de soc: soc traumatic, soc operator, soc obstetrical, soc hemoragic, soc
posttransfuzional, soc electric, soc anafilactic, soc de garou.
.Simptomatologie
Se manifesta atit cu semne cardio-vasculare ca in colaps, dar si tulburari metabolice.Apare dupa
un interval liber dupa ce s-a produs agresiunea si se dezvolta in 3 stadii
-stadiul I soc compensat
-stadiul II soc decompensat
-stadiul III soc ameliorat
Clinic in faza socului compensat bolnavul prezinta agitatie, activitate psihica exacerata,
hiperreflectivitate. tahicardie, paloare, respiratie normala sau tahipnee. Se produce o
vasoconstrictie periferica puternica, prin secretie de adrenalina si poate apare si
hiperglicemie..TA este normala sau usor crescuta. Revenirea de la starea de soc decompensat la
soc compensat se face numai printr-o interventie medicala prompta si intensa, altfel pacientul
moare In starea de soc compensate pacientul are sanse de vindecare.
In faza socului decompensat pacientul devine inert, uneori agitat,nepasator, somnolent, raspunde
numai la excitantii puternici prezinta hTA, tahicardie, respiratie superficiala,midriaza, limba este
uscata, bolnavul prezinta oligo-anurieextremitatile sunt reci cianotice.Daca nu se intervine
exterem de energic dupa acest stadiu urmeaza moartea.
Stadiul de soc ameliorat sau redresat, vindecat se caracterizeaza prin ameliorarea semnelor
clinice TA se ridica pulsul se normalizeaza, respiratiile diminua ca numar, se reia diureza, Starea
generala devine bune, pacientul este constient
Tratamentul este etiologic si simptomatic.
SOCUL OPERATOR
Definitie: este un soc traumatic la care se asociaza o componenta agravanta socul hemoragic.La
aparitia socului operator intervin 3 factori: anestezia, interventia chirurgicala si starea de sanatate
a pacientului.
I Anestezia intervine prin drogurile administrate, prin greseli de tehnica, fie prin reactrivitatea
organismului bolnavului la aceste droguri.
In socul postanestezic intervin 3 factori:
1 factorul anoxic determinat de oxigenare insuficienta a bolnavului in timpul narcozei, de
anestezic care poate duce la deprimarea profunda a centrului respirator
2 factorul hipercapnic se refera la retentia in organism a unei cantitati prea mare de CO2.
3 factorul circulator la care intervin agentii anestezici, drogurile administrate, rahianestezia,
respiratia prin presiune pozitiva cu marirea exagerata a presiunii intratoracice.
II Componenta chirurgicala
1 Factorul traumatic : tractiunea viscerelor, manevrele brutale si de lunga durata, strivirea
tesuturilor pot determina soc.
2 Factorul volemic se refera la reducerea masei sanguine care este un factor important in soc.
3 Factorul postural se refera la pozitia bolnavului care in decubit lateral, ventral sau pozitia
Trendelenburg are respiratia ingreunata.De asemenea la schimbarea posturii pot apare tulburari
circulatorii grave.
4 Factori chirurgicali specifici. Extirparea sau manipularea anumitor organe, sectionarea unor
nervi determina impulsuri nocioceptive declansatoare de soc.
III Componenta individuala
Bolnavii reactioneaza diferit la acelasi stress operator.
A Traumatizatii daca la socul traumatic compensat se supraadauga socul operator poate trece in
soc decompensat.
B Urgentele abdominale cum ar fi peritonitele, ocluziile intestinale, hemoragiile interne sunt
insotite de o stare de soc compensat. Socul operator poate duce bolnavii in soc decompensat.
C Bolnavii in soc cronic, bolnavi cu suferinte infectioase cronice, boli consumptive, cancerosi,
digestivi, subalimentati, batrini, alcoolici, sunt mai susceptibili la decompensare decit ceilalti
bolnavi
D Bolnavii cu alterari cardio-vasculare si cu dezechilibre hormonale,mai ales in boala Addison,
bolnavi tratati cu cortizon sau ACTH preoperator un timp variabil pot face soc operator
grav.Bolnavii vagotonici, cu hipotensiune ortostatica, labili circulator pot face soc operator.
Simptomatologia socului operator
-scade TA, trebuie redresata prin intensificarea ritmului de perfuzie. Poate sa semnaleze o
sincopa cardiaca, o tromboza coronariana sau cerebrala sau o embolie gazoasa. Poate fi
consecinta unui soc transfuzional prin incompatibilitate de grup sanguin sau sindrom de
fibrinoliza.
-pulsul este accelerat si slab ca amplitudine, apar transpiratii reci
-venele sunt colabate
Evolutie
1 Starea bolnavului operat se agraveaza, bolnavul nu se trezeste din narcoza. sau se trezeste si
apoi recade in inconstienta.TA scade sub 60 mm Hg cea sistolica, iar cea diastolica nu se
percepe, la fel si pulsul devine imperceptibil. Moartea apare rapid, cel mult in 6-7 ore.
Chiar daca pacientul a prezentata in timpul operatiei semne de soc decompensat, apoi si-a
revenit, va trebui monitorizat atent postoperator, deoarece TA poate sa scada in contunare, pulsul
sa se altereze, bolnavul devine inconstient, cu spasme musculare, hipotermie, adinamie si
areactivitate. Moartea apare in 8-20 de ore de la operatie.Tratamentul sustinut al functiilor vitale
este obligatoriu.
2 Evolutia favorabila Semnele socului se remediaza, functiile biologice revin la normal.
Exista si soc operator cu interval liber.
Semnele de soc apar dupa un interval de citeva ore la un bolnav care n-a fost socat sau in
iminenta de soc.Ne gindim la o complicatie postoperatorie :
- hemoragie, ocluzie, peritonita, dezechilibre hidro-electrolitice prin varsaturi sau fistule. Acest
soc poate apare si prin dilatatia acuta de stomac sau de intestine.Varsaturile, meteorismul
accentuat, clapotajul gastric, bombarea regiunii afectate ne orienteaza spre diagnostic.
-Exista posibilitatea aparitiei socului de tip medical , declansat de o tromboza coronariana, o
insuficienta suprarenala, un sindrom Addison necunoscut.
- E posibil sa fie o tulburare circulatorie determinate de o asistolie. Tulburarile de ritm cardiac,
hepatomegalia, antecedentele cardiacene ajuta sa stabilim diagnosticul exact sis a evitam
administrarea masiva de lichide perfuzabile care sa accentueze si mai mult asistolia sis a
determine moartea pacientului.
Tratamentul socului operator
1 Tratamentul preventiv
-corectarea preoperatorie a factorilor ce pot genera socul:
-masa sanguina deficitara se restabileste calitativ si cantitativ, inclusiv deficientele de electroliti
si vitamine.