1).

Gametogeneza: ovogeneza si spermatogeneza Gametogeneza: = totalitatea proceselor care duc la formarea n organele genitale specifice (feminine i masculine) a unor celule apte pentru fecundaie. celulele organismului uman : dpdv genetic = 46 cromozomi: 44 autozomi i 2 gonozomi (cromozomi se uali) formula cromozomial! : 44" # $$ pentru femeie i 44" # $% pentru &!r&at. structur! celular! : structur! diploid! celulele germinative au o structur! diferit! = prezena doar a 'um!tate din num!rul de cromozomi (22" # ()) celule *aploide (2+ cromozomi) caracteristica fundamental! a gametogenezei = diviziunea celular! reducional! sau meiotic! formarea de celule se uale specifice, cu structur! celular! *aploid!: 22" # $ pentru ovul, 22" # $ i 22" # % pentru spermatozoizi e istena cromozomilor limitat! la perioada diviziunii celulare, n fazele intermitotice materialul genetic se afl! n celule su& form! de filamente sau granule intranucleare. Ovogeneza: = totalitatea proceselor &iologice care duc la formarea unei celule germinative feminine, apte pentru fecundaie (ovulul), cu caracteristici morfologice, &ioc*imice i funcionale specifice. desf!urare la nivelul ovarului n trei faze principale reprezint! un proces ndelungat ce se suprapune peste ntreaga ontogenez! ncepe o dat! cu em&riogeneza: in primele s!pt!m-ni de dezvoltare ale oului (4-5 sptmni) la em&rionul de se feminin pot fi identificate celule germinale primordiale (ovogonii) la nivelul gonadei primitive (celule migrate din peretele dorsal al sacului vitelin n regiunea crestei genitale) aceast! perioad! = faza de migraie. intre s!pt!m-nile .-(2 de gestaie aceste celule prezint! diviziuni multiple a'ung-nd la /00.000 - (.000.000 n l na a !-a de gestaie reprezint! faza de divizi ne celulele sunt n stadiul de ovogonii. d pa "! ncepe faza de mat raie - evoluia spre celule apte de meioz! maturizarea celulelor se uale feminine : desf!oar! la nivelul folicului ovarian sufer! mpreun! cu ovocitul modific!ri morfologice i funcionale, controlate *ormonal i enzimatic. celulele germinative primare (ovogoniile) n foliculi primari, n num!r de 200.000 - +00.000 la natere, sc!z-nd la 400 - /00 la pu&ertate. foliculul primar alcatuire : ovocit ord 1 # cateva straturi concentrice de celule foliculare ramane nesc*im&at pana la pu&ertate se continua maturizarea mai multor foliculi primari unul a'unge la maturizare completa (proces influentat de 234 5 *ormonul adeno*ipofizar foliculostimulator) celulele care incon'oara ovocitul se vor diferentia in 2 straturi : intern 5 celule granuloase in interior se formeaza o cavitate care se umple cu lic*id folicular e tern 5 celule tecale se diferentiaza in 2 structuri (teaca interna si e terna). in acest stadiu foliculul se numeste se# ndar $ #avitar teaca foliculului - vascularizata, granuloasa nu este6 intre cele 2 straturi mem&rana 3lavins7i evolueaza spre folicul matur 8e )raaf acumularea lic*idului folicular =9 impinge ovocitul spre periferia foliculului celulele granuloase se diferentiaza in celule care incon'oara ovocitul (coroana radiata) si cumulus proliger foliculul creste rapid devine folicul matur (8e )raaf) pregatit pentru ovulatie foliculul matur : dimensiuni : (0 -20 mm structura (periferiecentru): teaca e terna, teaca interna, mem&rana 3lavins7i, celule granuloase delimitand sp folicular, cumulus proliger in mi'l caruia se afla ovocitul incon'urat de zona pellucida (structura mucopoliza*arida) %permatogeneza: = totalitatea proceselor prin care celulele germinale primordiale masculine (spermogoniile) se transform! n spermatozoizi maturi. - similar ovogenezei - la fat are loc migrarea si inmultirea celulelor se uale primordiale (spermatogoniile) se transforma in spermatocite de ord 1 - faza de mat ritate se initiaza la pu&ertate : spermatocitul de ord 1 (nr diploid de :;) prin meioza se transforma in spermatocite de ord 11 (2+ :;= 22 autozomi#( gonozom $<%) prin cea de-a 2-a diviziune de maturare se transforma in spermatide (diviziune mitotica) - spermatocitul primar se formeaza 4 spermatide (structura *aploida) : 2 cu gonozomul $ si 2 cu gonozom % - spermatozoid l mat r se formeaz! prin procesul de spermiogenez! care const! din: constituirea acrozomului n zona )olgi a nucleului apariia la polul opus a centriolului distal, din care se va forma filamentul distal. durata integral! a ciclului spermatogenetic la &!r&at este de =/-.0 zile celulele se uale masculine se formeaz! in tu&ii seminiferi ai testicolului printr-un ciclu continuu, spre deose&ire de ovulaie care este un proces discontinuu. - str #t ra spermatozoid l i: celul! mo&il!, cu o lungime de 6/>m compus din patru p!ri: cap : de forma ovala (4-/<2-+ ?m), constituit din : nucleu (ocupa 2<+ posterioare ale capului, poarta caracterele genetice), acrozomul (reprezinta (<+ anterioara, contine &ogat ec*ipament enzimatic (*ialuronidaza) permite penetrarea ovulului) g-t< col : lungime ( ?m , format din (0-(2 formatiuni inelare ce incon'oara un cilindru in care se afla centriolul distal (in el pornesc filamente a iale) pies! intermediar! : lungime /-6 ?m, contine aparatul filamentos incon'urat de mitocondrii, denumita @centrala energetica a spermatozoiduluiA coad!.: 5 masoara 40-/0 ?m, formata dintr-un filament a ial incon'urat de o teaca piesa intermediara si coada = ap cinetic al spermatozoidului dupa ce p!r!sesc tu&ii seminiferi, spermatozoizii sunt depozitai n epididim cei formai nu au capacitate fecundant!, ei tre&uind s! sufere capacitaia care are loc n c!ile genitale ale femeii (uter, tromp!). - #apa#itaia = transform!ri morfologice (acrozomiale i de mem&ran! plasmatic!), modific!ri fiziologice (creterea vitezei de deplasare), meta&olice (creterea consumului de o igen) i enzimatice (creterea cantit!ii de *ialuronidaz!), n urma c!rora spermatozoidul devine apt pentru o fecundaie normal!. - spermatozoidul ade du&la functie : fecundanta du&leaza in contact cu cu ovulul, se inc*eie cu fuziunea pronucleilor6 ontogenetica consta in aportul genetic la constituirea zigotului - reglarea gametogenezei : ovogeneza i spermatogeneza = procese comple e cu determinism neuro-*ormonal,

controlate enzimatic i *ormonal prin mecanisme vasculo-tisulare generale i locale principalii *ormoni care regleaz! aceste procese sunt cei adeno*ipofizari: *ormonul foliculostimulant (234) i *ormonul luteinizant (B4) gametogeneza se produce n special su& influena 234.

&). Ov latia : def' me# de prod #ere' reglarea ov latiei = proces &iologic ciclic, care const! n eli&erarea ovulului apt pentru fecundaie, de la nivelul foliculului ovarian matur. Cvulul e pulzat este ncon'urat de celulele granuloase ale coronei radiata i de zona pellucida. - me#anism l ov laiei: ponta ovular! const! n ruperea foliculului 8e )raaf matur i e pulzarea din interiorul s!u a ovulului mpreun! cu lic*idul folicular ruptura foliculului poate fi e plicat! prin urm!toarele mecanisme: creterea presiunii intrafoliculare prin contracia unor fi&re musculare din corticala ovarului su& aciunea prostaglandinelor teoria enzimatic! implic! intervenia unei colagenaze (*ialuronidaza) care produce depolimerizarea mucopoliza*aridelor din peretele folicular, care astfel se altereaz!, sc!z-ndu-i rezistena mecanic! la nivelul zonei unde se va produce ruptura, numit! stigm. - dupa ovulatie foliculul sufera transformari (celulele granuloase in principal) se formeaza #orp l gal(en6 in cazul fecundatiei apare #orp l gal(en gestativ6 am&ele au rol de se#retie )ormonala (estrogeni si progesteron) - reglarea ov laiei: proces comple n care procesele de reglare nervoas! i endocrin! 'oac! un rol fundamental, fiziologia ovulaiei dominat! de interaciunea coordonat! dintre sistemul nervos central i sistemul endocrin. componenta nervos-central! care intervine n mecanismul de reglare = #orte* l #ere(ral' sistem l lim(i# +i )ipotalam s componenta endocrin! = a ul *ipotalamo-*ipofizo-ovarian *ipotalamusul intervine n reglarea acestor procese prin secreia de releasing-*ormoni (;4-234 i ;4-B4) *ipofiza prin secreie de *ormoni gonadotropi 234 i B4, ovarul particip! prin &iosinteza de steroizi (estrogeni i progesteron). - componenta nervos-central! i *ormonal! se maturizeaz! funcional la pu&ertate, asigur-nd coordonarea fenomenelor &iologice care determin! ovulaia. - *ormonii gonadotropi *ipofizari au urm!toarele aciuni: 234 determin! maturizarea foliculilor ovarieni, iar creterea &rusc! a secreiei de B4 la 'um!tatea ciclului menstrual determin! ovulaia. ,). -e# ndatia = me#anism l prin #are se prod #e f zi nea prin amfimi*ie a spermatozoid l i si a ovo#it l i de ordin l ..' rez ltand formarea o l i sa zigot l i. - stadi l a#t al al # no+tinelor privind fe# ndaia la om: fecundaia se produce de o&icei n zona ampular! a trompei6 premerg!tor fecundaiei au loc dou! procese: captarea oului de c!tre tromp! i deplasarea lui n lungul trompei6 progresiunea spermatozoizilor din vagin n cavitatea uterin! i n trompe6 progresiunea este posi&il! datorit! mic!rilor lor proprii6 prostaglandinele din plasma seminal! ar accentua activitatea contractil! a uterului facilit-nd @aspirareaA spermei6 curgerea fluidului tu&ar n sens distal faciliteaz! de asemenea deplasarea spermatozoizilor. durata de conservare a capacitatii fecundante a spermatozoizilor e de 24 ore fecundatia se poate produce doar daca apare maturarea completa a celor 2 gameti prin fenomenul de capacitatie. capacitatia spermatozoidului se face in tractil genital feminin ii confera proprietati care fac posi&ila penetrarea ovulului capacitatia ovulului consta in maturizarea lui deplina prin terminarea celei de-a 2-a diviziuni de maturatie in conditiile penetrarii spermatice - fenomenele intime ale fe# ndatiei s nt : dezintegrareastraturilor superficiale ale cumulusului proliger cu a'utorul *ialuronidazei din acrozom dislocarea straturilor profunde ale cumulusului proliger cu a'utorul &icar&onatilor din mediul tu&ar penetrarea de catre spermatozoid a zonei pellucida cu a'utorul tripsinei acrozomiale in momentul penetrarii capului primului spermatozoid in ovul, miscarile cozii inceteaza in ovul apar numeroase granule care isi varsa continutul in spatiul perivular face imposi&ila penetrarea zonei pellucida si de catre alti spermatozoizi se asigura fecundatia monospermatica penetrarea capului spermatozoidului in citoplasma ovulara face ca acesta sa fie activat gametul feminin e in stadiu de ovocit de ord 11 isi continua diviziunea e pulzand si cel de-al 2-lea glo&ul polar devine pe deplin matur cei 2+ :; ai ovulului fecundat =9 form pronucleul feminin D unirea celor 2 pronuclei reface setul diploid de :r al oului =9 se cei 2+ :; ai spermatozoidului =9 pronucleul masculin D termina fecundatia incepe diviziunea oului - fecundatia este complet! n momentul metafazei primei diviziuni a oului n stadiul de dou! &lastomere6 - mecanismul de captare tu&ar! a ovocitului este complicat realizat prin mic!ri ale pavilionului trompei care acoper! ovarul n apropierea ovulaiei, form-nd un fel de &uzunar n care este captat ovocitul i printr-un mecanism de suciune realizat prin mic!rile ciliare ale &

celulelor epiteliului pavilionului tu&ar. - dup! procesul fecundaiei care are loc la nivelul 'onciunii ampulo-istmice, n continuare se produce segmentaia i migraia tu&ar! a oului.

4). /igratia t (ara a o l i si dezvoltarea sa pana la ovoimplantatie - la un interval de 24 de ore de la fecundaie, oul i ncepe diviziunile mitotice =9 &lastomerele, fenomen cunoscut su& denumirea de segmentaie. - segmentaia se desf!oar! concomitent cu migraia tu&ar! a oului, astfel nc-t la finele parcursului tu&ar oul se afl! n stadiul de &lastocist apt pentru nidaie - diviziunea oului umae e )olo(lasti#a si asin#rona: primul plan de diviziune e meridional =9 2 &lastomere usor inegale a 2-a segmentatie intereseaza &lastomereul mai mare, se face tot meridional =9 + &lastomere segmentatia &lastomerului mic, se face ecuatorial =9 2 &lastomere orientate perpendicular fsata de primele diviziunea celulara e asincrona, &lastomerele mai mari se divid rapid =9 morula (. &lastomere inegale), micro&lastomerele au tendinta de aran'are periferica, macro&lastele central rata diviziunii e diferita pt micro&latomere dupa +-4 zile de la inceputul segmentatiei se a'unge la stadiul de morula cu (6 &lastomere migrarea si segmentarea oului continua in ziua a 6-a zigotul se afla in stadiul de &lastocist aran'area &lastomerelor are ca rezultat aparitia unei cavitati plina cu lic*id, &lastomerele mai mici aran'ate periferic vor forma trofo&lastul, &lastomerele mari asezate central vor forma &utonul em&rionar incon'urat de cavitatea plina de lic*id - continuarea procesului de multiplica celulara a oului =9 formarea em&rionului (em&riogeneza) = o&iectul de studiu al em&riogenezei - concomitent cu segmentatia se produce si migrarea tu&ara a oului - transportul tu&ar dureaza apro . / zile, se desfasoara astfel : fecundatia si prima mitoza au loc la nivelul 'onctiunii ampulo-istmice in stadiul de 4 &lastomere (2-+ zile de la fecundatie) zigotul se afla in portiunea istmica, la fel ca si in stadiul de . &lastomere in stadiul de 64 de &lastomere (4-/ zile de la fecundatie) morula se afla in portiunea interstiotiala a trompei in ziua 6-a dupa fecundatie oul de afla in cavitatea uterina in stadiul de &lastocist (cu 64 de &lastomere) - fiziologia migraiei o l i: migraia oului se datoreaz! unui comple de factori: mic!rile peristaltice ale trompei, care ar avea direcie dinspre poriunea distal! spre cea pro imal!6 au fost ns! constatate i mic!ri segmentare, precum i mic!ri antiperistaltice care faciliteaz! migrarea oului6 mic!rile cililor celulelor epiteliului tu&ar se fac nspre segmentul pro imal tu&ar, facilit-nd migraia oului6 n poriunea ampular! predomin! celulele ciliate fa! de cele secretorii, iar n regiunea istmic! raportul este invers6 curentul fluidului tu&ar produs de celulele secretorii tu&are, curent care ns! are direcia dinspre poriunea pro imal! spre cea distal! a trompei (invers dec-t migrarea oului)6 cei trei factori care contri&uie la migraia tu&ar! se afl! su& control *ormonal, estrogenii activeaz! mic!rile peristaltice, E fluidul tu&ar i F activitatea ciliar!, progesteronul av-nd efect invers. Grostaglandinele favorizeaz! i ele migraia, peristaltica tu&ar! i rela -nd 'onciunea ampulo-istmic!. in concluzie, se poate spune c! transportul tu&ar al oului este asigurat prin fenomene comple e: musculare, celulare i vasculo-limfatice, reglate *ormonal i pro&a&il prin intermediul unor factori care in de ou. 5). Ovoimplantatia : def' fizio' etape realizatoare = totalitatea pro#eselor (iologi#e #are #ontri( ie la penetrarea +i fi*area (lasto#ist l i 0n endometr l transformat de#id al . - reprezint! un fenomen comple = totalitatea proceselor care au loc de la stadiul de ou li&er n cavitatea uterin! p-n! la p!trunderea oului n endometru, acoperirea zonei de p!trundere i sta&ilirea primelor cone iuni circulatorii. 3e mai folosete i termenul de nidaie, care nu acoper! ntreaga sfer! a noiunii, semnific-nd doar simpla 1# i(rirea2 a o l i 0n endometr . - ovoimplantaia realizata prin + tipuri de procese : procese musculare : asigura transportul, orientarea spatiala si imo&ilizarea oului intr-o anumita zona a uterului (frecvent in zona fundica a peretelui post ) procese epitelio-trofo&lastice adezive atasarea &lastocistului intr-o anumita zona a endometrului procese epitelio-trofo&lastice invazive patrunderea oului in endometru si cone iunile vasculare, transformarea deciduala a endometrului - ovoimplantaia ncepe odat! cu p!trunderea oului n cavitatea uterin! (ziua a asea de la fecundaie) i se nc*eie n ziua (2-(+ dup! fecundaie. - oul p!trunde n cavitatea uterin! n ziua a asea de la fecundaie n stadiul de &lastocist, ncon'urat nc! de zona pellucida (structur! mucopoliza*aridic!) i corona radiata. - etapele ovoimplantaiei s nt 0n n mr de patr : faza de ata+are: &lastocistul se ataeaz! la endometru prin intermediul zonei pellucida care dispare imediat dup! aceasta6 faza de alipire: trofo&lastul se ataeaz! la endometru (f!r! zona pellucida), care su& influena stimulilor *ormonali i ovulari se transform! decidual6 faza de penetrare: oul alipit de endometru va p!trunde prin citoliz! n stratul interstiial endometrial, ntre criptele glandulare, n ziua a .-a dup! fecundaie. Hrofo&lastul se insinueaz! ntre celulele epiteliale i atinge mem&rana &azal! care acioneaz! ca o &arier!6 trofo&lastul se difereniaz! n sinciiotrofo&last (cu rol ulterior n secreia *ormonal!) i citotrofo&last (cu rol n realizarea compati&ilit!ii imunologice de sarcin!). in zona de contact cu trofo&lastul, celulele stromale endometriale vor suferi transformarea decidual!. In zilele ((-(2 de la fecundaie, &lastocistul se afl! n ntregime su& epiteliul endometrial. faza de a#operire: desc*iderea epitelial! determinat! de implantarea &lastocistului este nc*is! parial de un coagul de fi&rin! i prin proliferarea epiteliului adiacent, ovoimplantaia fiind considerat! nc*eiat!. Hrofo&lastul care invadeaz! endometrul are forma unei pl!ci groase i se difereniaz! n sinciiotrofo&last situat periferic i citotrofo&last situat profund. - in timpul ovoimplant!rii sinciiotrofo&lastul se modific! interiorul s!u apar spaii lacunare, confluente, care constituie matricea viitoarelor spaii interviloase placentare. Intre aceste lacune se g!sesc tra&ecule de sinciiotrofo&last. - zonele endometrului care vin n contact cu sinciiotrofo&lastul vor fi distruse prin citoliz!. 3inciiotrofo&lastul va invada i vasele sang*ine endometriale (din aria de implantare) continu-ndu-se cu endoteliul vascular =9 comunicarea vaselor endometriale cu spaiile lacunare ale sinciiotrofo&lastului = etapa precursoare realiz!rii circulaiei sang*ine n spaiul intervilos placentar =9 se realizeaz! comunicarea at-t venoas! c-t i arterial! cu spaiul lacunar realiz-nd un flu sanguin matern n sistemul lacunar. - aceste mecanisme sunt nc*eiate n zilele (2-(+ de la fecundaie, ovoimplantaia fiind terminat!, realiz-nd pentru produsul de concepie o relaie nutriional! prin sistemul vascular matern din endometru. - endometrul n totalitatea lui sufer! n aceast! perioad! transformarea decidual! ce se produce su& influen! *ormonal! sterolic! (estrogenic!) i su& influena invaziei trofo&lastice. Grin decidualizare = 9 modific!ri : structurale (celulele deciduale sunt derivate din fi&ro&lati, au dimensiuni mari, coninut &ogat n glicogen i lipide i prezint! o dezvoltare marcat! a reticulului endoplasmatic) funcionale (intensificarea activit!ii meta&olice i cantit!ii enzimelor). - f n#tiile de#id ai in ovoimplantatie : nutritie a em&ionului (fagocitarea celulelor deciduale de catre trofo&last) limitarea capacitatii invazive a trofo&lastului

- decidualizarea se produce numai pe un endometru pregatit estro-progestativ, controlul ei se afla su& inflienta *ormonilor sterolici, in special estrogeni (doze mici fav. 8ecidualizarea, dozele mari -9 in*i&a) - porti nile de#id ai (in fc de rap. topografice dintre decidua si ou): (azala : la niv zonei de implantare trofo&lastica (intre peretele unterin si ou) refle#tata $ #aps lara : la niv. polului em&rionar al oului, acoperind zigotul spre cavitatea uterina parietala : restul emdometrului care tapeteaza cavitatea uterina, nefiind in contact cu oul.

!). 3la#entatia: def' etapele formarii. 3la#entaia = totalitatea proceselor &iologice care duc la formarea unui organ tranzitoriu al gestaiei, derivat trofo&lastic i decidual - placenta - organ av-nd ca funcie principal! realizarea sc*im&urilor materno-fetale. placenta este constituit! din elemente de origine : ov lar (trofo&lastul care sufer! o serie de modific!ri form-nd vilozit!ile placentare) matern provenite din transformarea endometrului. la om placenta este de tip *emocorial, vilozit!ile fiind dispuse n lacurile sang*ine materne, deci vilozit!ile coriale sunt n contact direct cu s-ngele matern. - etapele formrii pla#entei placentaia = transformarea i organizarea trofo&lastului primar, care ncepe imediat dup! penetrarea &lastocistului n decidu!. perioadele morfogenezei placentare sunt urm!toarele: perioada previloas sa la# nar (cuprins! ntre zilele 6 i (+ post fecundaie)6 o are 2 etape :faza prelacunara (intre zilele 6-J dupa fecundatie) si faza lacunara (intre zilele (0-(+ post-fecundatie) o per previloasa cu cele 2 faze consta in diferentierea trofo&lastului in sincitiotrofo&last (in contact direct cu endometrul) si citotrofo&last (imediat su& sincitiotrofo&last) o prin cito&liza endometriala la niv zonei de contact cu peretele uterin (endometru) se realizeaza implantarea oului in endometru o in sincitiotrofo&last prin reorganizarea lui =9 lacune si tra&ecule6 prin invazia trofo&lastica a sistemului vascular sistem circulator lacunar =9 relatie nutritionala a oului cu organismul matern perioada viloas (din ziua (+ dup! fecundaie i p-n! la termen). o are 2 etape : faza de formare a ar)i#t rii pla#entare sa faza de ela(orare (din ziua (+ pana la finele lunii 1K de gestatie) intre 4 1, 5 16 dupa fecundatie : lacunele au tendinta la confluare formand un spatiu unic, apar vilozitatile coriale primare prin proliferarea digitiforma a corionului (alcatuite dintr-un a celelar citotrofo&lastic si un stat periferic sincitiotrofo&lastic) intre 4 14-15 post fecundatie, sangele din arterele spiralate endometriale invadate de sincitiotrofo&last, au legatura directa cu sp. lacunar, sta&ileste o circulatie materna lacunara drena'ul sanguin se face prin sistemul venos care are de asemenea o comunicare cu spatiul lacunar creata prin acelasi mecanism de invazie trofo&lastica intre zilele 16-&1 dupa fecundatie se formeaza vilozitatile secundare, neramificate, avand in structura lor un a central mezenc*imatos vilozitatile coriale se ramifica in continuare in structura lor apar si vasele sanguine constituie vilozitati tertiare (pot fi li&ere sau crampon 5 fi ate la niv. placii &azale) in 4 &1 dupa fecundatie placenta = organ vilos, vascularizat, circulatia utero-placentara fiind sta&ilita intre L(4 5 L2( dupa fecundatie, iar circulatia feto-placentara in 'urul lui L 2( dupa fecundatie, cand sistemul vascular vilozitar intra in comunicare cu cordul em&rionar prin intermediul vaselor alantoide. din 4&1 d pa fe# ndatie sfarsit l l i " .7 de gestatie' apar o serie de modificaricare duc la constituirea structurii definitive a placentei: 1. evol tia #ad #ei si #oion l i : de#id a$ #ad #a = endometrul in faza secretorie a coclului menstrual care sufera o serie de modificari induse de zigot in momentul ovoinplantatiei, precum si su& influenta steroizilor se uali.)rosimea deciduai este de (0 mm in momentul ovoinplantatiei si de 0,2-0.2 mm in momentul delivrentei. 3la#enta propri -zis dou! elemente principale: pla#a (azal aflat! n contact cu peretele uterin i av-nd origine mi t!: matern! decidual! i ovular! corionic! -ntre cele dou! componente afl-ndu-se un strat fi&rinoid (Mita&uc*) i pla#a #orial situat! profund i cu origine ovular! - trofo&lastic!, de la nivelul c!reia se formeaz! vilozit!ile coriale. Intre cele dou! structuri se afl! un spaiu capilar denumit spai l intervilos, prin care circul! s-ngele matern i la nivelul c!ruia au loc sc*im&urile materno-fetale transplacentare. &. dezvoltarea vilozitatilor si formarea #otiledoanelor de la niv placii coriale pornesc (/-+0 trunc*iuri vilozitare mari(de prim ordin) din care pornesc ramificatii trunc*iuri vilozitare de ord 11 trunc*iuri vilozitare de ord 111. unele vilozitati sunt li&ere (nu ating placa &azala), alte vilozitati crampon fi ate la niv placii vilozitatile corialeadopta o dispozitie simetrica in 'urul unui a median formand un sistem tam( r ansam&lul de vilozitati derivate dintr-un trunc*i primar = cotiledin placentar ,. remanierea #iotrofo(last l i si dormarea sept rilor inter#otiledonare citotrofo&lastul (initial unistratificat continuu), devine discontinuu atat la niv vilozitatilor coriale cat si la niv placii 4

&azale in cursul lui B 111 de gestatie apar septuri intercotiledonare pornesc de la niv placii &azale spre cea coriala (nu o ating = septuri incomplete) faza pla#entei definitiv #onstit ite (de la sfarsitul lunii a 1K-a si pana la termen): structurile placentare sunt de'a constituite, au loc decat fen de maturare si perfectionare functionala

8). 3la#enta la termen: aspe#t ma#ros#opi# si mi#ros#opi# 9spe#t l ma#ros#opi# Glacenta la termen = organ c!rnos cu form! discoidal!, cu diametru de apro imativ (.-2+ cm i grosime ntre +-6 cm (mai groas! central i mai su&ire periferic). greutatea placentei reprezint! n medie (<6 din greutatea f!tului la natere (n medie //0-600 g). placenta decolat! prezint! o fa! matern! i una fetal! : faa matern - format! din caduca &azal! i prezint! pe suprafaa ei o serie de anuri ce delimiteaz! lo&ii placentari i corespund septurilor intercotiledonare. Mum!rul lo&ilor placentari este n medie de (6-20. faa fetal = neted!, translucid!, permi-nd vizualizarea desenului vascular. Na este acoperit! de amnios su& care se afl! elementele pl!cii coriale. Hot pe aceast! fa! se afl! inseria cordonului om&ilical. /i#ros#opi#: in structura placentei se descriu : 1)spati l intervilos = spatiul intre placa &azala si cea coriala, contine vilozitati coriale, e in legatura cu sistemul arterial si venos endometrial matern, in interiorul sau desfasurandu-se circulatia sanguina materna - dimensiuni : asemanatoare unui spatiu capilar = conceptul morfofuncional al sc*im&urilor materno-fetale &)sistem l vilozitar # strat rile (e terior interior): - sincitiotrofo&last : are 2 zone distincte : - zona su&tire O (= mem&rana sincitiocapilara) - specializata in transport si sc*im&uri materno-fetale - zona groasa P 5 specializata in functii de sinteza *ormonala - citotrofo&last 5 la termen are un strat discontinuu de celule cu activitate meta&olica mai redusa - mem&rana &azala trofo&lastica - tesut stromal vilozitar = tes constituit din elemente celulare si fi&re con'unctive - sistemul vascular vilozitar : cel arterial provine din arterele om&ilicale 5 format din artere vilozitare arteriala (care formeaza sistemul arterial tam&ur) - din el deriva o retea capilara centrala si una superficiala se o&tine o suprafata mai mare de sc*im& si o mai mare rezistenta vasculara retea a venoasa se duspune invers dupa topografia arteriala si conflueaza spre vena om&licala ,)pla#a (azala: = acea parte a placentei situate spre peretele uterin, formand planseul spatiului intervilos. - la termen dupa delivrenta, placa &azala = strat de tesut de 0,+ 5 2 mm grosime, situat pe @fata maternaA a placentei - prezinta : un invelis sincitio- citotrofo&last situat inspre spatiul intervilos D mem&rana &azala D reprezinta componenta fetala f i&rinoidul ;o*n D fi&rinoidul Mata&uc* D reprezinta componenta materna a placentei zona compacta a deciduai &azale D - structural = un mozaic de: - celule epiteliale si con'unctive fetale si materne - material intercelular - formatiuni vasculare - functional = @pregnancQ zoneA < @situs nidationalA implicata in realizarea fenomenelor de compati&ilitate imunologica a sarcinii - stra&atuta de sistemul vascular utero-placentar matern derivat din arterele uterine 4)pla#a #oriala - formata din corion si vilozitatile coriale, sper cavitatea uterina este acoperita de amnios = partea cea mai profunda a placentei - situata inspre cavitatea uterina, stra&atuta de vase care reprezinta ramificatii ale vaselor cordonului om&ilical 6). :ir# latia pla#entara 3tudiul circulaiei placentare presupune cercetarea circulaiei feto-placentare c-t i a circulaiei materne utero-placentare. .. :ir# laia fetopla#entar - asigurat! de dou! artere om&ilicale n leg!tur! cu arterele femurale fetale care transport! s-nge venos, i o ven! om&ilical! care transport! s-nge arterial. - aceste vase p!trund n placent! la niv cordonului om&ilical (arterele anastomoza inainte de a intra in masa placentara) - arterele om&ilicale = 2 5 patrund in masa placentara (placa coriala), fiecare iriga R din teritoriul placentar dau ramificatii perpendiculare pe placa coriala formeaza arterele cotiledonae dau nastere arterelor vilozitare primare artere secundare tertiare arterele tertiare formeaza sistemul vascular tam&ur sistemul capilar vilozitar (a ial si superficial), la acest nivel avand loc sc*im&urile materno-fetale - vena om&licala 5 colecteaza sangele arterial dintr-un sitem vascular dispus asemanator cu cel arterial, dar in sens invers 5 se varsa in K:1 a fatului - de&itul circulator n vasele om&ilicale este de apro imativ 2/0 ml<min., - presiunea s-ngelui din capilarele vilozitare = de (0 mm4g n afara contraciei uterine, i de +0 mm4g n timpul acesteia. - circulaia fetoplacentar! se realizeaz! dup! sistemul vis S tergo ntreinut de cordul fetal. ... :ir# laia tero-pla#entar asigurat! de vasele uterine i de ramificaiile lor: arterele radiale (arcuate) i arterele spiralate din endometru, se desc*id la nivelul spaiului intervilos. din arterele spiralate (dilatate i invadate de trofo&last) s-ngele este e'ectat n spaiul intervilos nspre placa corial! i vilozit!ile coriale s-ngele matern intr! n spaiul intervilos cu o presiune de =0 mm4g, pentru ca apoi presiunea s! se sta&ilizeze n spaiul intervilos la (0 mm4g =9 s-ngele

arterial @scald!A vilozit!ile coriale colectat apoi n venele desc*ise de asemenea n spaiul intervilos (la nivelul pl!cii &azale i a septurilor intercotiledonare) i o mic! parte la nivelul sinusului marginal al placentei (s-ngele dreneaz! n venele uterine). circulaia la nivelul spaiului intervilos placentar este influenat! de : fa#tori materni (presi nea la nivel l arterei spiralate' #ontra#ia terin) fa#tori fetali (p lsaia vilozitar' a#i nea m s# lat rii netede din str #t ra vilozitilor mari) de&itul sang*in utero-placentar la termen este de /00-=00 ml<min arterele spiralate endometriale sufera modificari in timpul sarcinii: peretele m s# lo-elasti# distr s aproape in totalitate inlo# it de tes t fi(rinoid #el lele endoteli l i vas# lar inlo# ite de #el le trofo(lasti#e =; arteriolele devin dilatate adaptare vas# lara #ir# latorie asig ra de(it l #ir# lator #res# t modifi#arile a lo# doar la niv zonei de insertie pla#entara' intereseaza n mai arterele spiralate' arterele (azale ale endometr l i (radiare' ar# ate) n s nt interesate

<). /em(rana fetala' #ordon l om(ili#al /em(ranele fetale= nveliul intern al cavit!ii amniotice n care se dezvolt! f!tul. Tem&ranele fetale sunt : amnios l : stratul cel mai profund al al mem&ranelor fetale dupa topografia sa se disting 2 zone: - zona placentara (situata pe placenta)6 - zona reflectata (acopera restul cavitatii uterine) are 4 straturi : -epitelial, mem&rana &azala, stratul fi&ros si stratul fi&rocelular ia parte la toate procesele de transfer dintre organismul matern si cel fetal (prin intermediul lic*idului amniotic) participa activ la ela&orarea lic*idului amniotic #orion l : cel care intra in structura mem&ranelor fetale = #orion lavae = foita e terna a mem&ranelor fetale, spre peretele uterin topografic se disting 2 zone : una placentara si una reflectata< parietala are 4 straturi : fi&rocitar, fi&ros, mem&rana &azala si trofo&lastul participa mai putin activ la sc*im&urile materno-fetale un strat spongios situat ntre ele :ordon l om(ili#al se difereniaz! de'a la em&rionul de 2( de zile str #t ra ma#ros#opi# : la termen, cordonul om&ilical are : lungime medie de /0-=0 cm, diametru cuprins ntre (/-20 mm consisten! elastic!, culoare roz-al&!struie, translucid! In interior : - vasele om&ilicale: vena om&ilicala (central)# arterele (periferic) - au traiect spiralat, spiralarea = sistem vascular de reglare a vitezei de circulatie sanguina prin aceste vase# o mas! gelatinoas! (gelatina U*arton) str #t ra mi#ros#opi#a: in sectiune transversala structura cordonului om&lilical este( ): la e terior : un strat de celule amniotice la interior : gelatina U*arton stra&atuta de cele 2 artere om&ilicale (periferic) si vena om&ilicala (central), are structura mucopiliza*aridica 1=). %istem l amnioti#: = este masa de lic*id cuprins! n interiorul cavit!ii amniotice denumit! lic*id amniotic, care nu este nici omogen!, nici sta&il! n compoziie, av-nd caracteristicile unui mediu vital, ai c!rui constitueni sunt n ec*ili&ru dinamic cu f!tul, placenta i cu organismul matern, (prin intermediul mem&ranelor amniotice). Originea li#)id l i amnioti# - cavitatea amniotic! se contureaz! ncep-nd cu s!pt!m-na = de gestaie, dezvolt-ndu-se p-n! la termen c-nd cantitatea de lic*id amniotic a'unge la .00-(000 ml. - in primele s!pt!m-ni de gestaie, lic*idul amniotic provine din structurile em&rionare, iar dup! ziua 2( c-nd apare circulaia placentar! devine un dializat plasmatic. 8up! aceast! perioad!, n originea lic*idului amniotic sunt incriminate trei c!i posi&ile: fetal!, matern! i amniotic!. - actualmente se consider! c! f!tul particip! la producerea de lic*id amniotic prin aparatul renal (la termen f!tul elimin! +00-/00 ml urin! n cavitatea amniotic!), prin piele, prin aparatul tra*eo-pulmonar (la termen /0-60 ml lic*id amniotic pe 24 ore) i prin vasele cordonului om&ilical (prin fenomenul de transudare plasmatic!). - originea amniotic! a lic*idului amniotic: studiile recente au ar!tat c! epiteliul amniotic poate sintetiza /0-=/ ml B.".<24 ore, n special la nivelul zonei placentare a amniosului. - originea matern! a lic*idului amniotic: transudarea din vasele materne prin mem&rane - in prima R a sarcinii originea lic*idului amniotic e pur materna fiind transudat plasmatic - in a 2-a R a sarcinii, odata cu evolutia acesteia are loc o modificare generala a parametrilor calitativi si cantitativi modificari de osmolaritate , &ioc*imice, cotologice si crestere progresiva a cantitatii de lic*id amniotic (atinge ma la +. 3)), B.". are o compozitie diferita de cea a plasmei sanguine materne si origine diferita 3roprietile fizi#e ale ".9. - aspectul B.". este de lic*id clar n primele +0 - +2 3), dup! aceast! v-rst! gestaional! devenind opalescent-l!ptos, datorit! secreiei glandelor se&acee fetale i a descuam!rii tegumetare. - volumul B.". crete pe parcursul sarcinii de la +0 ml la (0 s!pt!m-ni, la 40 ml la 20 s!pt-m-ni, la .00-(000 ml la +6-+= s!pt!m-ni, sc!z-nd la termen la 600-.00 ml. - densitatea crete de la (0(6 la (0+0 la finele gestaiei. 3roprietile #)imi#e ale ".9. la termen B.". este o soluie apoas! compus! din J.V ap! i 2V reziduuri solide (proteine, alte su&stane organice, electrolii, pigmeni, celule fetale etc.). modificarile cantitative si calitative ale constituentilor variaza mult in functie de varsta gestationala si de patologia ei determinata de sc*im&ul continuu intre sectorul matern si cel fetal cu intensificarea participarii mata&olice a fatului in *omeostazia sistemului amniotic 3rin#ipalii #onstit eni ai ".9. s nt: - glucoz! cu o concentraie medie de 2/-40 mgV6 - lipide /0-60 mgV (acizi grai, colesterol, fosfolipide)6 - creatinin! (,. - 2 mgV, uree +0 mgV, acid uric 4,/ mgV6 - proteine su& ( gV (predomin! al&uminele i imunoglo&ulinele)6 - enzimele (n num!r de 24): fosfataze, amilaze, transaminaze etc. - fetoproteina (glicoprotein! specific! f!tului6 crete mai ales n malformaiile 3M:)6 - *ormonii : tironin!, insulin!, gonadotrofina corionic! (4:)), lactogenul placentar (4:3), *ormonul de cretere *ipofizar, steroizi se uali (estriol, progesteron)6

- &iliru&ina 0,4 mgV p-n! la 2. 3), scade la termen la 0,(-0 mgV6 - alte particule: lanugo, material lipidic (verni cazeosa) i celule tegumentare fetale. studiul citologic i &iocimic al B.". n trimestrul trei este important pentru determinarea gradului de maturizare fetal!. Becitinele i sfingomielinele sunt prezente n B."., dozarea lor reprezent-nd un indiciu de maturizare fetal! :ir# latia ".9.: B." = sistem activ aflat in continua sc*im&are 1ntre cele + compartimente(matern, fetal si B.") e ista sc*im&uri permanente &idirectionale, inegale cantitativ Hurn-over-ul (reimprospatarea B.") in sarcina la termen se face in + ore 1ntre B." si fat sc*im&urile se produc prin intermediul aparatului digestiv fetal (fatul ing*ite la termen 200-=00 ml B."<24 *), prin aparatul renal (productia de urina e de +00-/00 ml<24 *), prin ar&orele tra*eo&ronsic (/0-=0 ml secretii< 24 *), prin piele (reduse) 1ntre compartimentul matern si B." sc*im&urile se fac prin mem&rana amnio-coriala 3c*im&urile intre mama si fat se fac la nivelul mem&ranei placentare Tecanismele de transfer sunt varia&ile cu structura constituentilor B." si sunt in principal 2: transportul molecular prin mem&rane(difuziune simpla, facilitata, transport activ etc) si transportul fazic prin ing*ititura B." de catre fat si eliminarea unor produsi de secretie in B." (urina, e udat &ron*o-pulmonar etc.) 1mportanta diferitelor cai de sc*im& variaza in cursul gestatiei in functie de varsta gestationala si de gradul de maturitate fetala

11). f n#tia endo#rina a pla#entei : sinteza )ormonilor steroizi in sar#ina> efe#tele (iologi#e ale )ormonilor sterioizi - - n#ia endo#rin a pla#entei
Glacenta este un organ endocrin care secret! o gam! larg! de *ormoni sterolici i proteici. Grin secreia sa endocrin! placenta contri&uie al!turi de structurile endocrine materne, fetale i deciduale la asigurarea ec*ili&rului endocrin n sarcin!, realiz-nd o cooperare maternofetal! numit! @unitatea feto-placentar!W sau @&inomul materno-fetalW. In realizarea funciei sale sale endocrine, placenta se comport! ca un organ endocrin incomplet, nedispun-nd de ntreg &aga'ul enzimatic necesar acestor sinteze *ormonale. 8e aceea placenta coopereaz! cu organismul matern i cu cel fetal, realiz-nd unitatea @materno-feto-placentar!W, cele + componente ale sistemului acion-nd ca un tot unitar. - %inteza )ormonilor steroizi 0n sar#in In &iosinteza steroizilor f!tul, ca i placenta, este dependent de su&stanele precursoare provenite din compartimentul matern. ?iosinteza )ormonilor estrogeni Nstrogenii sunt steroizi cu (. atomi de car&on (: (.). In urina femeii gravide au fost evideniai peste 20 de estrogeni. In mod clasic ns! se descriu + fraciuni estrogenice principale: estrona (N(), estradiolul (N2) i estriolul (N+). Ba femeia gravid!. In primele .-(0 s!pt!m-ni de gestaie secreia de estrogeni este asigurat! de c!tre corpul gal&en gestativ ovarian, dupa aceast! v-rst! gestaional! &iosinteza estrogenilor este preluat! de unitatea feto-placentar!. :irculaia estrogenilor. Hoi aceti compui estrogenici trec n circulaia general! matern!. :irculaia estrogenilor se face su& form! de compui li&eri, con'ugai i legai de proteine. In plasma gravidei estrogenii con'ugai circul! i su& form! de sulfai (estrona) i glucuronocon'ugai (estriolul). Nstradiolul circul! aproape complet necon'ugat. Nvoluia estrogenilor plas-matici i a estrioluriei n sarcin! urmeaz! o cretere continu! rapid! p-n! n s!pt!m-nile 24-+2. Nfectele &iologice ale estrogenilor Got fi clasificate n: cele care privesc funciile de reproducere i cele responsa&ile de efectele meta&olice. a. 9s pra f n#iilor de reprod #ere: vaginul: accentuez! dezvoltarea mucoasei, stratificarea i cornificarea celulelor6 colul: determin! creterea dimensiunilor i a vascularizaiei, dezvoltarea glandelor mucoase i secreia mucusului6 uterul: aciune morfogenetic!, determin-nd *ipertrofia i *iperplazia fi&relor miometriale, precum i dezvoltarea endometrului (faza proliferativ!, n sarcin! decidualizarea)6 cresc contracti&ilitatea i e cita&ilitatea fi&relor miometriale, cresc sensi&ilitatea uterului fa! de o itocin!, determin! creterea e cita&ilit!ii, conducti&ilit!ii i contractilit!ii uterine n sarcin!6 salpingele, dezvoltarea stratului muscular i a mucoasei, accentuarea peristalticii, diminuarea activit!ii ciliare i creterea activit!ii secretorii a celulelor epiteliului tu&ar6 glandele mamare, creterea i dezvoltarea s-nilor, a areolei mamare, a canalelor galactofore (funcia mamogenetic!) i aciune de &locare a lactogenezei6 (. @fe#te meta(oli#e: 3unt multiple: retenie de Ma # i ap! (prin rea&sor&ie tu&ular! crescut!), creterea volemiei, modific!ri n compoziia proteinelor plasmatice (creterea glo&ulinelor transportoare), modific!ri ale ec*ili&rului fluidocoagulant (prin creterea unor factori ai coagul!rii). - asupra meta&olismului lipidic: cresc lipidemia6 - asupra meta&olismului glucidic: au efect antagonist fa! de insulin!. ?iosinteza progesteron l i Grogesteronul este un steroid cu 2( atomi de car&on (:2() i cu dou! grup!ri cetonice.

:ei mai importani *ormoni din aceast! categorie sunt: progesteronul i 20- i 20- de*idroprogesteronul. In afara sarcinii progesteronul este produs n suprarenal! i foliculii ovarieni. In sarcin! este produs de c!tre: - corpul gal&en gestaional, pe parcursul primelor s!pt!m-ni de gestaie (3)), n cantit!i cresc!toare p-n! la 4 3), dup! care p-n! la (0 s!pt!m-ni producia este n continu! sc!dere, dup! (= 3) ea fiind negli'a&il!6 - corticosuprarenalele materne i fetale6 cea fetal! particip! la producerea de progesteron n a doua 'um!tate a sarcinii, dar n proporii negli'a&ile, ca i cea matern! de altfel. - sinciiotrofo&lastul placentar asigur!, din luna a 11-a de sarcin!, cea mai mare parte a produciei de progesteron. Mivelurile progesteronului n s-ngele matern, pe parcursul sarcinii cresc linear p-n! la termen. :irculaia *ormonului are loc su& form! li&er! ((0V) i legat de proteine n proporie de J0V. @fe#tele (iologi#e ale progesteron l i 0n sar#in efecte asupra aparatului reproduc!tor, c-t i efecte asupra economiei generale a organismului, i se e ercit! n general asupra unui su&strat estrogenizat. a. @fe#te as pra sistem l i reprod #tiv: - miometru: stimuleaz! dezvoltarea miometrului i a irigaiei lui, scade contractilitatea i e cita&ilitatea miometrial!6 - s-nii: determin! dezvoltarea acinilor i a lo&ulilor sensi&ilizai de estrogeni, preg!tindu-i pentru lactaie (efecte mamogenetice, sinergice cu ale estrogenilor). (. @fe#te generale - asupra 3M:: n cantit!i fiziologice este responsa&il de creterea temperaturii &azale dup! ovulaie, prin aciune asupra centrului *ipotalamic al termoregl!rii, i

formarea corpului gal&en progestativ. In timpul sarcinii afecteaz! sinteza gonadotrofinelor prin aciune asupra centrilor *ipotalamici. - asupra funciei renale: duce la eliminarea de ap! i electrolii (prin antagonizarea efectului aldosteronului la nivelul tu&ilor renali). #. 9#i nile spe#ifi#e ale progesteron l i 0n sar#in In stadiul actual al cunotinelor se consider! c! progesteronul este principalul *ormon care contri&uie la meninerea sarcinii (progestativ), ap!r-nd ca principalul reglator *ormonal al contractilit!ii uterine. ?iosinteza androgenilor: testosteronul, androsteronul, 84N". "ndrogenii sunt steroizi cu (J atomi de car&on, caracterul de androgenitate fiind dat de prezena la :(= a unui grup *idro il sau cetonic. Gentru unitatea feto-placentar! sunt descrise + c!i meta&olice de sintez! a androgenilor: a. ?iosinteza :1< steroizilor #a o etap intermediar 0n meta(olism l estrogenilor (des#ris mai s s)' 0n s prarenalele feilor de am(ele se*e. (. 3rin a#ela+i me#anism se formeaz androgenii +i 0n s prarenala matern. #. "a nivel l testi#ol l i fetal d p <-&4 %G s-a p s 0n eviden androstendion +i testosteron. "ndrogenii (androstendionul i 84") sunt secretai n urin! su& form! de (=-cetosteroizi. Mivelul testosteronului n s-ngele periferic matern crete progresiv ncep-nd de la J 3). Kaloarea medie a testosteronului n primul trimestru de sarcin! este de dou! ori mai mare dec-t la femeia negravid!, iar n s!pt!m-na += a'unge la valori de +-= ori mai mari dec-t cele de la femeia negravid!. 8up! natere nivelul plasmatic al testosteronului scade &rusc.

1&). Aormoni protei#i pla#entari Aormonii protei#i pla#entari - placenta este capa&il! s! sintetizeze *ormonii proprii de natur! proteic! din precursorii furnizai de mam! sau f!t. - *ormonii proteici sau su&stanele proteice cu funcii endocrine produi de placent! sunt numeroi. - )ormonii protei#i pla#entari (d p Biliams) sunt urm!torii: A"3 sa A:% )ormon l la#togen pla#entar : numit si somatotropina corionica *ormon proteic cu proprietati asemanatoare prolactinei si *ormonului de crestere dpdv structural are ( monomer cu un singur lant polipeptidic (ca si *ormonul de crestre si prolactina), ) moleculara = 20000 5 +.000 8a &iosinteza *ormonului are loc la nivelul sinciiotrofo&lastului placentar, nc! din s!pt!m-na a 2-a de sarcin! concentratia variaza f mult la fat, i'n placenta, lic*id amniotic, ser si urina concentratia serica variaza in functie de varsta gestationala, de evolutia sarcinii si de nivelul functional al unitatii fetoplacentare nivelurile 4BG cresc linear p-n! la +/ 3), dup! care scad uor, nivelurile plasmatice ma ime fiind de /-(/ ?g<ml elimin!rile urinare ale *ormonului se suprapun destul de &ine pe concentraiile serice modific!rile funcionale ale unit!ii feto-placentare sunt traduse de elimin!rile urinare cu un decala' de 2-+ zile a#i nile fiziologi#e s nt rmtoarele: mamotrop, creterea glandei mamare n timpul sarcinii, sinergic cu aciunea steroizilor se uali somatotrop, se e ercit! prin similitudinea structural! cu 4)4, dar la aceeai concentraie aciunea este de (000 de ori mai sla&! la#togeneti#, determin! apariia lactaiei l teotrofi#, este insuficient dovedit! a#i ni meta(oli#e: ana&olizant!, creterea rezistenei la insulin!, limitarea utiliz!rii glucozei la nivel celular, pozitivarea &alanei azotate, i lipolitic! prin mo&ilizarea gr!similor din depozite functia principala intervine ca mecanesm capa&il sa asigure rezerva nutritiva pt fat in conditii speciale (nutritie insuficienta<inadecvata) A:G sa gonadotrofina #orioni#(*uman c*orionic gonadotrop*Qn): poate fi evideniat! n circulaia matern! precum i n urin! imediat ce sunt sta&ilite cone iunile oului cu circulaia matern! (ziua (2-(+ dup! fecundaie) depistarea *ormonului n urina matern! = un test de sarcin! &iosinteza se realizeaz! numai la nivelul placentei poate fi e tras din placent!, este prezent n s-ngele i urina gravidei dup! ovoimplantaie i dispare odat! cu delivrena sediul celular de sintez! se afl! la nivelul sinciiotrofo&lastului dpdv c*imic = glicoproteina cu ) moleculara = 2=000 5 /J000 8a (daltoni) : fractiunea glucidica = 2/-+0V fractiunea proteica = 2 lanturi polipeptidice : (specificitate de specie- similara cu B4 ) si (specificitate de *ormon diferita de B4 si 234) e ist! un paralelism ntre nivelurile sang*ine i urinare ale *ormonului : nivelurile sang*ine cresc n pant! ascendent! rapid! cele mai mari valori n s!pt!m-na (0 de gestaie (/0.000 -.0.000 X1<l), apoi scad la fel de repede, pentru a se sta&iliza din luna a 1K-a la niveluri moderat crescute (4000-(0.000 X1<l). a#i nile fiziologi#e aseam!n!toare cu cele ale *ormonului luteinizant : efe#t l teotrop asigura transformarea corpului gal&en progestativ n corp gal&en gestaional, n perioada primelor s!pt!m-ni de gestaie6 efe#t de tip "A as pra testi#ol l i fetal ar induce sinteza testosteronului asigur-nd diferenierea n sens masculin a aparatului genital i masculinizarea *ipotalamusului6 6

- mecanismul prin care se realizeaza aceste efecte poate fi interventia *ormonului in &iosinteza sterolilor: la nivelul organelor, *ormonul actioneaza prin creseterea flu ului sanguin la nivel celular prin cresterea activitatii enzimatice prezint +i o a#tivitate de tip -%A (foliculostimulant!), dar numai n cantit!i mari. modificarile valorilor de eliminare a *ormonului constituie 'aloane in urmarirea patologiei sarcinii (avortul endocrin, sarcina molara, coriepiteliom) determinarea valorilor urinare si serice ale *ormonului (prin metode &ilogice, c*imice si imunologice) = teste de diagnostic ale prezentei sarcinii ":H4 - adrenocorticotrofina corionic! GCT: - propiomelanocortina, precursor al P-endorfinelor, al P -T34 i ":H46 4:H - tireotropina corionic!6 4Qpotalamic-li7e releasing and in*i&iting *ormons (H;4, )n;4, :;4) 3omatostatina, in*i&itor al 3H4 1n*i&ina 5 in*i&itor nesteroidian al 234 Groteine specifice de sarcina

1,). - n#tia de s#)im( a pla#entei: generalitati (fa#tori #are #onditioneaza s#)im( rile materno-fetale transpla#entare' me#anisme de s#)im( transpla#entar) - n#ia de s#)im( a pla#entei (%#)im( rile materno-fetale transpla#entare) - Generaliti 3c*im&urile materno-fetale transplacentare se realizeaz! la nivelul mem&ranei placentare numit! i mem&ran! sinciio-capilar!, prin interaciunea dintre s-ngele matern care @perfuzeaz!A spaiul intervilos i s-ngele fetal, care circul! prin vasele vilozit!ilor coriale. 3-ngele matern i fetal sunt separate la acest nivel doar de mem&rana sinciiocapilar!. 3c*im&urile materno-fetale transplacentare realizate n timpul sarcinii asigur! pentru organismul fetal relaii vitale: nutritive, respiratorii, e cretorii etc. - %tr #t ra mem(ranei pla#entare Tem&rana placentar! este format! din totalitatea structurilor care se interpun ntre circulaia matern! i cea fetal! la nivel placentar, fiind constituit! din peretele capilarelor vilozit!ilor coriale i sinciiotrofo&last (de aceea se mai numete i mem&ran! sinciiocapilar!). -a#torii #are #onditioneaza s#)im( rile transpla#entare s nt : fluctuatile flu ului sanguin matern si fetal si cele de la nivelul zonei placentare de sc*im& de&itul sanguin utero-placentar este de /00-=00 ml<min, in timp ce cel feto-placenta este de 2/0 ml<min, deci raportul este de 2-( in favoarea circulatiei materne aceste de&ite, precum si circulatia in saptiul intervilos pot fi modificate de o serie de factori, cel mai important fiind contractia uterina suprafata de sc*im& este un element important al acestei funcitii ea este la termen de apro . (0,/-(4,4 mp grosimea mem&ranei placentare: este varia&ila cu varsta sarcinii presiunea *idrostatica sangele arterele spiralate intra in spatiul intervilos la o presiune de =0 mm4g, presiunea in saptiul intervilos este de (0 mm4g, la fel si in capilarele intervilozitare presiunea osmotica de am&ele parti ale mem&ranei placentare concentratiile diferitelor su&stante care traverseaza placenta pe de-o parte si de alta a mem&ranei placentare - /e#anismele de s#)im( transpla#entar 3c*im&urile transplacentare se realizeaz! prin mecanismele proprii tuturor mem&ranelor semipermea&ile. a. Cif zi nea simpl este procesul prin care moleculele sunt transferate n am&ele sensuri conform gradientului de presiune, care determin! sensul i viteza de transfer. Gentru acest tip de transfer fora de micare este dat! de agitaia molecular! a su&stanei transferate, nefiind necesar! energia meta&olic! (. Cif zi nea fa#ilitat este un tip special de difuziune influenat de structura i caracteristicile moleculei transferate. Hransferul se face n sensul gradientului de presiune, dar viteza de difuziune este considera&il mai mare. N plicaia o constituie posi&ila intervenie a unor constiueni ai mem&ranelor celulare sau a unor molecule purt!toare. #. Dransport l a#tiv enzimati# implic! transferul prin mem&ran! cu a'utorul unor com&inaii enzimatice temporare, sau cu constitueni ai mem&ranelor celulare (c!r!ui - pompe celulare), necesit-nd consum energetic. Grocesul de transport activ permite meninerea unor gradiente de concentraie diferite ale unor su&stane ntre compartimentul fetal i cel matern. d. Grocese speciale de transfer sunt pino#itoza +i transport l prin spaii #el lare. Ginocitoza are rol n imunologie, iar transportul prin spaii celulare e plic! pasa'ul *ematiilor intacte mai frecvent de la f!t spre mam!. 14). s#)im( rile gazoase materno-fetale: transfer l o*igen l i prin pla#enta - %#)im( rile gazoase transpla#entare C igenul i &io idul de car&on traverseaz! mem&rana placentar! prin difuziune simpl!. - Dransfer l o*igen l i : Gresiunile partiale ale C2 in cele 2 compartimente sunt : - la mama : artera uterina = (0( mm4g, vena uterina = /0 mm4g - la fat : vena om&ilicala = +0 mm4g, artera om&ilicala = (. mm4g in spatiul intervilos = +6-6. mm4g (limite e treme +0-J0 mm4g) 2actorii care influeneaz! transferul o igenului. :ei mai importani sunt urm!torii: gradientul de presiune, cur&a de disociere, capacitatea de transport a o igenului a s-ngelui matern i fetal, capacitatea funcional! a placentei. a. Gradient l de presi ne al o*igen l i reprezint! diferena de presiune a o igenului dintre s-ngele matern i cel fetal, care este net n favoarea compartimentului matern. (. : r(a de diso#iere a o*igen l i reprezint! relaia dintre cantitatea de o igen legat! de *emoglo&in! i presiunea parial! a o igenului i constituie o caracteristic! funcional! a *emoglo&inei. 4emoglo&ina fetal! prezint! o afinitate mai mare pentru o igen

<

dec-t cea matern!, fiind definit! ca procentul de saturare cu o igen a *emoglo&inei (proporia de 4& efectiv o igenat! n aceleai condiii de temperatur! i p4). :apacitatea *emoglo&inei de a-i modifica procentul de o igen legat c*imic n funcie de p4-ul sang*in poart! denumirea de efect Yo*r. Nl acioneaz! at-t n compartimentul matern c-t i n cel fetal. Xn p4 sc!zut (prin creterea &io idului de car&on i a ionilor de *idrogen) scade afinitatea *emoglo&inei pentru fi area o igenului, deplas-nd cur&a de disociere spre dreapta, iar o cretere a p4-ului (prin sc!derea &io idului de car&on i a ionilor de *idrogen) produce un efect invers, crete afinitatea *emoglo&inei pentru o igen i deplaseaz! cur&a de disociere la st-nga. #. :apa#itatea de transport a o*igen l i a s-ngelui fetal este net mai mare dec-t cea a s-ngelui matern. 3-ngele fetal dispune de o cantitate mai mare de *emoglo&in! pe unitatea de volum. 2!tul dispune de (6-(= g 4&<(00 ml, av-nd o capacitate de transport a o igenului de 20-2/ ml<(00 ml s-nge, pe c-nd s-ngele matern dispune n medie de (2 g 4&<(00 ml i poate transporta (/,/ ml o igen<(00 ml s-nge. d. :apa#itatea f n#ional a pla#entei. Glacenta poate folosi o serie de mecanisme de protecie pentru a putea asigura f!tului cantit!i adecvate de o igen. prezenta in e ces a celor doua gaze actioneaza asupra vaselor uteroplacenta in sensul urmator : - e cesul de C2 vasoconstrictie, e cesul de :C2 vasodilatatie - o igenul ve*iculat de s-nge cuprinde dou! fraciuni: o parte legat! de *emoglo&in! (cea mai mare), iar alta n disoluie fizic! n plasm!.

15). s#)im( rile gazoase materno-fetale: transfer l transpla#entar al :O& - Dransfer l (io*id l i de #ar(on Hransferul &io idului de car&on de la f!t spre mam! urmeaz! aceleai principii care au fost descrise pentru o igen, el f!c-ndu-se prin difuziune simpl!. Hransportul gazului car&onic (&io idului de car&on) din s-ngele fetal spre cel matern este favorizat de difuziunea o igenului, fenomen numit efectul 4aldane im&raca du&lu aspect : - eli&erarea C 2 din sangele matern creste capacitatea acestuia pt :C 2 la o presiune partiala data pe masura ce saturatia in C2 a sangelui fetal creste, scade capacitatea de fi are a :C2, fav eli&erarea acestui gaz din sangele fetal acest efect actioneaza in sens du&lu la niv mem&ranei placentare, crescand cantitaeta de :C2 transferata in acest fel :C2 difuzeaza prin mem&rana placentara de 20-+0 de ori mai mult decat C2 presiunea partiala a :C2 in compartimentul fetal este de 40 mm4g, iar in cel matern = +0-++ mm4g in sange :C2 se gaseste su& + forme: - in disolutie fizica 5 (0 V - legat de proteine 5 in special de 4& 5 20V - su& forma de &icar&onat de sodiu si potasiu 5 =0V - reactia de formare a &icar&onatilor este catalizata de an*idraza car&onica in stransa legatura cu p4-ul sanguin 1!). transfer l pla#entar al: apei' ele#trolitilor' s (st minerale' gl #ide' proteine' lipidi#' )ormonilor' vitaminelor' agenti patogeni - Dransfer l apei' ele#troliilor +i al s (stanelor minerale "pa este transferat! foarte rapid n am&ele sensuri prin mem&rana placentar! prin difuziune simpl!, odat! cu principalii electrolii. Xn rol important n mecanismul de transfer al apei pare s! l dein! presiunea osmotic!. Nlectroliii. Xnii electrolii ca Ma#, Z#, :l-, 4:C+-traverseaz! placenta prin difuziune simpl! "li electrolii sunt transferai prin transport activ: :a2#, G/-, 2e2#, concentraiile lor la f!t fiind mai mari dec-t cele din s-ngele mamei. - Dransfer l gl #idelor: )lucoza reprezint! principala surs! energetic! a f!tului. Na traverseaz! mem&rana placentar! prin difuziune facilitat!, ntotdeauna nivelul matern este superior celui fetal. Ba nceputul sarcinii placenta depoziteaz! glucoza ca rezerv! energetic! su& form! de glicogen, rol preluat n lunile urm!toare de ficatul fetal. - Dransfer l lipidelor +i al a#izilor gra+i transferul placentar este posi&il doar pentru acizii grai se desf!oar! prin transport activ nivelurile fetale ale lipidelor n s-nge sunt mult superioare celor materne (raport de =<(). Glacenta poate sintetiza lipide proprii (n special fosfolipide) din acizii grai li&eri. - Dransfer l proteinelor +i a#izilor aminai "minoacizii sunt transferai prin transport activ :oncentraia lor n s-ngele matern este inferioar! celei fetale in general proteinele plasmatice materne nu trec prin placent!, cu e cepia imunoglo&ulinelor ) (1g)) Hoate proteinele plasmatice i tisulare pot fi sintetizate de f!t i placent! din aminoacizii materni. - Dansfer l altor fa#ori : vitaminele traverseaza cu usurinata placenta, viteza difera in functie de natura *idro (in concentratii mai mari in sangele fetal) sau liposolu&ila *ormonii 5 tiro ina poate traversa placenta, pasa'ul insulinei nu este posi&il, o serie de *ormoni sunt produsi de placenta - Dransfer l s (stanelor medi#amentoase serie de su&stane medicamentoase traverseaza! placenta, lucru de care tre&uie s! se in! cont n aplicarea diferitelor tratamente la gravide. 3ulfamidele i anti&ioticele treverseaz! placenta, dar sunt reg!site n concentraii fetale mai mici dec-t cele materne. 1=

 Cpiaceele, &ar&ituricele, alcoolul traverseaz! cu uurin! placenta. 4eparina nu traverseaz! placenta, n sc*im& derivaii cumarinici o traverseaz! uor, put-nd produce *emoragii fetale. - 9genii patogeni "genii infecioi traverseaz! placenta, la fel ca i unii parazii Kiruii traverseaz! cu uurin! placenta Yacteriile pot traversa placenta, adeseori dup! ce produc leziuni locale. Ho oplasma, malaria, spiroc*eta, &acilul Zoc* pot traversa placenta.

18). integrarea (iologi#a a sar#inii: etape realizatoare si semnifi#atia lor (iologi#a' #ir# ite integratoare - etape realizatoare : procesele integrative decurg fazic si se aplifica progresiv coresspunzator momentelor de solutionare a marilor pro&leme impuse de starea de gestatie sunt + : semnalizarea prezentei zigot l i realizarea tolerantei im nologi#e a o l i #are se #omporta #a o alografa realizarea )omeostaziei sistemati#e de sar#ina luand in considerare ovoimplantatia ca prim moment al contactului intre mama si fat delimiteaza + mari etape ale integrarii &iologice a sarcinii : faza de integrare prenidationala nu e necesara la om decat in mica masura, ovoimplantatia producandu-se in faza secretorie a ciclului menstrual pe un teren pregatit prenidational semnalarea prezentei pului se face prin sc*im&urile de su&stante care au loc intre ou si endometru la ivelul lemelor (oolema- corana radiata, gloiolema-celulele endoteliale) constituind un semnal pentru decidualizarea endometrului faza postnidationala pre#o#e semnalizarea prezentei sarcinii e necesara pentru realizarea unui nou ciclu &iologic, cel gestational cuprinde 2 etape : relizarea unei functionalitati placentare precoce ca factor de integrare *ormonala si do&andirea compati&ilitatii imunologice de sarcina pentru accelerarea acesteia in organismul matern faza postnidationala tardiva: are drept scop realizarea *omeostaziei sisteinice de sarcin!, crearea unui organism matem capa&il s! asigure creterea i dezvoltarea fitului. Na ncepe prin realizarea maturiz!rii funcionale a placentei i integrarea acesteia ta fimitele *omeostaziei de sarcin! ;ealizarea acesteia presupune integrarea endocrin! a organismului fetai, precum i modific!rile endocrine materne induse de starea de gestaie. :oordonarea acestor + compartimente endocrine i aciunea lor sinergic- duce la formarea @unit!ii matemo-ovuiare[. Hot ta faza de integrare postnidaional- tardiv! se nscriu i modific!rile generale sistemice i meta&olice ale gravidei menite s! creeze un organism matem capa&il s! fac! fa! nevoilor comple e de cretere i dezvoltare a produsului de concepie. integrarea )ormonala pre#o#e a sar#inii : se face prin aparitia si intrarea in functiune a placentei care confera oului posi&ilitatea semnalizarii prezentei sale, iar organismul matern posi&ilitatea de a recunoaste si integra in &ilogia sa noua fiinta in sarcina odata cu intrarea in functiune a placentei apare secretia de 4:), care stimuleaza formarea corpului gal&en gestativ, cu eli&erare de titru crescut de estrogeni si progesteron la 'ivelul acestuia, apoi prin sitenza *ormonilor sterolici placentari titrurile sterolice crescute &locarea centrului ciclic *opotalamic cat si a celui tonic =9 oprirea activitatii ciclice *ipotalamo-*ipofizare (e cluderea functionala a gonadotropilor *ipofizari) si initierea ciclului gestational = primul circuit integrativ intre mama si fat al 2-lea circuit integrativ *ormonal se realizeaza prin intermediul 4BG (*ormon de crestere placentar 5 lactogenul placentar), care in momentul in care steroidogeneza la nivelul corpului gal&en devine insuficienta, precum si din necesitatea aparitiei unui *ormon care sa coordoneze cresterea produsului de conceptie 4BG-ul contri&uie la realizarea unor noi circuite integrative care au drept scop su&ordonarea functionala a meta&olismelor materne pentru cresterea si dezvoltarea fatului 4BG-ul realizeaza aceste o&iective prin actiunile proprii, cat si indirect prin potentarea activitatii altor *ormoni Grin aparitia steroidogenezei placentare, necesitatea functionarii corpului gal&en gestational dispare Grofilul *ormonal al proceselor integrative confera starii de gestatie garantia unui ec*ili&ru *omeostatic sta&il realizat prin functia de organ endocrin a placentei &=). adaptarea aparat l i #ardiovas# lar in sar#ina ' travali ' la zie. 9daptarea aparat l i #ardiovas# lar 0n sar#in /odifi#rile #ardia#e 0n sar#in s nt rmtoarele: Todific!ri de poziie: n sarcin! cordul este deplasat n sus, la st-nga i nainte, rotat n sens ventral. \ocul ape ian se palpeaz! n spaiul 4 intercostal, n afara liniei medioclaviculare. Todific!ri de volum. :ordul sufer! n sarcin! o uoar! *ipertrofie, diametrul transversal se m!rete cu apro imativ ( cm6 modificarea se datoreaz! unei umpleri diastolice crescute.

11

Todific!ri ale zgomotelor cardiace: clinic pot ap!rea sufluri sistolice funcionale6 ele dispar n primele zile ale l!uziei. 3e datoreaz! pro&a&il creterii de&itului cardiac, vitezei crescute de circulaie sang*in!, modific!rilor configuraiei cordului i *emodiluiei. 3unt greu de difereniat de suflurile organice n timpul sarcinii. 2recvena cardiac! crete n medie cu (/V (de la 60-=0 &!t!i<min, la .0-J0 &!t!i<min.), creterea ncepe dup! .-(0 s!pt!m-ni i este ma im! la +2-+4 3). Todific!ri ale de&itului cardiac: de&itul cardiac crete cu valori de +/-4/V, de la 4,/-/ l<min. la negravide, cu (,/-+ l n s!pt!m-na +2-+4 de gestaie, apoi scade spre termen. Hravaliul cardiac crete proporional cu de&itul cardiac, creterea fiind de /0V, iar n timpul travaliului c*iar de (00V. Kiteza de circulaie a s-ngelui crete progresiv p-n! n luna K111-a. Gresiunea arterial!. 8atorit! sc!derii rezistenei periferice i impregn!rii *ormonale caracteristic! sarcinii, presiunea arterial! F uor ntre lunile a 1K-a i a K111-a. Gresiunea venoas! se modific! semnificativ n 'um!tatea inferior! a corpului. In teritoriul mem&relor inferioare crete de la J cm de ap! n afara sarcinii la 24 cm de ap! n sarcin!. :reterea presiunii venoase este e plicat! de compresiunea e ercitat! de uterul gravid asupra venei cave inferioare, duc-nd n multe situaii la apariia sau accentuarea varicelor. ;ezistena circulatorie periferic! ncepe s! scad! din primul trimestru, valorile ma ime ale sc!derii fiind ntre +0-+4 3). ;aportul ntre presiunea arterial! medie i de&itul cardiac scade n sarcin! n urma rela !rii pereilor arteriali i venoi. :irculaia capilar! se caracterizeaz! printr-o cretere a permea&ilit!ii i o reducere a rezistenei capilare, mai ales n ultimul trimestru de sarcin!. 9daptarea #ardiovas# lar 0n travali +i l zie Hravaliul constituie un moment de solicitare cardiovascular! suplimentar! fa! de cea reprezentat! de sarcin! (solicitare ma im !). In l!uzie, la (0-(2 zile dup! natere toate aceste modific!ri cardiovasculare induse de sarcin! retrocedeaz!, toi parametrii amintii revenind la valorile anterioare sarcinii.

16). modifi#arile endo#rine ind se de starea de gestatie' si integrarea endo#rina a organism l i fetal. integrarea endo#rin a organism l i fetal survine precoce in procesul de ontogeneza si se traduce prin maturarea functionala a centrilor integratori diencefalici 4ipofiza fetai! este capa&ila s! sintetizeze nc! din s!pt!m-nile incipiente ale gestaiei ma'oritatea *ormonilor s!i: ":H4 din s!pt!m-na 4, )4 1a =-(0 3), H34 la (+-(4 3), prolactina la (. 3). 4ipofiza posterioar! n fazele avansate ale gestaiei poate secreta ocitocina i vasopresina, put-nd influena declanarea travaliului. 3uprarenala intr! n activitate ntre s!pt!m-nile +-/ de gestaie, put-nd produce nc! de la v-rste gestaionale mici: (=-*idro i-progesteron, cortizol i corticosteron, pornind de la progesteron. Nli&erarea adrenalinei i noradrenalinei este prezent! nainte de natere. Hiroida. 2i area iodului de c-tre gland! este posi&il! nc! din s!pt!m-na (4 de gestaie i deci pro&a&il i sinteza *ormonilor tiroidieni. 3ecreia pancreatic- de insulin- la f!t apare la (( 3). 1nsulina fetai! poate trece n compartimentul matem, in timp ce insulina matern! nu trece n compartimentul fetal. Garatiroidele fetale funcioneaz! destul de precoce. 3-a constatat prezena calcitoninei la f!t n titruri mai ridicate dec-t cele materne, iar parat*ormonul este la un nivel mai ridicat n compartimentul matem dec-t n cel fetal. "ceste 'ocuri *ormonale au drept scop mo&ilizarea calciului de la mam- la fat. )onadele. Hesticulul fetal poate sintetiza precoce steroizi, iar n ultimul trimestru de sarcin! poate sintetiza testosteron pornind de la acetat Grin maturizarea precoce a sistemului neuroendocrin fetal se realizeaz! un anumit grad de autonomie fetai!, care prin multiple aciuni integrative duc la meninerea unor parametri adecvai n creterea i dezvoltarea f!tului. :rearea autonomiei fetale prin integrare neuro-endocrin- nu e clude ns! interveniile e ercitate de organismul matem asupra produsului de concepie n cursul sarcinii, ci determin! o cooperare specific! prin cerine calitative i cantitative fetale pe de o parte, iar pe de alt! parte ea realizeaz! prezervarea economic! a organismului matem. modifi#rile organism l i matern pe par# rs l sar#inii 8in punctul de vedere al st!rii endocrine a femeii gravide se pot individualiza dou! mari perioade: Grima perioad! corespunde trimestrului 1 de sarcin! i se caracterizeaz! prin prezena a dou! surse principale de *ormoni steroizi. Xna din surse este reprezentat! de corpul gal&en gestaional, a c!rui producie ma im! *ormonal! se afl! la sf-ritul lunii a doua de gestaie. :ealalt! surs! este reprezentat! de trofo&lastul ovular care sintetizeaz! *ormoni sterolici i proteici, n cantit!i din ce in ce mai mari. " doua perioad! corespunde trimestrelor 11 i 111 i este caracterizat! prin preponderena rolului placentei in sinteza *ormonal!. :orpul gal&en gestaional, dei se menine anatomic pana la termen, i nceteaz! practic funcia endocrin! n aceast! perioada. 4ipofiza Todific!rile endocrine din cursul gestaiei afecteaz! at-t *ormonii *ipotalamici depozitai n neuro*iponz-, c-t i pe cei proprii adeno*ipofizari. 4ipofiza crete in dimensiuni, ndeose&i prin proliferarea celulelor acidofle prolactinosecretoare. 4ipofiza anterioar! sufera *ipertrofie i creterea secreiei de *ormoni tropi *ipofizari: 234 i B4 sunt secretai n cantit!i crescute din primele s!pt!m-ni de gestaie, acion-nd in special asupra corpului gal&en gestaional, stimul-ndu-i steroidogeneza. n trimestrele 11 i 111 ale gestaiei nivelurile lor sunt foarte sc!zute, fiind su&stituii de *ormonii placentari (4:), 4BG)6 Grolactina crete progresiv in sarcin!, la niveluri de (0-20 ori mai mari dec-t in afara sarcinii. Groducie de prolactina e trapituitara (4BG placentar i prolactina deciduala)6 ":H4-ul crete nesemnificativ6 la fel i H34 i 4)4-ul6 B4G (*ormonul lipotrop) i T34 (melanostimulant) cresc mult n sarcin! contri&uind la modific!rile pigmentare (T34)6 Meuro*ipofiza depoziteaz! *ormonii *ipotalamici: o itocina i vasopresina 3ediul sintezei acestor *ormoni este la nivelul *ipotalamusului anterior, n nucieii paraver.triculari (o itocina) i supraoptici ("84). Ccitocina acioneaz! in cursul parturiiei asupra contractilit!ii uterine i n postpartum asupra procesului de e'ecie a laptelui. 8upa o serie de autori nivelurile serice ale ocitocinei nu se modific! n cursul sarcinii. :onform unor aseriuni mai vec*i ocitocina crete progresiv p-n! la termen, c-nd va fi de 2./ ori mai crescut! dec-t n afara gestaiei. n timpul travaliului ocitocina ar fi eli&erat! su& form! de pulsuri, a c!ror frecven! crete ating-nd pragul ma im n e pulzie. 2actorii care duc la eli&erarea ocitocinei in travaliu ca i n lactaie ar fi locali: solicitarea regiunii cervico-istmice de c!tre prezentaie (refle ul 2erguson) i respectiv suciunea i manipularea mameloanelor. Kasopresina ("84) are aciune predominant! asupra rinic*iului, intervenind n reglarea meta&olismului *idroelectrolitic (creterea *ormonului duce la sc!derea filtr!rii glomerulare). Mivelurile vasopresinei ("84 - *ormonul antidiuretic) scad uor n timpul sarcinii, e plicat! de *iperosmolaritatea sang*in! generat! de poliuria din primele s!pt!m-ni de sarcin! Xlterior osmolaritatea i nivelurile vasopresinei revin la valorile iniiale. ;eglarea nivelului "84 se face n special prin modific!rile volemice sang*ine i mai ales prin cele de osmolaritate. Hiroida. :onsiderentele mai vec*i privind e istena unei *iperfuncii tiroidiene n sarcin! nu s-au dovedit a fi reale. n sarcina nu apare o *iperactivitate tiroidian-. Hirodia sintetizeaz! 4 compui iodai - *ormoni. 8intre acetia simt &iologic activi: triiodotirozina (H+) i tetraiodotirozina (H4) sau tiro ina. 4ormonii tiroidieni circul! n s-nge legai de proteine plasmatice: HY) = HQroide &inding glo&uline (o glo&ulin- specific!), de o fraciune preal&uminic- (HYG") i de al&umine. :antit!i nesemnificative de H+ i H4 circul! li&ere i intervin prin mecanisme de feed-&ac7 n reglarea secreiei *ormonilor tiroidieni. Nstrogenii induc E produciei de HY) iEcapacitatea acesteia de a lega H+. Grin aceasta fraciunea li&er! de H+ i H4 nu crete la gravide, cresc-nd doar fraciunea legat!. Glacenta are un rol important in reglarea activit!ii tiroidiene n sarcin!, prin urm!toarele mecanisme: capteaz! iodul i l transfer! n compartimentul fetal6 produce tireotropina corionic- (4:H)6

1&

1<). modifi#arile meta(oli#e materne in sar#ina: meta(olism )idro-ele#troliti#' gl #idi#' protei#' lipidi# /odifi#rile intereseaz prin#ipalele meta(olisme: )idroele#troliti#' gl #idi#' lipidi#' protei#. /eta(olism l )idroele#troliti# n sarcin! apar modific!ri importante ale meta&olismului *idroelectrolitic. "ceste modific!ri intereseaz! at-t volumul apei.totale, c-t i repartiia acesteia i a principalilor electrolii n diverse compartimente ale organismului matem. Todific!rile ap!rute se datoreaz! in mare m!sur! noului ec*ili&ru endocrin indus de starea de gestaie i are drept scop integrarea meta&olic! materno-fetal-.

se comport! ca o &arier! pentru H34-ul matern i fetal, pentru *ormonii tiroidieni legai de proteine i pentru fraciunile lor li&ere. 3uprarenalele. Yiosinteza sterolic- corticosuprarenal- cuprinde 4 tipuri de *ormoni: glucocorticoizi (cortizolul i corticosteronul), mineralocorticoizi (aldoste- ronul i dezo icorticosteronul), androgeni i estrogeni. 1n sarcin! crete producia de glucocorticoizi i de mineralocorticoizi. :ortizolul plasmatic circul! su& + forme: li&er!, legat de proteine - transcortina i legat de al&umine. Mivelurile proteinei transportoare a cortizolului cresc nc! din primul trimestru de sarcin!. :u toate acestea nu apar semnele caracteristice *ipercorticismului. n sarcin! cresc n special fraciunile legate de proteine, care sunt &iologic inactive. 8e asemenea, este diminuat! reactivitatea celular! la cortizol. :reterea fraciunii li&ere a cortizolului in sarcin! contri&uie la sc!derea toleranei la glucoz-. Groducia de mineralocorticoizi crete din fazele incipiente ale gestaiei (s!pt!m-na /). :resc nivelurile plasmatice ale aldosteronului i dezo icortico- steronului (8C:). "ciunea lor se e ercit! pe tu&ul contort distal, glomerular, stimul-nd rea&sor&ia ionilor de sodiu i eliminarea celor de potasiu. Yiosinteza lor este reglat! de ":H4 i de concentraia plasmatic- a ionilor amintii. Grin aciunile lor contri&uie la ec*ili&rul *idroelectrolitic n sarcin!. 2uncia zonei reticulare a corticosuprarenalei n sarcin! se intensific!. Grin urmare, androgenii produi la acest nivel sunt utilizai de placent! pentru producerea de estrogeni. :oncentraiile plasmatice ale androstendionei i testosteronului cresc n sarcin!, la titruri intermediare ntre cele ale femeilor negravide i cele ale &!r&ailor. Mu apar semne clinice de masculinizare din cauza creterii concomitente a capacit!ii de legare a proteinelor plasmatice. Garatiroidele. Groduc 2]Hiormoni: calcitonina i parat*ormonul - i cresc activitatea secretorie n sarcin!. :reteri importante au ioc dup- 2. 3), c-nd cresc nevoile fetale de calciu - cei doi *ormoni influeneaz! n special meta&olismul calciului i fosforului. n sarcin! nivelurile calciului seric total scad la valori de .,/ mg<(00 mB 3e constat! o sc!dere a calciului legat de proteine, proporional! cu sc!derea nivelurilor de proteine plasmatice. Mivelurile calciului ionic nu se modific!. 2osforul anorganic scade progresiv p-n! n s!pt!m-na +0 d^_sarcin-, pentru a crete apoi spre termen. Gasa'ul calciului nspre f!t are loc printr-un mecanism activ, dar i unul pasiv (prin diferena de concentraie). 3-a susinut c- decalcificarea oaselor i a dinilor n sarcin! s-ar datora mo&iliz!rii calciului pentru a fi transferat la f!t. "ctualmente se consider! c- n sarcin! se intensific! doar turnover-ul calciului din oase. :oncomitent cu creterea parat*ormonuiui, la gravide cresc la valori du&le i nivelurile calcitoninei. "ceasta apare ca un mecanism compensator care limiteaz! efectele osteolitice ale parat*ormonuiui. Garat*ormonul i calcitonina nu traverseaz! placenta. 2!tul r!spunde la creterea calcemiei materne prin reducerea produciei de parat*ormon i<sau creterea produciei de calcitonina. 3e realizeaz! astfel o situaie optim! pentru transferul calciului i creterea sc*eletului fetal. Kitamina 8 traverseaz! placenta, nivelurile fetale fiind apropiate de cele materne. Gancreasul. Nndocrinologia pancreasului i relaiile cu sarcina vor fi detaliate la capitolul @8ia&etul i sarcina[. n sarcin! se produce o cretere a secreiei de insulin-, ns! efectele sale sunt contracarate de *ormonii antiinsulinici (4BG, cortizolul, estrogenii).

a. 9pa 0n timp l sar#inii "pa n organismul uman reprezint! o proporie de /0-=0V din greutatea acestuia i este repartizat! n + mari sectoare: intracelular, e tracelular (apa din plasm!, lic*idul interstiial, limf!, esut con'unctiv) i transcelular (lic*ide coninute n tu&ul digestiv, glandele e ocrine, tu&ii colectori renali, umoarea apoas!, B:; etc.). Kolumul apei totale la femeia gravid! crete cu valori cuprinse intre = i .,/ B 8istri&uia acestui volum este urm!toarea. "pa e tracelulara. n sectorul plasmatic (/00 ml6 n sectorul interstiial e tragerii tal 2/00 ml6 n sectorul genital +000-+/00 ml, este legat de uterul gravid i de produsul de concepie i de s-ni. 8eci cea mai mare parte a reteniei *idrice apare n sectorul e travascular (//00-=000 ml). "pa intracelular- (reprezint! +0V din volumul apei totale) na este modificat! n sarcin! dec-t la nivelul uterului i al glandelor mamare. "pa transcelular! crete n sarcin!, creterea fiind datorat! modific!rilor care apar la nivelul aparatului renal, al glandelor endocrine i a tractului gastro intestinal. Kolumul plasmatic n sarcina normal! crete progresiv, creterea ma im! fiind de (/00 ml ntre s!pt!m-nile 2J-+2 ale sarcinii. Bic*idul interstiial crete n sarcin! cu apro imativ 2/00 ml. ;epartiia preponderent! a apei spre acest sector este datorat! modific!rilor ap!rute in structura esutului con'unctiv ca urmare a modific!rilor produse de impregnaia *ormonal! specifica. ;etenia crescut! de ap! n sectorul e travascular i in special in cel interstiial apare ca urmare a modific!rilor su&stanei fundamentale a esutului con'unctiv, datorit! aciunii steroizilor placentari. "ceste fenomene constau in dezagregarea fazei coloidale a su&stanei fundamentale prin depolimerizarea proteinglicanilor, av-nd drept consecin! creterea presiunii coloid-osmotice la acest nivel i, ca urmare, atragerea apei din spaiul intravascular (n principal), cu at-t mai mult cu c-t presiunea oncotic! intravasculareste diminuata ca urmare a sc!derii nivelului al&uminelor plasmatice. Cdat! cu apa are loc i redistri&uirea ionilor. Tecanismele prin care *ormonii sterolici produc aceste modific!ri sunt urm!toarele: creterea nivelului de acid *ialuronic capa&il s! dezagrege faza coloidal- a esutului con'unctiv6 influena e ercitat! asupra aparatului e cretor, creterea- permea&ilit!ii capilare. Grin retenia *idric- interstiial- crescut! apar edemele caracteristice n sarcin!. Ge l-ng! mecanismele enumerate mai sus, la apariia edemelor n sarcin! contri&uie i tul&ur!rile circulaiei de ntoarcere (n special la nivelul mem&relor pelvine), n condiiile compresiunii e ercitate de uterul gravid pe vena cav! inferioara. G-n! la un punct retenia *idric- n sectorul interstiial (respectiv edemele mem&relor inferioare) constituie un element de meninere a *omeostaziei *idro- ionice n timpul sarcinii. 8e aceea n prezent apariia edemelor la gravid! nu este considerat! a fi ntotdeauna o stare patologic!. n special edemele posturale i o oarecare infiltraie *idric! general! a gravidei (a feei, m-inilor, gam&elor) este considerat! ca normal!. N ist! insa i situaii patologice, in care edemele apar ca urmare a dep!irii mecanismelor fiziologice de reglare a mic!rii apei ntre diferitele compartimente. Nste cazul edemelor ap!rute in 4H" indus! de sarcin!. (. @le#troliii .n sar#in Todific!rile ap!rute in repartiia apei totale n diferitele compartimente. influeneaz! i repartiia electroliilor in aceste sectoare. :ei mai importani factori care duc la aceste modific!ri sunt: creterea volumului plasmatic6 creterea volumului lic*idului interstiial6 apariia compartimentului suplimentar reprezentat de coninutul uterin. 3odiul: in timpul sarcinii cantitatea total! de sodiu reinut! n organismul matem este crescut!, sc!derea concentraiei lui plasmatice fiind datorat! *emodiluiei prin creterea volumului plasmatic. Ba termen cantitatea suplimentar! de sodiu reinut! de c!tre gravid! este de /00-J00 mN`.

1,

:lorul este in mare m!sur! dependent de sodiu, cantitatea lui n organismul gravidei fiind crescut! Mivelul plasmatic ins! este sc!zut fa! de situaia din afara sarcinii, ca urmare a *emodiluiei. Gotasiul. :oninutul total de potasiu al organismului matem este crescut fa! de cel al femeii negravide, concentraia lui seric! este ins! mai sc!zut!, prin mecanisul enunat anterior. :alciul i fosforul. G-na la sf-ritul sarcinii cantitatea total! de calciu din organismul femeii gravide creste cu +0 g. 8in aceast! cantitate cea mai mare parte (apro . 2/-2. g) revine farului. :alciul ionic reprezint! singura form! difuzi&il- prin mem&rana placentar- (transport activ) i este n proporie de 6/V. 2osforul sufer! variaii nesemnificative in timpul sarcinii coninutul total in sarcina fiind crescut. ;aportul calciu-fosfor crete in favoarea calciului. ;eglarea meta&olismului *idroelectrolitic: Nste foarte comple a, in realizarea lui intervenind o serie de factori, cum ar fi componenta renal! i cea *ormonal! ;inic*iul acioneaz! printr-o cretere a flu ului plasmatic renal, a filtr!rii glomerulare. a secreiei i rea&sor&iei tu&ulare, creteri care pot atinge nivelul de 2/V. :omponenta *ormonal! este reprezentat! de *ormoni specifici: sistemul renin- - angiotensina - aldosteron, *ormonul antidiuretic ("84), la care se adaug! influenele e ercitate de *ormonii sterolici. "84-ul produs de neuronii din nucleul supraoptic al *ipotalamusului anterior are aciune predominant! asupra rinic*iului, prin creterea sau sc!derea filtratului glomerular. Todific!rile volemice i de osmolaritate sang*in- n special determina variaii ale secreiei i eli&er!rii sale. 4iper*idratarea duce la sc!derea eli&er!rii *ormonului, iar des*idratarea la creterea lui. 4ormonul antidiuretic are valori sc!zute la nceputul sarcinii fa! de cele din afara ei, iar spre sf-ritul sarcinii valorile "84-ului se normalizeaz!. n sarcin! crete de asemenea activitatea sistemului renin- - angiotensin- - aldosteron. "ldosteronul (*ormon mineralocorticoid) are aciune de cretere a rea&sor&iei apei i sodiului la nivel renal. 4ormonii sterolici placentari - estrogenii cresc rea&sor&ia tu&ular! a sodiului i consecutiv a apei, iar progesteronul are efect invers (eliminarea apei i a electroliilor). )ravida normal! reacioneaz! at-t la aportul crescut, c-t i la restricia de sodiu in acelai fel ca i n afara sarcinii. Mu mai este vala&il! opinia mai vec*e dup! care gravida ar reine mai uor sodiul i de aceea n sarcin! ar fi indicat un regim alimentar *iposodat. "cest fel de regim alimentar nu are raiune, deoarece restricia in alimentaie a sodiului provoac! o rea&sor&ie tu&ular! crescut! a lui. n concluzie se poate spune c! *omeostazia *idroelectrolitic! n sarcin! este reglat! prin mecanisme de feed-&ac7, cu implicarea osmoreceptorilor care controleaz! secreia de "84, i a receptorilor volumetrici care controleaz! secreia de aldosteron. "ceti doi *ormoni determin! cantitatea de ap! i sodiu care va fi rea&sor&it- in tu&ii renali. 3upraveg*erea &ilanului *idroelectrolitic n sarcin! se face prin metode clinice (urm!rirea creterii ponderale i aprecierea edemelor) i prin metode de la&orator (ionogram-, e amen de urin!, investigaii funcionale renale).

/eta(olism l protei# Teta&olismul proteic sufer! o serie de modific!ri, deoarece necesarul de proteine crete in sarcin!, prin transferai de aminoacizi la fat i prin necesit!ile plastice pentru dezvoltarea uterului, ane elor fetale i pentru mamogenez!. ncorporarea i retenia de azot cresc progresiv in sarcin! p-n! in luna a Kl11-a. :antitatea de azot pe care o reine organismul gravidei crete progresiv de la (,. g azot<zi n luna 1l1-a, la valori du&le la termen, media fiind 2,/ g<zi. Mecesarul zilnic de azot al f!tului este de ( g<zi, la termen. n ansam&lu nivelul proteinelor plasmatice se reduce. 3e produce o sc!dere a al&uminelor i o cretere a glo&ulinelor (alfa i &etaglo&ulinee cresc, iar gamaglo&ulinele nu se modific! sau cresc uor. 3c!derea serumal&uminelor este ma im! ntre ++-+4 3), duc-nd la sc!derea presiunii coloid-osmotice. Nstrogenii i progesteronul au un accentuat efect ana&olizant. Ge ntreg parcursul sarcinii sunt reinute n total J00 g proteine, din care (/0 g sunt necesare edific!rii uterului, ane elor fetale i glandelor mamare. Mivelul aminoacizilor de asemenea scade n s-ngele gravidei, pro&a&il datorita transferului intens spre compartimentul fetal, unde nivelurile sunt mult mai ridicate. n raport cu s-ngele matern, cel fetal prezint! im aspect invers: al&uminele i gamaglo&ulinele sunt crescute, ca i glo&ulinele a& a2 i fi-glo&ulineler. "cest aspect indic! construcia intens! ce are loc la acest nivel. n sarcin! se produc o serie de proteine specifice, at-t la nivel placentar c-t i fetal. "cestea sunt: proteinele specifice trofo&lastice, *ormonii corionici - 4:) i 4BG. proteine specifice fetale (a-feto-proteina). /eta(olism l gl #idi# Grincipalele modific!ri ale meta&olismului glucidic in sarcina sunt : - sc!derea glicogenogenezei *epatice6 - uoara *ipoglicemie matern! (60-.0 mgV)6 - transformarea surplusului de glucoza in gr!simi6 - orientarea unei cantit!i de glucoza spre f!t. 3u&stratul energetic principal al f!tului il reprezint! glucoza provenit! din compartimentul matem (pasa' transplacentar prin difuziune simpl! sau facilitat!). Mivelul glicemiei gravidei scade dup- (0 3) in medie cu (0 mg<(00 ml. 3caderea glicemiei este e plicat! prin: creterea voiumului plasmatic, transformarea unei cantit!i de giucoz- in tngliceride, glicogen muscular, i prin cantitatea de glucoz! transferat! f!tului. :alea final! a meta&olismului glucidic realizeaz! corelaii at-t cu meta&olismul proteic, c-t i cu cea lipidic. Teta&olismul energetic al gravidei, pe m!sur! ce sarcina avanseaz! este deviat spre utilizarea cu prioritate a lipidelor, pentru acoperirea propriilor nevoi, cresc-nd astfel cantit!ile de giucoz- disponi&ile pentru f!t. C serie de *ormoni produi in cantit!i mari pe parcursul sarcinii au un efect *iperglicemiant: 4BG, estrogenii, glucocorticoizii. 1n mod compensator crete i nivelul sang*in al insulinei (*iperinsulinism reacionai). n timpul sarcinii toleranta la glucoz! scade prin urm!toarele mecanisme (activitatea *ormonilor anainsulinici): aciunea 4BG. care poseda efecte lipolitice, de diminuare a lipogenezei. adeseori efect proteolitic6 b aciunea estrogenilor const! in creterea nivelurilor plasmatice ale gliceridelor, lipoproteinelor i acizilor aminai6 nivelurile crescute ale giucocorticoizilor, degradarea insulinei de c!tre insulinaza placentar-6 4ormonii specifici r!spunz!tori de reglarea meta&olismului glucidic sunt in primul r-nd *ormonii pancreatici: insulina i glucagonul. Nfectele principale ale insulinei sunt: facilitarea transportului transmem&ranar al glucozei i a utiliz!rii ei la nivel celular, in*i&area lipolizei, a gluconeogenezei, stimularea sintezei proteice. Ge m!sur! ce sarcina avanseaz!, dei r!spunsul pancreatic n ceea ce privete producerea insulinei este crescut (*iperinsulinism reacionai), activitatea insulinei scade, duc-nd la modific!rile meta&olismului glucidic in sensul ar!tat anterior. 3c!derea activit!ii insulinei se datoreaz! interveniei *ormonilor antagoniti amintii, precum i pro&a&il inactiv-rii sale crescute la nivel placentar de c-tre o insulinaz-. Ge m!sur! ce sarcina avanseaz!, rezistena la insulin- crete, av-nd drept consecin! tendin! la *iperglicemie postprandial-, iar revenirea glicemiei la nivelul iniial se face mai lent. 4iperglicemia postprandial- faciliteaz! pasa'ul transplacentar ai glucozei, fenomen favora&il creterii fetale.

14

Hransferul permenent de glucoza la f-t determin! *ipoglicemia a 'eun la mama, diminu-nd secreia de insulina, cresc-nd pe cea de 4BG i mo&ilizarea de cantit!i sporite de lipide pentru acoperirea necesit!ilor energetice materne. 1n sarcin! se nt-lnete destul de frecvent glicozuria, i ea este e plicat! prin creterea filtr!rii glomerulare, precum i prin sc!derea pragului de eliminare renal! a glucozei. /eta(olism l lipidi# Teta&olismul lipidic se afl! in str-ns! leg!tur! cu cel glucidic. Hransformarea glucozei in trigliceride determin! modificarea glo&al! a laturii ana&olice a acestui meta&olism. "portul crescut de glucoza in sarcin! duce la creterea sintezei acizilor grai la nivel *epatic. 1n sarcin! lipemia crete de la 600 mg<(00 ml s-nge la sf-ritul primului trimestru, la (000 mg<(00 ml s-nge la termen. :reterea nu este uniform! pentru toate fraciunile lipidice: trigliceridele cresc cu 2/0-+00 mg<(00 ml6 '+-lipo-proteinele cresc de 4 ori6 a-lipo-proteinele scad uor6 colesterolul crete de la (60 mgV la (.0 mgV6 fosfolipidele cresc cu +/-(00V. 4ormonii sterolici placentari (estrogenii i progesteronul) influeneaz! nivelul lipoproteinelor. Mivelurile de B8B-colesterol (loc-densitQ-lipoprotein-c*olesterol) cresc pe parcursul sarcinii, ating-nd valoarea ma im! la +6 3), r!m-n-nd apoi la acelai nivel p-n! la termen. Mivelurile de 48B-colesterol (*ig*-densitQ-lipopotein-c*olesterol) cresc de asemenea, valorile ma ime fiind la 2. 3), dup! care se menin n platou. B8B-colesterolul este folosit n placent! pentru producerea progesteronului. 1n general estrogenii scad nivelurile de B8B-colesterol, i le cresc pe cele de 48B-colesterol. 8in acizii grai circulani, apro imativ 20V sunt transferai la f!t, nivelul lor in s-ngele fetal fiind de = ori mai mare dec-t n cel matem. G-na la +0 3), gravida stoc*eaz! gr!simile su& form! de depozite, care pot a'unge la termen la apro imativ +,/ 7g. 1n trimestrul 111 de sarcina concentraiile mari de glucoza pe care le reclam! meta&olismul energetic fetal face ca gravida s! utilizeze pentru interese energetice proprii cantit!i sporite de lipide. To&ilizarea lipidelor din depozite este asigurat! de aciunea 4BG. Groduii de cata&olism lipidic (aceto-acetat, corpi cetonici) au- creteri semnificative, mai ales n ultima parte a sarcinii, c-nd ficatul matern folosete pentru meta&olismul energetic preponderent lipidele. @#)ili(r l a#ido-(azi# in sar#in Nliminarea &io idului de car&on are o rat- crescut! n timpul sarcinii Mivelurile &io idului de car&on scad n s-ngele arterial i venos antren-nd o tendina la alcaloza respiratorie. Todificarea presiunii pariale a &io idului de car&on reduce rea&sor&ia tu&ulara a &icar&onailor, iar nivelurile ionului &icar&onic scad la gravid! la 20-24 mN`<(00 ml. Kalorile normale in afara sarcinii sunt de 24-2. mN`<(00 ml. Grin aceasta nivelurile p4-ului sang*in se menin in limite cvasinormale.1n timpul travaliului apare o acidozmeta&olica prin acumularea in s-nge a acizilor lactic i piruvic. "cetia sunt produi n cantit!i crescute prin degradarea anaero&- a glucozei in timpul contraciilor uterine i a musculaturii a&dominale. 3cade nivelul &icar&onailor i implicit al p4-ului sang*in. 1n situaia unor travalii e cesiv de lungi, pe parcursul c!rora gravida nu se alimenteaz! se formeaz! corpi cetonici prin o idarea gr!similor. :orpii cetonici determin! o i mai mare sc!dere a &icar&onailor i a p4-ului sang*in. "cidoza matern! contri&uie la apariia i agravarea *ipo iei fetale in travaliu. &1). /odifi#ari adaptative ale org matern )ematologi#e: volemi#e' elem fig rate' e#)ili(r fl ido#oag lant in sar#ina. Todific!ri volemice. In sarcin! au loc modific!ri ale volumului sang*in, at-t de rezerv! c-t i a celui circulant. Todific!rile volemice ating creteri cu 40-4/V p-n! la termen, volumul plasmatic cresc-nd cu (,/ l. Nle sunt datorate e pansiunii conin!torului (prin vasodilataia caracteristic! sarcinii, c-t i prin integrarea circulaiei utero-placentare). "ceste modific!ri ncep n trimestrul 1 de sarcin!, cresc rapid n trimestrul 11, ating-nd ma imul la +0-+4 3), sc!z-nd apoi uor spre termen. Nlementele figurate cresc numeric n sarcin!. 4ematiile cresc ntr-un procent de (0-(/V, pe seama producerii de eritrocite de c!tre esuturile medulare. :u toat! creterea num!rului de eritrocite, investigaiile *ematologice n sarcin! (trimestrele 11 i 111) arat! o anemie relativ!, care este numai aparent!, ntruc-t e ist! o cretere neproporional! ntre volumul plasmatic (40-4/V) i cel eritrocitar ((/V), rezult-nd sc!derea num!rului de *ematii i a cantit!ii de *emoglo&in! n sarcin! prin *emodiluia realizat!. "stfel, n trimestrul 111 de sarcin! valorile normale ale *emoglo&inei sunt de (( gV, iar a num!rului de *ematii +./00.000-+.=00.000<mm + n trimestrele 11,111. Beucocitele cresc n sarcin! la valori de (0.000-(2.000<mm+ n trimestrele 11 i 111. Hrom&ocitele cresc de asemenea n sarcin! la valori de +00.000-400.000<mm +. Nc*ili&rul fluidocoagulant n sarcin!: are loc o cretere a coagula&ilit!ii s-ngelui prin creterea fi&rinogenului (la /00-600 mgV), precum i a unor factori ai coagul!rii (K11, K111, 1$, $) i prin Factivit!ii sistemului fi&rinolitic. 8up! delivren! se produce o activare a coagul!rii prin eli&erare de trom&oplastin! de la nivelul zonei de inserie placentar!. In primul trimestru modific!rile sunt minime, ele se accentueaz! progresiv spre termen. "ceste modific!ri dispar dup! apro imativ (4 zile de la natere. Todific!rile *ematologice din sarcin! sunt induse de *ormonii placentari, n special 4BG i cei sterolici. &&). modifi#ari adaptative materne in sar#ina: ale ap resp' rinar' si dig (modif morfologi#e si f n#tionale.) 9daptarea aparat l i respirator 0n sar#in Mecesit!ile meta&olice crescute n sarcin! i creterea consumului de o igen impun o serie de modific!ri adaptative aparatului respirator. "ceste modific!ri sunt: Todific!rile costo-musculo-diafragmatice. 8iafragmul este ascensionat la termen cu apro imativ 4 cm, determin-nd creterea diametrului transversal al &azei toracelui, coastele se orizontalizeaz!, ung*iul costal inferior a'unge la (0/d (=0d n afara sarcinii). N cursiile diafragmului sunt mai ample, respiraia gravidelor este de tip costal inferior. 8in punct de vedere funcional sc*im&urile respiratorii cresc n sarcin!, procur-nd gravidei cantitatea de o igen crescut! necesar!. In realizarea sc*im&urilor respiratorii intervin + componente: :omponenta ventilatorie asigur! aportul i eliminarea aerului din c!ile respiratorii. 1n sarcin! au loc urm!toarele modific!ri: frecvena respiratorie crete uor, de la (6-(. respiraii<min. cu apro imativ (/V ((.-2( respiraii<minut)6 de&itul respirator crete la termen cu /0V i este realizat! prin creterea volumului curent (KM - /00 cm+) cu apro imativ 200 cm+ (40V) i prin creterea frecvenei respiratorii n mai mic! m!sur!6 capacitatea vital! crete uor cu (00-200 cm+6 volumul de rezerv! e piratorie scade cu (/V, iar cel rezidual cu 20V. :ercetarea parametrilor menionai permite evaluarea funciei ventilatorii pulmonare, care n cursul sarcinii nu sufer! modific!ri foarte importante. 1n ansam&lu ventilaia pulmonar! n sarcin! este uor crescut!, prin modific!rile plastice adaptative toraco-costo-musculare, prin diminuarea rezistenelor &ron*o-pulmonare, precum i prin folosirea unor noi zone funcionale pulmonare. "ceste mecanisme adaptative compenseaz! restricia ventilatorie produs! prin ascensionarea diafragmului. 2iziologie: mecanismele adaptative menionate se datoreaz! pro&a&il aciunii sterolilor placentari (n special a progesteronului) asupra centrului respirator c-t i asupra esuturilor toraco - &ron*o - pulmonare, diminu-nd rezistenele tisulare. 2uncia de difuziune alveolo-capilar! n sarcin! este uor redus! fa! de valorile din afara ei. 8e acest fenomen ar fi responsa&ili estrogenii, su& aciunea c!rora s-ar constitui depozite de mucopoliza*aride acide n pereii capilarelor care irig! alveolele pulmonare, c-t i n interstiiul alveolelor. :irculaia pulmonar! poate crete n sarcin! cu valori de p-n! la (00V, at-t pe seama creterii vitezei de circulaie a s-ngelui, creterea volemiei i creterea microcirculaiei funcionale, cresc-nd aria de difuziune. "daptarea *emodinamic- pulmonara se face prin sc!derea rezistenei periferice n acest teritoriu, c-t i prin intrarea n circuitul funcional a unor zone pulmonare mai puin utilizate n actul respirator n afara sarcinii (teritoriul paraverte&ral). :onsumul de o igen crete progresiv pe parcursul sarcinii, fiind la termen cu 2=V mai mare dec-t n afara sarcinii. In timpul travaliului cosumul de o igen se du&leaz!, scade apoi n postpartum i se normalizeaz! dup! natere.

15

/odifi#rile aparat l i rinar 0n sar#in "paratul reno-ureteral sufer! n sarcin! o serie de modific!ri morfologice i funcionale necesare pentru a elimina din organism produii de degradare rezultai din activitatea meta&olic! mult crescut!. Todific!ri morfologice. :avit!ile pielocaliciale i ureterale sunt dilatate. Tic!rile peristaltice ureterale sunt diminuate. Todific!rile apar din s!pt!m-na (0-a, iar n ultimul trimestru de sarcin! sunt prezente la J0V dintre gravide. 8ilatarea pielocalicial! i ureteral! este produs! prin compresiunea e ercitat! de uterul gravid asupra ureterelor, c-t i prin rela area general! caracteristic! sarcinii, produs! de impregnarea *ormonal! specific!. 8ilatarea ar&orelui urinar este mai frecvent! de partea dreapt!. Bocul de e ercitare a compresiunii ma ime pe uretere este ncruciarea acestora cu artera iliac!. 8ilataia ar&orelui urinar antreneaz! staza urinar!, ceea ce e plic! incidena mare a &acteriuriilor asimptomatice i a infeciilor urinare la gravide. Todific!rile funcionale. In sarcin! crete nivelul unor parametri funcionali renali: -flu ul plasmatic renal (e primat prin clearance-ul acidului paraamino*ipuric - G"4) crete n sarcin! cu 20-40V, adic! cu 200-2/0 ml (KM = 4/0-.00 ml<min.). -filtraia glomerular! (e primat! prin clearance-ul creatininei) crete cu (/-=0V), - n#ia t ( lar este i ea modificat!: - rea&sor&ia apei i electroliilor este i ea crescut! proporional cu filtraia glomerular!6 - crete e creia tu&ular! a ureei, creatininei i a urailor, nivelurile sang*ine ale acestora fiind mai sc!zute dec-t n afara sarcinii6 - e creia sodiului: cantitatea total! de sodiu filtrat crete cu 60V, @*#reia altor s (stane: - e creia glucozei este crescut! n sarcin!. 8iminu! capacitatea de rea&sor&ie tu&ular! pentru glucoz!, concomitent cu creterea filtr!rii, ceea ce face ca e creia renal! a glucozei s! fie crescut!. )licozuria poate apare la valori mai sc!zute ale glicemiei (J0-(20 mgV) dec-t n afara sarcinii (sc!derea pragului renal de eliminare) i prin creterea e creiei cu diminuarea rea&sor&iei tu&ulare. /odifi#rile aparat l i digestiv 0n sar#in In timpul sarcinii aparatul digestiv sufer! modific!ri morfologice i funcionale mai puin importante dec-t celelalte aparate. )ustul i mirosul sunt adeseori pervertite, mai ales n primul trimestru, fiind adeseori asociate cu creterea secreiei salivare, pirozis, precum i greuri i v!rs!turi (apar la /0V din gravide). "petitul este accentuat adeseori n sarcin! n sens cantitativ i calitativ (dorina de a ingera anumite alimente). Todific!rile anatomice ale tu&ului digestiv n sarcin!, apar numai n ultimul trimestru i constau ntr-o uoar! rela are a tuturor segmentelor. Todific!rile funcionale ale tu&ului digestiv constau n sc!derea motilit!ii i tonusului diferitelor segmente, cu creterea timpilor de golire. Himpul de golire a stomacului este crescut, peristaltica intestinal! sc!zut! antren-nd o ncetinire a tranzitului (ar favoriza a&sor&ia intestinal!). 2icatul nu sufer! modific!ri anatomice sau *istologice n sarcin!. 8in punct de vedere funcional: nu se modific! nivelul &iliru&inemiei, al fosfatazei alcaline, al transaminazelor sau lacticode*idrogenazei. Himolul poate crete uor n ultimul trimestru la (0-(/V din gravide. 1n timpul sarcinii se constat! accentuarea funciilor meta&olice *epatice: Teta&olismul proteic:creterii cata&olismului i sc!derea sintezei proteice, av-nd ca efect sc!derea protememiei (n special a al&uniinelor i creterea glo&uiinelor). Teta&olismul giucidic: nmagazinarea i mo&ilizarea glicogenului mai sunt modificate. Teta&olismul lipidic utiliz!rii crescute a lipidelor n scop energetic, sinteza lipidelor din glucoz! (creterea lipidemiei), creterea colesterolului i a fosfolipidelor. 2uncia de e creie a pigmenilor &iliari scade uor in sarcin!, duc-nd la o cretere a &iliru&inemiei totale i li&ere. Kezica &iliar! n sarcin! este aton!, se dimensiuni mai mari, se evacueaz! mai lent. 2ormarea de calculi ar fi favorizat! prin creterea nivelurilor colesterolului i trecerea lui in &ila in cantit!i crescute. 1n concluzie se poate spune c! modific!rile anatomice ale aparatului digestiv n sarcina sunt nesemnificative, in timp ce cele funcionale sunt ceva mai pregnante.

&,). adaptarea aparat l i genital la #onditile de gestatie( ter' ovar' vagin' perine ' sanii) Ge parcursul sarcinii aparatul genital sufer! transform!ri profunde, adaptative la solicit!rile impuse de sarcin!, av-nd totodat! capacitatea de retrocedare aproape total! a tuturor transform!rilor suferite odat! cu terminarea gestaiei. Eter l Nste organul genital care sufer! modific!rile morfologice, &ioc*imice, funcio-nale i meta&olice cele mai profunde n timpul sarcinii. Todific!rile morfologice: afecteaz! organul n totalitatea sa, c-t i structurile musculo-con'unctivo-vasculare. - lungimea uterului crete de la =-=,/ cm n afara gestaiei, la +/-+6 cm n sarcina la termen6 - capacitatea crete de la 2-+ cm+ la /.000-(0.000 cm+ la termen6 - greutatea crete de la /0-=0 g la .00-(200 g la termen6 - grosimea peretelui uterin este de . mm n afara sarcinii, de 2/ mm n luna 1K-a i de .-(0 mm la termen6 - lungimea fi&relor miometriale crete de apro imativ (0-20 de ori n sarcin!, prin procese de *ipertrofie i *iperplazie. /odifi#rile ovarelor In sarcin! maturaia unor noi foliculi ovarieni este suspendat!. 2oliculul ovarian care a ovulat se transform! n corp gal&en progestativ, i apoi n corp gal&en gestaional dac! s-a produs fecundaia. :orpul gestaional produce *ormoni steroizi n primele + luni de sarcin!, dup! care i nceteaz! activitatea. Hrompele uterine nu sufer! modific!ri semnificative n cursul sarcinii. 7agin l +i perine l Kascularizaia vaginului devine mai a&undent!, determin-nd coloraia violacee a acestuia i o secreie mai a&undent!. Gereii vaginali se ngroa! prin *ipertrofia fi&relor musculare i a mucoasei. G4-ul vaginal devine mai acid (+,/-6) prin creterea cantit!ii de acid lactic. Ba nivelul perineului se descrie o intensificare a vascularizaiei, cu *iperemie, esutul con'unctiv sufer! o transformare elastic!, iar musculatura se rela eaz! progresiv spre termen. %nii +i peretele a(dominal 3-nii se m!resc n sarcin!, devin *emisferici, iar mameloanele proemin!. 3urvin modific!ri pigmentare, *iperpigmentarea mameloanelor i areolelor mamare, formarea areolei secundare (prin pigmentarea tegumentelor din 'urul areolei primare), apariia tu&erculilor TontgomerQ (glande sudoripare modificate) la nivelul areolelor primare i dezvoltarea reelei venoase superficiale, numite reeaua lui 4aller. 8in luna 111-a de sarcin!, la comprimarea mameloanelor apare o secreie mamar! de culoare g!l&uie. Geretele a&dominal se ngroa! n sarcin!, dar n acelai timp este supus distensiei. 8atorit! acesteia adeseori apar vergeturi (prin ruperea fi&relor elastice), uneori diastaza drepilor a&dominali. alteori apar *ernii om&ilicale, n special la multipare. /odifi#ri generale 0n sar#in :reterea n greutate se datoreaz! reteniei *idrice, surplusului de greutate legat de creterea uterului i a coninutului s!u, precum i a depunerilor lipidice n esutul celular su&cutanat. 3upraveg*erea creterii ponderale n sarcin! reprezint! un element important al consultaiei prenatale. Hegumentele se modific! n sarcin! (pielea este mai destins! i lucioas!), fiind caracterizate prin *iperpigmetarea unor zone: faa (masca gravidic!), mameloanele i areola mamar! primar! i secundar!, linia a&dominal! median!, vulva i vaginul. "cest fenomen se datoreaz! creterii activit!ii *ormonului *ipofizar melanostimulator (T34). "ctivitatea glandelor sudoripare i se&acee este crescut!. Ba unele femei pilozitatea se accentueaz!, disp!r-nd n postpartum. 3tatica gravidei se modific! prin deplasarea centrului de greutate al corpului nspre nainte, n urma creterii a&domenului. Gentru a se menine ec*ili&rul corporal se accentueaz! lordoza lom&ar!, suprasolicit-nd funcional musculatura dorsal! a trunc*iului. Casele i articulaiile sufer! modific!ri adaptative prin creterea flu ului sang*in i prin rela area articulaiilor i ligamentelor, determin-nd modific!ri de static! evidente mai ales la nivelul coloanei verte&rale.

1!

&4). diagnosti# l #lini# al sar#inii (semne de prez mtie' pro(a(ilitate si de #ertit dine ale sar#inii) C.9GFO%D.:E" :".F.: 9" %9G:.F.. 8iagnosticul clinic se &azeaz! pe evidenierea a 2 categorii de modific!ri: simptome su&iective i semne o&iective. In raport cu apariia i importana lor, semnele clinice de sarcin! pot fi mp!rite n: semne de prezumie, de pro&a&ilitate i semne de certitudine. %emnele prez mtive de diagnosti# "ceste semne sunt urm!toarele: "menoreea - este un semn important, ns! neconcludent, put-nd apare i n alte circumstane (tul&ur!ri *ormonale, lactaie, clima etc.)6 Todific!rile s-nilor, Hul&ur!rile neurovegetative: greuri, v!rs!turi matinale, sialoree, modific!ri psi*oafective6 sunt sugestive, dar neconcludente, put-nd apare i n alte circumstane (afeciuni digestive)6 Todific!ri ale coloraiei tegumentelor i mucoaselor n anumite zone caraceristice (linia median! a a&domenului, areolele mamare, vagin, perineu)6 "pariia vergeturilor a&dominale - sunt inconstante i apar i n alte circumstane (o&ezitate, *ipercorticism etc.)6 Hul&ur!ri de miciune - pola7iurie n special (necaracteristic!). %emnele #lini#e de pro(a(ilitate Todific!rile de volum ale a&domenului gravidei constau n apariia m!ririi de volum a a&domenului printr-o formaiune @tumoral!e, care apare iniial n pelvis, m!rindu-i apoi dimensiunile pe parcursul sarcinii. Todific!ri de form!, consisten! i m!rime a uterului. 8up! 6 3) i n special n primul trimestru de sarcin! se descriu o serie de modific!ri uterine ca: - ocuparea fundurilor de sac vaginale laterale de c!tre uterul gravid. sau al &alamalei, const! n apariia supleei istmului uterin prin im&i-&iie *idric!, permi-nd apropierea degetelor e aminatoare, precum i mic!ri ale corpului uterin n raport cu colul (&alama). -: corpul uterin devine moale, p!stos, permite nfundarea degetelor n masa sa, prin im&i&iie *idric!6 (n afara sarcinii corpul uterin are o consisten! mai ferm!). -: const! n dezvoltarea mai accelerat! a unui corn uterin (zona unde s-a efectuat ovoimplantaia) n primele s!pt!m-ni ale sarcinii. -: n cadrul e ame-nului genital &imanual uterul scap! greu din m-n! comparativ cu cel negravid. Todific!rile de contractilitate uterin!: n timpul sarcinii apar contracii fiziologice numite Yra ton-4ic7s6 pot fi constatate prin palpare. Todific!rile colului uterin constau ntr-o coloraie violacee, reducerea consistenei, devine mai moale i mai catifelat (n afara sarcinii are consisten! @cartilaginoas!e). Gerceperea mic!rilor fetale de c!tre gravid!: poate fi su&iectiv!, confundat! cu mic!ri peristaltice intestinale, deplasarea unor tumori intraa&dominale etc. Tic!rile active fetale (T"2) sunt percepute de la (. 3) de c!tre multipare i de la 20 3) la primipare. Yalotarea fetal! poate fi constatat! prin palpare, dar poate fi dat! i de formaiuni tumorale intraa&dominale. %emnele #lini#e de #ertit dine 8etectarea auditiv! a &!t!ilor cordului fetal (Y:2). Nle pot fi percepute prin ascultaie clasic! din luna K-K1 de gestaie (26-2. 3)) i prin ascultaie ultrasonic! dup! ((-(2 s!pt!m-ni de gestaie (8oppler). Gerceperea mic!rilor active fetale de c!tre e aminator prin palpare (i confirmarea de c!tre gravid! a perceperii T"2). Galparea elementelor fetale caracteristice: at-t prin palpare a&dominal!, c-t i prin tueu vaginal, cu evidenierea distinct! a unor segmente anatomice caracteristice (craniu, pelvis etc.).

&5) diagnosti# l para#lini# al sar#inii :ele mai importante dintre aceste metode sunt: reaciile de sarcin! (&iologice i imunologice), e amenul ultrasonic i e plorarea radiologic!. Gea#iile de sar#in 3unt metode din ce n ce mai puin folosite n diagnosticul sarcinii. Nle se mpart n dou! categorii: reacii &iologice i reacii imunologice de sarcin!. Gea#iile (iologi#e de sar#in "u ca principiu urm!rirea efectelor &iologice ale gonadotrofinei corionice (4:)) din urina femeii gravide asupra organelor genitale ale unor animale de e perien!. 1n'ectarea urinii femeii gravide care conine 4:), la aceste animale, produce reacii specifice n organele genitale ale acestora. :ea mai cunoscut! dintre reaciile &iologice de sarcin! a fost ns! reacia )alli-Tainini, care folosete ca animal de e perien! &roasca mascul, c!reia i se in'ecteaz! n sacul dorsal urin! de femeie filtrat!, urm!rindu-se la 4/ de minute apariia spermatozoizilor n cloac!. ;eaciile &iologice de sarcin! sunt reacii calitative i se pozitiveaz! la (4-(/ zile dup! fecundaie, la doze ale 4:) de (000-/000 X1<l, i au o precizie diagnostic! de J0-J/V. .nvestigaii im nologi#e 0n diagnosti# l sar#inii Gea#iile im nologi#e de sar#in. "u ca principiu faptul c! gonadotrofina corionic! uman! in'ectat! la un animal de e perien! determin! apariia n s-ngele acestuia a anticorpilor antigonadotrofinici. "cest ser, pus n contact cu gonadotrofina uman! (din urina femeii gravide), duce la formarea de comple e antigen-anticorp cu apariia unei reacii specifice: de precipitare, de aglutinare sau *emoliz!, n raport cu su&stratul pe care este fi at! gonadotrofina. :ele mai cunoscute teste din aceast! categorie sunt @testul Bate e i @Gregnostisece. Nle se pozitiveaz! mai precoce ((0-(( zile dup! fecundaie) i la doze de 4:) mai mici (/00-2000 X1<l), av-nd o acuratee mai mare (J/-J=V). Ciagnosti# l ltrasoni# al sar#inii :onstituie la ora actual! una dintre metodele cele mai precise, rapide i precoce pentru sta&ilirea diagnosticului de sarcin!, put-ndu-se sta&ili totodat! i evolutivitatea acesteia. In primul trimestru de sarcin! ecografia &idimensional! n timp real evideniaz! prezena sacului ovular la + s!pt!m-ni dup! fecundaie i la / s!pt!m-ni de amenoree. 3igurana diagnosticului este de (00V. In trimestrele 11 i 111 ecografia evideniaz! ntreaga anatomie em&rionar! i fetal!, lic*idul amniotic i placenta, put-nd ar!ta evoluia normal! sau patologic! a sarcinii. Ncografia permite sta&ilirea cu precizie a v-rstei gestaionale, prin m!surarea diferiilor parametri em&rio-fetali. Grin metode de ascultaie 8oppler pot fi puse n eviden! zgomotele cordului fetal, din s!pt!m-nile .-J de gestaie cu sonde vaginale i din s!pt!m-nile (0-(2 cu transductori a&dominali. Ciagnosti# l radiologi# al sar#inii Nste din ce n ce mai puin utilizat n prezent, datorit! efectelor nocive asupra f!tului. 3e utilizeaz! numai n trimestrul 111 al gestaiei i numai n situaii e cepionale (dac! nu se dispune de aparatur! de diagnostic ultrasonic). ;adiografia de sarcin! evideniaz! sc*eletul fetal. :H i ;TM nu s-au impus n e plorarea i diagnosticul sarcinii fiind costisitoare, iar efectele nocive asupra sarcinii nu sunt cunoscute nc! n totalitate.

18

&8)e*ploararea #lini#a o(streti#ala: interogatori l' inspe#tie' palpare' a s# ltatia' e* vaginal' mas ratori o(streti#ale . b interogatori l reprezinta metoda cu care ar tre&ui sa inceapa e clinic o&stretical., tre&uie sa furnizeze date asupra sarcini, a antecedentelor patologice generale si o&streticale b inspe#tie t& sa fie completa, sa cuprinda intreg corpul gravidei, insistand asupra sanilor, a&domenului si organe genitale e terne. 3e pun in evidenta modificarile tegumentelor si mucoaselor (*iperpigmentarea mameloanelor si areloei mamare, a liniei nenumite, masca gravidica) Hpalparea se o&tin informatii privind: varsta gestationala, numarul fetilor, asezarea lor, prezentatia, pozitia. :ea mai importanta metoda de palpare a a&domen gradiv este metoda "eopold: ()aconodarea gravidei cu mana e ploratoare 2)delimitarea fundului uterului +)e aminarea segmentului inferior, se apreciaza continutul seg inferior (gol sau prezenta craniului sau pelvis fetal) 4)se serceteteaza &imanual continutul e tremitatii craniale, uterului. /)palparea flancurilor uterine. Galparea mai poate furniza si alte date importante : calitatile musc*iului uterin, evidentierea eventualelor anomalii uterine, cantitatea lic*idului amniotic. Ha s# ltatia se e ecuta cu a'utorul setoscop o&stretical sau prin ascultatie ultrasonica. 2urnizeaza date despre via&ilitatea fetala. He*amen l vaginal : -e amenul cu valve: permite evidentierea unor anomalii sau malformatii vaginale, produse patologice(sange, puroi, leucoree) sau a lic*id amniotic. -tactul vaginal reprezinta o manevra com&inata &imanuala, com&inand palparea transa&dominala cu tactul vaginal propriu-zis. Huseul vaginal furnizeaza date asupra pozitiei, prezentatiei, starii colului si a mem&ranelor precum si a &azinului. Hactul vaginal furnizeaza date despre starea vaginului, a colului uterin, uterului, permitand aprecierea tonusului, contractilitatii, sensi&ilitatii uterine. H mas ratori o(streti#ale Gelvimetria e terna cuprinde aprecierea prin masurare a: -diamertul &itro*anterian (distante intre punctele cele mai departate a marelui tra*anter femural +(-+2 cm. -diametrul &icrest(distante intre punctele cele mai departate a crestei iliace 2=cm) -diametru &ispinos(distante intre punctele cele mai departate a spinei ilicae antero-sup 2+cm) -diametru antero-post distanta dintre fata ant a simfizei pu&iane si apofiza spinoasa a verte&rei B/ (J-20cm) Tasurarea circumferintei a&dominale ma ime: in sarcina ea este situata apro imativ la nivelul om&ilicului. 3e masoara cm cu cm, vn la termn J2-J6cm Tasurarea inaltimii fundului uterin in raport cu simfiza pu&iana B+: /-= cm, B/: (6-(. cm, B=: 24-26 cm, BJ: +2cm

&!)diagnosti# l de sar#ina pe par# rs l #elor , trimestre de sar#ina> diag dif>

Ciagnosti# l sar#inii in prim l trimestr 2emeia i suspecteaz! starea de gestaie atunci c-nd se instaleaz! amenoreea, iar dac! aceasta este acompaniat! i de semne generale i neurovegetative, suspiciunea este nt!rit!. Xlterior apar creterea n volum a s-nilor, apar modific!ri pigmentare, creterea n volum a a&domenului, perceperea mic!rilor fetale (T"2), iar diagnosticul de sarcin! devine cert pentru femeia in cauz!. 8iagnosticul clinic al sarcinii n primul trimestru comport! mai multe aspecte: diagnosticul pozitiv, cel de v-rst! gestaional! i de evoluuvitate. Ciagnosti# l #lini# pozitiv al sar#inii devine posi&il dup! o nt-rziere menstrual! de apro imativ (0 zile (/-6 s!pt!m-ni de amenoree), el r!m-n-nd totui n limitele unui diagnostic de suspiciune, care tre&uie confirmat prin e plor!ri paraclinice. Nlementele de diagnostic al sarcinii n primul trimestru sunt: - amenoreea' manifestrile f n#ionale +i modifi#rile #lini#e generale> - modifi#erile organelor genitale' 0n spe#ial ale ter l i. "menoreea este primul i principalul simptom al instal!rii sarcinii. "re valoare de semnal i importan! diagnostic! deose&it! n sta&ilirea diagnosticului de sarcin! i de v-rst! gestaional!. Gentru o femeie n perioada de activitate se ual!, sarcina reprezint! cauza cea mai frecvent! de amenoree. 8ificult!ile de diganostic pot apare la femei cu cicluri menstruale neregulate sau cu perioade de amenoree cu alt! etiologie, pree istente sarcinii. Ba unele femei poate persista o s-ngerare redusa la data presupus! a ciclului, p-n! in luna a 1K-a de sarcina, ceea ce constituie aa-zisa @menstruaie peste sarcins[, put-nd duce la erori in sta&ilirea clinic! a v-rstei gestaionale. "ceste menstruaii se datoresc lipsei in*i&iiei centrului ciclic *ipotalamic. 8e o&icei aceste s-ngerari sunt mai reduse cantitativ i tre&uie sa atrag! atenia femeii sau a medicului e aminator. 3-nger!rile aparute in cadrul amenin!rilor sau iminenei de avort 1a nceputul sarcinii creeaza de asemenea dificult!i de diagnostic. Nle sunt mai reduse sau mai a&undente dec-t menstruaia normal!, nu respect! ciclitatea menstruala, au alt aspect macroscopic i sunt nsoite de dureri lom&o-a&dominale Todific!rile funcionale sunt frecvente, dar neo&ligatorii i necaracteristice. Nle constau in manifestari digestive ca: modificarea apetitului, sialoree, greuri, v!rsaturi. "par la apro imativ +0V dintre gravide nu-si st-n'enesc activitatea cotidiana6 manifest!ri urinare, pola7iurie, neuropsi*ice (emotivitate, irasci&ilitate, fatiga&ilitate etc.). Xneori apare o senzaie particular! @de &ine[, pro&a&il datorat! efectelor psi*ologice ale unei sarcini dorite. :reterea temperaturii &azale in primul trimestru i meninerea ei 1a +=,2-+=,/d : este datorata activitaii progesteronului. Ba nivelul s-nilor apar: furnic!turi, senzaie de tensiune mamars (modific!ri su&iective), creterea lor in dimensiuni. 4iperpigmentaia areolei i tu&erculii TontgomerQ apar dupa .-(0 3), iar reeaua venoasa 4aller ceva mai tardiv (modific!ri o&iective). Todific!rile locale uterine apar in mod ealonat i progresiv. )ravida poate prezenta o senzaie de &alonare, uoar! cretere in volum a a&domenului, fundul uterului dep!ete simfiza pu&ian! la sf-rsitul lunii a 111-a de sarcin!. Galparea transa&dominala la femei cu perete a&dominal suplu permite totui palparea uterului (su& forma unei tumori pelviene p!stoase situate su& nivelul simfizei pu&iene). dupa . s!pt!m-ni de gestaie. @*amen l #lini# genital evideniaz rmtoarele modifi#ri: - e amenul cu valve : coloraia violacee a mucoasei vaginale i e ocervicale, glera cervical! compact!, orificiul cervical e tern nc*is6 - tueul vaginal: vaginul suplu, colul se nmoaie, se ramolete, d-nd la palpare o senzaie de catifelare (colul uteruiui negravid este ferm). Xterul crete n dimensiuni, devine moale, p!stos, ocup-nd parial fundurile de sac vaginale, consisten! elastic!. Xneori pot fi constatate modific!ri de contractilitate uterina n timpul e aminarii (uterul se contract! apoi se rela eaz!). #<- asimetria coamelor uterine, nmuierea istmului etc. :reterea volumului uterului gravid se face progresiv cu evoluia sarcinii i tre&uie s- fie concordanta cu perioada de amenoree. 8iagnosticul clinic de sarcin- sta&ilit n primul trimestru r!m-ne unul de suspiciune, i tre&uie confirmat prin e amen ecografic sau teste de sarcin! Ciagnosti# l vrstei gestaionale

16

8iagnosticul clinic ai v-rstei gestaionale n primul trimestru se sta&ilete pe &aza datelor anamnestice (data ultimei menstruaii), calcul-nd perioada de amenoree de la prima zi a ultimei menstruaii, e primarea v-rstei sarcinii f!c-ndu- se n s-pt-m-ni de amenoree (3"). Ba femei cu amenoree pree istenta, cicluri menstruale neregulate sau s-nger!ri @din sau peste[ sarcina, sta&ilirea v-rstei gestaionale n acest fel este dificila. T!rimea uterului constatata clinic tre&uie sa fie concordanta cu perioada de amenoree. :ontactul se ual fecundant permite sta&ilirea e act! a v-rstei gestaionale, dar numai atunci c-nd a fost unic, eventualitate de e cepie. 8iagnosticul paraclinic al v-rstei gestaionale este numai ecografic i se &azeaz! pe &iometria ovular! i pe m!surarea lungimii cranio-caudale (B:G) a em&rionului intre 6 l (4 3). Yiometria ovular! permite sta&ilirea v-rstei gestaionale cu o e actitate de f/-= zile, iar m!surarea B:G cu o precizie de f+-4 zile. Ciagnosti# l evol tivitaii sar#inii Goate fi @suspicionat[ clinic i sta&ilit cu certitudine paraclinic. :linic sarcina poate fi considerat! n evoluie atunci c-nd m!rimea uterului i caracteristicile acestuia sunt concordante cu perioada de amenoree, gravida prezint! eventuale semne neurovegetative sau alte semne generale, nu pierde s-nge sau alte produse patologice pe cale vaginal!. Garaclinic diagnosticul de via&ilitate a sarcinii se sta&ilete prin ecografie &idimensional! n timp real, care evideniaz! ecouri em&rionare in micare, activitate cardiac! em&rionar!, precum i creterea progresiv! a sacului gestaional. "scultaia ultrasonic! 8oppler: zg cardiace em&rionare dup! .-(0 3). Hestele de sarcin! pot r-m-ne pozitive, (2-(4 zile dup! ntreruperea evoluiei sarcinii, la titruri inferioare valorii de (/00-(000 X1<( ale 4:), de aceea nu sunt concludente pentru diagnosticul de evolutivitate al sarcinii. Ciagnosti# l sar#inii 0n trimestr l al doilea Ciagnosti# l pozitiv 1n trimestrul 11 al gestaiei diagnosticul clinic difer! dup! cum v-rsta gestaional! este mai mic! sau mai mare de 20 s!pt!m-ni. G-n! la 20 3) predomin! semnele clinice de prezumie i de pro&a&ilitate ale sarcinii, astfel nc-t diagnosticul clinic se suprapune peste cel ar!tat pentru trimestrul 1. 8up! 20 3) diagnosticul se &azeaz! pe apariia semnelor de certitudine - semnele fetale. "cestea sunt: - Gerceperea mic!rilor active ale f!tului (T"2) de c!tre e aminator i gravida (primiparele la 20 3), multiparele la (. 3)). - Galparea de p!ri fetale prin &alotarea a&dominal! sau prin e aminar! com&inat! &imanuala permite palparea elementelor fetale caracteristice - Grezena Y:2, dupa 2=-2. 3) prin ascuitaia clasic! - cu caracterele stetacus- tice amintite.[ Ciagnosti# l para#lini# al sarcinii in trimestrul 11 se &azeaz! n primul r-nd pe e amenul ecografic, care evideniaz! f!tul cu toate elementele anatomice, precum i ane ele fetale.Hestele imunologice de sarcina ii pierd din interes in trimestrul al 11-lea de sarcina. Ciagnosti# l de vrst gestaional 8iagnosticul clinic de v-rst! gestaional! in trimestrul 11 are aceleai elemente ca i in trimestrul 1, iar cel paracliruc se &azeaz! pe e amenul ecografic, prin &iometrie fetala: masurarea lungimii craniu-pelvis (B:G), a lungimii femurului fetal (B2), masurarea 8YG (diametrul &iparietal) i a 8HH (diametrul toracic transversal). "ceti parametri ofer! o e actitate a aprecierii de f= zile. Yiometria ecografic! tre&uie coro&orat! cu datele anamnestice (data ultimei menstruaii i a primelor mic!ri fetale) i cu m!rimea uterului, cu care tre&uie sa fie concordante. Ba femei cu amenoree pree istenta sau cu cicluri neregulate, determinarea v-rstei gestaionale se face numai prin &iometrie ultrasonica. Ciagnosti# l de evol tivitate: 3e sta&ilete in principal paraclinic prin e amen ecografic (evidenierea activit!ii cardiace a f!tului i a mic!rilor acestuia), precum i prin ascuitaia 8oppler a cordului fetal (care prin ascultatie clasic! poate fi auzit numai dupa 26- 2. 3)). 8iagnosticul clinic al evolutivitaii se face n acelai fel ca n trimestrul 1 de sarcina i prin perceperea T"2 i Y:2.g

Ciagnosti# l de sar#in in trimestr l al ...-lea 1n ultimul trimestru al gestaiei diagnosticul se refer! mai puin la cel de prezen! a sarcinii. 1ntruc-t acesta este foarte evident (prin prezena semnelor de certitudine), el tre&uind s- fie un diagnostic o&stetricaa complet Ciagnosti# l o(stetri#al #omplet se refer la rmtoarele elemente: - Ciagnosti# l grad l i de gestaie +i paritate. )radul gestaiei se refer! la num!rul total de sarcini avute, inclusiv actuala, iar cel al parit!ii la num!rul total al naterilor, inclusiv actuala sarcin!. Nvaluarea gradului gestaiei i al parit!ii se face numai dupa 2. 3). - Ciagnosti# l de sar#ina - pus pe semne de certitudine6 - Ciagnosti# l vrstei gestaionale , e primat! in s!pt!m-ni de amenoree (calculat! de la prima zi a ultimei menstruaii). K-rsta gestaional! se evalueaz! pe &aza datelor anamnestice (data ultimei menstruaii normale, data primelor mic!ri fetale) i a e amin!rilor ecografice (parametrii &iometrici fetali) efectuate in primele doua trimestre. 1n trimestrul 111 al gestaiei parametrii &iometrici ofera date mai puin precise n evaluarea v-rstei gestaionale (eroare de f(4-2( zile), cel mai precis parametru fiind lungimea femurului fetal. ;ecomand!rile mai vec*i pentru sta&ilirea v-rstei gestaionale prin m!surarea n!limii fundului uterin i a circumferinei a&dominale nu mai prezint! utilitate practica, av-nd o varia&ilitate individuala foarte mare, deci sunt puin precii. C sarcin! este considerata @la termen[ dac! are v-rsta gestaional! egala cu 2.0 zile de amenoree f(4 zile, sau 40 de s!pt!m-ni de amenoree f (4 zile. - Ciagnosti# l de via(ilitate fetal. Gentru a afirma via&ilitatea fetal! n trimestrul 111 de sarcin! sunt suficiente datele clinice (ascultaia Y:2, clasica sau u&rasonica).1n cazul dificult!ilor de ascultaie (o&eze, *idramnios, etc.) se utilizeaz! ascultaia 8oppler, sau ecografia &idimensional! n timp real care evideniaz! activitatea cardiaca a f!tului. - Ciagnosti# l de sar#in ni# sa m ltipl, se face clinic prin palpare (se palpeaz! 2 poli fetali caracteristici), ascultaia unui singur focar a Y:2, aprecierea m!rimii uterului etc. Garaclinic, n caz de du&iu, se folosete ecografia sau radiografia (e cepional). - Ciagnosti# l prezentatei +i a poziiei ft l i se face clinic prin palpare i tueu vaginal, apreciindu-se tipul prezentaiei (palparea unui pol fetal cu caracteristicile craniului sau pelvisului), a poziiei i a variet!ii de poziie, prin evidenierea poziiei spatelui fetal i a reperelor prezentaiei n raport cu cele ale str-mtorii superioare a &azinului. "scultaia Y:2 este mai puin folositoare, fiind doar orientativ! pentru sta&ilirea tipului prezentaiei. n caz de du&iu se recurge la ecografia sau radiografia de sarcin!. - Ciagnosti# l strii mem(ranelor amnio#oriale , care pot fi intacte sau rupte. 1ntegritatea mem&ranelor se sta&ilete anamnestic, precum i clinic prin constatarea prezenei lic*idului amniotic n vagin la e amenul cu valve si paraclinic, prin amnioscopie sau reacii specifice (reacia Leicang, citologia lic*idului amniotic, etc.) - Ciagnosti# l strii (azin l i (eutocic sau distocic, prezena sau a&sena unor anomalii ale &azinului, etc.) se face prin pelvimerie e tern! i mai ales prin cea interna, uneori prin radiopelvimetrie sau pelvimetrie ultrasonic!. Nste important s! se aprecieze n primul r-nd compati&ilitatea dimensionala ntre &azin i m!rimea f!tului care urmeaz! s! se nasc!. - Ciagnosti# l de prezen sa a(sen a de#lan+rii travali l i (stadiu evolutiv gravida se poate prezenta n stadiul de travaliu nedeclanat, de&ut de travaliu sau travaliu declanat. - Ciagnosti# l (olilor materne #oe*istente sa aso#iate sar#inii (dac! e ist!), sau a afeciunilor proprii gestaiei (4H" indus! de sarcin!, izoimunizare, etc.). - 9pre#ierea fa#torilor +i grad l i de ris# o(stetri#al.

1<

C.9G C.-@G@FD.9": Hoate semnele de sarcin!, cu e cepia semnelor de certitudine, apar i n alte afeciuni. 8e aceea, pentru fiecare din aceste semne se impune un diagnostic diferenial foarte atent. 8ificult!ile de diagnostic provin uneori din greutatea de apreciere a volumului uterin (retrodeviaie uterin!, mase tumorale uterine sau ane iale, o&ezitate etc.), alteori din dificultatea n precizarea caracterului amenoreei, alteori din discordana dintre m!rimea uterului i v-rsta gestaional! anamnestic!. In general, diagnosticul diferenial n prima parte a sarcinii se face simptomatic: - # amenoreea de alte etiologii (anemii' #loroz' ins fi#ien ovarian' la#taie' #lima#teri et#.) sa # #riptomenoreea> - # mrirea de vol m a ter l i prin alte #a ze: metrit paren#)imatoas' fi(romiom terin' #an#er l de #orp terin et#. - # t mori ane*iale sa ale organelor ve#ine: sar#ina e*tra terin' ane*ite ma#rolezionale' t mori vezi#ale' re#tale' ovariene et#. - diagnosti# l t l( rrilor digestive (gre ri' vrst ri 0n spe#ial) # afe#i ni ale aparat l i digestiv> - modifi#rile snilor # : #ongestia premenstr al' t mori mamare et#. - # sar#ina psi)i#' #are apare pe n teren psi)opat' femeia fiind sig r # este gravid' e*amen l #lini# +i para#lini# n evideniaz prezena sar#inii. 8iagnosticul diferenial n toate situaiile se face pe &aza elementelor clinice (anamnestice i o&iective) de sarcin! i a e plor!rilor paraclinice (n primul r-nd e aminarea ecografic!). In partea a doua a sarcinii (dup! 20 3)) diagnosticul diferenial se impune doar n cazuri e cepionale, prezena sarcinii fiind constatat! cu uurin! prin semne de certitudine. 3e impune uneori diagnosticul diferenial cu tumori a&dominale gigante (genitale - fi&romioame, c*iste ovariene, sau e tragenitale) sau cu ascita.

&6)igiena sar#inii: alimentatia in # rs l sar#inii' travali l si la zia (ne#esitati #alori#e' elemente n tritive f ndamentale si minerale) 9limentaia in # rs l sar#inii 3tarea de nutriie a mamei este fundamental! pentru asigurarea evoluiei normale a sarcinii i in determinismul st!rii de s!n!tate matemo-fetale. "limentatia gravidei tre&uie condus! difereniat in funcie de mai muli factori: vrsta gravidei (in #az l adoles#entelor se vor avea in vedere +i ne#esitile de #re+tere ale mamei)> #limat' regi ne geografi#> parti# laritti somato-meta(oli#e ale gravidei> vrsta sar#inii: sar#in ni#a sa m ltipla> event ale afe#i ni aso#iate sar#inii. "limentaia gravidei va urm!ri asigurarea unui aport adecvat calitativ i cantitativ, conin-nd produsii fundamentali necesari. Xn regim alimentar corect tre&uie sa acopere necesitatile calorice, de vitamine i su&stane minerale, precum i de principii nutritive fundamentale (proteine, glucide, lipide). "portul caloric in sarcina: Teta&olismul &azai crete in sarcina cu 6-(4V, necesarul caloric fiind de 2200- 2400 calorii<zi. 1n cazul gravidelor care lucreaz! in condiii de solicitare fizic! medie sau crescut!, necesarul caloric poate a'unge la 2600-2.00 cal<zi. "cest aport caloric va fi asigurat din cele + principii alimentare fundamentale: lipide (40-60 g<zi = 4/0-//0 calorii), glucide (+00-+/0 g<zi = (200-(400 cal) i proteine (60-J0 g<zi = +/0 calorii). "portul energetic repartizat pe principii alimentare i pe 7ilocorp este urm!torul: lipide - 1 g$Iilo#orp$zi> gl #ide - 5-! g$Iilo#orp$zi> proteine - 1.5 g$Iilo#orp$zi. "ceast! sc*ema a necesarului caioric in timpul sarcinii se refer! la o sarcina cu evoluie normal!, la o femeie de (6/ cm n!lime, greutate de 60 7g i v-rsta ntre 20-+/ ani. ;aia alimentar! va fi adaptat! i n funcie de ec*ili&rul nutritiv premerg!tor sarcinii i de evoluia lui pe parcursul sarcinii. Ba femeile cu ec*ili&ru precar premerg!tor sarcinii se va c!uta corectarea acestuia prin creterea aportului caloric, n timp ce la femeile o&eze ns!rcinate dieta va putea fi redus! caloric, p!str-ndu- se ec*ili&rat! din punctul de vedere al principiilor nutritive eseniale. ;aia alimentar! a unei femei cu carene premerg!toare sarcinii, sau la femeile ntre (6 i (. ani, aportul zilnic va putea a'unge la +000-+/00 calorii. Gentru o gravida cu o&ezitate premerg!toare sarcinii sau cu cretere ponderala e cesiva raia alimentar! se va reduce la (.00 sau c*iar la (/00-(200 cal<zi, cu suplimentare proteica, vitaminic- i mineral!. Mecesarul de elemente nutritive fundamentale Fe#esar l de lipide n sarcin! tre&uie meninut la /0-60 g<zi (( g<7g corp<zi), cu prevalena (60V) lipidelor de origine vegetal!, care aduc aportul de acizi grai eseniali. Fe#esar l de gl #ide n sarcin! este de +00-+/0 g<zi. Ba gravida normala tre&uie s! se asigure un aport de /-6 g<7ilocorp<zi, mai ales su& form! de glucide uor digera&ile. 1n cazul gravidelor o&eze, sau cu dia&et pree istent sarcinii, raia glucidic- tre&uie redusa. Fe#esar l protei# n sarcin! crete cu +0-40V, fiind de (/ g<7ilocorp<zi. Mecesarul proteic (60-J0 g<zi) crete cu 20-+0 g<zi datorit! necesit!ilor de cretere fetal-, a uterului, a s-nilor etc. "ceste proteine vor fi 2<+ de origine animal!, cu valoare &iologic! crescut!, i (<+ de origine vegetal!. "portul adecvat proteic atrage dup! sine un aport normal de calciu, prin favorizarea a&sor&iei intestinale a acestuia odat! cu aminoacizii eseniali. "portul mineral. "portul glo&al de minerale in sarcin! este crescut. :ele mai importante elemente minerale necesare asigur!rii evoluiei normale a gestaiei sunt sodiul, calciul, fosforul i iodul. %odi l: coninutul unui regim alimentar normal este de +-= g<zi. 1n cursul sarcinii necesarul de sodiu este crescut, aa nc-t regimul alimentar al gravidei nu tre&uie s! fie restrictiv din acest punct de vedere.

&=

-ier l: consumul de fier n cursul sarcinii este crescut datorit! particularit!ilor *ematologice materne i a necesit!ilor fetale. 8ieta gravidei va tre&ui s! asigure un aport crescut de fier, n special n trimestrele 11 i 41, necesarul zilnic fiind de /- 6 mg<zi. :antitatea total! de fier din organismul femeii adulte este de apro imativ +,/ g, repartizat! n felul urm!tor: 60-=0V n *emoglo&ina circulant!6 20-+0V fier d depozit (feritin- i *emosiderin-) n ficat, splina i m!duv!6 /-(0V n mioglo&in-, fier celular i fier de transport. Heoretic, n depozite se afl! apro imativ ( g de fier, n realitate depozitele sunt mult mai sc!zute (+00-+/0 mg), n special 1a multipare. :antitatea totala de fier necesar! n sarcin! este de =00-((/0 mg, repartizat! astfel: 2/0-400 mg sunt transportate la f!t prin mecanism activ6 400-600 mg sunt coninute n *emoglo&ina6 2/-(00 mg sunt coninui n s-ngele placentar, 2.0 mg sunt pierdute prin e creia zilnic! a ( mg fier. 8ei a&sor&ia gastrointestinal- a fierului crete cu (0-(/V n ultimele dou! trimestre, ea nu poate s! asigure dec-t .0V din necesarul zilnic de fier. 8e aceea se impune suplimentarea aportului zilnic de fier, at-t prin dieta, c-t i prin aport medicamentos (60 mg fier elementar<zi), in special la femei cu depozite de fier reduse (multipare, femei cu interval scurt intre nateri, etc). :al#i l are un rol important in procesele de cretere ale sc*elgtului fetal. Mecesarul de calciu crete pe parcursul sarcinii, fiind ma im n ultimul trimestru de sarcina. Mecesarul zilnic este de (+ g<zi. "limentaia nu poate satisface acest necesar, astfel inc-t devine necesara administrarea profilactic! a calciului la toate gravidele n ultimul trimestru de sarcin!, mpreun! cu vitamina 82.od l: consumul de iod in timpul sarcinii crete, prin particularit!ile funcionale ale tiroidei materne i fetale i pentru necesit!ile de cretere fetai!. Xnii autori recomand! o suplimentare a cantit!ilor zilnice de iod (mai ales in regiunile geografie s!race in iod). 7itaminele: aportul de vitamine in cursul sarcinii i l!uziei tre&uie s- fie crescut. 3e vor suplimenta in special vitaminele : i 82, i o serie de vitamine din grupul Y (numai in anumite situaii). "portul caloric suplimentar in sarcin- duce la creterea ponderal! a gravidei. :reterea ponderala normal! n sarcin- este de (0-(2 7g (trimestrul 1 - 27g, trimestrul 11 i 111 - 4/ 7g). "ceast! cretere se realizeaz! prin: retenie de ap! (n special in spaiul interstiial), creterea uterului i a produsului de concepie, depuneri lipidice de rezerv! :reterea ponderala poate dep!i aceste limite la gravide su&ponderale naintea sarcinii i tre&uie sa fie mai mica la gravide cu o&ezitate naintea sarcinii. n orice caz. creterea ponderala nu tre&uie s! fie mai mic- de / 7g, situaie n care apar tul&ur!ri ale creterii fetale intrauterine. 9limentaia in # rs l travali l i n cursul parturiiei tu&ul digestiv este caracterizat prin *ipo7inezie i diminuarea a&sor&iei, ceea ce face ca in cursul travaliului alimentaia s- fie redus! la minimum6 ea const! in lic*ide za*arate i vitamine. K!rs!turile care apar in perioada de dilataie pot determina complicaii anestezice, dac! aceasta este necesar! n rezolvarea naterii. 8e aceea alimentaia gravidei in travaliu, in special cu alimente solide, este periculoas! Mecesit!ile energetice vor fi asigurate n travaliu n special prin perfuzii glucozate i vitaminizate. 9limentaia 0n # rs l la#taiei n cursul al!pt!rii necesit!ile calorice ale organismului matem cresc cu apro imativ .00-(000 calorii zilnic. "ceast! cretere glo&al! a necesarului caloric atrage dup- sine o cretere corespunz!toare a coninutului in principii alimentare fundamentale (proteine, glucide, lipide, vitamine). "portul de lic*ide n cursul sarcinii i al!pt!rii tre&uie s- fie de apro imativ (/00-2000 ml<zi.

&<) /as ri de igiena generala in sar#ina (normele generale de igiene' mod de viata' a#tivitate' gimnasti#a' #omportament se* al' igiena sanilor) /od l de via +i a#tivitate "ceste m!suri se refer! la modul de via! i activitate profesional! n sarcin!, la m!suri de igien! general!, corporal! i vestimentar!, la comportamentul se ual n sarcina, la igiena dentar! i a s-nilor. Todul de via! al gravidei tre&uie s! fie adaptat particularit!ilor psi*oafective ale acestei st!ri fiziologice, precum i activit!ii gravidei nainte de sarcin!. )ravida poate s! i continue activitatea dinaintea sarcinii dac! aceasta presupune o activitate fizica uoar! sau medie i dac! nu e ist! patologie de sarcin! sau generala asociat! sarcinii. Tunca fizic! grea este interzisa in sarcin!, la fel ca i stresul i activitatea profesionala n + sc*im&uri (dup! luna K1). "ctivitatea i modul de via! al gravidelor cu modific!ri organice (respiratorii, cardiovasculare etc.) pree istente sarcinii vor fi adaptate in raport cu datele e plor!rilor care indica capacitatea de efort pentru fiecare caz n parte. 1n general se va c!uta evitarea o&oselii prelungite, cu efect nefavora&il asupra sarcinii. 3e va asigura un repaus nocturn de minim =-. ore. )ravidele cu risc o&stetrical crescut (nraport cu factorii de risc prezentai) vor &eneficia de m!suri de asisten! prenatal! i condiii de munc! ce vor evita eforturile fizice mari i no ele profesionale (trepidaii, to ice etc.). "ctivitatea profesionala este admis! in general p-n! la ++-+4 s!pt!m-ni de gestaie. )imnastica n timpul sarcinii este foarte indicat! i ea urm!rete crearea condiiilor somato-psi*ice necesare evoluiei norriale a sarcinii, parturiiei i l-uziei. Na se va rezuma la o serie de e erciii fizice, care pot fi e ecutate individual sau in grup (<2-( or!. de dou! ori pe s!pt!m-na. 3e vor e ecuta e erciii pentru antrenarea mic!rilor respiratorii, nt!rirea muc*ilor a&dominali i ai coapselor. :omportament l se* al 0n sar#in Tultiplele modific!ri (fizice, *ormonale i psi*ologice) suferite de organismul femeii n sarcin! au urm!ri diferite asupra comportamentului se ual n sarcin!. Xnele femei prezint! tul&ur!ri ale li&idoului, n plus sau n minus, iar alt! categorie nu prezint! nici un fel de modific!ri ale comportamentului se ual. Ba multipare in general comportamentul se ual este puin influenat. Ba primipare, datorit! tul&ur!rilor neurovegetative de sarcin!, a temerii de a nu pierde sarcina sau a influena n mod negativ evoluia ei, se constat! o diminuare a li&idoului i a orgasmului. n timpul sarcinii viaa se ual! poate decurge normal n primele trei luni, n trimestrul al 11-lea se recomand! reducerea activit!ii se uale, iar in trimestrul al lll-lea tre&uie evitat! complet. Ba gravide cu evoluie patologic! a sarcinii (iminen! de avort sau natere prematur!) sau la femei cu antecedente o&stetricale nc!rcate (avorturi, nateri premature) se recomand! limitarea la ma imum a activit!ii se uale, pentru a evita o serie de complicaii posi&ile ca: ruperea prematuri a mem&ranelor, avort sau natere prematura. .giena #orporal +i vestimentar n sarcina tre&uie ncadrata in parametri optimi. Kestimentaia tre&uie s- fie comoda, le'er!, adaptata ta condiiile climatice date, iar nc!l!mintea tre&uie sfie @comod!, sa ai&- un toc lat si 'os (asigura sta&ilitatea). 3e recomand! evitarea nc!l!mintei cu toc nalt, mai ales in trimestrele 11 i 111. Ba femei cu aplatiz!ri ale &olii plantare se recomand! purtarea de dispozitive de corecie a acestei deficiene pentru a evita durerile.

&1

Formele generale de igien s nt a#elea+i #a +i in afara sar#inii 3e acord! o atenie special! igienei dentare, care const! in sp!larea dinilor de + ori pe zi, dupa mese, tratarea cariilor i a focarelor dentare de infecie. 1giena s-nilor recomand! purtarea sutienului i preg!tirea mameloaneior pentru supt prin masa'ul lor cu soluie de glicerina i un prosop aspru, in ultimele 2 luni de sarcin-. ,,)#onditile ma#ani#e ale nasterii : (azin l moale' topografia planse l i pelviperineal> date morfologi#e ale fat l i la termen . -escavatia pelvina este im&racata intr-o palnie moale, musculo-aponevrotica. Geretii laterali sunt tapetati cu musc*i si fascia o&turatoare, care delimiteaza fosele o&turatoare. 1n zona se gasesc vase iliace interne si nervul o&turator. 1n raport cu peretele ant al escavatiei se gasest vezica si uretra, iar cu cel post, rectul. -iesirea din pelvis este acoperita d planseul pelvi-perineal. Nste o formatiune musculo-aponevrotica rom&oidala, delimitata anatomic de cele 2 tu&erozitati isc*iatice lateral, de vf coccisului post, si de muc*ia inferioare a simfizei pu&iene anterior. -linia &iisc*iatica imparte formatiunea rom&oidala in doua triung*iuri perineale: perineul ant, perineul post. -de la e t la profunzime: tegumentele la care se desc*id meatul uretral, vulva si anusul tesutul celular su&tegumentar, contine glandele perineale 37ene si Yart*olin. aponevroza perineala superficiala plan musc superf: musc*i &ul&ocavernosi, isc*iocavernosi, transversal superficial si profund, sfincter striat al uretrei si sfincterul anal. aponevroza perineala mi'locie. plan musc profund: musc*ii ridicatori anali. aponevroza perineala profunda bdate morfologi#e ale fat l i la termen -dimensiunile mo&ilului fetal compati&ile cu cele ale &azinului matern. "precierea marimii fatului in timpul travaliului se face prin palpare si tuseu vaginal. -elementul anatomic fetal semnificativ pt &iomecanica nasterii este craniul fetal. :elelalte seg anatomicu sunt mai putin importante , pt ca sunt alcatuite din structuri moi sau care permit tasarea acestora si reducerea dimensiunii in timpul treceri prin filiera pelvi-genitala. -craniul fetal i se descriu urmatoarele diametre: a)diametre antero-post ()d occipito-frontal (2 cm 2)d occipito-mentonier (+ cm +)d su&occipito -frontal (0,/ 5 (( cm 4)d supraoccipito-mentonier (+,/ cm /)d su&occipito-&regmatic J,/ cm 6)d su&mento &regmatic J,/ cm &)diametre transversale: ()d &iparietal J,/ cm 2)d &itemporal . cm -circumferinta craniana ma ima +/-+. cm(trece prin e tremitatile diamertului &iparietal) -circumferinta craniana minimc +2-++ cm (trece prin e tremitatile diametrului su&occipito-&regmatic)

,=)Cispensarizarea sar#inii: #ons ltatia prenatala G@F@G9".DJK. :u toate c- sarcina este considerata o situaie fiziologica speciala, este necesara o supraveg*ere medicala atenta a tuturor gravidelor pe ntreg parcursul sarcinii, lucru realiza&il prin dispensarizarea tuturor sarcinilor. 8ispensarizarea gravidelor se realizeaz! prin consultaii prenatale. C&iectivul principal al consultaiei prenatale l reprezint! trecerea prin starea de gravidopuerperalitate f!r! nici o urmare negativ! at-t pentru mama, c-t i pentru f-t :onsultaia prenatal! reprezint! veriga principala n aciunile de sc!dere a mor&idit!ii i a mortalit!ii materne i perinatale. :onsultaia prenatal! are un caracter profilactic i are drept scop depistarea i reducerea riscului o&stetrical. Grincipalele o&iective ale consultaiei prenatale sunt: ed #area gravidelor privind respe#tarea normelor de igien a sar#inii> s praveg)erea medi#ala a evol iei sar#inii' 0n vederea evitrii #ompli#aiilor o(+te tri#ale> pregtirea fizi# +i psi)i# a gravidei pentr sar#in' travali ' l zie +i #re+terea #opiilor' depistarea elementelor de ris# o(stetri#al (matern sa fetal) +i l area ms rilor profila#ti#e sa # rative pentr evitarea sa red #erea la ma*im m a #ompli#aiilor. :OF%E"D9K.9 3G@F9D9"J LF 3G./E" DG./@%DGE C@ %9G:.FJ Grima consultaie prenatal! este necesar s! se fac! c-t mai precoce, cu care ocazie gravida va fi luat! n eviden!. Buarea n eviden! a gravidei este &ine sfie f!cut! n primul trimestru de sarcin!. :onsultaiile medicale prenatale pot fi acordate la dou- niveluri: de. c!tre medicul de medicina general! i de c!tre medicul specialist o&stetrician-ginecolog. 3rima #ons ltaie prenatal efe#t at de #tre medi# l gine#olog are rmtoarele o(ie#tive. verificarea diagnosticului de sarcin! i a st!rii aparatului genital6 efectuarea &ilanului general al st!rii de s!n!tate a gravidei, depistarea patologiei generale coe istente sau a patologiei sarcinii6 cunoaterea condiiilor de peristaz- a gravidei: condiii familiale, status social i profesional, condiii economice, locative, de munc! etc.6 ncadrarea n categoria f!r! risc o&stetrical, cu risc minim, sau gravida cu risc o&stetrical crescut (depistarea elementelor de risc o&stetrical). :onin t l primei #ons ltaii prenatale #onst din: 9namneza #omplet: antecedente *eredccolaerale i personale (fiziologice i patologice), insist-ndu-se asupra felului de activitate profesional!, e istena no elor, efortului fizic etc.6 caracterele ciclului menstrual, rangul gestaiei i al parit!ii, num!rul i felul avorturilor i a eventualelor complicaii, num!rul i felul naterilor anterioare, greutatea i starea nou-n!scuilor la natere i evoluia ulterioar! etc. 3unt importante de consemnat data ultimei menstruaii i caracterele ciclului anterior sarcinii. @*amen l #lini# general va permite efectuarea unui &ilan al st!rii de s!n!tate, depistarea patologiei coe istente sau asociate sarcinii, care poate afecta evoluia sarcinii sau se pot ele complica n timpul sarcinii (de e emplu cardiopatii, nefropatii, &oli ale aparatului respirator etc.). 3e vor consemna: n!limea i greutatea gravidei, starea de nutriie, tensiunea arterial!, starea psi*onervoasa, intolerane medicamentoase, eventuale focare de infecie etc.

&&

@*amen l gine#ologi#-o(stetri#al complet va consta din: inspecie, e amen cu valve (prelev!ri pentru e amenul cito&acteriologic, cito*ormonal) i tueul vaginal, care va determina m!rimea, forma, consistena, mo&ilitatea, sensi&ilitatea uterului i ane elor, sta&ilind diagnosticul de sarcin! i de v-rst! gestaional! precum i starea &azinului (eventuale modific!ri). .nvestigaiiie de la(orator +i para#lini#e minime sunt: determinarea grupului sang*in i ;*-ului (i pentru so)6 e amenul secreiei vaginale (citclogic, &acteriologic, parazitologic)6 determinarea *ematocritului, *emoglo&inei, leucocitelor, ureei i glicemiei6 ecografia sarcinii pentru evaluare i sta&ilirea e act! a v-rstei gestaionale6 reacii pentru depistarea sifilisului (K8;B) i a infeciei 41K6 e amenul sumar de urin! n situaii deose&ite sau de patologie asociat! se vor efectua investigaii spe#ifi#e pentr apre#ierea f n#ionalitii a#estor aparate +i sisteme, precum i consult cu medicul specialist c!ruia i aparine afeciunea n cauz!. 3e va opina pentru posi&ilitatea meninerii sau ntreruperii sarcinii, n raport cu gradul de risc. 1n urma acestui e amen de &ilan gravida va fi ncadrat! in categoria f!r! risc o&stetrical (sau cu risc minim) sau cu risc o&stetrical crescut, preciz-ndu- se elementele de risc. )ravidele f!r! risc pot fi dispensarizate de c-tre medicul de medicin! general!, cu &ilan trimestrial efectuat de medicul specialist, iar gravidele cu risc o&stetrical crescut vor fi dispensarizate numai de c!tre medicul o&stetrician, n cola&orare cu ali specialiti n cazul patologiei asociate. 1n cadrul primei consultaii prenatale se va efectua educaia sanitar! a gravidei i i se va e plica necesitatea supraveg*erii sarcinii, importana controalelor prenatale i a investigaiilor necesare, pentru &una evoluie a sarcinii i prevenirea complicaiilor. :OF%E"D9K.9 3G@F9D9"J LF DG./@%DG@"@ .. M. ... urm!rete n principal scopuri profilactice, supraveg*erea evoluiei sarcinii, prevenirea sau tratarea diferitelor elemente de risc o&stetrical. 3e iau informaii asupra evoluiei sarcinii de la e aminarea precedenta p-n! la cea actuala, asupra st!rii generale, a condiiilor de via- i de munca, respectarea regulilor de igien! etc. 3e verific! greutatea, tensiunea arterial!, prezena sau a&sena edemelor, modul cum s-au adaptat principalele aparate i sisteme la condiiile de sarcin!. @*amen l o(stetri#al propriu-zis va urm!ri dezvoltarea uterului, contractilitatea, starea colului uterin, concordana dezvolt!rii uterine cu v-rsta gestaional! anamnestic! i eventual cu parametrii &iometrici i ecografici. 3e intensific! m!surile de prevenire a disgravidiilor de ultim trimestru, se fac recomand!ri pentru prevenirea avorturilor sau a naterii premature, se va recomanda concediul medical prenatal (la ++-+4 3), la gravide f!r! risc, i cel l!rgit la gravide cu risc o&stetrical). )ravidele cu risc o&stetrical vor fi e aminate mai frecvent i n str-ns! cola&orare cu medicul specialist c!ruia i aparine afeciunea asociata. 1n ultimele s!pt!m-ni ale gestaiei se apreciaz! evoluia sarcinii, prezentaia i poziia f!tului, formarea segmentului inferior, starea colului uterin, compati&ilitatea fat-&azin etc. 3e apreciaz! necesitatea intern!rii profilactice in cazul gravidelor cu risc o&stetrical. 3e ncepe psi*oprofila ia n vederea naterii. n trimestrul 111 de sarcin! se va mai face: va##inarea antitetani# a t t ror gravidelor' administrarea de #al#i +i vitamina Ci' pre# m +i a preparatelor de fier nde este #az l. 3e vor face preciz!ri asupra modalit!ilor de&utului travaliului i a locului unde va tre&ui s! nasc! gravida. )ravidele cu risc o&stetrical crescut vor fi internate profilactic in maternitate, n vederea refacerii investigaiilor, reevaluarea riscului o&stetrical i sta&ilirea conduitei la natere. C &un! consultaie prenatal! prevede efectuarea a .-(0-(2 consultaii pe parcursul sarcinii (lunar n primele dou! trimestre, &ilunar in lunile K11 i K111 i s!pt!m-nal n ultima lun! a gestaiei). Gentru gravidele cu risc o&stetrical ritmul consultaiilor prenatale va fi superior i adaptat particularit!ilor evolutive ale sarcinii i elementelor de risc. n general aceast! modalitate de efectuare a consultaiilor prenatale reprezint! modalitatea ideala de efectuare. n practica serviciile medicale sunt suprasolicitate de gravide cu evoluie normal! a sarcinii i foarte puin solicitate de gravidele din categoriile cu risc o&stetrical crescut, care n general furnizeaz! ma'oritatea complicaiilor generale sau o&stetricale matemo-fetale (=/-.0V).
,1) %ar#ina # ris# o(stetri#al #res# t (parametrii nosologi#i' #lasifi#are' s#or ri de ris#) -a#tori de ris# fetal. :ond ita 0n sar#in # ris# o(stetri#al #res# t 3arametri nosologi#i 3arcina i naterea sunt considerate fenomene naturale, fiziologice, i n consecin! riscurile ar tre&ui s! fie minime. 8up- (J60, in 3X" s-a concurat noiunea de sarcina cu risc o&stetrical crescut (;C:). "ceast- noiune a ap!rut din dorina selecion!rii gravidelor cu elemente de risc matemo-fetal si ngri'irea acestora in sarcin!, travaliu i l!uzie de asemenea manier! inc-t s- se reduc! mult mortalitatea i mor&iditatea matern!, precum i cea fetai! perinatal! :ea mai mare parte a @complicaiilor o&stetricale[ sunt furnizate de categoria gravidelor cu risc o&stetrical crescut (=/-.0V). 3arcina a a'uns de multe ori dintr-o stare fiziologic! o&inuit! o sarcin- @medicalizat-[. 1n concepia o&stetricii modeme, medicul specialist are nu numai o&ligaia de a supraveg*ea sarcina, dar i de a o trata6 ceea ce semnific! n primul r-nd depistarea factorilor de risc matemo-fetaii i de a adopta conduite profilactice sau curative adecvate in toate situaiile, pentru reducerea acestor riscuri. 1mportana riscurilor o&stetricale poate varia dup- cum este vor&a de perioada prenatal!, travaliu sau l!uzie i perioada prenatal! pentru f!t. :ategoria gravidelor cu risc o&stetrical crescut reprezint! o grup! restr-ns! de gravide (n medie 20V). care prin patologia proprie a gestaiei sau prin afeciuni asociate sarcinii pot genera numeroase accidente i complicaii matemo-fetale, in sarcin! travaliu, l!uzie sau perioada neonatal-, pentru produsul de concepie. 1n raport cu elementele de risc gravidele pot fi mp!rite n dou! categorii, i anume: sar#inile fr ris# o(stetri#al' sa mai (ine sp s # ris# ri red se> sar#inile # ris# o(stetri#al #res# t. ;iscul o&stetrical se refer! pe de o parte la mam- (risc matem), iar pe de alt- parte la fat (risc fetal). ;iscui fetal este mai frecvent, deci mai adesea implicat, dar riscul matem este mai important i de multe ori mai grav. ;iscul matem se e tinde asupra sarcinii, travaliului i l!uziei, pe c-nd cel fetal poate apare in sarcin!, travaliu sau perioada neonatal! 8efiniie. %ar#ina # ris# o(stetri#al #res# t este a#ea sar#in 0n #are mama' ft l sa no -ns# t i se afla sa se pot afla 0n peri#ol mrit' fa#torii de ris# a#ionnd 0n sar#in travali sa l zie. 1n categoria gravidelor cu risc o&stetrical crescut sunt incluse (0-+0V dintre gravide, i ele furnizeaz! =/-.0V din mor&iditatea i mortalitatea matern! i perinatal! 1ncidena e act! a acestor sarcini nu este ns! cunoscut!, dar identificarea i tratarea lor corect! duce 1a sc!derea mor&idit!ii i a mortalit!ii matemo-fetale. 3arametrii fiziopatologi#i ai sar#inii # ris# #res# t 2actorii de risc matem i fetal sunt multipli, acioneaz! diferit i nu toi au acelai potenial patogenic, astfel nc-t o clasificare i o ierar*izare a lor este dificil! 3e pune ntre&area dac! sarcina ns!i reprezint! o stare fiziologic! sau una patologic! ;!spunsul la aceast- ntre&are este dificil, ntruc-t multe aspecte n leg!tur! cu starea de gestaie nu sunt nc! elucidate. 1n sarcin- se produc o serie de modific!ri adaptative ale tuturor organelor i sistemelor, sc*im&!ri la o scar- i ntr-o secven! de timp nent-lnite la femeia s!n!toas! n afara sarcinii, sta&ilindu-se o nou! *omeostazie, cea de sarcina, care este destul de la&ila i uor de compromis de factori patologici materno-fetali. 3e poate spune c! at-t timp c-t rezervele naturale adaptativ-funcionale, n sens calitativ i cantitativ, nu sunt dep!ite, sarcina evolueaz! n limite fiziologice, iar dep!irea acestor rezerve duce la apariia unor complicaii sau st!ri patologice materne sau fetale. 1n cazul patologiei gestaiei sau a afeciunilor generale asociate sarcinii, aceste rezerve adaptativ-funcionale sunt reduse sau epuizate rapid, situaie n care pot surveni accidente grave matemo-fetale. -a#torii de ris# fetal -a#torii generi#i, dezordini cromozomiale (dau /0V din avorturi), malformaii congenitale legare de riscurile cromozomiale sau de factori de peristaz!, v-rsta materna este legata de tul&ur!ri generice, in special la gravide peste +/ ani. ;iscul genetic poate fi apreciat printr-o anamnez! complet! i prin investigaii genetice (cariotip etc.).

&,

-a#torii dependeni de medi l lo#al de dezvoltare a ft l i. Tediul n care se dezvolta f!tul reprezint! cel mai important factor de risc fetal.1mplantatia i apoi dezvoltarea oului pot fi afectate mecanic (sterilei, anomalii anatomice, cicatrici), &iologic (tul&ur!ri locale de nidaie, prin endometrite. tul&ur!ri vasculare sau de recepie *ormonala) sau c*imic (deficiena de acid folie, ingerare de su&stane to ice etc.). -a#torii infe#tio+i pot produce o ntrerupere precoce a sarcinii, dar dac! nu au produs-o. au influene importante asupra f!tului, put-nd produce decesul fetal intrauterin i patologie perinatal- (malformaii, diverse afeciuni infecioase etc.).:a moment de aciune, factorii infecioi pot aciona asupra f!tului at-t antepartum c-t hi incrapartum. 9gresi nea fizi#o-#)imi# cuprinde aciunea radiaiilor ionizante ($, gamma etc.), care este cea mai frecvent! agresiune fizic!, i agresiunea c*imic!, prin tratamente medicamentoase inadecvate, no e profesionale, into icaii, etc. -a#tori im nologi#i. n afara izoimuniz-rii ;* i de grup, au fost descrise i alte surse imunizante: antileucocitare, antiplac*etare, antiinsulinice, duc-nd la manifest!ri ca: trom&ocitopenie, dia&et congenital, nt-rziere de cretere intrauterin! etc. 0ntrzierea de #re+tere fetal intra terin (.:DE) reprezint! un sindrom multifactorial cuprinz-nd nou-n-scuii cu o greutate cu cel puin (0V mai mic! 1a natere dec-t cea normala, copii cu o mor&iditate crescut!. .ns fi#iena pla#entara. Gertur&area sc*im&urilor materno-fetale transplacentare su& un nivel critic poate fi rezultanta unor numeroi factori patologici, care duc la suferina fetal! cronic! cu toate aspectele ei, pana la moartea intrauterina a f!tului. %#or ri de ris# 2actorii de risc o&stetrical pot aciona unici sau multipli, asociai. 1mportana lor n ceea ce privete posi&ilit!ile i pro&a&ilitatea de a determina un risc matern sau fetal (n sarcin!, travaliu sau l!uzie, sau postnatal pentru f!t) este diferit!. 8e aceea se impune evaluarea, cuantificarea i ierar*izarea lor in raport cu pro&a&ilitatea i gradul de risc determinat de fiecare. "cest lucru este foarte dificil de f!cut, ntruc-t acelai factor de risc poate determina complicaii mai mari sau mai mici i in funcie de terenul gravidei, asocierea sau nu cu ali factori (patologie general! etc.). 8e asemenea, factorii de risc pot fi grupai pe tipuri de patologie sau complicaii pe care le pot determina (riscuri specifice): risc de avort sau natere prematur!, de mortalitate perinatal-, risc de nt-rziere n creterea fetal- intrauterin!, risc *ipertensiv, risc de accidente materne generale, risc malformativ, etc. ;iscul reprezint! pro&a&ilitatea unui eveniment de a se nt-mpla, unele riscuri sunt legaturi de cauz! i efect, prin ndep!rtarea cauzelor se pot evita efectele (e . riscul fum!toarelor, al no elor profesionale etc.)6 altele sunt riscuri care nu pot fi influenate (e . riscul v-rstei naintate etc.). "u fost f!cute numeroase tentative de a cuantifica factorii generali de risc o&stetrical, c-t i pe cei specifici (sta&ilirea unor @scoruri de risc o&stetrical[) pentru a oferi o&stetricianugui un instrument de 1uctu care sa i permit! o conduit! adecvat! fat! de aceste sarcini, at-t in timpul sarcinii, c-t i n travaliu i l!uzie, pentru diminuarea mor&idit!ii i mortalit!ii matemo-fetale. "ceste cuantific!ri au permis aprecierea diferitelor sarcini ca f!c-nd parte din urm!toarele categorii: - sarcini fara risc o&stetrical (risc minim)6 - sarcini cu risc o&stetrical redus6 - sarcini cu risc o&stetrical mediu6 - sarcini cu risc o&stetrical ma'or ((2V din sarcini). Gentru practician, aprecierea clinic! a diferiilor factori de risc mpreun! cu datele de investigare paraclinica i de la&orator sunt suficiente pentru identificarea unei sarcini cu risc o&stetrical. Xn scor fia&il tre&uie sa satisfaca + calit!i: s! fie simplu, s! fie uor de neles i sa cuprind! parametrii principali. Xn astfel de scor este cel folosit 1a Tanito&a (:anada) in (J== de c-tre :oopeland i cola&oratori, apreciind printr-un puncta' gradul riscului: risc uor 0-2, risc mediu +-6, risc sever - peste =. Nlementele de risc evaluate de acest scor sunt prezentate n ta&elul urm!tor :ond ita in sar#ina # ris# o(stetri#al #res# t 3arcina cu risc o&stetricaa crescut tre&uie distins! de sarcinile f!r! risc, tre&uind 0 fie adoptata o conduit! activa de prevenire i com&atere a acestor riscuri, sau de prevenire ori diminuare a complicaiilor posi&ile. "cest lucru se poate realiza printr-o conduit! adecvat! n sarcin!, travaliu, l!uzie, i postnatal pentru nou-n!scut. :onduita prenatal! const! in principal in identificarea sarcinilor cu risc crescut b i urmarirea adecvata a evoluiei acestora, intr-un ritm corespunz!tor, n cola&orare mterdisciplinara cu ali medici specialiti c!rora le aparine patologia asociat! sarcinii, prevenirea pe c-t posi&il a complicaiilor materno-fetale, evaluarea evoluiei prin e amenul clinic i e plor!ri paraclinice i de la&orator adecvate. ;itmul consultaiilor prenatale tre&uie s! fie mai mare dec-t la gravidele f!r! risc, cu etape de &ilan trimestrial, sau ori de c-te ori este necesar, cu intern!ri profilactice sau pentru tratamentul patologiei asociate, atunci c-nd este cazul. 8ispensarizarea acestor gravide se va face numai de c!tre medicul o&stetrician- ginecolog (in cola&orare cu ali specialiti). 1n final se va aprecia modalitatea de rezolvare a naterii i unitatea medical! n care va avea loc aceasta (aceste nateri s! se desf!oare n unit!i &ine dotate). :onduita intranatal! se refer! la alegerea modalit!ii celei mai potrivite de natere, a momentului naterii, precum i la diri'area activ! i monitorizarea adecvat! a acestor travalii (clinic, paraclinic i prin teste de la&orator). 1n concluzie se poate spune ca individualizarea noiunii de gravid! cu risc o&stetricaa crescut a contri&uit la o supraveg*ere mai competent! a acestor sarcini, determin-nd o sc!dere a mor&idit!ii i mortalit!ii matemo-fetale. "tenia specialistului in urm!rirea acestor gravide tre&uie s! fie mereu treaz!, iar atitudinea sa s! aprecieze riscul matemo-fetai i nu riscul personal.

,&)#onditile ma#ani#e ale nasterii: anatomia (azin osos -&azinul este format din cele 2 oase iliace, unite ant prin simfiza pu&iana, osul sacru, unit cu oasele iliace prin prin cele 2 articulatii sacroiliace, si coccisul, unit cu sacrul prin articulatia sacro-coccigiana. - i se descriu 4 pereti: unul dorsal format din sacru, 2 laterali formati din oasele iliece, si un perete ventral, format din simfiza pu&iana. ?azin l o(streti#al: este delimitate post de sacru si coccige6 anterior simfiza pu&iana6 iar lateral de partea oaselor co ale situata su& nivelul stramtorii superioare. "re forma de canal cur& cu peretii inegali. cranial este delimitat de stramtoarea superioara, caudal de stramtoarea inferioara, iar intre de stramtoarea mi'locie. stramtoarea s perioara: are forma de trifoi, este delimitata de promontoriu, liniile neunite, crestele pectinee (ale ileoanelor) si de marginea superioara a simfizei pu&iene. diametre sagitale: diametrul promonto-suprapu&ian: ((cm (uneste promontoriu cu marginea sup a a simfizei pu&iene) diametru promonto-pu&ian minim sau promonto-retropu&ian (0,/-(0,. (uneste promontoriu cu punctul retropu&ian cel mai proeminent) diametru promonto-su&pu&ian :(2 cm ( de la promontoriu la marginea inferioara a simfizei) diametre o&lice: sunt 2: unesc eminentele iliopectinee cu articulatiile sacroiliace contralaterale. Tasoara (2 cm6 si se numesc diametrul o&lic stang si drept diametre transversale: diametrul transversal ma im: (+,/cm (uneste punctele cele mai indepartate ale linilor arcuate) diametrul transversal median : (2,.cm ( este situat la egala distanta intre promontoriu si simfiza, unind punctele corespunzatoare ale linilor neunite) diametrul transversal anterior: (2 cm (uneste cele doua eminente iliopectinee) es#avatia pelviana: este delimitata pro imal de stramtoarea superioara, iar distal de cea inferioara6 &4

peretii escavatiei sunt formati din: perete dorsal : sacru6 perete ventral: din fata post a simfizei pu&iene6 laterali: din partea oaselor iliace situata su& nivelul linilor neunite. a ul escavatiei pelviene = a o&stretical, este cur&at ventral . stramtoarea miNlo#ie: situata la nivelul spinelor sciatice6 diamterele stramtorii: sagital: ((-((,/ cm (su&sacro-su&pu&ian) transversale: &ispinos de (0-((cm si transversal ma im de ((-(2cm o&lice: ((-((,/cm stramtoarea inferioara: este delimitata de muc*ia inferioara a simfizei pu&iene, ramuri isc*io-pu&iene, marginea caudala a tu&erozitatii isc*iatice, ligamentele sacroisc*iatice, marginile si vf coccisului. 8iametre: sagitale 5cocci-su&pu&ian J,/cm su&sacru-su&pu&ian: .,/cm. transversal 5 diametrul &iisc*emic de ((-((,/ cm, intre cele 2 tu&erozitati isc*iatice. o&lice: (2 cm

,4)morfofiziologia ter l i gravid: morfologia ter l i' ar)ite#t ra miometr l i in sar#ina' modifi#arile de forma ale ter l i H ar)ite#t ra miometr l i in sar#ina: -structura uterului este compusa din + straturi: seroasa, musculara si mucoasa. 1n ceea ce priveste structura miometrului in sarcina e ista numeroase teorii care incearca sa e plice dispozitia fi&relor miometriale si con'unctive, astfel incat sa poate suferii modificari le marcate in sarcina. Deoria #lasi#a a l i B@GDA si GGE4C@7 1<!6: muscultura corpului uterin este dispunsa in + straturi: unu longitudinal, ple iform, circular Deoria em(riogeneti#a a l i Goerttler si %tieve 1<,=: ca stratul ple iform este format din fi&re lungi cu dispozitie du&lu spiralata *elicoidala. Deoria Betzstein (1<!5) reactualizeaza teoria clasica ce considera dispozitia fi&relor musculare in + straturi: H modifi#arile de forma ale ter l i -cresterea uterina tridimensionala in primul trimestru, uterul avand forma sferica, ulterior realizandu-se &idimensional. :orpul uterin: sufera modificari cresterea in lungime, grosimea perete uterin. 8espiralarea fasciculelor musculare din stratul ple iform permit cresterea uterului. -musc*iul uterin, miometrul, se ingroasa si creste prin fenomene de *ipertrofie si *iperplazie a f& musc si con'unctive. 3ufera modificari &ioc*imice si meta&lice care ii vor permite in travaliu sa dezvolte lucru mecanic necesar dilatarii colului, formariii canalului de nastere si progresiunii mo&ilului fetal. 3egmentul inferior se formeaza dupa B= din portiunea istmica, care are formaunei calote sferice rasturnate, centrata de colul uterin de care este delimitata prin orificiul cervical intern. Ba termen este su&tire, grosime de catica mm, fiind foarte elastic . predomina componenta con'unctiva, care ii confera proprietati elastice si rol de legatura intre corpul uterin si portiunea distala a canalului de nastere. :olul uterin are o structura con'unctivo-musculara: musc*i (0-(/ V, tesut cin'unctiv ./-J0V -in timpul sarcini colul asigura contentia uterina si de prote'are a oului (prin glera cervicala) -modificarile pe care le sufera componenta con'unctiva permit stergerea si dilatarea colului in travaliu, el disparand complet -maturarea colului uterin reprezinta un un proces comple &ioc*imic in urma caruia colul devine moale si usor dilata&il -cresterea la niv colului a continutului de apa, si reducerea cantitatii de colagen. -cresterea acid *ialuronic, ,5)fiziologia #ontra#tiei terine: ltrastr #t ra fi(rei m s# lare terine' s (strat #ontra#til> sis energogen> sis de # plare e*#itatie-#ontra#tie> me# (io#)imi# ale #ontra#tiei miometriale . H ltrastr #t ra fi(rei m s# lare terine: 2i&ra musculara este o celula musculara neteda fusiforma, este alcatuita din m& celulara(sarcolema), nucleu si citoplasma (sarcoplasma) Tem&rana celulara are + foite: un strat e t si unu intern alcatuit din proteine, si un strat mi'lociu alcatuit din lipide. Grezinta particularitati: preznta de microvezicule de suprafata(caresunt niste mici invaginatii cu rol de depozitare a ionilor de :a) sau caveole si prezenta 'onctiunilor intercelulare. :itoplasma contine o matrice in care sunt inglo&ate organitele celulare, incluziuni de lipide si glicogen, aparatul contractil. Mucleul: central, forma elipsoidala, unic. baparat #ontra#til: in fi&ra musculara miometriala aparatul contractil este reprezentat de filamente su&tiri de actina si filamente groase de miozina care prezinta directii diferite fata de a ul longitudianl al f& musclare. -este reprezentat de proteine contractile, iar contractie consta in interactiunea dintre proteinele contractile care determina scindarea unui compus ("HG) in prezenta ionilor de :a. Hsis energogen este acela care furnizeaza energia su& forma "HG, si este reprezentat de sisteme enzimatice ala cailor meta&olice generatoare de "HG, cantonare la nivelul sarcolemei si a mitocondrilor. Hme# (io#)imi# ale contractiei miometriale: -calciul li&er activeaza o enzima numita miozin-lig*t-c*ain-c*inaza TB:-c*inaza -TB:-c*inaza determina fosforilarea lanturilor usoare ale miozinei, rezultand G-TB:6 -G-TB: determina interactiunea actinei cu miozina, declansand contractia, iar energia necesara este furnizata de scindarea "HG H sis de # plare e*#itatie-#ontra#tie =controleaza accesi&ilitatea ionilor de :a spre si de la miofilamente, declamsand si intrerupand astfel activitatea su&stratului contractil. - :a are rol esential, cantitatilr importante de :a din f& miometriala se afla in nucleu, mitocondrii si ;3.*omeostazia calciului este realizata de 2 sisteme: () un sistem care realizeaza redistri&uirea interna a ionilor de :a, reprezentat de ;3, mitocondrii, nucleu 2) un sistem de miscare a ionilor de :a intre spatiul intra- si e tracelular, reprezentat de m& plasmatica si microveziculele de suprafata. ,!)ele#trofiziologia #ontra#tiei miometriale: e*#ita(ilitatea' a tomatism' #ond #ti(ilitatea' #ontra#tilitatea si ton s l f( m s# lare. be*#ita(ilitatea: capacitatea f& musculare uterine de a raspunde la diversi e citanti. :aracteristicile de e cita&ilitate a f& musc uterine : -varia&ilitatea functionala su& influenta *ormonilor se uali

&5

-sensi&ilitate mai mare la stimuli termici, c*imici si mecanici. Gotentialul de mem&rana a f& miometriale este scazut si insta&il. 1n afara sarcinii este de 40mK si in sarcina este de 60mK. 1onii de :a sunt principalii ioni implicati in generarea acestui potential. ;epolarizarea care succede depolarizarii este realizata prin interventia pompei ionice care resta&ileste ec*ili&rul celor + cationi :a,Ma, Z de o parte si de alta a mem&ranei. ba tomatism l:capacitatea f& miometriale de a genera stimuli ai contractiei printr-un mecanism intrinsec, provocand constant si ritmic contractia. "utomatismul pare sa fie pur miogen. 2unctia de pace-ma7er o indeplineste un grup de fi&re plasate la nivelul unuia din coarnele uterine. b#ond #ti(ilitatea: reprezinta proprietatea miometrului de atransmite e citatia de la o fi&ra la alta, de la un fascicol de fi&re la altul, in toata masa musculara a uterului. Gropagarea e citatiei in miometru se realizeaza independent de f& nervoase. G" se transmite de la mem&rana unei celule la cea a altei celule prin gap- 'onctiuni, ele fiind a&sente pe parcursul sarcinii, aparand in numar crescut la apropierea la termen, si dispar la 24 ore dupa nastere. b#ontra#ti(ilitatea 5timpul de latenta 0,/sec,6 fort si viteza de contractie este mai mica, durata mai mare, capacitatea de scurtare este mault mai mare ca a f& striatea "paratul contractil este reprezentat de proteine contractile, iar contractie consta in interactiunea dintre proteinele contractile care determina scindarea unui compus ("HG) in prezenta ionilor de :a. 3istemul energogen este acela care furnizeaza energia su& forma "HG, si este reprezentat de sisteme enzimatice ala cailor meta&olice generatoare de "HG, cantonare la nivelul sarcolemei si a mitocondrilor. bton s l: in miometru este pur miogen si independent de contractile propriuzise care se suprapun peste el, si este dependent de concentratia :a. ,<)determinism l travali l i: prin#ipalele teorii #lasi#e privind de#lansarea travali l i' # nostiintele a#t ale privind de#lansarea travali l i. b principalele teorii clasice privind declansarea travaliului: 1)teoria (lo#aN l i progesteroni#: ela&orata de :sapo, si sustine ca progesteronul placentar &loc*eaza contractiile uterine &)teoria o#iti#i#a: sustine interventia ocitocinei in declansarea travaliului, dar este com&atuta pt ca nivelul ocitocinei plasmatice nu cresc in orele imediat premergatoare travaliului, nu creste nr de gap-'onctiuni, iar nr de receptori pt ocitocina nu creste inaintea de declansarea travaliului ci dupa travaliu. ,)teoria distensiei terine, atri&uie distensiei uterine rolul declansator al travaliului 4)teoria raport l i optim intre #resterea fetala si s#)im( rile maternofetale transpla#entare . 5)teoria endo#rina-s stine interventia rele rilor endo#rine fetale' )ipofizo-#orti#os prarenaliene' in spe#ial a prod #tiei #res# te de #ortizol. !)teoria im nologi#a: asimileaza nasterea cu fenomenele de re'ectie ale alogrefelor. b cunostiintele actuale privind declansarea travaliului: 1n mod teoretic de#lansarea travali l i pres p ne: ()realizarea unor fenomene preparatorii, care fav declansarea travaliului si mecanismul dilatatiei.:maturarea colului uterin, cresterea raspunsului contractil miometrial, cresterea numarului gap-'onctiuni, *ipertrofie si *iperplazia f& miometriale, acumularea de proteine si de material energetic, modificari ale potential de mem&rana. 2)disparitia sist care asigura starea de liniste a musc*iului uterin in timpul sarcinii: starea de liniste este asigurata de concentratia progesteronului placentar si de nivelul scazut al sintezei de prostaglandine N2 si 22a ai prin sinteza crescuta de prostacicline. +)cresterea productiei unor agenti care maresc contractilitatea uterina denumite uterotropine: prostaglandine N2 si 22a, o itocina, angiotensina 11, &radi7inina 4)interventia unui factor declansator cu mare pro&a&ilitate fetal

,8).Geglarea a#tivitatii #ontra#tile a miometr l i (nervoasa' endo#rina' prin intinderea fi(rei) ;eglarea activit!ii miometrului este comple a i multifactorial-. Tecanismele de reglare sunt multiple. 2actorii care intervin in aceste mecanisme sunt urm!torii: ntinderea fi&rei musculare, reglarea endocrin! i reglarea nervoasa. :ele trei elemente au influene diferite n reglarea contractilit-ii uterine. posi&il varia&ile de la o gravid! la alta. Gentru o gravid! poate fi predominanta o modalitate de control a contractilit-ii uterine, in timp ce pentru alta poate fi predominant un alt mecanism. ;eglarea contratilit!tii uterine prin ntinderea fi&relor miometriale susinut! n timpul sarcinii prin creterea volumului uterin determin! o serie de modific!ri ale acestuia (dup- :sapo) : )ipertrofia miometriala mar#ata> #re+terea rsp ns l i me#ani#> #re+terea fre#venei des#r#rilor potenial l i de a#i ne> #re+terea vitezei de propagare a ndei de e*#itaie. 0ntinderea fi(relor m s# lare terine a#ioneaz #a n fa#tor de stim lare a #ontra#tilitii prin modifi#area potenial l i de mem(ran +i prin de#lan+area prod #erii lo#ale de prostaglandine. Gol l sistem l i nervos in reglarea #ontra#tilitaii terine 1nfluenele sistemului nervos asupra contractilit-ii uterine sunt mai puin cunoscute i importante. 3-a constatat ine istena unei alter!ri a activit!ii uterine in cazul afect!rii medulare distale. Xterul este mult mai sensi&il la aciunea *ormonal! dec-t la stimulii nervoi. Tediatorii c*imici i *ormonii 'oac! un rol mult mai important in reglarea contractilit-ii uterine dec-t inervaia. n timpul sarcinii e ista o cretere a num!rului de nervi adrenergici i colinergici. :antitatea de mediator adrenergic poate varia in cursul sarcinii su& influena diferiilor *ormoni. /ediatorii adrenergi#i se pare c- acioneaz! prin modificarea permea&ilit!ii ionice la nivelul mem&ranei celulare miometriale. :ontracia miometrial! se realizeaza prin intermediul alfa-receptorilor, iar rela area prin intermediul &eta- receptorilor. -a#torii psi)i#i (stres l) au influena nefavora&il! in special n travaliu, influen-nd contracia uterin! prin reducerea flu ului sang*in,- ca o consecin! a creterii eli&er!rii de catecolamine. Geglarea endo#rina se realizeaz! prin influenele e ercitate in principal de *ormonii sterolici i a altor su&stane asupra fi&rei miometriale. @strogenii sunt elementul principal ai dezvolt!rii fi&rei musculare uterine gravidice. Ni determina modific!ri ionice care au ca rezultat creterea e cita&ilit!ii, a conducti&ilit!ii i in general a activit!ii electrice miometriale. Nstrogenii cresc proteinele contractile, "HG-aza, su&stanele energetice, m!resc raportul Z#<Ma#. inervaia in special alfa-adrenergic!, norepinefrina, Gg22a, num!rul de gap-'onciuni, desta&ilizeaz! potenialul de mem&ran!. 3u& aciunea estrogenilor se optimizeaz! toate elementele necesare contraciei, fi&ra miometrial! c!p!t-nd proprietatea de autocontractilitate i autoritmicitate. 3rogesteron l are influen! asupra su&stratului contractil. 1n*i&! contractilitatea uterin! prin: sta&ilizarea potenialului de mem&ran! (raport ionic), favorizarea fi !rii calciului in depozitele sarcoplasmei i neeli&erarea lui, sta&ilizarea ri&ozomilor (nu eli&ereaz! fosfolipaza ":, deci nu se formeaz! acid ara*idonic i prostaglandine), crete &eta-receptorii adrenergici. Grogesteronul pare s! sta&ilizeze mem&rana celular!, f!c-nd-o rezistent! la aciunea ocitocinei i la ntindere. "ceste

&!

aciuni ale progesteronului (dup! :sapo) ar fi mai intense la nivelul zonei de inserie a placentei, evit-nd decolarea acesteia in timpul contraciilor uterine. 3e cunoate rolul placentelor mari (deci cu zon- ntins! de inserie) n determinarea sarcinilor prelungite, precum i a travaliilor dis7inetice. Beg!tura intre volumul uterin i progesteron a fost dovedit!. :u c-t volumul uterin este mai mare, cu at-t sunt mai mari cantit!ile de progesteron necesare meninerii sarcinii. ;eglarea contraciei uterine implici participarea i a altor factori, ca prostaglandinele i ocitocina. Grostaglandinele cresc local su& influena sc!derii progesteronului. a creterii estrogenilor i a ntinderii celulelor miometriale. Grostaglandinele intervin in contractilitatea miometrial! prin urm!toarele mecanisme: GgN2 i Gg22a i trom&o anii stimuleaz! formarea gap-'onciunilor6 Ggl2 - prostaciclina, in*i&a formarea acestora. GgN2 i Gg22a sunt stimuli puternici ai contractilit-ii uterine prin creterea concentraiilor de calciu li&er intracelular, Ggl2 induce rela area uterin- pe parcursul sarcinii prin in*i&area formarii gap-'onciunilor. O#ito#ina produce contracia uterin- prin mo&ilizarea calciului din sarcoplasm- i pro&a&il i prin intermediul prostaglandineior. ;!spunsul la aciunea ocitocinei este str-ns legat de preg!tirea estrogenic- a fi&rei miometriale i de v-rsta gestaional!. 1n concluzie se poate spune c! reglarea contractilit-ii uterine este comple !, e ist-nd multiple posi&ilit!i dei reglare. ntre acestea predomin! influena *ormonal! asupra contractilit-ii, precum i cea e ercitat! de ntindere. 1nfluenele sistemului nervos sunt mai puin importante. Nste posi&il ca diferitele modalit!i de influenare a contractilit-ii uterine s- ai&! variaii individuale, de la o gravid! la alta, put-nd fi dominante n reglarea contractilit-ii uterine unul sau altul din mecanismele amintite. "cest lucru ar putea e plica r!spunsul diferit terapeutic la metodele de com&atere a contractilit-ii uterine, precum i la mi'loacele de declanare a travaliului. ,6)nasterea fiziologi#a: naterea la termen' definitie' #lasifi#area travalilor' modalitati de realizare a nasterilor. = totalitatea fenomenelor mecanice, biochimice i biofizice care stau la baza procesului de expulzie a ftului i a anexelor sale din uter prin filiera

pelvigenital, fenomene dominate de dinamica uterin (definiia se refer la naterea pe ci naturale).

:lasifi#area na+terilor Dravali l normal sa e to#i# reprezint! naterea pe c!i naturale, n prezentaie longitudinal (cranian occipital sau pelviana) a unui ft ia tennen (38 !"

#$), viabil, cu greutate medie statistic specific tipului de populaie dat (pentru ara noastr 3%%% g). &n timp optim, fr complicaii materno fetale i fr intervenie farmacodinamic'. obstetricai sau chirurgical. Dravali l anormal sa dist##i# este travaliul care datorita viciilor de prezentaie, distociilor mecanice, dinamice, ale anexelor, precum i suferinei fetale, nu se &ncadreaz &n parametrii mecanici, dinamici sau de timp, sau necesit intervenie de diri(are farmacodinamic'. obstetricai sau chirurgical pentru terminarea naterii. Dravali l premat r reprezint! declanarea naterii nainte ca f!tul s! a'ung! la termen, dar dup ce acesta depete limita de viabilitate. )eci naterea se desfoar &ntre "* i 3+ #$. Dravali l postmat r reprezint! naterea declanat dup data teoretic la care ar ti trebuit s se desfoare ("8% zile ,! zile), deci dup !" #$. 7ia(ilitatea -capacitatea nou nscutului de a supravieui in afara organismului matern prin mi(loace adaptativ funcionale proprii. .ceasta presupune atingerea unei maturiti corespunztoare a principalelor aparate i sisteme, /n msur s' i asigure existenta autonom, dup &ntreruperea conexiunilor cu organismul matern. Bimita inferioara a via&ilit!ii fetale este n 'ur la 24-2. 3). "ceast! limit! este variabil i in funcie de dotarea tehnico material' a diferitelor servicii obstetricale, capabile s surmonteze deficientele funcionale ale marelui prematur. 8up! Crganizaia Tondial! a 3!n!t!ii (CT3), naterea se definete ca expulzarea unui ft viabil, dup "8 #$ sau cu greutate mai mare de ,%%% g. 0n ara noastr criteriile de &nregistrare a naterii prevd greutatea de ,%%% g i1sau v'rsta gestaional de peste "8 #$. dac nou nascutul prezint semne certe de adaptare la viaa extraurerin'. Bimita de nregistrare a naterilor difer! de ia o ar! la alta in raport cu greutatea sau v'rsta gestaional a nou nscutului. .stfel, &n #2. limita inferioar de greutate pentru &nregistrarea unei nateri este de 3%% g.
:lasifi#area modalitilor de realizare a na+terii. Materea spontana (naturala) reprezint! e pulzarea f!tului pe c!i naturale prin resurse proprii ale parturientei (deci fr intervenie farmacodinamic'.

obstetnca4a sau chirurgical). Materea artificial! reprezint! naterea realizat! prin intervenie de diri'are faimacodinamic', obstetrical' sau chirurgical. /a r'ndul ei, naterea artificial poate fi realizat &n mai multe moduri5 na+terea prin diriNare farma#odinami#i sa prin intervenie o(stetri#al (versi ne intern' apli#aie de for#eps et#.)' naterea desfurndu-se pe ci naturale; na+terea prin operaie #ezarian este modalitatea de na+tere 0n #are ft l este extras din uter pe cale abdominal prin intervenie chirurgical.

4=)dinami#a terina: st di l a#tivitatii #ontra#tile terine pe par# rs l travali l i' parametrii a#tivitatii #ontra#tile terine' #oordonatele a#tivitatii #ontra#tile terine in travali Hst di l a#tivitatii #ontra#tile terine pe par# rs l travali l i -in timpul contractiilor uterul isi redreseaza a ul longitudial, verticalizandu-se si se apropie de peretele a&dominal post. Grin palpare poate fi apreciata: durata, intensitatea, frecventa si tonusul. -urmarirea clinica prin palpare a caracteristicilor contractiei uterine = tocometrie manuala -contractiile uterine in travaliu: involuntare, intermitente si ritmice, progresive, totale, dureroase. -durerea este perceputa la niv perete a&dominal inferior, in reg lom&osacrata si in org genitale e t(vagin, vulva, perineu) H parametrii a#tivitatii #ontra#tile terine: -tonusul &azal= presiunea intra-miometriala dintre contractii -intensitatea contractiei= valoarea ma ima a presiunii intraamniotice din contractii -ritmicitatea si durata H#oordonatele a#tivitatii #ontra#tile terine in travali -miometrul nu are tesut nervos de comanda -aria de initiere a comenzii contractile se afla na unul din coarnele uterine -activitatea contractila progreseaza din locul de formare a stimulului electric , unda propaganduse prin gap-'onctiuni -unda contractila de generalizeaza in intreg miometrul dupa un triplu gradient de timp ((0-(/ sec) de spatiu (directia de propagre cranio caudal) de intensitate (care scade in acelas timp dar atinge un varf simultan intot uterul) 41)stergerea si dilatarea #ol l i: me#anism l dilatatiei (prin#ipalele teorii) -mecanismul stergerii si dilatarii colului nu are inca nisi o e plicatie unanim recunoscuta. &8

-in timpul nasterii colul uterin reprezinta un o&stacol in calea prezentatiei. -pe parcursul fazei de latenta a nasterii, colul uterin se scurteaza progresiv, apoi dispare, dupa care incepe dilatarea progresiva a orificiului uterin. 8iafragmul cervico-segmentar care inc*ide uterul prin procesul de dilatatie este incorporat in structura anatomica a seg inferior6 la dilatatie completa a colului ((0cm) canalul de nastere devin continu. Heroii: ()D me#ani#a: craniul fetal datorita formei sferice, face ca prin descompunerea fortelor tractiunea asupra orificiului uterin sa se e ercite e centric, inspre innafara, colul se va scurta progresiv si apoi se dilata. 2)D despiralarii fi(relor miometriale: +)D p ngii de t t n: un rol importata in dilatatie revine sistemului de ancorare al uterului prin ligamentele largi, uterosacrate , care ar face ca o c*inga in 'urul colului uterin. 8ilatatia sar face printr-o rela are a sistemului ligamentar. 4)D GeOnolds :principiul dominatiei fundice /)D " #a : sintetizeaza elementele tuturor teoriilor: rolul contractiei uterine ca factor primondial6 predominanta regiunii fundice precum si rolul important al fenomenelor de maturare a colului uterin premergatoare declansarii travaliului
4&)#lini#a travali l i: perioadele nasterii' diag #lini# al travali l i' parametrii rmariti in # rs l travali l i. b perioadele nasterii: -pretravaliul sau perioada de latenta: precede travaliul propriuzis, apar primele contractii, la inceput neregulate si spatiale, care apoi devin din ce in ce mai frecvente, mai intense. 8urata de /-= ore la primipare si 4-/ ore la multipare. -perioada 1 sau dilatatia colului apare cand colul sa sters si are o dilatatie de 2 cm si se inc*eie la dilatatie completa (0cm. 8urata 6-.ore multipare, si J(2 ore la primipare. "par contrctii in medie de + la (0 min, cu durata d +0-40 sec. -perioada 11 sau e pulzia fatului. 1ncepe atunci cand dilatatia colului este completa, craniul fetal anga'at sau co&orat in planseul pelvin si apar primele contractii e pulzive la /-(0 minute. 8urata de +0-4/ min la primipare si (/-+0 la multipare. -perioada 111 delivrenta consta in dezlipirea si eliminarea placentei si a ane elor fetale. 8urata (0-(/ minute. -perioada 1K cuprinde primele 2-4 ore imediat dupa delivrenta. 3e efectueaza *omeostazia prin retractie si contarctie miometriala. b diag clinic al travaliului: semne clinice minore: eliminarea dopului gelatinos -semne clinice ma'ore: contractiile uterine si modificarile colului. :ontractiile la inceput rare la (/-20 min, cu durata de (0-(/ sec, si intensifica, de&utul travaliu este atunci cand contractiile devin regulate, avand o contractie la (0 min. Todificarile colului uitein se refere la scurtare si dilatare. Ba primipare stergerea colului precede dilatatie, iar la multipare stergerea si dilatarea colului evolueaza concomitent. b parametrii urmariti in cursul travaliului 1)#ontra#tiile terine &)progresi nile dilatatiei corelarea cur&ei cervimetrie cu cea a evolutiei prezentatiei si cu starea cordului fetal constituie partograma care reprezinta &aza supraveg*erii clinice a travaliului. ,)prezentatia si raport rile sale # stramtoarea s perioara a (azin l i. prezentatia mo&ila se afla deasupra stramtorii sup., prezentatia neavand contact cu stramtoarea sup. prezentatia fi ata: atunci cand circumferinta de anga'are a prezentatiei se afla in planul stramtorii sup, iar punctul cel mai decliv al prezentatiei atinge planul spinelor sciatice. prezentatia anga'ata cand circumferinta de anga'are a co&orat su& planul stramtorii sup. prezentatia co&orata, cand circumferinta se afla su& starmtoarea mi'locie 4)#onstatarea starii mem(ranelor in timp l travali l i prin e amenul cu valve, putandu-se constata daca sunt intacte sau nu, eventual scurgerea si aspectul lic*id aminotic. -ruperea mem&ranelor poate fi spontana sau artificiala, prematura (innintea instalarii tarvaliului), precoce sau tempestive (daca ruptura are loc la o dilatatie de /-6 cm) 5)a s# ltatia (atailor #ord l i se face clasic cu stetoscopul o&stretical sau cu cardiotocografe !)(iome#ani#a nasterii' progresi nea mo(il l i fetal.
4,)prezentatii' pozitii' varietati de pozitie ale fat l i in ter. - prezentatia reprezinta partea voluminoasa a fatului care ia prima contact cu stramtoarea sup a &azinului - prezentatia longit dinala la care a ul longitudinal al fatului coincide cu a ul longitudinal al uterului. 1nclude prezentatia craniana si pelvina. - prezentatia transversala- a ul longitudinal al fatului este perpendicular pe a ul longitudinal al uterului. - pozitia =raportul dintre un element de reper al corpului fetal(spatele) si suprafata interna a uterului sau a canalului pelvigenital, 'umatatea dreapta sau stanga. Goate fi: bstg - spatele orientat spre stg 6 bdreapta 5 spatele orientat spre dr.6 bant 5 spatele orientat ant.6 bpost 5spatele orientat post - varietatea de pozitie= raportul dintre un element o&stretical conventional de reper al fiecarui tip de prezentatie si punctele de reper ale 'umatatii dr sau stg ale &azinului. .. prezentatia #raniana: in raport cu gradul de flectare a craniului fata de coloana verte&rala se impart in: prezentatie craniana flectata sau occipitala prezentatie craniana deflectata: &regmatica, frontala, faciala. prezentatia craniana occipitala este atunci cand fle iunea craniului fetal este ma ima. Gunctul de reper pt sta&ilirea varietatii este occiputul. pozitile pot fi stg, dr, dupa cum spatele fetal poate fi orientat spre stg sai dr. Gt sta&ilirea varietatilor de pozitie, pct de reper sunt: ant simfiza pu&iana, post sacrul, lat 5 anterior eminentei iliopectinee, postarticulatia sacroiliaca. 3e descriu 6 varietati: C13", C13H, C13G, C18", C18H, C18G. (occipio-iliaca) prezentatiile craniene defectate: faciala: partea ce se anga'eaza este fata, iar elementul de reper mentonul : T13", T13H, T13G, T18", T18H, T18G (mento-iliaca) frontala defle iune intermeiara, primul care co&oara este fruntea, iar element de reper nasul :M13", M13H, M13G, M18", M18H, M18G. &regmatica in cadrul stramtorii este fontanela mare. Gct de reper: fruntea6 213"T 213H, 213G, 218", 218H, 218G. ... prezentatia pelvina partea care ia contact cu stramtoarea este pelvisul fetal. Gctul de reper este creasta sacrata. completa cand m& inferioare ale fatului sunt in fle iune completa

&6

decompleta :modul feselor( copase flectate, gam&e in e tensie) modul genunc*ilor (coapse in e tensie, gam&e in fle ie) modul picioarelor:( coapse si gam&ele in e tensie) 313", 313H, 313G, 318", 318H, 318G. .... prezentatia transversala: la stramtoare se prezinta trunc*iul fatului sau unul din umeri. 44)nasterea in prezentatie #raniana fle#tata: (iome#ani#a nasterii in prezentatia #raniana o##ipitala (varianta O.%9) -timp l . 5 angaNarea anterior anga'arii, craniul se afla intr-o pozitie indiferenta faat de starmtoarea superioara, deci avand un grad moderat de fle iune, circumferinta de anga'are a prezentatiei fiind situata deasupra planului stramtorii. Grin anga'are planul prezentatiei care trece prin e tremitatile diametrelor occipitofrontal si &iparietal, traverseaza stramtoarea superioara. in timpul miscrilor premaergatoare anga'arii craniul fetal se orientalizeaza cu diametrul sau de anga'are in diametru o&lic stg al stramtorii superioare, cu occiputul situat anterior in dreptul eminentei iliopectinee stangi. Grin accentuarea fle iei, acest diametru este inlocuit cu cel su&occipito-&regmatic, anga'area producanduse in acest diametru -timp l .. 5 #o(orarea = parcurgerea &azinului o&stretical de la stramtoarea sup la cea inferioara de catre prezentatie. :raniul fetal pe masura ce co&oara, e ecuta un timp complementar 5 rotatia interna de 4/grade si este determinata de necesitatiile de adaptare dimensionala continator-continut, in special de ingustarea &azinului la nivelul stramtorii mi'locii. -timp l ... 5 degaNarea = traversarea planului stramtorii inferioare de catre prezentatie. craniul fetal isi trece marea circumferinta prin stramtoarea inferioara, prin 'g*ea&ul ventro-dorsal al ridicatorilor anali si prin orificiul vulvar. inaintea e pulziei craniul co&orat la planseul pelvi-perineal se afla cu fruntea in regiunea sacro-coccigiana si occiputul su& simfiza. 1n timpul contractilor e pulsive craniul este propulsat, rezistenta coccisului mareste fle iunea astfel incat occiputul co&oara su& simfiza, su& care ia punct fi . 8upa ce coccisul a fost retropulsat si perineul ampliat, craniul fetal se e teriorizeaza prin defle iune, dega'andu-se mai intai &osele parietale, fruntea si fata. Cdata craniul dega'at, el va e ecuta un ultim timp complementar, rotatia e terna, prin care revine la pozitia initiala avuta la anga'are. "ceasta miscare estedetreminata de anga'area umerilor in diametru o&lic drept. 4!)diriNarea travali l i: farma#odinami#a' o(streti#ala' #)ir rgi#ala -isi propune scurtarea perioadei de dilatatie si asigurarea unei analgezii corespunzatoare, fara ca medicatia administrata sa ai&a efecte negative asupra fatului sau a dinamicii uterine. .. metoda de diriNare farma#odinami#a: -cuprinde: administrarea in travaliu a medicatiei dinamicii uterine, a analgeticelor, a sedativelor si a tranc*ilizantelor. -medicatie dinamicii uterine: -insuficienta contractilitatii uterine poate fi corectata prin administrarea perfuziei ocitocice. -alta medicamentatie de tip ocitocic : prostaglandinele din grupa N2 si 22a -alte stimulante minore: preparatele de calciu, ulei de ricin, sparteina -pt corectarea anomaliilor de dinamica in e ces sunt utilizate tocoliticele (stimuleaza terminatiile nervoase simpatice &eta) jsal&utamolk si spasmoliticele cele musculotrope jpapaverinak sau anticolinergice jsco&util, atropinak -medicatia analgetica si sedativa: -mialginul se adm la inceputul dilatatiei (+-4cm) (in perioadele avansate determina detresa respiratorie) -fortral -o &una metoda de analgezie este anestezia de conducere (peridurala continua,) care nu are efecte asupra fatului. 8intre sedative si tranc*ilizante cel mai adesea este folosit diazepamul si derivati fenotiazidici ... metoda de diriNare o(streti#ala -ruperea artificiala a mem&ranelor este cea mai des utilizata metoda de diri'are o&streticala. ;uperea mem&ranelor se face la o dilatatie de /-6cm si atunci craniul fetal este fi at. -decolarea polului inferior al oului se practica numai cand travaliul este initiat la o dilatatie de peste 2-+ cm, avand ca efect intensificarea contractilitatii uterine ca urmare a reflu ului 2erguson cu cresterea secretiei *ipotalamice de ocitocina. -introducerea &alonetului in canalul cervical este utilizata doar pt declansarea unor avorturi in trimestrul 11 de sarcina. -manevre o&streticale manuale sau o&stretical .... metoda de diriNare #)ir gi#ala a travali l i -se refera la utilizarea op cezariene ca metoda de diri'are in cazurile la care tul&urarile travaliului sau aparitia suferintei fetale nu permite efectuarea nasterii pe cai naturale. 45)asistenta la nastere in prezentatia o##ipitala (#ond ita in perioadele nasterii) a)in perioada de latenta si de dilatatie: -supraveg*erea clinica a parturientei (st generala, H", puls, temp, perceptia contractilor dureroase) -supraveg*erea evoultiei travaliului: dinamicii uterine, a progresiunii dilatatiei si mo&ilului fetal si intcmirea partogramei. -supraveg*erea starii fatului: ascultatrea Y:2 la 20-+0 min la inceputul perioadei la /-(0 minute in fazele avansate. -dinamica uterina t& urmarita pe perioade de cate (0 minute, la intervala de +0 min. 3e vor urmarii carcterele contractiilor: tonus, frecventa, intensitate, durata, regularitatea. -dilatatia colului se face prin e aminari vaginale. Crice stagnare a dilatatie va tre&ui corectata in raport cu cauza( dinamica insuficient-sorectare prin perfuzii ocitocice6 fie prin rezistenta cervicala crescuta 5antispastice) -diri'area travaliului -isi propune scurtarea perioadei de dilatatie si asigurarea unei analgezii corespunzatoare, fara ca medicatia administrata sa ai&a efecte negative asupra fatului sau a dinamicii uterine. .. metoda de diriNare farma#odinami#a: administrarea in travaliu a medicatiei dinamicii uterine, a analgeticelor, a sedativelor si a tranc*ilizantelor. -medicatie dinamicii uterine: -insuficienta contractilitatii uterine poate fi corectata prin administrarea perfuziei ocitocice. -alta medicamentatie de tip ocitocic : prostaglandinele din grupa N2 si 22a -alte stimulante minore: preparatele de calciu, ulei de ricin, sparteina -pt corectarea anomaliilor de dinamica in e ces sunt utilizate tocoliticele (stimuleaza terminatiile nervoase simpatice &eta) jsal&utamolk si spasmoliticele cele musculotrope jpapaverinak sau anticolinergice jsco&util, atropinak -medicatia analgetica si sedativa: -mialginul se adm la inceputul dilatatiei (+-4cm) (in perioadele avansate determina detresa respiratorie) -fortral

&<

-o &una metoda de analgezie este anestezia de conducere (peridurala continua,) care nu are efecte asupra fatului. 8intre sedative si tranc*ilizante cel mai adesea este folosit diazepamul si derivati fenotiazidici ... metoda de diriNare o(streti#ala -ruperea artificiala a mem&ranelor este cea mai des utilizata metoda de diri'are o&streticala. ;uperea mem&ranelor se face la o dilatatie de /-6cm si atunci craniul fetal este fi at. -decolarea polului inferior al oului se practica numai cand travaliul este initiat la o dilatatie de peste 2-+ cm, avand ca efect intensificarea contractilitatii uterine ca urmare a reflu ului 2erguson cu cresterea secretiei *ipotalamice de ocitocina. -introducerea &alonetului in canalul cervical este utilizata doar pt declansarea unor avorturi in trimestrul 11 de sarcina. -manevre o&streticale manuale sau o&stretical .... metoda de diriNare #)ir gi#ala a travali l i: utilizarea op cezariene ca metoda de diri'are in cazurile la care tul&urarile travaliului sau aparitia suferintei fetale nu permite efectuarea nasterii pe cai naturale. ()#ond ita pe par# rs l perioadei a .. a nasterii (e*p lzia) -durata optima a e pulziei (/-+0minute la multipare si +0-4/ min la primipare. Grelungirea ducand la : traumatism fetal mecanic sau c*imic (*ipo ie) -reducerea componentei dureroase:anestezie locala perineala, locoregionala prin infiltratie cu ilina (V, anestezie ra*idiana in @saA sau peridurala continua, anagezice in*alatorii. -scurtarea e pulziei sau incadreare ei in parametrii optimi se poate realiza prin: -asigurarea unei contractii uterine eficiente. -reducerea sau inlaturarea rezistentei perineale prin perineotomie sau epiziotomie -interventie o&streticala pt terminarea nasterii daca e pulzia se prelungeste peste 40 min la multipare si /0min la primipare -cel care asista va intervenii doar in momentul dega'arii craniului fetal. -dega'area craniului se produce prin defle iune, dupa ce orificiul vulvar a fost depasit de occiput, apoi &osele parietale, fruntea, fata, ultimul dega'at e mentonul. -dupa dega'area craniului, acesta e ecuta o rotatie e terna de 4/grade, care poate fi a'utata de cel care asista la nastere. :u cele doua maini aplicate pe &osele parietale ale fatului se a'uta rotatia e terna. -dupa aceasta se procedeaza la dega'area retului corpului. 8ega'area umerilor este facuta printr-o tractiune in 'os si innainte pana la dega'area umarului anterior de su& simfiza, pana la nivelul deltoidului, apoi se sc*im&a sensul tractiunii, in sus si inspre operator, dega'anduse prin incur&area corpului fetal si umarul post. #)#ond ita pe par# rs l perioadei de e*p lzie a pla#entei (delivrenta) -dupa nasterea fatului , cordonul om&ilical este sectionat si pensat. Nste pensat razant cu vulva. -se asteapta decolarea placentei apoi e pulzarea acesteia in afara organelor genitale. 1n acest timp uterul se retracta, apoi se raiua contratile uterine la /-(0 min, astfel incat ma'oritatea placentelor se e pulzeaza la (0-(/ min dupa e pulzia fatului. -se o&serva cantitatea de sange pierdupa prin vagin: nu tre&uie sa depaseasca 200-+00 ml. -dupa (0-(/ minute se verifica daca placenta este sau nu decolata prin o&servarea pensei aplicate pe cordonul om&ilical razant cu vulva. daca nu afost decolta aceasta se e trage manual. -dupa e tragerea placentei si a mem&ranelor acestea se e amnieaza notanduse: aspectul si lungimea cordonului om&ilical, insertia lui, orificiul de rupere a mem&ranelor, integritatea ruperii mem&ranelor, dimensiunile si greutatea placentei, -daca in timpul perioadei de lilatatie sau e pulzie sa folosit perfuzie ocitocica aceasta va continua si in perioada de delivrentam, contri&uind la mentinerea contractilitatii uterine si decolarea si e pulzia mai rapida a placentei. -adm de ergomet (-2fiole iv in momentul dega'arii capului fetal la multipare si dega'arii umarului anterior la primipare, efect: contractarea puternica a uterului cu de'lipirea si e pulzia placntei. d)#ond ita pe par# rs l perioadei .7 -este perioada primelor 2-4 ore dupa realizarea delivrentei. -este perioada complicatiilor ma'ore *emoragice. -se efectueaza verificarea integritatii placentei si a mem&ranelor precum si cantarirea si masurarea dimensiunilor placentei. -se verifica apoi integritatea partilor moi ale canalului de nastere al parturientei: vulva, perineu, vagin, col si corp uterin. -daca parturienta pierde sange in continuu e ista suspiciunea de resturi de mem&rana si se efectueaza controlul manual sau instrumentar al cavitatii uterine. -se va asigura o &una contractie a uterului prin administrare de septice si<sau ocitocice. -se va controla starea contractilitatii cavitatii uterine, uterul t& sa fie contractat, dur, su& forma glo&ului de siguranta, iar pierderile de sange pe cale vaginala tre&uie sa fie in cantitate mica ((00-200 ml)

48)delivrenta: def' fiziologia delivrentei' modalitati de de#olare pla#entara' #lini#a delivrentei. bdef: reprezinta a 111 perioada si consta in decolarea placentei de pe peretele uitein si eliminarea ei si a ane elro din caile genitale ale parturientei. bfiziologia delivrentei: + etape: 1)de#olarea pla#entei si asig rarea )emostazei in pat l de insertie pla#entara. -dupa nasterea fatului apare un repaua contractil uterin., uterul se contracta si are ca rezultat cresterea peretelui uterin si scaderea volulmului uterului, si intereseaza si zona de insertie placentara. ;educanduse suprafata, apare o @g*emuireA a placentei, apoi apare o tensiune la nivelul zonei de insertie care duce la rupturi ale vaselor uteroplacentare care duc la mici *emoragi la nivelula dintre zona spongioasa si compacta a deciduei, cu formare de mici *ematoame care conflueaza si rezulta *ematomul retroplacentar de decolare. 3tratul spongios va ramane atasat placentei iar cel profund compact miometruli. -*ematomul retroplacentar de decolare reprezinta o consecinta si Mu elementul determinant al decolarii. -dupa evacuarea placentei din interiorul uterului, acesta se retracta si se contracta si comstituie asa numitul @glog de siguranta al *omeostaziei uterineA bdecolarea placentara centrala se produce in cazurile de inseriti fundice a placentei. :onsta in formarea *ematomului retroplacentar in zona centrala, decolarea facandu-se din zona cenrtala spre periferie. 1n acest fel cantitatea de sg este minima, placenta se e pulzeaza la vulva cu partea ei fetala, *ematomul fiind continut in punga mem&ranelor. bdecolarea placentara marginala (duncan) se produce atunci cand placenta este inserata pe peretii laterali sau pe segment. &)al ne#area pla#entei in segment l inferior si de#olarea mem(ranelor. 3u& influienta contractilor uterine, a *ematomului retroplacentar, si a propriei greutati, placenta co&oara in segm inf si apoi placenta trece in vagin. ,)e*p lzia pla#entara in afara vagin l i' # o#azia n i efort e*p lziv sa prin e*primarea man ala a ter l i b clinica delivrentei

,=

-dupa e pulzia fatului parturienta are o stare gen &una, pulsul si H" sunt normale, la palpare uterul este dur, retractat, iar fundul om&ilicului se afla su& nivelul om&ilicului. -la /-(0 min apar contractile uterine in etapa dezlipirii si eliminarii placentei. -sangerarea este minima, vn ale sangerarii in delivrenta 200-+00 ml odata cu delivrenta si (/0-200 ml in minutele imediat urmatoare, deci cantitatea de sg nu tre&uie sa fie mai mare de /00 ml -cand placenta co&oara in vagin fundul uterului se ascensioneaza deasupra om&ilicului, in timp ce cordonul om&ilical e teriorizat la vulva co&oara. 8upa e pulzare placentei din vagin fundul uterului co&oara din nou su& om&ilic, si este dur, contractat. 46)period l .7 al nasterii: realizarea )emostazei terine d pa nastere (fenomene m s# lare' vas#' modif fl ido-#oag lante) -reprezinta perioada primelor 2-4 ore dupa delivrenta Hfenomene m s# lare: consta in contractie si retractie uterina si care realizeaza prima etapa a *emostazei, prin forcipresura vaselor utero-placentare. Hfenomene vas# lare : constau in e cluderea functionala a circulatiei placentare. Todificarile microcirculatorii la nivelul ariei de decolare a placentei : vasodilatatie capliaro-venulara, staza circulatorie, vasoconstrictie arteriolara cu desc*idere de sunturi. Hmodif fl ido-#oag lante: implica sistemul fluido-coagulant propriu-zis, fi&rinoliza, sistemul c*ininic si complementar. - sistemul fluido-coagulant: in timpul nasterii se produce o *ipercoagu&ilitate a sg, prin cresterea factoruilor de coagulare, a fi&rinogenului si a nr de trom&ocite. 8upa delivrenta se produce o crestere a activitatii sis fi&rinolitic, prin care se consuma depozitele de fi&rina e istente, crescand produsii de degradare a fi&rinei. 2i&rinoliza scade apoi, pt a creste si a se activa cascada coagularii. -in mecanismul coagularii un roli important il are trom&oplastina e trinseca, care se produce in cantitati mari in momentul decolarii placentei si care declanseaza mec e trinsec al coagularii. -mai intervine si trom&oplastina interinseca, trom&ocitara, din trom&ocitele care vin in contact cu suprafetele endoteliale vasculare lezate dupa eliminarea placentei. 4<)prezentatie pelvina: def' fre#venta' #lasifi#are' varietati de pozitie' etiopatogenie' diagnosti#. bdef: reprezinta tipul de prezentatie longitudinal in care partea fetala care ia contact cu stramtoarea superioara pentru a se anga'a este pelvisul. :u o frecventa de +-4V bclasificare: a) prezentatia pelvina #ompleta: in care toate segmentele anatomice ale mem&relor inferioare sunt flectate (coapsele sunt felctate pe a&domen, iar gam&ele pe coapse) iar diametru de anga'are este sacro-preti&ial ((2cm) ()de#ompleta: ()modul feselor: coapsele in fel ie, gam&ele in e tensie 2)modul genunc*ilor: coapsele in e tensie, iar gam&ele flectate pe coapse +)modul picioarelor:toate segmentele m& infeior sunt in e tensie b varietati de pozitie: punctul de reper este creasta sacrata a fatului :313", 313H, 313G, 318", 318H, 318G(spino-iliaca-dr-post) b etiopatogenie: /0V din feti sunt in prezentatie craniana si restul tre&uie sa realizezi cul&uta, adica vor trece in prezentatie craniana , mecanism favorizat pe langa concordanta formelor si volumelor si de sc*im&area centului de greutate al fatului. -factori: -materni: uter cilindric, *ipoplazic, septat, factori tumorali uterini, viciatii al &azinului, multipare -fetali: prematuritatea, e cesul de volum fetal, *idrocefalie, gemelaritate -ane iali: poli*idroamniosul, oligomniosul, placenta 'os inserata, cordon scurt Hdiagnosti#: a) diagnosti# #lini#: -in sarcina: anamneza poate evidentia in antecedente o nastere anterioara in prezentatie pelviana. "deseori gravida poate prezenta 'ena dureroasa su&costala. 1nspectia arata a&d marit in volum, uter cu a mare longitudinal. Galpare uter cu a ul mare longitudinal, la polul inferior se palpeaza o formatiune cu carcteristicile pelvisului iar la polul superior o formatiune cu carcaterele craniului fetal. Huseul vaginal: seg inferior incomplet format, prezentatia geru delimitat, neregulata -in travaliu: prin orificiul uterin dilatat se palpeaza pelvisul fetal in prezentatile decomplete, iar in cele complete se palpeaza si picioarel fatului, ()diag para#lini#:ecografie (evidentiaza tipul de prezentatie, pozitia, varietatea de pozitie, dimensiunile fatului, via&ilitatea, gradul de fle iune al coloanei.) si radiografia sarcini. #)diag diferential: cu prezentatia flectata, craniene deflectate(faciala si frontala), cu fatul anencefal in prezentatia craniana, cu prezentatia transversala dorso-superioara, cu preznetatia de mem&ru superior sau mem&ru pelvin.
5=)parti# laritatile travali l i si me#nism l nasterii in prezentatia pelvina. H parti# laritatile travali l i: 3uprafata mai mica, contur neregulat, consistenta redusa si depresi&ilitatea prezentatie, care produc o colicitaea redusa a polului inferios uterin Gosi&ilitatea e pulziei pelvisului si a trunc*iului la o dilatatie incompleta, cu dificultati de e pulzie a capului. Hraumatisme fatale si materne fracvente. 2recventa complicatilro si a anomaliilor &iomecanicii nasterii. H me#anism l nasterii in prezentatia pelvina: 1)nasterea pelvisului. "ceasta orientare se face cu diametrul &itro*anterian in diametru o&lic drept si cu diametru sacro-preti&ial in diametrul o&lic stg ale stramtorii sup. Dimpii nasterii pelvis l i: .) fi*area si angaNarea: in pelvina decompleta anga'area este usoara si se face cu diamertu &itro*anterian in cel o&lic drept, iar in pelvina completa anga'area se face concomitent cu tasarea partilor mem&relor inferioare care fac parte din prezentatie si reducerea diametrului sacro-preti&ial. -co&orarea se face in continuare in diametrele o&lice. -dega'area: incepe cu soldul situat anterior spre simfiza, care se dega'eaza, apoi ia un punct fi su& simfiza, permitand pivotarea pelvisului in 'urul ei, pt dega'area soldului post, se produce o incur&are laterala a trunc*iului dupa forma escavatiei. ..)nasterea merilor -in timpul co&orarii si dega'arii pelvisului si a trunc*iului fetal, umerii fatului se orienteaza si apoi se anga'eaza cu diametrul &iacromial in acelas diametru o&lic al stramtorii sup si diametrul &itro*anterian, odata cu aparitia la vulva a ung*iului inferior al omoplatilor. 1n momentul anga'arii mem&rele sup se afla in fle ie pe fata anterioara a toracelui. -dega'area umerilor se face o data cu mem&rele superioare solidarizate cu trunc*iul.

,1

...)nasterea #rani l i -craniul fetal flectat se orienteaza du diametrul su&occipito-&regmatic in unul din diametrele o&lice ale micului &azin, diametrul opus celui de anga'are a diametrului &itro*anterian si &iacromial. 51)anomaliile nasperii in prezentatia pelvina: anomalii ale (iome#ani#ii nasterii> #ompli#atii materne si fetale> prognosti#. H anomalii ale (iome#ani#ii nasterii -pelvis: -neanga'area prin disproportie feto-pelviana, fie prin fat mare fie prin &azin modificat. -anga'area precoce a pelvisului on pelviana decompleta. -centura scapulara: ridicarea &ratelor in dreptul fetei sau la ceafa. -craniul in urma: -&locarea craniului in escavatie dupa traversarea stramtorii sup6-rotarea post in occipito-sacrata6 -deflectarea craniului6 -&locarea craniului deasupra orificiului uterin prin retractiea colului uterin pe gatul fatului. H #ompli#atii materne: -infectioase, favorizate de rupere prematura a mem&ranelor si de travaliile prelungite, cu multe e aminari -leziuni ale partilor moi, in timpul nasterii sau prin manevre o&streticale -complicatii *emoragice. H#ompli#atii fetale: -intarzierea in crestea intrauterina si suferinta fetala, pot fi favorizate de *ipoplazia uterina sau oligoamnios -*ipo ie fetala, prin prelungirea travaliului sau a e pulziei prin *ipodinamic. -manevrele o&streticale Tai frecvente: *emoragiile meningocere&rale, leziuni craniocere&rale. Hprognosti# -matern: &un -fetal: riscurile fetale prin complicatii cresc cu varsta gravidei si cu greutatea pre mica sau prea mare a fatului, cu durata travaliului, ruperea prematura a mem&ranelor cu infectie amniotica. Tortalitate este de (-6 V 5&.:ond ita medi#ala in sar#ina si nast pelvina #a za si diagn prezentatiei si elem de ris# o(stetri#al si se inter in per premergatoare term de nastere.8imensiuni minime:str super diam anteropost (0,/ diam transver median ((,/ str mi'l diam anteropost ((,/ diam transvers (0.mem&r rupte premature,affect generale associate,primiparitate dupa +/ ani,col nepregatit,ruperea m&,nasteri la&orioase in antecedente si e necesara diri' trav prin mi'l farmacodinamice si o&stetricale si se urm dinamica uterine,progress dilatatie si prezentatie prin tuseu vaginal,starea fatului.conduita:ruperea artif a m& la dil completa daca nu s-au produs,perfuzie ocitocica la toate,o igenoterapie materna,epiziotomie profilactica sistematica,Y:2 monitorizate,e pectative pana la dega'area fat pana la niv omoplatilor.+ modalit de nastere:nastere spontana,e pulzie a'utata cu a'utor manual Yrac*t nast la niv omoplatilor si se sustine pelvis sau m& inf si ridic si rasturnare trunc*i pe a&d mamei si un a'utor apasa cu pumnul transa&d si e tractie pelvina in caz de urgenta. 5,)prezentatia transversala: def' fre#venta' etiopatogenie' #lini#a si diagnosti# l = fatul este dispus cu a ul sau longitudinal in a ul transversal al uterului, la stramtoarea superioara, prezentandu-se trunc*iul fetal sau unul din umeri, cele 2 e termitati fetale fiind dispuse in flancuri sau fosele iliace ale gravidei. bfrecventa 0,/ -(V Hetiopatogenie: fa#tori: a)materni: multiparitatea prin *ipotonia peretelui a&dominal determina tul&urari a ialitate a uterului, modificari ale &azinului, mlformatii uterine, cicatrici uterine duc la modificarea cavitatii uterine. &)fetale: prematuritatea prin cul&utare incompleta, sarcina gemelara sau multipla, fatul mort, malformatii sau tumori. c)placentare sau a iale: cordon om&ilical scurt, placenta previa, poli*idramnios H #lini#a si diagnosti# l - diag #lini#: 1nspectie : a&d gravidei: uterul apare cu dezvoltare in a transversal, fundul uterului gasindu-se la o inaltime mai mica dect ar corespunde varstei de gestatie la palpare segm inferior este gol, iar polii fetali sunt palpati in flancuri. tuseul vaginal evidentiaza un segment inferior gros, neformat, gol, nepalpanduse nici o prezentatie. 1n travaliu , daca mem&ranele sunt intacte, se constata o punga amniotica voluminoasa, intensiune, &om&eaza in contractii. 8upa ruperea mem&ranelor contractiile uterine vor determina fatul sa se @apliceA pe stramtoarea sup, dand posi&ilitatea palparii. -diag varietatii de pozitie: impune cunoasterea + elem: umar prezentat, pozitia craniului fetal si pozitia spatelui fetal. -diag para#lini#: ecografic si radiografic. -diag diferential: in prezentatia pelvina completa se poate confunda planta cu mana6 cu prezentatie craniana occipitala sau faciala, cu procidenta de &rat 54)prezentatia transversala:evol tia si parti# laritatile travali l i' #ond ita o(streti#ala ' #ompli#atii H evol tia si parti# laritatile travali l i: este o prezentaie distocica -la multipare, contractile uterine pot determina verticalizarea prezntatiei, transformand-o secundar in carniana sau pelvina. -evolutia travaliului se soldeaza cu &locarea mecanismului de nastere si aparitia de complicatii. -in evolutie travaliul poate duce la @prezentatia transversala negli'ataA: travaliul sa fie declansat, mem&ranele sa fie rupte, uter retrctat. 8upa ruperea mem&ranelor, contractiile pun in contact pelvisul su craniul fetal, impingand toracele si umarul fatului spre stramtoarea superioara. :olul se dilata , putand a'unge la filatatie completa, mem&rul superior putandu-se e terioriza prin vulva. H #ompli#atii:- materne: ruptura uterina, *emoragiile, anemiile post*emoragice,, infectiile in lauzie. -fetale: suferinta fatului in travaliu, traumatisme fetale,, pana la decesul fetal intrapartum. H #ond ita o(streti#ala: a) in timpul sarcinii: diacnosticare precoce, dispensarizare corecta, e aminare repetata, internarea profilactica cu 2-+ sapt innaintea termenului de nastere, &) in timpul travaliului. Gt ca in prezentatia transversala nasterea este e ceptionala, atitudinea in fata unei pozitii transversale t& sa fie diferentiata in functie de : parietate, marimea si starea fatului, starea mem&relor, conditii o&streticale. "titudinea consta in: boperatia cezariana segmento-transversala bversiunea e terna: mnevra a fost a&andonata datrita riscurilor. Tanevra urmareste verticalizarea. bversiunea interna, urmata de marea e tractie pelvina. 3ingura indicatie acutala o reprezintanasterea celui de-al doile fat din gemelara aflat in prezentatie transversala. bem&riotomia se practica pe fat mort,

,&

55)sar#ina gemelara si m ltipla:def' #lasifi#are' in#identa' etiologie' em(riogeneza: = evolutia simultana in cavitatea uterina a 2 sa mai multi feti rezultati din unul sau mai multe ovule fecundate bclasificare: %ar#ina gemelara: -monozigota: rezulta scindarea unui singur zigot in doua mase em&rionare si din fecundarea singur ovul. 3e caracterizeaza prin: masa trofo&lastica unica, cavitate amniotica unica<du&la, iar fetii sunt de acelasi se , fiind identici fenotipic si genotipic. -dizigotica: rezulta din fecundatie a doua ovule de catre doi spermatozoizi %argina m ltipla : fecundatia mai multor ovule (ovulatie multipla) avand trofol&ast propriu, produsii de conceptie fiind diferiti fenotipic si genotipic. bincidenta: in europa si america de nord: (0-(/ la (000 nasteri. in africa (nigeria /=, 2o<oo) -sarcina monozigotica +,/ o<oo iar sarcina dizigotica variaza in functie de factori rasiali, varsta, parietate, ereditate. -incidenta gemelaritatii creste o data cu varsta si paritatea. -dupa utilizarea d stimulatorilor ovulatiei in tratamentul sterilitatii genereaza o crestere a sarcinilor gemelare si multiple: -dupa administrarea de clomifen incidenta creste la 6,.-(6V -dupa administrare de gonadotrofine incidenta la (.-/6V -dupa utilizarea indelungata de contraceptive *ormonale com&inate incidenta sarcinii se du&leaza. Hem(riogeneza: -sarcinile polizigotice ovulatia este du&la sau multipla, fecundarea fiecarui ovul de catre un spermatozoid duce la formarea a doi sau mau multi zigoti, cu formarea a doi sau mai multi &lastocisti, care se implanteaza si se dezvolta separat, avand mese placentare separate sau alipite, dar cu circulatie complet separata, placenta fiind &iamniotica-&icoriala. - sarcina dizigotica: -superfecundatie:mai multe ovule a'unse la maturatie sunt fecundate concomitent,de catre un spermatozoid -superfetatia: procesul prin care are loc o noua ovulatie si fecundatie in cadrul unei sarcine de'a e istente. -sarcina monozigota: (ovul fecundat de (spermatozoid. Cul initial unic se divide in doua mase distincte pe parcursul primelor doua sapt ale sarcinii. 3e disting + etape in care poate avea loc diviziunea zigotului pt a genere sarcina monozigotica: -separarea primelor do a (lastomere d #e la aparitia a do a mase em(rionare si trofo(lasti#e distin#te(in primel 8&ore) -d pli#area ( ton l i em(rionar: in primele 4-6zile o l in stadi l de (lasto#ist. -d pli#area dis# l i em(rionar intre zi a < si 14 sar#ina va fi mono#oriala-monoamnioti#a. 9natomia o alor in sar#ina gemelara: -sarcina dizigotica este diamniotica-dicoriala, fiecare ou are o placenta si un sac mem&ranos propriu, placenta poate fi du&la, distincta sau fuzionata, fara anastomoze intre cele 2 circulatii fetale. 3eptul mem&ranos dintre cele 2 cavitati amniotice este format din 4 foite. -sarcina monozigota:- diamniotica-dicoriala: 2 placente, sept mem&ranos format din 4 foite. -monocoriala-diamniotica:o masa placentara unica, cu anastomoze vasc superficiale si profunde. 3eptul mem&ranos format din 2 foite. 2eti de acelasi se , au acelasi &anda' genetic, -monoamniotica-monocoriala: placenta unica si o cavitate amniotica pt am&ii feti. 5!)#lini#a sar#ini gemelare: modifi#arili organism l i matern> parti# laritatiile sar#ini' nasterii si la ziei>diagnosti# l. H modifi#arile organism l i matern a)volumul uterului: este mai mare decat ar corespunde varstei gestationale, si se datoreaza prezentei celor 2 feti, cantitatea mare de lic*id amniotic, volumul placentar mai mare. &)necesitatile nutritionale si ale celorlalte sc*im&uri materno-fetale.(:a, 2e, acid folic, )sunt mai mari si mai greu de asigurat de organismul matern: rezulta:-edeme, supradistensie a&d, a&d voluminos, tul& neurovegetative accentuate, tul& degestive, greturi, varsaturi, tul& mictionale(poliurie), H parti# laritatiile sar#ini' nasterii si la ziei: -frecventa crescuta a disgravidiei de prim trimestru, precum si a 4H" indusa de sarcina -placenta 'os inserata mai frecventa, -incidenta crescuta a ploi*idramniosului, al malformatiilor fetale, -avort si nastere prematura mai frecventa, complicatii crescute la travaliu si lauzie. -delivrenta si postpartumul grevat de complicatii *emoragice sau infectioase, mai frecventa ruptura uterina. Hdiagnosti# l #lini#: -anamneza: prezenta in ascendenta genitorilor a sarcinii gemelare, multiparitate, varsta mai innaintata a gravidei. -particularitati de evolutie: tul& neurovegetative, *idramnios, crestere ponderala, edeme si varice, discordanta intre uterul marit si varsta gestationala. -e clinic o&stretical.: inspectia evidentiaza un uter marit in volum, glo&os, , mai mare decat ar corespune varstei gestationale, . tuseul vaginal permite palparea prezentatieifiind frapanta discordanta dintr dimensiunile uterului si marimea prezentatiei Hdiag para#lini#: ecografic. Goate pune diag inca din trimestrul (de sarcina, prin evidentierea intrauterina a 2 saci ovulari si prezenta a 2 em&rioni., sau prezenta unui sac gestational dar cu 2 em&rioni

58)me#anism l nasterii si parti# laritatile travali l i in sar#ina gemelara> #ompli#atii maternofetale.H me#anism l nasterii si parti# laritatile travali l i in sar#ina gemelara -perioad de latenta sau dilatatia: este mai lunga datorita supradistensiei uterine si ineficientei contractiilor asupra colului si prin solicitare mai redusa a regiunii cervico-segmentare de catre prezentatie. "par tun& de mecanica, ruperea prematura a mem&ranelor si prola&area cordonului om&ilical. -e pulzia este mai lunga, apar anomalii ale &iomecanici nasterii sau de tipul de prezentatie. 8upa e pulzia primului fat apare o perioada de (020 minute de repaus contractil, apoi contractiile se reiau. Masterea celui deal doile decurge mai rapid si mai usor. -delivrenta, reprezinta o perioada dificila datorita frecventei crescute a *emoragiilor prin decolare incompleta a placentei sau prin atonie uterina. H #ompli#atii materne: -4H" indusa de sarcina, complicatii septice datorita ruperii premature a mem&ranelor, anemia pe parcursul sarcinii, cresterea ponderala e cesiva, infectii urinare, avorturi, *idramnios, placenta 'os inserata, ruperea prematura a mem&ranelor, anomaliile travaliului, distociile de prezentatie, ruptura uterina. H #ompli#atii fetale: -prematuritatea este crescuta, greutatea fetilor de 22/0g, varsta medie a sarcinii +=3). -intarzieri in cresterea fetala intaruterina.-are la origine insuficienta placentara nutritionala a am&ilor feti, solicitarea organismului matern. ,,

-sindromul transfuzional: placentele sarcinilor gemelare prezinta anastomoze vasculare car epot fi superficiale sau profunde. "nastomozele arterio-arteriale pot determina *iperemia acuta a unuia dintre feti in timpul sarcinii pe seama celuilalt. 8aca dupa nastere nu i se penseaza cordonul om&ilical, se poate produce e sang*inarea celui de al doile fat. -transfuzorul are o greutate mica, este palid, anemic, cu edeme, *ipoproteinemie, *ipotrofie diferitelor organe, cavitatea amniotica contine o cantitate mica de lic*id, placenta fiind palida, su&tire, atrofiata. -transfuzatul are greutate mai mare, este pletoric, *iperemic, sacul amniotic contine mai mull lic*id, poate prezenta cardiomegalie si cresterea volumului circulant, putand prezenta insuficienta cardiaca congestiva. -malformatii congenitale: c*eilo-palato-sc*izis, malf neurale si ale 3M:, siamezii 56) #ond ita o(streti#ala on sar#ina gemelara(in sar#ina' travali ' delivrenta' modalitatii de nastere) Hin timp l sar#inii: -o&iectivul este prevenire prematuritatii. Gt adoptarea unei conduite adecvate diag t& pus din primul trimestru. N amenul ecografic este metoda de diag. -un alt o&iectiv este depistarea intarzierii cresterii intrauterine a fetilor. C data diagnosticata va fi dispensarizata ca gravida cu risc o&stretical. Kor fi efectuate e paraclinice si de lp. 3e va efectua &ilantul trimestriale (clinice, *ormonale, eco). -necesita instituirea unei diete speciale., cu un aport caloric suplimentar de 400-600 cal<zi, se va creste aportul de proteine cu 20-+0 g<zi, si de vitamine cu /0V. Mecesarul de 2e 2/0 mg, si acid folic 400-/00micrograme pe zi. "dministrarea de :a si vit 82. Gt prevenirea nasterii premature se aplica: -repaus la pat intre +0-+6 3) -administraea profilactica a medicamentatiei utero-rela ante :progesteron natural sau sintetic. -administrarea tocolitice, in special &eta simpaticomimetice sau de &locantii de :a. -administrarea glucocorticoizilor pt realizarea maturizarii pulmonare a fetilor, pt prevenirea sindromului de detresa resp. -depistarea intarzierii cresterii fetale intrauterine. Grin ecografie Hperioada de dilatatie: -travaliul este lung si epuizant, faza de dilatatie este mai lunga. 8inamica uterina va fi corectata prin perfuzii ocitocica, daca am&ii feti sunt in prezentatie longitudinala. -anestezie locala la nastere. -travaliul t& monitorizat clinic sau cardiotocografic prin urmarirea: contractiilor uterine, a dilatatiei, a mecanismului de nastere a am&ilor feti si a starii fetilor. -la de&utul travaliului t& urmarita prezentatie fetilor. H #ond ita in e*p lzie: - se vor urmarii &ataile cordului fetal dupa fiecare contractie, contractilitatea uterine si progresiunea mecanismului de nastere. -epiziotomia profilactica va fi efectuata de rutina, indiferent de marimea fetilor.. -nasterea primului fat decurge de o&icei normal. 8upa prima nastere se reevalueaza prin tuseu vaginal a prezentatiei cel6ui de al doilea fat. 1ntervalul dintre cele 2 e pulzii intre /-(/ minute si ma im 4/ minute. -dupa evaluarea prezentatiei si pozitia celui de al doilea fat, daca mem&ranele sunt intacte, daca fatul se afla in prezentatie longitudinala, se procedeaza la ruperea mem&ranelor. H#ond ita in delivrenta si period l .7: -delivrenta este insotita adesea de complicatii *emoragice. 8upa e pulzia celor 2 feti perioada pana la reluarea contractilor este mai lunga. "desea e ista o *ipotonie uterina, insotita de decolare partiala a placentei si *emoragie. 8ecolare pacentei se face dificil datorita mesei placentare mari.. -in cazul sangerarii sai lipsei de decolare se efectueza decolarea manuala a placentei. -datorita frecventei mare a e istentei de resturi sau mem&rane, dupa nasterile gemelare se recomanda controlul instrumentar sau manual al cavitatii uterine. 5<)la zia fiziologi#a:def' #lasifi#are' modifi#arile sistemi#e in la zie' modifi#arile ap genital. = perioada de timp in care se produce retrocedarea modificarilor generale si locale induse de starea de gestatie in organismul femeii, cu revenirea la starea morfofiziologica premergatoare sarcinii. H#lasifi#are: b lauzie imediata: reprezinta o prima faza de modificari rapide, evidente , care se desfasoara in (0-(2z dupa nastere -postpartum imediat cuprinde primele 24 ore care urmeaza delivrentei -lauzia imediata propriuzisa b lauzia tardiva: dureaza pana la 6-. sapt. dupa nastere. H modifi#arile sistemi#e in la zie -modificari ale aparat cardiovasc: revenirea la normal a de&itului cardiac, frecventei, H", presiunea veenoasa centrala. Kolumul sanguin se reduce ca urmare a pierderilor sanguine specifice delivrentei si periodului 1K, prin transpiratie si prin crestere diurezei. 8e&itul cardiac creste in primele ore datorita suprimarii compresiunii pe vena cava e ercitata de uterul gravid si prin suprimarea circ uteroplacentare. -modificari ale aparat resp.: respiratia din costala sup devine la resp costoa&dominal -modif ale ap urinar.:dilatatia &azinetului, calicelor si ureterelor retrocedeaza in primele 2-+ sapt de lauzie. ,4

-modif *ematologice si fluido-coagulante: in primele ore se constata o scadere a *emoglo&inei si *ematocritului. Beucocitoza poate atinge valori mari, iar formula leucocitare se caracterizeaza prin granulocitoza cu limfopenie si eoziopenie. -ap dig: *emoroizi aparuti in sarcina retrocedeaza. -modific meta&olice: scaderea ponderala se face: in primele / 7g se pierd imediat dupa nastere, +-/ 7g in prima saptamana, pe seama scaderii volum amniotic. H modifi#arile ap genital: -involutia uterului: imediat dupa delivrenta este &ine contractat, avand fundul la niv om&ilicului. 1nvolueaza rapid dupa (0 zile, revenind org pelvin, iar dupa /-6 sapt revine la forma si dimensiuni anterioare sarcinii. -evolutia endometru:este eliminat o data cu mem&ranele -refacerea endometrului:-faza de regresie consta in necroza si involutia endometrului si eliminarea deciduei superficiale. -faza de regresie cicatriciala: (/-2/ zile si consta in acoperirea suprafetei denudate cu elem celulare derivate din galnde. -faza de proliferare *ormonala.pana la 4/ zile postpartum si este indusa *ormonal. ;eluarea ciclului se face la 4/ zile la femeile care nu alapteaza -modif vascularizatie uterine: are loc o reducere a cali&rului vaselor uterine. -modif colului uterin care involueaza lent, se reface dupa 24 ore si se inc*ide la (/ zile dupa nastere -modif vaginului si vulva: revin treptat la dimensiunile avute innainte, dar nici o data la cele avute innaintea sarcinii !=)#lini#a si s praveg)era medi#ala a la zei. -in postpartum , dupa terminarea nasterii, aspectul lauzei este carcterizat prin o&oseala, puls plin, &radicardic, temperatura este normala. -frisonul fiziologic se deose&este de cel patologic prin lipsa cresterii termice. 1n primele +-/z de lauzie pot apare cresteri termice +.o: datorate tul& de tranzit sau instalarea lactatiei, orice crestere in 'urul +.o: persistent peste de 24 ore t& elucidata etiologia ei. -diureza. 8upa 4. ore se profuce o crestere marcata adiurezei -scaderea ponderala, evidenta in primele zile -transpiratia este mai a&undenta in primele 2 sapt -colici uterine constau in dureri lom&oa&d cu carcter colicativ si sunt mai intense in timpul alptarii. Nlemente clinice care tre&ui urmarite cu ateniti la o lauza:cantitatea de sg pierdut, involutie uterina, cicatrizarea col uterin si a diferitelor suturi, cantitatea si aspectul lo*ilor, temp, diureza, scaderea ponderala, starea gen a lauzei. -involutia uterului va fi supraveg*eata zilnic. 1n fiecare zi inaltimea fundului uterin t& sa scada cu (-(,/cm. 8upa e pulzie fundul uerin se afla la nivelul om&ilicului, iar in z6 se afla la 'umatea distantei dintre om&ilic si simfiza pu&iana, iar la (0-(2 z este organ pelvin. -aspect si cantitatea lo*ilor=secretile de dupa nastere. :antitativ se elimina in primele 4 zile apro /0-=/g<zi, pt ca apoi sa scada la (0-20g<zi. 3unt formate din resturi de decidua, apa, *ematii, al&umine, grasime, produse de secretie, lic*id amniotic, ser.etc. Tirosul lor este fad. Crice sc*im&are se datoreaza prezentei unei infectii. -inlauzie pulsul este &ine &atut, in primele zile este &radicardic. -temperatura: apare o senzatei de frig si frison fiziologic care se datoreaza o&oselii in urma travaliului, pierderii de caldura, *emorigii. -ingri'irea vulvei si perineului. 1n timpul e pulziei pot aparea leziuni<rupturi ale vulvei, perineu, vagin, fie datorita epiziotomiei. 1n fiecare zi se va face toaleta antiseptica de 2-+ ori pe zi si se va aplica un tampon steril. -lactatia si ingri'irea sanilor.. tre&uie e aminati zilnic, tre&uie spalati innainte cat si dupa alaptare,cu apa calda si sapun, urmata de uscare prin tamponare. -lauzele cu r* negativ t& imunizate prin administrare de imunoglo&ulina anti-8 in primele =2 de ore dupa nastere. -reluarea activitatii se uale dupa 4-6 sapt.

,5