Timioara 2011

sTANDARDIzAREA PROCEsuluI DE NuRsINg N

sECIA DE TERAPIE INTENsIv
Viorel Gherghina, Gheorghe Nicolae, Iulia Cndea,
Alina
Balcan

Introducere n condiiile transformrii continue a
sistemului sanitar, calitatea serviciilor medicale se
dovedete a fi un reper stabil utilizat din ce n ce mai
mult ca etalon n evaluarea actului medical, reflectnd n
mod fidel gradul de ngri- jire a pacienilor n
concordan cu progresele terapeutice i tehnologice
actuale. Dreptul cetenilor la ngrijiri medicale de nalt
calitate este considerat de Organizaia Mondial a
Sntii ca fiind un drept uman fundamental i prin
urmare sunt sprijinite politicile naionale ce vizeaz
mbuntirea asistenei medicale asigurate unui individ
ce are o problem de sntate actual sau potenial.
Realizarea acestui deziderat presupune adoptarea
anumitor msuri : - utilizarea standardelor de pregtire
profesional n procesul de formare a personalului
medical specializat; - standardizarea actului medical cu
respectarea ghidurilor i protocoalelor de practic
medical; - introducerea i utilizarea conceptului de
medicin bazat pe dovezi; - standardizarea msurilor
de siguran a pacienilor (1). Evaluarea calitii
serviciilor medicale vizeaz numeroase aspecte cum ar
fi: - eficiena, eficacitatea i continuitatea procesului de
ngrijire; - sigurana pacientului; - competena echipei
medicale;

Clinica Anestezie Terapie Intensiv, Spitalul Clinic
Judeean de Urgen Constana Coresponden: Dr.
Viorel Gherghina, Spital Clinic Judeean de Urgen
Constana, Clinica ATI, B-dul Tomis, nr.145, Constana
E-mail : gherghina _v @yahoo.co.uk
Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i
Medicin de Urgen
100
- gradul de satisfacie a pacientului dar i a personalului
medical. n secia de terapie intensiv calitatea actului
medical este influenat n mod direct i de multe ori
decisiv de calitatea ngrijirilor specifice de nursing,
ngrijiri ce reprezint fundamentul demersului terapeutic
destinat pacientului critic. valorizarea i valorificarea
ngrijirilor specifice pacienilor critici din seci- ile de
terapie intensiv se obine prin introducerea i utilizarea
standardelor profesionale n managementul adecvat al
procesului de nursing. Standardele profesionale: - sunt
documente oficiale ce descriu nivelul ngrijirilor
specifice acordate de personalul medical dar i
performana considerat ca etalon n eva- luarea
procesului de nursing; - definesc rolul i
responsabilitile ce sunt ateptate din partea persona-
lului medical implicat n desfurarea procesului de
ngrijire; - includ: 1. standardele de ngrijire, ce stabilesc
etapele procesului de nursing i nivelul de competen
al personalului medical implicat n realizarea acestuia; 2.
standardele de performan profesional ce precizeaz
atributele, ro- lul i comportamentul personalului
medical implicat n desfurarea actului terapeutic (2).
standardul ngrijirilor specifice procesului de nursing n
secia de terapie intensiv Standardul ngrijirilor
specifice procesului de nursing n secia de terapie de-
finete limitele procesului de nursing cu precizarea clar
a etapelor planului de ngrijire i a competenelor
necesare pentru realizarea acestora.
I. Etapeleprocesului de nursing 1.
evaluarea pacientului Personalul medical implicat n
ngrijirea pacienilor critici va aduna date clinice
pertinente cu privire la stare de sntate a pacientului. -
datele pot fi obinute de la pacient, aparintorii acestuia
sau alte cadre medicale i contribuie la formarea unei
imagini holistice a nevoilor pacientului. - n activitatea
de obinere a informaiilor prioritile vor fi stabilite n
raport cu caracteristicile pacientului, cu starea prezent a
acestuia i nevoile anticipate. - datele clinice vor fi
obinute prin tehnici i instrumente de evaluare bazate pe
dovezi.
Timioara 2011
101
- datele relevante vor fi documentate i pot fi
comunicate i altor furni- zori de servicii medicale.
2. Diagnosticul de nursing Personalul medical implicat
n ngrijirea pacienilor critici va analiza da- tele obinute
pentru a putea formula un diagnostic de nursing clar pe
baza identificrii corecte a problemelor de ngrijire. -
diagnosticul de nursing i problemele de ngrijire se
bazeaz pe datele obinute n etapa de evaluare. -
diagnosticul i problemele de ngrijire identificate sunt
validate prin in- teraciunea cu pacientul, familia
acestuia i ali furnizori ai serviciilor medicale. -
diagnosticul i problemele de ngrijire identificate vor fi
ierarhizate i documentate astfel nct s permit
stabilirea obiectivelor, elaborarea i modificarea planului
de ngrijire (3).
3. identificarea obiectivelor procesului de ngrijire
Personalul medical implicat n ngrijirea pacienilor
critici va identifica i stabili obiectivele potrivite pentru
pacient n funcie de starea sa clinic. Aceste obiective: -
au la baz diagnosticele de nursing ce identific
problemele de sntate actuale sau poteniale. - vor fi
stabilite n colaborare cu pacientul, familia acestuia sau
ali fur- nizori de ngrijiri medicale n raport cu nivelul
acestora de implicare n procesul de ngrijire i de luare
a deciziilor. - recunosc, apreciaz i nglobeaz
particularitile caracteristice fiecrui pacient n parte. -
sunt realizabile n raport cu disponibilitatea resurselor;
ele vor ine cont de riscurile asociate, beneficiile
scontate, dovezile disponibile, experien- a clinic,
costurile aferente. - stabilesc direcia procesului de
ngrijire continu. - au o dat limit de timp pentru
realizarea lor practic. - pot fi modificate pe baza
schimbrilor survenite n caracteristicile paci- entului
sau ca urmare a reevalurii situaiei acestuia. - vor fi
documentate ca scopuri cuantificabile (4).
4. planificarea procesului de ngrijire Personalul medical
implicat n ngrijirea pacienilor critici va dezvolta un
plan de implementare a interveniilor necesare pentru
atingerea obiective- lor. Acest plan:
Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i
Medicin de Urgen
102
- este individualizat i ine cont de caracteristicile
pacientului i de situ- aia acestuia. - va fi conceput n
colaborare cu pacientul, familia acestuia i alte cate-
gorii de personal medical, promovnd contribuia
fiecruia la atingerea obiectivelor stabilite. - reflect
datele medicale curente. - asigur continuitatea
procesului de ngrijire, corelnd competenele
personalului medical cu caracteristicile pacientului. -
stabilete prioritile procesului de ngrijire. - include
strategii de promovare i restabilire a sntii dar i de
preveni- re a unor viitoare leziuni, boli, suferine. - ine
cont de impactul economic al ngrijirilor programate i
de resursele disponibile.
5. implementarea planului de ngrijire Personalul
medical implicat n ngrijirea pacienilor critici: - va
implementa planul de nursing; - va coordona
interveniile specifice pentru ndeplinirea acestuia; - va
stabili strategiile potrivite de promovare a sntii; - va
asigura un mediu sigur pentru desfurarea demersului
terapeutic (5). Interveniile vor fi realizate ntr-o manier
care s minimalizeze compli- caiile i situaiile
amenintoare de via. Pacientul i familia acestuia vor
participa activ la implementarea planului de nursing n
concordan cu ni- velul lor de cunoatere i capacitatea
de luare a deciziilor. Interveniile vor ine cont de
unicitatea pacientului i a familiei acestuia, urmrind
asigurarea unui climat terapeutic ce promoveaz
confortul i prevenirea suferinei. Implemetarea planului
i modificrile sale ulterioare vor fi documentate. Planul
de ngrijire faciliteaz nvarea pentru pacient i familia
acestuia.
6. evaluarea planului de ngrijire Personalul medical
implicat n ngrijirea pacienilor critici va evalua per-
manent progresele realizate n atingerea obiectivelor
stabilite. - evaluarea este sistematic i continu
utiliznd instrumente i tehnici bazate pe dovezi. - n
procesul de evaluare este implicat ntreaga echip de
ngrijire. - evaluarea va ine cont i de respectarea
reperelor de timp stabilite iniial pentru atingerea
obiectivelor. - culegerea permanent a datelor permite
revizuirea diagnosticului, obiec- tivelor i planului de
ngrijire atunci cnd acest lucru se impune. - rezultatele
evalurii vor fi documentate (6).
Timioara 2011
103
II. Competenele asistentului medical din
secia de terapie intensiv necesare
pentru desfurarea adecvat a
procesului de nursing Desfurarea
adecvat a procesului de nursing implic corelarea
cunotin- elor, aptitudinilor, experienei i atitudinii
personalului medical cu necesi- tile pacienilor i
familiilor acestora. Caracteristicile optime ale
personalului medical implicat n procesul de nursing
sunt determinate de particularitile pacienilor din secia
de tera- pie intensiv i sunt reprezentate n principal de:
1. gndirea clinic Raionamentul clinic implic: - luarea
deciziilor pe baza datelor clinice, - stabilirea prioritilor
i a modului de intervenie n momentele critice, -
obinerea unei imagini de ansamblu a situaiei n
concordan cu abili- tile practice necesare procesului
de ngrijire (7). 2. respectarea principiilor etice implic
promovarea reperelor morale prin identificarea i
soluionarea situaiilor conflictuale de natur etic. 3.
promovarea ngrijirii adecvate a pacientului critic.
Procesul de nursing urmrete crearea pentru pacient i
personalul medical a unui mediu de compasiune,
suportiv, cu rol terapeutic viznd n mod principal
promo- varea confortului i vindecrii pacientului dar i
prevenirea suferinei acestuia 4. colaborarea, lucrul
mpreun cu ceilali (pacient, familie, personal me-
dical), implic promovarea i ncurajarea contribuiei
fiecrui membru al echipei medicale pentru atingerea
obiectivelor optime ale procesului de ngrijire.
Colaborarea presupune activitate i munc intra i
interdis- ciplinar cu colegii dar i comunitatea. 5.
gndirea sistemic, implic abilitatea personalului
medical de a soluio- na n mod eficient orice situaie
perturbatoare a procesului de ngrijire utiliznd resursele
existente ale pacientului, familiei acestuia dar i ale
personalului medical. 6. rspunsul la diversitatea
pacienilor, implic abilitatea de a recunoate, aprecia i
ncorpora diferenele particulare fiecrui pacient n parte
n alctuirea planului de ngrijire. Diferenele pot
include, dar nu se limi- teaz la: diferene culturale,
spirituale, de sex, ras, naionalitate, stil de via, status
socio-economic, vrst i sistem de valori. 7. facilitarea
procesului de nvare reprezint abilitatea de a media
nv- area pentru pacient, familie, comunitate. vizeaz
att nvarea forma- l ct i cea informal.
Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i
Medicin de Urgen
104
n activitatea sa personalul medical va respecta
principiile etice enunate n ,,decalogul lui Masci la
nceputul secolului xx:
1. Onoreaz pe bolnavul tu de orice vrst ar fi el
copil, tnr sau btrn. Cnd a ajuns n minile tale este
o fiin fr aprare care nu are alt arm de susinere
dect tiina i caritatea ta. 2. Ofer aceeai stim i
atenie sracului dar i bogatului. n dragostea ta pentru
oameni, sracul s se simt bogat. 3. Respect nobila ta
misiune ncepnd cu nsi persoana ta. Poart-te demn,
contiincios, cu omenie. 4. Oboseala ta s fie luminat
de blndee i dragoste. Atunci cnd tiina nu mai poate
face nimic, buntatea ta, purtarea ta s susin pe bol-
nav. nvinge greutile inerente profesiunii tale,
stpnete suprarea i nerbdarea ta, gndete-te c cel
suferind este dezarmat, fr putere i are nevoie de
ajutorul i ngrijirea ta. 5. S nu umileti niciodat pe
bolnav, care i aa e umilit de boala lui. Oricare ar fi
boala s nu pronuni cuvntul dezndejdii. S nu distrugi
la nici un bolnav iluzia vindecrii, chiar dac ar fi vorba
de un muribund. Sunt oameni care au nevoie s-i
ntovreti pn n ultima lor clip. 6. S nu uii
niciodat c secretul ce i se ncredineaz n ceea ce
privete o maladie este ceva sfnt, care nu poate fi trdat
sau destnuit altei persoane. naintea ta toi oamenii s
fie tratai deopotriv, cci toi oamenii sunt tratai
deopotriv de legile firii. 7. S nu vezi n ngrijirea
bolnavilor ti o corvoad. Acest sentiment ar ngreuna
exerciiul meseriei tale. nva s cunoti bolnavii ti i
s-i n- elegi n felul lor de a cere ceva cnd au nevoie
de ajutorul tu, cnd au nevoie de somn, de odihn, de
mncare. Defectele, preteniile, toanele bolnavilor sunt
datorate suferinei. La fel ai fi i tu dac ai fi bolnav. 8.
Niciodat fa de bolnav s nu te ari nencreztor n
reuita trata- mentului. Menine-i sperana, credina. F
ca bolnavul s nu se simt singur, izolat. Dac s suferi e
greu, s suferi singur este incomparabil mai greu.
Poart-te astfel ca bolnavul s fie sigur c are n tine un
spri- jin. D-i curaj cnd l vezi trist, amrt, disperat. 9.
Nu ajunge numai bunvoina, ci se cere i tiin n
ngrijirea bolnavilor. zilnic se descoper noi mijloace
pentru alinarea suferinelor. Nu te mul- umi i nu te
mrgini numai la tiina i cunotinele ce le-ai dobndit
n coal. mprospteaz-le mereu. nva mereu. 10. Nu
discuta i nu contrazice niciodat prescripiile medicale
n faa bolnavului. i risipeti ncrederea n medicin, i
distrugi sperana n vin- decare (8).
Timioara 2011
105
Standardul performanei profesionale a
personalului medical din secia de
terapie intensiv Standardul performanei
profesionale apreciaz comportamentul per- sonalului
medical n rolul profesional, incluznd i activitile
corelate cu calitatea practicii profesionale: evaluarea
practicii profesionale, educaia, colegialitatea, etica,
colaborarea, cercetarea, utilizarea resurselor i rolul de
conductor (9). Procesul de ngrijire al pacienilor critici
acui sau cronici va fi sistematic evaluat pentru a urmri
mbuntirea calitii i eficienei procesului de nursing.
Personalul medical implicat n ngrijirea pacienilor
critici: - particip activ la evalurile ce vizeaz
mbuntirea calitii ngrijirilor acordate - utilizeaz
gndirea sistemic pentru a iniia schimbri n practica
ngri- jirilor medicale - se asigur de faptul c activitile
de mbuntire a calitii ngrjirilor medicale
ncorporeaz n mod adecvat credinele i valorile
pacienilor i familiilor acestora - indentific barierele
organizaionale ce limiteaz mbuntirea calitii
ngrijirilor acordate (10). Personalul medical implicat n
ngrijirea pacienilor critici acui sau cro- nici va
identifica permanent zonele n care dezvoltarea
profesional ar fi beneficial, urmrete i reflect feed-
back-ul nivelului su de competen asupra pacientului,
familiei acestuia dar i asupra celorlali membrii ai echi-
pei de ngrijire. Personalul medical are ndatorirea de a
se ine la curent cu noutile i competenele specifice
ngrijirii pacienilor critici acui sau cronici, particip la
procesul continuu de nvare i va pstra dovezile
pregtirii sale profesi- onale ce demonstreaz nivelul de
competen (11).
Parte important a echipei de ingrijire, medicul de
terapie intensiv: - interacioneaz permanent i
contribuie la dezvoltarea profesional a colegilor din
echipa de ngrijire - mprtete cunotine, abiliti,
deprinderi i experiene cu ceilali colegi din echipa de
ngrijire - asigur colegilor din echipa de ngrijire un
feed-back constructiv al practicilor medicale - contribuie
n mod activ la asigurarea unui mediu de munc sntos
i suportiv considerat a fi un mediu optim pentru
educaia celorlali mem- brii ai echipei de ngrijire. n
elaborarea planlui de ngrijire se vor lua n
considerare factorii ce se
Recomandri n Anestezie, Terapie Intensiv i
Medicin de Urgen
106
coreleaz cu sigurana, eficiena, costul i impactul
ngrijirilor planificate asupra pacientului critic din secia
de terapie intensiv (12).
Caracteristicile pacientului din
secia de terapie intensiv Elementul
esenial al procesului de nursing este reprezentat de
faptul c nevoile i caracteristicile pacientului i familiei
acestuia influeneaz i sta- bilesc atributele i
competenele personalului medical implicat n procesul
de ngrijire. O bun desfurare a procesului de nursing
presupune o armonizare a nevoilor i caracteristicilor
pacientului cu competenele i caracteristicile
personalului medical. Caracteristicile pacientului critic
ce reprezint punctul de plecare n ela- borarea planului
de ngrijire sunt: 1. Flexibilitatea capacitatea
pacientului de a reveni la un nivel funcio- nal anterior
utiliznd mecanisme compensatorii sau adaptative;
abilita- tea pacientului de a se redresa rapid dup o
agresiune. 2. vulnerabilitatea susceptibilitatea fa de o
problem actual sau po- tenial ce poate afecta n mod
negativ prognosticul pacientului. 3. Stabilitatea
abilitatea de a menine un echilibru funcional, necesar
aplicrii interveniilor terapeutice adecvate. 4.
Complexitatea vizeaz factorii de risc ce implic dou
sau mai multe componente ale contextului patologic
(pacient, familie, echip medica- l, terapie). 5.
Disponibilitatea resurselor: evaluarea resurselor
(tehnice, psihologice, sociale, financiare) de care
pacientul/familia/comunitatea dispune. 6. Implicarea n
procesul de ngrijire- vizeaz participarea pacientului i
familiei acestuia la procesul de ngrijire. 7. Implicarea n
procesul de luare a deciziilor vizeaz implicarea
pacien- tului i familiei acestuia n procesul de luare a
deciziilor. 8. Predictibilitatea caracterizeaz abilitatea
unei persoane de a aprecia i prezice un anumit curs al
evenimentelor sau al suferinei (13).
Un management adecvat de ngrijire a pacientului critic
va ine seama de cteva aspecte eseniale: - pacienii
sunt entiti biologice, psihologice, sociale i spirituale
ce se gsesc ntr-un stadiu particular de dezvoltare. n
centrul procesului de ngrijire se afl pacientul perceput
ca un tot unitar:trup, minte, spirit. - pacientul, familia
acestuia i comunitatea contribuie n mod activ la
realizarea contextului n care se dezvolt relaia medic-
pacient. - pacientul poate fi descris de un numr de
caracteristici, acestea sunt
Timioara 2011
107
interdependente i se influeneaz reciproc. - personalul
medical poate fi descris de un numr de atribute, dar
doar interrelaionarea acestora poate contura profilul
profesionistului din secia de terapie intensiv. -
obiectivul principal al procesului de nursing este
restabilirea pentru pacient a unui nivel optim al strii de
bine aa cum este aceasta descris de pacient. Moartea
este un sfrit acceptabil, obiectivul final al pro-
cesului de nursing fiind n acest caz asigurarea pentru
pacient a unui sfrit demn n concordan cu tririle i
valorile sale (14).
n concluzie putem spune c standardele privind
practica profesional a personalului medical din secia
de terapie intensiv au drept scop stabilirea unor criterii
i condiii optime necesare pentru a obine calitatea
dorit n ndeplinirea obligaiilor profesionale de
furnizare a serviciilor de ngrijiri de sntate, respectnd
viaa, demnitatea i personalitatea uman.
Bibliografie:
1. Arbour Rintracranial hypertension Monitoring and
Nursing Assessment, Crit Care Nurse, 24; 5; 19.32,
2004. 2. Bigatello et al, Critical Care handbook of the
Massachusetts general hospital, Lippincott wiliams &
wilkins, 2006. 3. Civetta jM, Taylor Rw,kirby RR:
cfRITICAL Carew.jB Lippincott Company,
Philadelphia, 1997. 4. Irwin RS, Rippe jM Manual of
Intensive Care Medicine, Luppincott wiliams & wilkins,
5th Ed, 2006. 5. Oh TE: Intensive Care Manual.
Butterworth heinemann, Oxford, 1997. 6. Persons CB:
Critical Care Procedures and Protocols A Nursing
Process Approach, Lippincott Comp. 1997. 7. Arbuckle,
j.A. 1997. AMOS users guide: version 4. Chicago:
Smallwaters. 8. Australian College of Critical Care
Nurses Inc. (ACCCN) 2002. Competency standards for
specialist critical care nurses. 2nd edn. Carlton:
ACCCN. 9. Confederation of Australian Critical Care
Nurses (CACCN). 1996. Competency standards for
specialist critical care nurses. Subiaco: Inkpress. 10.
Fisher, M. and Parolin, M. 2000. The reliability of
measuring nursing clinical performance using a com-
petency based assessment tool: A pilot Study. Collegian.
7(3):21-27. 11. greenwood, M., kendrick, T., gill, F.,
hale, N., Birkett, k. and Porter, j. Sydney. 2001 world
Federation of Societies of Intensive and Critical Care
Medicine. 8th world Congress of Intensive and Critical
Care Medicine. Competency standards for specialist
critical care nurses validation project. 12. holmes-Smith,
P. 2002. Introduction to structural equation modelling
using Lisrel. Canberra: Australian Consortium for Social
and Political Research Inc. 13. kendrick, T., greenwood,
M., grech, C., gill, F., Birkett, k. and Porter, j. 2000.
Credentialing Australian critical care nurses: The pilot
study. Australian Critical Care. 13(3):113-116. 14.
Liverpool health Service. 2003. graduate certificate in
specialty nursing core curriculum. Sydney: Liverpool
health Service.