Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ovogeneza:
= totalitatea proceselor biologice care duc la formarea unei celule germinative feminine, apte pentru fecundaţie (ovulul), cu caracteristici morfologice, biochimice şi funcţionale
specifice.
- desfăşurare la nivelul ovarului în trei faze principale
- reprezintă un proces îndelungat ce se suprapune peste întreaga ontogeneză
- începe o dată cu embriogeneza:
in primele săptămâni de dezvoltare ale oului (4-5 săptămâni)
la embrionul de sex feminin pot fi identificate celule germinale primordiale (ovogonii) la nivelul gonadei primitive (celule migrate din peretele dorsal al sacului
vitelin în regiunea crestei genitale)
această perioadă = faza de migraţie.
- intre săptămânile 8-12 de gestaţie aceste celule prezintă diviziuni multiple ajungând la 500.000 - 1.000.000
- în luna a 6-a de gestaţie reprezintă faza de diviziune
celulele sunt în stadiul de ovogonii.
- dupa L6 începe faza de maturaţie - evoluţia spre celule apte de meioză
- maturizarea celulelor sexuale feminine :
desfăşoară la nivelul folicului ovarian suferă împreună cu ovocitul modificări morfologice şi funcţionale, controlate hormonal şi enzimatic.
- celulele germinative primare (ovogoniile) în foliculi primari, în număr de 200.000 - 300.000 la naştere, scăzând la 400 - 500 la pubertate.
- foliculul primar alcatuire :
ovocit ord I + cateva straturi concentrice de celule foliculare
ramane neschimbat pana la pubertate se continua maturizarea mai multor foliculi primari unul ajunge la maturizare completa (proces influentat de FSH –
hormonul adenohipofizar foliculostimulator)
celulele care inconjoara ovocitul se vor diferentia in 2 straturi :
intern – celule granuloase in interior se formeaza o cavitate care se umple cu lichid folicular
extern – celule tecale se diferentiaza in 2 structuri (teaca interna si externa).
in acest stadiu foliculul se numeste secundar / cavitar
teaca foliculului - vascularizata, granuloasa nu este; intre cele 2 straturi membrana Slavinski
evolueaza spre folicul matur De Graaf
- acumularea lichidului folicular => impinge ovocitul spre periferia foliculului
- celulele granuloase se diferentiaza in celule care inconjoara ovocitul (coroana radiata) si cumulus proliger foliculul creste rapid devine folicul matur (De Graaf)
pregatit pentru ovulatie
- foliculul matur :
dimensiuni : 10 -20 mm
structura (periferiecentru): teaca externa, teaca interna, membrana Slavinski, celule granuloase delimitand sp folicular, cumulus proliger in mijl caruia se afla
ovocitul inconjurat de zona pellucida (structura mucopolizaharida)
Spermatogeneza:
= totalitatea proceselor prin care celulele germinale primordiale masculine (spermogoniile) se transformă în spermatozoizi maturi.
- similar ovogenezei
- la fat are loc migrarea si inmultirea celulelor sexuale primordiale (spermatogoniile) se transforma in spermatocite de ord I
- faza de maturitate se initiaza la pubertate : spermatocitul de ord I (nr diploid de CR) prin meioza se transforma in spermatocite de ord II (23 CR= 22 autozomi+1 gonozom
X/Y) prin cea de-a 2-a diviziune de maturare se transforma in spermatide (diviziune mitotica)
- spermatocitul primar se formeaza 4 spermatide (structura haploida) : 2 cu gonozomul X si 2 cu gonozom Y
- spermatozoidul matur se formează prin procesul de spermiogeneză care constă din:
constituirea acrozomului în zona Golgi a nucleului
apariţia la polul opus a centriolului distal, din care se va forma filamentul distal.
durata integrală a ciclului spermatogenetic la bărbat este de 75-80 zile
celulele sexuale masculine se formează in tubii seminiferi ai testicolului printr-un ciclu continuu, spre deosebire de ovulaţie care este un proces discontinuu.
- structura spermatozoidului:
celulă mobilă, cu o lungime de 65µm
compus din patru părţi:
cap : de forma ovala (4-5/2-3 μm), constituit din : nucleu (ocupa 2/3 posterioare ale capului, poarta caracterele genetice), acrozomul (reprezinta 1/3
anterioara, contine bogat echipament enzimatic (hialuronidaza) permite penetrarea ovulului)
gât/ col : lungime 1 μm , format din 10-12 formatiuni inelare ce inconjoara un cilindru in care se afla centriolul distal (in el pornesc filamente axiale)
piesă intermediară : lungime 5-6 μm, contine aparatul filamentos inconjurat de mitocondrii, denumita „centrala energetica a spermatozoidului”
coadă.: – masoara 40-50 μm, formata dintr-un filament axial inconjurat de o teaca
piesa intermediara si coada = ap cinetic al spermatozoidului
dupa ce părăsesc tubii seminiferi, spermatozoizii sunt depozitaţi în epididim
cei formaţi nu au capacitate fecundantă, ei trebuind să sufere capacitaţia care are loc în căile genitale ale femeii (uter, trompă).
- capacitaţia = transformări morfologice (acrozomiale şi de membrană plasmatică), modificări fiziologice (creşterea vitezei de deplasare), metabolice (creşterea consumului de
oxigen) şi enzimatice (creşterea cantităţii de hialuronidază), în urma cărora spermatozoidul devine apt pentru o fecundaţie normală.
- spermatozoidul ade dubla functie : fecundanta dubleaza in contact cu cu ovulul, se incheie cu fuziunea pronucleilor; ontogenetica consta in aportul genetic la
constituirea zigotului
- reglarea gametogenezei :
ovogeneza şi spermatogeneza = procese complexe cu determinism neuro-hormonal,
controlate enzimatic şi hormonal prin mecanisme vasculo-tisulare generale şi locale
principalii hormoni care reglează aceste procese sunt cei adenohipofizari: hormonul foliculostimulant (FSH) şi hormonul luteinizant (LH)
gametogeneza se produce în special sub influenţa FSH.
1
2). Ovulatia : def, mec de producere, reglarea ovulatiei
= proces biologic ciclic, care constă în eliberarea ovulului apt pentru fecundaţie, de la nivelul foliculului ovarian matur. Ovulul expulzat
este înconjurat de celulele granuloase ale coronei radiata şi de zona pellucida.
- mecanismul ovulaţiei:
ponta ovulară constă în ruperea foliculului De Graaf matur şi expulzarea din interiorul său a ovulului împreună cu lichidul
folicular
ruptura foliculului poate fi explicată prin următoarele mecanisme:
creşterea presiunii intrafoliculare prin contracţia unor fibre musculare din corticala ovarului sub acţiunea
prostaglandinelor
teoria enzimatică implică intervenţia unei colagenaze (hialuronidaza) care produce depolimerizarea mucopolizaharidelor
din peretele folicular, care astfel se alterează, scăzându-i rezistenţa mecanică la nivelul zonei unde se va produce ruptura,
numită stigmă.
- dupa ovulatie foliculul sufera transformari (celulele granuloase in principal) se formeaza corpul galben; in cazul fecundatiei apare
corpul galben gestativ; ambele au rol de secretie hormonala (estrogeni si progesteron)
- reglarea ovulaţiei:
proces complex în care procesele de reglare nervoasă şi endocrină joacă un rol fundamental,
fiziologia ovulaţiei dominată de interacţiunea coordonată dintre sistemul nervos central şi sistemul endocrin.
componenta nervos-centrală care intervine în mecanismul de reglare = cortexul cerebral, sistemul limbic şi hipotalamus
componenta endocrină = axul hipotalamo-hipofizo-ovarian
hipotalamusul intervine în reglarea acestor procese prin secreţia de releasing-hormoni (RH-FSH şi RH-LH)
hipofiza prin secreţie de hormoni gonadotropi FSH şi LH,
ovarul participă prin biosinteza de steroizi (estrogeni şi progesteron).
- componenta nervos-centrală şi hormonală se maturizează funcţional la pubertate, asigurând coordonarea fenomenelor biologice care
determină ovulaţia.
- hormonii gonadotropi hipofizari au următoarele acţiuni: FSH determină maturizarea foliculilor ovarieni, iar creşterea bruscă a secreţiei de
LH la jumătatea ciclului menstrual determină ovulaţia.
3). Fecundatia
= mecanismul prin care se produce fuziunea prin amfimixie a spermatozoidului si a ovocitului de ordinul II, rezultand
formarea oului sau zigotului.
- stadiul actual al cunoştinţelor privind fecundaţia la om:
fecundaţia se produce de obicei în zona ampulară a trompei;
premergător fecundaţiei au loc două procese:
captarea oului de către trompă şi deplasarea lui în lungul trompei;
progresiunea spermatozoizilor din vagin în cavitatea uterină şi în trompe;
progresiunea este posibilă datorită mişcărilor lor proprii;
prostaglandinele din plasma seminală ar accentua activitatea contractilă a uterului facilitând „aspirarea” spermei;
curgerea fluidului tubar în sens distal facilitează de asemenea deplasarea spermatozoizilor.
durata de conservare a capacitatii fecundante a spermatozoizilor e de 24 ore
fecundatia se poate produce doar daca apare maturarea completa a celor 2 gameti prin fenomenul de capacitatie.
capacitatia spermatozoidului se face in tractil genital feminin ii confera proprietati care fac posibila penetrarea ovulului
capacitatia ovulului consta in maturizarea lui deplina prin terminarea celei de-a 2-a diviziuni de maturatie in conditiile penetrarii
spermatice
- fenomenele intime ale fecundatiei sunt :
dezintegrareastraturilor superficiale ale cumulusului proliger cu ajutorul hialuronidazei din acrozom
dislocarea straturilor profunde ale cumulusului proliger cu ajutorul bicarbonatilor din mediul tubar
penetrarea de catre spermatozoid a zonei pellucida cu ajutorul tripsinei acrozomiale
in momentul penetrarii capului primului spermatozoid in ovul, miscarile cozii inceteaza in ovul apar numeroase granule care isi
varsa continutul in spatiul perivular face imposibila penetrarea zonei pellucida si de catre alti spermatozoizi se asigura
fecundatia monospermatica
penetrarea capului spermatozoidului in citoplasma ovulara face ca acesta sa fie activat
gametul feminin e in stadiu de ovocit de ord II isi continua diviziunea expulzand si cel de-al 2-lea globul polar devine pe
deplin matur
cei 23 CR ai ovulului fecundat => form pronucleul feminin } unirea celor 2 pronuclei reface setul diploid de Cr al oului => se
cei 23 CR ai spermatozoidului => pronucleul masculin } termina fecundatia incepe diviziunea oului
- fecundatia este completă în momentul metafazei primei diviziuni a oului în stadiul de două blastomere;
- mecanismul de captare tubară a ovocitului este complicat realizat prin mişcări ale pavilionului trompei care acoperă ovarul în apropierea
ovulaţiei, formând un fel de buzunar în care este captat ovocitul şi printr-un mecanism de sucţiune realizat prin mişcările ciliare ale
celulelor epiteliului pavilionului tubar.
- după procesul fecundaţiei care are loc la nivelul joncţiunii ampulo-istmice, în continuare se produce segmentaţia şi migraţia tubară a oului.
2
4). Migratia tubara a oului si dezvoltarea sa pana la ovoimplantatie
- la un interval de 24 de ore de la fecundaţie, oul îşi începe diviziunile mitotice => blastomerele, fenomen cunoscut sub denumirea de segmentaţie.
- segmentaţia se desfăşoară concomitent cu migraţia tubară a oului, astfel încât la finele parcursului tubar oul se află în stadiul de blastocist apt pentru nidaţie
- diviziunea oului umae e holoblastica si asincrona:
primul plan de diviziune e meridional => 2 blastomere usor inegale
a 2-a segmentatie intereseaza blastomereul mai mare, se face tot meridional => 3 blastomere
segmentatia blastomerului mic, se face ecuatorial => 2 blastomere orientate perpendicular fsata de primele
diviziunea celulara e asincrona, blastomerele mai mari se divid rapid => morula (8 blastomere inegale), microblastomerele au tendinta de aranjare periferica, macroblastele
central
rata diviziunii e diferita pt microblatomere
dupa 3-4 zile de la inceputul segmentatiei se ajunge la stadiul de morula cu 16 blastomere
migrarea si segmentarea oului continua in ziua a 6-a zigotul se afla in stadiul de blastocist aranjarea blastomerelor are ca rezultat aparitia unei cavitati plina cu lichid,
blastomerele mai mici aranjate periferic vor forma trofoblastul, blastomerele mari asezate central vor forma butonul embrionar inconjurat de cavitatea plina de lichid
- continuarea procesului de multiplica celulara a oului => formarea embrionului (embriogeneza) = obiectul de studiu al embriogenezei
- concomitent cu segmentatia se produce si migrarea tubara a oului
- transportul tubar dureaza aprox. 5 zile, se desfasoara astfel :
fecundatia si prima mitoza au loc la nivelul jonctiunii ampulo-istmice
in stadiul de 4 blastomere (2-3 zile de la fecundatie) zigotul se afla in portiunea istmica, la fel ca si in stadiul de 8 blastomere
in stadiul de 64 de blastomere (4-5 zile de la fecundatie) morula se afla in portiunea interstiotiala a trompei
in ziua 6-a dupa fecundatie oul de afla in cavitatea uterina in stadiul de blastocist (cu 64 de blastomere)
- fiziologia migraţiei oului:
migraţia oului se datorează unui complex de factori:
mişcările peristaltice ale trompei, care ar avea direcţie dinspre porţiunea distală spre cea proximală; au fost însă constatate şi mişcări segmentare, precum şi
mişcări antiperistaltice care facilitează migrarea oului;
mişcările cililor celulelor epiteliului tubar se fac înspre segmentul proximal tubar, facilitând migraţia oului; în porţiunea ampulară predomină celulele ciliate
faţă de cele secretorii, iar în regiunea istmică raportul este invers;
curentul fluidului tubar produs de celulele secretorii tubare, curent care însă are direcţia dinspre porţiunea proximală spre cea distală a trompei (invers decât
migrarea oului);
- cei trei factori care contribuie la migraţia tubară se află sub control hormonal, estrogenii activează mişcările peristaltice, ↑ fluidul tubar şi ↓ activitatea ciliară,
progesteronul având efect invers. Prostaglandinele favorizează şi ele migraţia, peristaltica tubară şi relaxând joncţiunea ampulo-istmică.
- in concluzie, se poate spune că transportul tubar al oului este asigurat prin fenomene complexe: musculare, celulare şi vasculo-limfatice, reglate hormonal şi probabil
prin intermediul unor factori care ţin de ou.
6
- Funcţia endocrină a placentei
Placenta este un organ endocrin care secretă o gamă largă de hormoni sterolici şi proteici. Prin secreţia sa endocrină placenta contribuie alături de
structurile endocrine materne, fetale şi deciduale la asigurarea echilibrului endocrin în sarcină, realizând o cooperare maternofetală numită „unitatea
feto-placentarăĂ sau „binomul materno-fetalĂ.
În realizarea funcţiei sale sale endocrine, placenta se comportă ca un organ endocrin incomplet, nedispunând de întreg bagajul enzimatic necesar
acestor sinteze hormonale. De aceea placenta cooperează cu organismul matern şi cu cel fetal, realizând unitatea „materno-feto-placentarăĂ, cele 3
componente ale sistemului acţionând ca un tot unitar.
- Sinteza hormonilor steroizi în sarcină
În biosinteza steroizilor fătul, ca şi placenta, este dependent de substanţele precursoare provenite din compartimentul matern.
Biosinteza hormonilor estrogeni
Estrogenii sunt steroizi cu 18 atomi de carbon (C 18). În urina femeii gravide au fost evidenţiaţi peste 20 de estrogeni. În mod clasic însă se descriu 3
fracţiuni estrogenice principale: estrona (E1), estradiolul (E2) şi estriolul (E3).
La femeia gravidă. În primele 8-10 săptămâni de gestaţie secreţia de estrogeni este asigurată de către corpul galben gestativ ovarian, dupa această
vârstă gestaţională biosinteza estrogenilor este preluată de unitatea feto-placentară.
Circulaţia estrogenilor. Toţi aceşti compuşi estrogenici trec în circulaţia generală maternă. Circulaţia estrogenilor se face sub formă de compuşi liberi,
conjugaţi şi legaţi de proteine. În plasma gravidei estrogenii conjugaţi circulă şi sub formă de sulfaţi (estrona) şi glucuronoconjugaţi (estriolul).
Estradiolul circulă aproape complet neconjugat.
Evoluţia estrogenilor plas-matici şi a estrioluriei în sarcină urmează o creştere continuă rapidă până în săptămânile 24-32.
Efectele biologice ale estrogenilor Pot fi clasificate în: cele care privesc funcţiile de reproducere şi cele responsabile de efectele metabolice.
a. Asupra funcţiilor de reproducere:
vaginul: accentueză dezvoltarea mucoasei, stratificarea şi cornificarea celulelor;
colul: determină creşterea dimensiunilor şi a vascularizaţiei, dezvoltarea glandelor mucoase şi secreţia mucusului;
uterul: acţiune morfogenetică, determinând hipertrofia şi hiperplazia fibrelor miometriale, precum şi dezvoltarea endometrului (faza
proliferativă, în sarcină decidualizarea); cresc contractibilitatea şi excitabilitatea fibrelor miometriale, cresc sensibilitatea uterului faţă de
oxitocină, determină creşterea excitabilităţii, conductibilităţii şi contractilităţii uterine în sarcină;
salpingele, dezvoltarea stratului muscular şi a mucoasei, accentuarea peristalticii, diminuarea activităţii ciliare şi creşterea activităţii
secretorii a celulelor epiteliului tubar;
glandele mamare, creşterea şi dezvoltarea sânilor, a areolei mamare, a canalelor galactofore (funcţia mamogenetică) şi acţiune de blocare a
lactogenezei;
b. Efecte metabolice: Sunt multiple: retenţie de Na + şi apă (prin reabsorbţie tubulară crescută), creşterea volemiei, modificări în
compoziţia proteinelor plasmatice (creşterea globulinelor transportoare), modificări ale echilibrului fluidocoagulant (prin creşterea unor
factori ai coagulării).
- asupra metabolismului lipidic: cresc lipidemia;
- asupra metabolismului glucidic: au efect antagonist faţă de insulină.
Biosinteza progesteronului
Progesteronul este un steroid cu 21 atomi de carbon (C21) şi cu două grupări cetonice.
Cei mai importanţi hormoni din această categorie sunt: progesteronul şi 20- şi 20- dehidroprogesteronul.
În afara sarcinii progesteronul este produs în suprarenală şi foliculii ovarieni.
În sarcină este produs de către:
- corpul galben gestaţional, pe parcursul primelor săptămâni de gestaţie (SG), în cantităţi crescătoare până la 4 SG, după care până la 10 săptămâni producţia
este în continuă scădere, după 17 SG ea fiind neglijabilă;
- corticosuprarenalele materne şi fetale; cea fetală participă la producerea de progesteron în a doua jumătate a sarcinii, dar în proporţii neglijabile, ca şi cea
maternă de altfel.
- sinciţiotrofoblastul placentar asigură, din luna a II-a de sarcină, cea mai mare parte a producţiei de progesteron.
Nivelurile progesteronului în sângele matern, pe parcursul sarcinii cresc linear până la termen.
Circulaţia hormonului are loc sub formă liberă (10%) şi legat de proteine în proporţie de 90%.
Article I. Efectele biologice ale progesteronului în sarcină
efecte asupra aparatului reproducător, cât şi efecte asupra economiei generale a organismului, şi se exercită în general asupra unui substrat estrogenizat.
a. Efecte asupra sistemului reproductiv:
- miometru: stimulează dezvoltarea miometrului şi a irigaţiei lui, scade contractilitatea şi excitabilitatea miometrială;
- sânii: determină dezvoltarea acinilor şi a lobulilor sensibilizaţi de estrogeni, pregătindu-i pentru lactaţie (efecte mamogenetice, sinergice cu ale estrogenilor).
b. Efecte generale
- asupra SNC: în cantităţi fiziologice este responsabil de creşterea temperaturii bazale după ovulaţie, prin acţiune asupra centrului hipotalamic al termoreglării, şi
formarea corpului galben progestativ. În timpul sarcinii afectează sinteza gonadotrofinelor prin acţiune asupra centrilor hipotalamici.
- asupra funcţiei renale: duce la eliminarea de apă şi electroliţi (prin antagonizarea efectului aldosteronului la nivelul tubilor renali).
c. Acţiunile specifice ale progesteronului în sarcină
În stadiul actual al cunoştinţelor se consideră că progesteronul este principalul hormon care contribuie la menţinerea sarcinii (progestativ), apărând ca
principalul reglator hormonal al contractilităţii uterine.
Biosinteza androgenilor: testosteronul, androsteronul, DHEA. Androgenii sunt steroizi cu 19 atomi de carbon, caracterul de androgenitate fiind dat de prezenţa
la C17 a unui grup hidroxil sau cetonic.
Pentru unitatea feto-placentară sunt descrise 3 căi metabolice de sinteză a androgenilor:
a. Biosinteza C19 steroizilor ca o etapă intermediară în metabolismul estrogenilor (descrisă mai sus), în suprarenalele feţilor de ambele sexe.
b. Prin acelaşi mecanism se formează androgenii şi în suprarenala maternă.
c. La nivelul testicolului fetal după 9-24 SG s-a pus în evidenţă androstendion şi testosteron.
Androgenii (androstendionul şi DHA) sunt secretaţi în urină sub formă de 17-cetosteroizi.
Nivelul testosteronului în sângele periferic matern creşte progresiv începând de la 9 SG. Valoarea medie a testosteronului în primul trimestru de sarcină
este de două ori mai mare decât la femeia negravidă, iar în săptămâna 37 ajunge la valori de 3-7 ori mai mari decât cele de la femeia negravidă. După naştere
nivelul plasmatic al testosteronului scade brusc.
12). Hormoni proteici placentari
7
Hormonii proteici placentari
- placenta este capabilă să sintetizeze hormonii proprii de natură proteică din precursorii furnizaţi de mamă sau făt.
- hormonii proteici sau substanţele proteice cu funcţii endocrine produşi de placentă sunt numeroşi.
- hormonii proteici placentari (după Wiliams) sunt următorii:
HLP sau HCS hormonul lactogen placentar :
numit si somatotropina corionica
hormon proteic cu proprietati asemanatoare prolactinei si hormonului de crestere
dpdv structural are 1 monomer cu un singur lant polipeptidic (ca si hormonul de crestre si prolactina), G moleculara = 20000 –
38000 Da
biosinteza hormonului are loc la nivelul sinciţiotrofoblastului placentar, încă din săptămâna a 2-a de sarcină
concentratia variaza f mult la fat, ijn placenta, lichid amniotic, ser si urina
concentratia serica variaza in functie de varsta gestationala, de evolutia sarcinii si de nivelul functional al unitatii feto-
placentare
nivelurile HLP cresc linear până la 35 SG, după care scad uşor, nivelurile plasmatice maxime fiind de 5-15 μg/ml
eliminările urinare ale hormonului se suprapun destul de bine pe concentraţiile serice
modificările funcţionale ale unităţii feto-placentare sunt traduse de eliminările urinare cu un decalaj de 2-3 zile
acţiunile fiziologice sunt următoarele:
mamotropă, creşterea glandei mamare în timpul sarcinii, sinergic cu acţiunea steroizilor sexuali
somatotropă, se exercită prin similitudinea structurală cu HGH, dar la aceeaşi concentraţie acţiunea este de 1000 de ori
mai slabă
lactogenetică, determină apariţia lactaţiei
luteotrofică, este insuficient dovedită
acţiuni metabolice: anabolizantă, creşterea rezistenţei la insulină, limitarea utilizării glucozei la nivel celular, pozitivarea
balanţei azotate, şi lipolitică prin mobilizarea grăsimilor din depozite
functia principala intervine ca mecanesm capabil sa asigure rezerva nutritiva pt fat in conditii speciale (nutritie
insuficienta/inadecvata)
13). Functia de schimb a placentei: generalitati (factori care conditioneaza schimburile materno-fetale transplacentare, mecanisme de schimb
transplacentar)
8
Funcţia de schimb a placentei (Schimburile materno-fetale transplacentare)
- Generalităţi
Schimburile materno-fetale transplacentare se realizează la nivelul membranei placentare numită şi membrană sinciţio-capilară, prin interacţiunea dintre
sângele matern care „perfuzează” spaţiul intervilos şi sângele fetal, care circulă prin vasele vilozităţilor coriale. Sângele matern şi fetal sunt separate la acest
nivel doar de membrana sinciţiocapilară.
Schimburile materno-fetale transplacentare realizate în timpul sarcinii asigură pentru organismul fetal relaţii vitale: nutritive, respiratorii, excretorii etc.
- Structura membranei placentare
Membrana placentară este formată din totalitatea structurilor care se interpun între circulaţia maternă şi cea fetală la nivel placentar, fiind constituită din
peretele capilarelor vilozităţilor coriale şi sinciţiotrofoblast (de aceea se mai numeşte şi membrană sinciţiocapilară).
Factorii care conditioneaza schimburile transplacentare sunt :
fluctuatile fluxului sanguin matern si fetal si cele de la nivelul zonei placentare de schimb
debitul sanguin utero-placentar este de 500-700 ml/min, in timp ce cel feto-placenta este de 250 ml/min, deci raportul este de 2-1 in
favoarea circulatiei materne
aceste debite, precum si circulatia in saptiul intervilos pot fi modificate de o serie de factori, cel mai important fiind contractia uterina
suprafata de schimb este un element important al acestei funcitii
ea este la termen de aprox. 10,5-14,4 mp
grosimea membranei placentare: este variabila cu varsta sarcinii
presiunea hidrostatica
sangele arterele spiralate intra in spatiul intervilos la o presiune de 70 mmHg, presiunea in saptiul intervilos este de 10 mmHg, la fel si in
capilarele intervilozitare
presiunea osmotica de ambele parti ale membranei placentare
concentratiile diferitelor substante care traverseaza placenta pe de-o parte si de alta a membranei placentare
- Mecanismele de schimb transplacentar
Schimburile transplacentare se realizează prin mecanismele proprii tuturor membranelor semipermeabile.
a. Difuziunea simplă este procesul prin care moleculele sunt transferate în ambele sensuri conform gradientului de presiune, care determină sensul şi
viteza de transfer. Pentru acest tip de transfer forţa de mişcare este dată de agitaţia moleculară a substanţei transferate, nefiind necesară energia metabolică
b. Difuziunea facilitată este un tip special de difuziune influenţat de structura şi caracteristicile moleculei transferate. Transferul se face în sensul
gradientului de presiune, dar viteza de difuziune este considerabil mai mare. Explicaţia o constituie posibila intervenţie a unor constiuenţi ai membranelor
celulare sau a unor molecule purtătoare.
c. Transportul activ enzimatic implică transferul prin membrană cu ajutorul unor combinaţii enzimatice temporare, sau cu constituenţi ai membranelor
celulare (cărăuşi - pompe celulare), necesitând consum energetic. Procesul de transport activ permite menţinerea unor gradiente de concentraţie diferite ale unor
substanţe între compartimentul fetal şi cel matern.
d. Procese speciale de transfer sunt pinocitoza şi transportul prin spaţii celulare. Pinocitoza are rol în imunologie, iar transportul prin spaţii celulare
explică pasajul hematiilor intacte mai frecvent de la făt spre mamă.
16). transferul placentar al: apei, electrolitilor, subst minerale, glucide, proteine, lipidic, hormonilor, vitaminelor, agenti patogeni
- Transferul apei, electroliţilor şi al substanţelor minerale
Apa este transferată foarte rapid în ambele sensuri prin membrana placentară prin difuziune simplă, odată cu principalii electroliţi.
Un rol important în mecanismul de transfer al apei pare să îl deţină presiunea osmotică.
Electroliţii. Unii electroliţi ca Na+, K+, Cl-, HCO3-traversează placenta prin difuziune simplă
Alţi electroliţi sunt transferaţi prin transport activ: Ca2+, P5-, Fe2+, concentraţiile lor la făt fiind mai mari decât cele din sângele mamei.
- Transferul glucidelor: Glucoza reprezintă principala sursă energetică a fătului. Ea traversează membrana placentară prin difuziune facilitată,
întotdeauna nivelul matern este superior celui fetal. La începutul sarcinii placenta depozitează glucoza ca rezervă energetică sub formă de
glicogen, rol preluat în lunile următoare de ficatul fetal.
- Transferul lipidelor şi al acizilor graşi
transferul placentar este posibil doar pentru acizii graşi
se desfăşoară prin transport activ
nivelurile fetale ale lipidelor în sânge sunt mult superioare celor materne (raport de 7/1). Placenta poate sintetiza lipide proprii (în
special fosfolipide) din acizii graşi liberi.
- Transferul proteinelor şi acizilor aminaţi
Aminoacizii sunt transferaţi prin transport activ
Concentraţia lor în sângele matern este inferioară celei fetale
in general proteinele plasmatice materne nu trec prin placentă, cu excepţia imunoglobulinelor G (IgG)
Toate proteinele plasmatice şi tisulare pot fi sintetizate de făt şi placentă din aminoacizii materni.
- Tansferul altor facori :
vitaminele traverseaza cu usurinata placenta, viteza difera in functie de natura hidro (in concentratii mai mari in sangele fetal) sau
liposolubila
hormonii – tiroxina poate traversa placenta, pasajul insulinei nu este posibil, o serie de hormoni sunt produsi de placenta
- Transferul substanţelor medicamentoase
serie de substanţe medicamentoase traverseazaă placenta, lucru de care trebuie să se ţină cont în aplicarea diferitelor tratamente la gravide.
Sulfamidele şi antibioticele treversează placenta, dar sunt regăsite în concentraţii fetale mai mici decât cele materne.
Opiaceele, barbituricele, alcoolul traversează cu uşurinţă placenta.
Heparina nu traversează placenta, în schimb derivaţii cumarinici o traversează uşor, putând produce hemoragii fetale.
- Agenţii patogeni
Agenţii infecţioşi traversează placenta, la fel ca şi unii paraziţi
Viruşii traversează cu uşurinţă placenta
Bacteriile pot traversa placenta, adeseori după ce produc leziuni locale. Toxoplasma, malaria, spirocheta, bacilul Koch pot traversa
placenta.
17). integrarea biologica a sarcinii: etape realizatoare si semnificatia lor biologica, circuite integratoare
10
- etape realizatoare :
procesele integrative decurg fazic si se aplifica progresiv coresspunzator momentelor de solutionare a marilor probleme impuse de starea de gestatie
sunt 3 :
semnalizarea prezentei zigotului
realizarea tolerantei imunologice a oului care se comporta ca o alografa
realizarea homeostaziei sistematice de sarcina
luand in considerare ovoimplantatia ca prim moment al contactului intre mama si fat delimiteaza 3 mari etape ale integrarii biologice a sarcinii :
faza de integrare prenidationala
nu e necesara la om decat in mica masura, ovoimplantatia producandu-se in faza secretorie a ciclului menstrual pe un teren pregatit
prenidational semnalarea prezentei pului se face prin schimburile de substante care au loc intre ou si endometru la ivelul lemelor (oolema- corana
radiata, gloiolema-celulele endoteliale) constituind un semnal pentru decidualizarea endometrului
faza postnidationala precoce
semnalizarea prezentei sarcinii e necesara pentru realizarea unui nou ciclu biologic, cel gestational
cuprinde 2 etape : relizarea unei functionalitati placentare precoce ca factor de integrare hormonala si dobandirea compatibilitatii imunologice de
sarcina pentru accelerarea acesteia in organismul matern
faza postnidationala tardiva: are drept scop realizarea homeostaziei sisteinice de sarcină, crearea unui organism matem capabil să asigure
creşterea şi dezvoltarea fitului. Ea începe prin realizarea maturizării funcţionale a placentei şi integrarea acesteia ta fimitele homeostaziei de
sarcină Realizarea acesteia presupune integrarea endocrină a organismului fetai, precum şi modificările endocrine materne induse de starea
de gestaţie. Coordonarea acestor 3 compartimente endocrine şi acţiunea lor sinergicâ duce la formarea „unităţii matemo-ovuiare".
Tot ta faza de integrare postnidaţionalâ tardivă se înscriu şi modificările generale sistemice şi metabolice ale gravidei menite să creeze un organism matem
capabil să facă faţă nevoilor complexe de creştere şi dezvoltare a produsului de concepţie.
integrarea hormonala precoce a sarcinii :
- se face prin aparitia si intrarea in functiune a placentei care confera oului posibilitatea semnalizarii prezentei sale, iar organismul matern posibilitatea de a
recunoaste si integra in bilogia sa noua fiinta
- in sarcina odata cu intrarea in functiune a placentei apare secretia de HCG, care stimuleaza formarea corpului galben gestativ, cu eliberare de titru crescut
de estrogeni si progesteron la jivelul acestuia, apoi prin sitenza hormonilor sterolici placentari
- titrurile sterolice crescute blocarea centrului ciclic hopotalamic cat si a celui tonic => oprirea activitatii ciclice hipotalamo-hipofizare (excluderea
functionala a gonadotropilor hipofizari) si initierea ciclului gestational = primul circuit integrativ intre mama si fat
- al 2-lea circuit integrativ hormonal se realizeaza prin intermediul HLP (hormon de crestere placentar – lactogenul placentar), care in momentul in care
steroidogeneza la nivelul corpului galben devine insuficienta, precum si din necesitatea aparitiei unui hormon care sa coordoneze cresterea produsului de
conceptie
- HLP-ul contribuie la realizarea unor noi circuite integrative care au drept scop subordonarea functionala a metabolismelor materne pentru cresterea si
dezvoltarea fatului
- HLP-ul realizeaza aceste obiective prin actiunile proprii, cat si indirect prin potentarea activitatii altor hormoni
- Prin aparitia steroidogenezei placentare, necesitatea functionarii corpului galben gestational dispare
- Profilul hormonal al proceselor integrative confera starii de gestatie garantia unui echilibru homeostatic stabil realizat prin functia de organ endocrin a
placentei
18). modificarile endocrine induse de starea de gestatie, si integrarea endocrina a organismului fetal.
integrarea endocrină a organismului fetal
11
survine precoce in procesul de ontogeneza si se traduce prin maturarea functionala a centrilor integratori diencefalici
Hipofiza fetaiă este capabila să sintetizeze încă din săptămânile incipiente ale gestaţiei majoritatea hormonilor săi: ACTH din săptămâna 4, GH Ia 7-10 SG, TSH la 13-14
SG, prolactina la 18 SG. Hipofiza posterioară în fazele avansate ale gestaţiei poate secreta ocitocina şi vasopresina, putând influenţa declanşarea travaliului.
Suprarenala intră în activitate între săptămânile 3-5 de gestaţie, putând produce încă de la vârste gestaţionale mici: 17-hidroxi-progesteron, cortizol şi corticosteron, pornind
de la progesteron. Eliberarea adrenalinei şi noradrenalinei este prezentă înainte de naştere.
Tiroida. Fixarea iodului de câtre glandă este posibilă încă din săptămâna 14 de gestaţie şi deci probabil şi sinteza hormonilor tiroidieni.
Secreţia pancreaticâ de insulinâ la făt apare la 11 SG. Insulina fetaiă poate trece în compartimentul matem, in timp ce insulina maternă nu trece în compartimentul fetal.
Paratiroidele fetale funcţionează destul de precoce. S-a constatat prezenţa calcitoninei la făt în titruri mai ridicate decât cele materne, iar parathormonul este la un nivel mai
ridicat în compartimentul matem decât în cel fetal. Aceste jocuri hormonale au drept scop mobilizarea calciului de la mamâ la fat.
Gonadele. Testiculul fetal poate sintetiza precoce steroizi, iar în ultimul trimestru de sarcină poate sintetiza testosteron pornind de la acetat
Prin maturizarea precoce a sistemului neuroendocrin fetal se realizează un anumit grad de autonomie fetaiă, care prin multiple acţiuni integrative duc la menţinerea unor
parametri adecvaţi în creşterea şi dezvoltarea fătului.
Crearea autonomiei fetale prin integrare neuro-endocrinâ nu exclude însă intervenţiile exercitate de organismul matem asupra produsului de concepţie în cursul sarcinii, ci
determină o cooperare specifică prin cerinţe calitative şi cantitative fetale pe de o parte, iar pe de altă parte ea realizează prezervarea economică a organismului matem.
modificările organismului matern pe parcursul sarcinii
Din punctul de vedere al stării endocrine a femeii gravide se pot individualiza două mari perioade:
Prima perioadă corespunde trimestrului I de sarcină şi se caracterizează prin prezenţa a două surse principale de hormoni steroizi. Una din surse este reprezentată de corpul
galben gestaţional, a cărui producţie maximă hormonală se află la sfârşitul lunii a doua de gestaţie. Cealaltă sursă este reprezentată de trofoblastul ovular care sintetizează
hormoni sterolici şi proteici, în cantităţi din ce in ce mai mari.
A doua perioadă corespunde trimestrelor II şi III şi este caracterizată prin preponderenţa rolului placentei in sinteza hormonală. Corpul galben gestaţional, deşi se menţine
anatomic pana la termen, îşi încetează practic funcţia endocrină în această perioada.
Hipofiza Modificările endocrine din cursul gestaţiei afectează atât hormonii hipotalamici depozitaţi în neurohiponzâ, cât şi pe cei proprii adenohipofizari. Hipofiza creşte in
dimensiuni, îndeosebi prin proliferarea celulelor acidofîle prolactinosecretoare. Hipofiza anterioară sufera hipertrofie şi creşterea secreţiei de hormoni tropi hipofizari:
FSH şi LH sunt secretaţi în cantităţi crescute din primele săptămâni de gestaţie, acţionând in special asupra corpului galben gestaţional, stimulându-i steroidogeneza. în
trimestrele II şi III ale gestaţiei nivelurile lor sunt foarte scăzute, fiind substituiţi de hormonii placentari (HCG, HLP);
Prolactina creşte progresiv in sarcină, la niveluri de 10-20 ori mai mari decât in afara sarcinii. Producţie de prolactina extrapituitara (HLP placentar şi prolactina deciduala);
ACTH-ul creşte nesemnificativ; la fel şi TSH şi HGH-ul;
LHP (hormonul lipotrop) şi MSH (melanostimulant) cresc mult în sarcină contribuind la modificările pigmentare (MSH);
Neurohipofiza depozitează hormonii hipotalamici: oxitocina şi vasopresina Sediul sintezei acestor hormoni este la nivelul hipotalamusului anterior, în nucieii paraver.triculari
(oxitocina) şi supraoptici (ADH).
Ocitocina acţionează in cursul parturiţiei asupra contractilităţii uterine şi în postpartum asupra procesului de ejecţie a laptelui. Dupa o serie de autori nivelurile serice ale
ocitocinei nu se modifică în cursul sarcinii. Conform unor aserţiuni mai vechi ocitocina creşte progresiv până la termen, când va fi de 2.5 ori mai crescută decât în afara
gestaţiei. în timpul travaliului ocitocina ar fi eliberată sub formă de pulsuri, a căror frecvenţă creşte atingând pragul maxim în expulzie. Factorii care duc la eliberarea
ocitocinei in travaliu ca şi în lactaţie ar fi locali: solicitarea regiunii cervico-istmice de către prezentaţie (reflexul Ferguson) şi respectiv sucţiunea şi manipularea
mameloanelor.
Vasopresina (ADH) are acţiune predominantă asupra rinichiului, intervenind în reglarea metabolismului hidroelectrolitic (creşterea hormonului duce la scăderea filtrării
glomerulare).
Nivelurile vasopresinei (ADH - hormonul antidiuretic) scad uşor în timpul sarcinii, explicată de hiperosmolaritatea sanghină generată de poliuria din primele săptămâni de
sarcină Ulterior osmolaritatea şi nivelurile vasopresinei revin la valorile iniţiale. Reglarea nivelului ADH se face în special prin modificările volemice sanghine şi mai ales prin
cele de osmolaritate.
Tiroida. Considerentele mai vechi privind existenţa unei hiperfuncţii tiroidiene în sarcină nu s-au dovedit a fi reale. în sarcina nu apare o hiperactivitate tiroidianâ. Tirodia
sintetizează 4 compuşi iodaţi - hormoni. Dintre aceştia simt biologic activi: triiodotirozina (T3) şi tetraiodotirozina (T4) sau tiroxina. Hormonii tiroidieni circulă în sânge
legaţi de proteine plasmatice: TBG = Tyroide binding globuline (o globulinâ specifică), de o fracţiune prealbuminicâ (TBPA) şi de albumine. Cantităţi nesemnificative de T3 şi
T4 circulă libere şi intervin prin mecanisme de feed-back în reglarea secreţiei hormonilor tiroidieni.
Estrogenii induc ↑ producţiei de TBG şi↑capacitatea acesteia de a lega T3. Prin aceasta fracţiunea liberă de T3 şi T4 nu creşte la gravide, crescând doar fracţiunea legată.
Placenta are un rol important in reglarea activităţii tiroidiene în sarcină, prin următoarele mecanisme:
captează iodul şi îl transferă în compartimentul fetal;
produce tireotropina corionicâ (HCT);
se comportă ca o barieră pentru TSH-ul matern şi fetal, pentru hormonii tiroidieni legaţi de proteine şi pentru fracţiunile lor libere.
Suprarenalele. Biosinteza sterolicâ corticosuprarenalâ cuprinde 4 tipuri de hormoni: glucocorticoizi (cortizolul şi corticosteronul), mineralocorticoizi (aldoste- ronul şi
dezoxicorticosteronul), androgeni şi estrogeni. In sarcină creşte producţia de glucocorticoizi şi de mineralocorticoizi. Cortizolul plasmatic circulă sub 3 forme: liberă, legat de
proteine - transcortina şi legat de albumine.
Nivelurile proteinei transportoare a cortizolului cresc încă din primul trimestru de sarcină. Cu toate acestea nu apar semnele caracteristice hipercorticismului. în sarcină cresc
în special fracţiunile legate de proteine, care sunt biologic inactive. De asemenea, este diminuată reactivitatea celulară la cortizol.
Creşterea fracţiunii libere a cortizolului in sarcină contribuie la scăderea toleranţei la glucozâ.
Producţia de mineralocorticoizi creşte din fazele incipiente ale gestaţiei (săptămâna 5). Cresc nivelurile plasmatice ale aldosteronului şi dezoxicortico- steronului (DOC).
Acţiunea lor se exercită pe tubul contort distal, glomerular, stimulând reabsorbţia ionilor de sodiu şi eliminarea celor de potasiu. Biosinteza lor este reglată de ACTH şi de
concentraţia plasmaticâ a ionilor amintiţi. Prin acţiunile lor contribuie la echilibrul hidroelectrolitic în sarcină.
Funcţia zonei reticulare a corticosuprarenalei în sarcină se intensifică. Prin urmare, androgenii produşi la acest nivel sunt utilizaţi de placentă pentru producerea de estrogeni.
Concentraţiile plasmatice ale androstendionei şi testosteronului cresc în sarcină, la titruri intermediare între cele ale femeilor negravide şi cele ale bărbaţilor. Nu apar semne
clinice de masculinizare din cauza creşterii concomitente a capacităţii de legare a proteinelor plasmatice.
Paratiroidele. Produc 2~Tiormoni: calcitonina şi parathormonul - îşi cresc activitatea secretorie în sarcină. Creşteri importante au ioc dupâ 28 SG, când cresc nevoile fetale de
calciu - cei doi hormoni influenţează în special metabolismul calciului şi fosforului.
în sarcină nivelurile calciului seric total scad la valori de 8,5 mg/100 mL Se constată o scădere a calciului legat de proteine, proporţională cu scăderea nivelurilor de proteine
plasmatice. Nivelurile calciului ionic nu se modifică.
Fosforul anorganic scade progresiv până în săptămâna 30 d&»sarcinâ, pentru a creşte apoi spre termen.
Pasajul calciului înspre făt are loc printr-un mecanism activ, dar şi unul pasiv (prin diferenţa de concentraţie).
S-a susţinut câ decalcificarea oaselor şi a dinţilor în sarcină s-ar datora mobilizării calciului pentru a fi transferat la făt. Actualmente se consideră câ în sarcină se intensifică
doar turnover-ul calciului din oase.
Concomitent cu creşterea parathormonuiui, la gravide cresc la valori duble şi nivelurile calcitoninei. Aceasta apare ca un mecanism compensator care limitează efectele
osteolitice ale parathormonuiui. Parathormonul şi calcitonina nu traversează placenta. Fătul răspunde la creşterea calcemiei materne prin reducerea producţiei de parathormon
şi/sau creşterea producţiei de calcitonina. Se realizează astfel o situaţie optimă pentru transferul calciului şi creşterea scheletului fetal.
Vitamina D traversează placenta, nivelurile fetale fiind apropiate de cele materne.
Pancreasul. Endocrinologia pancreasului şi relaţiile cu sarcina vor fi detaliate la capitolul „Diabetul şi sarcina". în sarcină se produce o creştere a secreţiei de insulinâ, însă
efectele sale sunt contracarate de hormonii antiinsulinici (HLP, cortizolul, estrogenii).
19). modificarile metabolice materne in sarcina: metabolism hidro-electrolitic, glucidic, proteic, lipidic
12
Modificările interesează principalele metabolisme: hidroelectrolitic, glucidic, lipidic, proteic.
Metabolismul hidroelectrolitic
în sarcină apar modificări importante ale metabolismului hidroelectrolitic. Aceste modificări interesează atât volumul apei.totale, cât şi repartiţia acesteia şi a principalilor
electroliţi în diverse compartimente ale organismului matem.
Modificările apărute se datorează in mare măsură noului echilibru endocrin indus de starea de gestaţie şi are drept scop integrarea metabolică materno-fetalâ.
b. Electroliţii In sarcină
Modificările apărute in repartiţia apei totale în diferitele compartimente. influenţează şi repartiţia electroliţilor in aceste sectoare.
Cei mai importanţi factori care duc la aceste modificări sunt:
creşterea volumului plasmatic;
creşterea volumului lichidului interstiţial;
apariţia compartimentului suplimentar reprezentat de conţinutul uterin.
Sodiul: in timpul sarcinii cantitatea totală de sodiu reţinută în organismul matem este crescută, scăderea concentraţiei lui plasmatice fiind datorată hemodiluţiei prin creşterea
volumului plasmatic. La termen cantitatea suplimentară de sodiu reţinută de către gravidă este de 500-900 mEq.
Clorul este in mare măsură dependent de sodiu, cantitatea lui în organismul gravidei fiind crescută Nivelul plasmatic insă este scăzut faţă de situaţia din afara sarcinii, ca
urmare a hemodiluţiei.
Potasiul. Conţinutul total de potasiu al organismului matem este crescut faţă de cel al femeii negravide, concentraţia lui serică este insă mai scăzută, prin mecanisul enunţat
anterior.
Calciul şi fosforul. Pâna la sfârşitul sarcinii cantitatea totală de calciu din organismul femeii gravide creste cu 30 g. Din această cantitate cea mai mare parte (aprox. 25-28 g)
revine farului. Calciul ionic reprezintă singura formă difuzibilâ prin membrana placentarâ (transport activ) şi este în proporţie de 65%. Fosforul suferă variaţii nesemnificative
in timpul sarcinii conţinutul total in sarcina fiind crescut. Raportul calciu-fosfor creşte in favoarea calciului.
Reglarea metabolismului hidroelectrolitic: Este foarte complexa, in realizarea lui intervenind o serie de factori, cum ar fi componenta renală şi cea hormonală Rinichiul
acţionează printr-o creştere a fluxului plasmatic renal, a filtrării glomerulare. a secreţiei şi reabsorbţiei tubulare, creşteri care pot atinge nivelul de 25%.
Componenta hormonală este reprezentată de hormoni specifici: sistemul reninâ - angiotensina - aldosteron, hormonul antidiuretic (ADH), la care se
adaugă influenţele exercitate de hormonii sterolici.
ADH-ul produs de neuronii din nucleul supraoptic al hipotalamusului anterior are acţiune predominantă asupra rinichiului, prin creşterea sau scăderea
filtratului glomerular. Modificările volemice şi de osmolaritate sanghinâ în special determina variaţii ale secreţiei şi eliberării sale. Hiperhidratarea duce
la scăderea eliberării hormonului, iar deshidratarea la creşterea lui.
Hormonul antidiuretic are valori scăzute la începutul sarcinii faţă de cele din afara ei, iar spre sfârşitul sarcinii valorile ADH-ului se normalizează.
în sarcină creşte de asemenea activitatea sistemului reninâ - angiotensinâ - aldosteron. Aldosteronul (hormon mineralocorticoid) are acţiune de creştere a
reabsorbţiei apei şi sodiului la nivel renal.
Hormonii sterolici placentari - estrogenii cresc reabsorbţia tubulară a sodiului şi consecutiv a apei, iar progesteronul are efect invers (eliminarea apei şi a
electroliţilor).
Gravida normală reacţionează atât la aportul crescut, cât şi la restricţia de sodiu in acelaşi fel ca şi în afara sarcinii. Nu mai este valabilă opinia mai veche după care gravida ar
reţine mai uşor sodiul şi de aceea în sarcină ar fi indicat un regim alimentar hiposodat. Acest fel de regim alimentar nu are raţiune, deoarece restricţia in alimentaţie a sodiului
provoacă o reabsorbţie tubulară crescută a lui.
în concluzie se poate spune că homeostazia hidroelectrolitică în sarcină este reglată prin mecanisme de feed-back, cu implicarea osmoreceptorilor care controlează secreţia de
ADH, şi a receptorilor volumetrici care controlează secreţia de aldosteron. Aceşti doi hormoni determină cantitatea de apă şi sodiu care va fi reabsorbitâ in tubii renali.
Supravegherea bilanţului hidroelectrolitic în sarcină se face prin metode clinice (urmărirea creşterii ponderale şi aprecierea edemelor) şi prin metode de laborator (ionogramâ,
examen de urină, investigaţii funcţionale renale).
Metabolismul proteic
13
Metabolismul proteic suferă o serie de modificări, deoarece necesarul de proteine creşte in sarcină, prin transferai de aminoacizi la fat şi prin necesităţile plastice pentru
dezvoltarea uterului, anexelor fetale şi pentru mamogeneză.
încorporarea şi retenţia de azot cresc progresiv in sarcină până in luna a VlII-a. Cantitatea de azot pe care o reţine organismul gravidei creşte progresiv de la 1,8 g azot/zi în
luna IlI-a, la valori duble la termen, media fiind 2,5 g/zi.
Necesarul zilnic de azot al fătului este de 1 g/zi, la termen.
în ansamblu nivelul proteinelor plasmatice se reduce. Se produce o scădere a albuminelor şi o creştere a globulinelor (alfa şi betaglobulineîe cresc, iar gamaglobulinele nu se
modifică sau cresc uşor.
Scăderea serumalbuminelor este maximă între 33-34 SG, ducând la scăderea presiunii coloid-osmotice.
Estrogenii şi progesteronul au un accentuat efect anabolizant. Pe întreg parcursul sarcinii sunt reţinute în total 900 g proteine, din care 150 g sunt necesare edificării uterului,
anexelor fetale şi glandelor mamare.
Nivelul aminoacizilor de asemenea scade în sângele gravidei, probabil datorita transferului intens spre compartimentul fetal, unde nivelurile sunt mult mai ridicate.
în raport cu sângele matern, cel fetal prezintă im aspect invers: albuminele şi gamaglobulinele sunt crescute, ca şi globulinele ab a2 şi fi-globulineler. Acest aspect indică
construcţia intensă ce are loc la acest nivel.
în sarcină se produc o serie de proteine specifice, atât la nivel placentar cât şi fetal. Acestea sunt: proteinele specifice trofoblastice, hormonii corionici - HCG şi
HLP. proteine specifice fetale (a-feto-proteina).
Metabolismul glucidic
Principalele modificări ale metabolismului glucidic in sarcina sunt :
- scăderea glicogenogenezei hepatice;
- uşoara hipoglicemie maternă (60-80 mg%);
- transformarea surplusului de glucoza in grăsimi;
- orientarea unei cantităţi de glucoza spre făt.
Substratul energetic principal al fătului il reprezintă glucoza provenită din compartimentul matem (pasaj transplacentar prin difuziune simplă sau facilitată).
Nivelul glicemiei gravidei scade dupâ 10 SG in medie cu 10 mg/100 ml. Scaderea glicemiei este explicată prin: creşterea voiumului plasmatic, transformarea unei cantităţi de
giucozâ in tngliceride, glicogen muscular, şi prin cantitatea de glucoză transferată fătului.
Calea finală a metabolismului glucidic realizează corelaţii atât cu metabolismul proteic, cât şi cu ce! lipidic. Metabolismul energetic al gravidei, pe măsură ce sarcina
avansează este deviat spre utilizarea cu prioritate a lipidelor, pentru acoperirea propriilor nevoi, crescând astfel cantităţile de giucozâ disponibile pentru făt.
O serie de hormoni produşi in cantităţi mari pe parcursul sarcinii au un efect hiperglicemiant: HLP, estrogenii, glucocorticoizii. In mod compensator creşte şi nivelul sanghin
al insulinei (hiperinsulinism reacţionai).
în timpul sarcinii toleranta la glucoză scade prin următoarele mecanisme (activitatea hormonilor anainsulinici):
acţiunea HLP. care poseda efecte lipolitice, de diminuare a lipogenezei. adeseori efect proteolitic;
• acţiunea estrogenilor constă in creşterea nivelurilor plasmatice ale gliceridelor, lipoproteinelor şi acizilor aminaţi;
nivelurile crescute ale giucocorticoizilor,
degradarea insulinei de către insulinaza placentarâ;
Hormonii specifici răspunzători de reglarea metabolismului glucidic sunt in primul rând hormonii pancreatici: insulina şi glucagonul.
Efectele principale ale insulinei sunt:
facilitarea transportului transmembranar al glucozei şi a utilizării ei la nivel celular,
inhibarea lipolizei, a gluconeogenezei, stimularea sintezei proteice.
Pe măsură ce sarcina avansează, deşi răspunsul pancreatic în ceea ce priveşte producerea insulinei este crescut (hiperinsulinism reacţionai), activitatea insulinei scade, ducând
la modificările metabolismului glucidic in sensul arătat anterior.
Scăderea activităţii insulinei se datorează intervenţiei hormonilor antagonişti amintiţi, precum şi probabil inactivârii sale crescute la nivel placentar de câtre o insulinazâ.
Pe măsură ce sarcina avansează, rezistenţa la insulinâ creşte, având drept consecinţă tendinţă la hiperglicemie postprandialâ, iar revenirea glicemiei la nivelul iniţial se face
mai lent. Hiperglicemia postprandialâ facilitează pasajul transplacentar ai glucozei, fenomen favorabil creşterii fetale.
Transferul permenent de glucoza la fât determină hipoglicemia a jeun la mama, diminuând secreţia de insulina, crescând pe cea de HLP şi mobilizarea de cantităţi sporite de
lipide pentru acoperirea necesităţilor energetice materne. In sarcină se întâlneşte destul de frecvent glicozuria, şi ea este explicată prin creşterea filtrării glomerulare, precum şi prin
scăderea pragului de eliminare renală a glucozei.
Metabolismul lipidic
Metabolismul lipidic se află in strânsă legătură cu cel glucidic. Transformarea glucozei in trigliceride determină modificarea globală a laturii anabolice a acestui metabolism.
Aportul crescut de glucoza in sarcină duce la creşterea sintezei acizilor graşi la nivel hepatic.
In sarcină lipemia creşte de la 600 mg/100 ml sânge la sfârşitul primului trimestru, la 1000 mg/100 ml sânge la termen.
Creşterea nu este uniformă pentru toate fracţiunile lipidice:
trigliceridele cresc cu 250-300 mg/100 ml;
j3-lipo-proteinele cresc de 4 ori;
a-lipo-proteinele scad uşor;
colesterolul creşte de la 160 mg% la 180 mg%;
fosfolipidele cresc cu 35-100%.
Hormonii sterolici placentari (estrogenii şi progesteronul) influenţează nivelul lipoproteinelor.
Nivelurile de LDL-colesterol (low-density-lipoprotein-cholesterol) cresc pe parcursul sarcinii, atingând valoarea maximă la 36 SG, rămânând apoi la acelaşi nivel până la
termen.
Nivelurile de HDL-colesterol (high-density-lipopotein-cholesterol) cresc de asemenea, valorile maxime fiind la 28 SG, după care se menţin în platou.
LDL-colesterolul este folosit în placentă pentru producerea progesteronului.
In general estrogenii scad nivelurile de LDL-colesterol, şi le cresc pe cele de HDL-colesterol.
Din acizii graşi circulanţi, aproximativ 20% sunt transferaţi la făt, nivelul lor in sângele fetal fiind de 7 ori mai mare decât în cel matem.
Pâna la 30 SG, gravida stochează grăsimile sub formă de depozite, care pot ajunge la termen la aproximativ 3,5 kg.
In trimestrul III de sarcina concentraţiile mari de glucoza pe care le reclamă metabolismul energetic fetal face ca gravida să utilizeze pentru interese energetice proprii cantităţi
sporite de lipide. Mobilizarea lipidelor din depozite este asigurată de acţiunea HLP.
Produşii de catabolism lipidic (aceto-acetat, corpi cetonici) au- creşteri semnificative, mai ales în ultima parte a sarcinii, când ficatul matern foloseşte pentru metabolismul
energetic preponderent lipidele.
14
21). Modificari adaptative ale org matern hematologice: volemice, elem figurate, echilibru fluidocoagulant in sarcina.
Modificări volemice. În sarcină au loc modificări ale volumului sanghin, atât de rezervă cât şi a celui circulant.
Modificările volemice ating creşteri cu 40-45% până la termen, volumul plasmatic crescând cu 1,5 l. Ele sunt datorate expansiunii conţinătorului (prin vasodilataţia
caracteristică sarcinii, cât şi prin integrarea circulaţiei utero-placentare).
Aceste modificări încep în trimestrul I de sarcină, cresc rapid în trimestrul II, atingând maximul la 30-34 SG, scăzând apoi uşor spre termen.
Elementele figurate cresc numeric în sarcină. Hematiile cresc într-un procent de 10-15%, pe seama producerii de eritrocite de către ţesuturile medulare.
Cu toată creşterea numărului de eritrocite, investigaţiile hematologice în sarcină (trimestrele II şi III) arată o anemie relativă, care este numai aparentă, întrucât există o
creştere neproporţională între volumul plasmatic (40-45%) şi cel eritrocitar (15%), rezultând scăderea numărului de hematii şi a cantităţii de hemoglobină în sarcină prin
hemodiluţia realizată. Astfel, în trimestrul III de sarcină valorile normale ale hemoglobinei sunt de 11 g%, iar a numărului de hematii 3.500.000-3.700.000/mm 3 în trimestrele II,III.
Leucocitele cresc în sarcină la valori de 10.000-12.000/mm3 în trimestrele II şi III.
Trombocitele cresc de asemenea în sarcină la valori de 300.000-400.000/mm 3.
Echilibrul fluidocoagulant în sarcină: are loc o creştere a coagulabilităţii sângelui prin creşterea fibrinogenului (la 500-600 mg%), precum şi a unor factori ai coagulării (VII,
VIII, IX, X) şi prin ↓activităţii sistemului fibrinolitic. După delivrenţă se produce o activare a coagulării prin eliberare de tromboplastină de la nivelul zonei de inserţie placentară.
În primul trimestru modificările sunt minime, ele se accentuează progresiv spre termen. Aceste modificări dispar după aproximativ 14 zile de la naştere.
Modificările hematologice din sarcină sunt induse de hormonii placentari, în special HLP şi cei sterolici.
22). modificari adaptative materne in sarcina: ale ap resp, urinar, si dig (modif morfologice si functionale.)
Adaptarea aparatului respirator în sarcină
Necesităţile metabolice crescute în sarcină şi creşterea consumului de oxigen impun o serie de modificări adaptative aparatului respirator. Aceste modificări sunt:
Modificările costo-musculo-diafragmatice. Diafragmul este ascensionat la termen cu aproximativ 4 cm, determinând creşterea diametrului transversal al bazei toracelui,
coastele se orizontalizează, unghiul costal inferior ajunge la 105° (70° în afara sarcinii). Excursiile diafragmului sunt mai ample, respiraţia gravidelor este de tip costal inferior.
Din punct de vedere funcţional schimburile respiratorii cresc în sarcină, procurând gravidei cantitatea de oxigen crescută necesară.
În realizarea schimburilor respiratorii intervin 3 componente:
Componenta ventilatorie asigură aportul şi eliminarea aerului din căile respiratorii. In sarcină au loc următoarele modificări:
frecvenţa respiratorie creşte uşor, de la 16-18 respiraţii/min. cu aproximativ 15% (18-21 respiraţii/minut);
debitul respirator creşte la termen cu 50% şi este realizată prin creşterea volumului curent (VN - 500 cm3) cu aproximativ 200 cm3 (40%) şi prin creşterea
frecvenţei respiratorii în mai mică măsură;
capacitatea vitală creşte uşor cu 100-200 cm3;
volumul de rezervă expiratorie scade cu 15%, iar cel rezidual cu 20%.
Cercetarea parametrilor menţionaţi permite evaluarea funcţiei ventilatorii pulmonare, care în cursul sarcinii nu suferă modificări foarte importante.
In ansamblu ventilaţia pulmonară în sarcină este uşor crescută, prin modificările plastice adaptative toraco-costo-musculare, prin diminuarea rezistenţelor bronho-pulmonare,
precum şi prin folosirea unor noi zone funcţionale pulmonare. Aceste mecanisme adaptative compensează restricţia ventilatorie produsă prin ascensionarea diafragmului.
Fiziologie: mecanismele adaptative menţionate se datorează probabil acţiunii sterolilor placentari (în special a progesteronului) asupra centrului respirator cât şi asupra
ţesuturilor toraco - bronho - pulmonare, diminuând rezistenţele tisulare.
Funcţia de difuziune alveolo-capilară în sarcină este uşor redusă faţă de valorile din afara ei. De acest fenomen ar fi responsabili estrogenii, sub acţiunea cărora s-ar constitui
depozite de mucopolizaharide acide în pereţii capilarelor care irigă alveolele pulmonare, cât şi în interstiţiul alveolelor.
Circulaţia pulmonară poate creşte în sarcină cu valori de până la 100%, atât pe seama creşterii vitezei de circulaţie a sângelui, creşterea volemiei şi creşterea microcirculaţiei
funcţionale, crescând aria de difuziune.
Adaptarea hemodinamicâ pulmonara se face prin scăderea rezistenţei periferice în acest teritoriu, cât şi prin intrarea în circuitul funcţional a unor zone pulmonare mai puţin
utilizate în actul respirator în afara sarcinii (teritoriul paravertebral).
Consumul de oxigen creşte progresiv pe parcursul sarcinii, fiind la termen cu 27% mai mare decât în afara sarcinii. În timpul travaliului cosumul de oxigen se dublează, scade
apoi în postpartum şi se normalizează după naştere.
15
Vezica biliară în sarcină este atonă, se dimensiuni mai mari, se evacuează mai lent. Formarea de calculi ar fi favorizată prin creşterea nivelurilor colesterolului şi
trecerea lui in bila in cantităţi crescute. In concluzie se poate spune că modificările anatomice ale aparatului digestiv în sarcina sunt nesemnificative, in timp ce cele
funcţionale sunt ceva mai pregnante.
23). adaptarea aparatului genital la conditile de gestatie(uter, ovar, vagin, perineu, sanii)
Pe parcursul sarcinii aparatul genital suferă transformări profunde, adaptative la solicitările impuse de sarcină, având totodată capacitatea de retrocedare aproape totală a
tuturor transformărilor suferite odată cu terminarea gestaţiei.
Uterul
Este organul genital care suferă modificările morfologice, biochimice, funcţio-nale şi metabolice cele mai profunde în timpul sarcinii.
Modificările morfologice: afectează organul în totalitatea sa, cât şi structurile musculo-conjunctivo-vasculare.
- lungimea uterului creşte de la 7-7,5 cm în afara gestaţiei, la 35-36 cm în sarcina la termen;
- capacitatea creşte de la 2-3 cm3 la 5.000-10.000 cm3 la termen;
- greutatea creşte de la 50-70 g la 800-1200 g la termen;
- grosimea peretelui uterin este de 8 mm în afara sarcinii, de 25 mm în luna IV-a şi de 8-10 mm la termen;
- lungimea fibrelor miometriale creşte de aproximativ 10-20 de ori în sarcină, prin procese de hipertrofie şi hiperplazie.
Modificările ovarelor
În sarcină maturaţia unor noi foliculi ovarieni este suspendată. Foliculul ovarian care a ovulat se transformă în corp galben progestativ, şi apoi în corp galben
gestaţional dacă s-a produs fecundaţia. Corpul gestaţional produce hormoni steroizi în primele 3 luni de sarcină, după care îşi încetează activitatea.
Trompele uterine nu suferă modificări semnificative în cursul sarcinii.
Vaginul şi perineul
Vascularizaţia vaginului devine mai abundentă, determinând coloraţia violacee a acestuia şi o secreţie mai abundentă. Pereţii vaginali se îngroaşă prin hipertrofia
fibrelor musculare şi a mucoasei.
PH-ul vaginal devine mai acid (3,5-6) prin creşterea cantităţii de acid lactic.
La nivelul perineului se descrie o intensificare a vascularizaţiei, cu hiperemie, ţesutul conjunctiv suferă o transformare elastică, iar musculatura se relaxează
progresiv spre termen.
Sânii şi peretele abdominal
Sânii se măresc în sarcină, devin hemisferici, iar mameloanele proemină. Survin modificări pigmentare, hiperpigmentarea mameloanelor şi areolelor mamare,
formarea areolei secundare (prin pigmentarea tegumentelor din jurul areolei primare), apariţia tuberculilor Montgomery (glande sudoripare modificate) la nivelul
areolelor primare şi dezvoltarea reţelei venoase superficiale, numite reţeaua lui Haller. Din luna III-a de sarcină, la comprimarea mameloanelor apare o secreţie mamară
de culoare gălbuie.
Peretele abdominal se îngroaşă în sarcină, dar în acelaşi timp este supus distensiei. Datorită acesteia adeseori apar vergeturi (prin ruperea fibrelor elastice), uneori
diastaza drepţilor abdominali. alteori apar hernii ombilicale, în special la multipare.
Modificări generale în sarcină
Creşterea în greutate se datorează retenţiei hidrice, surplusului de greutate legat de creşterea uterului şi a conţinutului său, precum şi a depunerilor lipidice în ţesutul
celular subcutanat.
Supravegherea creşterii ponderale în sarcină reprezintă un element important al consultaţiei prenatale.
Tegumentele se modifică în sarcină (pielea este mai destinsă şi lucioasă), fiind caracterizate prin hiperpigmetarea unor zone: faţa (masca gravidică), mameloanele şi
areola mamară primară şi secundară, linia abdominală mediană, vulva şi vaginul. Acest fenomen se datorează creşterii activităţii hormonului hipofizar melanostimulator
(MSH).
Activitatea glandelor sudoripare şi sebacee este crescută. La unele femei pilozitatea se accentuează, dispărând în postpartum.
Statica gravidei se modifică prin deplasarea centrului de greutate al corpului înspre înainte, în urma creşterii abdomenului. Pentru a se menţine echilibrul corporal se
accentuează lordoza lombară, suprasolicitând funcţional musculatura dorsală a trunchiului.
Oasele şi articulaţiile suferă modificări adaptative prin creşterea fluxului sanghin şi prin relaxarea articulaţiilor şi ligamentelor, determinând modificări de statică
evidente mai ales la nivelul coloanei vertebrale.
24). diagnosticul clinic al sarcinii (semne de prezumtie, probabilitate si de certitudine ale sarcinii)
DIAGNOSTICUL CLINIC AL SARCINII
Diagnosticul clinic se bazează pe evidenţierea a 2 categorii de modificări: simptome subiective şi semne obiective.
În raport cu apariţia şi importanţa lor, semnele clinice de sarcină pot fi împărţite în: semne de prezumţie, de probabilitate şi semne de certitudine.
Semnele prezumtive de diagnostic
Aceste semne sunt următoarele:
Amenoreea - este un semn important, însă neconcludent, putând apare şi în alte circumstanţe (tulburări hormonale, lactaţie, climax etc.);
Modificările sânilor,
Tulburările neurovegetative: greţuri, vărsături matinale, sialoree, modificări psihoafective; sunt sugestive, dar neconcludente, putând apare şi în alte circumstanţe
(afecţiuni digestive);
Modificări ale coloraţiei tegumentelor şi mucoaselor în anumite zone caraceristice (linia mediană a abdomenului, areolele mamare, vagin, perineu);
Apariţia vergeturilor abdominale - sunt inconstante şi apar şi în alte circumstanţe (obezitate, hipercorticism etc.);
Tulburări de micţiune - polakiurie în special (necaracteristică).
Semnele clinice de probabilitate
Modificările de volum ale abdomenului gravidei constau în apariţia măririi de volum a abdomenului printr-o formaţiune „tumorală“, care apare iniţial în pelvis,
mărindu-şi apoi dimensiunile pe parcursul sarcinii.
Modificări de formă, consistenţă şi mărime a uterului. După 6 SG şi în special în primul trimestru de sarcină se descriu o serie de modificări uterine ca:
- ocuparea fundurilor de sac vaginale laterale de către uterul gravid.
sau al balamalei, constă în apariţia supleţei istmului uterin prin imbi-biţie hidrică, permiţând apropierea degetelor examinatoare, precum şi mişcări ale corpului
uterin în raport cu colul (balama).
-: corpul uterin devine moale, păstos, permite înfundarea degetelor în masa sa, prin imbibiţie hidrică; (în afara sarcinii corpul uterin are o consistenţă mai fermă).
-: constă în dezvoltarea mai accelerată a unui corn uterin (zona unde s-a efectuat ovoimplantaţia) în primele săptămâni ale sarcinii.
-: în cadrul exame-nului genital bimanual uterul scapă greu din mână comparativ cu cel negravid.
Modificările de contractilitate uterină: în timpul sarcinii apar contracţii fiziologice numite Braxton-Hicks; pot fi constatate prin palpare.
Modificările colului uterin constau într-o coloraţie violacee, reducerea consistenţei, devine mai moale şi mai catifelat (în afara sarcinii are consistenţă
„cartilaginoasă“).
Perceperea mişcărilor fetale de către gravidă: poate fi subiectivă, confundată cu mişcări peristaltice intestinale, deplasarea unor tumori intraabdominale etc.
Mişcările active fetale (MAF) sunt percepute de la 18 SG de către multipare şi de la 20 SG la primipare.
Balotarea fetală poate fi constatată prin palpare, dar poate fi dată şi de formaţiuni tumorale intraabdominale.
Semnele clinice de certitudine
Detectarea auditivă a bătăilor cordului fetal (BCF). Ele pot fi percepute prin ascultaţie clasică din luna V-VI de gestaţie (26-28 SG) şi prin ascultaţie ultrasonică
după 11-12 săptămâni de gestaţie (Doppler).
16
Perceperea mişcărilor active fetale de către examinator prin palpare (şi confirmarea de către gravidă a perceperii MAF).
Palparea elementelor fetale caracteristice: atât prin palpare abdominală, cât şi prin tuşeu vaginal, cu evidenţierea distinctă a unor segmente anatomice caracteristice
(craniu, pelvis etc.).
25) diagnosticul paraclinic al sarcinii
Cele mai importante dintre aceste metode sunt: reacţiile de sarcină (biologice şi imunologice), examenul ultrasonic şi explorarea radiologică.
Reacţiile de sarcină
Sunt metode din ce în ce mai puţin folosite în diagnosticul sarcinii. Ele se împart în două categorii: reacţii biologice şi reacţii imunologice de
sarcină.
Reacţiile biologice de sarcină
Au ca principiu urmărirea efectelor biologice ale gonadotrofinei corionice (HCG) din urina femeii gravide asupra organelor genitale ale unor
animale de experienţă. Injectarea urinii femeii gravide care conţine HCG, la aceste animale, produce reacţii specifice în organele genitale ale acestora.
Cea mai cunoscută dintre reacţiile biologice de sarcină a fost însă reacţia Galli-Mainini, care foloseşte ca animal de experienţă broasca mascul,
căreia i se injectează în sacul dorsal urină de femeie filtrată, urmărindu-se la 45 de minute apariţia spermatozoizilor în cloacă.
Reacţiile biologice de sarcină sunt reacţii calitative şi se pozitivează la 14-15 zile după fecundaţie, la doze ale HCG de 1000-5000 UI/l, şi au o
precizie diagnostică de 90-95%.
Investigaţii imunologice în diagnosticul sarcinii
Reacţiile imunologice de sarcină.
Au ca principiu faptul că gonadotrofina corionică umană injectată la un animal de experienţă determină apariţia în sângele acestuia a anticorpilor
antigonadotrofinici. Acest ser, pus în contact cu gonadotrofina umană (din urina femeii gravide), duce la formarea de complexe antigen-anticorp cu
apariţia unei reacţii specifice: de precipitare, de aglutinare sau hemoliză, în raport cu substratul pe care este fixată gonadotrofina. Cele mai cunoscute
teste din această categorie sunt „testul Latex“ şi „Pregnostisec“.
Ele se pozitivează mai precoce (10-11 zile după fecundaţie) şi la doze de HCG mai mici (500-2000 UI/l), având o acurateţe mai mare (95-97%).
Diagnosticul ultrasonic al sarcinii
Constituie la ora actuală una dintre metodele cele mai precise, rapide şi precoce pentru stabilirea diagnosticului de sarcină, putându-se stabili
totodată şi evolutivitatea acesteia.
În primul trimestru de sarcină ecografia bidimensională în timp real evidenţiază prezenţa sacului ovular la 3 săptămâni după fecundaţie şi la 5
săptămâni de amenoree. Siguranţa diagnosticului este de 100%.
În trimestrele II şi III ecografia evidenţiază întreaga anatomie embrionară şi fetală, lichidul amniotic şi placenta, putând arăta evoluţia normală sau
patologică a sarcinii.
Ecografia permite stabilirea cu precizie a vârstei gestaţionale, prin măsurarea diferiţilor parametri embrio-fetali.
Prin metode de ascultaţie Doppler pot fi puse în evidenţă zgomotele cordului fetal, din săptămânile 8-9 de gestaţie cu sonde vaginale şi din
săptămânile 10-12 cu transductori abdominali.
Diagnosticul radiologic al sarcinii
Este din ce în ce mai puţin utilizat în prezent, datorită efectelor nocive asupra fătului. Se utilizează numai în trimestrul III al gestaţiei şi numai în
situaţii excepţionale (dacă nu se dispune de aparatură de diagnostic ultrasonic).
Radiografia de sarcină evidenţiază scheletul fetal.
CT şi RMN nu s-au impus în explorarea şi diagnosticul sarcinii fiind costisitoare, iar efectele nocive asupra sarcinii nu sunt cunoscute încă în
totalitate.
27)exploararea clinica obstreticala: interogatoriul, inspectie, palpare, auscultatia, ex vaginal, masuratori obstreticale.
• interogatoriul reprezinta metoda cu care ar trebui sa inceapa ex clinic obstretical., trebuie sa furnizeze date asupra sarcini, a antecedentelor
patologice generale si obstreticale
• inspectie tb sa fie completa, sa cuprinda intreg corpul gravidei, insistand asupra sanilor, abdomenului si organe genitale externe. Se pun in evidenta
modificarile tegumentelor si mucoaselor (hiperpigmentarea mameloanelor si areloei mamare, a liniei nenumite, masca gravidica)
•palparea se obtin informatii privind: varsta gestationala, numarul fetilor, asezarea lor, prezentatia, pozitia. Cea mai importanta metoda de palpare a
abdomen gradiv este metoda Leopold:
1)aconodarea gravidei cu mana exploratoare
2)delimitarea fundului uterului
3)examinarea segmentului inferior, se apreciaza continutul seg inferior (gol sau prezenta craniului sau pelvis fetal)
4)se serceteteaza bimanual continutul extremitatii craniale, uterului.
5)palparea flancurilor uterine.
Palparea mai poate furniza si alte date importante : calitatile muschiului uterin, evidentierea eventualelor anomalii uterine, cantitatea lichidului
amniotic.
•auscultatia se executa cu ajutorul setoscop obstretical sau prin ascultatie ultrasonica. Furnizeaza date despre viabilitatea fetala.
•examenul vaginal :
-examenul cu valve: permite evidentierea unor anomalii sau malformatii vaginale, produse patologice(sange, puroi, leucoree) sau a lichid amniotic.
-tactul vaginal reprezinta o manevra combinata bimanuala, combinand palparea transabdominala cu tactul vaginal propriu-zis.
Tuseul vaginal furnizeaza date asupra pozitiei, prezentatiei, starii colului si a membranelor precum si a bazinului.
Tactul vaginal furnizeaza date despre starea vaginului, a colului uterin, uterului, permitand aprecierea tonusului, contractilitatii, sensibilitatii uterine.
• masuratori obstreticale
Pelvimetria externa cuprinde aprecierea prin masurare a:
-diamertul bitrohanterian (distante intre punctele cele mai departate a marelui trahanter femural 31-32 cm.
-diametrul bicrest(distante intre punctele cele mai departate a crestei iliace 27cm)
-diametru bispinos(distante intre punctele cele mai departate a spinei ilicae antero-sup 23cm)
-diametru antero-post distanta dintre fata ant a simfizei pubiane si apofiza spinoasa a vertebrei L5 19-20cm)
Masurarea circumferintei abdominale maxime: in sarcina ea este situata aproximativ la nivelul ombilicului. Se masoara cm cu cm, vn la termn 92-96cm
Masurarea inaltimii fundului uterin in raport cu simfiza pubiana L3: 5-7 cm, L5: 16-18 cm, L7: 24-26 cm, L9: 32cm
17
26)diagnosticul de sarcina pe parcursul celor 3 trimestre de sarcina; diag dif;
Diagnosticul sarcinii in primul trimestru
Femeia îşi suspectează starea de gestaţie atunci când se instalează amenoreea, iar dacă aceasta este acompaniată şi de semne generale şi neurovegetative,
suspiciunea este întărită. Ulterior apar creşterea în volum a sânilor, apar modificări pigmentare, creşterea în volum a abdomenului, perceperea mişcărilor fetale
(MAF), iar diagnosticul de sarcină devine cert pentru femeia in cauză.
Diagnosticul clinic al sarcinii în primul trimestru comportă mai multe aspecte: diagnosticul pozitiv, cel de vârstă gestaţională şi de evoluuvitate.
Diagnosticul clinic pozitiv al sarcinii devine posibil după o întârziere menstruală de aproximativ 10 zile (5-6 săptămâni de amenoree), el rămânând totuşi în
limitele unui diagnostic de suspiciune, care trebuie confirmat prin explorări paraclinice.
Elementele de diagnostic al sarcinii în primul trimestru sunt:
- amenoreea, manifestările funcţionale şi modificările clinice generale;
- modificerile organelor genitale, în special ale uterului.
Amenoreea este primul şi principalul simptom al instalării sarcinii. Are valoare de semnal şi importanţă diagnostică deosebită în stabilirea diagnosticului de
sarcină şi de vârstă gestaţională. Pentru o femeie în perioada de activitate sexuală, sarcina reprezintă cauza cea mai frecventă de amenoree.
Dificultăţile de diganostic pot apare la femei cu cicluri menstruale neregulate sau cu perioade de amenoree cu altă etiologie, preexistente sarcinii.
La unele femei poate persista o sângerare redusa la data presupusă a ciclului, până in luna a IV-a de sarcina, ceea ce constituie aşa-zisa „menstruaţie peste
sarcins", putând duce la erori in stabilirea clinică a vârstei gestaţionale. Aceste menstruaţii se datoresc lipsei inhibiţiei centrului ciclic hipotalamic. De obicei
aceste sângerari sunt mai reduse cantitativ şi trebuie sa atragă atenţia femeii sau a medicului examinator.
Sângerările aparute in cadrul ameninţărilor sau iminenţei de avort Ia începutul sarcinii creeaza de asemenea dificultăţi de diagnostic. Ele sunt mai reduse
sau mai abundente decât menstruaţia normală, nu respectă ciclitatea menstruala, au alt aspect macroscopic şi sunt însoţite de dureri lombo-abdominale
Modificările funcţionale sunt frecvente, dar neobligatorii şi necaracteristice. Ele constau in manifestari digestive ca: modificarea apetitului, sialoree,
greţuri, vărsaturi. Apar la aproximativ 30% dintre gravide nu-si stânjenesc activitatea cotidiana; manifestări urinare, polakiurie, neuropsihice (emotivitate,
irascibilitate, fatigabilitate etc.). Uneori apare o senzaţie particulară „de bine", probabil datorată efectelor psihologice ale unei sarcini dorite.
Creşterea temperaturii bazale in primul trimestru şi menţinerea ei Ia 37,2-37,5° C este datorata activitaţii progesteronului.
La nivelul sânilor apar: furnicături, senzaţie de tensiune mamars (modificări subiective), creşterea lor in dimensiuni. Hiperpigmentaţia areolei şi tuberculii
Montgomery apar dupa 8-10 SG, iar reţeaua venoasa Haller ceva mai tardiv (modificări obiective).
Modificările locale uterine apar in mod eşalonat şi progresiv. Gravida poate prezenta o senzaţie de balonare, uşoară creştere in volum a abdomenului,
fundul uterului depăşeşte simfiza pubiană la sfârsitul lunii a III-a de sarcină. Palparea transabdominala la femei cu perete abdominal suplu permite totuşi
palparea uterului (sub forma unei tumori pelviene păstoase situate sub nivelul simfizei pubiene). dupa 8 săptămâni de gestaţie.
Examenul clinic genital evidenţiază următoarele modificări:
- examenul cu valve : coloraţia violacee a mucoasei vaginale şi exocervicale, glera cervicală compactă, orificiul cervical extern închis;
- tuşeul vaginal: vaginul suplu, colul se înmoaie, se ramoleşte, dând la palpare o senzaţie de catifelare (colul uteruiui negravid este ferm). Uterul creşte în
dimensiuni, devine moale, păstos, ocupând parţial fundurile de sac vaginale, consistenţă elastică. Uneori pot fi constatate modificări de contractilitate uterina în
timpul examinarii (uterul se contractă apoi se relaxează).
+/- asimetria coamelor uterine, înmuierea istmului etc. Creşterea volumului uterului gravid se face progresiv cu evoluţia sarcinii şi trebuie sâ fie
concordanta cu perioada de amenoree.
Diagnosticul clinic de sarcinâ stabilit în primul trimestru rămâne unul de suspiciune, şi trebuie confirmat prin examen ecografic sau teste de sarcină
Diagnosticul vârstei gestaţionale
Diagnosticul clinic ai vârstei gestaţionale în primul trimestru se stabileşte pe baza datelor anamnestice (data ultimei menstruaţii), calculând perioada de
amenoree de la prima zi a ultimei menstruaţii, exprimarea vârstei sarcinii făcându- se în sâptâmâni de amenoree (SA). La femei cu amenoree preexistenta,
cicluri menstruale neregulate sau sângerări „din sau peste" sarcina, stabilirea vârstei gestaţionale în acest fel este dificila.
Mărimea uterului constatata clinic trebuie sa fie concordanta cu perioada de amenoree.
Contactul sexual fecundant permite stabilirea exactă a vârstei gestaţionale, dar numai atunci când a fost unic, eventualitate de excepţie.
Diagnosticul paraclinic al vârstei gestaţionale este numai ecografic şi se bazează pe biometria ovulară şi pe măsurarea lungimii cranio-caudale (LCP) a
embrionului intre 6 şl 14 SG. Biometria ovulară permite stabilirea vârstei gestaţionale cu o exactitate de ±5-7 zile, iar măsurarea LCP cu o precizie de ±3-4 zile.
Diagnosticul evolutivitaţii sarcinii
Poate fi „suspicionat" clinic şi stabilit cu certitudine paraclinic.
Clinic sarcina poate fi considerată în evoluţie atunci când mărimea uterului şi caracteristicile acestuia sunt concordante cu perioada de amenoree, gravida
prezintă eventuale semne neurovegetative sau alte semne generale, nu pierde sânge sau alte produse patologice pe cale vaginală.
Paraclinic diagnosticul de viabilitate a sarcinii se stabileşte prin ecografie bidimensională în timp real, care evidenţiază ecouri embrionare in mişcare,
activitate cardiacă embrionară, precum şi creşterea progresivă a sacului gestaţional. Ascultaţia ultrasonică Doppler: zg cardiace embrionare după 8-10 SG.
Testele de sarcină pot râmâne pozitive, 12-14 zile după întreruperea evoluţiei sarcinii, la titruri inferioare valorii de 1500-1000 UI/1 ale HCG, de aceea nu
sunt concludente pentru diagnosticul de evolutivitate al sarcinii.
18
Biometria ecografică trebuie coroborată cu datele anamnestice (data ultimei menstruaţii şi a primelor mişcări fetale) şi cu mărimea uterului, cu care trebuie
sa fie concordante. La femei cu amenoree preexistenta sau cu cicluri neregulate, determinarea vârstei gestaţionale se face numai prin biometrie ultrasonica.
Diagnosticul de evolutivitate: Se stabileşte in principal paraclinic prin examen ecografic (evidenţierea activităţii cardiace a fătului şi a mişcărilor
acestuia), precum şi prin ascuitaţia Doppler a cordului fetal (care prin ascultatie clasică poate fi auzit numai dupa 26- 28 SG).
Diagnosticul clinic al evolutivitaţii se face în acelaşi fel ca în trimestrul I de sarcina şi prin perceperea MAF şi BCF.J
Diagnosticul de sarcină in trimestrul al III-lea
In ultimul trimestru al gestaţiei diagnosticul se referă mai puţin la cel de prezenţă a sarcinii. Intrucât acesta este foarte evident (prin prezenţa
semnelor de certitudine), el trebuind sâ fie un diagnostic obstetrica! complet
Diagnosticul obstetrical complet se referă la următoarele elemente:
- Diagnosticul gradului de gestaţie şi paritate. Gradul gestaţiei se referă la numărul total de sarcini avute, inclusiv actuala, iar cel al parităţii la
numărul total al naşterilor, inclusiv actuala sarcină. Evaluarea gradului gestaţiei şi al parităţii se face numai dupa 28 SG.
- Diagnosticul de sarcina - pus pe semne de certitudine;
- Diagnosticul vârstei gestaţionale, exprimată in săptămâni de amenoree (calculată de la prima zi a ultimei menstruaţii).
Vârsta gestaţională se evaluează pe baza datelor anamnestice (data ultimei menstruaţii normale, data primelor mişcări fetale) şi a examinărilor
ecografice (parametrii biometrici fetali) efectuate in primele doua trimestre. In trimestrul III al gestaţiei parametrii biometrici ofera date mai puţin
precise în evaluarea vârstei gestaţionale (eroare de ±14-21 zile), cel mai precis parametru fiind lungimea femurului fetal.
Recomandările mai vechi pentru stabilirea vârstei gestaţionale prin măsurarea înălţimii fundului uterin şi a circumferinţei abdominale nu mai
prezintă utilitate practica, având o variabilitate individuala foarte mare, deci sunt puţin precişi. O sarcină este considerata „la termen" dacă are vârsta
gestaţională egala cu 280 zile de amenoree ±14 zile, sau 40 de săptămâni de amenoree ± 14 zile.
- Diagnosticul de viabilitate fetală. Pentru a afirma viabilitatea fetală în trimestrul III de sarcină sunt suficiente datele clinice (ascultaţia BCF,
clasica sau ubrasonica).In cazul dificultăţilor de ascultaţie (obeze, hidramnios, etc.) se utilizează ascultaţia Doppler, sau ecografia bidimensională în
timp real care evidenţiază activitatea cardiaca a fătului.
- Diagnosticul de sarcină unică sau multiplă, se face clinic prin palpare (se palpează 2 poli fetali caracteristici), ascultaţia unui singur focar a
BCF, aprecierea mărimii uterului etc. Paraclinic, în caz de dubiu, se foloseşte ecografia sau radiografia (excepţional).
- Diagnosticul prezentatei şi a poziţiei fătului se face clinic prin palpare şi tuşeu vaginal, apreciindu-se tipul prezentaţiei (palparea unui pol fetal
cu caracteristicile craniului sau pelvisului), a poziţiei şi a varietăţii de poziţie, prin evidenţierea poziţiei spatelui fetal şi a reperelor prezentaţiei în raport
cu cele ale strâmtorii superioare a bazinului. Ascultaţia BCF este mai puţin folositoare, fiind doar orientativă pentru stabilirea tipului prezentaţiei. în caz
de dubiu se recurge la ecografia sau radiografia de sarcină.
- Diagnosticul stării membranelor amniocoriale, care pot fi intacte sau rupte. Integritatea membranelor se stabileşte anamnestic, precum şi clinic
prin constatarea prezenţei lichidului amniotic în vagin la examenul cu valve si paraclinic, prin amnioscopie sau reacţii specifice (reacţia Zeiwang,
citologia lichidului amniotic, etc.)
- Diagnosticul stării bazinului (eutocic sau distocic, prezenţa sau absenţa unor anomalii ale bazinului, etc.) se face prin pelvimeţrie externă şi mai
ales prin cea interna, uneori prin radiopelvimetrie sau pelvimetrie ultrasonică.
Este important să se aprecieze în primul rând compatibilitatea dimensionala între bazin şi mărimea fătului care urmează să se nască.
- Diagnosticul de prezenţă sau absenţă a declanşării travaliului (stadiu evolutiv gravida se poate prezenta în stadiul de travaliu nedeclanşat,
debut de travaliu sau travaliu declanşat.
- Diagnosticul bolilor materne coexistente sau asociate sarcinii (dacă există), sau a afecţiunilor proprii gestaţiei (HTA indusă de sarcină,
izoimunizare, etc.).
- Aprecierea factorilor şi gradului de risc obstetrical.
DIAG DIFERENTIAL:
Toate semnele de sarcină, cu excepţia semnelor de certitudine, apar şi în alte afecţiuni. De aceea, pentru fiecare din aceste semne se impune un
diagnostic diferenţial foarte atent.
Dificultăţile de diagnostic provin uneori din greutatea de apreciere a volumului uterin (retrodeviaţie uterină, mase tumorale uterine sau anexiale,
obezitate etc.), alteori din dificultatea în precizarea caracterului amenoreei, alteori din discordanţa dintre mărimea uterului şi vârsta gestaţională
anamnestică.
În general, diagnosticul diferenţial în prima parte a sarcinii se face simptomatic:
- cu amenoreea de alte etiologii (anemii, cloroză, insuficienţă ovariană, lactaţie, climacteriu etc.) sau cu criptomenoreea;
- cu mărirea de volum a uterului prin alte cauze: metrită parenchimatoasă, fibromiom uterin, cancerul de corp uterin etc.
- cu tumori anexiale sau ale organelor vecine: sarcina extrauterină, anexite macrolezionale, tumori vezicale, rectale, ovariene etc.
- diagnosticul tulburărilor digestive (greţuri, vărsături în special) cu afecţiuni ale aparatului digestiv;
- modificările sânilor cu: congestia premenstruală, tumori mamare etc.
- cu sarcina psihică, care apare pe un teren psihopat, femeia fiind sigură că este gravidă, examenul clinic şi paraclinic nu evidenţiază
prezenţa sarcinii.
Diagnosticul diferenţial în toate situaţiile se face pe baza elementelor clinice (anamnestice şi obiective) de sarcină şi a explorărilor paraclinice (în
primul rând examinarea ecografică). În partea a doua a sarcinii (după 20 SG) diagnosticul diferenţial se impune doar în cazuri excepţionale, prezenţa
sarcinii fiind constatată cu uşurinţă prin semne de certitudine.
Se impune uneori diagnosticul diferenţial cu tumori abdominale gigante (genitale - fibromioame, chiste ovariene, sau extragenitale) sau cu
ascita.
19
28)igiena sarcinii: alimentatia in cursul sarcinii, travaliul si lauzia (necesitati calorice, elemente nutritive fundamentale si minerale)
20
în cursul alăptării necesităţile calorice ale organismului matem cresc cu aproximativ 800-1000 calorii zilnic. Această creştere globală a necesarului caloric atrage dupâ sine o
creştere corespunzătoare a conţinutului in principii alimentare fundamentale (proteine, glucide, lipide, vitamine).
Aportul de lichide în cursul sarcinii şi alăptării trebuie sâ fie de aproximativ 1500-2000 ml/zi.
29) Masuri de igiena generala in sarcina (normele generale de igiene, mod de viata, activitate, gimnastica, comportament sexual, igiena sanilor)
Modul de viaţă şi activitate
Aceste măsuri se referă la modul de viaţă şi activitate profesională în sarcină, la măsuri de igienă generală, corporală şi vestimentară, la comportamentul
sexual în sarcina, la igiena dentară şi a sânilor.
Modul de viaţă al gravidei trebuie să fie adaptat particularităţilor psihoafective ale acestei stări fiziologice, precum şi activităţii gravidei înainte de sarcină.
Gravida poate să îşi continue activitatea dinaintea sarcinii dacă aceasta presupune o activitate fizica uşoară sau medie şi dacă nu există patologie de sarcină sau
generala asociată sarcinii. Munca fizică grea este interzisa in sarcină, la fel ca şi stresul şi activitatea profesionala în 3 schimburi (după luna VI).
Activitatea şi modul de viaţă al gravidelor cu modificări organice (respiratorii, cardiovasculare etc.) preexistente sarcinii vor fi adaptate in raport cu datele
explorărilor care indica capacitatea de efort pentru fiecare caz în parte. In general se va căuta evitarea oboselii prelungite, cu efect nefavorabil asupra sarcinii. Se
va asigura un repaus nocturn de minim 7-8 ore.
Gravidele cu risc obstetrical crescut (înraport cu factorii de risc prezentaţi) vor beneficia de măsuri de asistenţă prenatală şi condiţii de muncă ce vor evita
eforturile fizice mari şi noxele profesionale (trepidaţii, toxice etc.).
Activitatea profesionala este admisă in general până la 33-34 săptămâni de gestaţie.
Gimnastica în timpul sarcinii este foarte indicată şi ea urmăreşte crearea condiţiilor somato-psihice necesare evoluţiei norrţiale a sarcinii, parturiţiei şi
lâuziei. Ea se va rezuma la o serie de exerciţii fizice, care pot fi executate individual sau in grup 1/2-1 oră. de două ori pe săptămâna. Se vor executa exerciţii
pentru antrenarea mişcărilor respiratorii, întărirea muşchilor abdominali şi ai coapselor.
33)conditile macanice ale nasterii : bazinul moale, topografia planseului pelviperineal; date morfologice ale fatului la termen.
-escavatia pelvina este imbracata intr-o palnie moale, musculo-aponevrotica. Peretii laterali sunt tapetati cu muschi si fascia obturatoare, care delimiteaza fosele
obturatoare. In zona se gasesc vase iliace interne si nervul obturator. In raport cu peretele ant al escavatiei se gasest vezica si uretra, iar cu cel post, rectul.
-iesirea din pelvis este acoperita d planseul pelvi-perineal. Este o formatiune musculo-aponevrotica romboidala, delimitata anatomic de cele 2 tuberozitati
ischiatice lateral, de vf coccisului post, si de muchia inferioare a simfizei pubiene anterior.
-linia biischiatica imparte formatiunea romboidala in doua triunghiuri perineale: perineul ant, perineul post.
-de la ext la profunzime:
tegumentele la care se deschid meatul uretral, vulva si anusul
tesutul celular subtegumentar, contine glandele perineale Skene si Bartholin.
aponevroza perineala superficiala
plan musc superf: muschi bulbocavernosi, ischiocavernosi, transversal superficial si profund, sfincter striat al uretrei si sfincterul anal.
aponevroza perineala mijlocie.
plan musc profund: muschii ridicatori anali.
aponevroza perineala profunda
•date morfologice ale fatului la termen
-dimensiunile mobilului fetal compatibile cu cele ale bazinului matern. Aprecierea marimii fatului in timpul travaliului se face prin palpare si tuseu vaginal.
-elementul anatomic fetal semnificativ pt biomecanica nasterii este craniul fetal. Celelalte seg anatomicu sunt mai putin importante , pt ca sunt alcatuite din
structuri moi sau care permit tasarea acestora si reducerea dimensiunii in timpul treceri prin filiera pelvi-genitala.
-craniul fetal i se descriu urmatoarele diametre:
a)diametre antero-post 1)d occipito-frontal 12 cm
2)d occipito-mentonier 13 cm
3)d suboccipito -frontal 10,5 – 11 cm
4)d supraoccipito-mentonier 13,5 cm
5)d suboccipito-bregmatic 9,5 cm
6)d submento bregmatic 9,5 cm
b)diametre transversale: 1)d biparietal 9,5 cm
21
2)d bitemporal 8 cm
-circumferinta craniana maxima 35-38 cm(trece prin extremitatile diamertului biparietal)
-circumferinta craniana minimc 32-33 cm (trece prin extremitatile diametrului suboccipito-bregmatic)
CONSULTAŢIA PRENATALĂ ÎN TRIMESTRELE II ŞI III urmăreşte în principal scopuri profilactice, supravegherea evoluţiei sarcinii, prevenirea
sau tratarea diferitelor elemente de risc obstetrical.
Se iau informaţii asupra evoluţiei sarcinii de la examinarea precedenta până la cea actuala, asupra stării generale, a condiţiilor de viaţâ şi de munca,
respectarea regulilor de igienă etc.
Se verifică greutatea, tensiunea arterială, prezenţa sau absenţa edemelor, modul cum s-au adaptat principalele aparate şi sisteme la condiţiile de sarcină.
Examenul obstetrical propriu-zis va urmări dezvoltarea uterului, contractilitatea, starea colului uterin, concordanţa dezvoltării uterine cu vârsta
gestaţională anamnestică şi eventual cu parametrii biometrici şi ecografici.
Se intensifică măsurile de prevenire a disgravidiilor de ultim trimestru, se fac recomandări pentru prevenirea avorturilor sau a naşterii premature, se va
recomanda concediul medical prenatal (la 33-34 SG, la gravide fără risc, şi cel lărgit la gravide cu risc obstetrical).
Gravidele cu risc obstetrical vor fi examinate mai frecvent şi în strânsă colaborare cu medicul specialist căruia îi aparţine afecţiunea asociata.
In ultimele săptămâni ale gestaţiei se apreciază evoluţia sarcinii, prezentaţia şi poziţia fătului, formarea segmentului inferior, starea colului uterin,
compatibilitatea fat-bazin etc. Se apreciază necesitatea internării profilactice in cazul gravidelor cu risc obstetrical. Se începe psihoprofilaxia în vederea naşterii.
în trimestrul III de sarcină se va mai face: vaccinarea antitetanică a tuturor gravidelor, administrarea de calciu şi vitamina Di, precum şi a
preparatelor de fier unde este cazul.
Se vor face precizări asupra modalităţilor debutului travaliului şi a locului unde va trebui să nască gravida.
Gravidele cu risc obstetrical crescut vor fi internate profilactic in maternitate, în vederea refacerii investigaţiilor, reevaluarea riscului obstetrical şi stabilirea
conduitei la naştere.
22
O bună consultaţie prenatală prevede efectuarea a 8-10-12 consultaţii pe parcursul sarcinii (lunar în primele două trimestre, bilunar in lunile VII şi VIII şi
săptămânal în ultima lună a gestaţiei). Pentru gravidele cu risc obstetrical ritmul consultaţiilor prenatale va fi superior şi adaptat particularităţilor evolutive ale
sarcinii şi elementelor de risc.
în general această modalitate de efectuare a consultaţiilor prenatale reprezintă modalitatea ideala de efectuare. în practica serviciile medicale sunt
suprasolicitate de gravide cu evoluţie normală a sarcinii şi foarte puţin solicitate de gravidele din categoriile cu risc obstetrical crescut, care în general furnizează
majoritatea complicaţiilor generale sau obstetricale matemo-fetale (75-80%).
31) Sarcina cu risc obstetrical crescut (parametrii nosologici, clasificare, scoruri de risc) Factori de risc fetal. Conduita în sarcină cu risc obstetrical crescut
Parametri nosologici
Sarcina şi naşterea sunt considerate fenomene naturale, fiziologice, şi în consecinţă riscurile ar trebui să fie minime.
Dupâ 1960, in SUA s-a concurat noţiunea de sarcina cu risc obstetrical crescut (ROC). Aceastâ noţiune a apărut din dorinţa selecţionării gravidelor cu elemente de risc
matemo-fetal si îngrijirea acestora in sarcină, travaliu şi lăuzie de asemenea manieră incât sâ se reducă mult mortalitatea şi morbiditatea maternă, precum şi cea fetaiă perinatală Cea
mai mare parte a „complicaţiilor obstetricale" sunt furnizate de categoria gravidelor cu risc obstetrical crescut (75-80%). Sarcina a ajuns de multe ori dintr-o stare fiziologică
obişnuită o sarcinâ „medicalizatâ". In concepţia obstetricii modeme, medicul specialist are nu numai obligaţia de a supraveghea sarcina, dar şi de a o trata; ceea ce semnifică în
primul rând depistarea factorilor de risc matemo-fetaii şi de a adopta conduite profilactice sau curative adecvate in toate situaţiile, pentru reducerea acestor riscuri.
Importanţa riscurilor obstetricale poate varia dupâ cum este vorba de perioada prenatală, travaliu sau lăuzie şi perioada prenatală pentru făt.
Categoria gravidelor cu risc obstetrical crescut reprezintă o grupă restrânsă de gravide (în medie 20%). care prin patologia proprie a gestaţiei sau prin afecţiuni asociate
sarcinii pot genera numeroase accidente şi complicaţii matemo-fetale, in sarcină travaliu, lăuzie sau perioada neonatalâ, pentru produsul de concepţie.
In raport cu elementele de risc gravidele pot fi împărţite în două categorii, şi anume:
sarcinile fârâ risc obstetrical, sau mai bine spus cu riscuri reduse;
sarcinile cu risc obstetrical crescut.
Riscul obstetrical se referă pe de o parte la mamâ (risc matem), iar pe de altâ parte la fat (risc fetal). Riscui fetal este mai frecvent, deci mai adesea implicat, dar riscul matem
este mai important şi de multe ori mai grav. Riscul matem se extinde asupra sarcinii, travaliului şi lăuziei, pe când cel fetal poate apare in sarcină, travaliu sau perioada neonatală
Definiţie. Sarcina cu risc obstetrical crescut este acea sarcinâ în care mama, fătul sau nou-nâscutui se afla sau se pot afla în pericol mărit, factorii de risc acţionând
în sarcină travaliu sau lăuzie.
In categoria gravidelor cu risc obstetrical crescut sunt incluse 10-30% dintre gravide, şi ele furnizează 75-80% din morbiditatea şi mortalitatea maternă şi perinatală Incidenţa
exactă a acestor sarcini nu este însă cunoscută, dar identificarea şi tratarea lor corectă duce Ia scăderea morbidităţii şi a mortalităţii matemo-fetale.
Parametrii fiziopatologici ai sarcinii cu risc crescut
Factorii de risc matem şi fetal sunt multipli, acţionează diferit şi nu toţi au acelaşi potenţial patogenic, astfel încât o clasificare şi o ierarhizare a lor este dificilă
Se pune întrebarea dacă sarcina însăşi reprezintă o stare fiziologică sau una patologică Răspunsul la aceastâ întrebare este dificil, întrucât multe aspecte în legătură cu
starea de gestaţie nu sunt încă elucidate.
In sarcinâ se produc o serie de modificări adaptative ale tuturor organelor şi sistemelor, schimbări la o scarâ şi într-o secvenţă de timp neîntâlnite la femeia sănătoasă în
afara sarcinii, stabilindu-se o nouă homeostazie, cea de sarcina, care este destul de labila şi uşor de compromis de factori patologici materno-fetali.
Se poate spune că atât timp cât rezervele naturale adaptativ-funcţionale, în sens calitativ şi cantitativ, nu sunt depăşite, sarcina evoluează în limite fiziologice, iar
depăşirea acestor rezerve duce la apariţia unor complicaţii sau stări patologice materne sau fetale.
In cazul patologiei gestaţiei sau a afecţiunilor generale asociate sarcinii, aceste rezerve adaptativ-funcţionale sunt reduse sau epuizate rapid, situaţie în care pot surveni
accidente grave matemo-fetale.
Factorii de risc fetal
Factorii generici, dezordini cromozomiale (dau 50% din avorturi), malformaţii congenitale legare de riscurile cromozomiale sau de factori de peristază, vârsta materna
este legata de tulburări generice, in special la gravide peste 35 ani. Riscul genetic poate fi apreciat printr-o anamneză completă şi prin investigaţii genetice (cariotip etc.).
Factorii dependenţi de mediul local de dezvoltare a fătului. Mediul în care se dezvolta fătul reprezintă cel mai important factor de risc fetal.Implantatia şi apoi
dezvoltarea oului pot fi afectate mecanic (sterilei, anomalii anatomice, cicatrici), biologic (tulburări locale de nidaţie, prin endometrite. tulburări vasculare sau de recepţie
hormonala) sau chimic (deficienţa de acid folie, ingerare de substanţe toxice etc.).
Factorii infectioşi pot produce o întrerupere precoce a sarcinii, dar dacă nu au produs-o. au influenţe importante asupra fătului, putând produce decesul fetal intrauterin
şi patologie perinatalâ (malformaţii, diverse afecţiuni infecţioase etc.).Ca moment de acţiune, factorii infecţioşi pot acţiona asupra fătului atât antepartum cât $i
incrapartum.
Agresiunea fizico-chimică cuprinde acţiunea radiaţiilor ionizante (X, gamma etc.), care este cea mai frecventă agresiune fizică, şi agresiunea chimică, prin tratamente
medicamentoase inadecvate, noxe profesionale, intoxicaţii, etc.
Factori imunologici. în afara izoimunizârii Rh şi de grup, au fost descrise şi alte surse imunizante: antileucocitare, antiplachetare, antiinsulinice, ducând la manifestări
ca: trombocitopenie, diabet congenital, întârziere de creştere intrauterină etc.
întârzierea de creştere fetalâ intrauterină (ICTU) reprezintă un sindrom multifactorial cuprinzând nou-nâscuţii cu o greutate cu cel puţin 10% mai mică Ia naştere
decât cea normala, copii cu o morbiditate crescută.
Insuficienţa placentara. Perturbarea schimburilor materno-fetale transplacentare sub un nivel critic poate fi rezultanta unor numeroşi factori patologici, care duc la
suferinţa fetală cronică cu toate aspectele ei, pana la moartea intrauterina a fătului.
Scoruri de risc
Factorii de risc obstetrical pot acţiona unici sau multipli, asociaţi. Importanţa lor în ceea ce priveşte posibilităţile şi probabilitatea de a determina un risc matern sau fetal (în
sarcină, travaliu sau lăuzie, sau postnatal pentru făt) este diferită. De aceea se impune evaluarea, cuantificarea şi ierarhizarea lor in raport cu probabilitatea şi gradul de risc
determinat de fiecare. Acest lucru este foarte dificil de făcut, întrucât acelaşi factor de risc poate determina complicaţii mai mari sau mai mici şi in funcţie de terenul gravidei,
asocierea sau nu cu alţi factori (patologie generală etc.).
De asemenea, factorii de risc pot fi grupaţi pe tipuri de patologie sau complicaţii pe care le pot determina (riscuri specifice): risc de avort sau naştere prematură, de mortalitate
perinatalâ, risc de întârziere în creşterea fetalâ intrauterină, risc hipertensiv, risc de accidente materne generale, risc malformativ, etc.
Riscul reprezintă probabilitatea unui eveniment de a se întâmpla, unele riscuri sunt legaturi de cauză şi efect, prin îndepărtarea cauzelor se pot evita efectele (ex. riscul
fumătoarelor, al noxelor profesionale etc.); altele sunt riscuri care nu pot fi influenţate (ex. riscul vârstei înaintate etc.). Au fost făcute numeroase tentative de a cuantifica factorii
generali de risc obstetrical, cât şi pe cei specifici (stabilirea unor „scoruri de risc obstetrical") pentru a oferi obstetricianuJui un instrument de Iuctu care sa îi permită o conduită
adecvată fată de aceste sarcini, atât in timpul sarcinii, cât şi în travaliu şi lăuzie, pentru diminuarea morbidităţii şi mortalităţii matemo-fetale.
Aceste cuantificări au permis aprecierea diferitelor sarcini ca făcând parte din următoarele categorii: - sarcini fara risc obstetrical (risc minim); - sarcini cu risc obstetrical
redus; - sarcini cu risc obstetrical mediu; - sarcini cu risc obstetrical major (12% din sarcini).
Pentru practician, aprecierea clinică a diferiţilor factori de risc împreună cu datele de investigare paraclinica şi de laborator sunt suficiente pentru identificarea unei sarcini cu
risc obstetrical. Un scor fiabil trebuie sa satisfaca 3 calităţi: să fie simplu, să fie uşor de înţeles şi sa cuprindă parametrii principali. Un astfel de scor este cel folosit Ia Manitoba
(Canada) in 1977 de câtre Coopeland şi colaboratori, apreciind printr-un punctaj gradul riscului: risc uşor 0-2, risc mediu 3-6, risc sever - peste 7.
Elementele de risc evaluate de acest scor sunt prezentate în tabelul următor
Conduita in sarcina cu risc obstetrical crescut
Sarcina cu risc obstetrica! crescut trebuie distinsă de sarcinile fără risc, trebuind 0 fie adoptata o conduită activa de prevenire şi combatere a acestor riscuri, sau de prevenire
ori diminuare a complicaţiilor posibile. Acest lucru se poate realiza printr-o conduită adecvată în sarcină, travaliu, lăuzie, şi postnatal pentru nou-născut.
Conduita prenatală constă in principal in identificarea sarcinilor cu risc crescut • şi urmarirea adecvata a evoluţiei acestora, intr-un ritm corespunzător, în colaborare
mterdisciplinara cu alţi medici specialişti cărora le aparţine patologia asociată sarcinii, prevenirea pe cât posibil a complicaţiilor materno-fetale, evaluarea evoluţiei prin examenul
clinic şi explorări paraclinice şi de laborator adecvate.
23
Ritmul consultaţiilor prenatale trebuie să fie mai mare decât la gravidele fără risc, cu etape de bilanţ trimestrial, sau ori de câte ori este necesar, cu internări profilactice sau
pentru tratamentul patologiei asociate, atunci când este cazul. Dispensarizarea acestor gravide se va face numai de către medicul obstetrician- ginecolog (in colaborare cu alţi
specialişti). In final se va aprecia modalitatea de rezolvare a naşterii şi unitatea medicală în care va avea loc aceasta (aceste naşteri să se desfăşoare în unităţi bine dotate).
Conduita intranatală se referă la alegerea modalităţii celei mai potrivite de naştere, a momentului naşterii, precum şi la dirijarea activă şi monitorizarea adecvată a acestor
travalii (clinic, paraclinic şi prin teste de laborator).
In concluzie se poate spune ca individualizarea noţiunii de gravidă cu risc obstetrica! crescut a contribuit la o supraveghere mai competentă a acestor sarcini, determinând o
scădere a morbidităţii şi mortalităţii matemo-fetale. Atenţia specialistului in urmărirea acestor gravide trebuie să fie mereu trează, iar atitudinea sa să aprecieze riscul matemo-fetai şi
nu riscul personal.
Bazinul obstretical:
este delimitate post de sacru si coccige; anterior simfiza pubiana; iar lateral de partea oaselor coxale situata sub nivelul stramtorii
superioare. Are forma de canal curb cu peretii inegali.
cranial este delimitat de stramtoarea superioara, caudal de stramtoarea inferioara, iar intre de stramtoarea mijlocie.
stramtoarea superioara: are forma de trifoi, este delimitata de promontoriu, liniile neunite, crestele pectinee (ale ileoanelor) si de
marginea superioara a simfizei pubiene.
diametre sagitale:
diametrul promonto-suprapubian: 11cm (uneste promontoriu cu marginea sup a a simfizei pubiene)
diametru promonto-pubian minim sau promonto-retropubian 10,5-10,8 (uneste promontoriu cu punctul retropubian cel mai
proeminent)
diametru promonto-subpubian :12 cm ( de la promontoriu la marginea inferioara a simfizei)
diametre oblice: sunt 2: unesc eminentele iliopectinee cu articulatiile sacroiliace contralaterale. Masoara 12 cm; si se numesc
diametrul oblic stang si drept
diametre transversale:
diametrul transversal maxim: 13,5cm (uneste punctele cele mai indepartate ale linilor arcuate)
diametrul transversal median : 12,8cm ( este situat la egala distanta intre promontoriu si simfiza, unind
punctele corespunzatoare ale linilor neunite)
diametrul transversal anterior: 12 cm (uneste cele doua eminente iliopectinee)
escavatia pelviana:
este delimitata proximal de stramtoarea superioara, iar distal de cea inferioara;
peretii escavatiei sunt formati din:
perete dorsal : sacru;
perete ventral: din fata post a simfizei pubiene;
laterali: din partea oaselor iliace situata sub nivelul linilor neunite.
axul escavatiei pelviene = ax obstretical, este curbat ventral .
stramtoarea mijlocie: situata la nivelul spinelor sciatice; diamterele stramtorii:
sagital: 11-11,5 cm (subsacro-subpubian)
transversale: bispinos de 10-11cm si transversal maxim de 11-12cm
oblice: 11-11,5cm
stramtoarea inferioara: este delimitata de muchia inferioara a simfizei pubiene, ramuri ischio-pubiene, marginea caudala a tuberozitatii
ischiatice, ligamentele sacroischiatice, marginile si vf coccisului.
Diametre:
sagitale –cocci-subpubian 9,5cm
subsacru-subpubian: 8,5cm.
transversal – diametrul biischemic de 11-11,5 cm, intre cele 2 tuberozitati ischiatice.
oblice: 12 cm
34)morfofiziologia uterului gravid: morfologia uterului, arhitectura miometrului in sarcina, modificarile de forma ale uterului
• arhitectura miometrului in sarcina:
-structura uterului este compusa din 3 straturi: seroasa, musculara si mucoasa.
In ceea ce priveste structura miometrului in sarcina exista numeroase teorii care incearca sa explice dispozitia fibrelor miometriale si conjunctive, astfel incat sa
poate suferii modificari le marcate in sarcina.
Teoria clasica a lui WERTH si GRUZDEV 1968: muscultura corpului uterin este dispunsa in 3 straturi: unu longitudinal, plexiform, circular
Teoria embriogenetica a lui Goerttler si Stieve 1930: ca stratul plexiform este format din fibre lungi cu dispozitie dublu spiralata helicoidala.
Teoria Wetzstein (1965) reactualizeaza teoria clasica ce considera dispozitia fibrelor musculare in 3 straturi:
• modificarile de forma ale uterului
-cresterea uterina tridimensionala in primul trimestru, uterul avand forma sferica, ulterior realizandu-se bidimensional.
Corpul uterin: sufera modificari cresterea in lungime, grosimea perete uterin. Despiralarea fasciculelor musculare din stratul plexiform permit cresterea uterului.
-muschiul uterin, miometrul, se ingroasa si creste prin fenomene de hipertrofie si hiperplazie a fb musc si conjunctive. Sufera modificari biochimice si
metablice care ii vor permite in travaliu sa dezvolte lucru mecanic necesar dilatarii colului, formariii canalului de nastere si progresiunii mobilului fetal.
Segmentul inferior se formeaza dupa L7 din portiunea istmica, care are formaunei calote sferice rasturnate, centrata de colul uterin de care este delimitata prin
orificiul cervical intern. La termen este subtire, grosime de catica mm, fiind foarte elastic . predomina componenta conjunctiva, care ii confera proprietati
elastice si rol de legatura intre corpul uterin si portiunea distala a canalului de nastere.
24
Colul uterin are o structura conjunctivo-musculara: muschi 10-15 %, tesut cinjunctiv 85-90%
-in timpul sarcini colul asigura contentia uterina si de protejare a oului (prin glera cervicala)
-modificarile pe care le sufera componenta conjunctiva permit stergerea si dilatarea colului in travaliu, el disparand complet
-maturarea colului uterin reprezinta un un proces complex biochimic in urma caruia colul devine moale si usor dilatabil
-cresterea la niv colului a continutului de apa, si reducerea cantitatii de colagen.
-cresterea acid hialuronic,
35)fiziologia contractiei uterine: ultrastructura fibrei musculare uterine, substrat contractil; sis energogen; sis de cuplare excitatie-contractie; mec
biochimic ale contractiei miometriale.
• ultrastructura fibrei musculare uterine:
Fibra musculara este o celula musculara neteda fusiforma, este alcatuita din mb celulara(sarcolema), nucleu si citoplasma (sarcoplasma)
Membrana celulara are 3 foite: un strat ext si unu intern alcatuit din proteine, si un strat mijlociu alcatuit din lipide.
Prezinta particularitati: preznta de microvezicule de suprafata(caresunt niste mici invaginatii cu rol de depozitare a ionilor de Ca) sau caveole si prezenta
jonctiunilor intercelulare.
Citoplasma contine o matrice in care sunt inglobate organitele celulare, incluziuni de lipide si glicogen, aparatul contractil.
Nucleul: central, forma elipsoidala, unic.
•aparat contractil: in fibra musculara miometriala aparatul contractil este reprezentat de filamente subtiri de actina si filamente groase de miozina care prezinta
directii diferite fata de axul longitudianl al fb musclare.
-este reprezentat de proteine contractile, iar contractie consta in interactiunea dintre proteinele contractile care determina scindarea unui compus (ATP) in
prezenta ionilor de Ca.
•sis energogen este acela care furnizeaza energia sub forma ATP, si este reprezentat de sisteme enzimatice ala cailor metabolice generatoare de ATP, cantonare
la nivelul sarcolemei si a mitocondrilor.
•mec biochimic ale contractiei miometriale:
-calciul liber activeaza o enzima numita miozin-light-chain-chinaza MLC-chinaza
-MLC-chinaza determina fosforilarea lanturilor usoare ale miozinei, rezultand P-MLC;
-P-MLC determina interactiunea actinei cu miozina, declansand contractia, iar energia necesara este furnizata de scindarea ATP
• sis de cuplare excitatie-contractie =controleaza accesibilitatea ionilor de Ca spre si de la miofilamente, declamsand si intrerupand astfel activitatea
substratului contractil.
- Ca are rol esential, cantitatilr importante de Ca din fb miometriala se afla in nucleu, mitocondrii si RS.homeostazia calciului este realizata de 2 sisteme: -
1) un sistem care realizeaza redistribuirea interna a ionilor de Ca, reprezentat de RS, mitocondrii, nucleu
2) un sistem de miscare a ionilor de Ca intre spatiul intra- si extracelular, reprezentat de mb plasmatica si microveziculele de suprafata.
39)determinismul travaliului: principalele teorii clasice privind declansarea travaliului, cunostiintele actuale privind declansarea travaliului.
• principalele teorii clasice privind declansarea travaliului:
1)teoria blocajului progesteronic: elaborata de Csapo, si sustine ca progesteronul placentar blocheaza contractiile uterine
2)teoria ociticica: sustine interventia ocitocinei in declansarea travaliului, dar este combatuta pt ca nivelul ocitocinei plasmatice nu cresc in orele imediat
premergatoare travaliului, nu creste nr de gap-jonctiuni, iar nr de receptori pt ocitocina nu creste inaintea de declansarea travaliului ci dupa travaliu.
3)teoria distensiei uterine, atribuie distensiei uterine rolul declansator al travaliului
4)teoria raportului optim intre cresterea fetala si schimburile maternofetale transplacentare.
5)teoria endocrina-sustine interventia releurilor endocrine fetale, hipofizo-corticosuprarenaliene, in special a productiei crescute de cortizol.
6)teoria imunologica: asimileaza nasterea cu fenomenele de rejectie ale alogrefelor.
• cunostiintele actuale privind declansarea travaliului:
In mod teoretic declansarea travaliului presupune:
1)realizarea unor fenomene preparatorii, care fav declansarea travaliului si mecanismul dilatatiei.:maturarea colului uterin, cresterea raspunsului contractil
miometrial, cresterea numarului gap-jonctiuni, hipertrofie si hiperplazia fb miometriale, acumularea de proteine si de material energetic, modificari ale potential
de membrana.
2)disparitia sist care asigura starea de liniste a muschiului uterin in timpul sarcinii: starea de liniste este asigurata de concentratia progesteronului placentar si de
nivelul scazut al sintezei de prostaglandine E2 si F2a ai prin sinteza crescuta de prostacicline.
3)cresterea productiei unor agenti care maresc contractilitatea uterina denumite uterotropine: prostaglandine E2 si F2a, oxitocina, angiotensina II, bradikinina
4)interventia unui factor declansator cu mare probabilitate fetal
25
37).Reglarea activitatii contractile a miometrului (nervoasa, endocrina, prin intinderea fibrei)
Reglarea activităţii miometrului este complexa şi multifactorialâ. Mecanismele de reglare sunt multiple. Factorii care intervin in aceste mecanisme sunt următorii:
întinderea fibrei musculare, reglarea endocrină şi reglarea nervoasa. Cele trei elemente au influenţe diferite în reglarea contractilitâţii uterine. posibil variabile de la o
gravidă la alta. Pentru o gravidă poate fi predominanta o modalitate de control a contractilitâţii uterine, in timp ce pentru alta poate fi predominant un alt mecanism.
Reglarea contratilitătii uterine prin întinderea fibrelor miometriale susţinută în timpul sarcinii prin creşterea volumului uterin determină o serie de modificări ale
acestuia (dupâ Csapo) :
hipertrofia miometriala marcata;
creşterea răspunsului mecanic;
creşterea frecvenţei descărcărilor potenţialului de acţiune;
creşterea vitezei de propagare a undei de excitaţie.
întinderea fibrelor musculare uterine acţionează ca un factor de stimulare a contractilitâţii prin modificarea potenţialului de membrană şi prin
declanşarea producerii locale de prostaglandine.
Rolul sistemului nervos in reglarea contractilitaţii uterine
Influenţele sistemului nervos asupra contractilitâţii uterine sunt mai puţin cunoscute şi importante. S-a constatat inexistenţa unei alterări a activităţii uterine in cazul
afectării medulare distale. Uterul este mult mai sensibil la acţiunea hormonală decât la stimulii nervoşi. Mediatorii chimici şi hormonii joacă un rol mult mai important in
reglarea contractilitâţii uterine decât inervaţia. în timpul sarcinii exista o creştere a numărului de nervi adrenergici şi colinergici. Cantitatea de mediator adrenergic poate
varia in cursul sarcinii sub influenţa diferiţilor hormoni.
Mediatorii adrenergici se pare câ acţionează prin modificarea permeabilităţii ionice la nivelul membranei celulare miometriale. Contracţia miometrială se
realizeaza prin intermediul alfa-receptorilor, iar relaxarea prin intermediul beta- receptorilor.
Factorii psihici (stresul) au influenţa nefavorabilă in special în travaliu, influenţând contracţia uterină prin reducerea fluxului sanghin,- ca o consecinţă a creşterii
eliberării de catecolamine.
Reglarea endocrina se realizează prin influenţele exercitate in principal de hormonii sterolici şi a altor substanţe asupra fibrei miometriale.
Estrogenii sunt elementul principal ai dezvoltării fibrei musculare uterine gravidice. Ei determina modificări ionice care au ca rezultat creşterea excitabilităţii, a
conductibilităţii şi in general a activităţii electrice miometriale. Estrogenii cresc proteinele contractile, ATP-aza, substanţele energetice, măresc raportul K+/Na+. inervaţia
in special alfa-adrenergică, norepinefrina, PgF2a, numărul de gap-joncţiuni, destabilizează potenţialul de membrană. Sub acţiunea estrogenilor se optimizează toate
elementele necesare contracţiei, fibra miometrială căpătând proprietatea de autocontractilitate şi autoritmicitate.
Progesteronul are influenţă asupra substratului contractil. Inhibă contractilitatea uterină prin: stabilizarea potenţialului de membrană (raport ionic), favorizarea
fixării calciului in depozitele sarcoplasmei şi neeliberarea lui, stabilizarea ribozomilor (nu eliberează fosfolipaza A:, deci nu se formează acid arahidonic şi
prostaglandine), creşte beta-receptorii adrenergici. Progesteronul pare să stabilizeze membrana celulară, făcând-o rezistentă la acţiunea ocitocinei şi la întindere. Aceste
acţiuni ale progesteronului (după Csapo) ar fi mai intense la nivelul zonei de inserţie a placentei, evitând decolarea acesteia in timpul contracţiilor uterine. Se cunoaşte
rolul placentelor mari (deci cu zonâ întinsă de inserţie) în determinarea sarcinilor prelungite, precum şi a travaliilor diskinetice. Legătura intre volumul uterin şi
progesteron a fost dovedită. Cu cât volumul uterin este mai mare, cu atât sunt mai mari cantităţile de progesteron necesare menţinerii sarcinii.
Reglarea contracţiei uterine implici participarea şi a altor factori, ca prostaglandinele şi ocitocina.
Prostaglandinele cresc local sub influenţa scăderii progesteronului. a creşterii estrogenilor şi a întinderii celulelor miometriale. Prostaglandinele intervin in contractilitatea
miometrială prin următoarele mecanisme:
PgE2 şi PgF2a şi tromboxanii stimulează formarea gap-joncţiunilor; Pgl2 - prostaciclina, inhiba formarea acestora.
PgE2 şi PgF2a sunt stimuli puternici ai contractilitâţii uterine prin creşterea concentraţiilor de calciu liber intracelular,
Pgl2 induce relaxarea uterinâ pe parcursul sarcinii prin inhibarea formarii gap-joncţiunilor.
Ocitocina produce contracţia uterinâ prin mobilizarea calciului din sarcoplasmâ şi probabil şi prin intermediul prostaglandineior. Răspunsul la acţiunea ocitocinei
este strâns legat de pregătirea estrogenicâ a fibrei miometriale şi de vârsta gestaţională.
In concluzie se poate spune că reglarea contractilitâţii uterine este complexă, existând multiple posibilităţi de' reglare. între acestea predomină influenţa hormonală
asupra contractilitâţii, precum şi cea exercitată de întindere. Influenţele sistemului nervos sunt mai puţin importante. Este posibil ca diferitele modalităţi de influenţare a
contractilitâţii uterine sâ aibă variaţii individuale, de la o gravidă la alta, putând fi dominante în reglarea contractilitâţii uterine unul sau altul din mecanismele amintite.
Acest lucru ar putea explica răspunsul diferit terapeutic la metodele de combatere a contractilitâţii uterine, precum şi la mijloacele de declanşare a travaliului.
38)nasterea fiziologica: naterea la termen, definitie, clasificarea travalilor, modalitati de realizare a nasterilor.
= totalitatea fenomenelor mecanice, biochimice şi biofizice care stau la baza procesului de expulzie a fătului şi a anexelor sale din uter prin filiera pelvigenitală, fenomene
dominate de dinamica uterină (definiţia se referă la naşterea pe căi naturale).
Clasificarea naşterilor
Travaliul normal sau eutocic reprezintă naşterea pe căi naturale, în prezentaţie longitudinală (craniană occipitală sau pelviana) a unui făt ia tennen (38-42 SG),
viabil, cu greutate medie statistică specifică tipului de populaţie dat (pentru ţara noastră 3000 g). în timp optim, fără complicaţii materno-fetale şi fără intervenţie
farmacodinamicâ. obstetricaiă sau chirurgicală.
Travaliul anormal sau distccic este travaliul care datorita viciilor de prezentaţie, distociilor mecanice, dinamice, ale anexelor, precum şi suferinţei fetale, nu se
încadrează în parametrii mecanici, dinamici sau de timp, sau necesită intervenţie de dirijare farmacodinamicâ. obstetricaiă sau chirurgicală pentru terminarea naşterii.
Travaliul prematur reprezintă declanşarea naşterii înainte ca fătul să ajungă la termen, dar după ce acesta depăşeşte limita de viabilitate. Deci naşterea se
desfăşoară între 29 şi 36 SG.
Travaliul postmatur reprezintă naşterea declanşată după data teoretică la care ar ti trebuit să se desfăşoare (280 zile -14 zile), deci după 42 SG.
Viabilitatea =capacitatea nou-născutului de a supravieţui in afara organismului matern prin mijloace adaptativ-funcţionale proprii. Aceasta presupune atingerea unei
maturităţi corespunzătoare a principalelor aparate şi sisteme, Ln măsură sâ-i asigure existenta autonomă, după întreruperea conexiunilor cu organismul matern.
Limita inferioara a viabilităţii fetale este în jur la 24-28 SG. Această limită este variabilă şi in funcţie de dotarea tehnico-materialâ a diferitelor servicii obstetricale,
capabile să surmonteze deficientele funcţionale ale marelui prematur.
După Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), naşterea se defineşte ca expulzarea unui făt viabil, după 28 SG sau cu greutate mai mare de 1000 g. In ţara noastră
criteriile de înregistrare a naşterii prevăd greutatea de 1000 g şi/sau vârsta gestaţională de peste 28 SG. dacă nou-nascutul prezintă semne certe de adaptare la viaţa
extraurerinâ.
26
Limita de înregistrare a naşterilor diferă de ia o ţară la alta in raport cu greutatea sau vârsta gestaţională a nou-născutului. Astfel, în SUA limita inferioară de greutate
pentru înregistrarea unei naşteri este de 500 g.
Clasificarea modalităţilor de realizare a naşterii.
Naşterea spontana (naturala) reprezintă expulzarea fătului pe căi naturale prin resurse proprii ale parturientei (deci fără intervenţie farmacodinamicâ. obstetncaJa sau
chirurgicală). Naşterea artificială reprezintă naşterea realizată prin intervenţie de dirijare faimacodinamicâ, obstetricalâ sau chirurgicală. La rândul ei, naşterea artificială
poate fi realizată în mai multe moduri:
naşterea prin dirijare farmacodinamici sau
prin intervenţie obstetricală (versiune internă, aplicaţie de forceps etc.), naşterea desfăşurându-se pe căi naturale;
naşterea prin operaţie cezariană este modalitatea de naştere în care fătul este extras din uter pe cale abdominală prin intervenţie chirurgicală.
40)dinamica uterina: studiul activitatii contractile uterine pe parcursul travaliului, parametrii activitatii contractile uterine,
coordonatele activitatii contractile uterine in travaliu
•studiul activitatii contractile uterine pe parcursul travaliului
-in timpul contractiilor uterul isi redreseaza axul longitudial, verticalizandu-se si se apropie de peretele abdominal post. Prin palpare poate fi
apreciata: durata, intensitatea, frecventa si tonusul.
-urmarirea clinica prin palpare a caracteristicilor contractiei uterine = tocometrie manuala
-contractiile uterine in travaliu: involuntare, intermitente si ritmice, progresive, totale, dureroase.
-durerea este perceputa la niv perete abdominal inferior, in reg lombosacrata si in org genitale ext(vagin, vulva, perineu)
• parametrii activitatii contractile uterine:
-tonusul bazal= presiunea intra-miometriala dintre contractii
-intensitatea contractiei= valoarea maxima a presiunii intraamniotice din contractii
-ritmicitatea si durata
•coordonatele activitatii contractile uterine in travaliu
-miometrul nu are tesut nervos de comanda
-aria de initiere a comenzii contractile se afla na unul din coarnele uterine
-activitatea contractila progreseaza din locul de formare a stimulului electric , unda propaganduse prin gap-jonctiuni
-unda contractila de generalizeaza in intreg miometrul dupa un triplu gradient de timp (10-15 sec) de spatiu (directia de propagre cranio caudal)
de intensitate (care scade in acelas timp dar atinge un varf simultan intot uterul)
42)clinica travaliului: perioadele nasterii, diag clinic al travaliului, parametrii urmariti in cursul travaliului.
• perioadele nasterii:
-pretravaliul sau perioada de latenta: precede travaliul propriuzis, apar primele contractii, la inceput neregulate si spatiale, care apoi devin din ce in ce
mai frecvente, mai intense. Durata de 5-7 ore la primipare si 4-5 ore la multipare.
-perioada I sau dilatatia colului apare cand colul sa sters si are o dilatatie de 2 cm si se incheie la dilatatie completa 10cm. Durata 6-8ore multipare, si 9-
12 ore la primipare. Apar contrctii in medie de 3 la 10 min, cu durata d 30-40 sec.
-perioada II sau expulzia fatului. Incepe atunci cand dilatatia colului este completa, craniul fetal angajat sau coborat in planseul pelvin si apar primele
contractii expulzive la 5-10 minute. Durata de 30-45 min la primipare si 15-30 la multipare.
-perioada III delivrenta consta in dezlipirea si eliminarea placentei si a anexelor fetale. Durata 10-15 minute.
-perioada IV cuprinde primele 2-4 ore imediat dupa delivrenta. Se efectueaza homeostazia prin retractie si contarctie miometriala.
• diag clinic al travaliului: semne clinice minore: eliminarea dopului gelatinos
-semne clinice majore: contractiile uterine si modificarile colului.
Contractiile la inceput rare la 15-20 min, cu durata de 10-15 sec, si intensifica, debutul travaliu este atunci cand contractiile devin regulate, avand o
contractie la 10 min. Modificarile colului uitein se refere la scurtare si dilatare. La primipare stergerea colului precede dilatatie, iar la multipare
stergerea si dilatarea colului evolueaza concomitent.
• parametrii urmariti in cursul travaliului
1)contractiile uterine
2)progresiunile dilatatiei corelarea curbei cervimetrie cu cea a evolutiei prezentatiei si cu starea cordului fetal constituie partograma care
reprezinta baza supravegherii clinice a travaliului.
3)prezentatia si raporturile sale cu stramtoarea superioara a bazinului.
prezentatia mobila se afla deasupra stramtorii sup., prezentatia neavand contact cu stramtoarea sup.
prezentatia fixata: atunci cand circumferinta de angajare a prezentatiei se afla in planul stramtorii sup, iar punctul cel mai decliv al prezentatiei
atinge planul spinelor sciatice.
27
prezentatia angajata cand circumferinta de angajare a coborat sub planul stramtorii sup.
prezentatia coborata, cand circumferinta se afla sub starmtoarea mijlocie
4)constatarea starii membranelor in timpul travaliului prin examenul cu valve, putandu-se constata daca sunt intacte sau nu, eventual
scurgerea si aspectul lichid aminotic.
-ruperea membranelor poate fi spontana sau artificiala, prematura (innintea instalarii tarvaliului), precoce sau tempestive (daca ruptura are loc la o
dilatatie de 5-6 cm)
5)auscultatia batailor cordului se face clasic cu stetoscopul obstretical sau cu cardiotocografe
6)biomecanica nasterii, progresiunea mobilului fetal.
44)nasterea in prezentatie craniana flectata: biomecanica nasterii in prezentatia craniana occipitala (varianta OISA)
-timpul I – angajarea
anterior angajarii, craniul se afla intr-o pozitie indiferenta faat de starmtoarea superioara, deci avand un grad moderat de flexiune, circumferinta de
angajare a prezentatiei fiind situata deasupra planului stramtorii. Prin angajare planul prezentatiei care trece prin extremitatile diametrelor occipito-
frontal si biparietal, traverseaza stramtoarea superioara.
in timpul miscrilor premaergatoare angajarii craniul fetal se orientalizeaza cu diametrul sau de angajare in diametru oblic stg al stramtorii superioare,
cu occiputul situat anterior in dreptul eminentei iliopectinee stangi. Prin accentuarea flexiei, acest diametru este inlocuit cu cel suboccipito-bregmatic,
angajarea producanduse in acest diametru
-timpul II – coborarea = parcurgerea bazinului obstretical de la stramtoarea sup la cea inferioara de catre prezentatie. Craniul fetal pe masura ce coboara,
executa un timp complementar – rotatia interna de 45grade si este determinata de necesitatiile de adaptare dimensionala continator-continut, in special de
ingustarea bazinului la nivelul stramtorii mijlocii.
-timpul III – degajarea = traversarea planului stramtorii inferioare de catre prezentatie.
craniul fetal isi trece marea circumferinta prin stramtoarea inferioara, prin jgheabul ventro-dorsal al ridicatorilor anali si prin orificiul vulvar.
inaintea expulziei craniul coborat la planseul pelvi-perineal se afla cu fruntea in regiunea sacro-coccigiana si occiputul sub simfiza. In timpul
contractilor expulsive craniul este propulsat, rezistenta coccisului mareste flexiunea astfel incat occiputul coboara sub simfiza, sub care ia punct fix.
Dupa ce coccisul a fost retropulsat si perineul ampliat, craniul fetal se exteriorizeaza prin deflexiune, degajandu-se mai intai bosele parietale, fruntea si
fata. Odata craniul degajat, el va executa un ultim timp complementar, rotatia externa, prin care revine la pozitia initiala avuta la angajare. Aceasta
miscare estedetreminata de angajarea umerilor in diametru oblic drept.
28
II. metoda de dirijare obstreticala
-ruperea artificiala a membranelor este cea mai des utilizata metoda de dirijare obstreticala. Ruperea membranelor se face la o dilatatie de 5-6cm si atunci
craniul fetal este fixat.
-decolarea polului inferior al oului se practica numai cand travaliul este initiat la o dilatatie de peste 2-3 cm, avand ca efect intensificarea contractilitatii uterine
ca urmare a refluxului Ferguson cu cresterea secretiei hipotalamice de ocitocina.
-introducerea balonetului in canalul cervical este utilizata doar pt declansarea unor avorturi in trimestrul II de sarcina.
-manevre obstreticale manuale sau obstretical
III. metoda de dirijare chirugicala a travaliului
-se refera la utilizarea op cezariene ca metoda de dirijare in cazurile la care tulburarile travaliului sau aparitia suferintei fetale nu permite efectuarea nasterii pe
cai naturale.
45)asistenta la nastere in prezentatia occipitala (conduita in perioadele nasterii)
a)in perioada de latenta si de dilatatie:
-supravegherea clinica a parturientei (st generala, TA, puls, temp, perceptia contractilor dureroase)
-supravegherea evoultiei travaliului: dinamicii uterine, a progresiunii dilatatiei si mobilului fetal si intcmirea partogramei.
-supravegherea starii fatului: ascultatrea BCF la 20-30 min la inceputul perioadei la 5-10 minute in fazele avansate.
-dinamica uterina tb urmarita pe perioade de cate 10 minute, la intervala de 30 min. Se vor urmarii carcterele contractiilor: tonus, frecventa, intensitate, durata,
regularitatea.
-dilatatia colului se face prin examinari vaginale. Orice stagnare a dilatatie va trebui corectata in raport cu cauza( dinamica insuficient-sorectare prin perfuzii
ocitocice; fie prin rezistenta cervicala crescuta –antispastice)
-dirijarea travaliului -isi propune scurtarea perioadei de dilatatie si asigurarea unei analgezii corespunzatoare, fara ca medicatia administrata sa aiba efecte
negative asupra fatului sau a dinamicii uterine.
I. metoda de dirijare farmacodinamica: administrarea in travaliu a medicatiei dinamicii uterine, a analgeticelor, a sedativelor si a tranchilizantelor.
-medicatie dinamicii uterine:
-insuficienta contractilitatii uterine poate fi corectata prin administrarea perfuziei ocitocice.
-alta medicamentatie de tip ocitocic : prostaglandinele din grupa E2 si F2a
-alte stimulante minore: preparatele de calciu, ulei de ricin, sparteina
-pt corectarea anomaliilor de dinamica in exces sunt utilizate tocoliticele (stimuleaza terminatiile nervoase simpatice beta) [salbutamol] si spasmoliticele cele
musculotrope [papaverina] sau anticolinergice [scobutil, atropina]
-medicatia analgetica si sedativa:
-mialginul se adm la inceputul dilatatiei (3-4cm) (in perioadele avansate determina detresa respiratorie)
-fortral
-o buna metoda de analgezie este anestezia de conducere (peridurala continua,) care nu are efecte asupra fatului.
Dintre sedative si tranchilizante cel mai adesea este folosit diazepamul si derivati fenotiazidici
II. metoda de dirijare obstreticala
-ruperea artificiala a membranelor este cea mai des utilizata metoda de dirijare obstreticala. Ruperea membranelor se face la o dilatatie de 5-6cm si atunci
craniul fetal este fixat.
-decolarea polului inferior al oului se practica numai cand travaliul este initiat la o dilatatie de peste 2-3 cm, avand ca efect intensificarea contractilitatii uterine
ca urmare a refluxului Ferguson cu cresterea secretiei hipotalamice de ocitocina.
-introducerea balonetului in canalul cervical este utilizata doar pt declansarea unor avorturi in trimestrul II de sarcina.
-manevre obstreticale manuale sau obstretical
III. metoda de dirijare chirugicala a travaliului: utilizarea op cezariene ca metoda de dirijare in cazurile la care tulburarile travaliului sau aparitia suferintei
fetale nu permite efectuarea nasterii pe cai naturale.
29
d)conduita pe parcursul perioadei IV
-este perioada primelor 2-4 ore dupa realizarea delivrentei.
-este perioada complicatiilor majore hemoragice.
-se efectueaza verificarea integritatii placentei si a membranelor precum si cantarirea si masurarea dimensiunilor placentei.
-se verifica apoi integritatea partilor moi ale canalului de nastere al parturientei: vulva, perineu, vagin, col si corp uterin.
-daca parturienta pierde sange in continuu exista suspiciunea de resturi de membrana si se efectueaza controlul manual sau instrumentar al cavitatii uterine.
-se va asigura o buna contractie a uterului prin administrare de septice si/sau ocitocice.
-se va controla starea contractilitatii cavitatii uterine, uterul tb sa fie contractat, dur, sub forma globului de siguranta, iar pierderile de sange pe cale vaginala
trebuie sa fie in cantitate mica (100-200 ml)
48)periodul IV al nasterii: realizarea hemostazei uterine dupa nastere (fenomene musculare, vasc, modif fluido-coagulante)
-reprezinta perioada primelor 2-4 ore dupa delivrenta
•fenomene musculare: consta in contractie si retractie uterina si care realizeaza prima etapa a hemostazei, prin forcipresura vaselor utero-placentare.
•fenomene vasculare : constau in excluderea functionala a circulatiei placentare. Modificarile microcirculatorii la nivelul ariei de decolare a placentei
: vasodilatatie capliaro-venulara, staza circulatorie, vasoconstrictie arteriolara cu deschidere de sunturi.
•modif fluido-coagulante: implica sistemul fluido-coagulant propriu-zis, fibrinoliza, sistemul chininic si complementar.
- sistemul fluido-coagulant: in timpul nasterii se produce o hipercoagubilitate a sg, prin cresterea factoruilor de coagulare, a fibrinogenului si a nr de
trombocite. Dupa delivrenta se produce o crestere a activitatii sis fibrinolitic, prin care se consuma depozitele de fibrina existente, crescand produsii de
degradare a fibrinei. Fibrinoliza scade apoi, pt a creste si a se activa cascada coagularii.
-in mecanismul coagularii un roli important il are tromboplastina extrinseca, care se produce in cantitati mari in momentul decolarii placentei si care
declanseaza mec extrinsec al coagularii.
-mai intervine si tromboplastina interinseca, trombocitara, din trombocitele care vin in contact cu suprafetele endoteliale vasculare lezate dupa
eliminarea placentei.
30
-in sarcina: anamneza poate evidentia in antecedente o nastere anterioara in prezentatie pelviana. Adeseori gravida poate prezenta jena dureroasa
subcostala. Inspectia arata abd marit in volum, uter cu ax mare longitudinal. Palpare uter cu axul mare longitudinal, la polul inferior se palpeaza o
formatiune cu carcteristicile pelvisului iar la polul superior o formatiune cu carcaterele craniului fetal. Tuseul vaginal: seg inferior incomplet format,
prezentatia geru delimitat, neregulata
-in travaliu: prin orificiul uterin dilatat se palpeaza pelvisul fetal in prezentatile decomplete, iar in cele complete se palpeaza si picioarel fatului,
b)diag paraclinic:ecografie (evidentiaza tipul de prezentatie, pozitia, varietatea de pozitie, dimensiunile fatului, viabilitatea, gradul de flexiune al
coloanei.) si radiografia sarcini.
c)diag diferential: cu prezentatia flectata, craniene deflectate(faciala si frontala), cu fatul anencefal in prezentatia craniana, cu prezentatia transversala
dorso-superioara, cu preznetatia de membru superior sau membru pelvin.
51)anomaliile nasperii in prezentatia pelvina: anomalii ale biomecanicii nasterii; complicatii materne si fetale; prognostic.
• anomalii ale biomecanicii nasterii
-pelvis: -neangajarea prin disproportie feto-pelviana, fie prin fat mare fie prin bazin modificat.
-angajarea precoce a pelvisului on pelviana decompleta.
-centura scapulara: ridicarea bratelor in dreptul fetei sau la ceafa.
-craniul in urma: -blocarea craniului in escavatie dupa traversarea stramtorii sup;-rotarea post in occipito-sacrata; -deflectarea craniului; -blocarea
craniului deasupra orificiului uterin prin retractiea colului uterin pe gatul fatului.
• complicatii materne: -infectioase, favorizate de rupere prematura a membranelor si de travaliile prelungite, cu multe examinari
-leziuni ale partilor moi, in timpul nasterii sau prin manevre obstreticale
-complicatii hemoragice.
•complicatii fetale: -intarzierea in crestea intrauterina si suferinta fetala, pot fi favorizate de hipoplazia uterina sau oligoamnios
-hipoxie fetala, prin prelungirea travaliului sau a expulziei prin hipodinamic.
-manevrele obstreticale
Mai frecvente: hemoragiile meningocerebrale, leziuni craniocerebrale.
•prognostic -matern: bun
-fetal: riscurile fetale prin complicatii cresc cu varsta gravidei si cu greutatea pre mica sau prea mare a fatului, cu durata travaliului, ruperea
prematura a membranelor cu infectie amniotica. Mortalitate este de 1-6 %
52.Conduita medicala in sarcina si nast pelvina cauza si diagn prezentatiei si elem de risc obstetrical si se inter in per premergatoare term de
nastere.Dimensiuni minime:str super diam anteropost 10,5 diam transver median 11,5 str mijl diam anteropost 11,5 diam transvers 10.membr rupte
premature,affect generale associate,primiparitate dupa 35 ani,col nepregatit,ruperea mb,nasteri laborioase in antecedente si e necesara dirij trav prin mijl
farmacodinamice si obstetricale si se urm dinamica uterine,progress dilatatie si prezentatie prin tuseu vaginal,starea fatului.conduita:ruperea artif a mb la dil
completa daca nu s-au produs,perfuzie ocitocica la toate,oxigenoterapie materna,epiziotomie profilactica sistematica,BCF monitorizate,expectative pana la
degajarea fat pana la niv omoplatilor.3 modalit de nastere:nastere spontana,expulzie ajutata cu ajutor manual Bracht nast la niv omoplatilor si se sustine pelvis
sau mb inf si ridic si rasturnare trunchi pe abd mamei si un ajutor apasa cu pumnul transabd si extractie pelvina in caz de urgenta.
56)clinica sarcini gemelare: modificarili organismului matern; particularitatiile sarcini, nasterii si lauziei;diagnosticul.
• modificarile organismului matern
a)volumul uterului: este mai mare decat ar corespunde varstei gestationale, si se datoreaza prezentei celor 2 feti, cantitatea mare de lichid amniotic,
volumul placentar mai mare.
b)necesitatile nutritionale si ale celorlalte schimburi materno-fetale.(Ca, Fe, acid folic, )sunt mai mari si mai greu de asigurat de organismul matern:
rezulta:-edeme, supradistensie abd, abd voluminos, tulb neurovegetative accentuate, tulb degestive, greturi, varsaturi, tulb mictionale(poliurie),
• particularitatiile sarcini, nasterii si lauziei:
32
-frecventa crescuta a disgravidiei de prim trimestru, precum si a HTA indusa de sarcina
-placenta jos inserata mai frecventa, -incidenta crescuta a ploihidramniosului, al malformatiilor fetale,
-avort si nastere prematura mai frecventa, complicatii crescute la travaliu si lauzie.
-delivrenta si postpartumul grevat de complicatii hemoragice sau infectioase, mai frecventa ruptura uterina.
•diagnosticul clinic:
-anamneza: prezenta in ascendenta genitorilor a sarcinii gemelare, multiparitate, varsta mai innaintata a gravidei.
-particularitati de evolutie: tulb neurovegetative, hidramnios, crestere ponderala, edeme si varice, discordanta intre uterul marit si varsta gestationala.
-ex clinic obstretical.: inspectia evidentiaza un uter marit in volum, globos, , mai mare decat ar corespune varstei gestationale, . tuseul vaginal permite palparea
prezentatieifiind frapanta discordanta dintr dimensiunile uterului si marimea prezentatiei
•diag paraclinic: ecografic. Poate pune diag inca din trimestrul 1de sarcina, prin evidentierea intrauterina a 2 saci ovulari si prezenta a 2 embrioni., sau prezenta
unui sac gestational dar cu 2 embrioni
57)mecanismul nasterii si particularitatile travaliului in sarcina gemelara; complicatii maternofetale.• mecanismul nasterii si
particularitatile travaliului in sarcina gemelara
-perioad de latenta sau dilatatia: este mai lunga datorita supradistensiei uterine si ineficientei contractiilor asupra colului si prin solicitare mai
redusa a regiunii cervico-segmentare de catre prezentatie. Apar tunb de mecanica, ruperea prematura a membranelor si prolabarea cordonului
ombilical.
-expulzia este mai lunga, apar anomalii ale biomecanici nasterii sau de tipul de prezentatie. Dupa expulzia primului fat apare o perioada de 10-
20 minute de repaus contractil, apoi contractiile se reiau. Nasterea celui deal doile decurge mai rapid si mai usor.
-delivrenta, reprezinta o perioada dificila datorita frecventei crescute a hemoragiilor prin decolare incompleta a placentei sau prin atonie uterina.
• complicatii materne: -HTA indusa de sarcina, complicatii septice datorita ruperii premature a membranelor, anemia pe parcursul sarcinii,
cresterea ponderala excesiva, infectii urinare, avorturi, hidramnios, placenta jos inserata, ruperea prematura a membranelor, anomaliile
travaliului, distociile de prezentatie, ruptura uterina.
• complicatii fetale:
-prematuritatea este crescuta, greutatea fetilor de 2250g, varsta medie a sarcinii 37SG.
-intarzieri in cresterea fetala intaruterina.-are la origine insuficienta placentara nutritionala a ambilor feti, solicitarea organismului matern.
-sindromul transfuzional: placentele sarcinilor gemelare prezinta anastomoze vasculare car epot fi superficiale sau profunde. Anastomozele
arterio-arteriale pot determina hiperemia acuta a unuia dintre feti in timpul sarcinii pe seama celuilalt. Daca dupa nastere nu i se penseaza
cordonul ombilical, se poate produce exsanghinarea celui de al doile fat.
-transfuzorul are o greutate mica, este palid, anemic, cu edeme, hipoproteinemie, hipotrofie diferitelor organe, cavitatea amniotica contine o
cantitate mica de lichid, placenta fiind palida, subtire, atrofiata.
-transfuzatul are greutate mai mare, este pletoric, hiperemic, sacul amniotic contine mai mull lichid, poate prezenta cardiomegalie si cresterea
volumului circulant, putand prezenta insuficienta cardiaca congestiva.
-malformatii congenitale: cheilo-palato-schizis, malf neurale si ale SNC, siamezii
58) conduita obstreticala on sarcina gemelara(in sarcina, travaliu, delivrenta, modalitatii de nastere)
•in timpul sarcinii:
-obiectivul este prevenire prematuritatii. Pt adoptarea unei conduite adecvate diag tb pus din primul trimestru. Examenul ecografic este metoda
de diag.
-un alt obiectiv este depistarea intarzierii cresterii intrauterine a fetilor. O data diagnosticata va fi dispensarizata ca gravida cu risc obstretical.
Vor fi efectuate ex paraclinice si de lp. Se va efectua bilantul trimestriale (clinice, hormonale, eco).
-necesita instituirea unei diete speciale., cu un aport caloric suplimentar de 400-600 cal/zi, se va creste aportul de proteine cu 20-30 g/zi, si de
vitamine cu 50%. Necesarul de Fe 250 mg, si acid folic 400-500micrograme pe zi. Administrarea de Ca si vit D2.
Pt prevenirea nasterii premature se aplica:
-repaus la pat intre 30-36 SG
-administraea profilactica a medicamentatiei utero-relaxante :progesteron natural sau sintetic.
-administrarea tocolitice, in special beta simpaticomimetice sau de blocantii de Ca.
-administrarea glucocorticoizilor pt realizarea maturizarii pulmonare a fetilor, pt prevenirea sindromului de detresa resp.
-depistarea intarzierii cresterii fetale intrauterine. Prin ecografie
•perioada de dilatatie:
-travaliul este lung si epuizant, faza de dilatatie este mai lunga. Dinamica uterina va fi corectata prin perfuzii ocitocica, daca ambii feti sunt in
prezentatie longitudinala.
-anestezie locala la nastere.
-travaliul tb monitorizat clinic sau cardiotocografic prin urmarirea: contractiilor uterine, a dilatatiei, a mecanismului de nastere a ambilor feti si a
starii fetilor.
-la debutul travaliului tb urmarita prezentatie fetilor.
• conduita in expulzie:
- se vor urmarii bataile cordului fetal dupa fiecare contractie, contractilitatea uterine si progresiunea mecanismului de nastere.
-epiziotomia profilactica va fi efectuata de rutina, indiferent de marimea fetilor..
-nasterea primului fat decurge de obicei normal. Dupa prima nastere se reevalueaza prin tuseu vaginal a prezentatiei cel;ui de al doilea fat.
Intervalul dintre cele 2 expulzii intre 5-15 minute si maxim 45 minute.
33
-dupa evaluarea prezentatiei si pozitia celui de al doilea fat, daca membranele sunt intacte, daca fatul se afla in prezentatie longitudinala, se
procedeaza la ruperea membranelor.
•clasificare: • lauzie imediata: reprezinta o prima faza de modificari rapide, evidente , care se desfasoara in 10-12z dupa nastere
-postpartum imediat cuprinde primele 24 ore care urmeaza delivrentei
-lauzia imediata propriuzisa
• lauzia tardiva: dureaza pana la 6-8 sapt. dupa nastere.
• modificarile ap genital:
-involutia uterului: imediat dupa delivrenta este bine contractat, avand fundul la niv ombilicului. Involueaza rapid dupa 10 zile, revenind org
pelvin, iar dupa 5-6 sapt revine la forma si dimensiuni anterioare sarcinii.
-evolutia endometru:este eliminat o data cu membranele
-refacerea endometrului:-faza de regresie consta in necroza si involutia endometrului si eliminarea deciduei superficiale.
-faza de regresie cicatriciala: 15-25 zile si consta in acoperirea suprafetei denudate cu elem celulare derivate din galnde.
-faza de proliferare hormonala.pana la 45 zile postpartum si este indusa hormonal. Reluarea ciclului se face la 45 zile la femeile care nu
alapteaza
-modif vascularizatie uterine: are loc o reducere a calibrului vaselor uterine.
-modif colului uterin care involueaza lent, se reface dupa 24 ore si se inchide la 15 zile dupa nastere
-modif vaginului si vulva: revin treptat la dimensiunile avute innainte, dar nici o data la cele avute innaintea sarcinii
35