Sunteți pe pagina 1din 48

CURS 1

Ovarul .
Unitatea morfofunctionala a ovarului este foliculul ovarian tertiat de Graff (foliculul
matur)-care este alcatuit dinspre ext spre int din:
teaca ext ,
teaca int (structura functionala precursor din colesterolestro!eni andro!eni),
teaca "olli#er ($% Granuloasa prelun!ire cumulus proli!er ),
coroana radiata ,
$ona pelucida ,
ovocit%
Ovogeneza : perioada fetala
Celule stem !erminative primordiale din per% dorsal al ve$icii viteline (S2-4)mi!rea$a
creasta !erminativa(S8-12)&!onada am'ivalenta testicul (S7)
ovar (S11-12) inmultire
ovo!onii primordiale (celule (( , ),*-1 mil%)
foliculul primordial diam % *)
+)) ))) profa$a mio$ei (inmultire reductionala ) (nastere)
maturi$are 11-1, ani ovocit !rd - (..(( - .))) - foliculul primar ( pubertate 12 -13
ani)!lo'ul polar ovocit !rd-- (,,()- folicul secundar cavitar divi$iune de
maturatie !lo'ul polar foliculul tertiar /e Graff (,,() 0 spermato$oid (,,1,,1)
ou($i!ot)
Spermatozoidul
2re lun! 34* , diam%3 5 (cel mai mare )%
6ste alcatuit din :
cap acro$om: 'a!a7 !enetic 0 en$ime ce reali$ea$a penetrarea structurilor
foliculului & stra'ate $ona pelucida
!at : nucleul cu , centrioli
piesa intermediara (mitoc%)
coada lun!a ce asi!ura propulsia %8ite$a de circulatie *cmmin% 1+ distala a
trompei spre ovar unde are loc fecundarea %
/urata de viata este de ,. 9 : posi'ilitatea de supravietuire e de pana la * $ile % -n ;1<
spermato$oidul a intrat in col%
Spermatogeneza
Spermatocit primar (..(1)meio$a spermatocit secundar (,,( ,,1)mito$a
,,(mito$a,,( ,,((spermatide)spermato$oid
,,1mito$a,,1,,1(spermatide)spermato$oid
! 1 ovul primordial 1 ovul matur =
= 1 spermatocit primar . spermato$oi$i=
Ovocaptarea
->im'rii cu miscari ciliate + cm%
-contractia tu'ei la 5-1* secunde durea$a ,-. minute
-estro!enii : 6 contractia ?pro!esteronul : @ contractia
1
-miscari ciliate spre uter 1*)) 'atai minut
-lic9idul tu'ar cur!e spre peritoneu secretia creste la istm
lumenul scade la istm
-ovulul intar$ie .A-5, de ore la 7onctiunea istm-ampula
-$iua +-.
-$iua .-* *A de 'lastomere & $ona intraistmica
-$iua 4 & intrauterin & 'lastocist
-divi$iunea oului - 9olo'lastica(totala)
- asimetrica
- asincrona(nu se mentine tot timpul la aceiasi unitate de timp)
Ovoimplantare :
- mecanism prin care oul se orientea$a , adera si se cui'areste (nidare) in !rosimea
mucoasei uterine
-locali$are interstitiala
-implantarea se face in $iua 5-1,
1% 2derarea 'lastocistului : se !aseste la suprafata B0
Branire em'riotrofica : @ stimulea$a an9idra$a car'onica Ca , CD +pB
'a$ic
,% Branire 9istiotrofica : urmea$a odata cu implantarea rapida
alcalini$are
inva$ia vaselor 3 semnul Bertmann mica san!erare de nidatie
vasodilatatie (9istamina) favori$ea$a vasculari$atia in 7urul oului
relaxine & relaxea$a miometrul & se produce la nivelul corpului !al'en
su'stante fi'rinoproteolitice
+% /eciduali$area necesara pt% implantare
-endometru decidua (modificare de structura a endometrului adaptata la
mentinerea sarcinii) caduca
celule deciduale (su'mucoasa )se maresc , au !lico!en , mentin
troficitatea in $ona de implantare si a intre!ului endometru
.% >a$a de acoperire
Placenta
6volutia filo!enetica a placentei
1) 6piteliocoriala : porc, cal
2) Sindesmocoriala : oaie & placenta mai aderenta , straturi su'tiri
3) 6ndoteliocoriala : caine , pisica &penetrarea trofo'lastului pana la vas
4) Bemocoriala : om & vas desc9is san!e in lacune vilo$itatile placentei
scaldate de san!e matern
Structura oului mai mare formea$a discul em'rionar cu , str (ectoderm,
endoderm). -n 7ur se situea$a cel% trofo'lastice (la ext 3 sincitiotrofo'last)
Eiua 1, & din trofo'lst pornesc di!itatii , vilo$itati in int 1n din celule mi!rea$a la
capat me$oderm%
2poi se produce cliva7 la nivelul ectodermului (cavitatea amniotica ), si la nivelul
endodermului (cavitatea vitelina) % Se o'tine o structura cu , cavitati : amniotica si
vitelina : corionul placenta in $ona de nidatie corion 9eve : contralateral corion
plentoso placenta : structura me$enc9imala (,1-,A $i)structura vasculara cu ax
con7unctivovascular sincitio si coriotrofo'lastic %
2
2mniosul co'oara si incon7ura em'rionul si ia contact cu placenta : oul ramane
intraamniotic (dupa + S) ,A $ile %
Caduca , su' ea fostul corion leve , me$odermul si amniosul %
@lacenta va functiona si va asi!ura de$v oului %
Fil#in & Snaic# :
1% fa$a previloasa (A-1+)- lacunara si prelacunara
,% fa$a viloasa & din $iua 1+
@lacenta are :
- p fetala 3 ca un clopot din care atarna formatiuni viloase , este luciosa si e 'o!at
vasculari$ata
- p materna 3 G de ,* cm , !rosime de , cm , vanata , cu $one deprimate (santuri care
delimitea$a cotiledoane mari 1)-1, , mici .)-*)-1*) rudimente )
ReHnolds fiecare cotiledon este un ansam'lu derivat dintr-un trunc9i vilo$itar %
@laca 'a$ala (coriala ) - pe peretele uterin unde se circumscrie placenta
- placenta e aderenta de ea
8ilo$itatile trimit prelun!iri care se fixea$a in placa 'a$ala (vilo$itati crampon)% -ntre ele
exista septuri intercotiledonale %
-n structura placii 'a$ale sunt , str proteice cu rol imunitar : - fi'rinoidul Cita'oul
- fi'rinoidul Ro9s
Greutatea placentei este 14 din G fatului % Suprafata desfasurata este de 1)-1, m, ,
lun!imea vaselor 3 *) "m%
1% in trim - & vilo$it are 1))-1*) - artera
,% in trim -- & vilo$it are +))-.)) - venula
+% in trim --- & vilo$it are *) - citotrofo'last
.% microvili : G 3 1)))-,))) - sincitiotrofo'last ($ona , $ona )
- celule Boffmann - C & C
@lacenta face fata unei circulatii intense :
- % circulatia fetala & prin cordonul om'ilical : - , arteriole (s! venos I) si 1 vena
(s! arterial I)
- pres D , 3 1)-,) mmB! ,A)ml min
-- % Circulatia utero-placentara 3 aa% spiralate (1,) vase)
---% Spatiul intervilos & capilare , volum 3,))ml
- de'it 3*))mlmin , @3 5) mmB!, diam vas 3 1)))
Amniosul deriva din ectoderm si este format din . straturi :
1% -epiteliu (cilindric & cu'ic ),
,% -JK ,
+% -fi'ros , re$istenta amniosului
.% &spon!ios
2mniosul este elementul protector al cavitatii amniotice , impermea'il , nu pierde lic9id ,
usor de traversat (transudat) : str epitalial asi!ura protectie si secretie %
-n afara amniosului se afla corion 9ave care are la suprafata lui $ona de decidua
reflectata% Cu are vase si nervi% 6ste secretor de steroi$i , produce @G necesare nasterii
, en$ime%
Lichidul amniotic A))-1))) ml , este clar , uneori lactescent (flocoane datorate
!rasimii de pe suprafata fetala)%
- lL 3 9idramnios ,
- lL 3 oli!oamnios
Rol in protectia termica , traumatica , miscare , si sc9im'uri materno-fetale %
3
Continut : apa (M N* O ) , saruri , proteine osmolaritatea catre termen (fav
alunecarea ) , lecitina sfin!omielina 3 +1 , creatina , uree , 'iliru'ina %
Re$ulta din & amnios , urina fetala , secretiile ar'orelui tra9eo'ronsic , din P/ (meconiu)
- patolo!ie renala , de tu' renal
ordon om!ilical are amnios la exterior , , aa , 1 vena % -n 7urul vaselor se !aseste
!elatina F9arton , element protector al vaselor ca sa nu se cola'e$e (!elatina se
produce turtirea vaselor cu suferinta fetala ,in ca$ de esarfa 3 cordon peste umar ) %
Gun!imea este varia'ila ( ,) cm ) , spiralat %
Conditia ca el sa functione$e este ca el sa fie umed : in prola'are de cordon pensarea
vaselor , uscarea cordonului trom'o$ea$a tre'uie umectat %
- !rup celular intern 3 em'rio'last (se formea$a fatul )
- !rup celular extern 3 trofo'last (corion si placenta)
urs 2
Fiiolo!ia placentara
1% Sc9im'uri nutritive si eliminarea produsilor de meta'olism
,% Secretia de 9ormoni
+% Jentinerea 'arierei imunolo!ice
" . Schim!uri nutritive si eliminarea produsilor de meta!olism
1% Hemodinamica placentei & , sisteme circulatorii separate :
- circulatia utero-placentara : - fluxul a % placentare ne!ravida 1,, O !ravida 15 O
- /c
- >recventa cardiaca
- 8enodilatatie periferica
- circulatia fetala : ,+ din flux catre placenta (din /c )
6lemente care re!lea$a : an!iotensina -- , @G 6, si @G -,
,% Transferul placentar - depinde de : - m' placentara
- de'itul san!uin uterin si placentar
- de'itul san!uin in vasele om'ilicale
Jecanisme de sc9im' :
- difu$ia simpla conform !radientului de presiune
- difu$ia facilitata & predominanta intr-o directie (!luco$a)
- transport activ en$imatic
- procese speciale : pinocito$a (lipide , 2G) , sp intercelular
Caracteristici de transfer & posi'ilitatea de a selecta anumite su'stante :
- selectia (trec aa% , nu proteine)
- 'ariera
- accelerat (!luco$a)
Caracteristicile circulatiei placentare :
- contracurent
- concordanta
- circ% incrucisata
B' normala 3 11 (su' 1) N anemie )
4
D, & difu$iune simpla ( de . ori in sarcina)
CD, & difu$iune simpla ( de ,) de ori )
B,D & volemia f mult 9emodilutie : G A 3 +A)) ml min: G N 3 ,)))mlmin
Ca , " , Ca & !radient
>e & transport cu transferina
Gluco$a & e facilitata (de'it 3*-N m!min#! : GN 3 1A m!min#!)
Gipidele & trec su' forma de "ilomicroni , se desfac in 2G nesaturati (51) ,
colesterol, PG
@roteinele nu trec , aa% trec activ , -! G &trec
8itaminele liposolu'ile : 9idrosolu'ile
/e la fat trec la mama : uree, creatinina, 'iliru'ina , CD, , 9ematii fetale (),* ml )
2!enti infectiosi & virusuri , treponema , K% "oc9 , coci , '% tific , coli ,
toxoplasma , malaria %
"" . #ormonii placentari :
1% B9 % proteici :
- 9CG (!onadotrofina corionica 3 secretata din $iua .-*)si - specific (se secreta in
sincitiotrofo'last in a A-a $i de sarcina : M 1))) U )
- 9@G 3 valente ca somatrotop (stem proliferativa )
- 9CP (tiroidiaca) stimulea$a procesele si retentia
- 9CC (2CPB ) de apa
- relaxina (relaxea$a f' musculare ale endometrului , im'i'itia inmoaie artic
simfi$ara , articulatiile Q: colul copt3col moale : colul necopt3col fi'ros )
- proteinele specifice de sarcina de$volta circ placentara , si au rol protector imunitar
al trofo'lastului
,% Sinte$a steroidiana incepe de la acetol-colesterol R * pre!nenolon
R * pre!nenolon pro!esteron
andro!eni (R . androstendion ) andro!eni ('ar'at)
estradiol
6stro!enii sunt esterificati (99 steroi$i) :
- estradiol & cel mai activ - tipic pt femeia fertila ne!ravida
- estrona & cel mai sla' & femeia la menopau$a
- estriol & la femeia !ravida %
a) 6stro!enii :
- estrona * O
- estriol A) O
- estradiol 1* O
- e necesar pt de$voltarea caracterelor sexuale primare si secundare %
') @ro!esteron
- transforma endometrul in or!an secretor
- este util pt nidarea oului
c) 2ndro!eni & intermediari intre estro!eni si pro!esteron
""". $entinerea !arierelor imunologice :
1% BCG si pro!esteronul rol de atenuare a conflictului imunitar intre mama-fat
,% Geucocite materne au la suprafata o inactivare a situsurilor care ar reali$a
anti!enitatea secretia de 2c
+% >i'rinoidul strat continuu intre placa 'a$ala si coriala
toleranta intre fat si or!anismul matern
5
"#$S 3
%iziologia materna
1% Jodificari endocrine si paracrine
,% Jodificari ale vasculari$atiei
+% Jodificari meta'olice
". $odi&icari endocrine si paracrine
#ormonii placentari :
1. # gonadotrop corionic
- !liciproteina sinteti$ata la nivelul sincitiotrofo'lastului
- a7un!e la valoarea maxima in $ilele 4)-A) dupa care scade si dispare
in postpartum
- stimulea$a corpul !al'en corpul !al'en de sarcina , care durea$a
pana in S1.
- mentine corpul !al'en - corpul !al'en normal are durata de viata
maxima de 1. $ile
- secreta estro!eni si pro!esteron (corp !al'en)
- BGC stimulea$a endometrul (modificari deciduale)- prosta!landine ,
proteine ce lea!a -KG
- Kloc9ea$a 9ipotalamusul la nivelul centrului tonic ce secreta >SB
- 6sential in mentinerea estro!enilor placentari dupa S14 cand scade
BGC
- Kloc9ea$a reactiile imune materne fata de fat
- -n de$v !anadelor , suprarenale
2. #. lactogen placentar '#(L)- h. somatrotopin corionic '#S)
m'ili$ea$a lipidele din depo$ite
creste re$istenta la insulina endo!ena si exo!ena : scade utili$area
!luco$ei la nivelul celulelor
mo'ili$ea$a aci$ii !rasi din depo$ite
face ca 'alanta a$otata sa fie po$itiva
functie somatotropa & potentea$a GB in meta'olismul !lucidic
favori$ea$a cresterea epiteliului alveolar (mamotrop) impreuna cu
pro!esteronul
lacto!enic & favori$ea$a sinte$a lactatului
functie enterotrofa
masurarea lui e o modalitate de urmarire a functiei placentare
C : estriolul in sarcina &pentru monitori$area functiei normale a fatului
- masurare la sf% - trim pentru punerea d! de trisomie 1A , ,1
@lacenta nu sinteti$ea$a estriol : N)O de la fat , 1)O de la mama %
+% )strogenii &pentru sarcina pre$enta estro!enilor este f% -mportanta
- mecanism !enomic de actiune al lor & receptori nucleari
- mecanism non!enomic prin receptori de mem'rana sinte$a
de proteine uterului
- transformarea structurilor con7unctive ale colului structuri suple prin
depolimeri$area J@E
6
- raspun$atori de modificarile epiteliului va!inal care se stratifica ,
cornifica , descuamea$a
@re$enta sarcinii pre$enta unei celule naviculare (apare su' actiunea estro!enilor )
- incarcarea cu !onadotropi masiva in structurile miometriale , cervicale
, va!inale
- modificarea sanului , mamelonului , mo'ilitate , proliferarea
celulelor ductale , 9iperpi!mentarea areolei
4. (rogesteronul
- sinteti$at de placenta din colesterolul matern
- cur'a pro!resiv in sarcina : 1*) m!ml *)-4))m!ml,.9 la
termen
- ,* de9idropro!esteronul & cel mai activ , masurat in san!e
- masuratori din urina : pre!nandiol nu este 1))O un mar#er de
evaluare placentara C
- relaxea$a toate structurile musculare netede
- R ne! : musculatura intestinala , ureterala ,'ronsica
Raspun$ator de Btermia caracteristica sarcinii (),*!rd CM t
Ka$ala)
Bventilatie dispnee
6fecte asupra sanului: proliferarea celulelor acinoase
(alveolare)
*% Androgeni- androstendion,/B62S , testosteron &la toate mamele indiferent
de sexul produsului de conceptie
4% *ela+ine &actionea$a siner!ic cu estro!enii, sunt raspun$atoare de
incarcarea cu Gn a structurilor miometriale : depolimeri$area J@E: in9i'a
contractilitatea uterina : in G a uterului ( retentie 9idrica si Gn)
5% *enina placentara &det BP2 indusa de sarcina (ar fi implicata )
,. (roteinele lui -ohn
a) 'eta !lo'uline de le!are sterolica Sp,I- dia!nosticul unor 'oli !enetice
') 'eta, !licoproteina specifica Sp2I- coriocarcinom
c) proteina specifica placentara
.. Alti hormoni placentari
- tireotropina placentara
- 2CPB de ori!ine placentara
- Somatotropina placentara
- Ceuropeptidul 1
- CRB , PRB
- @roopiomelanocortina
(rolactina deciduala
- re!lea$a osmolaritatea lic9idului amniotic
- influentea$a sinte$a @G & declansarea contractiilor la nastere
- maturi$area pneumocitului de !radul -- ce sinteti$ea$a surfactant
(stimulat si de prolactina 9ipofi$ara )
#ipo&iza
- 9ipertrofie si 9iperpla$ie a celulelor acidofile , 'a$ofile lo'are:
PSB ,2CPB ,prolactina , JSB
7
- la nivelul lo'ului posterior nu au loc modificari
- 'locarea !onadostatului ( >SB3) , GB 3) ) se 'loc9ea$a o noua
sarcina
Suprarenala
- crestere semnificativa a 99 !lucocorticoi$i sarcina o stare de pseudocus9in!
ver!eturi , P2 !lucocorticoi$ii li'eri
modificari cata'olice (aa % la fat )
- crestere mineralocorticoi$i
- andro!eni ( semne de virili$are a sarcinii)
- transcortina (proteine ce lea!a !lucocorticoi$i )
/iroida
- stare de eutiroidie
- nivelul 99 P., P+ li'eri e C
- fractiunea le!ata PKG
- fractiunea le!ata de preal'umina si al'umina
- PSB
@lacenta : - 'loc9ea$a transformarea PSB &ului matern si fetal
- transfera - la fat
- trec antitiroidienele de sinte$a si 9% tiroidieni li'eri
clearence-ul renal al -,
"". $odi&icari determinate de uterina
1. 0terul'1 1g):
- fi'rele miometriale se 9ipertrofia$a si anapla$ia$a :
- Btrofie a celulelor musculare de 1) ori M : modificarile se fac fara tensiunii in fi'ra
si prin reorientarea fi'relor musculare
- in primele . luni : crestere tridimensionala a fi'relor
- dupa .G pana la mi7l G5 : sa!ital si transversal uter ovoidal
- dupa GA lon!itudinala : necesara adaptarii continatorului : lic9idul amniotic :
placentei
- de$voltare deciduala
- 9ipertrofia peretelui
- vasculari$atiei
- stratul plexiform cel mai important : distri'utia in 7urul vaselor 9emosta$a
fi$iolo!ica : (contractia uterina eficienta )
- in partea superioara a corpului predomina musculatura responsiva la ocitocina
- in in partea cervico-se!mentara predomina musculatura responsiva la adrenalina
Jodificarile contractilitatii :
- semn @almer ap% S4 (1*-+) secunde)
- contr% Kraxton-Bic#s nedureroasa nere!ulata
2pare se!mentul inferior & 1) cm %
- apare in G4 la primipare , definitivat in travaliu
- apare in travaliu la multipare
- are forma de cupa de sampanie ca sa se adapte$e craniu la
stramtoarea superioara
8asculari$atia :
- vasele se apropie de suprafata endometrului !ros
8
- aa% Spiralate se despiralea$a
- S,) & modificari 9istolo!ice a peretilor vasculari : inlocuirea tunicii
musculare (responsive la factorii vasoconstrictori ) cu fi'rina si cu
inva$ia trofo'lastica
- tonusul vaselor circulatie mult ameliorata : sc9im'ul in favoarea
fatului : aceasta face sa scada circulatia periferica
- in sarcina se a7un!e la de'it *))-5)) ml min
- = lipsa celui de-al doilea val de inva$ie trofo'lastica duce la aparitia
BP2 de sarcina =
2. olul :
- Btrofie : Bvasculari$atie (violaceu)
- Btrofia celulelor epiteliului (frecvent epiteliul cilindric aluneca la nivelul epiteliului
pavimentos ectropion ) putin re$istent la a!resiunile fi$ice , c9imice , mecanice
riscul de noe cervical
- inmuiere in travaliu
3. 2ulva 3 vagin 3 perineu :
- modificari anatomice : con!estie vasculara
- vulva Bpi!mentata
- va!inul Bvasculari$at
- pB3.,*-* mem'rane rupte pB3neutru
- un indice acidofil ; 1) favora'il sarcinii
- va!in : pre$inta leucoree (le!% de Btrofie , Bsecretie , le!% de celulele !landulare
fav% 8a!inite micotice )
4. San :
- areole Bpi!mentate : in S1, apare areola secundara (ti!roida )
- mamelon Btrofiat , mo'il
- pe suprafata areolelor : proeminente al'icioase (tu'erculii Jont!omerH !lande
se'acee)
- accentuarea retelei venoase Baller
- secretie de colostru : celule descuamate din structura sanului secretie lactata
cand nu mai sunt acele celule
4. (eretele a!dominal :
- ver!eturi ro$-maro la primipare colul e punctiform
- ver!eturi al'icioase la multipare colul e in fanta
- cicatricea om'ilicala in de!et de manusa
- diasta$is al dreptilor a'dominali
- Bpi!mentarea liniei al'e la 'runete
- la multipare : peretele a'd relaxat uterum pendulum (cade inainte )pre$entatii
craniene deflectate , transversale
6. Ga nivelul articulatiei pelvine : relaxare pe li!amentele sacroiliace , articulatia
sacroiliaca : modificarile cartila7ului simfi$ei sindrom de simfi$a dureroasa(cu
mers de rata si mo'ili$are cu cadru )
5. Aparat cardiovascular :
9
- /c 3 .,*-4 l min : crestere ce se face posi'ila paralel cu R8@ (R8@ la stimuli
vosoconstrictori necesare /MM) de care e raspun$ator trofo'lastul (prin a -- a
inva$ie trofo'lstica )%
- ta9icardie
- de'it 'ataie
- redistri'utie a de'itului san!uin : uter si placenta : rinic9iul ( .))ml min in -
7umatate a sarcinii) , plaman , spla9nele , pielea , creierul (stare de 'radipsi9ie)
- de'itul sanului ,))ml min (reteaua Baller 8CS )
- uterul !ravid comprima 8C- (apar varice , dispnee) daca sta in decu'it
lateral drept apare su'it sindrom de ta9icardie dispnee pentru evitare tre'uie sa
stea in decu'it lateral stan! : posi'il si compresie pe aorta
- ori$ontali$area cordului diafra!m ascendent
,. (laman :
- respiratie de tip diafra!matica
- 8C cu .) O stare de Bventilatie (pro!esteron )paCD,
.. Aparat digestiv :
- sdr% !reata , varsaturi , sialoree (sdr% de instalare a sarcinii )
- pro!esteronul peristaltica intestinala (S4) dispare la sfarsitul trim - (S1,)
- epi!astral!iile !ravidei relaxarea cardiei
16. *eno-ureteral:
- G rinic9iului cu 1 cm %
- dilatatie a calicelor , 'a$inetelor , ureterelor cu reflux ve$icoureteral premictional ce
favori$ea$a infectii inalte
- tri!onul ve$ical : Bvasculari$at & vecinatate cu uterul : pola#iurie retentie de urina
(in - trim )-sa doarma pe a'domen in trim --- uterul comprima tri!onul
- functional : - fluxul plasmatic renal ,
- filtratul !lomerular - ureea , creatinina , acidul uric
din trim -- ====
- rea's - ,*)-+)) m!,.9 proteinuria de sarcina
- !lico$uria !estationala 1!,.9
- retentie apa si Ca
%%%. &odificari 'etabolice
- G : 5-15 #! (medie 1,-1,,* #!)
- crestere mai mica sau pierdere ponderala la inceput
- M S1, : +*) !r S
- M S,)-,. : M *)) !r S- ==semnal de alrma pt BP2 indusa de sarcina
- 1,#! 3 +#! fat 0 4))!r placenta 0 1)))!r lic9id amniotic0 .)) !r sani 0 1 #! uter 0
acumulare !rasime de depo$it ,*)) !r 0 volum plasmatic 1*)) !r 0 volum
extravascular ,*)) !r (edeme : prima data la de!ete , apoi preti'iale &care nu dispar
la repaus nocturn, maleolare )
- G prea mare ===BP2 de sarcina
- === CU se dau diuretice : volumul plasmatic , care e si el sca$ut de7a in sarcina
- retentie continua apa , sare : acumulare 4-A l de apa (cea extracelulara .-4l ) , iar
sarea N)) m6L (pe parcursul sarcinii)
- la !ravide : 9ipoosmolaritate 1) mosm l ; nu este urmata de descarcare de 2/B
(ocitocina face ca !ravida sa nu fie in stare de diure$a continua)
10
- se acumulea$a " in miometru
- Ca are transfer transplacentar (@PB nu este f mult in sarcina , deci osteoporo$a
de sarcina nu apare decat la femei ce au nascut an de an si au alaptat mult )
- raportul Ca @ Ca ionic
$eta!olismul !azal e nemodificat : cu ,)-,* O (nevoi meta'olice ) : aport caloric f
mare *)-1))"cal (pt% transfer) , ,))-+)) "cal (sarcina avansata )
$eta!olismul glucidic :
- trim - 9ipo!licemie (intoleranta alimentara !licoli$a , corpii cetonici , 9ipoaa%-
paralel cu !luco$a trec si aa % de la mama la fat )
- adultul consuma 1-, m! G "! 9 , produsul de conceptie *-4 m! G "! 9
sarcina este un stress dia'eto!en
- BG@ , estro!enii , pro!esteronul fac aceste lucruri G la nivelul fatului cu daune
materne dia'etul !estational
- functia antidia'etica a placentei : distru!e insulina prin insulina$a
$eta!olismul proteic :
- 9ipoproteinemie !lo'ala 9iper9idratare materna
- modificarea raportului al'umina !lo'ulina -fractia
- prin rinic9i se pierd proteine (rea's% PC/)
- retentie a$otata po$itiva & acum% ,%* !$i GA (Bpla$ia celulelor fetale : S+.-+4 -
se opreste divi$iunea fatului & nu se mai produc proteine noi )
$eta!olismul lipidic :
-depunere de lipide in depo$ite :
- sinte$a 2G neesterificati in ficat
- colesterolul , in trim --
- lipide 1,-1* !O
- G/G colesterol atero$a ac% la !ravida
Sange:
- volumul san!uin in sarcina cu +) O
- volumul plasmatic cu *) O in S+,-+. paralel cu /c
- masa de eritrocite , dar nu este paralel cu volumului plasmatic (sarcina este o
stare de anemie 9emodilutionala ) : pt% sarcina nivelul B' nu mai este esential pt% d!%
- nr de 9ematii 3. mil mm+ : B' 311-1,
- nr de plac9ete (9emodilutie)
- nr de leucocite (1)-1, )))) fara sdr % inflamator infectios
- 8SB (9emodilutie) CU se cere
- fact% de coa!ulare : fi'rino!enul (e du'lu la termen ) , fact coa!ulari in fact 11 ,
1+ : modif a in9i'arii coa!ularii (antifact (a , antitrom'ina --- )
- plasmino!enul paralel cu fi'rino!enului : activ plasmino!enului : in9i'itorii
fi'rinoli$ei stare de 9ipercoa!ulare (necesara 9emosta$ei postpartum )
- in para9emofilii nu se face avort terapeutic (factorul 8--- )
- do$area produsilor de de!radare ai fi'rinei mar#eri pt unele f de BP2 de sarcina ===
$odi&icarile imunoreactivitatii:
- oul 3 !refa : nu este re7ectat , dar determina modif R-U , R-C
- neutrofilele cu +) O
- cel P9
- nivelul -! G (ce trec placentar)
11
- -! K/
- imunitatea celulare
- trofo'lastul este lipsit de 2! BG2 si nu determina un raspuns local celulele
trofo'lastice a7un! in vasele spiralate
- s-au pus in evidenta la nivelul trofo'lastului >c sec9estrat , C- solu'ile locale si -! G
materne
- R de transferina : a7uta transferul >e
- la nivelul deciduei materne & factori paracrini : -G, , CS> ce favori$ea$a sinte$a de
leucocite , favori$ea$a aparitia de fi'rinoid (masc9ea$a 2! trofo'lastice )
urs 4
( . Patolo!ia !enitala asociata sarcinii
1. /ul!urari de statica pelvina :
a) uterul retroversat incarcerat in pelvis ( compati'ila cu sarcina )lipsa de
adaptare a continatorului la continut : da complicatii le!ate de evolutia sarcinii
( avort , saculatia anterioara3 se formea$a ca un diverticul din peretele uterin
anterior , prin distensie uterina se poate adapta produsul de conceptie )
') prolapsul !enital caracteri$ea$a varsta a +-a :
- prolaps !r -- f rar sarcina
- prolaps !r -- & colul in afara cailor !entitale
- prolaps !r --- & corp si col in afara cailor !enitale
2. $al&ormatii congenitale ale uterului :
a) tul'urarile compartimentarii ( capacitatea uterului este redusa ) :
- utere du'le ,coluri du'le
- uter didelf canalele Juller nu sau unit : uter semididelf cu septul intere ele
- uterul infantil raportul corp col in favoarea colului : e deviat la st! : !rad
de su'fertilitate , risc de 'oala a'ortiva %2u dismenoree , iar caraterele
sexuale sec% sunt foarte sla' repre$entate( sunt mici , pilo$itate de tip
android
Uterul infantil si uterele malformate dau sterlitate , 'oala a'ortiva
')tul'urarile sistemului de contentie duce la sterlitate si 'oala a'ortiva
3./ul!urari de contentie cervico-istmica ' incontinenta 7 incompetenta cervico-
istmica)
- anomalie cervico &istmica con!enitala
- incontinenta do'andita prin c9iureta7e repetate , manevre c9irur!icale ale
colului , manevra de Koneri$are ( dilatarea colului , distru!e sistemul de
contentie ) , operatie ce$ariana si aplicatie de forceps
a) -ncontinenta do'andita:
Pa'lou clinic
- contractii ritmice dureroase
- canal cervical scurt in forma de palnie cu varful in sus( la normal este
cilindric ) e permea'il , desc9is
- ruperea spontana a mem'ranelor fara contractii uterine dureroase ( flora
va!inala distru!e mem'ranele)
2pare la varsta din ce in ce mai mica : intre corp si col exista un un!9i de anteversie : pe
parcursul sarcinii corpul si colul sunt unul in prelun!irea celuilaltastfel mem'ranle vin
in cotact cu flora va!nala incontinenta
12
') -ncontinenta con!enitala apare tar$iu prin maturarea uterului , prin 9iperpla$ia
fi'relor musculare si tesutului con7unctiv ( uterului la sarcini ulterioare , oricare
manevra , contri'uie la cresterea tesutului fi'ros deci apare la varste din ce in
ce mai mari )%
Se incearca sercla7ul orificiului cervical facut profilactic la varsta de S1, in conditiile in
care nu exista contractii uterine si infectii va!inale %
Cand intra Be!ar 5 incontinenta
Koala a'ortiva 3 de la + avorturi spontane : se face asanarea va!inului de !ermeni 0
tocolitice %
4. Anomaliile endometrului :
- sclero$e vasculare 'anuite in/E , G6S viscerali$at , endometrite : toxoplasma 'oala
a'ortiva , anomalii de 'alanta estro-pro!estative pro!esteron insuficient , nu se ofera
o decidua in care sa evolue$e oul avort precoce anomalii de placentatie
(placentatie increta , percreta , acreta)
4. %i!romiom uterin :
- una din * femei M +* de ani : tumora 'eni!na
- favori$at de pre$enta estro!enilor (factor de proliferare) , ce in sarcina === : sarcina
favori$ea$a complicatiile tumorale : - de!enerescenta al'a
- de!enerescenta rosie
- torsiune ( t pediculata S,))
- necro'io$a criptica postpartum
- comprima ,cade in pelvis ( se inclavea$a )
- f rar se mali!ni$ea$a
- poate duce la : - avort precoce , tardiv
- ruptura precoce de m'
- tul' de dinamica uterina
- nastere prematura
- anomalii ale pro!resiei travaliului
- placentatie 7oasa (fi'romiom intracavitar)
- lau$ie : necro'io$a aseptica , torsiune
- d! : cand diam M I + cm *) O evidentiate clinic
- d! diferential :- sarcina !emelara
- uter malformat
- c9ist ovarian
- '% trofo'lastica
- tratament : conservator %-n cadrul complicatiilor intra necro'io$a , rapida de volum a
tumorii, durere , sen$atie de structura tumorala foarte mare , septica cu fe'ra :
- antiinflamatorii
- anti'iotice
- terapie tocolitica : daca nu se controlea$a miomectomie
-n ca$ul fi'roamelor locali$ate inaintea pre$entatiei CU se poate produce nasterea %
Se cauta sa se reali$e$e o nastere naturala%
-n ca$ul t 'revia se face ce$ariana , deoarece pre$entatia este distocica (pelviana sau
traversa )%
6ste contraindicata miomectomia la ce$ariana , deoarece exista tul'urari de coa!ulare
ce pot duce la 9isterectomie%
8. (atologia tumorala a ovarului pree+istenta sarcinii 7 dezv in timpul sarcinii :
13
de!enerescenta c9istica a corpului !al'en (tumora)secreta 9CG , de aceea nu se
scoate , altfel pierdem suportul 9ormonal % Cu ne atin!em de tumorile ovariene pana in
S14 %
Sunt de dimensiuni : - mici +-. cm
- mari M 4 cm
-mpactul sarcinii asupra lor poate fi :
- tumorile pot suferi 9emora!ie intratumorala
- torsiune (tumorile de dimensiune medie)
- inclavare
- rupere spontana
- mali!ni$are
/! : - tumorile de ovar asociate sarcinii cu evolutie pelvina au pt d! & pre$enta t
laterouterina , nu se mo'ili$ea$a cu colul , cu sant de delimitare int
- tumorile de ovar cu evolutie inalta de dimensiuni mari : sunt tumori cu convexitatea
antero-superioara (d! diferential cu ascita) : sunt reperate in trim -- , ---
Se face examen 9istopatolo!ic extemporaneu%
5 . ancerul de col uterin :
- ectopia , ectropionul, ero$iunea (decido$aI)& nu sunt considerate
mali!ne
- decido$a I
/ia!nostic : - citolo!ie @apanicolau (citolo!ie de tip C--- & circumspectie )
- ex% valve
- colposcopie
- 'iopsie tintita
Bistopatolo!ic : - displa$ie : carcinom in situ
- carcinom inva$iv : std - 2 (d! pus preclinic) ,
std - K (se o'serva proliferarea macroscopica)
Pratament : se ia in considerare varsta sarcinii, terapia oncolo!ica si !radul de afectare
neo a colului % -n fata unui neo cervical CU se indica avort c9irur!ical %
- teleco'altoterapie
- 9isterectomie
-n trim - & nu tinem cont de fat %
-m trim -- & daca mama doreste sarcina , se asteapta via'ilitatea fatului , apoi se extra!e
prin ce$ariana oncolo!ie%
-n trim --- & fatul este via'il , se extra!e prin ce$ariana oncolo!ie %
Starea ) C-6 & carcinom intraepitelial CU cuprinde terapie oncolo!ica , evolutia nasterii :
reevaluat ca$ul la + G postpartum %
, . ancerul de ovar :
- dificil de d!
- ascita
- RJC , 6co /oppleranomalii vasc ovariene %
) . Patolo!ia cardiovasculara
Jodificarile adaptative C8 duc la decompensare in S ,A & +, , travaliu , postpartum %
2nomalii C8 : - suflu diastolic sistolic !rd --- ( -nsuf J)
- aritmii severe
- cord marit !lo'al (clinic , radiolo!ic)
Cum se complica :
- 9ttp 6@2 (in sarcina) : SJ , -nsuf 8S , ta9icardii prelun!ite
14
- decompensare cardiaca !lo'ala
- reactivarea procesului reumatismal
- coexistenta anxietatii prelun!ite
- supraadau!area dis!ravidiei severe
Re$erva cardiaca 2B2 CeS 1or# - cu 1 !rad la !ravida se trece de la ): clase
inferioareclase superioare :
- cls - & nici o limitare la efort
- cls -- - capacitatii de efort , fara an!or , fara insuficienta cardiaca
- cls --- & dispnee la efort usor , an!or
- cls -8 & dispnee in repaus , semne de -C , an!or %
Accidente gravido-cardiace :
1% semne premonitorii : - palpitatii
- ta9icardie moderata ; 1))
- dispnee usoara de efort
,% semne de alarma : - ta9icardie sinusala &repaus M 1)) 'atai minut
- accese de tuse
- dispnee de decu'it
- accentuarea um'relor pulmonare 9ilare
+% decompensare cardiaca : - semne de 6@2
- semne de -C !lo'ala
.% accidente : - tul'urari de ritm
- tul'urari de conducere
- trom'em'olii
- stop cardiac
*% complicatii suprapuse : - miocardita reumatismala
- 6- septica
- vasculita septica
Atitudine in sarcina : - dispensari$ate cele cu risc
- se accepta evol sarcinii cls - , -- , --- , ; +) ani , fara
decompensare Se urmaresc cu atentie & control :
- ponderala (M *)) ! saptdiuretice )
- infectii respiratorii ( atentie - anti'iotice)
- com'aterea anemiei
- repaus la pat in decu'it lateral stan! 1)-1, 9 ( intoarcerea venoasa)
- tonicardiace & discuta'il (estro!enii di!oxin-li#e)
- aspirina
- controlul anxietatii
Atitudine in travaliu :
- profilactic 'eta-lactamine 0 !entamicina 0 metronida$ol
- travaliu cat mai scurt 4-A 9
- sedare : 'en$odia$epine
- mial!in la .-* cm dilatare
- perineotomie ( expul$iei)
- === atentie la administrarea ocitocicelor
- oxi!enoterapie
- indicatii de ce$ariana pur o'streticala : pre$entatie transversala ,
travaliu lun! epui$ant ,
cls --- , -8 ,
15
BP2 de sarcina & moderarea
intoarcerii venoase apasand cu pumnul pe cava inferioara ce$ariana poate
decompensa cordul (nu operam cordul odata cu ce$ariana)
Atitudine postpartum :
- 2K
- alaptare (cls -) : la restul se evita (este o'ositoare )
Sarcina e 'ine suportata in : - insuf J , insuf 2o
- /S2 , /S8 , @C2 , S@ , @8J
Sarcina este prost suportata in : - SJ , S2o ,
- cardiopatia con!enitala
- BP@ primitiva
- sdr Jarfan , sdr 2l$enmei!er I
- coartatia de 2o
- tetraco! >I
- coree severa
- cls --- , -8
(atologia cordului operat : in S 1A-,) se poate face interventie c9irur!icala pe cord
daca se impune : si la 4-1, G de la interventie sarcina % Prom'ostopul se suspenda
inaintea sarcinii%
" . Patolo!ia aparatului urinar
Janifestari specifice sarcinii :
1. in&ectioase :
- 'acteriurii asimptomatice ; 1)) ))) !ermeni : daca la repetare se
mentine cant ,-+ 2' , 1. $ile fiecare retaQI
- purtatoare de malformatii con!enitale urinare : risc de sarcina prematura
- pielita !ravidica cu fe'ra , frison : N) O data de 6% Colli si 1) O de
stafilococul auriu , piocianic % Janifestari : forma comuna forma
9ipertoxica -BR coma deces : cu 9ematurie , leucociturie , pre$enta
proteinuriei , cilindrii %
- pielonefrita acuta : afectare renala (0 cilindrii )
- terapie : - / de 2' cu +)-*) O ( elim 2' prin urina , de'it )
- se adm initial in relatie cu raportul statistic apoi in functie de
!ermeni
- 2' fara restrictie : - peniciline *)) m! la 4 9
- ampicilina
- car'enicilina
- cefalosporina &masurarea ureei ,
creatininei det -R & monitori$area
clearence
- nitrofurantoin de - intentie
- colimicina parenteral
- 2' cu restrictie , cand s-au epui$at cele de sus , sdr clinic si
urinar , !ermeni re$istenti la primele : folosim : - !entamicina
- acidul nalidixic
- 'iseptol
- Contraindicate in sarcina : - #anamicina
- streptomicina
- cloramfenicol
16
- tetraciclina
Reinfectie (cu aceiasi !ermeni la 4 saptamani) recidiva %
2. litiaza reno-ureterala
+% "*A : "
0
M 5 mmol l , uree M 4) m! diali$a
4. 9: su!acuta si cronica
*% sdr hemolitic uremic ; microangiopatie : la femeia fara afectari renale
preexistente , afectarea endoteliului capilar favori$ea$a microan!iopatia si
sc9i$ocitele : evoluea$a cu BP2 mali!na : supravietuire cu -RC
4% hematurie de sarcina : de S 1A % Retentie de urina , uter retroversat sonda
ve$icala , decu'it ventral
5% #/A secundara !olilor renale % /ope!it : BP2 indusa de sarcina (valoare de
15)11) mmB! se incepe terapia ) 'rutala a P2 decolare de placenta %

* . (ne'ia din sarcina
/ia!nosticata in trim -- , --- : Bt ; +* , B' ; 11 , 86J , CB6J
1% 9emodilutia !estationala valori diferite ale B' si Bt
,% profilaxia cu >e a anemiei 9ipocrome : preparate de >e saruri 0 acid folic ,
venofer 1)) m! >e fiola , p%e%f% in anemie severa &risc de sarcina prematura %
Stadii ale scaderii fierului : a) feritina ; 14-,) m! , ') fe li'er & sideremie ; +)
m! , c) anemie normocroma normocitara , d) anemie 9ipocroma microcitara %
Civelul de >e necesar in sarcina este de 5))-11*) m! !lo'al
+% deficit de acid folic , suportat pana la B' 3 * ! % -n sarcina se adm acid folic
( necesarul pe masura ce sarcina ) S,): >e 0 acid folic (pt anomaliilor
de tu' neural ) % 6xista riscul de decolare prematura de placenta normal
inserata %
.% anemie refractara , aparuta la orice sarcina , dupa nastere dispare
intreruperea sarcinii determina a!ravarea anemiei %
*% anemie aplastica : si trom'ocitele si leucocitele : corectie cu CSP si testosteron
%
+. Sindro' de defribinare in sarcina
- din decolare prematura de placenta , em'olie amniotica , eclampsie
- Clinic :- 9emora!ie !enerali$ata , masiva
- 9emora!ie locali$ata & uter in periodul + si .
- purpura , petesii , P6@
- fi'rino!enul
- P@ , P !lo'al de coa!ulare : timp de trom'ina
- trom'ocitopenie
- apar monomeri de fi'rina
- in o!stretica nu e+ista &i!rinoliza primara <<<
F. )olile di!estive
- ulcerul !astric
- apendicita acuta pune pro'leme de d! (uterul si inalta apendicele : depresia imuna
din sarcina determina !enerali$area cu aparitia peritonitei , usoara lipsa de evidentiere
a sdr de iritatie peritoneala : in postpartum se o'serva foarte !reu diaree , ta9icardie ,
fe'ra )
17
- 9emoroi$i
- ileus paralitic ( pro!esteronul peristaltismul 0 medicamentele date de noi ) : sonda de
aspiratie !estrica , de'ridat
- ileus mecanic
- ictere : - atrofia !al'ena acuta !estationala : deficit de proteine , vitamina K1, coma
9ep% trim ---
- 9epato$a colestatica !estationala (icter colestatic recidivant ) dispare dupa
nastere la 5-1) $ile , recidivea$a la urmatoarele sarcini cu posi'ilitatea de
de$v
a ciro$ei 'iliare % C- pt pilulele contraceptive com'inate(estro!enii influentea$a
en$imele implicate in transferul Ki )
- din dis!ravidia de - trimestru , forma meta'olica
- icter recurent de sarcina (micro$omal): dat% 9epatilor I
- icterul din BP2 indusa de sarcina : eclampsia
- maladia Gil'ert ( icter premicro$omal)
- sdr Rotor
- ciro$a 9epatica
urs ,
-ravaliu
=e&initie : totalitatea fen 'ioc9imice , fi$ice si anatomice care se produc pt a expul$a
produsul de conceptie si anexele fetale (placenta , cordon , m' amniotice )
/eclansarea travaliului & succesiune de evenimente & teorii:
a) ocitocina - are fct de contractie sec (san-celule miometriale)
- intervine la o dilatatie de . cm ca o consecinta a reflexului I fer'uson
18
') teoria pre!esteronica :- rol relaxant
- prod in $ona 'a$ala si uterina un retentio care destinde uterul
- cantitatea de pro!esteron in sarcina%
c) teoria imunolo!ica & cito#ine @G travaliu (nu este suficient )
d) teoria !enetica & determinism de specie
e) teoria distensiei uterine & f' uterina prin intindere sau relaxare devine excita'ila si
raspunde prin contractie
- nu la toate nasterile
f) rolul fatului in initierea travaliului & fatul iese de la mama atunci cand ii este foame
Ga oaie , primul care creste este corti$olul pro!esteronul androstendiol estrona
excitant pt fi'ra : acelasi lucru si la om %
>ofatidilcolina fosfatidilestraminaI fostatidilino$itol @G (6, , >,)cu rol
ocitocic permisivitatea produsului de conceptie col moale dinamica adecvata %
@G in cantitate mare apare in amnios cav amniotica act asupra f' %
Sistemul de comunicare or!anica in care fatul si lic9idul amniotic repre$inta un
sistem format din m' fetale , amnios , corion complex raspun$ator de prod @G si
contractie %
Casterea e perceputa ca un stress act asupra 9ipotalamusului si str
extratalamice %
Bipotalamusul : - ncl % supraoptic vasopresina !ld pituitara
- C@8 CRB
proopiomelanocortina endorfine
2CPB corti$ol
Str extratalamice (locus ceruleus ) norepinefrina
CRB -- !lucocorticoi$i -- CRB extrapituitar
(-) (-) (0) (-)
pro!esteron R !lucocorticoid corti$ol CRB placentar -- 2CPB fetal
(0) T
Stimularea CRB fetal este prima miscare in declansarea travaliului %
/upa ruperea m' , cav uterina se coloni$ea$a cu flora va!inala dupa 4 ore%
6lementele de structura sunt cel miometriale cu tes con7 la ext , iar la int f' de
cola!en % 6lementele contractile : actina , mio$ina%
G2@ 7onction influxul nervos trece transversal si determina contractilitate
!enerali$ata %
@rostacicline , pro!esteron %
Dr!ani$are miometriala scurtarea f' micsorarea dimensiunilor uterine
contractie % /ispo$itia f' miometriale e multidirectionala (in forma de s italic 3 de la
orificiul uterin la coarnele uterului ) & colul se desc9ide circular %
Se!m inferior 3 portiunea inf a corpului uterin (9emicolata) cu inaltime de 1)-1,
cm % (se formea$a in G+-*) %3 $ona functionala a uterului %
@rin tractiune colul se su'tia$a si se ster!e , iar se!m inferior se su'tia$a se
o'tine dilatatia %
ontractia uterina : (0)2J@c
@G 0 Ca
,0
act pe calmodulina --------- mio$in#ina$a cu lant molecular usor
0
fosforilare relaxare
19

fosforilare din 2P@mio$ina cu GJU fosforilata mio$ina 0 actina contractie

%ct. reglatorii :
- @G 0Ca
,0
stimulatorii G2@ 7onction contractie
- prostaciclina relaxare
- estro!eni , relaxina inmoaie colul
Str colului :
- musc neteda 4-5 O
- cola!en , elastina
- cel con7 , fi'ro'lasti
- su'stante functionale G2G dermatansulfat3 su'stanta dura (la
ne!ravida ) : si acid 9ialuronic 39idrofil (in sarcina )
-n sarcina : cola!en , desfacere dermatansulfat , acidul 9ialuronic (im'i'itia colului)
(roprietatile miometrului :
1% excita'ilitate
,% contractilitate
+% ritmicitate
.% automatismul
*% conducti'ilitatea
4% tonusul
/ocometria interna 3 masurarea contractiilor miometriale
- intramiometral
- extraamniotic
- in cav amniotica
Pocometria externa 3 cule!e contr de la nivel su'om'ilical si 'ataile cordului fetal
Ponus 34-1) mmB!
Contractii uterine 3*)-A) mmB!
- intensitate (t%i%)
- frecventa (t%e%)
- durata
8ite$a de deplasare 3 , cms
Eonele de pornire a contractiei sunt la nivelul cosrnelor uterine % D contractie se
!enerali$ea$a in 1* sec%
Contractia 3 dominanta fundica
/urata , intensitatea , vite$a cresc sau descresc de la fund in 7os (le!ea triplului !radient)
@erceptia dureroasa a contractiei incepe la ,)-,* mmB! %
Ga inceput 1-, 1) min , apoi sunt dese & la * cm dilatatie 1 * min (,*-+)<<)%
/urata e data de elementul isc9emic si de tensiunea si presiunea data pe partile moi %
aracteristicile contractiei uterine :
- dureroasa , involuntara , pro!resiva (intensitate , frecventa , durata)
- nu se poate opri travaliul odata inceput %
*e&le+ %erguson 3 in declansarea si sustinerea travaliului :
- scurt de la nivelul se!m prin iritatia pe care o produce pre$entatia se
inc9ide in maduva sacrata
- lun! tr% 9ipotalamice rasp% la nivelul nc 9ipotalamici ocitocina
Se!m - superior $ona contractila de unde incepe diri7area contractiei
- inferior su'tire , elastic , se intinde pro!resiv %
20
- inelul de retractie Kandl $ona dintre se!m inferior si cel superor: se ridica pe
masura ce se formea$a se!m inf %
$ecanismele dilatatiei :
1% diam ori$ontal al uterului si cel lon!itudinal cu *-1) cm%
,% se!m inf elastic tras in sus si intins pe pre$entatie
Alte elemente :
1% presiunea a'dominala
,% re$istenta partilor moi si 'a$in
+% modificarile colului
=urata travaliului :
1% dilatatia
,% expul$ia fatului
+% expul$ia anexelor fetale
.% le9u$ia imediata
- la primipare A-1) 9
- la nulipare ; 4-A 9
CURS 5
.(S-+$+( %. P$+/+.-(-%+ "$(.%(.(
- cea mai frecventa modalitate M A* O
=iagnostic :
Jetoda Geopold (palpare):la palparea fundului uterin aflam ( masuratoare in cm):
- varsta sarcinii
- pre$entatia
- po$itia : st! %sau dr% (raportul pe care il ia reperulpre$entatia cu 7umatatea
stan!a sau dreapta )
- daca fatul este viu , contractiile, ritmul
- varietati de po$itie (reperul de la pre$entatie in raport raport cu diametrele
stramtorii superioare )- o facem cand avem dilatatie , m'% rupte
)miterea diagnosticului o!stetrical :
- !estatia , nr% de sarcini (primipara, multipara)
- varsta sarcinii (nr% de saptamani implinite)
- fat viu sau mort
- pre$entatia fatului viu , po$itia (ex: pre$entatie craniana , po$itia D-/)
- situatia pentru care o indrumam la o'stretician (ex% : metrora!ii-suspect
placenta previa: BP2 : dilatatie-travaliu 3dilatatie minima de , cm% (in colul
sters ))
- adau!am ce are in plus : ex%: viro$a respiratorie , incompati'ilitate de R9 ,
!rup san!uin cu i$oimuni$are , interventie c9irur!icala pe coloana
verte'rala , miopie , cicatrici uterine
/2 :
- descrierea vulvei mici 9ipopla$ice (se poate rupe in momentul expul$iei )
- col copt moale (cum sunt 'u$ele)-permite un de!et sau mai multe , col necopt
(cum este nasul)
- mem'rane intacte sau rupte -cu lic9id amniotic : 1%opalescent-laptos: ,% clar : sau
+% colorat in : a) !al'en (incompati'ilitate , Ki , sarcini depasite ) , ') verde
(suferinta fetala) , c)rosu-maroniu(fat mort- se rup flictenele)
- craniu raportul lui cu stramtoarea superioara :
21
- mo'il
- aplicat , sta pe stramtoare si poate fi impins
- fixat , sta 'ine pe stramtoare si nu poate fi impins
- an!a7at , diametrul maxim depaseste planul stramtorii superioare
- co'orat , in 1+ sup% sau in 1+ medie
- de!a7at
- descrierea 'a$inului : - pelvimetrie externa : orientativa
- pelvimetrie interna : mai fidela
@arametrii :
1% promontoriu se atin!e sau nu (C nu se atin!e )
,% liniile nenumite se urmaresc in ,+ ant%
+% spinele sciatice proeminente sau nu
.% arcul anterior de ra$a C
*% cur'ura sacrata pastrata
:asterea :
- . perioade : dilatatia , expul$ia fatului , expul$ia anexelor , le9u$ia imediata ,-,.9
- + timpi (conflict intre pre$entatie si partile osoase): an!a7are cu micsorarea partii
pre$entatiei (flexia), co'orare si rotatie interna , de!a7are cu rotatie externa
1. Anga>area & mecanisme : diam% occipitofrontal si diam% su'occipitofrontal sunt
deasupra stramtorii sup% contractie craniul ia contact cu stramtoarea sup% care se
opune craniul se flectea$a se pre$inta cu su'occipito're!matic I flexia din
articulatia atlantooccipitala(si nu la nivelul coloanei cervicale) diam%
su'occipito're!matic de N,* cm%
Craniul sta simetric fata de stramtoare 3 pozitie sinclitica : in ca$ul 'a$inelor
deformate po$itia craniului e asinclitica , iar sutura sa!itala e o'lica fata de diametrul
stramtorii % Asinclitismul poate fi : anterior (introduce parietalul anterior ) , sau posterior
(introduce parietalul posterior )& e mai 'un
2. o!orarea - reali$ata de presiunea data de contractia uterina , de micsorarea
diametrului antero-posterior (9iperflexie), se produce rotatia interna (.* U , 1.* U)-intre
momentul an!a7arii la stramtoarea sup% si de!a7are : la rotatie contri'uie si spinele
sciatice
Peoria lui RHd'er! &concordanta cur'urilor % Ra$ele celor doua convexitati si art%
asimetrice rotatii sin!ure%
3. =ega>area & in diam% antero-posterior (occiputul se fixea$a , la pu'e apare fruntea ,
nasul, mentonul ) si rotatia externa (occiputul de partea spatelui )
/ia!nostic diferential :
travaliu : contractii uterine re!ulate , cu frecventa , intensitate , durere lom'o-
a'dominala , dilatatia colului , CU se opreste la sedative
fals travaliu : contractii uterine nere!ulate , frecventa rara , intensitate , durere
la nivelul uterului , col nemodificat , se opreste la sedative
Jonitori$area travaliului :
tonus
P2
P8 intre ,-+ 9
Complicatiile se fac imediat , cand se rup mem'ranele : risc la craniu aplicat sa iasa
cordonul % R2J 3rupere artif% a m' %
4. )+pulzia :
22
1% -dentificarea : contractii , au !reata , varsa , iritatie a plexului simpatic de catre
craniu la an!a7are , apoi se an!a7ea$a si produce contractie pe rect cu sen$atie
puternica de defecatie %
,% /urata ; +) <
+% Kataile cordului fetal
.% 2sistenta propriu-$isa

4. =elivrenta
Analgezice si anestezice ; principii:
1% efectul asupra mamei si fatului
,% infl% asupra contractiei uterine
+% anal!e$ie dependenta de pra!ul de re$istenta la durere (struct% psi9ica a mamei)
/e$ideratul: sa !asim un produs care sa mentina o 9omeosta$ie fetala C : sa fie simpla ,
si!ura pt% fat si mama%
Analgezia : se adm% su'st% de tip Jial!in *)-1)) m!% @rometa$ina ,* m! pra!ul de
durere , apoi se mai adm% de la instalarea travaliului *-4 cm% : tranc9ili$ante pt%
an!oasei %
Anestezie generala : pt% interventie c9irur!icala ma7ora & met% care nu se mai foloseste :
se face cu : CD, Balotan , @entran , Piopental si "etamina (de inducere)%
Analgezie locoregionala : corectea$a dinamica , prote7ea$a de durere : se introduce
su'st % ((ilina , Gidocaina) in spatiul peridural sa prinda P1)-G1 (sen$orial) si P5-PA
(motor) , nv% rusinos intern (pt% perineu ) si !!l%Gu >ransten-GronserI % @rinderea ultimilor
, poate afecta cont% 2nal!e$ia locore!ionala peridurala scurtea$a travaliul cu 1-, 9 si nu
doare% 6a Cu se recomanda la fatul mare , sau se corectea$a cu perfu$ie ocitocica %
2vanta7 : in ca$ul in care nu poate sa nasca natural se trece la / (aneste$ie)
ce$ariana%
Psihoprofilaxie .

*%S-O"%(
3contractia anormala
1% dinamica : modificare calitativa a contractiilor uterine in sensul de 0 sau &
necoordonare
,% mecanica : le!ata de partile moi : col , va!in , orificiul uterin
le!ata de pre$entatie : pre$entatie transversala , fat mare
le!ata de partile osoase : 'a$in ; in unul sau mai multe diametre
nastere dificila sau imposi'ila
/inamica tine de a'aterile de la cur!a %riedmann (are o perioada lun!a & ,-+ cm% ,
perioada latenta in care se poate interveni ) %
- dinamica accelerata * cm %
- panta maxima *-A cm%
- panta de decelerare , dilatatie maxima & craniu se an!a7ea$a
23
Reflecta parametrii normali si pe cei care-i suporta fatul
9ipo#ine$ia adresata unuia sau tuturor se!m% de cur'a
9iper#ine$ie9ipertonie & naste rapid
travaliu durea$a mult &repercursiuni asupra fatului
expul$ie rapida : pres din uter fata de cea din afara & repercursiuni asupra fatului
: poate face 9emora!ie cere'rala prin exvacuum
Pravaliul adus la parametrii ideali sau apropiat :
Bipo#ine$ia : - corectare Dcitocic ,-. U- de la 1)-1, pic% se pana la inceperea
travaliului corespun$ator diam% dilatatiei
- dinamica puternica 'locarea colului
- col edematiat (distocie de col )
- craniu dur , 'a$in dur colule afectat : 7ena in circulatia de
intoarcere sta$a edem cianotic (fatul tre'uie scos prin
ce$ariana )
Bipotonia travaliul lun! in care uterul se epui$ea$a concordanta cu
9ipo#ine$ia
Bipertonia : element de semnal , nu este frecvent intalnita
- este reactiva (fat mare , 'a$in mic ) , in travaliu dat% colului re$istent , decolare
de placenta , s! irita miometrul ce are contractii in plus%
- Sco'util @apaverina , Jial!in Pocolitice 2tropina relaxea$a f' musc : astfel
circulatia in $ona si alimentarea sa fie permisiva
-ncoordonare uterina & partic% de dinamica , aparitia $onelor ectopice de centrii
de contractie dinamica 9aotica : femeia percepe durere dar nu pro!resea$a
dilatatia % Sedare , tocoli$a relaxare dispar centrii a'eranti
=istocia:
Hiperinezia este re$ultatul conflictului de parti moi : durea$a mult fatul sufera ,
ramane 9ipoxic % /aca conflictul este mare solicitarea se!mentului inferior de
contractie ruptura uterina
Hipoinezia este mai frecventa decat 9iper#ine$ia : este cel mai frecvent motiv
de an!oasa , complicatii (te pacaleste , nu-ti vine sa iei atitudine fata de ceva ce
nu se intampla): , fat 9ipoxic dupa expul$ie nu se retra!e uterul san!erare
(retractia pe un or!an !ol ce isi micsorea$a dimensiunile prin scurtarea fi'relor)%
Atitudinea : sa prevedem ce se poate intampla
24
- perfu$ie ocitocica (ocitocina P1, 3 +<): CU sc sau im , se inactivea$a repede , dar
determina o conc 'rusca foarte mare , necontrola'ila %
- cand #ine$ia se intrerupe perfu$ia ocitocica si apoi se adm ser !luco$at %
- ocitocina in / mari are functie antidiuretica , 9ipertensiva , trece si la fat nu
va avea diure$a %
- prosta!landinele pt% declansarea travaliului , CU pt% conducerea travaliului : @G
6, ovule intrava!inale maturarea colului
)(/%.+ 0%"%(-+
- sunt consecinta : excesului de malea'ilitate
defectelor de coloana verte'rala ra9itism , 'oli de coloana
pro'lemelor de sanatate pu'lica : adm % de vit / , Ca la mama si copil
alimentatie adecvata
sport
- exista tendinta populationala la 'a$in android
A. extrem de rare acum : 'a$inul ra9itic & turtit transversal , antero-posterior , stramtat
- copilul sta in fundulet apasa pe coccis ,
acesta
se misca anteriordiam% antero-posterior %
Ga
ridicarea in picioare cur'urii & la nivelul
liniilor nenumite diam% transvers
'a$inul osteomalacie
-. Ka$in le!at de coloana verte'rala sau mem're : Jor' @ott (impin!erea promontor
coccis anterior , se an!a7ea$a , dar nu poate sa iasa )
. Ka$in de sc9iopatare : apare la fetite & 'a$in o'lic ovalar : se modifica $ona pe care
se afla piciorul de spri7in % -n nastere craniul se an!a7ea$a in diam cel mai mare %
Clasificarea ald?ele-$odo@ :
- !inoid (2@3P)
- antropoid
- android
- platHteloid
urs ,
Preentatii deflectate
Cau$e : - materne
- fetale
- anexe
Jecanismele deflexiei :
- craniul este o par!9ie cu 'rate ine!ale : !aura occipitala occiput ('rat scurt) :
menton!aura occipitala ('rat lun!)
- coloana verte'rala este punctul fix %
>recarea ex pe 'ratul lun! mentonul co'oara (pre$entatie flectata)
/eflectarea se face cu consum de ener!ie , printr-un ostacol%
25
1% Cau$e materne :
- 9ipotonia uterului multipare
- modif de 'a$in , orientarea proasta a fatului : Un craniu intra intr-un diametru
mai mic prin : deflectare prin asinclitism %
- lordo$a f mare ('a$in in fata)
,% Cau$e fetale :
- feti mici
- suferinta fetala
- feti mari
- !emeni
+% cau$e anexiale :
- 9idramnios
- circulare de cordon
- placenta 7os inserata
-% @re$entatie craniana D-/@D-S@ (posterioare)
- vertex in V excavatiei
- 're!ma catre mi7locul excavatiei (la extremitatea ant)
- travaliu mai lun! (an!a7are lun!a)
--% @re$entatie !regmatica :
- vertex si 're!ma in mi7loc
- diam de an!a7are occipito-frontal (nu permite an!a7area)
- pre$entatie distocica op ce$ariana
---% @re$entatia &rontala :
- fruntea 'om'ea$a
- reper : nasul si arcade or'itale nasoiliaca st! ant post
- diam de an!a7are : occipito-mentonier (1+,* cm )
- pre$entatie distocica
-8% @re$entatia &aciala :
- menton ca reper : mento-iliaca drst! , mento-pu'iana , mento-sacrata
- nasul, !ura & in centrul excavatiei , arcade or'itale
- diam de an!a7are su'mento-'re!matic (compati'il cu al excavatiei)
- rotatia se face deasupra SS , se an!a7ea$a rotat
6xista , varietati de po$itie :
a) mento-pu'ian (ant) eutocica (se poate naste) : de!a7area se face prin flexie
(mentonul incaleca simfi$a pu'iana )
') mento-sacrata (post) distocica (nu se poate naste) : mentonul aluneca pe
promontoriu si sacru si se 'loc9ea$a % Se formea$a un un!9i presterno-
're!matic 315-1A !rd % fatul are un edem facial , compresiune pe tra9ee (plans
din !at) : isi revine dupa , $ile %
8% @re$entatia parietala : domina asinclitismul (pt micsorarea diametrelor)
- diam su'parieto-supraparietal
- anterior posterior (mai favora'ila)
8-% @re$entatia compusa : vine capul si o mama sau , maini : vine pelvisul si un picior
(mai rar)
8--% @re$entatia pelviana : pre$entatia prin care fatul se pre$inta la SS cu pelvisul :
frecventa de ,,*-.,* O%
- completa
- decompleta : fesiera , !enunc9ilor , picioarelor
26
Cau$e ce impiedica cul'uta I -Ge!ea acomodarii suprafetei 3 le!ea @a7ot :- fatul se
acomodea$a la SS cu volumul cel mai mic al lui %
-n 7ur de 5 luni craniana : 5-A luni pelviana % Ga fundul uterului semnul 'ul!arelui
de !9eata (craniul )%: dia!nostic diferential cu pre$entatia frontala %
Jecanismele nasterii :
- dimensiunile sunt aceleasi ca la pre$entatia craniana , dar fra!m articulate se pot
desolidari$a
a) pelvis si trunc9i :
- diam de an!a7are : sacru-preti'ial (1+,* cm) & se micsorea$a prin Bflexie
(apasa pe a'domenul fatului pana la N,* cm )
- diam 'itro9anterian (A cm )
- diam 'icranial (1+ cm ) & se reduce pana la N-N,* cm prin Bflexie
-n cea decompleta diametrul de an!a7are : sacro-iliaca st!dr (o'lic st!dr), iar rotatia se
face in diametrul antero-posterior %
') umeri : diam 'icranial (perpendicular pe diam o'lic dr )
- reper &sacru
- diam & sacro-iliac st! ant
c) craniul : se an!a7ea$a in diam o'lic st! , flectat , se rotea$a cu occiputul la pu'e %

@elviana mer!e mai prost decat craniana pt ca :
1% reflexul >er!uson mai lent (travaliu lun!)
,% sta$a mare in a'domen si presiune care accentuea$a sta$a P2 in V
torace si cap 9ipoxia , sta$a si edemul %
+% apare diferenta intre circumferinta craniului si a orificiului uterin
.% este o pre$entatie mult mai mult manipulata%
2titudinea in travaliu :
- nu se rup m'
- anomalia de rotatie il rotam pt a veni cu spatele la pu'e
- pro'a de nastere RivieraI
- corectarea dinamicii ocitocic (tar$iu- la dilatatie de 5-A cm ) , Ca
,0
2titudinea in expul$ie :
- - perfu$ie ocitocica (!ol de contractie )
- se rup m'
- taierea perineului
1% nastere spontana & multipare
,% nastere clasica & fatul se tine de picioare si se rastoarna pe 'urta mamei
+% metoda Krac9t : a7utor manual la nastere , pri$a Krac9t ( police pe coapse ,
celelalte de!ete pe $ona sacrolom'ara cand se vad omoplatii ), apoi se tra!e de
fat , il ridicam si-l punem pe 'urta mamei %
.% manevra Jauric9au & 'a!am de!etele in !ura fatului , flectam capul : cu alte ,
de!ete in furculita se tra!e fatul
*% metoda Juller &pt umarul ant : metoda @a7ot & pt umarul post : metoda Govet &
prin rotatie de 1A)
)
transform umarul ant in post %
4% mica extractie
5% marea extractie fat sus situat %
A% ce$ariana %

Complicatii :
- materne: mici & le$are va!in , col , rect
- fat : fractura de 9umerus , clavicula :
27
soc o'streticat 9ipoxie
9emora!ie mare
@ronostic 'un%
8---% @re$entatia transversa : fat ase$at de-a latul : frecventa de ),14-1,5 O
6tiolo!ie :
- cau$e ovulare & !emelaritate
- multiparitate , fat mic sau f mare
- 9idramnios
- vicii de 'a$in
- cicatrici vicioase , sinec9ii , fi'rom , uter malformat
, repere :
- acromion : acromio-iliaca drst! a umarului st!dr
- craniu : cefalo-iliaca st! & dorso antpost
2titudine :
1% nastere spontana (f rara ) & la feti mici: fatul aluneca in pelviana
,% versiunea externa
+% evolutia spontana & feti morti
.% versiune interna
*% ce$ariana
4% em'riotomie & se taie capul si se scoate separat corpul (la cei morti)
8ersiune interna :
-dilatatie completa la multipara
- al doilea fat la !emelara
Conditii:
- fat viu , dilatatie completa , m' intacte , 'a$in osos normal , fat normal (+ #!),
aneste$ie !enerala
-ntroducerea mainii si apucarea piciorului :
- mana de mamos prin miscare de tir'uson (pronatie-supinatie )
- mama sa fie multipara
- ruperea m' se face sus
- identificarea piciorului (un!9i dr si de!ete e!ale )
- prindem piciorul intre indice si medius , police pe talpa
- scoatem piciorul la vulva , verticali$am fatul %
- la vederea pelvisului scoatem si celalalt picior
- toata manevra durea$a 1-1,* min
- fatul se scoate se!ment cu se!ment %

urs .
Suferinta fetala
=e&initie : alterarea 9omeosta$iei fatului in ultimul trim de sarcina si travaliu 9ipoxie
(anoxie )
- acuta (fact a!resivi , apar 'rusc , fara un fond premor'id sau premor'id
necunoscut )
- cronica (fact su'letal alterarea sc9im'urilor materno-fetale )
>inal : moartea fatului i%u% : mor'iditate si mortalitate fetala %
28
>atul este in uter ca o unitate neurovasculara a carui 'una stare depinde de cele ,
!ene I, factori de perista$a , calitatea placentei , starea de sanatate a mamei % >atul
este supus unor a!resiuni %
(articularitati ale &atului :
2% San!ele fetal :
- policitemie (N mil eritrocite)
- B'>31N! O
- @res partiala a D, 3 ,) mmB! (fata de N) mmB! la mama)
- Cur'a de descarcare a B' e in forma de S italic
- @B fat e constant : diferente de ),)1-),)+
- CD, trece prin difu$iune pasiva efect Korr
- CD, (car'onil B' , le!at de 'icar'onat, Q%)
- B, le!at de proteine , 'icar'onat
2ceste transporturi il fac pe fat sa nu fie 9ipoxic %
K% Jeta'olice :
- fatul petrece 5) O din ,. 9 dormind in uter
- creierul si or!anele vitale (cord) au en$ime ale meta'olismului anaero' :
fosfolipa$e
- fatul consuma f multa !luco$a
/aca a!resiunea este de & scurta durata acido$a respiratorie
- lun!a durata , intensitate mare acido$a meta'olica
C% Circulatia fatului i%u% :
- /c 3 de + ori mai mare decat la adult
- Centrali$area circulatiei i%u% vasoconstrictie te!umentara , spla9nica ,
pulmonara , renala (te!umentele se incretesc , dispare vernixul , diure$a
lic9idul amniotic )
%actori agresivi :
- % Antepartum!
a) circulatiei placentare :
- BP2 indusa de sarcina
- anomalii con!enitale vasculare
- /E
- fumatoare
') circ sistemica inadecvata (-C cronica sau acuta)
c) oxi!enare inadecvata (anemii severe ; 4 ! B' , astmW 'ronsic , emfi$em pulmonar)
d) afectarea placentei :
- insuficienta placentara primara
- anomalii placentare (extracoriale , circumvalata)
e) anomalii de insertie ale cordonului (mar!inale , in rac9eta , pe m' vilamentoasa )
@lacenta sentinela
2popto$a apare precoce in viata placentei (dispar vilo$itatile )
f) componenta fetala :
- sarcina !emelara (transfu$at-transfu$or) & anastomo$e arterio-venoase intre feti
- postmaturitate
- anomalii con!enitale (trisomii , sdr Purner)
- i$oimuni$are (incompati'ilitate de R9 )
--% -ntrapartum :
- act pe un fat in 'una stare sau care si-a pus in act toate mec compensatorii
29
- B#ine$ia , 9ipotonia , travalii lun!i , nasteri precipitate
- infectia corio-amniotica (acuta, cronica )
- complicatii o'streticale : prola'area de cordon , decolarea prematura de placenta
---% @ostpartum : dro!uri pt
- declansarea travaliului (cau$e iatro!ene)
- controlul BP2 (diuretice, trom'ostop)
- aneste$ice !enerale si locore!ionale
- 'etasimpatomimeticele (avort tardiv)
- @G , ocitocic
=iagnostic:
1% KC> & ritmul C 3 1,)-14) 'min
- ' usoara , medie , severa ( ;A) )
- t usoara , severa ( M 1A) )
- ta9i-'radi 'radi-ta9i (aritmii)
Cordul fetal se ausculta inainte si dupa miscarile active fetale la fiecere 1* minute in
perioada de de'ut , si la fiecare * minute in expul$ie %
,% aprecierea miscarilor active fetale (J2>) & in trim --- - re!ula lui 1) numararea
miscarilor active fetale in 1) ore ( 1) miscari)
+% Cresterea uterului
.% 6liminarea de meconiu in lic9idul amniotic peristaltica prin vasoconstrictie : daca
m' se rup & lic9idul este verde % Jeconiul poate a7un!e in ar'orele respirator dand
pneumonia meconiala %
- monitori$area cardiaca fetala : microfoane pe a'domenul matern artefacte
le!ate de contractia uterina si miscarile mamei
- electro$i pe scalpul fetal in ca$ de m' rupte
- transductori de ultrasunete /oppler %
Prasee cardiace de 'a$a :
a) activitatea cordului fetal : - ex varea'ilitate 'ataie cu 'ataie : distanta intre , unde
R succesive & pe termen scurt : oscilatii pe minut & pe termen lun! %
- frecventa 3 *-1* 'atai minut , +-* cicli minut
- resp fatului ( varea'ilitatii)
- J2> ( varea'ilitatii)
- >recventa cordului fetal ( ; 1,) ' minut varea'ilitatii )
- cordurile patolo!ice & acido$a materna ( varea'ilitatii) - 'radicardia ; 1,) '
min timp de 1* minute :
') activ contractiei uterine
- amplitudine ( M A) mmB! vasele intramiometriale sunt comprimate : oxi!enare
pe 4)-N) min din cele ,)) ml de san!e din spatiul intervilos )
- frecventa
/celeratiile prelun!ite :
- ta9icardie ( frecventa M 14) 'min )- sdr infectios , fe'rilitate materna , dro!uri ca
atropina , 'eta simpatomimetice , aneste$ie peridurala
- aritmii : 6S8 , 6SS8
- traseu sinusoidal : anemie fetala , oclu$ie pe cordon , infectie corionica , suferinta
fetala
30
-n travaliu , contractia uterina duce la modificari periodice ale cordului fetal %
2cceleratii : cu 1* ' min care se mentine 1* sec :
- fat in 'una stare si minim 4 ore va face fata travaliului
- apare cand fatul misca , varietati de po$itie 'une , comprimarea venei din
cordonul om'ilical mana exploratoare stimularii scalpului fetal %
=eceleratii :
a) uniforme : frecventa cordului fetal in raport cu contractia uterina (,)-+) ' min)
- precoce 3 /-@S - in ima!inea in o!linda pe contractia uterina & explicata de
mec va!ale craniul fetal an!a7at si rotatia frecventa mai mica a KC> ,
deceleratie %
- tardive 3 /-@S -- frecventei cordului fetal incepe la cateva sec dupa
inceperea CU si revine la normal dupa incetarea CU (interval de +) sec)
masoara insuficienta utero-placentara (acido$a placentara)
frecventei cu 1)-,) ' min
semnul pt 9ipoxie , 9P2 materna , B#ine$ie , Btonie (se fac
antispastice), decolare de placenta normal inserata%
') varia'ile : - modificarile de traseu sunt le!ate de compresiunile cordonului
om'ilical :
- compresie pe vena acceleratie
- compresie pe artera si vena acceleratie & deceleratie &acceleratie (ima!ine de
umeri) % 2ceste variatii durea$a 1-1,* minute %
Sdr de cava : deceleratia care durea$a M 1 min (se revine la normal daca se asea$a
in decu'it lateral stan!)
Jai apare in : eclampsie , aplicatia de electro$i fetali , manevra 8alsalva %
=eterminarea echili!rului acido-!azic &etal : la dilatatie de , cm , m' rupte inci$ie
de , mm adancime pe scalpul fetal , , ml san!e pe parafina pB , pD, , pCD,
- in : ta9icardii M 1,) 'min si in 'radicardii ; 1)) 'min, in deceleratii tardive , severe ,
lic9id amniotic meconial
- su' 5,,) a pB fetal este tardiva %
/estul la non-stress : aparitia acceleratiilor dupa misc active fetale in afara CU
- minim , miscari urmate de acceler 1* 'min in 1* sec fat in stare 'una pt
urmatoarele 5 $ile
- daca nu apar acceleratii fatul tre'uie stimulat acustic , meta'olic , mecanic
/estul de stress la contractie ( contractie la ocitocina )),* U min cu U , din 1* in 1*
min:
- inducerea unei situatii asemanatoare situatiei de CU
- minim + CU de .) sec 1) min
- daca apar deceleratii testul este po$itiv (fat periclitat , nu face fata travaliului )
Contraindicatii :
- amenintare de nastere prematura
- uter cicatriceal
- incontinenta cervico-istmica
- test la non-stress cu traseu sinusoidal
/est clinico-ultrasonic & profil 'ioc9imic :
- miscarile active fetale ( un episod de +) sec in +) min)
- tonus fetal un episod de extensie si flexie a m' , trunc9i, pumn
- masurarea pun!ii de lic9id amniotic de la fundul uterin (11 cm in , planuri
perpendiculare )
31
- miscari active ale corpului M3 + miscari de corp : ; 4 miscari fat periclitat %
=ozarea !iliru!inei :
- cordocente$a
- fetoscopia
- amnioscopia si amniocente$a
/ratament :
- ameliorarea fluxului uterin (decu'it nstan! , reducerea CU )
- ameliorarea circulatiei om'ilicale
- cresterea aportului de D, : !luco$a 9ipertona , D, pe masca%
Suferinta acuta :
- perfu$iei utero-placentare
- Btone, B#inetice
- oxi!enarii (9ipoxie , 9ipercapnie)
urs 16
1-( indusa de sarcina
@oate fi : - BP2 cronica anterioara sarcinii
- BP2 cronica asociata cu BP2 indusa de sarcina
Permeni : - toxemie , dis!ravidie (usoara , medie , !rava ) , !esto$a ,
preeclampsie(forma de semnal )
=e&initie : sdr ce complica sarcina in trim --- (-) la o primipara indemna , fara afectiuni
BP2 si renale in antecedente BP2 , al'uminurie , edeme %
6volutie : netratata evolutie dramatica (de$lipire de placenta , eclampsie), repercusiune
!rava asupra fatului si mamei (c9iar deces )%
>recventa depinde de mai multi factori (1) O): - anotimp umed si rece
- la primipare (rar multipare)
Risc matern : - 9emora!ie cere'rala
- apoplexie utero-placentara
- tul'urari de coa!ulare
Risc fetal : - dismatur
- moartea fatului
=iagnostic :
1% P2 mare (1.)N)mmB! - C 3 1+)A) mmB! ) : diastola cu 1* mmB! , sistola cu
+) mmB!
-preeclampsie M 14)11) mmB!
,% in G :
- C 31, #! , ),* #! sapt dupa 1,S :
- M 1 #! sapt 3 anormal (retentie Ca si apa)
+% 6demele : G6C M ,*)) ml
.% @roteinurie :
- C la lon!ilini
- patolo!ic in: infectii urinare ,va!inale : M ),* ! 1! (!rav- le$ renala)
- riscul procentual daca femeia are si BP2 0 proteinurie
%actorii de echili!ru intre vasoconstrictie ; vasodilatatie :
1% 8C utila pt cresterea presiunii perfu$ia de or!an :
32
- renina S,)
- sist an!iotensino!en- an!iot - & an!iot --
- factor presor plasmatic
- Px2,
- de$oxicorticosteron S,, 0 2/B 0 antidiuretic
- retentie de apa si expansiune
,% 8/ adaptarea teritoriului matern la un spatiu mai mare :
- @G 6, , >, , -,
- 'radi#inina , pro!esteron 'locanti en$imatici ai catecolaminelor
- antitrom'ina --
- le$iuni la niv vaselor mici
)tiopatogenia:
1% teoria imunolo!ica & oul este o allo!refa BP2 apare la - sarcina (datorita 2!
patern): persoanele care au avut avort , transfu$ii CU vor face dis!ravidie %
,% alterarea perfu$iei placentare : la 1, S se termina inva$ia si placenta se de$v% Ga
S1A apare inva$ia miometrului si dupa ,S a -- a inva$ie trofo'lastica
(distru!erea structurilor musculare din structura arteriolei structura numai cu
endoteliu p care vine din vasc utero-placentare lac san!uin san!e in
spatiul intervilos) % /aca nu se produce a -- a inva$ie trofo'lastica sfincterului
in e7ectul s! sp intervilos isc9emic BP2 materna , 9ipoperfu$ie fetala
Pest Roll-over : P2 cu 1) mmB! presiune la niv vaselor
+%alterarea reactiv vasculare : sensi'ilitate mare @G (8/)
@CPx2, 8C vasospasm
+% dieta : - Ca
0
- nesemnificativa , J! , En
- Ca
,0
BP2 ( @PB 0 reninei Ca care se fixea$a la nivelul
vasului vasospasm ) & inprima parte a sarcinii %
ertitudine :
1% pre$enta vilo$it coriale este indispensa'ila BP2
,% isc9emia placentara
+% 9ipovolemie (vasospasm !enerali$at midificari renale acidul uric)
-nsuficienta circulatorie :
-compresia vaselor placentare
- lipsa adaptarii vaselor placentare la cererea de san!e
- alterarea vasului (o'e$e, endotelio$a )
- imunitate (2c)
8/ (@G)- Px2, - reninei (fenomen de endotelio$a in ficat , rinic9i)
>actori de coa!ulare puternic influentati ( la sf sarcinii- fi'rino!en ), factorii 8-- , 8---,
trom'ocite 3la C - in BP2 9emoli$a , distructia fi'rino!enului%
-n sarcina vol s! in BP2 nu vl s! (vasospasm) vol de s! circulant conc
mare a s! ca la ne!ravida%
/ratamentul :
-cedare vasospasm , diure$ei (la BP2 la ne!ravida)
- la !ravida nu se poate diure$a , facem 8/ pt a 'a!a apa in vas , apoi sa fie
scoasa
33
6pitolio$a : - se depune fi'rina su' foma de filamente I in interior si exterior , se rup
puntile intercelulare , pres oncotica in afara vasului
- alterare JK !lomerul
- uree , creatinina
- tul' circ
- rinic9i mare cu vase dilatate , descuamare epiteliala , apar cilindrii 9ialini
(!ranulosi) & necro$a corticala , tul' de filtrare (oli!oanurie)% & C 3 4) ml 9
Jodificari 9epatice : - necro$a pericentrolo'ulara 9emora!ie , icter * O , en$imele
- durere data de distensia capsulei Glisson
Jodificari endocrine : - retentia de apa spasm
- retentia in vas de saruri
- polipeptidul natriuretic atrial
- 2/B perfu$ia renala , tul' de circulatie
8asospasm BP2 tul'urarilor in vasa vasorum tul' de vasculari$atie
endotelio$a
volemiei , filtratul !lomerular, renina , an!iotensina perfu$ia
placentara
C-/ (depuneri de fil de fi'rina ) trom'ocitelor , fi'rino!enului
@G , 'radi#inina endotelio$a BP2 0 le$ or!anica
linic : - P2 !rava M 14)11) mmB! , G , proteinurie M1!
- cefalee occipitala
- durere epi!astrica (spasm pe tr celiac , distensia capsulei Glisson)
- tul' vi$uale , auditive (fosfene , acufene)
- oli!urie ; .))ml ,. 9
- ciano$a , edeme !am'iene (6@2)
/ratament :
1% dispensari$area !ravidei %- principii : prevenirea vasospasmului , eclampsiei ,
nastere fat viu C
,% re!im i!ieno-dietetic, spitali$are , repaus in decu'it dorsal , lateral st! n,
aportului de sare
+% tratamen medical : - J!SD. i%v% si i%m% . ! (la ,) min 1 fiola) in functie de G
persoanei si a diure$ei : daca reflexul rotulian Ca
,0
- dia$epam, mial!in
- 'ar'iturice
- 9ipotensoare : 9idrala$ina in7 la ur!enta
- clonidina
- 'locante de Ca : nifedipin (cu restrictie 'rutal P2 )
.% tratament o'stretical : in functie de starea fatului si cat de mare este el : pe
primul loc se afla salvarea mamei si in principal prin ce$ariana%
%orme clinice :
1% B6GG@ sindrom : B- 9emoli$a , 6G - en$imelor 9epatice, G@ - trom'ocitelor
odata aparut este irecupera'il %
2lterarea functiilor 9epatice en$imelor%
2. +cla'psia : aparitia de convulsii clonico-tonice pe fondul unei BP2 la o !ravida in trim
--- si in primele ore postpartum %
34
@erioade :- aura : durea$a $eci de secunde 1 minut : au fosfene , acufene , cefalee
occipitala , letar!ie :
- convulsii tonice : +) secunde 1 minut : spasm al musc care face flexie :
po$itie de opistontonus , facies vultuos , ciano$a , nu respira
- convulsii clonice : inspir adanc , convulisii 1 min , apoi se Q%
- Coma & * min,) min % Gravitatea depinde de profun$imea comei , durata
comei , repetarea accesului eclamptic%
omplicatii :
- oli!urie & anurie
- tul' de vedere (amauro$a )
- tul' psi9ice (le$ cere'rale)
- tul' de coa!ulare
- 6@2 , 9emora!ie cere'rala (9emora!ie menin!ee medie )
Cau$a excita'ilitatii nervoase prin edem%
@rincipii de tratament :
- controlul convulsiilor
- corectarea 9ipoxiei si a acido$ei
- co'orarea P2 la valori accepta'ile
- re$olvarea nasterii
- imo'ili$are
- asi!urarea cailor respiratorii , caii venoase , cateterism ve$ical
Pratament medical :
1% controlul convulsiilor :- J!SD. . ! i%v% la 1*min 0 1 ! i%m% 0 , ! i%v% la . 9 * !
Controlul : reflexul rotulian , respirator , diure$a%
- anticonvulsivant , 9ipotensor , diuretic
,% controlul BP2 : - 9idrala$ina *-1) m! la 1*-,) min pana la P2 d 3 N) mmB!
- nitroprusiat , dia$oxina , papaverina
- CG in perfu$ie
+% evitarea diureticelor , a a!entilor 9iperosmotici : 9iper9idratarea este extrema
.% nasterea%
urs 11
1e'ora!ia antepartu' 2 28 S
" . A!ruptia placentae :
- de$lipire prematura de placenta normal inserata (/@@C-)
- frecvent cau$a este BP2
- !ravitatea fct de suprafata decolata : placenta decolata ,+ poate sustine un fat
pt putin timp
Cau$e: - traumatisme
- cordon scurt care tra!e in travaliu (; ,) cm )
- decompresie 'rusca a uterului
- anomalii uterine (tumori)
- carenta de acid folic proteica
- BP2 indusa de sarcina
Clinic : - s! ne!ru siropos in $ona de insertie a placentei decolea$a m'
- tonus uterin f crescut (de lemn ) & infiltrarea f' miometriale cu excitarea ei ,
durere cu loc% corespun$atoare placentei
- soc 9emora!ic ( P2 cu discordanta san!erarii )
35
- KC>
- Dli!urie perfu$iei
- C-/ 9ipofi'rino!enemie , trom'ocite , @/>
Pratament : - scoaterea produsului de conceptie (nastere n sau ce$ariana )
- uterul nu se mai retracta (im'i'at cu s!)
- tratamentul socului : refacerea volemiei (saruri cristaloide !luco$a plasma pt
fact coa!ularii masa s! masa eritrocitara pt B' ) , refacerea tonusului vaselor
"". (lacenta previa :
- ase$ata pe se!m inf centrala
- ritm a se!m inf care este elastic , iar placenta nu este
- pierde s! mult , rosu de la mama
Cau$a : alterarea calitatii endoteliului pe corp (endometrite , avorturi , sinec9ii ,
malformatii , tumori , cicatrici )
>orma anatomopatolo!ica: - acreta
- increta
- percreta
Pratament : - ce$ariana
- 9emosta$a in patul placentar se!m inf e con7unctiv
Janif din G.-* (s! rosu in conditii de repaus )
- ruperea m' (corpul comprima s!)
- tocolitic (pro!esteron)
- PC
""" . 2asa praevia:
- vase coriale care san!erea$a pe m' , in aria orificiului uterin
- san!erarea fat
/ia!nostic : - tuseu cu valve
- 9ematii fetale
"2 . *uptura uterina :
Clasificare : 1 - in timpul sarcinii & spontana & uter cicatriceal
- traumatica
, - in travaliu & uter cicatriceal
- propa!ata de la col
@oate fi : - completa comunicare cu peritoneul
- incompleta su'peritoneala
- complicata
- dupa ce$ariana sutura de9iscenta
- uter intact & multipare disparitii cefalo-pelvice
- dupa miometomie din alte cau$e
Cau$e predispo$ante : - c9iureta7e
- infectiiT
- malformatii
- placenta acreta
- infantilism !enital
Cau$e determinante : - distocia mecanica dinamica
- ruptura traumatica : travaliu (versiune, perfu$ie ocitocica) ,
propa!ata de la col:
- lovituri
36
0 . Sdr. )audl 3 Fro''el 3 de preruptura uterina
- uter de clepsidra
- ascensionarea inel Kaudl (limita intre corp si se!m inf )
- tensiune in li! rotund
- anxietate
- durere 9ipo!astrica vie
- s! va!inala unica
San!erarea caducai care se fisurea$a datorita intinderii si arata iminenta de ruptura
uterina %
- durere 9ipo!astrica spontana si la palpare
Ruptura uterina & durere sfasietoare : soc 9emora!ic %
- dispar KC> (decolarea placentei )
Pratament :
- scoaterea fatului placentei
- 9isterorafie9isterectomie
pro'a de travaliu & .-* cm m' rupte craniu aplecat cu dinamica 'una
- durea$a , 9 (scurtarea la asocierea suferintei fetale )
- trat c9irur!ical : 9isterectomie
2" )m!olia amniotica : an!a7area lic9idului amniotic si elemI , dupa ruperea m' in
sinusurile venelor placentare%
Clinic: soc anafilactic , durere toracica dispnee , ciano$a si deces in cateva minute (stop
cardio-respirator) tul' de coa!ulare importante
2"" . Atonie uterina : uter care nu se retracta : tratam prin masa7 uterin ocitocic%
2""" "nversiune uterina : datorita 9ipotoniei uterine : poate fi :
- incompleta & fundul uterului se comprima
- completa
Uter relaxat si presiune a'dominala f mare si canal cervical lax %: dupa aparitia
san!erarii si durere (compresia vaselor uterine ) sta$a uterina , uter violaceu %
Pratament c9irur!ical %
urs 12
:asterea prematura ':()
=e&initie : intreruperea cursului unei sarcini ; S +5 %
Criterii :
- varsta !estationala & in consultatia prenatala : las 'irt9Sei!9t ; ,*)) !
verH loS ; 1*)) !
extremelH loS 3 ; 1))) !
- data pro'a'ila a nasterii : - $i a ultimei menstruatii 0 1) (dar nu e fixa 0 5)
formula lui Ja!ell 3 - $i a ultimei menstruatii 0 5 $ile & + luni /@C
- depistarea precoce a sarcinii & 9CG po$itivare ; 1) $ile
- auscultatie cu fetoscop & evidentierea activitatii cordului fetal S 15-1N
- cu cat sarcina este mai mica & limitele de variatie sunt mai mici la 6co:lun!imea vertex-
coccis (CRG) cu eroare 0sau & 1%, mm in S 5- 1. (se poate folosi acest parametru )
37
@arametrii de 'iometrie fetala :
- CRG
- G> (lun!imea femurului) intre S 1,-,, varia'ilitate 0 sau & 1%4 mm (0 sau & 4,5
$ile)
- /K@ (diam 'iparietal ) varia'ilitate foarte mare : eroare destul de mica in primele
S 15 & ,4 de 0 sau & )%A mm : pe masura ce S isi piede din valoare pt
preci$area exacta a varstei !estationala
- 2precierea fidela a varstei osaose M S ,4 varia'ilitate 1.-,1 $ile
6ste o 'oala f rara : d! corect retrospectiv : .) O ca$uri idiopatice %
Koala multifactoriala :
1% factori socioeconomici : precari : !rad de scolari$are : profesional : stare
materiala : varsta (; 1* ani si M .)-.* ani prevalenta mare ) : !radul de
paritate poate influenta -pe masura ce !radul de paritate varsta
!estationala ( maturarea uterului ) dimensiuni mai mari ale ovocitului pe
masura inaintarii in varsta : status marital : toxice (locul de munca : CCl., @') :
alcoolul (dro! tocolitic pana la un punct ) : dro!uri ( mari7uana , cocaina ,
9eroina ) : trepidatii : factori iatro!eni declansarea sarcinii pt salvarea mamei
(-RC , valvulopatii ) : factori psi9olo!ici %
,% factori pro'a'ili medicali :
a) materni :
- anomalii ale sferei !enitale (local ) & incontinenta cervico-istmica (!enetica sau
do'andita) asociata cu ruptura spontana de m' cu cat sarcina este mai mica :
malformatia uterina & tul' de compartimentare (uter didelf , pseudodidelf , septat
pre$entatii vicioase )- se poate corecta in afara sarcinii : uterul fi'romatos ,
tumoral (neadaptarea continutului la continator ) aparitia prematuritatii la
marile multipare : uter 9ipopla$ic (raport corp col in favoarea colului : uterul
laterodeviat stan! ) : sinec9ia uterina ( alipirea peretilor unui or!an cavitar dupa
c9iureta7e a'ra$ive , PKC ) : infectii vulvo-va!inale ( va!ino$a 'acteriana &
Bemop9ilus va!inalis 3 Gardnerella sdr de ruptura spontana prematura de m'
, nastere prematura , secretiile va!inale au miros de peste stricat, determinarea
lui se face adau!and "DB * O miros puternic de peste ) : Pric9omonas
va!inalis favori$ea$a mi!rarea altor !ermeni din va!in
- factori !enerali & BP2 indusa de sarcina ( mai frecvent determina 9ipotrofie
fetala decat nastere prematura ) : toate 'oilile cardiace !eneratoare de nastere
prematura ( /c dificil de mentinut , oxi!enare proasta ) : deficienta staturo-
ponderala ; 1.* cm si ; .* #! ( status 'iolo!ic precar ): de'utul vietii sexuale
foarte devreme : 'oli infectioase ( sdr PDRCB , 'oli nespecifice & pneumonii ,
infectii ale tractului urinar o'li!atoriu tratament tocolitic asociat cu cel al
infectiei , PKC pulmonar , B8K , B8C ) : /E ( patolo!ie de lic9id amniotic 0
macrosom insuficient continatorul ) : viata sexuala @G din e7aculat sunt
ocitocice (in sarcina raporturi sexuale cat mai rare )%
') feto-placentari :
- malformatii con!enitale : riscul de . ori de nastere prematura
- anomalii de morfolo!ie placentara : placenta extracoriala , circumvalata :
anomalii de insertie a cordonului : placentatia 7oasa de . ori frecventa nasterii
premature si exista risc de mortalitate : insuficienta placentara primara ( nu
asi!ura suficient pro!esteron ca sa reali$e$e relaxarea , predomina estro!enii
care determina contractie ) :
- sarcina !emelara ( ritmul continutului mai mare decat adaptarea )
38
- incompati'ilitate de R9 prin anasarca fetoplacentara tardiv depistata
- feti mari pt o varsta !estationala data (cu cat rata socioeconomica M)
=iagnostic : - entitati :
1% amenintare de C@ : pre$enta de contractii uterine dureroase (lom'are ,
9ipo!astrice ): mici pierderi de san!e ne!ricios- maroniu : excita'ilitate uterina
la atin!ere : P8 , 6co colul nu pre$inta modificari
,% iminenta de C@ : 6x clinic & contractii uterine succesive re!ulate ,sen$atie de
presiune perineala afirmata de !ravida (pre$entatia comprima ve$ica ): -
pierderea dopului !elatinos (se poate reface) : - col moale , se centrea$a sau
c9iar ant de simfi$a : - colul se scurtea$a (sau c9iar aproape sters ) : - se
definitivea$a se!mentul inferior : - an!a7area pre$entatiei (explorarea arata ca
mo'ilul fetal este an!a7at : P8 : >ara'euffe -- )
Scor cervical Kis9op (), 1, , , +)- dilatare , ster!ere , co'orare , consistenta , po$itie %
@lanul ) planul spinelor isciatice : cu (0) in 7os spre simfi$a si cu (-)
deasupra %IIIIIScor Kis9op Asi 5 arias 4 C@ in desfasurare %
>als travaliu prematur : dupa ,-. 9 de la administrarea tocoliticului dispar contractiile %
Sdr 2nderodias : dilatatie uterina (,-+ cm ) fara contractii uterine incontinenta cervico-
istmica %
C@ propriu-$isa : contractii uterine sustinute , la intervale re!ulate , durata ,
modificarea canalului cervical : col scurtat dilatat , rupere spontana de m' %
Sindro' de 'b rupte 4
- pierdere de lic9id : - 9idroree deciduala
- pun!a amniocoriala
- pierdere de urina
- leucoree f a'undenta
- e7aculat
- rupere de m'
- clinic : - nu lasa li$ereu
- aspect opalescent !al'en !al'en-ver$ui san!uinolent (lic9id 0 san!e col)
ne!ricios (fat mort)
- miros fad
- 6x cu valve (manevra 8alsalva , sau impin!erea capului fetal de 7os , un a7utor
impin!e de la fundul uterin )
- paraclinic : - pB va!inal 3 .,*-*(daca nu este contaminat : Sp A) O ) 0 lic9id amniotic
pB 3 5,*- A QQ de turnesol pt evidentierea pB
- ex pe lama & din secretia prelevata din va!in ( R P$aiSa ) de colorare cu B6
evidentierea celulelor epid% fetal cu f putina I citoplasma , cu ve$icula centrala
de !rasime
- - sau colorarea metacromatica ("itric9 ) cu al'astru de nil I evidentia$a
celulele epid % fetal : colorare in oran!e (testul celulelor oran!eofile numararea
lor : raportul pe unitatea de suprafata & varsta !estationala : ; +* O M +* O )
- test de cristali$are : pe o lama se pune continut va!inal usuca cristali$are
saruri aspect de frun$a de feri!a
- evidentierea J2D (en$ ) doar in san!ele fetal
Jem'rane rupte precoce : se rup inaintea inceputului ster!erii colului uterin :
- ruptura prematura a m' & ruptura are loc inaintea aparitiei contractiilor uterine
dureroase poate apare si in nasterea la termen
- rupere de m' tempestiva & cand dilatatia este completa
39
- rupere de m' intempestiva & cand dilatatia este de .-* cm , cand se incepe
pro'a de travaliu : !ra'esc dilatatia si travaliu
- rupere tardiva de m' & in expul$ie
)tiologie :
- factori mecanici : supradistensie uterina ( macrosomi , 9idramnios , sarcina
!emelara , uter 9ipopla$ic ) : pre$entatii vicioase (deflectate , pelviana , transversa ) :
incontinenta cervico-istmica : traumatism local ( viata sexuala , P8 ) : placenta
praevia (m' !roase , ru!oase , putin extensi'ile , se rup usor , la cateva contractii )
- factori dinamici : contractii uterine usoare ce fra!ili$ea$a m' si apoi dispar
- factor infectios local : vulvo-va!inite : infectii corioamniotice cu m' intacte
(fra!ili$are infectioasa a m' care se rup): infectii urinare (dinamica anormala)
- defecte structurale ale m' : lipsa cola!enului --- fria'ilitate : modificari in
ener!ia de suprafata a m' C 9idrofo'e , care aluneca una pe alta fara frecare ,
iar daca sunt 9idrofile alunecarea determina ruperea lor : ex% microscopic al m' %
/ratament :( :
- profilactic & depistarea fact etiolo!ici pro'a'ili %
- === intr-o sarcina C sunt necesare 1) consultatii prenatale
- in ca$ul femeilor cu risc internare repaus la pat
- tratament 99 su'stitutiv ( 'alanta estro!eni pro!esteron in favoarea
pro!esteronului pt mentinerea sarcinii ) & fiole cu pro!esteron +-. f $i
- 15 BD pro!esteron , caproat de BD
pro!esteron
- pro!esteron natural micromi$at
(Utro!estan poate fi adm va!inal , scurcircuitea$a ficatul si are efect direct pe fi'ra
uterina )
- musculotrope tocolitice : Clordela$in @le!oma$in 0 @apaverina + Sco'util + , 1
Romer!an
- 'eta simpatomimetice
- patolo!ie preexistenta materna a!ravata (sau indusa) de sarcina: lupta pt
stoparea contractiilor uterine poate costa viata mamei continuarea nasterii
premature
- ruptura spontana prematura de m' san!erare mare (risc soc 9emora!ic ) sau
sarcini M S +. , M ,))) ! malformatie fetala continuarea nasterii premature si
asistenta neonatala a produsului de conceptie %
- cuantificare prin scoruri (scor M 4 se incearca mentinerea sarcinii in utero %
@osi'ilitati : 'eta simpatomimetice pef i%v% incepand cu cantitate mica si se la
1*- +) minute pt ca ta9icardia e !reu suportata : Sal'utamol : Bexoprenalina
(Gimipral ): >enoterol % Se repeta perfu$ia la 1, 9 daca scor 'is9op M 4 : daca ; 4
se adm 'eta simpatomimetic oral % )
- imp adm de pro!esteron ( 'eta simpatomimetic consuma R de pro!esteron : si
face ta9icardie , !licemia , corpii cetonici , lipoli$a , retentie Ca si apa 0
9ipo"emie 6@2 )% === Jonitori$area efectelor 'eta simpatomimeticelor : 28 ,
B' ; 1) m! dl 9emodilutie , !licemie ( dieta 9ipo!licemica ) , monitori$area "
% === CU & tiroidie ( risc de cardiotoxico$a ) : san!erari (placenta praevia
decolare mare ) : BP2 , /E : infectii corioamniotice dovedite : fat mort , malformat
in utero %
- J! SD.: tocolitic , sedativ /a 3 . ! i%v% lent 1)-,) minute : /i 3 ,) m! 9
- -ndometacin & in9i'itor de @G ( posi'il 9ttp fetala inc9idere prematura de
canal arterial )
40
- 6tanol pef endovenoase 5,* m! #!c $i 'loc9ea$a ocitocina diencefalica
- /ia$oxidul & ef 9ipotensor marcat , poate perfu$ia placentara moartea
fatului alfa 'locante ( 8adilex)
- Clordela$in , @le!oma$in
- folosirea corticosteroi$ilor (dexameta$ona, 'etameta$ona): !ra'esc maturarea
pulmonara pana la +1 & +,S (secretia de surfactant): se adm% cu cel putin ,. ore
inainte de nastere si nu cu mai mult 5 $ile inainte de nastere% 2dministrarea se
poate repeta o data, dar creste riscul R2%
- adm% de surfactant intraamniotic sau pe sonda -DP
urs13
Sdr de restrictie de crestere fetala intrauterina (retard de crestere5 6ipotrofie
fetala)
=e&initie: C-n % cu ,*O su' !reutatea medie pt varsta !estationala (1)percentile: ,%,U)
Cresterea copilului i%u% depinde de divi$iunea cel (doar pana in S+.3,*))!) si de
maturarea viscerelor%
Cresterea e alterata prin:
Scaderea asimetrica a ana'olismului fatului (5)-N)O) : lun! e normala, masa
musc si tes adipos sunt sca$ute : nn e 9ipo!licemic, 9ipocalcemic, dependent de
lipoli$a % >act care duc la acest lucru intervin tardiv in trim ---
Scaderea simetrica a ana'olismului 3 ca nn% prematur : lun! e mai mica
(ana'olism incomplet determinat de act precoce a fact )
)tiopatogenia : (+) de factori)
1% factori fetali : anomalii cromo$omiale (trisomia ,1 , 1A)
malformatii con!enitale (malf% Genetice , '% 6ndocrine)
dispo$itie !enetica mica (asiaticii)
sarcina multipla (prin imprastierea oului ,fertili$are asistata)
starea de oli!oamnios
,% factori materni : malnutritie , su'nutritie , conditii socio-economice precare,
toxice (tutun , alcool, dro!uri)
talia mica , G mica , pulmon mic, cord mic
'oli materne vasculare : BP2 preexistenta ,'% renale , '% de
cola!en: G6S , malf% con!% cardiace : '% induse de
sarcina : '% !enitale : malf% uterine , sdr% fi'romatos ,
41
9ipopla$ia uterina
+% factori placentari : - placenta previa ( U .ori ), placenta circumvalata ,
placenta extracoriala
- anomalii de cordon (insertia vilamentoasa , in rac9eta , nr%
de
vase din cordon )
- placenta mica : nr% de vilo$itati coriale e sca$ut , vase scurte ,
vilo$itati scurte , depuneri de fi'rinoid pe JK , depunere
de
cola!en --- , laminin in stroma
- sdr% atero$ei acute
- sdr% apopto$ei la o varsta mai precoce , senescenta placentara
=iagnostic :
examinarea pacientei (aprecierea B fundului corpului uterin, circumferinta
a'dominala ) , masurarea !reutatii !ravidei ( daca sta!nea$a e semn de
2G2RJ2)
ex% eco!rafic : . eco repetate intre sapt% 4-1A , ,.-,A , +,-+. , dupa +4 (daca
exista un decala7 pentru certitudine se repeta eco % la , sapt% )
do$ari 9ormonale (estriol , 9% lacto!en placentar , de9idroepialdosteron sulfat de
ori!ine fetala )
sano!rafie
La nastere :
sunt 9ipo!licemici , 9ipocalcemici , cu 9emoconcentratie , au acido$a , frecventa
sdr% de detresa respiratorie e mai mica , 9ipotermie
crestere asimetrica 3 copil @inard : lun! cu cap mare , panicul adipos sca$ut ,
piele incretita , impre!nata !al'en-ver$ui , nu are depo$it de vernix caseosum
/ratament :
repaus la pat mult timp (1A ore pe $i in decu'it lateral stan! )
perfu$ii cu !luco$a , aa% (ameliorea$a sc9im'urile)
adm % de 9eparina (scad infarctele placentare)
adm % de aspirina (ameliorea$a sc9im'urile materno-fetale)
o CPS se face la .A ore (pt% depistarea suferintei fetale cronice)
o 6x% profilului 'iofi$ic al lic9idului amniotic
o Ce$ariana se face daca nu are malformatii
o Pravaliul spontan daca apare este 9ipo#inetic dis#inetic : si se monitori$ea$a
cardioeco!rafic pentru a depista riscul sau decompensarea fatului intrapartum

Sarcina prelun!ita (sarcina depasita 7 suprapurtata)
- + O se termina M ., S de !estatie , din care 1+ sunt prelun!ite 'iolo!ic
(fatul sufera Jt si JK mare , risc de deces intrapartumsi neonatal )
- 1)-11O se termina la .1-., S
Au : 9ipoxie , aspiratie de meconiu , exces de volum fetal , travaliu dis#inetic
distonic , oli!oamnios , fetii au sec9ele neuromotorii , deficite de de$v% intelectuala
M ., S , sdr%de centrali$are a vasculari$atiei e evident la nivelul te!umentelor fetale 3
vasoconstrictie :
"lifford -: dispare vernixul , descuamari te!umentare ( palme si plante de
spalatoreasa )
42
"lifford -- : eliminare mare de meconiu cu colorarea !al'en-ver$ui a
te!umentelor si mem'ranelor
"lifford --- : scaderea cantitatii de meconiu , meconiu !ros , !al'ui
La nivelul placentei se o'serva eco!rafic : vilo$itati coriale scurte , !roase ,
edematiate , cu elemente de necro$a fi'rinoida , atero$a accelerata , si depuneri de
calcar pe placa coriala %6xista . !rade de maturi$are a placentei :
Grd ) & aspect eco!rafic omo!en & placa coriala omo!ena (in primele ,A-+)
S )
Grd 1 & placa coriala ondulata , cu mici densificari randomi$ate (de'utul trim
---)
Grd , & $imturi in placa coriala , densitate omo!ena si in stratul 'a$al (finitI)
Grd + & depo$ite 9ipoeco!ene apar ca niste ve$icule in sept% dicotiledonale ,
placa coriala foarte $imtuita (sarcina depasita )
! 6 foarte importanta depistarea !radelor ,-+ & semn de 2G6RP2
$odi&icarile lichidului amniotic :
scade cantitatea treptat , su' .)) de ml % fat foarte mare
lic9idul este !al'en & ver$ui semn de suferinta fetala
deoarece fatul este matur dpdv% pulmonar raportul : lecitina sfin!omielina 3.1
(din caile respiratorii sup% ale fatului )
=iagnostic :
- anamne$a : data ultimei menstruatii , data primelor miscari fetale, data
ultimului contact sexual
- clinic : -la data pro'a'ila a nasterii fals travaliu
- inaltimea fundului uterin si a circumferintei a'dominale (cant%
de lic9id amniotic )- nu mereu
- la P8 : col maturi$at , lic9id amniotic in cantitate mica ,
- nr% de miscari active fetale , KC> modificate
- paraclinic : - eco!rafia : sta!narea cresterii diam % 'iparietal , oli!oamnios,
placenta de !rd +
- Rx : maturi$area osoasa in S +A & ncl% Dsului ti'ial sup % si
femural distal , iar in sarcina dupa termen apare
osificarea
osului cu'oid
nu prea se mai foloseste datorita efectelor
- 2mnioscopia : polul inferior al oului prin transparenta m'%
QQQ , cantitatea de lic9id amniotic , vernix , circulatia
intre compartimente
! fat mort 3 lic9id amniotic san!uinolent , si fatul nu mai misca !
- CPS (testul la nonstress ) pentru confirmarea starii fatului
intrauterin & se repeta la .A de ore sau de fiecare data
cand
mama afirma anormalitati in miscarile active fetale
- profilul 'iofi$ic
onduita :
a!resiva : declansarea sarcinii
expectativa
in perioada .)-., S 3 depistarea periclitarii fatului intrauterin
/aca scorul Kis9op e ne!ativ nu se declansea$a travaliul ce$ariana
43
Copii sunt : 9ipo!licemici , 9ipocalcemici , au 9emoconcentratie %
Pravaliile sunt dis#inetice - distocie de dilatatie , prin volum fetal 3macrosomi ,
mem'ranele se rup precoce (prematur)ce$ariana %
&oartea fatului intrauterin
=pdv temporal se descriu :
ou mort : produsul de conceptie isi opreste evolutia in primele 1, S , iar el poate
fi expul$at sau retinut in uter (luni , sapt% , $ile)- 1)-,) O
fat mort : produsul de conceptie isi opreste evolutia dupa 1, S - pana la termen
si poate fi moate fetala : - precoce 1,-,) S
- intermediara ,1-,A S
- tardiva ,N-+N S & intrapartum mortinatalitate ,-. O
=pdv etiopatogenic :
1) cau$e materne : patolo!ie indusa de sarcina (BP2), patolo!ia preexistenta
sarcinii si a!ravata de sarcina ('% renale , BP2, /E, malformatii de cord),
traumatisme , toxice
,) cau$e fetale : malformatii ma7ore (anencefalia, 9idrocefalia)
+) cau$e materno-fetale : incompati'ilitate de R9 , si mai putin 2KD
.) cau$e ovulare : patolo!ia deciduei (endometrite , fi'roame)
*) alte cau$e : malf% uterine , placenta 7os inserata , anomalii de cordon (circular,
scurt) , sarcini !emelare (in contextul sdr% transfu$at-transfu$or), insuficienta
placentara primara (senescenta prematura), infectii transplacentare ascendente
sau cu mem'rane intacte (sunt feticide sau produc sec9ele care fac vulnera'il
fatul intrauterin)
4) !ena fetala le!ata de sexul masculin al produsului de conceptie & nu putem
dovedi cau$a mortii
Anatomoclinic :
1) Primestrul - :
- resor'tia produsului de conceptie, apare oul clar , mola carnoasa , in care
macroscopic: structurile trofo'l% & lamelor carami$iu - ne!ricios , iar
microscopic : edematierea vilo$itatilor , proliferarea stromala
- intre ex% clinic si anamne$a exista o discordanta de crestere uterina
- eco!rafic : dupa .) de $ile de amenoree
ou cu contur discontinuu , 7os inserat , nu apare la 4 S 'uton
em'rionar
masurat sac ovular
,) Primestrul -- :
- fatul pana la ,) S nu are te!umente : apare mumifierea (fat de turta
dulce)- mai frecvent in sarcini !emelare
- dupa ,) S apare fenomenul de maceratie (datorita lic9idului amniotic)
- in primele .A de ore & nici o modificare
- M .A de ore - apar flictene sero9ematice
- * $ile - fat san!uinolent & fenomen de autoli$a la nivelul viscerelor
(!lo'i oculari, rinic9i, plaman, creier, ficat )
- M A $ile - autoli$a evidenta , oasele craniene in disolutie , craniul ca
44
un sac de nuci la P8 % Jasa cere'rala se lic9efia$a %
- M 1, $ile & nu se mai identifica structurile fetale %
@lacenta devine vesteda , m'% impre!nate meconial , lic9idul amniotic este
san!uinolent , 'run-ne!ricios %
-ntre momentul decesului fatului intrauterin si momentul cand mama isi da seama ca
fatul nu mai misca exista un interval li'er de cel putin .A de ore %
omplicatii :
retentie in uter
san!erare
infectie
mem'rane rupte precoce prematur
travalii distocice 9ipotone 9ipo#inetice
aderenta mare a m'% si catiledoanelor deliventa I dificila san!erare in
perioada --- si -8
=iagnostic :
-clinic : afirmatiile mamei
-paraclinic : -eco!rafic
-do$ari 9ormonale : estriolului
-citolo!ie va!inala (indice acidofil M 1*)
-radiolo!ic : 9alou clar pericranial (edem)3semn /enelI
oase craniene incalecate 3 semn Spaldin!
'ule de !a$
an!ularea coloanei (po$itia de Kud9a)
- ex% necroptic
! 9CG are valoare pana in S 1. , cand oricum scade , iar testul de sarcina se
ne!ativea$a
-rata'ent 4
trim - : !olirea cavitatii uterine cu aspirator sau c9ureta7
trim -- : ocitocice , laminarii , extra!erea fatului
@G >,(citotec) , Cisoprostol
trim--- : re$olvarea travaliului prin diri7are atenta , craniotomie
2par tul'urari de coa!ulare (M . S de retentie a fatului intrauterina) & adm % de
9eparina (,.-.A de ore ) inaintea !olirii uterului %
Filiera uro!enital8: conduct musculo-con7unctivo-osos pe care Xl traversea$W fWtul Xn
timpul naYterii%
Ka$inul osos: , oase coxale unite cu sacrumul Yi coccisul
. articulaZii cu miYcWri limitate:
simfi$a pu'ianW
articulaZiile sacro-cocci!ianW
articulaZiile sacro-iliace
=iametrele e+terne ale !azinului (pelvimetrie externW: se face cu pelvimetrul):
/iametru antero-posterior (simfi$W pu'ianW & apofi$W spinoasW G*): ,) cm%
/iametrul 'ispinos (S-2S & S-2S): ,. cm%
45
/iametru 'icrest (creastW iliacW & creastW iliacW): ,A cm%
/iametru 'itro9anterian (tro9anter mare & tro9anter mare): +, cm%
/iametru 'iisc9iatic (tu'ero$itate isc9iaticW & tu'ero$itate isc9iaticW): 11 cm%
Rom'ul lui Jic9aellis: - apofi$a spinoasW G* & YanZ interfesier: 11 cm%
- S-@S & S-@S: 1) cm%
(- este simetric dreapta st[n!a)
Pelvi'etrie intern84
Cele , linii nenumite ale oaselor iliace XmpreunW cu un!9iul dintre mar!inea
inferioarW a corpului ultimei verte're lom'are (G*) Yi mar!inea superioarW a sacrumului
(promontoriul) formea$W un inel: str[mtoarea superioarW a 'a$inului: deasupra acestuia
se aflW 'a$inul mare, dedesu't se aflW 'a$inul mic ('a$inul o'stetrical v excavaZia v
canalul de naYtere)%
Jicul 'a$in are forma unui trunc9i de con cur'at usor antero-posterior: are +
str[mtori: str[mtoarea superioarW, str[mtoarea mi7locie (Xn!ustare datW de spinele
sciatice) Yi str[mtoarea inferioarW%
Str"mtoarea superioar#!
/elimitare: os sacrum cu promontoriul, aripioarele sacrate, linia nenumitW x,, creasta
pectinealW x,, eminenZa iliopectinee x,, mar!inea superioarW a simfi$ei pu'iene: este
cordiformW%
/iametre:
2ntero-posterioare:
/iametrul promonto-suprapu'ian (con7u!ata anatomicW, nu se mWsoarW
clinic): 11 cm%
/iametrul promonto-retropu'ian (diametrul util al lui @inard v con7u!ata
vera, nu se mWsoarW clinic, se deduce din diametrul promonto-su'pu'ian):
1),* cm%
/iametrul promonto-su'iu'ian (se mWsoarW prin P8): 1, cm: din el se scade
!rosimea simfi$ei pu'iene (1,* cm) re$ult[nd diametrul util%
Pransverse:
/iametrul transvers maxim (punctele cele mai depWrtate de pe linia
nenumitW, nu poate fi utili$at Xn mecanismul naYterii): 1+,* cm%
/iametrul transvers mediu (mi7locul liniilor nenumite, utili$at de fWt Xn
mecanismul naYterii): 1,,*-1+ cm%
/iametrul transvers minim (Xntre eminenZele iliopectinee, nu poate fi folosit
Xn mecanismul naYterii):1, cm%
D'lice (utili$ate Xn mecanismul naYterii):
/iametrul o'lic st[n! (eminenZa iliopectinee st[n!W & articulaZia sacro-iliacW
dreaptW): 1,,* cm%
/iametrul o'lic drept (eminenZa iliopectinee dreaptW & articulaZia sacro-iliacW
st[n!W):1, cm%
Str"mtoarea mi$locie!
/elimitare: sacrum, li!amente sacro-spinoase, spine sciatice, tu'ercul posterior al
fosei o'turatoare x,, simfi$a pu'ianW%
/iametre:
/iametrul antero-posterior (apofi$a S+ & mar!inea inferioarW a simfi$ei pu'iene):
11-11,* cm%
/iametrul 'iisc9iatic: 11 cm%
46
Str"mtoarea inferioar#!
/elimitare: v[rf coccis, li!amentele sacro-tu'eroase, mar!inea tu'ero$itWZilor
isc9iatice, ram ascendent al isc9ionului x,, mar!inea inferioarW a simfi$ei pu'iene%
/iametre:
/iametrul antero-posterior su'sacro-su'pu'ian: 11,* cm%
/iametrul cocci-su'pu'ian: 1) cm%
/iametrul 'iisc9iatic: 11 cm%
@elvimetria internW se face prin tuYeu va!inal (P8):
Ga mWsurarea diametrului util Xn mod normal nu se atin!e promontoriul%
Giniile nenumite Xn mod normal se urmWresc doar Xn ,+ anterioare%
Spinele sciatice sunt la V escavaZiei, se palpea$W dar nu proeminW Xn canal%
2rcul anterior al simfi$ei pu'iene are ra$a de 4 cm%
Cur'ura sacrumului tre'uie sW fie pWstratW: dacW existW osificWri patolo!ice se
poate determina un fals promontoriu%
Ka$inul moale (perineul): formaZiune musculo-aponevroticW, rom'oidalW, delimitatW
de cele , tu'ero$itWZi isc9iatice, v[rful coccisului Yi mar!inea inferioarW a simfi$ei
pu'iene: Xnc9ide 'a$inul osos inferior% Ginia 'iisc9iaticW Xmparte rom'ul Xn , triun!9iuri
respectiv perineul anterior (uro-!enital) Yi perineul posterior (anal)%
/ispo$iZia pe straturi a perineului:
@iele%
\esut celular su'cutanat%
2ponevro$W superficialW%
Go7W 'ul'o-clitoridianW cu muYc9ii superficiali ai perineului:
JuYc9ii isc9iocavernoYi
JuYc9ii 'ul'ocavernoYi
JuYc9ii transverYi superficiali
JuYc9iul sfincter anal (posterior)
/iafra!ma uro-!enitalW:
2ponevro$a perinealW mi7locie
JuYc9ii transverYi profun$ii
8ase Yi nervi
/iafra!ma pelvinW:
JuYc9ii ridicWtori anali (x,)
JuYc9ii isc9iococci!ieni (x,)
JuYc9ii perineului anterior:
JuYc9ii transverYi superficiali
JuYc9ii 'ul'ospon!ioYi
JuYc9ii isc9iocavernoYi
JuYc9ii perineului posterior:
JuYc9iul sfincter anal extern
JuYc9ii rectova!inali
JuYc9ii ridicWtori anali
JuYc9ii cocci!ieni
47
Jo'ilul fetal Ga termen fWtul este ovoid cu axul mare cefalo-pelvin% 2re + se!mente:
craniu, umeri, pelvis%
%raniul nu este cea mai voluminoasW parte, dar are structura cea mai ri!idW%
Repere: - fontanela posterioarW (triun!9iularW)
- sutura sa!italW (v[rf nas & v[rf occiput)
- fontanela mare (fontanela anterioarW, fontanela Kre!ma) (patrulaterW)
- sutura sa!italW Yi fontanelele sunt repere pentru a determina situaZia
craniului Xn 'a$in
/iametre: - antero-posterior (fronto-occipital): 1, cm
- 'itemporal: A,* cm
- 'iparietal: N,* cm
CircumferinZe: - mare: +A cm
- micW: ++ cm
/iametre de an!a7are ale craniului fetal:
/iametrul su'occiputo-'re!matic: N,* cm & diametrul de an!a7are Xn
pre$entaZia occipitalW (cea mai flectatW pre$entaZie)
/iametrul fronto-occipital: 1, cm
/iametrul supraoccipito-mentonian: 1+,* cm
/iametrul su'mento-'re!matic: N,* cm & diametru de an!a7are Xn
pre$entaZia facialW
(deflectarea craniului creYte Xn sensul enumerWrii diametrelor)
&merii 'i trunchiul sunt mai voluminoYii dar sunt flexi'ili%
/iametre:
/iametrul transvers 'iacromial: 1,,*-1+ cmU
/iametrul sterno-dorsal: N,* cm
/iametrul 'itro9anterian: N cm
/iametrul sacro-preti'ial: 1, cmU
U se tasea$W p[nW la N,* cm
48