Sunteți pe pagina 1din 41

EXPLORRI PARACLINICE N OBSTETRIC

I. Diagnosticul de laboato al sacinii


Teste biologice
Folosesc urina femeii gravide, n care prezena HCG-ului
se traduce prin modificri produse asupra organelor genitale ale
animalelor de laborator. Cu 2 de ore naintea efecturii testelor
trebuie oprit administrarea medicamentelor femeii n cauz.
!." #este biologice calitative $ %i-au ie%it din uzan datorit
apariiei testelor imunologice care sunt mai rapide %i mai
precise.
Reacia Galli-Mainini - &e folose%te broscoiul 'ana
esculenta, %i const n in(ectarea a )-!* ml urin filtrat, n sacul
limfatic dorsal al broa%tei. +up ) minute ,p-n la . ore" se
constat apariia de spermatozoizi n sacul dorsal ,reacie
pozitiv".
Reacia Ascheim Zonadek - folose%te %oricelul femel
impuber la care se urmre%te - la zile de la in(ectare - apariia
de foliculi ovarieni maturi.
2." #este biologice cantitative
/rmresc dozarea gonadotrofinelor corionice folosind
animale de laborator.
Teste i!unologice
0u la baz identificarea HCG prin reacii antigen-anticorp.
&unt sensibile, rapide %i u%or de e1ecutat.
&unt teste ,Gravinde1-ul" de in2ibare fidele nc din a !*-a
zi de la fecundaie. Folose%te urina femeii gravide, ser
antigonadrofinic corionic uman %i late1ul sensibilizat. /rina %i
serul se pun n contact n primul timp al reaciei, n timpul doi
adug-ndu-se late1ul.
!
+ac femeia este gravid, HCG-ul va fi fi1at de serul
antigonadotrofinic %i emulsia va rm-ne omogen ,test pozitiv".
+ac pictura de urin nu conine HCG, serul se va fi1a pe
late1, determin-nd aglutinarea acestuia %i precipitarea emulsiei
n 2 minute ,test negativ". 0cest tip de test este pozitiv la valori
ale HCG de peste !***-*** /34l.
Teste adioi!unologice"RIA
0vanta(e5
- precocitatea diagnosticului, 6-!* zile de la momentul
fecundaiei
- specificitatea testului, acest test doz-nd doar subunitatea
a HCG, care este specific, evit-nd astfel reacii
ncruci%ate cu 7H, F&H, #&H, reacii datorate afinitii
fraciunii comun acestor 2ormoni.
- evidenierea 8-HCG se folose%te n diagnosticul de sarcin
ectopic, mol, iminen de avort.
II. E#a!in$i seologice !atene
1. Depistarea serologic a luesului
9ste o e1aminare serologic obligatorie la toate gravidele,
iar la na%tere se recolteaz s-nge din cordonul ombilical pentru
e1aminarea serologic a nou-nscutului.
'eaciile serologice folosite pentru diagnosticarea luesului
sunt de dou tipuri5
'eacii care folosesc antigene specifice5
:elson $ testul de imobilizare a treponemelor, util
pentru diagnosticarea sifilisului secundar;
reacii de imunofluorescen, utile pentru diagnosticarea
sifilisului primar;
'eacii care folosesc antigene nespecifice5
<ordet-=assermann ,'<=" $ reacie de 2emoliz;
>eneral +easease 'esearc2 7aborator? ,>+'7" $
reacii de floculare.
2
2. Depistarea serologic a rubeolei
+epistarea serologic a rubeolei se face la gravidele
contact sau suspecte de boal. @rimoinfecia rubeolic determin
apariia anticorpilor specifici, care sunt5
- 3gA $ apare %i cre%te rapid dar dispare n -B sptm-ni;
- 3gG $ apare tardiv dar persist indefinit %i n caz de
reinfectare d reacie amnestic.
3nterpretarea rezultatelor5
titrul 3gG C * D supraveg2erea contraciilor timp de .
luni;
titrul 3gG cu valori cuprinse ntre !42* %i !4E* indic o
imunitate vec2e dob-ndit, fr pericol pentru sarcina actual;
titrul 3gG mai mare de !4E* indic o primoinfecie ,dac
%i 3gA este prezent" sau o reinfectare cu reacie amnestic ,dac
3gA este absent".
'eaciile de identificare a anticorpilor se repet la !) zile.
3. Depistarea serologic a toxoplasmozei
3nfectarea cu to1oplasmoz determin apariia de anticorpi
specifici, care sunt5
- 3gA $ apar rapid %i se menin ma1im 2 luni;
- 3gG $ apar mai t-rziu %i se stabilizeaz dup mai multe
luni la un anumit titru. + reacie amnestic la reinfectare.
91aminrile serologice la gravidele cu risc se repet la B
sptm-ni interval, c2iar dac analizele iniiale sunt negative.
3nterpretarea rezultatelor5
titrul 3gG mai mic de !* /34ml, - infestare absent;
titrul 3gG ntre !*/34ml %i .** /34ml $ imunitate
dob-ndit prin infestare vec2e, fr semnificaie pentru sarcina
actual;
titrul 3gG mai mare de .** /34ml $ indic o infestare
recent ,dac sunt prezeni %i anticorpii 3gA" sau reinfestare
,dac anticorpii 3gA sunt abseni" $ impune tratament %i
supraveg2ere, av-nd risc pentru sarcina n curs.
.
III. E#%loaea statusului &o!onal 'n sacin$
9voluia normal a sarcinii necesit un anumit ec2libru
2ormonal. 0pariia unor tulburri 2ormonale poate semnala
disfuncii grave ale comple1ului materno-fetal.
Fn cursul sarcinii se succed dou perioade ale produciei
2ormonale5
!. perioada ovarian $ dominat de producia 2ormonal a
corpului galben, care debuteaz la ovulaie %i se menine n (urul
sptm-nii a !*-a, %i
2. perioada feto-placentar n care producia 2ormonal
este preluat n cea mai mare parte de placent, ncepe la
sf-r%itul perioadei ovariene %i dureaz p-n la sf-r%itul sarcinii.
Aomentul tranziiei dintre cele dou perioade este critic,
ec2ilibrul 2ormonal fiind fragil %i put-nd determina tulburri,
p-n la orirea n evoluie asarcinii.
(. Peioada o)aian$
Fn primele sptm-ni de amenoree valorile 2ormonale
sunt identice cu cele ale unui ciclu menstrual obi%nuit.
@entru dozrile 2ormonale din sarcin se folose%te urina
din 2 de ore, n care se dozeaz HCG-ul, estrogenii totali,
estriolul, pregnandiolul, raportarea fc-ndu-se la litrul de urin.
Fn dozrile plasmatice ,care folosesc metoda radioimunologic"
se dozeaz estradiolul, estriolul %i progesteronul, raportarea
fc-ndu-se la mililitru de plasm.
>alorile dozrilor 2ormonale se urmresc n dinamic.
*. Peioada +eto"%lacenta$ ,sptm-nile !*-*"
Estrogenii5 - se urmre%te curba concentraniei urinare a
estriolului. Fn mod normal aceast curb are o ascensiune rapid
p-n la 2 de sptm-ni, apoi o ascensiune mai lent ntre 2-.2
sptm-ni, pentru a cre%te rapid dup .2 de sptm-ni.
3nterpretare5
- o curb ascendent indic o evoluie normal a
sarcinii
- o curb stagnant indic o suferin fetal

- scderea estriolului la valori cuprinse ntre .)-))G


din valorile normale arat o suferin fetal
moderat
- scderea estriolului la valori cuprinse ntre 2*-.)G
din valorile normale arat o suferin fetal sever
- scderea estriolului la valori mai mici de 2*G din
valorile normale indic fie moartea ftului ,cel mai
frecvent" fie anencefalie.
+ou scderi consecutive cu ))G valorile normale necesit
intervenie terapeutic imediat.
Progesteronul5 valorile pregnandiolului reflect
cre%terea placentar, dar dozarea izolat a pregnandiolului nu are
valoare deosebit n aprecierea prognosticului fetal. &cderea
pregnandiolului asociat cu scderea estrogenilor indic o
insuficien placentar.
H.L.P.5 - scderea nivelurilor H7@ apare n leziunile
placentare acute ,placenta praevia care s-ngereaz" sau cronice
,anomalii vasculare, infarcte".
I,. Do-aea "+eto"%oteinei
-feto-proteina este produs de ficatul fetal %i se gse%te n
mod normal n serul fetal, serul matern ,A.&.0F@" %i lic2idul
amniotic ,0F0F@".
Concentraia maxim n serul etal se atinge la
apro1imativ !) sptm-ni de gestaie dup care scade progresiv
p-n la termen.
Fn timpul unei sarcini normale, nivelurile 0F@ din lic2idul
amniotic urmeaz o curb asemntoare dar la valori mult mai
mici.
Concentraia maxim n serul matern cre%te ncet n
timpul sarcinii, ating-nd valori ma1ime la circa .* de sptm-ni
de sarcin.
:ivelul crescut de 0F@ n serul matern %i lic2idul amniotic
se nt-lne%te de regul n defectele desc2ise de tub neural.
+efectele nc2ise, inclusiv cele asociate cu 2idrocefalie nu sunt
nsoite de nivele crescute ale 0F@ n serul matern. :ivele
crescute n serul matern se nt-lnesc %i n gestaia multipl %i n
)
anumite anomalii fetale cum ar fi5 gastrosc2izis, nefopatie,
nefroz congenital.
Aoartea fetal este de asemenea asociat cu un nivel
crescut de A.&.0F@.
@entru o corect interpretare a valorilor 0F@ trebuie
cunoscut e1act v-rsta gestaional. Fn mod normal valorile ar
trebui stabilite de fiecare laborator - individual %i ar trebui
corelate n funcie de ras, greutatea mamei. @entru a se obine
cele mai bune rezultate screeningul ar trebui efectuat ntre
sptm-nile !)-!H.
'ecent - nivele sczute de A&0F@ s-au asociat cu sarcini
n care ftul prezint perturbri cromozomiale, n mod deosebit
trisomia 2!; ma(oritatea femeilor care nasc copii cu trisomia 2!
au v-rsta de peste .) ani ,interpretarea n raport de ras %i
v-rst".
#estul 0F0F@ este considerat metoda standard de
diagnostic a :#+ ,defecte de tub neural".
:ivele crescute ale A&0F@ se mai nt-lnesc n5
subestimarea v-rstei gestaionale
sarcin multipl
- B*G la sarcina gemelar
- !**G la sarcina cu triplei
moarte fetal - probabil datorit e1travazrii s-ngelui
fetal n circulaia matern.
boli cu defecte ale pielii.
,. In)estiga.ii ultasonice 'n sacin$
/ltrasunetele sunt oscilaii mecanice care au vibraii ntre
2*IHz %i !** AHz %i sunt produse de un transductor conectat la
un sistem care produce semnale electrice de nalt frecven
transformate de un cristal piezoelectric n ultrasunete.
Frecvena ultrasunetelor folosite n medicin este cuprins
ntre 2 AHz %i 2* AHz. un impuls de ultrasunete, n traiectul
su, nt-lne%te interfee distanate ntre ele n timp %i spaiu %i va
produce mai multe ecouri care realizeaz prin prelucrare diferite
nuane ale imaginii ecografice.
B
Ecoga+ia
Ti!estul I
Fn primul trimestru de sarcin ecografia are rolul de a
certifica diagnosticul de sarcin %i de a aprecia v-rsta
gestaional. @rin msurarea diametrului sacului gestaional,
v-rsta sarcinii poate fi stabilit cu o eroare de o sptm-n. @rin
msurarea lungimii cranio-caudale a embrionului erorile se
reduc la . zile.
Fn primul trimestru de sarcin ecografia trebuie s precizeze5
-confirmarea vieii embrionului ncep-nd cu sptm-na
a E-a ,activitatea tubului cardiac primitiv"
- diagnosticul opririi sarcinii n evoluie %i a avortului
- diagnosticul molei
- diagnosticul sarcinii ectopice
- diagnosticul de sarcin mutipl
7a nceputul primului trimestru se apreciaz diametrul
mediu al sacului gestaional ,+A&", iar ctre sf-r%itul primului
trimestru se va aprecia dimensiunile embrionului. +iametrul
mediu al sacului gestaional este egal cu suma dimensiunii
craniocaudale, dimensiunii transversale %i dimensiunii antero-
posterioare, totul mprit la .. Cu a(utorul sondelor
endovaginale sacul gestaional poate fi depistat de la 2-. mm
+A& , sptm-ni", ceea ce corespunde la un nivel al HCG-ului
de )**-!)** /34l. Cu sonda transabdominal sacul gestaional
poate fi depistat la )mm +A& ,) sptm-ni".
0spectul ecografic normal5 colecie lic2idian ,zon transonic
reprezentat de lic2idul corionic" ncon(urat de un inel
2iperecogen ,determinat de vilozitile coriale n curs de
dezvoltare".
6
D/S

sptm-ni
2-. mm &ac gestaional
)
sptm-ni
) mm &ac gestaional
B
sptm-ni
!) mm @rimele elemente
embrionare
vizualizate5 sacul
vitelin %i sacul
amniotic
B,)
sptm-ni
!)-!E mm
,ecou
embrionar de
) mm"
9couri pulsatile
ale sacului vitelin
6
sptm-ni
&e evideniaz
embrionul,
care msoar
6mm %i cre%te
cu !* mm4
sptm-n
,6*mm la !.
spt."
!!
sptm-ni
9mbrion de
*-) mm
Ft, se pot
vizualiza5 mugurii
membrelor,
cordonul ombilical
%i centrii de
osificare ai
mandibulei,
claviculei %i
ma1ilarului.
7a o lungime de!2 mm a unui embrion, se poate vizualiza
e1tremitatea cefalic, craniul fetal reprezent-nd (umtate din
volumul total al acestuia
&tructurile embrionare nu se vor vizualiza prin ecografie
transabdominal dec-t la !)mm +A& ,B sptm-ni de
E
amenoree", primele elemente vizualizate fiind sacul vitelin %i
sacul amniotic.
!izualizarea elementelor etale5
Capul se vizualizeaz din sptm-na a !!-a
@lacenta se vizualizeaz din sptm-na a !-a
#runc2iul se vizualizeaz din sptm-na a !B-a
Aembrele se vizualizeaz din sptm-na a 2*-a
Cordonul ombilical se vizualizeaz dup sptm-na a 2*-a
Coloana vertebral se vizualizeaz din sptm-na a 2-a
0precierea v-rstei gestaionale5 @-n la )-E sptm-ni de
amenoree aprecierea de acuratee se face msur-nd sacul
gestaional ,+A&". +up E ,p-n la !. spt." sptm-ni
aprecierea v-rstei sarcinei se face msur-nd lungimea
embrionului de la e1tremitatea cefalic la e1tremitatea distal
,croJn-rump leng2t". +up !. sptm-ni se apreciaz prin
msurarea +<@.
Ti!estul II
Fn trimestrul 33 de sarcin ecografia poate diagnostica5
- placenta (os inserat
" anomalii congenitale
" nt-rzieri de cre%tere uterin
" mola 2idatiform
" sarcina ectopic
" sarcina multipl
" viabilitatea ftului
H
Ti!estul III
Fn trimestrul 333 de sarcin ecografia va stabili5
- v-rsta fetal cu o eroare posibil de . sptm-ni
- greutatea fetal
- eventualele nt-rzieri ale cre%terii intrauterine fetale ,prin
msurarea diametrelor toracic %i abdominal"
- localizarea %i gradul de maturaie al placentei
- se1ul fetal
- diagnostic de malformaie fetal, sarcin gemelar,
2idramnios, oligoamnios etc.
!*
&tructurile de baza ce vor fi msurate %i pe baza crora se
va aprecia v-rsta gestaional sunt5
!. +iametrul biparietal +<@.
@entru msurarea +<@ este necesar o seciune transversal
a craniului fetal. +iametrul biparietal se msoar de la suprafaa
e1tern a unei tblii craniene la suprafaa intern a tbliei
craniene opuse.
Fn trimestrul 33 de sarcin este parametrul cel mai fidel
pentru aprecierea v-rstei gestaionale. +up 2* de sptm-ni
apare o cre%tere progresiv a variabilitii diametrului +<@
raportat la v-rsta gestaional, astfel c la sf-r%itul trimestrului
333 mar(a de apro1imaie a vrstei gestaionale s fie de . K
sptm-ni.
Cre%terea diametrului biparietal este diferit n funcie de
v-rsta sarcinii5
Fn primele 2* de sptm-ni, cre%terea este n medie de .,H
mm4sptm-n
Fntre 2*-2) sptm-ni, de . mm4sptm-n
Fntre 2)-.* sptm-ni, de 2,) mm4sptm-n
Fntre .*-.) sptm-ni, de 2 mm4sptm-n
Fntre .)-* sptm-ni, de !,) mm4sptm-n.
2. Circumferina cranian CC.
@arametrul ce apreciaz dezvoltarea ftului %i v-rsta
gestaional. Asurarea CC se face pe aceea%i seciune cu +<@.
7a sf-r%itul trimestrului 333 mar(a de apro1imaie a vrstei
gestaionale este de . sptm-ni.
.. 7ungimea femurului.
+up cele mai multe studii parametrul cel mai fidel de
apreciere a vrstei gestaionale n trimestrul 33, dup alii c2iar %i
n trimestrul 333, se calculeaz msur-nd numai lungimea
diafizei femurale.
. Circumferina abdominal.
+eterminarea circumferinei abdominale se face pe o
seciune ce trebuie s cuprind urmtoarele elemente5 poriunea
ombilical a venei porte %i stomacul fetal.
Cu a(utorul acestui parametru se apreciaz dezvoltarea fetal %i
v-rsta gestaional. Fntre sptm-nile 2B-.! poate fi considerat
cel mai fidel parametru n aprecierea v-rstei gestaionale.
!!
Asculta.ia Do%%le
@rincipiu 5
9fectul +oppler este utilizat pentru studiul flu1ului
sanguin din cord %i vase, caracterizat prin sens %i vitez de
mi%care.
&unt dou tipuri de te2nici de e1aminare5
cu emisie continu - care nu permite individualizarea
flu1ului sanguin la o anumit ad-ncime
cu emisie pulsatorie.
91aminarea +oppler a arterei ombilicale5
91aminarea +oppler la nivelul altor vase fetale
0orta ascendent
>ena ombilical
>asele intracerebrale
>asele materne
91aminri intracardiace -&e pot confirma defecte cardiace
congenitale.
,I. In)estiga.ii adiologice 'n sacin$
Radio%el)iga+ia
&e efectueaz doar n ultimul trimestru de sarcin %i numai
atunci c-nd e1ist o indicaie clar.
3ndicaii5
" la obeze,
" n diagnosticarea sarcinii multiple,
" n diagnosticul v-rstei gestaionale ,prin evidenierea
diverselor puncte de osificare fetale"
" n diagnosticarea morii fetale intrauterine ,nclecarea
oaselor craniene,spaiu clar ce ncon(oar craniul fetal,
Laureola de sf-ntM datorit decolrii pielii proase a
capului, tasarea %i angularea coloanei vertebrale,
prezena de bule de gaz n vasele fetale" %i a
malformaiilor fetale,
" n disproporii feto-pelvine,
!2
" n distocii de bazin,
" pentru stabilirea e1act a poziiei %i prezentaiei.
@entru radiopelvimetrie se utilizeaz radiografia5
(. De +a.$ $ pentru studierea str-mtorii superioare %i depistarea
ngustrilor transversale.
*. De %o+il $ pentru studierea feei anterioare a sacrului cu
scopul aprecierii diametrelor antero-posterioare ale celor trei
str-mtori..
,II. /onitoi-aea cadiac$ +etal$
#e2nicile auscultatorii tradiionale n evaluarea statusului
cardiovascular fetal nu se mai accept la pacientele cu risc
crescut de asfi1ie. #e2nica electronic de monitorizare continu
a FH' ,Fetal Heart 'ate" este de departe cea mai acceptat. 9ste
cea mai potrivit pentru monitorizarea FH' intranatal.
#estul monitorizrii FH' presupune evaluarea a 2 elemente5
Taseul ba-al ,frecven normal bazal" - care este parte
din FH' survenit ntre contraciile uterine sau ntre
modificrile periodice ale FH'.
/odi+ic$i %eiodice ale 01R - care sunt modificri de
scurt durat ,< !* min" ale FH', fiind asociate cu contracii
uterine sau care survin n timpul mi%crilor fetale.
I. Taseul ba-al - prezint 2 elemente ma(ore5
" frecven
" variabilitate
!." Frecvena cardiac $ valori normale !2*-!B*
#a2icardia fie relativ fie absolut poate fi o manifestare
timpurie a tranziiei compensrii la decompensare dar prin ea
ns%i nu este un indicator pentru intervenie.
<radicardia poate s apar normal n sarcina prelungit; cu
puine e1cepii nu reprezint o cauz de intervenie - n mod
particular n cazul unei variabiliti bazale bune.
2." >ariabilitatea5
!.
>alori normale ale variabilitii de5
lung durat - 2-. bti4minut
scurt durat - B-!) bti4minut.
II. /odi+ic$ile %eiodice ale 01R
&unt reprezentate de accelerri %i decelerri de scurt
durat ,< !* minute" %i trebuiesc difereniate de ta2icardie %i
bradicardie. Fn general survin odat cu contraciile %i mi%crile
fetale spre deosebire de ta2icardii %i bradicardii care persist mai
mult de !* minute %i care nu au legtur cu contraciile sau
mi%crile fetale.
0ccelerrile5
0par ca rspuns la mi%crile fetale iar n grafic sunt
reprezentate de cre%teri ale frecvenei de scurt durat deasupra
frecvenei bazale.
+ecelerrile5
&unt reprezentate de ncetiniri periodice ale FH' asociate
contraciilor uterine. Clasificarea se bazeaz pe evaluarea
uniformitii formei, magnitudinii %i momentului unei serii de
decelerri fa de forma, magnitudinea %i momentul unui grup
de contracii uterine. +ecelerarea reprezint o adaptare cardio-
vascular la stress. @rin mecanisme refle1e, n cazul decelerrii
variabile, ncetinirea cardiac ,scderea frecvenei cardiace"
acioneaz n favoarea conservrii consumului de o1igen prin
%untul preferenial al s-ngelui spre creierul, cordul %i glandele
suprarenale fetale prote(-nd-ul de un episod asfi1ic acut.
Decelerrile uniforme sunt de dou tipuri5 timpurii %i
tardive; n ambele e1ist o relaie ntre contraciile uterine %i
decelerrile FH', n general, magnitudinea decelerrii fiind
dependent de magnitudinea contraciei asociate.
Decelerrile neuniforme (variabile) - sunt caracterizate de
o und care nu reflect forma %i intensitatea curbei contraciei
uterine asociate. &e presupune c ar fi urmarea compresiunii
cordonului ombilical. +eoarece sunt mediate vagal, n multe
cazuri pot fi abolite prin administrarea atropinei, dar nu este de
!
recomandat deoarece decelerarea este o adaptare fiziologic la
stres care reduce consumul de o1igen.
"plicaii clinice#
9valuarea clinic a nregistrrii grafice fetale ar trebui
nceput cu o evaluare a activitii uterine.Contraciile reduc
sc2imburile de CN
2
%i N
2
ntre compartimentele materne %i fetale
%i pot comprima n mod fiziologic craniul fetal sau cordonul
ombilical de pelvisul matern. Fn cele mai multe cazuri un ft
poate tolera cu u%urin un stres respirator dat de .- contracii
la un interval de !* minute.
+ecelerrile variabile produc un stres respirator fetal; n
timpul decelerrii presiunea de CN
2
cre%te n timp ce cea de N
2

scade. /nele decelerri sunt dramatice, scderi de )* %i mai mult
!)
de bti sub limita normal. Fn sarcinile la termen, asemenea
decelerri au importan minim at-ta timp c-t nu scad sub 6*
bti4minut ,probabil compresiune complet a cordonului", dac
nu dureaz mai mult de un minut sau sunt asociate cu pierderi
progresive de variabilitate.
+ecelerrile tardive sunt cele mai nefavorabile dintre toate
tipurile de unde de decelerare, suger-nd 2ipo1ie fetal care
poate fi acut sau cronic. +ecelerri tardive asociate cu /@3
,3nsuficien utero-placentar" pot fi observate %i n asociere cu
2ipotensiunea din clinostatism sau des2idratare matern sau
urm-nd anesteziei epidurale.
,III. Teste de e)iden.iee a su+ein.ei +etale
Testul de non stes 2NST3
0cest test se bazeaz pe observaia c ftul prezint
accelerri adaptative, n special ca rspuns la mi%crile active
fetale.
3ndicaii de efectuare n sarcin sunt5
a."&arcinile cu risc crescut
" +O, H#0,
" 3/G' ,nt-rziere de cre%tere intrauterin"
" Hipo1ie matern cronic ,<@CN"
" s-ngerri n timpul sarcinii
" macrosomie
" sarcin dep%it cronologic
" oligo2idramnios
" antecedente de ft mort intrauterin
- scderea estriolului %i a H@7 la limita ce semnific
pericol fetal.
b."+iminuarea A0F-urilor reperate de mam - cel mai
semnificativ semn care trebuie s ne alerteze.
#e2nic5
Gravida a%ezat n poziie de semidecubit u%or lateralizat,
este urmrit de captori cardiotocografici ultrasonici timp de 2*
minute, perioad n care se nregistreaz traseul frecvenei
cordului fetal.
!B
3nterpretare5 - trebuie s in cont de interpretarea
bioritmurilor ,somnul, terapia sedativ %i drogurile 2ipotensoare
pot modifica variabilitatea cardiac".
$%&'ul reacti(#
" este definit ca prezena a cel puin 2 accelerri ale
frecvenei cordului fetal cu o amplitudine de !) bti4minut, cu
o durat de !) secunde ntre momentul de apariie %i
re-ntoarcerea la frecvena de baz, pe o perioad de urmrire de
2* de minute, accelerri asociate de obicei mi%crilor fetale
active.
" testul reactiv d prezumia unei stri fetale bune n
urmtoarele 6 zile efecturii lui, dac nu apar modificri
importante a strii mamei.
$%&'ul nereacti(
" este definit prin absena accelerrilor sau prin prezena
numai a unei accelerri de !) bti4 minut, cu o durat de !) sec
aprut n timpul de 2* de minute.
$%&'ul cu bra)icar)ie
- este definit prin prezena unei scderi a frecvenei
cardiace cu mai mult de * bti4minut pe o durat mai mare de
* sec.
$%&'ul )ecelerati(
- este definit prin scderea frecvenei cardiace fetale cu
mai mult de !) bti4minut %i pe o durat de peste !) secunde,
fr ns a se ncadra n criteriile testului cu bradicardie.
$%&'ul sinusoi)al
- este definit printr-un traseu sinusoidal fr variaii de
frecven rapid, variaii cu amplitudini de )-!) bti4minut %i
cu o frecven de 2-) cicli pe minut, fiind caracterizat ca o total
lips de reactivitate.
Testul de stes la ocitocin$ 2OCT3
0pariia deceleraiilor tardive uniforme ,semn cunoscut de
2ipo1ie fetal" dup contraciile uterine provocate prin
administrarea de ocitocin, reprezint semnul diminurii
rezervei respiratorii fetoplacentare. 0cest fapt st la baza testului
!6
la ocitocin, a crui statuare n ceea ce prive%te modalitatea de
realizare %i valoare prognostic a fost demonstrat.
3ndicaiile testului5 sunt acelea%i indicaii cu ale testului
non stres.
0stzi ns, datorit inocuitii :&#, se prefer acesta, indicaiile
NC# fiind limitate la testele de non stres anormale ,nereactiv,
decelerativ, ec2ivalent NC# pozitiv".
Contraindicaii5
-riscul de na%tere prematur;
-antecedente de na%tere prematur;
-insuficien cervico-istmic;
-malformaii uterine;
-sarcina gemelar
-contraindicaie pentru contractilitate uterin indus5
-uter cicatriceal;
-placent praevia;
-:&# franc patologic ,sinusoidal sau E*G din traseu
plat"
IX. E#%lo$i in)a-i)e %lacentae 4i +etale
A!niocente-a
0mniocenteza reprezint aspirarea transabdominal de
lic2id amniotic n scopul analizrii lic2idului %i4sau a celulelor
de origine fetal aflate n lic2idul amniotic.
7ic2idul amniotic poate fi e1aminat pentru5
depistarea de indicatori ai unor defecte anatomice fetale
,spre e1emplu, defecte de tub neural sugerate prin nivelul
crescut al alfa-fetoproteinei %i de prezena acetilcolinesterazei",
testarea gradului de maturaie pulmonar fetal,
detectarea bioc2imic a unor deficiene enzimatice sau
metabolice fetale,
determinarea coninutului de bilirubin ,n cazurile de
izoimunizare",
teste microbiologice n scopul diagnosticrii infeciilor
intrauterine.
!E
Celulele fetale din lic2idul amniotic pot fi e1aminate
pentru5
diagnosticul genetic ,n trimestrul 33 de sarcin" al
anomaliilor cromozomiale %i determinarea cariotipului fetal,
0mniocenteza n scop genetic se practic n urmtoarele
condiii5
"v-rst peste .) ani ,risc crescut de
nondis(uncie meiotic",
"antecednte genetice familiale sau personale
,inversiuni, translocaii",
"copii nscui anterior cu retardare mintal sau
anomalii cromozomiale,
"rezultate anormale ale unor teste neinvazive de
screening genetic.
diagnosticul genetic al tulburrilor metabolice ereditare,
stabilirea grupei sanguine ,prin metoda reaciei n lan a
polimerazei".
0lte utilizri5
evacuarea unui poli2idramnios acut,
avort terapeutic ,in(ectarea de soluii saline 2ipertone".
*iscurile amniocentezei5
" pierderea sarcinii n primul trimestru ,sub !G",
" bradicardie fetal ,la traversarea placentei cu acul, n
ultimul trimestru, ceea ce poate impune cezarian de
urgen",
" n ultimul trimestru poate declan%a contracii premature,
" contaminare fetal ,dac se efectueaz mai mult de 2
puncii",
" lezare fetal,
" s-ngerare vaginal sau scurgere vaginal de lic2id
amniotic.
!H
"mniocenteza )up +illiams ,bstetrics
"mniograia )up +illiams ,bstetrics
A!nioga+ia
9ste o te2nic radiologic special care const n
in(ectareas intraamniotic, dup amniocentez %i evacuarea a 2*
cm
.
de lic2id amniotic, a unui produs radioopac 2idrosolubil
,!2cm
.
" %i a unui produs radioopac liposolubil ,Ecm
.
".
&e fac dou cli%ee5 - unul p-n la . ore de la in(ectare %i al
doilea ntre 2-E ore.
@rodusul 2idrosolubil, care dup . ore ncepe s se
elimine, opacifiaz contururile cavitii amniotice %i ale ftului,
2*
la care se adaug produsul liposolubil ce se fi1eaz la nivelul
verni1ului cutanat.
&e urmresc5
" craniul fetal ,edemul scalpului n anasarca feto-
placentar"
" prile moi $ esuturile toracelui %i ale abdomenului
" atitudinea ftului $ normal n fle1ie cu membrele
apropiate de trunc2i
" cavitatea amniotic
" grosimea placentar.
@rin deglutiia lic2idului amniotic se produce opacifierea
tubului digestiv al ftului. +eglutiia activ evideniaz o bun
stare fetal, n timp ce o deglutiie srac cu slab opacifiere a
tubului digestiv, arat o suferin fetal grav. &e pot evidenia
malformaii ale tubului digestiv.
Bio%sia )ilo-it$.ilo coiale
- permite5
+eterminarea precoce a se1ului fetal prin aspirare
transcervical de celule trofoblastice,
+iagnosticul bioc2imic al unor boli metabolice
ereditare,
+eterminarea anomaliilor cromozomiale.
Pesutul trofoblastic obinut prin biopsie se supune5
- analizei citogenetice, %i
- analizei enzimatice.
'iscurile biopsiei vilozitilor coriale5
" pierderea sarcinii, mai ales prin utilizarea cii
transcervicale sau transvaginale,
" malformaii ale e1tremitilor ,nregistrate n cazurile n
care s-a efectuat puncia vilozitilor coriale nainte de H
sptm-ni",
" absena ung2iilor,
" 2ipogenezie oromandibular,
" s-ngerri vaginale ,mai ales dup biopsia transcervical".
2!
Contraindicaii5
" calea transvaginal %i transcervical sunt contraindicate
n5 2erpes genital, cervicit acut, stenoz cervical sau
mioame uterine aflate n calea acului.
" calea transabdominal este contraindicat n obezitate,
mioame uterine %i interpunere de anse intestinale.
" este contraindicat n cazurile de izoimunizare matern la
antigeni fetali ,0<N4'2" deoarece procedura poate
conduce la cre%terea marcat a titrului de anticorpi.
Bio%sia %lacenta$
<iopsia placentar reprezint n esen o biopsie a
vilozitilor coriale efectuat n trimestrul al doilea sau al treilea.
&e efectueaz numai pe cale transabdominal deoarece dup !2
sptm-ni de sarcin calea transcervical este asociat cu o rat
crescut de avort. @oate fi necesar n cazurile n care defectele
structurale fetale au fost depistate t-rziu n sarcin %i c-nd,
pentru stabilirea conduitei obstetricale ar fi nevoie de efectuarea
rapid a analizei citogenetice.
Codocente-a 2P5BS3
" se puncioneaz cordonul ombilical sub g2ida( ecografic.
&e e1ecut numai dup !B sptm-ni %i are urmtoarele
indicaii5
- +iagnosticul infeciilor fetale ,n rubeol dup sptm-na
22 de sarcin se pot depista anticorpi 3gA specifici",
- +eterminarea ec2ilibrului acido-bazic fetal,
- Nbinerea rapid a cariotipului fetal
- Aonitorizarea incompatibilitilor sanguine materno-
fetale
- 3nvestigarea 2idropsului fetal nonimun
- 9valuarea trombocitopeniei fetale izoimune ,ftul cu
trombocitopenie prezint risc crescut de 2emoragie
intracranian ante-partum".
'iscurile cordocentezei5
- bradicardie fetal,
22
- s-ngerarea cordonului ombilical
- pierderea sarcinii
- agravarea sensibilizrii imune materne.
Bio%sia e!biona$ %ei!%lanta.ional$
#e2nica biopsiei embrionare preimplantaionale se
folose%te pentru testarea produsului de concepie obinut prin
fertilizare in vitro, naintea de transferarea n uter. @rin te2nici
speciale o singur celul poate fi separat de restul celulelor
oului uman, n stadiul de blastomer, n primele zile de evoluie
postconcepional.
9ste util n diagnosticul genetic molecular al unor boli
metabolice ereditare, pentru determinarea se1ului fetal, etc.
2.
DIA6NOSTIC5L DE SARCIN
+iagnosticul de sarcin se susine pe baza e1amenului
clinic obstetrical %i a e1aminrilor paraclinice.
EXA/EN5L CLINIC OBSTETRICAL
91amenul clinic obstetrical cuprinde5
- anamneza
- inspecia
- palparea
- percuia
- auscultaia
- e1amenul cu valve
- tactul vaginal combinat cu palparea abdominal
- tactul rectal
- pelvimetria e1tern %i intern.
Ana!ne-a
0namneza obstetrical va ncepe prin culegerea unor date
generale despre femeia gravid5
- numele %i prenumele, v-rsta
- starea civil %i domiciliu ,care se verific mpreun cu
numele printr-un act oficial"
- profesia %i locul de munc, e1istena unor factori to1ici
,unele to1ice put-nd trece bara(ul placentar"
- gradul de paritate %i de gestaie
- prezena unor posibili factori de risc ,consumul de
alcool, fumatul, H#0, e1punerea la facori de mediu
nocivi %i la factori to1ici".
@rimul semn care apare n sarcin ca urmare a suprimrii
ovulaiei %i menstrelor este amenoreea, care este principala
cauz pentru care femeia se prezint la obstetrician. ,amenoree
secundar". #rebuie reinut c de%i amenoreea este primul semn
care ridic suspiciunea de sarcin, e1ist alte numeroase cauze
care pot induce amenoreea secundar, fr ca aceasta s aib
2
vreo legtur cu sarcina. 0menoreea secundar din sarcin
survine la o femeie t-nr, sntoas, cu via se1ual, cu
menstre regulate %i care nu alpteaz.
'eferitor la amenoree ne intereseaz5
" dac a survenit la o femeie sntoas, normal menstruat %i
care nu alpteaz
- data ultimei menstruaii normale ,ne a(ut la calcularea
v-rstei gestaionale"
- caracterul ciclurilor menstruale ale femeii, n special
dac acestea sunt regulate sau nu
- alte cauze posibile ale amenoreii ,lactaie,
climacteriu, infantilism, pubertate tardiv,
insuficien pluriglandular, boli generale
grave, into1icaii cronice, carene alimentare
%i vitaminice, etc".
+up stabilirea caracterelor amenoreei se vor analiza
antecedentele personale ,fiziologice %i obstetricale" %i 2eredo-
colaterale ,paterne %i familiale"5
Diagnosticul )ierenial al amenoreii# Diagnosticul )ierenial al amenoreii#
amenoree de origine psi2ic
amenoree medicamentoas
amenoree 2ormonal
sinec2ie uterin
sindrom amenoree-galactoree
a." antecedentele personale fiziologice5
- v-rsta la care a aprut pubar2a, telar2a %i
menar2a
- caracterul ciclului menstrual ,interval,
regularitate, durat, cantitate, durere"
- boli infecto-contagioase ,care pot lsa sec2ele care s
influeneze direct sarcina"
- inflamaii genitale
- tulburri acute ale sferei genitale
- diabet, malignitate, boli cardiovasculare, retard mintal, sarcini
multiple
- prezena n antecedente a rubeolei ,caz n care trebuie constatat
dac gravid este imunizat sau nu" sau a to1oplasmozei
2)
b." antecedentele personale obstetricale
- sarcinile %i na%terile anterioare
- starea de sntate a primilor copii
- prezena placentei praevia la sarcinile anterioare
- prezena disgravidiilor, preeclampsiei %i4sau a eclampsiei n
antecedente
- istoricul avorturilor repetate, spontane sau induse
- dac au e1istat na%teri premature sau postmature
- greutatea %i starea feilor la na%tere
- indicaiile pentru o cezarian anterioar
- aplicaii de forceps
- anomalii de na%teri, de travaliu, prezentaii vicioase, distocii
- antecedentele luziei
- complicaii ale sarcinilor %i na%terilor anterioare ,travaliul
prematur, '@A, decesul intrauterin, etc"
c." antecedente 2eredo-colaterale.
c.
!
. antecedente familiale5 sifilis, sarcini gemelare, boli psi2ice,
#<C, obezitate, flebite
c.
2
. antecedente despre so5 grupa sanguin, '2, boli cronice,
alcoolism, tabagism, retard mintal, condiii de munc.
#ot n cadrul e1amenului anamnestic se vor investiga
elementele subiective de sarcin5 prezena tulburrilor digestive
,greuri, vrsturi, constipaie, sialoree, pirozis", prezena
tulburrilor urinare ,polac2iurie" %i a celor psi2ice ,dereglarea
orarului somn- veg2e, iritabilitate, emotivitate", senzaia de
gonflare general %i tensiune mamar, cre%terea temperaturii
bazale. Aedicul se va informa dac pacienta a constatat
modificri de volum ale cavitii abdominale, sau prezena unor
mi%cri fetale.
7a sf-r%itul anamnezei gravida va fi ntrebat dac a fost
luat anterior n eviden, dac frecventeaz regulat medicul
obstetrician %i ce investigaii clinice a fcut.
Aedicul obstetrician are obligaie de a cerceta eventuala
prezen a unor semne de ngri(orare, cum ar fi5
2B
- dureri pelviabdominale D 0meninare de avort
- s-ngerare pe cale vaginal D
- feb
r
D
3nfecie puerperal
- pierderea de lic2id
amniotic D
'isc de na%tere
prematur
- modificarea frecvenei
sau intensitii
zgomotelor fetale D
'isc de moarte
fetal intrauterin
- cefalee D 'iscul apariiei unei
preeclampsii
- diminuarea
acuitii vizuale
D
- disurie,
polaQiurie
D
@osibilitatea unei infecii urinare
Ins%ec.ia
@rin inspecie se stabile%te n primul r-nd tipul de bazin al
femeii ,n funcie de bazin"5
26
+up stabilirea tipului constituional se trece la inspecia
pe regiuni anatomice5
!. 3nspecia feei poate evidenia5
- o 2iperpigmentare tegumentar ,mai ales la brunete", de forma
unei m%ti ,masca gravidei", 2iperpigmentare care apare
predominant n trimestrul al 33-lea de sarcin %i se accentueaz
odat cu cre%terea sarcinii, dispr-nd treptat dup na%tere;
- stigmate de sifilis.
2. 3nspecia toracelui5
R la nivelul s-nilor5
- reeaua Haller ,reea venoas superficial"
- 2iperpigmentarea areolei mamare
- apariia de areole secundare
- tuberculi Aontgomer?
- infiltraia edematoas a areolei ,areol Sn
sticl de ceasornicM"
- vergeturi n (urul glandei mamare
R deviaii ale coloanei vertebrale ,cifoz, scolioz, lordoz"
.. 3nspecia abdomenului5
- 2iperpigmentarea liniei subombilicale %i supraombilicale
- apariia vergeturilor, de culoare roz la primipare %i alb-
sidefii la multipare
- %tergerea cicatricei ombilicale, ncep-nd din luna a >3-a
%i a >33-a ,2-2B de sptm-ni"
- modificri de form %i volum ale abdomenului astfel5 din
luna a 3>-a abdomenul cre%te n volum, mrire de volum care se
evideniaz cel mai bine n ortostatism %i capt o form
ovoidal ,de batracian". &e urmre%te a1ul longitudinal al
formaiunii abdominale. 01ul mare dispus vertical poate
nsemna o sarcin n prezentaie cranian sau pelvin, cu
diferitele lor variaii de poziie, n timp ce a1ul mare dispus
transversal poate nsemna o sarcin dispus transversal.>olumul
e1cesiv al abdomenului poate sugera o sarcin multipl, un
2idramnios, un ft mare sau o formaiune tumoral asociat
sarcinii ,fibrom"
- la v-rste naintate se pot observa mi%cri active fetale,
prezente ndeosebi n clinostatism
2E
- inspecia rombului lui Aic2aelis poate atrage atenia
asupra unor eventuale vicii de bazin.
. 3nspecia organelor genitale e1terne5
- 2iperpigmentarea organelor genitale e1terne,
datorat unei circulaii mai abundente
- apariia de varice genitale
- iritaii ale tegumentelor de vecintate
- prezena unor scurgeri vaginale mai
abundente.
). 3nspecia membrelor inferioare poate evidenia5
- scurtri sau deformri ale membrelor inferioare care pot
implica vicii %i deformaii ale bazinului
- prezena edemelor5
R normale ,edemul membrelor inferioare %i a gleznei n
timpul zilei, %i care dispar n clinostatism"
R patologice ,edemul generalizat al feei, m-inilor,
abdomenului %i gleznelor".
Pal%aea
@alparea constitue e1aminarea clinic cea mai fructuoas,
cu a(utorul ei put-nd diagnostica sarcina %i v-rsta ei, prezentaia
%i poziia ftului, volumul %i numrul feilor, cantitatea de lic2id
amniotic, diferite anomalii ale uterului, prezena mi%crilor
active fetale, locul de inserie a placentei, etc.
#e2nica palprii5
Femeia trebuie culcat n decubit dorsal pe un plan
rezistent, cu m-inele de-a lungul corpului, gambele u%or flectate
pe coapse %i coapsele pe bazin. Fn prealabil se golesc vezica
urinar %i rectul. Aedicul obstetrician a%ezat de partea st-ng a
pacientei, cu m-inile nclzite la temperatura corpului, vorbe%te
cu pacienta, cu scopul de a-i sustrage atenia. @alparea se poate
efectua uni- sau bimanual ,de preferat" %i se face direct pe
abdomen %i nu prin intermediul len(eriei. &e ncepe cu o palpare
superficial, cu toat faa palmar a degetelor acestea cut-nd a
fi c-t se poate de suple %i ntr-o poziie de semifle1iune.
@alparea se va face ntre dou contracii ale uterului. N palpare
cu m-inile reci sau o palpare brutal poate conduce la
2H
contractur muscular fc-nd astfel imposibil palparea
coninutului uterin.
Cu aceast ocazie se msoar %i
circumferina abdominal.
@alparea uterului5
7a palparea uterului intereseaz volumul, consistena,
coninutul, direcia %i eventualele anomalii.
i." @rimul timp al palprii uterine const n identificarea
acestuia. 7a palpare constatm o formaiune
piriform, sferic sau ovoidal ,n funcie de v-rsta
sarcinii", contractil ,ceea ce l difereniaz de alte
structuri anatomice", de consisten pstoas ,n
primele luni" sau moale ,n ultimele luni". >olumul
uterului este variabil n funcie de v-rsta
gestaional.
Ca o scurt notificare amintim c volumul uterin se poate
aprecia %i prin msurarea circumferinei acestuia n dreptul
ombilicului, circumferina care la termen are valoarea de H2 cm.
ii." 0l doilea timp const n msurarea fundului uterin
%i calcularea v-rstei geataionale n raport de
mrimea fundului uterin.
#e2nic5
Cu faa palmar a m-inii aplicat pe peretele abdominal, o
deplasm u%or dinspre simfiz spre apendicele 1ifoid, %i locul
unde marginea cubital nu mai nt-lne%te rezistena uterin ,cade
n gol", se gse%te fundul uterin.
Calcularea v-rstei gestaionale n funcie de mrimea
fundului uterin se realizeaz prin dou metode5
.*
a. conform formulei5
b. delimit-nd topografic fundul uterin5
c. msur-nd distana de la simfiz la fundul uterin5
.!
Ca o meniune amintim c v-rsta gestaional se mai poate
calcula n practic prin nc dou metode5
R la pima zi a ultimei menstruaii se adaug !* zile, dup
care se calculeaz n sptm-ni v-rsta gestaional;
R cea de a doua metod const n msurarea v-rstei
gestaionale cu a(utorul unui instrument obstetrical numit
Sabac obstetrical L.
iii." 0l treilea timp al palprii uterine l constitue
palparea coninutului uterin ,ft, placent, lic2id
amniotic".
@alparea ftului este posibil ncep-nd din luna a 3>-a, n
lunile mici av-nd rolul de constata prezena sarcinii, n timp ce
n lunile mari are rolul de a determina poziia %i prezentaia
ftului.
@alparea fetal se realizeaz cu a(utorul unor manevre
specifice obstetricii, numite manevrele 7eopold, n numr de
cinci5
@rima manevr 7eopold const de fapt n acomodarea
gravidei cu m-na e1aminatorului %i n palparea abdominal
superficial ,descris mai sus". &e palpeaz unimanual.
0 doua manevr 7eopold $ const n delimitarea fundului
uterin dup te2nica anterior amintit. &e palpeaz cu o singur
m-n.
.2
0 treia manevr 7eopold $ este o manevr uni- sau
bimanual care are scopul de a delimita polul fetal inferior %i
prezentaia. Nbstetricianul plasat la st-nga sau la dreapta
gravidei, prive%te spre picioarele ei. Cu ambele m-ini a%ezate
diametral opus %i cu v-rful degetelor orientate spre simfiza
pubian, se ncearc prinderea ntre m-ini a prii fetale
e1istente la str-mtoarea superioar.
0 patra manevr 7eopold $ se e1ecut bimanual, urmrind
identificarea elementelor fetale de la polul superior.
91aminatorul plasat lateral, privind faa pacientei, cu palmele
dispuse diametral opus %i cu vrful degetelor orientate ctre
apendicele 1ifoid al gravidei, ncearc palparea elementelor
fetale care se gsesc la acest pol.
..
0 cincea manevr 7eopold %i ultima $ de asemeni
bimanual const n palparea flancurilor laterale cu scopul de a
depista varietatea de poziie ,st-ng sau dreapt". &e poate palpa
prin dou procedee5
R Cu ambele m-ini dispuse paralele de accea%i parte, sau
R Cu m-inile dispuse fiecare pe c-te un flanc, ncerc-nd s
cuprind ntreaga sarcin ntre cele dou palme, %i prin
balotare s descopere elementele fetale prezente ,spate,
membre inferioare".
Pecu.ia
'eprezint o metod de investigare tot mai rar folosit, n
general la femeile obeze, atunci c-nd dorim s delimitm uterul
de ansele intestinale, deosebindu-l prin matitatea sa, matitate
care descrie o curb cu conve1itatea superioar.
Ausculta.ia
0uscultaia se realizeaz cu a(utorul stetoscopului
obstetrical, ncep-nd din luna a >-a, %i aduce informaii
despre viabilitatea ftului %i orientarea sa n cavitatea
abdominal.
#e2nic5
Gravida cu abdomenul descoperit, se a%eaz n decubit
dorsal, pe un plan dur. &tetoscopul obstetrical inut cu o m-n se
.
fi1eaz perpendicular pe abdomen. &e aplic apoi urec2ea pe
stetoscop %i se apas puin pentru a se ndeprta lama de lic2id
amniotic care se interpune ntre peretele matern %i toracele
ftului, dup care se retrage m-na de pe stetoscop. 0uscultaia se
face concomitent cu palparea pulsului la artera radial a mamei
pentru a se diferenia eventualele zgomote materne de btile
cordului fetal. <tile cordului fetal au o frecven de !2*-!B*
bti4minut, put-nd fi ascultate din luna a cincea de sarcin.
Focarele de auscultaie5
- n prezentaia cranian focarul de auscultaie se afl de
partea spatelui pe linia spinoombilical, la unirea treimei
superioare cu cele dou treimi inferioare
- n prezentaia transvers focarul de auscultaie se situeaz
paraombilical, la c-iva centimetri de linia median, aproape de
e1tremitatea cefalic a ftului
- n prezentaia pelvin focarul de auscultaie se afl de
partea spatelui, supraombilical %i paraombilical
- n sarcinile mici <CF-urile se ascult n centrul masei
uterine
- n sarcinile gemelare se identific dou focare de
auscultaie distincte, situate la o oarecare distan unul de altul.
Fn funcie de focarele de auscultaie se pot stabili
prezentaia %i poziia ftului.
Fn timpul e1amenului auscultator pot fi auzite at-t zgomote
de origine fetal c-t %i zgomote de origine matern, astfel c ele
trebuiesc difereniate5
!. Ogomotele de origine fetal au urmtoarele caractere5
.)
- fiecare btaie este compus dintr-un zgomot mai lung %i mai
puternic, %i un al doilea zgomot mai scurt %i mai slab, ntre
aceste dou zgomote e1ist-nd o scurt pauz. Fntre dou bti
e1ist o pauz mai mare dec-t ntre cele dou zgomote;
- nu sunt sincrone cu pulsul mamei;
- cresc n intensitate pe msur ce cre%te %i sarcina;
- sunt variabile n funcie de grosimea peretelui abdominal %i
cantitatea de lic2id amniotic;
- au o frecven de !2*-!B* bti4minut.
2. Ogomotele de origine matern pot fi5
suflul uterin ,&e aude mai frecvent pe marginile uterului. 9ste
un suflu dulce care este sincron cu pulsul mamei. Cre%te n
intensitate odat cu v-rsta sarcinii %i dispare n timpul unei
contracii uterine, pentru a reveni atunci c-nd musculatura
uterin se rela1eaz. 0cest suflu se datoreaz zgomotului pe care
l face s-ngele din vasele arterelor uterine la trecerea dintr-un
vas de calibru mic ntr-un vas de calibru mai mare";
zgomote produse de pulsaiile aortei abdominale sau btile
cardiace materne ,sunt sincrone cu pulsul radial";
suflu de arter renal ,se ascult paraombilical";
zgomote intestinale ,apar sporadic %i neregulat".
E#a!enul cu )al)e

@'9C9+9 F:#N#+90/:0 #/T9/7
>0G3:07 U
#e2nic5
Cu m-na st-ng se ndeprteaz labiile mari, n timp ce cu
m-na dreapt se introduce prima valv ,cea posterioar" la ora ..
Ndat introdus prima valv, aceasta se roteaz ctre posterior
a%ez-nd-o transversal pe peretele vaginal posterior, spri(init de
c2inga ridictorilor anali. +up poziionarea primei valve, se
introduce %i cea de a doua valv la ora H, dup care se va roti
ctre peretele vaginal anterior, pe care l va mpinge n sus.
0stfel cele dou valve se vor situa transversal, una anterioar %i
.B
una posterioar. +e reinut c prima valv vaginal care se
introduce este ntotdeauna cea posterioar.
91amenul cu valve inspecteaz pereii vaginali ,culoarea",
culoarea %i aspectul leucoreii, aspectul colului uterin %i starea de
continen a colului, leziuni ale colului sau malformaii ale
vaginului.
Tu4eul )aginal co!binat cu %al%aea abdo!inal$
Cu a(utorul tu%eului vaginal, n primele
sptm-ni de sarcin putem pune n eviden
modificrile uterului gravid ,implicit %i
diagnosticul de sarcin", n ultimele luni a(ut la stabilirea
prezentaiei, iar n timpul travaliului ,atunci c-nd colul este
dilatat" a(ut la stabilirea prezentaiei %i varietii de poziie.
#e2nic5
Gravida este a%ezat pe masa ginecologic dup ce n
prealabil i s-a golit vezica %i rectul. &e efectueaz toaleta vulvar
%i se iau msurile de asepsie necesare ,introitul vaginal, labiile %i
regiunea prelabil vor fi badi(onate cu o soluie dezinfectant".
&e vor ndeprta labiile mari ntre inde1 %i police, dup care se
va introduce primul deget mediusul, care odat trecut n vagin
va apsa perineul n (os pentru a face loc %i inde1ului, care se va
introduce n al doilea timp. 0mbele degete odat introduse n
cavitatea vaginal se vor ndrepta spre fundul vaginului unde
vor e1plora colul, istmul uterin, corpul uterin, prile moi,
bazinul osos %i ftul. Fn tot timpul e1aminrii, e1aminatorulul va
ine m-na %i antebraul su n acela%i a1, iar cotul s-i fie puin
mai (os dec-t nivelul vulvei, adic m-na %i antebraul s se
gseasc n a1ul e1cavaiei %i al str-mtorii superioare. Fn mod
contrar degetele se vor gsi n concavitatea sacrului neput-nd
culege astfel informaiile dorite. #u%eul vaginal trebuie s fie
.6
b-nd, nedureros, iar n cazul membranelor rupte nu trebuie s se
repete mai mult de .- ori n timpul travaliului.
Fn continuare e1aminarea se va efectua n urmtoarea
ordine5
Colul uterin $ se gse%te relativ u%or la nceputul sarcinii %i
mai greu spre sf-r%itul sarcinii %i mai ales n cursul travaliului.
+up localizarea colului se ncearc stabilirea poziiei,
consistenei %i starea orificiului. +atorit imbibiiei gravidice,
colul se nmoaie de la periferie ctre centru. @oziia colului este
determinat de cele mai multe ori de poziia corpului, ea put-nd
varia astfel5
- n primele luni de sarcin datorit rela1rii aparatului
ligamentar, colul se gse%te mai anterior sau n a1ul vaginului,
ntr-o poziie nalt;
- n ultimele luni de sarcin datorit formrii segmentului
inferior %i anga(rii prezentaiei, colul se gse%te de regul u%or
deplasat spre +ouglas, %i u%or cobor-t.
-stmul .i corpul uterin $ se pot e1amina prin fundurile de
sac vaginale. 3stmul uterin se nmoaie, astfel nc-t corpul uterin
%i poate e1agera fle1iunea sau defle1iunea pe istmul uterin,
asemeni unei balamale. +in aceast poriune se formeaz ctre
sfr%itul sarcinii segmentul inferior, care se recunoa%te dup
supleea sa %i dup forma de calot rsturnat.
Corpul uterin $ poate fi cuprins n ntregime n primele
luni de sarcin. &e va e1amina forma ,piriform la nceputul
sarcinii, devine sferic %i apoi ovoidal", consistena ,pstoas la
nceputul sarcinii %i renitent-elastic n lunile urmtoare",
volumul ,cre%te odat cu sarcina" %i prile fetale.
7a final se va ncerca palparea elementelor fetale,a pungii
apelor, inseria placentei %i efectuarea pelvimetriei interne.
Aodificri generale locale ale uterului
mrirea de volum a uterului5 - mandarin la B sptm-ni
- portocal la E sptm-ni
- grapefruit la !2-!. sptm-ni
glera cervical este compact
.E
colul este nmuiat, catifelat, de consisten asemntoare
buzelor
uterul devine globulos, cre-nd senzaia umplerii
fundurilor de sac vaginale;
se constat nmuierea istmului ce permite apropierea
degetelor vaginale, plasate napoia colului, de cele abdominale,
%i din sptm-na a B-a mi%carea corpului uterin pe col ca o
balama;
se constat flectarea u%oar a corpului uterin pe col, care
este caracteristic sptm-nilor a 6-a, a E-a de sarcin;
consisten mai sczut a uterului, asemntoare unui
Sbulgre de untM;
prinderea u%oar la compresiune a uterului ntre
degetele e1aminatorului, fa de uterul negravid care are
tendina s alunece printre degetele e1aminatorului asemeni unui
Ss-mbure de cirea%M;
apare o nmuiere a uterului pe linia median;
.H
Tu4eul ectal
9ste tot mai rar folosit, informaiile obinute pe aceast
cale fiind insuficiente %i prea puin precise. @oate fi totu%i folosit
n cazul patologiilor asociate sau n cazul unor malformaii
vaginale grave.
Pel)i!etia inten$
@elvimetria intern, efectuat prin tu%eu vaginal, ofer
informaii despre5
a."&tr-mtoarea superioar, la care msurm5
diametrul promonto-subpubian
diametrul util al lui @inard ,promonto-retropubian" $ se obine
scz-nd !,) cm din diametrul promonto-subpubian; c-nd
diametrul util este sub H cm putem vorbi de un bazin viciat;
identificarea liniilor nenumite %i msurarea arcului anterior..
b."91cavaia pelvin la care urmrim5
curbura sacrului, de la coccis p-n n apropierea
promontoriului. 7a bazinele normale faa anterioar a sacrului
are concavitatea orientat anterior, suprafaa regulat %i spunem
c are curbura pstrat. Fn mod patologic curbura sacrului poate
fi %tears, accentuat ,sacrul n c-rlig $ n bazinele ra2itice" sau
poate prezenta false promontorii.
lamele patrulatere sau feele interne ale isc2ioanelor $ sunt
formate din perei verticali %i netezi, put-ndu-se e1plora pe
ntraga lor suprafa. @rincipalele repere sunt reprezentate de
spinele sciatice, care proemin %i care delimiteaz str-mtoarea
mi(locie.
c."&tr-mtoarea inferioar la care putem culege informaii
referitoare la ogiva pubian. Ngiva pubian reprezint
desc2iderea ung2iului format de ramurile descendente ale
oaselor pubiene, %i care msoar n mod normal E*-H* de grade.
*
Pel)i!etia e#ten$
@elvimetria e1tern reprezint msurarea unor diametre cu
a(utorul pelvimetrului. Asurtorile se efectuzeaz cu pacienta
n poziie vertical %i cu plantele lipite n interior5
Diametrul bispinos une%te spinele iliace antero-posterioare
$ 2 cm;
Diametrul bicret une%te punctele cele mai superioare ale
crestelor iliace $ 2E cm;
Diametrul bitro/anterian une%te cele dou tro2antere $ .2
cm;
Diametrul antero'posterior ,<audeloVue" une%te apofiza
spinoas a vertebrei 7) %i marginea superioar a simfizei
pubiene $ 2* cm.
*ombul lui 0ic/aelis $ poate oferi informaii n cazul unor
bazine viciate. 9ste delimitat astfel5
&uperior $ de apofiza spinoas a vertebrei 7),
3nferior $ de punctul superior al plicii interfesiere,
7ateral $ de gropiele formate de spinele iliace postero-
superioare.
'ombul astfel format are un diametru vertical de !! cm, iar cel
transversal de !* cm. +in intersectarea celor dou diametre
rezult un triung2i superior cu nlimea de cm, un triung2i
inferior cu nlimea de 6 cm, %i dou triung2iuri laterale cu
nlimea de ) cm.
!